急性髓系白血病治疗进展
张晋琳
（四川省医学科学院?四川省人民医院血液科，四川成都６１００７２）
【摘要】近年来的研究对于急性髓系白血病（ＡＭＬ）发病机制的理解已经有了显著的进步，导致ＡＭＬ发病的许多分子学异常逐渐明晰，因此对于ＡＭＬ的本质认识越来越深刻。与此同时大量ｌ临床试验的开展也获得了相当的成功，ＡＭＬ的诊治方案已经进展到了个体化阶段。
【关键词】急性髓系白血病；个体化治疗；预后评估
【中图分类号】Ｒ７３３．７１【文献标识码】Ａ【文章编号ｌ１６７２－６１７０（２０１０）０２－００４６－０５
ＰｒｏｇｒｅｓｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｍｙｅｌｏｉｄｌｅｕｋｅｍｉａＺＨＡＮＧ“凡．１ｉｎ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨａｅｍａｔｏｌｏｇｙ。Ｓ厶ｃｈｕａｎＡｃａｄｅｍｙｏｆＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓ＆ＳｉｃｈｕａｎＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＰｅｏｐｌｅ＇ｓＨｏｓｐｉｔａｌ。Ｃｈｅｎｇｄｕ６１００７２。Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｗｉｔｈｔｈｅｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｎｕｍｅｒｏｕｓｍｏｌｅｃｕｌａｒａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓｔｈａｔｍａｙｂｅｒｅｓｐｏｎｓｉｂｌｅｆｏｒｌｅｕｋｅｍｏｇｅｎｅｓｉｓ。ｔｈｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｓｌｅａｄｉｎｇｔｏｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｍｙｅｌｏｉｄｌｅｕｋｅｍｉａＩＡＭＬ）ｈａｓｂｅｅｎｍａｋｅｎｒｅｍａｒｋａｂｌｙｐｒｏｇｒｅｓｓ－ａｎｄｔｈｅｒｅａｒｅｍｏｒｅａｎｄｍｏｒｅｐｗｆｏｕｎｄｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｓｏｆｔｈｅｎａｔｕｒｅｏｆＡＭＬＡｔｔｈｅ８ａｒａｅｔｉｍｅａｌａｒｇｅｎｕｍｂｅｒｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｓｃｏｎｄｕｃｔｅｄｈａｓ
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【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ａｃｕｔｅｍｙｅｌｏｉｄｌｅｕｋｅｍｉａ；Ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄｔｈｅｒａｐｙ；Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｐｒｏｇｎｏｓｉｓ
随着细胞遗传学、免疫分型、分子遗传学以及最近开展的基因表达谱分析等领域的进展，对于急性髓系白血病（ＡＭＬ）的本质认识越来越深刻。与此同时，临床试验的开展也获得了相当的成功，ＡＭＬ的诊治方案已经进展到了个体化阶段。现就ＡＭＬ预后评估及治疗选择和治疗手段的有关进展作一综述。
１ＡＭＬ危险分层和预后因素
目前研究已经明确了一些ＡＭＬ预后相关因素，它们包括年龄、染色体核型、体力状态、器官功能、ＷＢＣ计数、前期血液学疾病和分子异常，如多药耐药基因（ＭＤＲ）、脑和急性骨系白血病基因（ＦＬＴ．３ＩＴＤ）、ＣＣＡＡＴ／增强子结合蛋白（Ｃ／ＥＢＰ）、脑和急性髓系白血病基因（ＢＡＡＬＣ）、核磷蛋白（ＮＰＭ）。其中年龄是ＡＭＬ预后重要的决定性因素。年龄在６０一６５岁以上的ＡＭＬ预后更差。这可能是老年ＡＭＬ天然具有治疗抵抗因素如更多发生的高危细胞遗传学改变、骨髓增生异常综合征（ＭＤＳ）和其他仍不明确的危险因素，以及对于传统细胞毒性药物有限的耐受能力。ＡＭＬ中特异性细胞遗传学的异常可提示预后不良。多种细胞遗传学异常共存的现象称为“复杂核型”，既往对ＡＭＬ“复杂核型”对于预后的判断是基于对所有细胞异常学的分值相加。但近来发现，一条或多条染色体多倍体并没有叠加不良预后效应，与单倍体比较，三倍体、四倍体、存在环形染色体或标记染色体、或结构性染色体异常，在提
【作者简介】张晋琳，女，主任医师，硕士生导师。四川省医师协会血液科专委会副主任委员。从事血液内科临床及研究工作。示预后不良的效应方面是微不足道的；相比之下，２个或２个以上常染色体单倍体，或一个常染色体单倍体伴有一个或多个结构性染色体异常对于ＡＭＬ预后的影响是巨大的，“复杂核型”提示不良预后的价值已得到公认。在最近的一项Ｉ＞６０岁成年患者研究中发现常染色体单倍体的出现强烈提示预后不良…。目前将有２个或２个以上常染色体单倍体，或一个常染色体单倍体伴有一个或多个结构性染色体异常称之为“单倍体核型”。与传统的复杂染色体核型相比，这种“单倍体核型”定义具有两个方面的重要意义：一方面说明伴有复杂核型但没有单倍体的ＡＭＬ与细胞遗传学正常的ＡＭＬ的预后相似；另一方面不伴有复杂核型但有单倍体的ＡＭＬ预后极差。单倍体核型对ＡＭＬ预后不良的可靠性高于复杂核型。另外，医学研究委员会（ＭＲＣ）通过对１６１２例患者的研究也证实了细胞遗传学在ＡＭＬ危险分层的重要作用。根据患者的预后将细胞遗传学异常分为：预后良好的染色体核型、预后中等的染色体核型、预后不良的染色体核型。具有预后不良的细胞遗传学遗传患者５年生存率１０％～２１％。具有如ｄｅｌ［９ｑ］、ａｂｎ［１ｌｑ２３］、ｄｅｌ［７ｑ］等结构细胞遗传学异常，或如＋８、＋２ｌ、＋２２等数目遗传学遗传的患者５年生存率２３％一６０％，故被认为是中危疾病；而具有预后良好的染色体遗传如ｔ（８；２１）、ｉｎｖ（１６）和ｔ（１５；１７）５年生存率６０％～７０％。ＡＭＬ中具有正常或二倍体染色体核型的患者占大多数，而中剂量或大剂量阿糖胞苷可以改善年龄小于６０岁二倍体核型患者的预后。分子遗传学异常作为明确的预后因素日益受到临床重视。在各细
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胞遗传学亚型，尤其是二倍体ＡＭＬ中，几种预后相关的分子遗传学异常也已明确。但是在具有预后良好和中等的染色体核型亚群中，这些分子遗传学异常对于预后判断的意义还不明确。ＦＬＴ－３属于受体酪氨酸激酶家族第三亚族的一员，在早期造血祖细胞中表达ＦＬＴ－３蛋白，对髓系的分化起着重要的作用。ＦＬＴ３跨膜区内部串联重复（ＦＬＴ３／ｉｎｔｅｍａｌｔａｎｄｅｍｄｕｐｌｉｃａｔｉｏｎ，ＦＬＴ３／ＩＴＤ）突变发生率占２０％～３０％，多为二倍体或ＡＰＬ的患者。ＦＬＴ３突变预示着预后不良，尤其ＩＴＤ突变伴野生型等位基因的缺失。ＢＡＡＬＣ基因（脑和急性白血病细胞胞浆基因ｂｒａｉｎａｎｄａｃｕｔｅｌｅｕｋｅｍｉａ，ｃｙｔｏｐｌａｓｍｉｃｇｅｎｅ）编码一种功能未知的蛋白质。高表达ＢＡＡＬＣ是核型正常的ＡＭＬ患者耐药性，高累积发病率（ＣＩＲ）和短生存率的独立预后因素。根据有无ＢＡＡＬＣｍＲＮＡ表达和ＦＬＴ３ＩＴＤ突变可将二倍体ＡＭＬ患者分为四种亚群，同时具有ＢＡＡＬＣ高表达和ＦＬＴ３ＩＴＤ突变的患者预后最差，而不具有上述两种情况的预后最好。ＣＣＡＡＴ／增强子结合蛋白（ＣＣＡＡＴ／ｅｎｈａｎｃｅｒｂｉｎｄｉｎｇｐｒｏｔｅｉｎ，Ｃ／ＥＢＰ）是一种调控髓细胞生成的转录因子，在正常核型ＡＭＬ中１５％的患者存在有Ｃ／ＥＢＰ基因突变，它可预示患者的长期缓解和生存。但ＦＬＴ３ＩＴＤ突变和Ｃ／ＥＢＰ突变同时存在的意义仍不清楚。混合系白血病（ＭＬＬ）基因（位于１ｌｑ２３）的部分串联重复（ＰＴＤ）是最早的在大约１０％正常核型的ＡＭＬ患者中发现的分子异常。ＭＬＬＰＴＤ常同时伴有其他染色体异常，但该染色体异常很少为如ｉｎｖ（１６）或ｔ（８；２１）等。ＭＬＬＰＴＤ的出现多预示着缓解期较短。核磷蛋白（ＮＰＭ）是一种核质蛋白，穿梭于细胞腔隙间。大约３５％一５０％的ＡＭＬ尤其具有正常核型的患者可见有ＮＰＭＩ因插入失活，往往伴有ＦＬＴ３突变。ＮＰＭＩ＋ＡＭＬ预示着较高的ＣＲ率，更长的生存期和五年无事件生存率（ＥＦＳ）。德国协助组对４０１名二倍体ＡＭＬ患者研究发现ＮＰＭ突变常常伴随着ＦＬＴ３突变，但很少伴其他的突变。该研究认为ＦＬＴ３突变对生存率的负面影响超过了ＮＰＭ突变的正面影响。ＲｉｃｈａｒｄＳ等¨］分析了８７２名ＡＭＬ患者参加的临床治疗试验，发现某些基因型在治疗反应和存活上有显著的差异。如突变ＮＰＭＩ而无ＦＬＴ３一ＩＴＤ患者在以葸环类抗生素和阿糖胞苷为基础的诱导化疗后可获得持续缓解，而不必在ＣＲＩ后行干细胞移植。突变Ｃ／ＥＢＰ基因型患者也易获得ＣＲ。相对的，ＦＬＴ３一ＩＴＤ基因型患者和具有野生型ＮＰＭｌ，ＣＥＢＰＡ而无ＦＬＴ３一ＩＴＤ基因型患者治疗预后差，应在ＣＲｌ后行异基因干细胞移植。因此ＦＬＴ３突变的存在不应是首次ＣＲ后进行移植的指征之一。
总之，目前已经明确了若干个有关ＡＭＬ患者预后
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的分子异常，尤其是对于双倍体核型ＡＭＬ。而有关其他染色体核型亚群ＡＭＬ预后预测的分子学异常也有报道。例如ＥＶＩ一１（单嗜性病毒整合基因．１）阳性ＡＭＬ是最具侵袭性的ＡＭＬ亚型之一，代表一种预后特别差的基因型，它意味着低ＣＲ率、高复发率和低生存率。具有有利核型ｉｎｖ（１６）和ｔ（８；２１）ＡＭＬ患者中存在ｃ＿ｋｉｔ突变的不良预后。最近研究发现编码药物代谢酶和ＤＮＡ修复酶的基因（ＸＰＡ和ＳＵＬＴＩＣ２）多态性与ＡＭＬ的预后有密切关系。用于检测基因表达谱的新技术应用有助于ＡＭＬ患者危险分层，区别出不同预后的亚群，同时明确治疗的分子靶向¨１。
２ＡＭＬ缓解诱导治疗的选择
ＡＭＬ化疗方案按Ａｒａ－Ｃ的用量可分为标准剂量［ＳＤＡＣ，１００～２００ｍｓ／（ｍ２?ｄ）］、中剂量［ＩＤ?ＡｒａＣ，０．５～１．５ｇ／（ｍ２?次）］和大剂量［ＨＤ?ＡｒａＣ，２—３ｇ／（ｍ２?次）］。目前标准ＡＭＬ诱导治疗仍然是葸环类抗生素和ＳＤＡＣ（３＋７）方案为主，在此基础上可加大阿糖胞苷的剂量，给予双诱导治疗或另加入足叶乙甙、２一氯脱氧腺苷、氟达拉滨等药物。诱导化疗方案中对于柔红霉素的最佳剂量选择、联合大剂量阿糖胞苷是否更有效、去甲氧基柔红霉素是否比柔红霉素疗效更好，加入新的药物是否可以改善预后等问题目前仍存在争议。ＷｉｅｍｉｋＫ等Ｈ１证实了对于初诊ＡＭＬ患者，去甲氧基柔红霉素可获得比柔红霉素疗效更高的ＣＲ率和存活率。但是如应用较高剂量的柔红霉素（如６０ｍｓ／ｍ２或更高，３天），二者间不再有疗效上的差异。另有研究报道ｐＪＩＡ方案（ＩＤＲ＋ＳＤＡＣ）可提高５０岁以下预后良好和预后中等组患者的疗效，但骨髓抑制严重，肝损害多见，不适用于老年患者。ＶｉｇｎｅｔｔｉＲＦ等№１报道了欧洲研究组随机对照研究的结果，２１５７例ＡＭＬ患者分别接受了柔红霉素［５０ｍｓ／（ｍ２?ｄ），３天］、米托蒽醌［１２ｍｓ／（ｍ２?ｄ），３天］、去甲氧基柔红霉素［１０ｍｓ／（ｍ２?ｄ），３天］联合阿糖胞苷和足叶乙甙的诱导化疗方案，达到ＣＲ的患者接受了一个疗程强化治疗后给以异基因或自体干细胞移植。研究结果发现三种不同诱导化疗方案的ＣＲ率和毒副反应无明显差异。可是在强化治疗阶段，３和４级感染发生率分别是柔红霉素组１４％、米托蒽醌组２３％、去甲氧基柔红霉素组２４％。米托蒽醌组和去甲氧基柔红霉素组骨髓恢复时间也明显延长。因此米托蒽醌和去甲氧基柔红霉素具有更显著的造血毒性。而在未给降钙素（ＳＣＴ）的患者中，米托蒽醌和去甲氧基柔红霉素可获得更高的无病生存（ＤＦＳ）＂１。对于年龄＜６０岁的患者，诱导方案中给予大剂量阿糖胞苷［１ｇ／（ｍ２?ｄｏｓｅ）］，可以获得更长的缓解时间和ＥＦＳ。ＫｅｒｎＭ等研究哺１认为治疗ＡＭＬ的诱导方案中分别给予阿
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糖胞苷（ＨＩＤＡＣ）和沙丁胺醇（ＳＤＡＣ）的ＣＲ率无明显差异；但对于年龄＜６０岁的患者，给以ＨＩＤＡＣ可获得更长的疾病控制和更高的生存率。理论上ＩＤ－ＡｒａＣ／ＨＤ－ＡｒａＣ可提高白血病“庇护所”中枢神经系统（ＣＮＳ）和睾丸内的Ａｒａ－Ｃ浓度，并增加白血病细胞内的活性三磷酸Ａｒａ—Ｃ浓度。ＨＤ—ＡｒａＣ可使ｔ（８；２１）、ｉｎｖ（１６）ＡＭＬ和正常核型患者的治愈率分别由７０％提高到８０％、３０％提高到４０％，但不改变不良预后核型患者的疗效。ＨＤ－ＡｒａＣ骨髓抑制较重，一般不适用于６５岁以上老年ＡＭＬ的治疗。双诱导治疗是指患者在首轮诱导治疗后，不管是否ＣＲ，均于开始化疗后第二周或第三周再给予一次相同或不同方案的诱导治疗。两次诱导治疗的间隔时间一般为６～ｌｌ天。双诱导治疗的基本理论是：白血病细胞首次接触细胞毒剂后可被同步驱赶进人细胞周期，使之对细胞周期特异药物更加敏感。这一作用在化疗开始后６—１０天最大。尽管治疗强度加大，但双诱导治疗的治疗相关死亡率并未增加，而ＣＲ率和ＤＦＳ率却有提高。如果高龄、心脏毒性、充血性心力衰竭或其他毒副反应限制了蒽环类抗生素的使用，可以选择氟达拉滨联合阿糖胞苷或托泊替康联合阿糖胞苷作为替代诱导化疗方案。这些化疗方案与标准剂量蒽环类抗生素／阿糖胞苷方案有相同的ＣＲ率，同时无心脏毒性。
预后因素往往可指导特殊亚群ＡＭＬ如ＡＰＬ或具有预后良好细胞遗传学特征ＡＭＬ患者的治疗。而对于其他亚群ＡＭＬ的治疗需要更有效的策略，其中包括新的核苷类似物、逆转耐药（如多药耐药和细胞周期抑制剂）、分子靶向治疗（如ＦＬＴ－３抑制剂、去甲基化药物、法尼基转移酶抑制剂）、单克隆抗体等。
新型ＦＬＴ－３激酶抑制剂Ｌｅｓｔａｕｒｔｉｎｉｂ（ＣＥＰ７０１）作为ＡＭＬ挽救治疗措施现正进行临床评估。具有ＦＬＴ－３．激活突变的患者给予化疗联合ＣＥＰＴ０１较之单纯化疗具有更好的治疗反应，ＣＥＰ７０１还可以作为一线方案参与老年ＡＭＬ的治疗。ＰＫＣＡｌ２是另一种ＦＬＴ－３激酶抑制剂，联合柔红霉素、阿糖胞苷治疗≤６０岁初诊ＡＭＬ患者获得了更高ＣＲ率ｐｏ。Ｔｉｐｉｆａｍｉｂ（Ｒ１１５７７７）是一种法尼基转移酶抑制剂，其联合化疗已成为ＡＭＬ和高危ＭＤＳ一线治疗方案。研究发现Ｔｉｐｉｆａｍｉｂ联合去甲氧基柔红霉素和阿糖胞苷作为诱导治疗并没有显著提高ＣＲ率和缓解持续时间，而毒副作用尤其腹泻和肝功损害却较为明显。ＳｈｉｎａｗｉＭ等目前通过临床研究观察将Ｔｉｐｉｆａｍｉｂ用于中危ＡＭＬ诱导及强化治疗后的维持治疗作用¨０｜。启动子ＣｐＧ岛的甲基化可导致肿瘤抑制基因的沉默和失活。ＡＭＬ中启动子ｐ１５甲基化与疾病进展和预后差有关。而地西他滨（Ｄｅｃｉｔａｂｉｎｅ）不可逆地抑制甲基转移酶（ＤＮＡＭＴ），引起肿瘤抑制基因启动子的低甲基化，从而导致抑癌基因的活化。ＢａｃｈｅｒＵ等【Ｉ¨发现５．氮（杂）胞苷（５－ａｚａｃｙｔｉｄｉｎｅ）用于治疗１０３例ＡＭＬ患者，４８％获得较好的治疗反应。
３ＡＭＬ缓解后治疗策略
缓解后治疗对策主要根据细胞遗传学和治疗反应等加以确定。①年龄小于６０岁、无前趋血液病史的ＣＲ患者，如细胞遗传学提示预后良好，可接受４疗程含
ＨＤ—ＡｒａＣ的强化治疗，或接受ｌ疗程含ＨＤ—ＡｒａＣ方案巩固治疗后行自体干细胞移植；中等预后的可进入临床试验，有人类白细胞抗原（ＨＬＡ）配型相合的同胞供者行异基因干细胞移植，也可行自体移植，或接受４疗程含ＨＤ－ＡｒａＣ的强化治疗；不良预后的患者则进入临床试验，或进行ＨＬＡ相合的同胞供者移植或无关供者移植。如病情复发，早期复发（６个月）可进入临床试验，
或行ＨＬＡ配型相合的同胞／无关供者移植；晚期复发（６个月）也可进入临床试验，或行ＨＬＡ配型相合的同膨无关供者移植，或应用原来有效的诱导方案再诱导治疗。②年龄大于６０岁、一般情况良好的ＣＲ患者，可选择临床试验，含ＳＤＡＣ的巩固治疗；对体力状况佳、肾功能正常、正常核型或良好核型的，可给予１—２个疗程含Ａｒａ—Ｃ１～１．５∥（ｍ２?ｄ），每疗程４～６剂的方案治疗；也可选择减低预处理剂量的微移植治疗。这类患者如早期复发，可进入临床试验、支持治疗或ＣＤ３３抗体治疗；如晚期复发则可进入临床试验、重复原来有效的诱导治疗方案或ＣＤ３３抗体治疗。
由于临床试验矛盾不一的结果，维持治疗目前并未成为ＡＭＬ常规治疗的一部分。ＣＡＬＧＢ进行的随机对照研究中发现维持治疗３６个月疗效并不优于８个月的疗效。Ｓａｕｔｅｒ等报道了强化治疗后缓解的患者维持治疗２年的疗效并不好于未进行维持治疗仅观察的患者。德国ＡＭＬ协作组研究发现获得ＣＲ的患者强化治疗后每月一次的维持治疗较之未进行维持治疗的患者有更长的缓解期；尤其对于具有预后差染色体核型，年龄６０岁，高血清乳酸胺氢酶（ＬＤＨ），第１６天骨髓残留原始细胞＞４０％（Ｐ＝０．００６）的患者有效。另一个欧洲研究组认为获得ＣＲ的ＡＭＬ患者强化治疗后给予小剂量阿糖胞苷维持治疗可以延长无复发生存时间，但并不提高总生存率。ＧａｌｅＲＥ等¨２１研究也发现ＡＭＬ维持治疗可延长ＤＦＳ率，但不提高存活率。另有研究认为维持治疗采用与诱导和强化治疗相似的细胞毒药物可提高ＡＭＬ的ＤＦＳ。而维持治疗不能提高生存率的潜在原因也可能是维持治疗药物的作用机制与诱导和强化治疗药物相似的。这些药物不能识别白血病细胞，对正常造血祖细胞有毒性作用，残留的白血病细胞可能具有耐药性。因此维持治疗应选用作用机制不同于诱导和强化
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治疗的药物。例如ＩＬ－２等免疫调节剂有激活机体抗白血病免疫反应作用。近来一国际协同随机研究报道３２０例获得ＣＲ的ＡＭＬ患者给予ＩＬ－２联合二氢氯组胺（ＤＨＴ）维持治疗，能够显著延长无白血病生存时间（４０％ｖｓ２６％，Ｐ＝０．０１）¨引。其他如低甲基化药物，兀１ｓ、肿瘤疫苗也可能成为有效的维持治疗药物。
４有特殊标记的ＡＭＬ治疗
４．１ｔ（８；２１）（ｑ２２；ｑ２２）ＡＭＬ是具有特征性ｔ（８；２２）ａａｚ或ＡＭＩ。１一ＥＴＯ融合基因的ＡＭＬ，发病年龄较轻，中位发病年龄为２０—３０岁。其治疗的一个主要特点是对大剂量Ａｒａ—Ｃ（ＨＤ—ＡｒａＣ）敏感。多个临床研究表明，ｔ（８；２１）患者接受以ＨＤ．Ａｒａ－Ｃ为基础联合化疗后，ＣＲ期要明显长于中等或常规剂量Ａｒａ－Ｃ治疗的患者，且ＨＤ—Ａｒａ多次应用较单次应用能明显提高疗效。患者的５年总生存率可达５９％，ＤＦＳ可达５２％。这一疗效与干细胞移植（异基因或自体移植）相当。因而不主张在ＣＲｌ期进行干细胞移植，而把它作为复发后的补救治疗，此外ＨＤ—Ａｒａ—Ｃ还可通过血脑屏障，减少ＣＮＳ复发。复发患者应首先接受再诱导治疗以获得第二次缓解，继而采用包括干细胞移植在内的强烈治疗。再诱导治疗可采用原诱导治疗方案、强度相当的新方案或更强烈的方案，如ＨＤ．Ａｒａ—Ｃ或ＦＩ．ＡＧ方案。ＦＬＡＧ方案ＣＲ率可达４１％～８１％。但骨髓抑制毒性大。对于多药耐药的患者，可在方案中加用ＣＳＡ等耐药逆转剂治疗。
４．２Ｉｎｖ（１６）／ｔ（１６；１６）ＡＭＬ是一类具有１６号染色体倒位或易位的ＡＭＬ，染色体重排形成ＣＢＦＢ／ＭＹＨｌｌ融合基因。约２３％的ＡＭＬ—Ｍ４患者有Ｉｎｖ（１６）／ｔ（１６；１６）中位发病年龄为３５～４０岁。其治疗和预后与ｔ（８；２１）（ｑ２２；ｑ２２）ＡＭＬ相似，对含ＨＤ—Ａｒａ—Ｃ的方案较为敏感。ＨＤ—Ａｍ—Ｃ方案要优于中剂量或常规剂量Ａｒａ—Ｃ的治疗，同时ＨＤ—Ａｒａ．Ｃ的方案可明显减少ＣＮＳ复发。由于化疗效果较佳，因此不推荐初次缓解（ＣＲｌ）期进行造血干细胞移植，而把它作为对难治／复发病例的一种治疗选择。
４．３伴１１ｑ２３／ＭＬＬ的ＡＭＬ是一类具有ＭＬＬ基因易位或内部部分串联重复突变的ＡＭＬ。３５％～５０％的ＡＭＬ．Ｍ５具有１ｌｑ２３易位。目前认为１１ｑ２３／ＭＬＬ基因异常的患者属于中等预后。研究认为强化治疗和异基因干细胞移植的疗效要好于标准治疗和自体干细胞移植，故包括１１ｑ２３／ＭＬＬ基因异常在内的中等预后组患者应采取强烈化疗，有合适供者的患者应接受异基因干细胞移植。
５难治和复发ＡＭＬ的治疗
按目前ＡＭＬ治疗水平，有１０％一２０％的患者对一线标准诱导方案无效，５０％～８０％已经获得ＣＲ的患者
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早晚（多数在１年内）还要复发，这是ＡＭＬ治疗失败的主要原因。难治和复发ＡＭＬ对再治疗的耐药程度和治疗反应各不相同。处理时应考虑患者的年龄，一般状况，有无重要脏器合并症，细胞遗传学危险分组和有无ＨＬＡ相配的骨髓供者，尤其是ＣＲｌ期的长短。
难治复发ＡＭＬ的挽救治疗现在没有统一的治疗方案，其疗效也不理想。Ｍｉｔｏ＋ＨＤ、ＩＤ．Ａｒａ－Ｃ±ＶＰ－１６是历年应用较广疗效相对较好的难治复发ＡＭＬ治疗方案。研究认为ＨＤ比ＩＤ．Ａｒａ—Ｃ有更强的抗白血病作用，通常认为Ａｒａ—Ｃ剂量达到每１２小时１ｇ／ｍ２以上时可以提高难治ＡＭＬ的疗效。另外为改善难治病例的疗效，ＪｉａｎｇＹ等许多作者提出对一线方案治疗效果不显的患者，应及早换用二线方案，而不应待反复使用依然无效后更换¨４｜。目前认为ＦＬＡＧ方案是难治复发ＡＭＬ疗效较高、耐受性较好的治疗方案。本方案对晚期复发（停药大于６个月）患者的ＣＲ率明显好于早期复发（停药小于６个月）和难治患者。方案中若去除Ｇ．ＣＳＦ，ＣＲ率将明显下降。在该方案中加用如Ｉｄａ、ＡＴＲＡ等并不提高疗效。
托泊替康是拓扑异构酶Ｉ抑制剂，研究报道它应用于治疗难治复发ＡＭＬ，ＣＲ率为５９％，其主要毒副作用是骨髓抑制和黏膜炎。白血病细胞的多药耐药（ＭＤＲ）是导致白血病难治复发的重要原因。当前正在探索较多的克服耐药的方法。但迄今仅ＣｓＡ和ＣｓＤ类似物，ＰＳＣ８３３较切实地用于临床治疗。国内外报道难治复发ＡＭＬ使用上述逆转治疗的有效率一般为５０％左右，但缓解期大多仅数月。
难治性ＡＭＬ获得长生存可能的唯一挽救治疗方法是骨髓根除性预处理后给予造血干细胞移植，尤其是异基因造血干细胞移植。对年轻、有预后良好或中等染色体核型改变，ＣＲｌ期大于１年的复发患者也可行自体造血干细胞移植。
６老年ＡＭＬ治疗
老年性ＡＭ！．的治疗十分具有挑战性。获得５年或１０年生存期的患者比例仍然很低。老年白血病预后差的原因与老年患者的生物学特征有关：①老年人大多一般情况较差；②至少１／３以上老年患者合并心、肝、肾等重要脏器疾病，尤其是年龄≥７０岁，即使无明显合并症，正常生理功能（如肾小球滤过率、免疫应答反应等）也出现下降；③老年患者骨髓抑制后再生恢复能力低弱；④老年ＡＭ！．在白血病发病前有前驱血液病尤其是ＭＤＳ病史者更常见；⑤老年患者的白血病细胞生物学特征不同于年轻患者，且多与其不良预后有关，如白血病细胞常起源于更早阶段的造血干细胞，免疫表型常显示ＣＤ３４＋，细胞遗传学以预后不良的一５、一７、５ｑ一、７ｑ
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一、ｌｌｑ异常，＋８和复杂核型为常见，多药耐药基因ＭＤＲＩ和Ｐ．ｇＰ常显示高表达等。ＳＷＯＧＩ临床研究证实：年龄越大的ＡＭＩ。患者，越容易出现预后不良的细胞遗传学异常，体力状态的评分愈差，白细胞计数和骨髓原始细胞百分率越易低下，因此诱导治疗中的早期死亡率越高，ＣＲ率和生存率越低下。
研究发现对于老年ＡＭＬ治疗，不同类型的化疗方案或不同长短的疗程之间无明显的差异。一项包括１２３７例年龄大于６０岁ＡＭＬ患者比较强化治疗和非强化治疗疗效的临床研究中，大剂量或小剂量柔红霉素，大剂量或小剂量阿糖胞苷的诱导方案所获得的ＣＲ率和总生存率无显著差异。强化治疗的５年生存率为１３％。另有研究发现对于具有中危染色体核型的老年ＡＭＬ患者，给以小剂量阿糖胞苷可明显提高中位生存率。
老年ＡＭＬ不佳的疗效促进了新的低毒而有效药物的探索和开发。吉妥珠单抗．奥唑米星（Ｇｅｍｔｕｚｕｍａｂｏｚｏｇａｍｉｃｉｎ）已被批准用于年龄大于６０岁ＡＭＬ患者ＣＲＩ后首次复发的治疗。但由于其潜在的肝脏毒性，限制了其在临床上应用。有研究发现小剂量吉妥珠单抗联合化疗可明显提高ＣＲ率。目前有临床研究评估氯法拉滨（ｃｌｏｆａｒａｂｉｎｅ）单药或联合用药治疗老年ＡＭＬ的疗效。ＦａｄｅｄＭ等【１引报道了氯法拉滨联合中剂量阿糖胞苷治疗老年性ＡＭＬ，总反应率为６０％，其中ＣＲ率为５２％。另有研究发现对于年龄Ｉ＞６０岁ＡＭＬ患者，小剂量氯法拉滨联合ｄ，Ｎ量阿糖胞苷的化疗方案较之单用标量的氯法拉滨有更高的ＣＲ率。Ｔｉｐｉｆａｒｎｉｂ已用于老年性ＡＭＬ的首次治疗，近来研究报道１５８例老年ＡＭＬ患者中１４％获得ＣＲ，２３％获得ＰＲ或血液学改善，平均ＣＲ持续时间为７．３月，中位生存期为１８个月。Ｃｌｏｒｅｔａｚｉｎｅ已被证实单药对于ＡＭＬ首次复发治疗有效。有研究报道ｃｌｏｒｅｔａｚｉｎｅ治疗１０７例年龄≥６０岁ＡＭＬ患者，其ＣＲ率达４７％，诱导期死亡率为１８％。老年ＡＭＬ不论采用何种缓解后治疗，中位ＤＦＳ和整体生存期一般。
【参考文献】
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（收稿日｜朗：２００９—１２－２７）
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本刊已被收入《四川省２００９年卫生专业技术高级职务任职资格学术论文Ａ类有效期刊》
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万方数据
急性白血病 M2 治验一例 科是一种常见的血液系统恶性疾病，随着环境的污染，此病 的发病率逐年提高，一些医院的血液科病房有一半的的患者 是急性白血病患者。急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性 疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖并 抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等脏器。表现为贫 及 AML 两大类。 ALL 分为 L1 、L2 和 L3 型，近年来又根据 细胞的免疫学特点分为 T B 、前B 、普通型和未分化型。AML 分为 7型 即粒细胞未分化型 (M1) 、粒细胞部分分化型 (M2) 、 早幼粒细胞型 (M3) 、粒-单核细胞型 (M4) 、单核细胞型 (M5) 、 红白血病 (M6) 巨核细胞型 (M7) 。 急性白血病若不经正规治疗，平均生存期仅 3 个月左右，短 者甚至在诊断数天后即死亡。经过现代治疗，已有不少患者 获得病情缓解以至长期存活。 在祖国医学文献中无“白血病”这一称谓，但根据其临床表 现及发病特点， 本病当属祖国医学所言“虚劳”“热劳 痰核”、“血证”之范《畴圣。济总录》记载“热劳之 证”，心 神躁、面赤、头痛、眼涩、唇焦、身体壮热，烦渴不止，口 舌生疮，食欲无味，肢体疼痛，多卧少起或时汗，日渐赢疫 急性白血病 M2 治验一例 袁栋 急性白血病在血液 血、出血、感染和浸润等征象。国际上一般将急性分为 ALL ”“湿病”“瘀 积”“
者是也。这种有稽留热，汗出进行性消瘦，口舌溃烂等症与 可以快速抑制疾病进一步恶化，各种症状得到改善，大多数 患者的髓内幼稚细胞下降，病情得到缓解。由于化疗药物缺 乏理想的选择性，在杀伤幼稚细胞的同时，往往会引起各脏 器不同程度的损伤。最常见的如骨髓抑制，表现为白细胞、 血小板减少；胃肠道反应，如呕吐、恶心、食欲不振、腹痛 等；各种感染，如肺部感染、肛周感染等；免疫抑制，化疗 对机体的免疫功能有着不同程度的抑制作用，这也是化疗后 患者易于感染或感染不易控制的原因之一。骨髓移植优劣由 于受到移植患者的病情、移植物的质量、患者年龄、预处理 方案的制定等因素的影响，骨髓移植的治愈率并不是很高。 特别是移植后复发的患者， 几乎是无药可救。加之髓源有限， 费用高昂，只有少数患者才可以骨髓移植。 中医药在保护提升血象、增强体质方面有独特的优势，但对 于过高的幼稚细胞效果并不理想。我院主要运用中医药为主 治疗此病，提倡中西医结合，但此病复复杂，治疗时间较长， 所以中西医结合是非常有必要的，经我院治疗的白血病患者 遍布全国各地及美国、日本、澳大利亚、马来西亚、香港、 位，这些患者的患病类型有 M2、3、4、5，急淋L1、2等 等不同类型的都有，单单马来西亚一个小国家就有我们治愈 今之急性白血病的某些临床表现类似。 治疗：西医化疗， 4可台湾等国家和地区，截止到去年我们统计治愈的患者近 300
【关键词】急性髓细胞白血病基础研究临床治疗 急性髓细胞白血病（acute myelocytic leukemia,aml）是一种常见的血液恶性肿瘤,占全部急性白血病的70％左右，发病率大约为46／10万人。美国2004年中发病病例为10000例左右，每年死亡病例为7100例左右，占70％左右，是严重危害人类身体健康的疾病。急性髓细胞白血病治疗在近20年来已经取得很大进展,无论是在基础研究或者临床治疗上。对于急性髓细胞白血病的治疗，如分子靶向治疗、诱导分化治疗、联合化疗、造血干细胞移植等多种治疗方法已经取得可喜疗效,部分白血病还成为可治愈的恶性肿瘤之一［1］。现将目前急性髓细胞白血病的基础研究和临床治疗的进展做一综述。 1.基础研究 1 1 aml的分子靶向治疗酪氨酸激酶-3（flt3）的基因在不成熟的造血细胞、胎盘、性腺和脑组织中都有表达［2］。70%～100%的急性髓细胞白血病（aml）都有高水平flt3的表达。30%～50%的aml有flt3突变。伴有flt3基因突变的aml,预后不良。flt3基因突变时,酪氨酸激酶活性增强,引起白血病细胞增殖。针对flt3的抑制性靶向药物至少已研制出四种：cep 2701、mln 518、pkc 412、su 25416。日本儿童血液中心应用酪氨酸激酶抑制剂su 25416治疗12例复发aml,有6例完全缓解（cr）,cr者用su 25416单药维持,cr持续达10个月。200 2 年美国报道30%～40% aml伴有flt 3 突变,预后不佳，经用flt3抑制剂治疗伴有flt3 突变的aml的ⅱ、ⅲ期研究,可使这类aml获得 cr。 1 2 法尼基转移酶（ft）抑制剂 ras基因在细胞信息传递系统中起重要作用,研究发现15%～25%aml有ras基因突变及其异常表达，ras基因在作用之前需要ft的激活,法尼基转移酶抑制剂通过阻断法尼基化来防止ras基因的翻译后修饰，从而防止其向细胞膜的移位及活化。研究较多的法尼基转移酶抑制剂有r 115777、sch-66336、bns-214662，主要用于aml复发、慢性骨髓细胞白血病（cml）、骨髓增生异常综合征（mds）和骨髓纤维化。r 115777是ft抑制剂,已试用于临床治疗急性髓细胞白血病［3］。 1 3 cd33膜蛋白 cd33是一种分子质量为391 2 kd的膜蛋白,是髓系造血细胞特异的膜抗原，在各种骨髓祖细胞、部分早幼粒、中幼粒、晚幼粒细胞表达，90%患者aml细胞表达cd33，抗cd33单抗可以靶相结合cd33+白血病细胞。将一种抗生素—加利东酶素（calicheamin）结合在此单抗上,成为一种有效的治疗复发的aml靶向药物,商品名为mylotarg［4，5］。用mylotarg单一药物治疗142例cd33阳性第一次复发的aml,总的有效率为30%（42/142）,其中16%（23/142）达cr,中性生存期519个月。mylotarg 可与其他化疗合用治疗aml。mylotarg与氟达拉宾、阿糖胞苷和环孢素合用治疗39例aml,cr率46%,中位生存期8个月［6］。cd33是个比较理想的靶抗原。 1 4 bcl-2基因 bcl-2是滤泡型b细胞淋巴瘤/白血病（b cell lymphoma/leukemia-2,bcl-2）的缩写,人bcl-2基因是从与滤泡性淋巴瘤相关的t （14:18）染色体易位的断裂点克隆到的。在此易位中,bcl-2从其正常位点（18q21）易位到与位于14q32的免疫球蛋白重链（igh）座位并列的位置,这导致在淋巴瘤细胞中该基因的转录启动以及bcl-2蛋白的过度表达。该基因的功能是抑制细胞凋亡,在有些增殖快的肿瘤中以及有些难治性白血病中高表达。设计bcl-2反义寡核苷酸如已试用于临床的g3139,对有些难治性白血病有治疗作用［7］。bcl-2反义分子g3139以bcl-2为攻击目标加速细胞凋亡。bcl-2反义分子abt-737通过调节bcl-2蛋白家族起作用。andreeff小组发现，abt-737可以有效杀灭aml细胞株及从aml患者得到的幼稚细胞，成为可以治疗不同类型白血病及癌症的崭新疗法。aml细胞中如果同时有另一种抑制凋亡蛋白mcl-1过度表达，则abt-737没有效果。对髓细胞白血病来说，mcl-1也许比bcl-2更重要，因为细胞中mcl-1水平很高时，药物往往不起作用，而且这类患者预后更差。 1 5 新型蛋白质-tribbles 美国宾西法尼亚大学医学院研究人员发现了与急性髓细胞白血病（aml）有关的新型蛋白质-tribbles。它与人类恶性肿瘤的直接关系是第一次被阐述。这是一种新的人类癌症相关蛋白，在造血干细胞中表达，tribbles与aml有关。第
急性白血病的中医治疗 陈志雄主任中医师博士生导师 一、概念 急性白血病是起源于造血系统干细胞的克隆性恶性疾病。骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润多种器官、组织，正常造血受抑制，主要表现为贫血、出血及继发感染等。 流行病学情况： 二、中医对白血病的认识 （一）历史沿革 病名：属于虚劳、急劳、热劳、温病、瘀积等范畴。 病因病机：正虚为本，肾精亏虚。病邪为热毒炽盛、伏气温病临床表现的类似记载：多从虚劳、急劳、贫血、恶核、咽喉肿痛等描述。 治疗：张景岳认为深在阴分、不宜温补。 预后：不良，“百日劳”之名。 （二）病因：精气内虚、温热毒邪内盛 热：温热、湿热、痰热、毒热痰浊 外感毒：热毒、温毒、火毒、瘀毒瘀血 劳倦：饥饱不节、房劳、七情所伤内伤小儿：先天不足、遗传缺陷 病位：肾、骨髓，可涉及心、肝、脾诸脏 （三）病理 正气虚弱 邪毒内蕴肾精亏虚、邪毒内蕴 血行瘀滞 痰浊凝阻骨髓受损生血紊乱 （四）关于白血病的伏气温病论 发病方式：伏气温病、邪伏少阴、由血分转气 临床症状 病程归转、预后 （五）对白血病病因病机的几种看法 因虚致病论 从传统中医理论来看，因虚致病论顺理成章。“正气内存，邪不可干”，邪之所凑，其气必虚“。正气虚弱由先天禀赋不足，或后天失养，外感六淫，内伤七情而致。 因病致虚论 从临床上看，白血病以青少年发病率为高，而很多青少年发病前身体多健壮，肌肤丰满。如果说因虚致病，似乎难经解释。青少年多气血旺盛，正气充足，发病前无正气亏虚的表现，受温毒外袭后，起病急骤，热毒入髓伤血引起血瘀；由瘀血而致血不循经；同时，瘀血不去则新血不生而有血虚，为因病致虚。 虚实夹杂论 近年来，大多数学者从实践中总结认识到白血病既非单纯虚证，亦非单纯实证，而是虚实夹杂。本病的发病前提为正不胜邪，本虚标实，正邪斗争贯穿于疾病的全过程。正盛邪退，疾病可完全缓解；邪盛正虚疾病则复发或加重。 三、中医对白血病的治疗概况 中医药在应用单方和专药治疗白血病方面取得了显着成效，尤其是在治疗急性早幼粒细胞白血病。下面是中医治疗白血病的报道： 黄世林等以复方青黛片这主治疗急性早幼粒细胞白血病（APL）60例。 张亭栋首先报道以癌灵1号配合化疗结合中医辨证治疗急性非淋巴细胞白血病27
白血病诊断治疗进展 一、概述 白血病是人体造血组织的恶性疾病。白细胞在生长、分化和发育的一定阶段发生恶性变，这种丧失正常功能的恶变克隆无节制地增殖，导致对全身器官组织的广泛浸润，破坏其正常结构和功能，最终导致机体器官衰竭。在儿童和青年的恶性肿瘤中白血病死亡率居首位。 二、我国儿童白血病发病情况 根据历年我国各地调查资料，白血病的发病率以每10万人口计算，上海为2．64—3．65，天津为2．85—4．33，平顶山市为3．5—7．09。从这些点的调查资料看，我国的发病率低于欧美而与亚洲国家相近。儿童占我国人口30％左右，按此计算每年至少有10000个新发病例。我国儿童白血病中急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)约占70％，髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)约占25％，其余为一些少见类型。 三、病因与发病机理 (一)白血病病因 随着免疫学、细胞遗传学和分子生物学的研究发展，人类对白血病的病因、发病机理有了更深刻理解。迄今为止研究认为电离辐射、化学物质包括某些药物、病毒等是引起白血病的主要原因。某些先天性疾病如21一三体病、先天性睾丸发育不全症、范可尼氏贫血等，发病率均显著高于正常儿童，提示胎内染色体畸变是诱发本病的原因之一。病毒与白血病间的关系研究得较为深入，目前已先后从患病动物中分离出小鼠、猫、牛、长臂猿等白血病病毒，所有这些病毒都属于C形逆转录病毒(retrovirus)。1980年日本学者从日本成人T细胞白血病的细胞中首次分离出成人T细胞白血病病毒(adult T-cell leu-kemia virus，ATLV)，也属于C型逆转录病毒，1983年统一划为人类T细胞白血病病毒(human T-cell leukemia virus)—I型内，由此提供了病毒诱致人类白血病的确切证据。 (二)白血病的致病机理 l、细胞癌基因与病毒癌基因病毒、电离辐射、化学物质等如何导致白血病，机理并未完全清楚。细胞的增殖、分化、和衰老死亡都是由基因决定的，显然细胞的恶性转化也必然与基因的某种改变相关联。现知动物和人类细胞以及某些种类的病毒株中都存在能诱导正常细胞恶性转化，并使其获得新生物特性的肿瘤基因，前者称为细胞癌基因(cell oncogene)或原癌基因，后者称为病毒癌基因(virus oncogene)。细胞癌基因原是正常基因的成员，他们在细胞增殖、分化、衰老死亡进程的一定时期起作用，并受内在机制
急性白血病治疗现况与未来 肖志坚 0．引言 联合化疗治疗急性白血病（AL）已有40余年，现今5年无病生存率（DFS）急性髓系白血病（A ML）为30%～40%,儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）80%，成人ALL约40%，现代化疗联合造血干细胞移植（SCT）以使一部分AL得以治愈已成为可能。 1．支持治疗 支持治疗是AL现代化疗和SCT的基础和重要保证。 1.1 血制品的预防性输注为了减少血制品输注的不良反应和并发症，应采用成分输血。一般血红蛋白≤80g/L或患者有明显贫血症状时应输注红细胞，预防性血小板输注一般以血小板≤10×1 09/L，但急性早幼粒细胞白血病（APL）例外，APL患者在凝血异常纠正前应维持血小板计数在50×109/L以上，一般不主张进行白细胞输注。对有可能进行SCT的患者应将巨细胞病毒(CMV)筛查作为常规，接受氟达拉宾或SCT患者血制品输注应常规在输注前照射。 1.2 高白细胞的处理当白细胞计数＞100×109/L时称高白细胞性AL。这些患者可采用白细胞单采术去除白细胞，但高白细胞性APL则不宜采用。 1.3 肿瘤溶解综合征的预防白细胞计数＞100×109/L的AL患者易出现以高尿酸血症、高钙血症、高磷血症和低钾血症为特征的急性肿瘤溶解综合征（ATLS），其基本预防措施是水化和口服别嘌呤醇，密切监测血尿酸和电解质。 1.4 感染的防治患者个人卫生和病房的环境卫生非常重要，现并不推荐常规进行细菌、真菌和病毒的预防性给药。尽管G-CSF可缩短中性粒细胞减少、发热和住院的时间，但也并不推荐作为常规使用。治疗后中性粒细胞减少期发热患者必须给与经验性抗生素，并进行可疑感染灶的病源菌培养并据此结果改用针对性治疗。 2．急性髓系白血病的诱导缓解治疗[1-3] 迄今AML的标准诱导治疗仍是柔红霉素（DNR,45～60mg/m2/d,第1～3天）+阿糖胞苷（Ara-C，100mg/m2/d, 静脉持续滴注，第1～7天）即所谓的“DA3+7”方案，该方案年龄＜60岁的A ML患者完全缓解（CR）率为60%～70%。为了进一步提高CR率，探讨了各种不同的诱导治疗方案：①用其他蒽环类药物如4-去甲氧柔红霉素(IDA) 3d)取代DA方案中的DNR组成IA或MA 方案，大系列随机系列结果发现CR率、DFS和总生存率（OS）IA和MA方案并不优于DA方案； ②将DA方案中的Ara-C从标准剂量改为大剂量，尽管大剂量Ara-C可使患者的DSF显著延长，但由于使用该方案后复发患者第二次完全缓解（CR2）率明显减低从而使患者的OS并未得到显著改善；③在DA方案的基础上加用第三种药物，如足叶乙甙(Etoposide，VP16)?3d)或蒽醌类衍生物米托蒽醌(MTZ，12mg/m2.d-1?(12mg/m2.d-1 7d)，澳大利亚白血病研究组的结果表明加用VP16后DFS好于DA，但MRC AML10系列结果则并未得到证实；?(75mg/m2.d-1 ④采用所谓的“双诱导治疗”，即不管骨髓增生情况如何均在第一次诱导治疗结束后第14天给与第2个诱导治疗，但仅预后差的那部分患者的生存期可望得到改善。总体来说以上各种研究结果表明其他方案并不优于标准的DA方案。 3．急性髓系白血病的诱导缓解后治疗[1-3] 当AML达CR后为了清除微小残留病减少复发必须进行诱导缓解后治疗。诱导缓解治疗策略包括强化巩固治疗、大剂量化疗、放/化疗联合自身（Auto-）/异基因(Allo-)SCT，或小剂量维持治疗。缓解后巩固治疗的合适剂量、方案和疗程数仍不确定。异基因SCT比化疗或自体SCT可显著减低复发率已得到了肯定，但OS并未得到显著改善，此外患者获CR后在接受Allo-SCT前是否需要进行巩固治疗以进一步提高疗效、Auto-SCT在AML治疗中的地位及那些患者适合进行A uto-SCT等诸多问题尚待回答。现在主要根据患者染色体核型来制定诱导缓解后治疗策略：①预
成人急性髓系白血病医院癌症诊疗规范 (2018年版) 一、概述 白血病(leukemia)是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，受累细胞(白血病细胞)出现增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，大量蓄积于骨髓和其他造血组织，从而抑制骨髓正常造血功能并浸润淋巴结、肝、脾等组织器官。白血病的临床表现主要表现两类，一类是正常造血抑制导致的骨髓衰竭相关的临床表现，如贫血、白细胞减少导致的感染。另一类是白血病细胞浸润组织器官引起的临床表现，如肝脾肿大、绿色瘤等。 白血病的诊断主要是依赖骨髓涂片计数原始细胞比例。白血病的分型早期主要是依赖细胞形态学和细胞化学染色，目前白血病的分型主要是以流式细胞仪为基础的免疫学。遗传学信息主要用于白血病患者的诊断分型和预后判断。 根据白血病细胞的分化程度和自然病程，将白血病分为急性和慢性两大类。急性白血病(acute leukemia，AL)细胞的分化停滞于早期阶段，多为原始细胞和早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅数月。慢性白血病(chronic leukemia，CL)细胞的分化停滞于晚期阶段，多为较成熟细胞或成熟细胞，病情相对缓慢，自然病程可达数年。 根据主要受累的细胞系列可将急性白血病分为急性淋巴
细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)和急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)。慢性白血病则分为慢性髓性白血病，常称为慢性粒细胞白血病(chronic myeloid leukemia，CML)、慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia，CLL)及少见类型的白血病。目前按照WHO造血系统和淋巴组织肿瘤分类，CLL与小淋巴细胞淋巴瘤为一类疾病，所以CLL的诊疗规范归入淋巴瘤部分。 临床上白血病的分类主要有两大标准，一个是FAB标准，临床重要性逐渐下降，见表1。FAB标准将原始细胞≥30%作为急性白血病的诊断标准，按照细胞形态和细胞化学染色分为AML和ALL，AML分为M0～M7型，ALL分为L1、L2和L3型。由于ALL的FAB分型在临床已经不再使用，这里就不做介绍。 另一诊断分型标准是较新的WHO标准，见表2和表3。WHO 将原始细胞≥20%作为急性白血病的诊断标准。将AML和ALL 的细胞形态学-免疫学-细胞遗传学-分子生物学特征纳入，形成了MICM分型。WHO(2016)分类方案中对诊断AML时原始细胞计数标准进行了明确，原始细胞百分比是指原始细胞占所有骨髓有核细胞的百分比。 表 1:AML的FAB分型 分型中文名骨髓特点 M 急性髓细胞白血病微分 化型原始细胞＞30%，无噬天青颗粒及Auer小体，MPO及苏丹黑B阳性细胞＜3%，CD33及CD13阳性，淋巴抗原及血小板抗原阴性
急性髓系白血病靶向治疗药物的研究进展 【摘要】急性髓系白血病是血液系统常见的恶性疾病类型，属于髓系造血干/祖细胞疾病。该病的主要特征为骨髓和外周血幼稚髓性细胞和原始髓性细胞异常增生，以贫血、感染、发热、出血、代谢异常和脏器浸润为主要临床表现，大多数患者病情汹涌且预后极差。靶向治疗是急性髓系白血病患者临床常用的治疗方法，能够特异性控制病情，改善预后。目前关于此类疾病患者靶向治疗药物的临床研究较多，本文特进行系统性地综述，以供参考。 【关键词】急性髓系白血病；靶向治疗；药物 急性髓系白血病是血液系统恶性肿瘤中一种常见的类型，在所有急性白血病患者中的构成比大约为70%。该病已经被WHO列为第四类恶性肿瘤，死亡风险较高。在我国，急性髓系白血病是十大高发的恶性肿瘤之一，发病率大约为3.4/10万，其中有超过30%比例的小儿病人，并且近年来该病的发病率增长趋势明显[1]。目前现代医学水平条件下，该病的发生原因上不明确，受到地域环境因素、化学接触、电离辐射、吸烟和酗酒等因素的影响均可发生，且基因突变和生物标记研究发现，该病很可能受环境和遗传因素的共同影响。靶向治疗是指在细胞分子水平上针对明确的致癌位点的一种药物治疗方式，能够根据发病机制设计相应的药物，并通过与致癌位点特异性结合控制病情，已经在急性髓系白血病患者治疗中得到了广泛的应用。
1 特异性靶向药物 1.1 CD33单克隆抗体 CD33单克隆抗体已经被批准应用于老年复发性急性髓系白血病患者中，并且在一项单中心随机对照试验中证实[2]，CD33单克隆抗体作为靶向治疗药物对初诊急性髓系白血病患者的完全缓解率与标准柔红霉素治疗方案相近，但是前者2年无病生存率和总生存率均远高于后者，且前者血小板减少发生率为16%，远低于后者的43%，证实该治疗方案的安全性也比较高。另一项国内研究将CD33单克隆抗体与阿糖胞苷联合治疗与传统化疗效果进行对比，得到了相似的结果，证实此类药物在急性髓系白血病患者中的确具有较高的应用价值[3]。 1.2 酪氨酸激酶受体抑制剂 索拉菲尼、AC220和米哚妥林等均是急性髓系白血病患者治疗中的常用酪氨酸激酶受体抑制剂，显示出良好的有效性和安全性。据张丽丹等人研究表明[4]，索拉菲尼联合常规化疗对急性髓系白血病患者治疗后的临床获益率可达到70%，而单纯常规化疗方案对此类患者的临床获益率甚至不到50%，证实索拉菲尼的应用价值较高。另一项关于米哚妥林对此类患者的治疗作用的随机对照研究显示[5]，米哚妥林每天100mg，联用28d，配合给予传统化疗方案，能够提高酪氨酸激酶突变型和野生型的完全缓解率（83%和92%），而传统化疗方案的完全缓解率仅为（35%和74%），值得推广使用。
中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南（2016年版） 成人急性淋巴细胞白血病（ALL）是最常见的成人急性白血病之一，约占成人急性白血病的20%~ 30%，目前国际上有比较统一的诊断标准和不同研究组报道的系统治疗方案，完全缓解（CR）率可达70%~90%，3~5年无病生存（DFS）率达30%~60%；美国癌症综合网（NCCN）于2012年首次公布了ALL的诊断治疗指南，我国于2012年发表我国第1版成人ALL诊断与治疗的专家共识，得到了国内同行的认可。最近2016版WHO造血与淋巴组织肿瘤分类发表，对于ALL的分类有一些更新，提出了一些新概念；NCCN对于成人ALL的临床指南也先后几次修改。基于此，对我国成人ALL诊断与治疗的专家共识进行了更新。一、诊断分型（一）概述ALL诊断应采用MICM（形态学、免疫学、细胞遗传学和分子学）诊断模式，诊断分型采用WHO 2016标准。最低标准应进行细胞形态学、免疫表型检查，以保证诊断的可靠性；骨髓中原始/幼稚淋巴细胞比例≥20%才可以诊断ALL；免疫分型应采用多参数流式细胞术，最低诊断分型可以参考1995年欧洲白血病免疫学分型协作组（EGIL）标准（表1），疾病分型参照WHO 2016版分类标准。同时应除外混合表型急性白血病，混合表型急性白血病的系列确定建议参照WHO 2008造血及淋巴组织肿瘤分类的标准（表2），可
以同时参考1998 EGIL标准（表3）。预后分组参考G?kbuget 等发表的危险度分组标准（表4）。细胞遗传学分组参考NCCN 2016建议：预后良好遗传学异常包括超二倍体（51~65条染色体）、t（12；21）（p13；q22）和（或）ETV6-RUNX1；预后不良遗传学异常包括亚二倍体（<44条染色体）、t（v；11q23）[t（4；11）和其他MLL重排]、t（9；22）（q34；q11.2）、复杂染色体异常。建议开展相关的遗传学检查，提供诊断分型、预后判断所需的标志，如：IKZF1缺失、CDKN2A/B缺失、CRLF2重排、JAK2重排、NOTCH1突变等（有条件者可以行ABL1、ABL2基因分离探针的分析）。ALL诊断确立后应根据具体分型、预后分组采用规范化的分层治疗策略，以取得最佳治疗效果。（二）WHO 2016版前体淋巴细胞肿瘤分类1．原始B淋巴细胞白血病/淋巴瘤：具体见表5。2．原始T淋巴细胞白血病/淋巴瘤：根据抗原表达可以划分为不同的阶段：早期前T、前T、皮质T、髓质T。建议分类：早期前体T淋巴细胞白血病（Early T-cell precursor lymphoblastic leukemia，ETP）。（三）几种特殊类型ALL的特点 1．BCR-ABL1样ALL（BCR-ABL1-like ALL）：（1）和BCR-ABL1阳性ALL患者具有相似的基因表达谱。（2）共同特征是涉及其他酪氨酸激酶的易位、CRLF2易位。还包括EPO受体（EPOR）截短重排、激活等少见情况。CRLF2易位患者常与JAK基因突变有关。（3）涉及酪氨酸激酶突变的
急性髓系白血病治疗进展 张晋琳 （四川省医学科学院?四川省人民医院血液科，四川成都６１００７２） 【摘要】近年来的研究对于急性髓系白血病（ＡＭＬ）发病机制的理解已经有了显著的进步，导致ＡＭＬ发病的许多分子学异常逐渐明晰，因此对于ＡＭＬ的本质认识越来越深刻。与此同时大量ｌ临床试验的开展也获得了相当的成功，ＡＭＬ的诊治方案已经进展到了个体化阶段。 【关键词】急性髓系白血病；个体化治疗；预后评估 【中图分类号】Ｒ７３３．７１【文献标识码】Ａ【文章编号ｌ１６７２－６１７０（２０１０）０２－００４６－０５ ＰｒｏｇｒｅｓｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｍｙｅｌｏｉｄｌｅｕｋｅｍｉａＺＨＡＮＧ“凡．１ｉｎ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨａｅｍａｔｏｌｏｇｙ。Ｓ厶ｃｈｕａｎＡｃａｄｅｍｙｏｆＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓ＆ＳｉｃｈｕａｎＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＰｅｏｐｌｅ＇ｓＨｏｓｐｉｔａｌ。Ｃｈｅｎｇｄｕ６１００７２。Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｗｉｔｈｔｈｅｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｎｕｍｅｒｏｕｓｍｏｌｅｃｕｌａｒａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓｔｈａｔｍａｙｂｅｒｅｓｐｏｎｓｉｂｌｅｆｏｒｌｅｕｋｅｍｏｇｅｎｅｓｉｓ。ｔｈｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｓｌｅａｄｉｎｇｔｏｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｍｙｅｌｏｉｄｌｅｕｋｅｍｉａＩＡＭＬ）ｈａｓｂｅｅｎｍａｋｅｎｒｅｍａｒｋａｂｌｙｐｒｏｇｒｅｓｓ－ａｎｄｔｈｅｒｅａｒｅｍｏｒｅａｎｄｍｏｒｅｐｗｆｏｕｎｄｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｓｏｆｔｈｅｎａｔｕｒｅｏｆＡＭＬＡｔｔｈｅ８ａｒａｅｔｉｍｅａｌａｒｇｅｎｕｍｂｅｒｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｓｃｏｎｄｕｃｔｅｄｈａｓ ｒｅａｐｅｄｃｏｎｓｉｄｅｒａｂｌｅ ｓｕｃｃｅｓｓ－ｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＡＭＬｈａｓａｄｖａｎｃｅｄｔｏｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｐｈａｓｅ． 【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ａｃｕｔｅｍｙｅｌｏｉｄｌｅｕｋｅｍｉａ；Ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄｔｈｅｒａｐｙ；Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｐｒｏｇｎｏｓｉｓ 随着细胞遗传学、免疫分型、分子遗传学以及最近开展的基因表达谱分析等领域的进展，对于急性髓系白血病（ＡＭＬ）的本质认识越来越深刻。与此同时，临床试验的开展也获得了相当的成功，ＡＭＬ的诊治方案已经进展到了个体化阶段。现就ＡＭＬ预后评估及治疗选择和治疗手段的有关进展作一综述。 １ＡＭＬ危险分层和预后因素 目前研究已经明确了一些ＡＭＬ预后相关因素，它们包括年龄、染色体核型、体力状态、器官功能、ＷＢＣ计数、前期血液学疾病和分子异常，如多药耐药基因（ＭＤＲ）、脑和急性骨系白血病基因（ＦＬＴ．３ＩＴＤ）、ＣＣＡＡＴ／增强子结合蛋白（Ｃ／ＥＢＰ）、脑和急性髓系白血病基因（ＢＡＡＬＣ）、核磷蛋白（ＮＰＭ）。其中年龄是ＡＭＬ预后重要的决定性因素。年龄在６０一６５岁以上的ＡＭＬ预后更差。这可能是老年ＡＭＬ天然具有治疗抵抗因素如更多发生的高危细胞遗传学改变、骨髓增生异常综合征（ＭＤＳ）和其他仍不明确的危险因素，以及对于传统细胞毒性药物有限的耐受能力。ＡＭＬ中特异性细胞遗传学的异常可提示预后不良。多种细胞遗传学异常共存的现象称为“复杂核型”，既往对ＡＭＬ“复杂核型”对于预后的判断是基于对所有细胞异常学的分值相加。但近来发现，一条或多条染色体多倍体并没有叠加不良预后效应，与单倍体比较，三倍体、四倍体、存在环形染色体或标记染色体、或结构性染色体异常，在提 【作者简介】张晋琳，女，主任医师，硕士生导师。四川省医师协会血液科专委会副主任委员。从事血液内科临床及研究工作。示预后不良的效应方面是微不足道的；相比之下，２个或２个以上常染色体单倍体，或一个常染色体单倍体伴有一个或多个结构性染色体异常对于ＡＭＬ预后的影响是巨大的，“复杂核型”提示不良预后的价值已得到公认。在最近的一项Ｉ＞６０岁成年患者研究中发现常染色体单倍体的出现强烈提示预后不良…。目前将有２个或２个以上常染色体单倍体，或一个常染色体单倍体伴有一个或多个结构性染色体异常称之为“单倍体核型”。与传统的复杂染色体核型相比，这种“单倍体核型”定义具有两个方面的重要意义：一方面说明伴有复杂核型但没有单倍体的ＡＭＬ与细胞遗传学正常的ＡＭＬ的预后相似；另一方面不伴有复杂核型但有单倍体的ＡＭＬ预后极差。单倍体核型对ＡＭＬ预后不良的可靠性高于复杂核型。另外，医学研究委员会（ＭＲＣ）通过对１６１２例患者的研究也证实了细胞遗传学在ＡＭＬ危险分层的重要作用。根据患者的预后将细胞遗传学异常分为：预后良好的染色体核型、预后中等的染色体核型、预后不良的染色体核型。具有预后不良的细胞遗传学遗传患者５年生存率１０％～２１％。具有如ｄｅｌ［９ｑ］、ａｂｎ［１ｌｑ２３］、ｄｅｌ［７ｑ］等结构细胞遗传学异常，或如＋８、＋２ｌ、＋２２等数目遗传学遗传的患者５年生存率２３％一６０％，故被认为是中危疾病；而具有预后良好的染色体遗传如ｔ（８；２１）、ｉｎｖ（１６）和ｔ（１５；１７）５年生存率６０％～７０％。ＡＭＬ中具有正常或二倍体染色体核型的患者占大多数，而中剂量或大剂量阿糖胞苷可以改善年龄小于６０岁二倍体核型患者的预后。分子遗传学异常作为明确的预后因素日益受到临床重视。在各细 万方数据
急性白血病分子靶向治疗研究 儿童急性白血病（acuteleukemia，AL）出现复发或难治，其长期存 活机会极少，传统化疗可使急性淋巴细胞白血病（acutelymphoblasticleukemia，ALL）患儿完全缓解率达81.0%～ 93.0%1-2，但长期无病生存率只有27.0%～50.0%2-3。早期骨髓复发及 T细胞急性淋巴细胞白血病（T-cellacutelymphoblasticleukemia，T-ALL）复发者预后更差，5年生存率只有20.0%3。巩固治疗复发的ALL，缓解率更低1。对急性髓细胞白血病（acutemyeloge-nousleukemia，AML）首次复发患儿使用强烈化疗方案缓解率为56.0%～76.0%，但远期生存率只有23.0%～43.0%，晚期复发的AML化疗反应率不超过25.0%。复发难治性AL再治疗化疗方案强，因为化疗药物缺乏对肿瘤细胞特异 性的识别，往往产生显著的不良反应而危及患儿生命，患儿很少能长 期耐受强烈化疗。所以，改善患儿生活质量及生存率，迫切需要新的 治疗策略。随着人们对复发难治性AL的分子生物学机制持续深入理解，全基因组学研究进一步拓展了对AL发病机制及预后的理解，在这种情 况下，持续有肿瘤细胞靶点被发现，基于靶点的高端生物技术在临床 持续被应用，并取得显著疗效。本文就儿童复发难治性AL分子靶向治 疗进展实行综述。 1单克隆抗体 利用白血病细胞表面表达特征性抗原分子作为“靶点”，设计针对这 些特异抗原的单克隆抗体，通过抗体介导的细胞毒作用或携带放射性 物质及细胞毒药物直接或间接攻击肿瘤细胞而诱导细胞凋亡。这样， 肿瘤细胞可被有选择地杀灭，治疗作用得到最大限度的发挥，同时减 少了传统化疗带来的不良反应。当前，临床已有多种单克隆抗体用于 儿童复发难治性AL的研究，并取得了乐观的效果。 1.1利妥昔单抗（rituximab）CD20抗原可见于近50.0%儿童及33.0% 成人前体B细胞急性淋巴细胞白血病（B-cellacutelymphoblasticleukemia，B-ALL）细胞表面，其在正常组织
弥散性血管内凝血的诊治进展 华中科技大学同济医学院附属协和医院血液病研究所胡豫 2010西安血液学大会 弥散性血管内凝血(DIC)是在某些严重疾病基础上,由特定诱因引发的复杂病理过程。致病因素引起人体凝血系统激活、血小板活化、纤维蛋白沉积,导致弥散性血管内微血栓形成;继之消耗性降低多种凝血因子和血小板;在凝血系统激活的同时,纤溶系统亦可激活,或因凝血启动而致纤溶激活,导致纤溶亢进。临床上以出血、栓塞、微循环障碍和微血管病性溶血等为突出表现。大多数DIC起病急骤、病情复杂、发展迅猛、预后凶险,如不及时诊治,常危及患者生命。国际血栓与止血学学会(ISTH)设立了科学标准化学会(SSC),为制定出一套完整的DIC定义、量化诊断标准进行了一系列工作。我国在DIC的诊断与治疗中也在不断的探索，本文将就国内外近年来在DIC诊断和治疗方面的进展做一综述。 一、DIC的定义 ISTH/SSC2001年公布DIC定义为:“DIC是指不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征,它既可由微血管体系受损而致,又可导致微血管体系损伤,严重损伤可导致多器官功能衰竭”。需要强调的是，DIC是一种病理过程，本身并不是一个独立的疾病，只是众多疾病复杂的病理过程中的中间环节。其往往继发于严重感染、恶性肿瘤、外伤、心血管疾病，肝脏疾病、产科并发症、严重输血反应和中毒等，这些致病因素激活机体凝血系统从而引发凝血因子的消耗以及纤溶系统活化，最终表现为出血、栓塞、微循环障碍、微血管病性溶血及多脏器功能衰竭。DIC的发病机制虽然复杂，但始终是以凝血酶的生成为中心关键环节，因此DIC的诊断与治疗也围绕于此。 同时这一定义还有以下特点:①强调微血管体系在DIC发生中的地位;②DIC为各危重疾病的一个中间病理环节,DIC终末损害多为器官功能衰竭;③纤溶并非DIC的必要条件,因为DIC的纤溶属继发性,DIC早期多无纤溶现象。 ISTH/SSC将DIC分为两型:显性DIC与非显性DIC。显性DIC包含了既往分类、命名的急性DIC与失代偿性DIC,而后者包含了慢性DIC与代偿性DIC,DIC前期亦纳入在内。 二、DIC的诊断 DIC的诊断不能依靠单一的实验室检测指标，需密切观察临床表现，结合并分析实验室检测结果加以综合判断。往往需首先想到DIC的可能，再结合实验室检查才能作出正确的诊断。DIC是一个动态的过程，检测结果只反映这一过程的某一瞬间，而且临床状况会影响检测结果，因此密切结合临床及检测指标的动态观察有助于DIC的诊断。 DIC的实验室检查包括二个方面，一是反映止血功能的变化，如凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血酶原酶时间（APTT）或血小板计数，这些信息可反映凝血因子消耗程度和活化程度。二是纤溶系统的活化，其可由纤维蛋白降解产物（如D-二聚体）来间接评价。 国外DIC研究机构通过荟萃分析5个独立的临床研究、共超过900位DIC患者的实验室诊断指标，结论指出诊断项目出现异常的概率由高至低分别为血小板减少、纤维蛋白降解产物增加、PT延长、APTT延长和纤维蛋白原降低。以下我们分别分析相关检查指标在DIC中的价值及意义。
治疗急性白血病的首选方法 文章目录*一、治疗急性白血病的方法1. 治疗急性白血病的首选方法2. 治疗急性白血病有哪些方法3. 治疗急性白血病要注意什么*二、急性白血病如何护理*三、急性白血病吃什么好 治疗急性白血病的方法 1、治疗急性白血病的首选方法 1.1、急性淋巴细胞白血病(简称急淋) 诱导缓解。常用长春新碱+强的松(VP)方案,它是治疗急淋最基本的方案,主要用于初治儿童患者,如效果不好或为成人患者,则需在VP方案的基础上加用左旋门冬酰胺酶、巯基嘌呤、柔红霉素、阿霉素或环磷酰胺等。 缓解后治疗。完全缓解后,交替使用不同方案巩固治疗2～3个疗程;继以6-巯基嘌呤50～100毫克/日、氨甲蝶呤20毫克/周,口服;强化治疗用原诱导方案每3个月1次,持续3年,第四年改为每4个月1次,第五年停止治疗。 1.2、急性非淋巴细胞白血病(简称急非淋) 多使用柔红霉素、阿糖胞苷、三类杉酯碱、长春新碱、强的松等。 患者住进洁净室(消毒过的病房)。注意口腔、鼻腔、皮肤的清洁卫生。食物、食具需灭菌处理。口服不吸收的抗生素,如新霉素、庆大霉素、多粘菌素,以及抗真菌药物,如制霉菌素。积极
治疗感染。 急性白血病如何治疗急性白血病有什么治疗方法急性白血病的病因是什么(2)如为血小板减少所致,可输入血小板,维持血小板在30×10 /升(3万/微升)以上。针对不同病因,还可选用安络血、止血定、维生素K、止血环酸等。 2、治疗急性白血病有哪些方法 2.1、化疗 化疗的药物很多,可根据不同型的白血病确定不同的化疗方案,目前已制定的国际标准化疗方案,如VDLP、VDCP、EA方案、DA方案、HA方案等,都可使白血病完全缓解。 2.2、支持治疗 在治疗白血病中占同等重要地位,主要是纠正贫血,防治感染,预防和控制出血,造血生长因子的应用,必需的营养物质供给等。 2.3、骨髓移植 可采用自体骨髓移植和同种异基因骨髓移植。 2.4、外周造血干细胞移植 是近些年开展治疗白血病的新方法,利用自体或异体外周血干细胞重建造血和免疫功能,达到治疗白血病目的。 3、治疗急性白血病要注意什么 3.1、定期服药,不可擅自停药
三十四、急性白血病 白血病是因造血干/祖细胞于分化过程的不同阶段发生分化阻滞、凋亡障碍和恶性增殖而引起的一组异质性的造血系统恶性肿瘤。急性白血病（acute leukemia ）阻滞发生在较早阶段。按照白血病细胞的系列又分急性髓系白血病（acute myeloid lenkemia,AML ）（亦称急性髓细胞或非淋巴细胞白血病）和急性淋巴细胞白血病（acute lympholastic leukemia,ALL ）两大类。 急性白血病的诊断标准包括1985年提出、国内已经采用多年的法、美、英（FAB ）协作组诊断标准和1999年正式发布的世界卫生组织（WHO ）诊断标准。现分述如下： 【诊断标准】 （一） 法美英协作组诊断标准（FAB 标准） 除临床症状、体征与血象外，骨髓形态学分类是诊断急性白血病的主要依据，尤其是原始细胞（包括原粒、原单核及原淋巴细胞）的百分比。急性髓系白血病的诊断如图34—1所示。 图34-1 急性髓系白血病诊断步骤 ANC ：全部骨髓有核细胞；NEC ：非红系骨髓有核细胞 当骨髓有核细胞中原、幼淋巴细胞≥30%，即可诊断为急性淋巴细胞白血病。 （二） 世界卫生组织诊断标准（WHO 标准） 1. 血与骨髓原始粒（或单核）细胞≥20%，可诊断为AML 。 2. 当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或 t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q12)时，即使原始细胞<20%，也应诊断为AML 。 3. 伴有多细胞系病态造血的AML 及治疗相关性AML 和MDS,分别单独划分为独立亚类。 4. 骨髓中幼稚淋巴细胞>25%时诊断急性淋巴细胞白血病（表34-1，表34-2）。 表34-1 世界卫生组织（WHO ）AML 分类 伴有重现性遗传学异常AML AML 伴有t(8:21)(q22:q22)(AML1/ETO) AML 伴有骨髓异常嗜酸性细胞，inv(16)(q13:q22)或t(16:16)(q13:q22),(CBF β/MYH11) APL 【AML 伴有t(15:17)(q22:q12),(PML/RAR α)及变异型】
第一部分急性髓系白血病（AML）的治疗 一、年龄<60岁，无前驱血液病史患者的治疗 （一）诱导治疗阶段 1.方案：建议采用标准诱导缓解方案，①含Ara-C、蒽环类药物和蒽醌类药物的方案（即DA 3＋7方案）；②HA（HHT）③以HA＋蒽环类药物，如 HAD(DNR)、HAA(阿克拉霉素)等 （1）标准剂量：Ara-C 100－200mg/㎡·d×7d＋蒽环类或蒽醌类3d，或＋HHT 7(或3)d，可能需要2个疗程 （2）含中大剂量Ara-C：中：1.0－2.0g/㎡每12h1次×6次，＋蒽环类和（或）蒽醌类或HHT。DNR 40-45 mg/㎡·d×3d，HHT 2.0－2.5mg/㎡·d×7d(或4mg/㎡·d×3d，米托蒽醌6－10mg/㎡·d×3d 2.诱导治疗过程中方案调整： （1）标准剂量治疗后： ①化疗后第7天查骨髓象: 如果残留白血病细胞明显（≥10％），可考虑双诱导治疗：a.标准剂量Ara-C ＋蒽环类；b.中剂量Ara-C为基础的联合方案（如FLAG方案：氟达拉滨＋Ara-C ＋G-CSF）；c.小剂量（如CAG：G-CSF＋Ara-C＋阿克拉霉素）；d .也可不治疗，单纯观察（尤其在骨髓增生低下）残留白血病细胞<10%且无增生低下可选标准剂量：Ara-C＋蒽环类等继续化疗（可与第一个疗程不同）；还可联合蒽醌类或HHT、吖啶类、鬼臼类 残留白血病细胞<10%且骨髓增生低下可不再化疗，等随象恢复，此时可给予G-CSF，建议用量：5ug/kg/d(或300ug/d) ②骨髓恢复期：21天复查骨髓象和血常规：a.CR，进入缓解后治疗；b.幼稚细胞比例下降不足60％，按诱导失败对待；c.未CR，但幼稚细胞比例下降超过60％可重复原方案1疗程；d.增生低下，残留白血病细胞<10%时等待骨髓象和血常规恢复；≥10％考虑下一步治疗（参考双诱导或按诱导治疗失败对待）
急性髓系白血病 育过程中不同阶段的造血祖细胞恶性变转化。 基本信息 2主要病因 白血病的病因和发病机制非常复杂，尽管这一领域的研究已经取得了很大的进展，但白血病的病因仍未被完全了解。目前普遍认为，绝大多数白血病是环境因素与细胞的遗传物质相互作用引起的。 2、化学物质如油漆、苯、染发剂等通过对骨髓损害，也可诱发白血病。最近北京的一份调查报告发现许多儿童白血病患者在半年来均做过室内装饰。 3、细胞毒药物致病：急性白血病与口服氯霉素可能有关，其它尚有氨基比林、安乃近、磺胺类、保泰松等。 4、病毒感染：近十年来的研究提示白血病很可能是病毒引起的。病毒引起禽类、小鼠、大鼠、豚鼠、猫、狗、牛、猪、猴的白血病，此外，目前认为C类RNA肿瘤病毒与人类白血病的病因有关。 3诊断标准 3.1英法美协诊断标准 英法美协作组（FAB协作组）于1976和1985年先后提出了AML的形态学诊断标准及修改建议，1991年又增补一特殊亚型，即AML微分化型，先介绍如下。
（1）M0（急性髓系白血病微分化型）：骨髓中原始细胞≥90%（NEC），胞浆大多透亮或中度嗜碱，五嗜天青 及(或)CD13可阳性。淋系抗原阴性，但可有CD7+，Td T+;电镜髓过氧化酶（MPO）阳性。 （2）M1（急性白粒细胞白血病未化型）；原理细胞（I+II型）≥90%(NEC),其中至少有3%的原粒细胞过氧化 至中性分叶核粒细胞>10%，单核细胞10%时，亦属此型。 核细胞（常为幼稚及成熟单核细胞）>20%。 2) 骨髓象如上所述，外周血中单核细胞系（包括原始、幼稚及成熟单核细胞）≥5X109/L。 3) 骨髓象如上所述，外周血单核细胞系<5×109/L，而血清溶菌酶以及细胞化学支持单核细胞数量显著者。 4) 骨髓象类似M2，而单核细胞系>20%，或血清溶菌酶超过正常（11.5±4）mg/L，的3倍，或尿溶菌酶超过正常（2.5mg/L）的3倍。 5) 骨髓象类似M2，而外周血单核细胞系≥5×109/L时亦可划分为M4。M4EO（急性粒单核细胞白血病伴嗜酸粒细胞增多）：除具有上述M4个性特点外，骨髓嗜酸粒细胞>5%（NEC），其形态除有典型的嗜酸颗粒外，还有大而不成熟的嗜碱颗粒，核常不分叶，细胞化学氯乙酸脂酶及PAS染色明显阳性。 （6）M5（急性单核细胞白血病）：又分为两种亚型。 M5a:骨髓原单核细胞I+II型≥80%（NEC）。 M5b:骨髓原单核细胞I+II型<80%（NEC），其余为幼稚及成熟单核细胞等。 （7）M6（红白血病）：骨髓原始细胞（原粒细胞或原单核细胞，NEC）I+II型≥30%，红细胞系≥50%。 （8）M7（急性巨核细胞白血病）：骨髓原巨核细胞≥30%，如原始细胞呈未分化型，形态不能确定时，应做电镜血小板过氧化物酶活性检查，或用血小板膜糖蛋白IIb/Ⅲa或ⅧR；Ag以证明其为巨核细胞系。如骨髓干抽，有 注：原始细胞：指不包括原始红细胞及小巨核细胞，原始细胞包括Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型为典型原始细胞，Ⅱ型胞质可出现少许细小嗜天颗粒。核质比例稍低，其他同Ⅰ型原始细胞。