颅内动脉瘤介入医疗质量控制指标（2018版）
一、术前患者改良Rankin量表评分率
定义：单位时间内符合颅内动脉瘤介入治疗患者入院接诊时完善改良Rankin量表(ModifiedRankinScale,mRS)评估例数占同时期住院治疗的颅内动脉瘤患者总例数的比例。
计算公式：
符合介入治疗指征完成mRS评分的例次数
×100%同时期住院治疗的颅内动脉瘤患者总例数
意义：反映医院收住院颅内动脉瘤患者术前病情评估规范性。
二、术前1周内接受血管评价率
定义：颅内动脉瘤患者术前1周内完善颈部和颅内血管评价（比如TCD、颈部或颅内血管超声、CT或MR血管成像、或DSA）的例数占住院治疗的颅内动脉瘤患者总例数的比例。
计算公式：
符合介入治疗指征的例次数
×100%
同时期入院颅内动脉瘤总次数
意义：反映医院收住院颅内动脉瘤患者术前病情评估规范性。
三、术前双重抗血小板聚集药物达标率
定义：满足以下第1或第2项
1、颅内动脉瘤窄患者术前≥3天给予双重抗血小板聚集药物治疗（阿司匹林100mgqd,硫酸氢氯吡格雷75mgqd)的例次数占介入治疗的颅内动脉瘤患者总例次数的比例。
2、颅内动脉瘤患者术前24小时给予负荷剂量双重抗血小板聚集药物治疗（阿司匹林300mg顿服,硫酸氢氯吡格雷300mg顿服)的例次数占介入治疗的颅内动脉瘤患者总例次数的率。
注：常用的抗血小板聚集药物包括阿司匹林、氯吡格雷。
计算公式：
术前颅内动脉瘤患者双重抗血小板聚集药物治疗例次数
×100%同期入院颅内动脉瘤总例次数
意义：反映颅内动脉瘤患者介入治疗前药物规范化治疗情况。
四、颅内动脉瘤患者介入手术操作成功率
定义：颅内动脉瘤患者进行介入治疗后后，动脉瘤达到成功栓塞的患者例数占住院患者颅内动脉瘤介入治疗总患者例次数的比例。
计算公式：
颅内动脉瘤患者介入完全栓塞例数
×100%
颅内动脉瘤介入治疗的总例次数
意义：反映颅内动脉瘤患者介入治疗成功的关键指标之一。
五、颅内动脉瘤患者介入手术器械操作成功率
定义：颅内动脉瘤患者进行造影和介入治疗时使用的动脉鞘、导管、导丝、球囊、支架、血管缝合器或闭合器等介入手术器械成功例次数占同时期住院治疗的颅内动脉瘤介入治疗患者总例次数的比例。
计算公式：
颅内动脉瘤患者介入治疗手术器械操作成功的例次数
×100%颅内动脉瘤介入治疗的总例次数
意义：反映颅内动脉瘤患者介入治疗成功的指标。
六、颅内动脉瘤患者术中迷走反射救治成功率
定义：颅内动脉瘤患者术中操作出现迷走反射后救治成功的例次数占同时期住院治疗的颅内动脉瘤介入治疗患者术中发生迷走反射总例次数的比例。
注：救治成功定义为患者出现迷走反射后，经咳嗽刺激或阿托品、多巴胺等药物以及胸外按压、电除颤、临时起搏器等措施使得患者生命体征稳定。
计算公式：
颅内动脉瘤患者介入操作发生迷走反射后救治成功的例次数
×100%颅内动脉瘤患者介入操作迷走反射发生的总次数
意义：反映颅内动脉瘤患者介入治疗术中并发症处理情况。
七、颅内动脉瘤患者术中心脏事件抢救成功率
定义：颅内动脉瘤患者术中操作出现心脏事件：如突发
心律失常：心房纤颤（新发或再发快速房颤）室颤、房室传导阻滞等；冠状动脉事件：急性心肌梗死、心绞痛等急性冠脉综合征等，予以药物、胸外按压、电除颤、临时起搏器、永久起搏器等患者生命体征恢复平稳的例次数占同时期住院治疗的颅内动脉瘤介入治疗患者出现心脏事件总例次数的比例。
计算公式：
颅内动脉瘤患者介入操作心脏事件发生的例次数
×100%
颅内动脉瘤患者介入操作急性心脏事件抢救成功总次数意义：反映颅内动脉瘤患者介入治疗术中并发症处理
情况。
八、术后患者30天改良Rankin量表评分率
定义：颅内动脉瘤患者介入治疗30天内mRS≤2分评估例数占同时期住院治疗的颅内动脉瘤患者总例数的比例。
计算公式：
颅内动脉瘤患者术后30天mRS评分的例次数
×100%同期入院颅内动脉瘤治疗的总次数
意义：反映医院收住院颅内动脉瘤患者术后患者良好
结局评估情况。
九、术后患者6个月改良Rankin量表评分率
定义：颅内动脉瘤患者介入治疗6个月mRS≤2分评估
例数占同时期住院治疗的颅内动脉瘤患者总例数的比例。
计算公式：
颅内动脉瘤患者术后6个月mRS评分的例次数
×100%同期入院颅内动脉瘤治疗的总次数
意义：反映医院收住院颅内动脉瘤患者术后患者良好结局评估情况。
十、颅内动脉瘤患者术中并发症发生率
定义：颅内动脉瘤患者术中操作出现并发症事件的例次数占同时期住院治疗的颅内动脉瘤介入治疗患者总例次数的比例。
计算公式：
颅内动脉瘤患者介入操作并发症发生例次数
×100%颅内动脉瘤介入治疗的总次数
意义：反映颅内动脉瘤患者介入治疗术中并发症情况。
十一、颅内动脉瘤患者手术入路并发症发生率
定义：颅内动脉瘤患者经股动脉、桡动脉、肱动脉等穿刺入路术后感染、假性动脉瘤、动静脉瘘、局部血肿、腹膜后血肿等并发症出现的例次数占同时期住院治疗的颅内动脉瘤介入治疗患者总例次数的比例。
计算公式：
颅内动脉瘤患者介入操作入路并发症发生例次数
×100%同期颅内动脉瘤介入治疗的总例次数
意义：反映颅内动脉瘤患者介入治疗术后并发症情
况。
十二、颅内动脉瘤介入患者6个月载瘤动脉支架内血栓率定义：颈动脉介入治疗6个月内载瘤动脉形成支架内血栓的例次数占同时期住院治疗的颅内动脉瘤介入治疗患者总例次的比例。
计算公式：
颅内动脉瘤患者介入治疗6个月内载瘤动脉支架内血栓的例次数
×100%同期6个月内颅内动脉瘤介入治疗的总例次数
意义：反映颅内动脉瘤患者介入治疗不良结局的指标。
十三、颅内动脉瘤介入患者12个月载瘤动脉支架内血栓率定义：颈动脉介入治疗12个月内载瘤动脉支架内血栓例次数占同时期住院治疗的颅内动脉瘤介入治疗患者总例次数的比例。
计算公式：
颅内动脉瘤患者介入治疗12个月内载瘤动脉支架内血栓的例次数
×100%同期12个月内颅内动脉瘤的总例次数
意义：反映颅内动脉瘤患者介入治疗不良结局的指标。
十四、颅内动脉瘤介入患者术后30天内动脉瘤相关的死亡
率
定义：颅内动脉瘤患者介入治疗30天内动脉瘤相关并发症所致死亡例次数占同期30天内颅内动脉瘤介入治疗的总例次数的比例。
计算公式：
颅内动脉瘤患者介入治疗30天内动脉瘤相关的死亡例次数
×100% 30天内颅内动脉瘤介入治疗的总例次数
意义：反映颅内动脉瘤患者介入治疗不良结局的指标。
十五、颅内动脉瘤介入患者术后12个月内动脉瘤相关的死
亡率
定义：颅内动脉瘤患者介入治疗12个月内动脉瘤相关并发症所致患者死亡的发生例次数占同时期住院治疗的颅内动脉瘤介入治疗患者总例次数的比例。
计算公式：
颅内动脉瘤患者介入治疗12个月内动脉瘤相关的死亡例次数
×100%同期12个月内内颅内动脉瘤介入治疗的总例次数
意义：反映颅内动脉瘤患者介入治疗不良结局的指标。
十六、颅内动脉瘤介入患者平均住院日定义：颅内动脉瘤患者介入治疗平均住院天数。
计算公式：
颅内动脉瘤介入治疗患者住院的总天数
×100%
颅内动脉瘤介入治疗的总例次数
意义：成本效益分析的重要指标。
十七、颅内动脉瘤介入患者平均费用
定义：颅内动脉瘤患者介入治疗平均住院费用。
计算公式：
颅内动脉瘤介入治疗患者住院的总费用
×100%颅内动脉瘤介入治疗的总例次数
意义：成本效益分析的重要指标。
十八、颅内动脉瘤介入患者出院时控制可干预危险因素知
晓率
定义：颅内动脉瘤患者介入患者医生对其控制危险因素医嘱知晓的例次数占同时期住院治疗的颅内动脉瘤介入治疗患者总例次数的比例。
可干预的危险因素如戒烟、限酒，控制血压、血脂、血糖等。
计算公式：
颅内动脉瘤介入治疗患者出院被通知的可干预非危险因素宣教的例次数
×100%
颅内动脉瘤介入治疗的总例次数
意义：颅内动脉瘤患者术后卒中复发的关键因素。
附件2：天等县人民医院 2017年医院质量与安全控制指标体系 一、总体目标 （一）以卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。 （二）第一章至第六章质量目标达标率： 基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%； 核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。 （三）第七章日常统计学评价： 各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。 二、医院质量与安全控制指标体系 根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中评价指标和监测指标，将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，指标分为以下九类： 1. 医院运行评价指标 2. 医院运行基本监测指标 3. 住院患者医疗质量与安全监测指标 （1）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用 （2）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用 （3）麻醉质量监测指标
（4）手术后并发症与患者安全指标 4. 单病种质量指标 5. 重症医学（ICU）质量监测指标 6. 急诊质量监测指标 7. 合理使用抗菌药物质量监测指标 8. 医院感染控制质量监测指标 9.血液透析室质量监测指标 （一）医院运行评价指标（质量与安全目标） 效率指标 1.出院患者平均住院日≤10天。 内科一病区≤10天，内科二病区≤10天，内科三病区≤10天，儿科≤6.3天，新生儿科≤6.5天，ICU≤6.5天，中医康复科≤14天,外科一病区≤8.5天，外科二病区≤10天，外科三病区≤11天，妇科≤6.2天，产科≤4.3，眼科≤6.4天，耳鼻咽喉科≤7.3天，口腔科≤8天 2.择期手术术前平均住院日（天）≤3天 3.病床使用率≤90%（85—90%） 4.病床周转次数≥2.5次／月 费用指标 5.门诊人均费用合理 6.住院医疗人均费用合理 医疗质量指标 7.医疗核心制度落实率100% 8.入院与出院诊断符合率≥95％ 9.治愈好转率≥90％
重症医学专业医疗质量控制指标 （2015年版） 一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率 定义：ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。 计算公式： ICU患者收治率= ×100% ICU患者收治床日率= ×100% 意义：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。 二、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内） 定义：入ICU 24小时内，APACHEⅡ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。 计算公式： = ×100%
意义：反映收治ICU患者的病情危重程度。 注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHEⅡ评分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分进行分层分析。 三、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率 定义：感染性休克3h集束化治疗（bundle），是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸≥4mmol/L 给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。 计算公式： = ×100%意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。 四、感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率 定义：感染性休克6h集束化治疗（bundle），是指在3h 集束化治疗（bundle）的基础上加上：低血压对目标复苏效
附件一： 医院医疗质量与安全控制指标 一、所有科室：安全指标 （一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%； （二）危急值报告、登记、处置率：100%； （三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。 （四）不良事件上报率：100%。 （五）传染病漏报率0。 （六）患者满意度≥95%。 二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及 时率100%。 三、临床科室： （一）门诊病历合格率≥95% （二）甲级病案率＞90%；无丙级病案； （三）平均住院日 1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日； 2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）； （四）住院时间超30日患者例数； （五）出入院诊断符合率≥95%； （六）治愈好转率≥95%；
（七）床位使用率≤93%； （八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。 （九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 （十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。 （十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。 （十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发） （十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。 （十五）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%： （十六）药品收入占业务收入比例≤42%； （十七）病案首页主要诊断正确率达100%； （十八）出院病历3天回归率≥90%； （十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%； （二十）抢救成功率≥80%； （二十一）输血治疗知情同意书签署率 100%。 （二十二）输血合格率≥95%； 四、临床路径与单病种质量管理： （一）医院开展7个病种临床路径管理； （二）医院开展6个单病种质量管理；
重症医学科质控监测指标统计表科室：ICU 月份: 出院人数: 1.ICU非预期的24/48小时重返重症医学科率（%） 分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数 分母：单位时间内重症医学科转出患者的例数 2.呼吸机相关性肺炎的预防率（‰） 分子：ICU患者在使用呼吸机的情况下抬高床头部≥30度的日数（每天2次） 分母：ICU患者使用呼吸机的总日数 3.呼吸机相关性肺炎的发病率（‰） 分子：单位时间内ICU所有发生呼吸机相关性肺炎的例数 分母：单位时间内ICU所有使用呼吸机的总日数) 4.中心静脉置管相关血流感染的发生率（‰） 分子：单位时间内ICU中心静脉置管相关血流感染的例数 分母：单位时间内ICU所有使用中心静脉置管的总日数 5.留置导尿管相关泌尿系统感染的发生率（‰） 分子：单位时间内ICU留置导尿管相关泌尿系感染的例数 分母：单位时间内ICU所有患者留置导尿管的总日数 6.重症患者的死亡率（%）因为危重患者程度存在较大差异，评价死亡率要根据不同的危重程度区别计算。 （1）APACHEⅡ评分大于15分的患者 （2）APACHEⅡ评分小于15分的患者 分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数 分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数 7.重症患者压疮的发生率（%）因为危重患者程度存在较大差异，评价死亡率要根据不同的危重程度区别计算。 （1）APACHEⅡ评分大于15分的患者 （2） APACHEⅡ评分小于15分的患者 分子：单位时间内收治的同一危重程度患者发生压疮患者的数量 分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数除外：进入ICU时已经有压疮的患者 8.人工气道脱出例数 分子：单位时间内ICU发生人工气道脱出的总例数
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011 综合医院评审细 则对应的检查项目》 第一节基础及环节医疗质量（公共部分） 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任） 4.1.1.3 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------------------------------------- 4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度-------- 13 项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊 疗）--- 4.2.2.1 ；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。 4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）------------- 预案、培训、八大防范措施，不良事 件报告、处理；（加分项）------ 4.2.4.3 （针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------------------- 3.6.1 ；3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估---------- 4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理------------ 4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核 ------------ 4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。-------- 4.5.6.1 ；4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4 6、对住院超过30 天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30 天的患者管理登记表》---------- 4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况 4.6.1.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。-------- 4.6.2 3、术前知情同意 4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------------ 4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整-------- 4.6.6.1 6、离体组织必须病理检查-------- 4.6.6.2 7、合理术后医疗、护理、病情评估--------- 4.6.7.1 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位---------- 4.6.7.2 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体 系。------- 4.6.8.3
2018年临床检验医疗质量控制指标
附件二2018年临床检验医疗质量控制指标 室间质量评价上报表 一、医院和实验室基本信息 1.实验室所在机构性质？ A 公立(继续第2题，跳过第3题) B 私立 (跳过第2题，继续第3题) 2.若选公立，则您实验室所在机构等级及类 型？ A 三甲综合B三甲专科 C 三乙综合 D 三乙专科 E 二甲综合 F 二甲专科 G 二乙综合H 二乙专科I 二级以下医 院J 其他 3.若选私立，则您实验室所在机构等级及类 型？ A民营医院B独立实验室C体检中心 D门诊部E其他 4.实验室所在医院床位数？ A 0-500 B 501-1000 C 1001-1500 D 1501-2000 E 2000以上 5.实验室所在医院是否有LIS（实验室信息系
统）和HIS（医院信息系统）？ A有LIS和HIS B有LIS，无HIS C无LIS，有HIS D无LIS和HIS LIS系统厂商为：，该厂商联 系人，联系电话 HIS系统厂商为： 6.实验室所在医院日均门诊量？（）人次 7.实验室建筑面积？m2 8.实验室所有仪器设备总值？ 万元 9.医院年业务额？万元/年；实验 室年业务额？万元/年 10.本实验室目前为止已开展检验项目总数 （不包括外送）项 其中：自动化仪器检测项目数？ 项 手工检测项目数？ 项 各专业检验项目数： 临检项，占总业务额百分比% 生化项，占总业务额百分
比% 免疫项，占总业务额百分比% 微生物项，占总业务额百分比% 基因扩增项，占总业务额百分比% 其他项，占总业务额百分比% 本实验室外送项目项 11.科室人员组成 实验室负责人：性别年龄学 位 学历职称已任职时间年 实验室总人数 人员数比例（%） 职称正高职称 副高职称 中级职称 初级及以下 学历博士 硕士 本科 大专及以下
重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标 一、解读 按每季、每年，统计每类重症医学（ＩＣＵ）单元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医学（ＩＣＵ）质量与患者安全的总体情况。 二、监测指标 （一）ＩＣＵ-1非预期的24/48小时重返重症医学科率（%） 指标名称：非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）。 对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。 指标类型：过程指标。 指标改善：比率下降。 设臵理由：在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。如果评估结果提示目前患者病情稳定，转入重症医学科的病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件。但如果转出24小时或48小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗，说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷。24/48小时重返重症医学科率是衡量医疗质量的一个重要指标。 分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。 分母：单位时间内重症医学科转出患者的总数。 （二）ＩＣＵ-2呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰） 指标名称：呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）。 对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。 指标类型：过程指标。 指标改善：比率升高。 设臵理由：在ＩＣＵ中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。 分子：ＩＣＵ患者在使用呼吸机情况下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）。 分母：ＩＣＵ患者使用呼吸机的总日数。 计算公式： ＩＣＵ患者在使用呼吸机下抬高床头部≥30度的日数（每天2次） 呼吸机相关肺炎的预防率（‰）=----------------------------------------------×1000 ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数 （三）ＩＣＵ-3呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰） 指标名称：呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）。 对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。 指标类型：结果指标。 指标改善：比率下降。 设臵理由： 呼吸机相关肺炎是机械通气的一个频繁发生的医源性并发症。呼吸机相关肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映了所在科室的医疗和护理质量。 呼吸机相关肺炎定义： 感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依据。 分子：单位时间内ＩＣＵ所有发生呼吸机相关肺炎的例数。 分母：单位时间内ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数。
医疗质量管理评价指标 质量管理相关目标及相关评价指标 （一）质量管理相关目标 1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 2.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 3.落实三级医师负责制，加强护理管理。 4.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 5.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 6.按手术诊疗管理有创诊疗操作。 7.开展重点病种质量监控管理。 8.实施“危急值”登记、报告、处理制度。 （二）相关评价指标 1.入出院诊断符合率≥95％。 2.手术前后诊断符合率≥95％。 3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。 4.CT检查阳性率≥70％。 5.MRI检查阳性率≥70％。 6.大型X光机检查阳性率≥70％。 7.急危重症抢救成功率≥80％。 8.治愈好转率≥90％。 9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 10.清洁手术切口感染率≤1.5％。 11.麻醉死亡率≤0.02％。 12.尸检率≥15％。
13.医院感染现患率≤10％。 14.医院感染现患调查实查率≥96％。 15.院内急会诊到位时间≤10分钟。 16.开展成分输血比例≥85％。 17.输血适应症合格率≥90％。 18.平均住院日≤15天。 19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。 20.病床使用率85—93%。 21.病床周转次数≥19次／年。 22.药品收入占医疗总收入比例≤45％。 23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。 24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。
重要消息| 卫计委下发ICU质量控制指标（2015版） 2015-04-13中国护理管理 近日，卫计委制定并下发6个不同专业的质量控制指标，供各级卫生计生行政部门、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。其中，重症医学、急诊、及医院感染质控指标中均有与护理工作相关的内容，本刊微信平台将分期发布相关信息，供护理同仁学习参考。 近日，为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，卫计委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控中心，制定了相关专业的质控指标（可从国家卫生计生委网站医政医管子站下载），供各级卫生计生行政部门、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。 卫计委要求各省级卫生计生行政部门加强对辖区内质控中心和医疗机构的培训指导，加强指标应用、信息收集和反馈工作。 重症医学专业医疗质量控制指标 （2015版） 一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率 定义：ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。同一患者同一次住院多次转入ICU，记为“多人次”。 意义：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。 二、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内） 定义：入ICU 24小时内，APACHEⅡ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。 意义：反映收治ICU患者的病情危重程度。 注：具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHEⅡ评分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分进行分层分析。 三、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率 定义：感染性休克3h集束化治疗（bundle），是指感染性休克诊断后3小时内完成：测量乳酸浓度；抗菌药物治疗前进行血培养；予以广谱抗菌药物；低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle 的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。 意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。 四、感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率 定义：感染性休克6h集束化治疗（bundle），是指在3h集束化治疗（bundle）的基础上加上：低血压对目标复苏效果差立即予以升压药；脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测量CVP 和ScvO2；初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率，是指入ICU诊断为感染性休克全部完成6hbundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。 意义：反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。
成都市青白江区妇幼保健院 医疗质量管理和持续改进方案 医疗质量是医院管理核心。为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，保证医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第 10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。 一、管理目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质 量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。 二、指导思想 推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与 促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。 三、组织管理 我院医疗质量管理实行院科两级责任制。院长是我院医疗质量 管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本 科室医疗质量管理的第一责任人。我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、层层落实、充分发挥管理体系作用。 （一）决策层
由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗 保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会 主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人 组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。 （二）控制层 由医务部，质控部、护理部、妇计办．药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、 宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。 （三）执行层 由各科室医疗质量管理小组．科主任．护士长、质控医生、质控 护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生．质控护士负贪日常具体工作。 四、医疗质量管理内容 （一）结构医疗质量管理 结构医疗质量管理是指我院的管理制度、岗位职责、人力资源、财务、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息 方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。 1.制度建设。建立健全工作制度、在岗职责，诊疗规范，操作技 术常规，诊疗流程，医疗保健质量考核标准。
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》 第一节基础及环节医疗质量（公共部分） 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）4.1.1 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施4.2.1 3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。4.2.2 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）4.2.4（针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------3.6.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估4.5.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理4.5.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------4.5.3 4、随访制度落实情况。--------4.5.6 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施4.5.7 6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》4.5.7 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况4.6.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。----4.6.2 3、术前知情同意-----4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整4.6.6 6、离体组织必须病理检查4.6.6 7、合理术后医疗、护理、病情评估4.6.7 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位4.6.7 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 4.6.8 第二节医务处质控指标 一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据 围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷（不良事件）等4.2.7
医疗质量管理指标 为加强医疗质量管理、保障医疗安全，参照《二级综合医院评审标准及实施细则》第七章内容及规定，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标。 序号质量与安全管理指标 目标监管部门 1 入出院诊断符合率≥95% 信息科病案室 2 门诊与出院诊断符合率≥90% 3 临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 4 手术前后诊断符合率≥95% 5 病床使用率85～93% 6 住院三日确诊率 ≥90% 7 病床周转次数 ≥19次/年 ≥1.6次/月 8 治愈好转率 ≥90% 9 住院危重患者抢救成功率≥80%10 清洁手术切口甲级愈合率≥97%11 活产新生儿死亡率≤0.5% 12 住院产妇死亡率≤0.02% 13 麻醉死亡率≤0.02% 14 平均住院日 ≤12天15 择期手术患者术前平均住院日≤3天16 出院病历2日内归档率≥90% 17 药品收入占医疗收入比例≤40% 18 住院超30天患者病情分析率≥100% 质控科19 临床路径入组率 ≥50% 质控科
20 手术安全核查率100% 21 非计划再次手术台次统计指标 22 门诊病历书写合格率≥90% 23 甲级病案率（无丙级病历）≥90% 24 急诊留观时间≤48小时统计数据 25 核心制度落实率--医疗100% 26 “三基三严”考核合格率--医疗（80分合格）≥90% 27 特殊诊疗检查报告时间≤48小时 28 急诊检验临检项目出报告时间≤30分钟 29 急诊检验生化、免疫项目及常规影像检查结果报告时间≤2小时 30 生化、免疫常规项目出报告时间（平诊）≤1天 31 微生物常规项目出报告时间（平诊）≤4天 32 检验报告合格率100% 33 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80% 34 POCT项目比对达100% 35 输血前检测率100% 36 输血申请单审核率100% 37 大量用血报批审核率100% 38 诊断（常规及快速）准确率≥95% 39 常规切片优良率≥90% 40 CT、MRI检查阳性率≥70% 41 常规X线检查阳性率≥70% 42 各种辅助检查报告单合格率≥95% 43 平片、急诊CT 、B超、快速病检自送检到出具结果时间≤30分钟 44 甲片率＞40% 45 废片率＜2% 46 抗菌药物使用强度≤40DDD 质控科
重症医学科质控监测指标统计表 科室：ICU 月份: 出院人数: 1.ICU非预期的24/48小时重返重症医学科率（%） 分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数 分母：单位时间内重症医学科转出患者的例数 2.呼吸机相关性肺炎的预防率（‰） 分子：ICU患者在使用呼吸机的情况下抬高床头部≥30度的日数（每天2次） 分母：ICU患者使用呼吸机的总日数 3.呼吸机相关性肺炎的发病率（‰） 分子：单位时间内ICU所有发生呼吸机相关性肺炎的例数 分母：单位时间内ICU所有使用呼吸机的总日数) 4.中心静脉置管相关血流感染的发生率（‰） 分子：单位时间内ICU中心静脉置管相关血流感染的例数 分母：单位时间内ICU所有使用中心静脉置管的总日数 5.留置导尿管相关泌尿系统感染的发生率（‰） 分子：单位时间内ICU留置导尿管相关泌尿系感染的例数 分母：单位时间内ICU所有患者留置导尿管的总日数 6.重症患者的死亡率（%）因为危重患者程度存在较大差异，评价死亡率要根据不同的危重程度区别计算。 （1）APACHEⅡ评分大于15分的患者 （2）APACHEⅡ评分小于15分的患者 分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数 分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数 7.重症患者压疮的发生率（%）因为危重患者程度存在较大差异，评价死亡率要根据不同的危重程度区别计算。 （1）APACHEⅡ评分大于15分的患者 （2） APACHEⅡ评分小于15分的患者 分子：单位时间内收治的同一危重程度患者发生压疮患者的数量 分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数除外：进入ICU时已经有压疮的患者 8.人工气道脱出例数 分子：单位时间内ICU发生人工气道脱出的总例数 分母：无
附件二2018年临床检验医疗质量控制指标 室间质量评价上报表 一、医院和实验室基本信息 1.实验室所在机构性质？ A 公立(继续第2题，跳过第3题) B 私立(跳过第2题，继续第3题) 2.若选公立，则您实验室所在机构等级及类型？ A 三甲综合B三甲专科 C 三乙综合 D 三乙专科 E 二甲综合 F 二甲专科 G 二乙综合H 二乙专科I 二级以下医院J 其他 3.若选私立，则您实验室所在机构等级及类型？ A民营医院B独立实验室C体检中心D门诊部E其他 4.实验室所在医院床位数？ A 0-500 B 501-1000 C 1001-1500 D 1501-2000 E 2000以上 5.实验室所在医院是否有LIS（实验室信息系统）和HIS（医院信息系统）？ A有LIS和HIS B有LIS，无HIS C无LIS，有HIS D无LIS和HIS LIS系统厂商为：，该厂商联系人，联系电话 HIS系统厂商为： 6.实验室所在医院日均门诊量？（）人次 7.实验室建筑面积？m2 8.实验室所有仪器设备总值？万元 9.医院年业务额？万元/年；实验室年业务额？万元/年 10.本实验室目前为止已开展检验项目总数（不包括外送）项 其中：自动化仪器检测项目数？项 手工检测项目数？项 各专业检验项目数： 临检项，占总业务额百分比% 生化项，占总业务额百分比% 免疫项，占总业务额百分比% 微生物项，占总业务额百分比% 基因扩增项，占总业务额百分比% 其他项，占总业务额百分比% 本实验室外送项目项 11.科室人员组成 实验室负责人：性别年龄学位 学历职称已任职时间年
实验室总人数 二、检验全过程质量指标 您实验室LIS是否纳入质量指标相关数据采集与统计：□是□否 注意事项：如您实验室无某条目项目数据，请填写“未统计”，如数据为0，请填写数字“0” １. 月度指标
重症医学科医疗质量管理与持续改进 科室__重症医学科_ 记录年度_2012年_
科室质控小组名单 姓名职称职务组长副主任医师主任 副组长副主任护师护士长 副主任医师副主任组员主治医师无 主治医师无 科室质控小组职责 1.科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员5人组成； 科主任是科室质量第一责任人： 2.结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、
药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3.在医务部和护理部的领导下，负责本科室医护质量控制检查工 作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文书书写质量； 4.做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情 况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1.质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、 指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2.质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室 质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3.对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示 范操作、每月组织各级医护人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4.对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护 理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
XXXX医院重症医学科 质量与安全管理方案 一、重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。 （1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。达到医师与床位之比>0.8:1，ICU床位使用率75%的质量指标，确保临床工作需要。 （2）重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度 （3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分
产科专业 医疗质量控制指标（2019 年版）指标一、剖宫产/初产妇剖宫产率（OB-CSR/PCS-01） （一）剖宫产率（OB-CSR-01）。 定义：单位时间内，剖宫产分娩产妇人数占同期分娩产妇（分娩孕周≥28 周）总人数的比例。 计算公式： 剖宫产率= 剖宫产分娩产妇人数 同期分娩产妇总人数 × 100% 意义：反映妊娠干预情况，是产科质量重要过程指标。 （二）初产妇剖宫产率（OB-P C S-01）。 定义：单位时间内，初产妇（定义：妊娠≥28周初次分娩的产妇，既往无 28 周及以上孕周分娩史）实施剖宫产手术人数占同期初产妇总人数的比例。 计算公式： 初产妇剖宫产率= 初产妇剖宫产人数 同期初产妇总人数 × 100% 意义：反映初产妇人群中剖宫产干预情况。
指标二、阴道分娩椎管内麻醉使用率（OB-EPD-02）定义：单位时间内，阴道分娩产妇实施椎管内麻醉人数（不含术中转剖宫产产妇人数）占同期阴道分娩产妇总人数（不含术中转剖宫产产妇人数）的比例。 计算公式： 阴道分娩椎管内麻醉使用率= 阴道分娩产妇 实施椎管内麻醉人数 同期阴道分娩产妇总人数 × 100% 意义：反映产科助产服务质量重要的过程指标。 指标三、早产/早期早产率（OB-PB/EPB-03） （一）早产率（OB-PB-03）。 定义：单位时间内，早产（孕周在 28～36+6 周之间的分娩）产妇人数占同期分娩产妇(分娩孕周≥28周)总人数的比例。 计算公式： 早产率= 早产产妇人数 同期分娩产妇总人数 × 100% 意义：早产是围产儿发病及死亡的重要原因，在保障母儿安全的情况下降低早产率是产科质量管理的重要目标。
医疗质量管理体系 方案
质量控制体系方案 为了加强医院整体质量的管理，充分发挥各个质量管理职能部门的作用，保证我院医疗质量的协调运行。经研究决定，医院成立院、科两级质量管理体系，负责对医院质量的组织、协调、监督、检查、反馈等工作，确保医疗质量得以持续的改进和提高。 一、院科两级质量管理机构及其主要职责 （一）院级质量管理（院级质控） 由院级质量管理机构负责。院级质量管理机构是在院长直接领导下医院质量管理委员会，负责全院的整体医疗质量管理，办公室设于医院质量控制办公室。 院级质量管理机构的主要职责： 1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育和培训工作；负责制定质量管理方案，协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。 2、院级质量管理机构负责对每月的医院质量管理进行总结、分析，将结果形成文字，以医院政务通报的形式发至全院。同时，院级质控组织每月组织医院质量管理会议,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施；同时，将医院整体质量的检
查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施并落实。 3、院级质量管理机构每季度负责组织一次多部门进行医院质量管理联合检查，将联合检查结果汇总、分析，并形成报告，交院长办公会，为每季度开展的专题医疗质量和安全工作提供翔实的资料，并制监督、协助相关职能部门提出整改措施。 4、院级质量管理机构每年一次对本年度内的医院质量与安全检查进行一次全面的总结分析，为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提供详实的资料。 5、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导，做好全面质量评价工作。 （二）科级质量管理 由科级质量管理机构负责，重大问题可在上级的指导下进行。科级质控小组组长由科主任担任，质控员由护士长、及主治医师以上职称的人员担任。 质控小组组长的主要职责： 1、编制本科室的质量工作计划和年度目标并组织实施。 2、制定和修订本科的质量指标和管理标准。
呼吸内科专业 医疗质量控制指标（2019 年版） 一、急性肺血栓栓塞症 指标一、急性肺血栓栓塞症（PTE）患者确诊检查比例（RES-PTE-01） 定义：单位时间内，出院诊断为急性 PTE 患者行确诊检 查的人数与同期急性 PTE 患者总数的比值。 计算公式： 急性PTE 患者确诊检查比例=急性PTE 患者行确诊检查人数×100 同期急性PTE 患者总数 意义：确诊检查对急性 PTE 的诊断具有重要意义，是确 诊急性PTE 不可或缺的条件。 说明:急性 PTE 确诊检查包括：CT 肺动脉造影或放射性核素肺通气灌注扫描或磁共振肺动脉造影或肺动脉造影中任 一项。 指标二、急性 PTE 患者行深静脉血栓相关检查比例（RES- PTE-02） 定义：单位时间内，急性 PTE 患者行深静脉血栓相关检 查的人数与同期急性 PTE 患者总数的比值。 计算公式：
急性 PTE 患者行深静脉血栓相关检查比例=急性PTE 患者行深静脉血栓相关检查人数×100 同期急性PTE 患者总数 意义: 深静脉血栓相关检查对急性PTE 诊断及选择治疗方案具有重要意义。 说明：急性 PTE 患者行深静脉血栓相关检查包括：静脉 超声、CT 静脉造影、放射性核素静脉显象、磁共振静脉造影、 静脉造影中任一项。 指标三、急性 PTE 患者行危险分层相关检查比例（RES- PTE-03） 定义：单位时间内，急性 PTE 患者行危险分层相关检查的人数与同期急性 PTE 患者总数的比值。 计算公式： 急性 PTE 患者行危险分层相关检查比例=急性PTE 患者行危险分层相关检查人数×100 同期急性PTE 患者总数 意义：急性 PTE 危险分层是确诊后制定治疗方案的前提，具有重要指导意义。 说明：危险分层相关检查包括影像学检查和心脏生物学标志物检查。其中影像学检查包括超声心动图或 CT 肺动脉造影检查；心脏生物学标志物包括 BNP/NT-proBNP、肌钙蛋白。
【最新整理，下载后即可编辑】 2016-05-11王治国等 作者：王治国费阳康凤凤王薇张路何法霖钟堃陈文祥 质量控制指标(简称质量指标)是对一组固有特征满足要求的程度的衡量(ISO15189：2012)。它不但可监测和评价检验全过程(检验前、检验中和检验后阶段)中各个关键步骤的性能满足要求的程度，同时还可监测实验室非检验过程，包括实验室安全和环境、设备性能、人员能力、文件控制系统的有效性，这些都是实验室质量管理的宝贵资源。同时，ISO15189：2012也表明："实验室应建立质量指标以监控和评估检验前、检验和检验后过程中的关键环节。应策划监控质量指标的过程，包括建立目的、方法、解释、限值、措施计划和监控周期。应定期评审质量指标以确保其持续适宜。"质量指标能对检验全过程差错进行定量评估，通过与质量规范进行比较来帮助实验室改进服务质量，达到质量目标。 为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，国家卫生计生委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控中心，制定了相关专业的质控指标(国卫办医函[2015]252号)。并要求各省级卫生计生行政部门加强对辖区内质控中心和医疗机构的培训指导，加强指标应用、信息收集和反馈工作。应国家卫生计生委要求，参照IFCC质量指标，依据卫生部临检中心开展的多次质量指标调查，通过国家临床检验质量控制专家委员会多次会议研讨，最终遴选出15项质量指标。本文将对国家卫生计生委发布的15项临床检验质量指标进行具体解读，以期在临床检验质量指标的实际应用上给实验室一些参考。 一、质量控制指标的定义和计算公式
医疗质量控制管理制度 一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，纳入医院的各项工作。 二、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。 1．设置的质量管理与改进组织，包括医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会，要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2．院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。 3．医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 4．临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作，是本科室医疗质量管理第一责任人。 5．各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 1．医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。 2．质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 1．核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、危急值报告管理制度、技术准入制度等。 2．对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。 五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，应用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径、单病种质量管理规范对患者诊疗行为。 九、建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 十、建立与完善质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。