医疗质量管理评价指标
质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
3.落实三级医师负责制，加强护理管理。
4.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
5.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
6.按手术诊疗管理有创诊疗操作。
7.开展重点病种质量监控管理。
8.实施“危急值”登记、报告、处理制度。
（二）相关评价指标
1.入出院诊断符合率≥95％。
2.手术前后诊断符合率≥95％。
3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。
4.CT检查阳性率≥70％。
5.MRI检查阳性率≥70％。
6.大型X光机检查阳性率≥70％。
7.急危重症抢救成功率≥80％。
8.治愈好转率≥90％。
9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
10.清洁手术切口感染率≤1.5％。
11.麻醉死亡率≤0.02％。
12.尸检率≥15％。
13.医院感染现患率≤10％。
14.医院感染现患调查实查率≥96％。
15.院内急会诊到位时间≤10分钟。
16.开展成分输血比例≥85％。
17.输血适应症合格率≥90％。
18.平均住院日≤15天。
19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。
20.病床使用率85—93%。
21.病床周转次数≥19次／年。
22.药品收入占医疗总收入比例≤45％。
23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。
24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。
儿科医疗质量管理控制指标 一、不良事件上报率 定义：单位时间内儿科收治患者床位日中发生的不良事件数。 计算公式： %100患者床位日单位时间内收治良事件的上报事件 不良事件上报?=∑∑儿科儿科不率 意义：反映儿科不良事件的主动上报情况及发生情况。 二、住院总死亡率 定义：单位时间内儿科患者住院死亡例数占住院例数的比率。 计算公式： %100?=∑∑次同期儿科出院患者总人 数住院儿科患者总死亡人住院总死亡率 意义：反映儿科住院期间发生的死亡情况，是为反映医疗机构 儿科诊疗质量重要指标之一。 三、住院患者出院2-7天内再住院率 定义：单位时间内儿科患者出院2-7天内再次住院人次占总出院例数比率。 计算公式： %1007272?-=-（除死亡患者外） 次同期儿科出院患者总人次天内儿科再住院患者人出院天内再住院率 儿科住院患者出院 意义：反映儿科患者出院2-7天内再次住院情况，是为医疗机 构儿科诊疗质量重要指标之一。
四、 医院感染发病率 定义：在一定时间内儿科住院患者中发生医院感染新发病例的 频率。 计算公式： %100住院患者数 同期的病例例数感染医院率医院感染?=∑∑儿科新发儿科一定时间内发病意义：反映医院儿科感染总体发病情况。 五、 导管相关血流感染（CRBSI ）发生率 定义：单位时间内儿科患者CRBSI 的发生例数占儿科ICU 血管 内导管留置总天数的比例。 计算公式： %100血管内导管内导管留患者 ICU 单位时间内 发生例数CRBSI 单位时间内 导管相关 生率）CRBSI 血流感染（?=∑∑总天数儿科儿科儿科患者发 意义：反映儿科ICU 感控、中心静脉置管及导管管理能力。 六、呼吸机相关性肺炎（VAP ）发生率 定义：单位时间内儿科VAP 的发生例数占儿科ICU 机械通气总 天数的比例。 计算公式： %100患者机械通气天数 ICU 单位时间内例数的VAP 单位时间内?=∑∑儿科发生儿科呼吸机相关性肺炎）发生率（VAP 意义：反映儿科ICU 感控能力及机械通气患者的管理能力。 七、输血反应发生率
禹州市妇幼保健院儿科医疗质量管理控制指标 1.法定传染病报告率100％ 2.巨大医疗过失行为和医疗事故报告率100％ 3.完成政府指令性任务比例100％ 4.入出院诊断符合率≥95％ 5.急危重症抢救成功率≥80％ 6、治愈好转率≥90％ 7、院急会诊到位时间≤10分钟 8、儿科基础服务设施设备合格率100% 9、新生儿窒息复技术培训率100% 10、儿科抢救药品配备率≥98% 11、儿科抢救药品合格率100% 12、急救物品完好率100％ 13、常规器械消毒灭菌合格率100％ 14、住院期间纯母乳喂养率≥95% 15、院母乳代用品推销为0 16、新生儿疾病筛查率≥75%以上 17、新生儿死亡率<8‰ 18、新生儿破伤风率0 19、出生缺陷报告率≥95％
20、院孕产妇预防艾滋病母婴传播知识知晓率≥75％ 21、综合满意度≥90% 22、重危病人抢救成功率≥88% 23、病历合格率≥90％ 24、处方合格率≥95％ 25、平衡住院日≤15天 26、病床使用率70-80% 27、病床周转率≥30％ 28、医院感染率≤10% 29、医院感染漏报率≤20% 30、危重患者护理合格率≥90% 31、临床医护人员“三基”考核合格率≥80% 32、住院病历5日回收率100% 禹州市妇幼保健院 产科医疗质量管理控制指标 1、病历甲级率≥90% 2、三日确诊率≥95% 3、门诊诊断与出院诊断符合率≥90% 4、入院诊断与出院诊断符合率≥90% 5、治愈好转率≥90% 6、急救物品完好率≥100%
7、危重病人抢救成功率≥80% 8、病房抢救成功率≥84% 9、常规器械消毒合格率100% 10、院感染率≤10% 11、仪器、设备完好率≥100% 12、病床使用率≥65% 13、服务质量投诉率为0 14、手术前后诊断符合率≥95% 15、无菌手术甲级切口愈合率≥97% 16、无菌手术切口感染率≤0.5% 17、住院产妇死亡率≤0.2% 18、活产新生儿死亡率≤0.5% 19、麻醉死亡率≤0.2% 20、医务人员母乳喂养技巧合格率达100% 21、按需哺乳率达100% 22、除医学指征外院纯母乳喂养率达100% 23、非医学需要剖宫产率≤8% 24、24小时母婴同室率＞95% 25、无违反《国际母乳代乳品销售守则》现象 26、产后母乳喂养宣教覆盖率达100% 禹州市妇幼保健院
医 疗 质 量 管 理 目录 一、妇产科医疗质量监督员职责 二、医疗质量管理制度 三、医疗质量管理方案 四、妇产科医师医疗工作质量核标准 五、医疗质量经济管理方案
六、月医疗质量自查记录及整改措施 七、季度医疗质量管理总结 八、医师医疗工作质量检查及奖惩兑现 九、医疗缺点、差错事故登记表 十、妇产科医疗缺陷评定标准 十一、妇产科医疗缺陷登记表 医疗质量管理目标 表1、病区医疗质量管理目标
表2、门诊科室医疗质量综合管理目标
妇产科医疗质量监督员职责 一、妇产科医疗质量监督员名单 二、职责 1、妇产科医疗质量监督员负责妇产科各项医疗质量安全管理的监督工作，监督执行妇产科医疗质量管理方案，协助妇产科医疗质量管理小组实施医疗质量经济管理。 2、重点对病历书写、交接班记录、上级医师查房和疑难危重与死亡病历讨论等进行监督，采取有效措施，查漏补缺、查误纠正，杜绝丙级病案。发现医疗隐患及时报告医疗质量管理小组并协助检查解决。 3、定期组织妇产科人员进行医疗质量相关核心制度（如病历书写基本规范等）的学习，不断加强医疗安全意识。 4、监督检查妇产科合理用药情况。 5、督促妇产科医护人员严格执行各种妇产科规章制度。
科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下： 1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3—5人组成。 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4、参加医院质量管理小组和医务科的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 质控员职责 1、各科室质控员在科室科主任的领导下，协助管理本科的医疗质量工作。 2、重点负责督查和监控本科医疗文书质量及各项质量
儿科医疗质量管理控制指标禹州市妇幼保健院 儿科医疗质量管理控制指标 1.法定传染病报告率1００％ 2.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100% 3.完成政府指令性任务比例100% 4.入出院诊断符合率≥95％ 5。急危重症抢救成功率≥80％ 6、治愈好转率≥90% 7、院内急会诊到位时间≤１0分钟 8、儿科基础服务设施设备合格率100％ 9、新生儿窒息复苏技术培训率１0０％ 10、儿科抢救药品配备率≥9８％ 11、儿科抢救药品合格率１00% 12、急救物品完好率１00％ 13、常规器械消毒灭菌合格率100％ 14、住院期间纯母乳喂养率≥95％ 15、院内母乳代用品推销为0 16、新生儿疾病筛查率≥75%以上 17、新生儿死亡率〈８‰ 18、新生儿破伤风率0
19、出生缺陷报告率≥９5% 20、院内孕产妇预防艾滋病母婴传播知识知晓率≥7５％ 21、综合满意度≥90％ 22、重危病人抢救成功率≥88％ 23、病历合格率≥90％ 24、处方合格率≥95% 25、平均住院日≤15天 26、病床使用率70－8０％ 27、病床周转率≥３０％ 28、医院感染率≤10％ 29、医院感染漏报率≤2０% 30、危重患者护理合格率≥９0％ 31、临床医护人员“三基”考核合格率≥８０% 32、住院病历5日回收率100% 禹州市妇幼保健院 产科医疗质量管理控制指标 1、病历甲级率≥９０％ 2、三日确诊率≥9５％ 3、门诊诊断与出院诊断符合率≥９0％ 4、入院诊断与出院诊断符合率≥9０% 5、治愈好转率≥９０％ 6、急救物品完好率≥100%
7、危重病人抢救成功率≥8０％ 8、病房抢救成功率≥84% 9、常规器械消毒合格率１００％ 10、院内感染率≤10% 11、仪器、设备完好率≥100％ 12、病床使用率≥65％ 13、服务质量投诉率为０ 14、手术前后诊断符合率≥95% 15、无菌手术甲级切口愈合率≥9７％ 16、无菌手术切口感染率≤0。5％ 17、住院产妇死亡率≤0。2% 18、活产新生儿死亡率≤0．５% 19、麻醉死亡率≤0．2% 20、医务人员母乳喂养技巧合格率达100％ 21、按需哺乳率达１0０％ 22、除医学指征外院内纯母乳喂养率达100% 23、非医学需要剖宫产率≤8％ 24、24小时母婴同室率＞９5％ 25、无违反《国际母乳代乳品销售守则》现象 26、产后母乳喂养宣教覆盖率达100％ 禹州市妇幼保健院 产科、儿科医疗质量管理指标
郑州惠安手外科医院 医疗质量管理制度 一、医疗质量管理制度 1、医院必须把医疗质量放在首位把质量管理纳入医院的各项工作中。 2、医院要建立质量保证体系即建立院、科二级质量管理组织配备专兼职人员负责质量管理工作。 3、树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。 4、质量管理以控制预防为主的思想。 5、系统管理的思想。 6、标准化管理的思想。 7、科学性与实用性统一的思想。 8、对新招聘来院人员进行严格的岗位教育学习各项规章制度和岗位职责教育。 9、开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况表扬质量好的科室和人员批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。 10、各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 11、对质量观念弱者要进行强化教育。 二、医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会领导小组在院长领导下进行工作办事机构在院分级办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1、医院质量管理领导小组制度
（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求 结合我院的实际情 况 制定质量标准。 （2）研究提高质量的方法和控制手段。 （3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 （4）随时对各种质量进行分析定期向院长汇报。 2、科室质量管理小组制度 （1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准每月统计本科室完成情况上报医院分级管理办公室。 （2）随时对本科室的质量进行分析向科领导汇报。 （3）收集对质量进行分析向科领导汇报。 （4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议并与医院分级管理院办公室联系。 三、医院护理、医技质量管理方案 1、全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系建立院科两级质量管理组织建立医疗护理质量管理委员会科室建立医疗护理质量小组对医疗护理质量进行监督、检查指导，由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。 2、科室应根据医院分级管理的要求制订切实可行的质量管理方案结合岗位职责把质量目标落实到人做到人人抓质量、讲质量把质量挂面了落到实处。 3、各级各类专业人员尤其是各级干部要把提高医疗质量作为管理工作的核心作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查达到质量管理的优化目标。 4、开展全员性质量教育推行全面质量管理。 5、医院根据分级管理要求制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法下发科室执行。 6、质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控制院内感染等项的质量。
竭诚为您提供优质文档/双击可除儿科医疗质量管理制度 篇一：儿科医疗质量管理控制指标 儿科医疗质量管理控制指标 1.法定传染病报告率100％。 2.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。 3.完成政府指令性任务比例100％。 4.入出院诊断符合率≥95％。 5.急危重症抢救成功率≥80％。 6、治愈好转率≥90％。 7、院内急会诊到位时间≤10分钟。 8、急儿科基础服务设施设备合格率100% 9、新生儿窒息复苏技术培训率100% 10、急儿科抢救药品配备率≥98% 11、急儿科抢救药品合格率100% 12、急救物品完好率100％ 13、常规器械消毒灭菌合格率100％ 14、住院期间纯母乳喂养率≥95% 15、院内母乳代用品推销为0
16、新生儿疾病筛查率≥75%以上 17、新生儿死亡率18、新生儿破伤风率0 19、出生缺陷报告率≥95％ 20、院内孕产妇预防艾滋病母婴传播知识知晓率≥75％ 21、综合满意度≥90% 22、重危病人抢救成功率≥88% 23、病历合格率≥90％。 24、处方合格率≥95％。 25、平均住院日≤15天。 26、病床使用率70-80%。 27、病床周转率≥30％。 28、医院感染率≤10%。 29、医院感染漏报率≤20%。 30、危重患者护理合格率≥90%。 31临床医护人员“三基”考核合格率≥80%。 32、住院病历5日回收率100%。 篇二：儿科医疗质量管理控制指标 盂县中医医院 儿科医疗质量管理控制指标 1、法定传染病报告率100％。 2、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。 3、完成政府指令性任务比例100％。
4、入出院诊断符合率≥95％。 5、急危重症抢救成功率≥80。 6、治愈好转率≥90％。 7、院内急会诊到位时间≤10分钟。 8、急儿科基础服务设施设备合格率100%。 9、新生儿窒息复苏技术培训率100%。 10、急儿科抢救药品配备率≥98%。 11、急儿科抢救药品合格率100%。 12、急救物品完好率100％。 13、常规器械消毒灭菌合格率100％。 14、住院期间纯母乳喂养率≥95%。 15、院内母乳代用品推销为0。 16、新生儿疾病筛查率≥75%。 17、新生儿死亡率18、新生儿破伤风率0。 19、出生缺陷报告率≥95％。 20、院内孕产妇预防艾滋病母婴传播知识知晓率≥75％。 21、综合满意度≥90%。 22、重危病人抢救成功率≥88%。 23、病历合格率≥90％。 24、处方合格率≥95％。 25、平均住院日≤15天。 26、病床使用率70-80%。
儿科医疗质量管理控制 指标 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
儿科医疗质量管理控制指标一、不良事件上报率 定义：单位时间内儿科收治患者床位日中发生的不良事件数。 计算公式： 意义：反映儿科不良事件的主动上报情况及发生情况。 二、住院总死亡率 定义：单位时间内儿科患者住院死亡例数占住院例数的比率。 计算公式： 意义：反映儿科住院期间发生的死亡情况，是为反映医疗机构儿 科诊疗质量重要指标之一。 三、住院患者出院2-7天内再住院率 定义：单位时间内儿科患者出院2-7天内再次住院人次占总出院例数比率。 计算公式： 意义：反映儿科患者出院2-7天内再次住院情况，是为医疗机构 儿科诊疗质量重要指标之一。 四、医院感染发病率 定义：在一定时间内儿科住院患者中发生医院感染新发病例的频率。 计算公式：
%100住院患者数 同期的病例例数感染医院率医院感染?=∑∑儿科新发儿科一定时间内发病意义：反映医院儿科感染总体发病情况。 五、 导管相关血流感染（CRBSI ）发生率 定义：单位时间内儿科患者CRBSI 的发生例数占儿科ICU 血管内 导管留置总天数的比例。 计算公式： 意义：反映儿科ICU 感控、中心静脉置管及导管管理能力。 六、呼吸机相关性肺炎（VAP ）发生率 定义：单位时间内儿科VAP 的发生例数占儿科ICU 机械通气总天 数的比例。 计算公式： %100患者机械通气天数 ICU 单位时间内例数的VAP 单位时间内?=∑∑儿科发生儿科呼吸机相关性肺炎）发生率（VAP 意义：反映儿科ICU 感控能力及机械通气患者的管理能力。 七、输血反应发生率 定义：单位时间发生输血反应儿科出院患者人数占接受输血的儿 科出院患者人次的比率。 表达方式： 100%?=出院患者人次 同期接受了输血的儿科院患者人次发生输血反应的儿科出输血反应发生率意义：反映医疗机构对儿科输血反应发生的控制管理能力。 八、输液反应发生率
如何建立全面的医疗质量管理 医疗质量是医院各项工作和综合实力的集中体现，是评价医院整体水平的重要指标。随着医疗卫生体制改革的不断深入，医院所面临的医疗市场竞争日趋激烈，作为医疗市场竞争的核心，医疗质量已直接影响到医院的可持续发展能力。医院应认识到当前医疗质量管理面临的形势，采取切实有效的策略和措施，探索综合医院全面医疗质量管理体系，使其在新的医疗形势下立于不败之地。 医疗质量是医院的生命线，也是院长和医院管理者常抓不懈的一项系统工程。医院质量管理体系是重要制度保障，也是管理制度的重要组成部分，对医院的建设与发展起着至关重要的作用。医院质量管理体系的本质是：建立一个保证及提高质量的系统的管理体系，明确保证质量应达到的基本要求，通过对一个组织的各个管理环节的有效控制，使出现问题的可能性降到最低程度，保证医疗质量与服务的稳定和提升，以扎实有效的过程管理，确保目标的达成。 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证医院在医疗市场竞争中保
持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、医疗质量管理的基本理念： 自改革开放以来，通过引进全面质量管理、持续性质量改进、系统管理等国外先进的医院质量管理理论和方法，尤其是自1989年开始在全国医院实施分级管理，2005年实施医院管理年活动以来，我国医院的质量管理快速发展，现代化的医院质量管理理论逐渐形成体系。 全面质量管理( total qualitymanagement，TQM)。 是指组织内部的所有部门、所有组织、所有人员都以质量为核心，融专业技术、管理技术、数理统计技术于一体，通过科学严密高效的质量保证体系，控制影响质量的因素，全面提高质量，其核心工作就是PDCA循环。全面质量管理应用于医院管理，就是要采用全程、全员、全面质控的理念，通过发现问题-反馈问题-修正问题-持续改进，如此循环反复，来达到提高医疗质量的目标。 持续质量改进(continuous qualityimp rovement，CQI)。
医疗质量管理工作小组制度 科室质量与安全管理小组工作记录 目录 第一部分科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分科室医疗质量与安全管理制度 第三部分科室医疗质量与安全管理小组职责 第四部分科室疾病诊疗指南和临床操作规范（另备）第五部分科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分手术患者预防性使用抗生素管理办法 第八部分急诊中心医师管理制度与岗位职责（另备）
医疗质量管理小组工作制度 质量与安全管理小组名单： 组长： 副组长： 组员： 1、医疗质量管理小组在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成全科医疗质量管理，对全科医疗质量进行综合评估，对全科的业务发展提出切实可行的规划。 2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床工作中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4、组织疑难病例、死亡病例、重大手术或罕见疾病、纠纷病案的讨论。 5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的调查、协调处理和汇报工作。 6、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 8、医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习，不断提高业务水平，要熟悉和了解各种质量指标以及具体的考核标准。9、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。
10、医疗制度、医疗技术：①重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。②加强医疗质量关键环节的管理。③加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 11、病历书写：①《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习。②病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。③体检的全面性和准确性。④上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。⑤日常病程记录的及时性和完整性，包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。⑥治疗知情同意记录的规范性，包括住院病人48小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。⑦治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录。处方（包括精神、麻醉处方）的合格率等。⑧归档病历是否及时上交，项目是否完整。 12、护理及医院感染管理： （1）各班职责落实情况； （2）基础护理符合率及并发症发生率；
医疗质量与安全管理 科室： 时间：年月
科室质量与安全管理小组工作记录本 目录 第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责 第三部分：科室医疗质量与安全管理制度 第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划 第五部分：科室质量与安全管理小组活动记录
第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 1、病案质量管理组： 组长： 成员： 2、医院感染管理组 组长： 成员： 3、临床路径管理组 组长： 成员： 4、药品管理组 组长： 成员： 5、三基三严培训考核管理组 组长：
成员： 6、医疗安全事件管理组 组长： 成员： 第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责 1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。 2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开一次会议，内容要体现全面、全过程的质量管理。遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、医务科所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进意见，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。
3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。 第三部分：科室医疗质量与安全管理制度 一、医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实。 首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
检查项目 检查方法与评分标准 扣分依据 实得 分 医疗质量 1. （5分）科室医务人员在自己职责范围内，认真履行告知义务，认真签订各种诊疗协议书。加强医患沟通，未告知或告知不全一次扣 1分。使用高值 管理目标 医用耗材、贵重药品要签协议书，少签 一例扣 1分。扣完为止。（查阅病历资料及病房调查） 责任制 2. （10 分）要熟练掌握首诊医师负责制、三级医师查房制、疑难病历讨论制度、会诊制度等十三项核心制度。每月不定期抽查，未落实核心制度一项 （100 分） 扣1 分。扣完为止。不得有虚假记录，发现一次扣 除当月 10分。 产科 3. （5分）强化证据意识，按规定做好各种医疗文书的保存归档工作。未按规定做好，出现差错一次扣 1 分，由此导致医疗纠纷者 全扣。 4. （10 分）各科室要认真进行各种医疗文书书写，要求客观、真实、及时，字迹清晰，严禁 涂改，违者每次扣 1分。要严格执行三级医师负责制，三 级查房要详细记录，要求 要达到 100%。三级查房制度不完善每次扣 1分。扣完为止。 5. （10 分）门诊登记书写合格率 100%。每月抽查门诊登记，合格率 100%。每下降1%扣0.5分。辅助检查申请单书写合格率 98%。每下降1%扣0.5 分。扣完为止。每份住院在夹病历，必须有门诊病 历，少一次扣 1 分。 6. （6分）按规定时间完成各项医疗文书书写，医疗文书书写及时率要求达到 100%，未能及时完成每次扣 1分。扣完为止。并能抓好病历书写质量。 （新参与值班住院医生必 须书写 5份完整住院病历上交医务科，认定合格后才能参与值班工作）。 7. （10分）严格交接班制度和危重病人登记制度。疑难危重病人及大手术当日都要有书面交接班，手术病人要连续交接班三天，新入病人酌情交接班， 书面交接班每日至少一次。交接班少一次及缺漏项一次扣 1分。危重病人抢救成功率要超过 85%。每下降1%扣1分。出院随访率 100%，每下降 1%扣0.5分。扣完为止。 8. （6 分）疑难危重、多次会诊、治疗效果不佳、死亡的病人的疑难病例讨论记录、抢救记录、死亡 记录要求达到 100%。死亡病人讨论和疑难病人讨 论记录本登记认真仔细，要求达到 100％，大中等手术术前讨论要达到 100%。上述各项每少一例扣1分。扣完为止。 9. （5 分）收观察室留观超过72小时（连续静脉用药超过两天）要由收治医师书写住院病历，违者 每发现一人次扣 0.5分。 10. （10分）严格三基三严训练，组织科室医务人员认真学习基础理论和临床新知识新技术，医务、科教科组织的理论讲课，无特殊情况必须参加，组 织的考试参加人员要达到 100%，读书笔记完成率达到 100%，每少一人次扣 1分。三基考核合格率 100%。科室每月安 排业务学习一次，认真完成 医务、科教科安排的教学与讲课的任务；每月至少举行病历讨论一次，做好带教工作，要求有讲稿和记录，医务、科教科不定期检查，并将检查结 果作为科室教学评价的指标。每缺少一次扣 1分。扣完为止。不得有虚假记录，发现一次扣除当月 10分。 11. （5分）积极开展成分输血，规范管理临床用血，要求达到 100％，发现一例临床用血不合理扣 1分。扣完为止。 12. （3分）积极开展临床科研和论文书写工作：论文要求达到 3篇，缺少一篇扣 1分。扣完为止。（年度考核）
医疗质量与安全量化指标 季度分析总结 为加强我院医疗质量与医疗安全管理，建立健全医疗质量与医疗安全控制体系，建立和完善质量管理长效机制，促进医疗质量提升，今年重新制定了我院医疗质量与安全量化指标，通过对一季度医疗质量与安全量化指标进行统计分析，现将情况分析如下： 1、认真落实了医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度。本季度发现妇科、麻醉科术前讨论、疑难病例讨论不规范，经过认真学习讨论，讨论记录及格式规范。体现持续改进。 2、加强病历书写的管理，按照《2010版四川省病历书写规范》进行书写，实行科室自查、医务科抽查等二级管理。甲级病历率95%。 3、持续提高诊断、治疗质量。包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。入出院诊断符合率98%；手术前后诊断符合率96％；临床主要诊断、病理诊断符合率≥85％；平均住院日6.7天；择期手术患者术前平均住院日1天；病床使用率80.2%。均符合医院规定。 4、合理检查、规范治疗，但儿科有些病人使用药品不合理，止咳平喘药一个病人使用偏多。抗生素使用，妇科、产科使用规范，抗生素使用率符合要求低于60%，但儿科抗生素使用率达90%左右，妇科一类切口抗生素使用也不符合规定，儿科限制级、特殊级抗菌药物使用，微生物培养与送检率未达到医院要求，经医院质量委员会讨论，并制定抗生素使用办法补充规定，并将对抗生素不合理使用予以一定经济处罚。处方书写，处方合格率98.8%。 5、规范治疗，提高治疗水平。认真落实临床技术操作规范。
手术按分级管理制度进行。严格执行手术术前讨论制度。加强围手术期管理。无菌手术切口甲级愈合率99%；无菌手术切口感染率0.2%。 本季度无麻醉意外，及麻醉并发症。一季度开展新技术3例，已通过医疗质量委员会及伦理委员会论证。并将两个2011年及2012年新技术转入常规技术。 6、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。院内急会诊到位时间<5分钟；急诊留观时间≤48小时。急救设备完好，能满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。急诊检验项目和放射报告要求30分钟内出报告。本季度无输血病人。 7、医学影像报告及时、准确、规范，临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。常规检验项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化等血清项目报告发出时间≤150分钟；免疫、生化等检查报告发出时间≤6小时。检验报告及时、准确、规范。 7、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关规定。严格执行《处方管理办法》，药师要严格把关，处方合格率98.2%。 8、落实医院感染的监测、诊断和报告制度。当出现医院感染散发病例时，经治医师于24小时内上报，并及时查找感染原因，制定有效的控制措施。医院感染率在1.39%，医院感染无漏报。 高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气
《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。 主任：李斌 2016年9月25日 医疗质量管理办法 第一章总则 第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。 第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。 第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。 县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医 疗质量管理工作。 国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责 中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。 第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。 第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。 第二章组织机构和职责 第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控
制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。 县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。 第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。 各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。 第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。 省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。 第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。 医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人；临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。 第十条医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。 二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。 第十一条医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：
儿科医疗质量管理制度 把医疗质量放在首位，把质量管理纳入科室的各项工作中。 二?建立科质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 三?定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 四.对质量观念弱者要进行强化教育。 五?根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报 医院分级管理办公室。随时对本科室的质量进行分析，收集对质量控制手段以提高质量 方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。 六、医疗质量主要标准与指标 1 、医疗质量主要标准。 （1）诊断质量标准。 正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。 全面性：主病，并发症，伴发症应依次列岀；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。 及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和 书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。 （2）疗效评判标准。 治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈 1
合。 好转：病人症状减轻，器官功能明显好转。 (3)护理质量标准。 按照广东省卫生厅印发的《广东省医疗机构护理质量评 价标准与方法》及《广东省妇幼保健机构等级评审指南》的 标准评定。 (4)技术操作规程。 按照国家卫生部，广东省卫生厅颁发的有关技术操作常 规与规程，以及高等医学院校教科书编印的技术操作规程执行。 (5)病历书写标准。 按照卫生部印发的《病历书写规范》执行。 (6)丄作质量标准。 各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真 执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。 七、根据上级要求及本科实际，制定切实可行的质量管理方案。 八、医疗质量监督、检查、评价方案。 1.科质量管理小组对科医护、医技质量进行监督、检查、 评价。 2.医疗质量检查每月一次。 3.认真评价医疗质量。 评价标准：严格按照，《广东省妇幼保健机构等级评审指南》执行。
产科专业 医疗质量控制指标（2019 年版）指标一、剖宫产/初产妇剖宫产率（OB-CSR/PCS-01） （一）剖宫产率（OB-CSR-01）。 定义：单位时间内，剖宫产分娩产妇人数占同期分娩产妇（分娩孕周≥28 周）总人数的比例。 计算公式： 剖宫产率= 剖宫产分娩产妇人数 同期分娩产妇总人数 × 100% 意义：反映妊娠干预情况，是产科质量重要过程指标。 （二）初产妇剖宫产率（OB-P C S-01）。 定义：单位时间内，初产妇（定义：妊娠≥28周初次分娩的产妇，既往无 28 周及以上孕周分娩史）实施剖宫产手术人数占同期初产妇总人数的比例。 计算公式： 初产妇剖宫产率= 初产妇剖宫产人数 同期初产妇总人数 × 100% 意义：反映初产妇人群中剖宫产干预情况。
指标二、阴道分娩椎管内麻醉使用率（OB-EPD-02）定义：单位时间内，阴道分娩产妇实施椎管内麻醉人数（不含术中转剖宫产产妇人数）占同期阴道分娩产妇总人数（不含术中转剖宫产产妇人数）的比例。 计算公式： 阴道分娩椎管内麻醉使用率= 阴道分娩产妇 实施椎管内麻醉人数 同期阴道分娩产妇总人数 × 100% 意义：反映产科助产服务质量重要的过程指标。 指标三、早产/早期早产率（OB-PB/EPB-03） （一）早产率（OB-PB-03）。 定义：单位时间内，早产（孕周在 28～36+6 周之间的分娩）产妇人数占同期分娩产妇(分娩孕周≥28周)总人数的比例。 计算公式： 早产率= 早产产妇人数 同期分娩产妇总人数 × 100% 意义：早产是围产儿发病及死亡的重要原因，在保障母儿安全的情况下降低早产率是产科质量管理的重要目标。
儿科医疗质量管理控制指标 1 一、不良事件上报率 2 定义：单位时间内儿科收治患者床位日中发生的不良事件数。 3 计算公式： 4 %100患者床位日单位时间内收治良事件的上报事件不良事件上报?=∑∑儿科儿科不率 5 意义：反映儿科不良事件的主动上报情况及发生情况。 6 7 二、住院总死亡率 8 定义：单位时间内儿科患者住院死亡例数占住院例数的比率。 9 计算公式： 10 %100?=∑∑次同期儿科出院患者总人数住院儿科患者总死亡人住院总死亡率 11 意义：反映儿科住院期间发生的死亡情况，是为反映医疗机构儿科诊疗质量重12 要指标之一。 13 14 三、住院患者出院2-7天内再住院率 15 定义：单位时间内儿科患者出院2-7天内再次住院人次占总出院例数比率。 16
计算公式： 17 %1007272?-=-（除死亡患者外） 次同期儿科出院患者总人次天内儿科再住院患者人出院天内再住院率 儿科住院患者出院 18 意义：反映儿科患者出院2-7天内再次住院情况，是为医疗机构儿科诊疗质量19 重要指标之一。 20 21 四、 医院感染发病率 22 定义：在一定时间内儿科住院患者中发生医院感染新发病例的频率。 23 计算公式： 24 %100住院患者数同期的病例例数感染医院率医院感染?=∑∑儿科新发儿科一定时间内发病25 意义：反映医院儿科感染总体发病情况。 26 27 五、 导管相关血流感染（CRBSI ）发生率 28 定义：单位时间内儿科患者CRBSI 的发生例数占儿科ICU 血管内导管留置总29 天数的比例。 30 计算公式： 31 % 100血管内导管内导管留患者 ICU 单位时间内 发生例数CRBSI 单位时间内 导管相关 生率）CRBSI 血流感染（?=∑∑总天数儿科儿科儿科患者发32
儿科二病区医疗质量与安全管理小组职责 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
1.科室医疗不良事件管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。管理小组组长是科室质量管理的第一责任人。 组长：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 成员：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 2.医院感染管理小组职责： 组长：负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 成员：（1）对医院感染病例及时进行上报，并对感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 （2）发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积 极协助调查。 （3）监督检查本科室抗感染药物使用情况。 （4）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 （5）监督检查本科室人员执行无菌技术、消毒隔离制度。 （6）做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 3.临床路径单病种管理小组 组长：（1）制订临床路径开发与实施的规划和相关制度； （2）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题； （3）确定实施临床路径的病种；
（4）审核临床路径文本； （5）组织临床路径相关的培训工作； （6）审核临床路径的评价结果与改进措施等。 成员：（1）负责临床路径相关资料的收集、记录、整理和信息报告工作； （2）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、 临床检验、影像及财务部门制订临床路径文本。 （3）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本和修订建议。 （4）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理 调整。 （5）实施临床路径的科室质控员负责本科室临床路径的日常联络工作。 4.合理用药管理小组 职责：（1）制定医院合理用药的目标和要求 （2）召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项（ 3）每周对科室和医师实施合理用药检查、考评，实施处方评价 （4）整理、统计合理用药检查考评结果，向院领导汇报，并反馈给科室，督促临床科室和医师对不合理用药限期整改（5）定期公布药品的使用情况并通报医师合理用药评价情况
X X X医院2018年医疗质量管理工作 实施方案 医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为了加强和完善我院的各项工作的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委《医院管理评价指南》及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。 一、指导思想 （一）实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，规范医务人员的医疗行为。 （三）强化18项医疗核心制度的落实，改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全。 （四）医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。 （五）为提高我院的两个效益（经济效益和社会效益），全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。 二、控制指标 1. 病床使用率≥85％ 2. 病床周转次数≥20次/年 3. 平均住院天数≤10天 4. 入院病人三日确诊率≥90% 5. 择期手术患者术前平均住院日≤3天 6. 入出院诊断符合率≥95％ 7. 手术前后诊断符合率≥95％
8. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％ 9. 急危重症抢救成功率≥85％ 10. 疑难病症好转率≥90％ 11. 无菌手术切口甲级愈合率≥97％ 12. 甲级病案率≥90％（无丙级病案） 17. 无发生定性为完全或主要责任的一、二级医疗事故 18. 三级、四级医疗事故发生率≤0.1‰ 19. 医疗补赔偿（含减免），每年不超过业务收入的3‰； 20. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％ 21. 院内急会诊到位时间≤10分钟 22. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用 23. 单病种治愈好转率高于同级医院水平 24. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％ 25. 法定传染病报告率100％ 门（急）诊 1. 处方合格率≥95％ 2. 门诊病历书写合格率≥90％ 3. 门诊与出院诊断符合率≥90％ 4. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟 5. 急救物品完好率100％ 6. 器械、仪器完好率90% 护理 1. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥90％；基础护理合格率≥90％ 2. 危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％ 3. 病人对护理工作和服务态度满意度≥90％ 4. 健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5%