沅江市中医院东区分院
手术同意书
住院号码姓名性别年龄婚姻科病室床
术前诊断：
拟施手术：胆囊切除、胆总管探查、T管引流术
1、医生术前检查患者后，详细告知了选择该手术治
疗的必要性。
2、施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症：
1、麻醉意外、心脑血管意外
2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉等重要血管损伤）
3*、胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等（发生率约1～2％）
4、肝脏、胰腺、胃肠道损伤（发生率<1％）
5、术后出血，需二次手术
6、术后胆漏、胰漏、肠漏发生（发生率<1％）
7、术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术
8、术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生
9、长期带管或“T”管折断
10、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭
11、术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝脓肿
12、术后胆道感染、腹腔感染
13、术后胆管残留结石（发生率约2～3％）
14、术后结石复发（肝内胆管结石复发率约20～30％）
上述二者需胆道镜取石或二次手术，6-8周后经胆道镜反复多次取石，最终仍可能
残留结石
14、应激性溃疡，胆道出血
15、胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解）
16、粘连性肠梗阻
17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟，切口疝
18、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）手术死亡率约25～30％
3、其他不可预料的意外。
4、我同意在必要的情况下使用血液制品，以及理解输血的必要性和输血反应。
我对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗。
医师：（签名）
谈话地点：谈话时间：2011年月日时分
具同意书人：（签名）与患者关系
日期：2009年7月31日1pm---3：30pm 术前诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压 术后诊断：1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压 手术名称：胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T管引流术 手术人员：主刀：吴晓健二助手：黄鹏洗手护士：钟彬 一助手：吴松三助手：李玉玲麻醉师：刘新伟 麻醉方式：全麻 麻醉效果：好更改麻醉情况：无 手术记录： 麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。取右侧肋缘下切口，长约10cm，逐层切开腹壁各层进腹。术中探查见胃、小肠无明显异常。肝脏大小、形态正常，表面光滑无结节，胆囊充血水肿较明显，约9X5X4cm大小，胆囊壁稍厚，约0.4cm。胆囊内可扪及结石1枚约1.0cm。胆总管扩张约1.8cm，内可扪1.5cm大小结石1枚，未见其他病灶。拟行胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T管引流术距离肝0.5cm处切开胆囊浆膜层，钝性剥离胆囊至颈部，仔细解剖胆囊三角，分离胆囊管及胆囊动脉清楚后，分别予结扎切断，逆行切除胆囊。分离暴露胆总管及肝总管, 5号空针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，于胆总管前壁做二牵引线，切开胆总管约2cm，内有大量墨绿色胆汁涌出，吸尽，运用取石钳和取石勺于胆总管下段取出1.5cm大小结石和泥沙样结石，左右肝管也取出泥沙样结石。6号尿管插入胆总管和左右肝管，生理盐水冲洗残余泥沙样结石，后在运用胆纤镜胆道顺利通过乳头进入十二指肠内，镜证实胆总管下端和左右肝管通畅未见残余结石。置22#“T”管，缝合胆总管切口，试水证实胆总管缝合良好，无漏水，胆总管下端通畅。冲洗胆囊床、胆囊三角，检查术区无活动性出血及胆汁渗出，置腹腔引流管一根于温氏孔，清点纱布器械无误后逐层关腹。 手术过程中麻醉满意，手术顺利，术中出血约20ml，术后病人回ICU，术后胆囊送病检，结石交患者家属保管，予以抗炎、补液等对症支持治疗。 医师签名：
胆囊切除术并经胆囊管切开行胆总管取石20例(一) 关键词】胆囊胆囊管胆总管取石 据文献报道，胆囊及胆总管内均有结石者占11.0%(不含肝内胆管结石),且胆总管内结石多为继发者〔１〕。传统的治疗方法是胆囊切除并胆总管切开取石，术后胆总管常规放置T管，但T管应用相关的并发症高达15.3%〔２〕。并且带管时间较长，患者住院时间长，给生活带来诸多不便。本院自2006年1月至2007年6月，对20例胆囊结石伴继发胆总管结石患者施行胆囊切除并经胆囊管切开胆总管取石术，效果满意，报道如下。 1临床资料 1.1一般资料 本组男5例，女15例；年龄34～69岁。术前均经B超检查诊断为胆囊结石伴胆总管结石，其中伴胆总管扩张者14例（胆总管内径>8mm）,胆总管内单发结石16例，2～3枚结石4例。结石最大径1.2cm。术前伴轻度黄疸者8例。全部病例术前无急性胰腺炎及急性胆管炎病史。 1.2手术方法 剖腹后解剖胆囊三角，游离出胆囊管及胆囊动脉。首先钳夹并切断胆囊动脉，断端结扎。然后游离胆囊管，使其长度足够手术操作时，于胆囊管近胆囊颈部切开其前壁（不切开胆总管），用弯血管钳及胆道探子扩张胆囊管（不包括胆囊管内径过细或已闭塞者）。用外径5mm的纤维胆道镜（OLYMPUSP—20）经胆囊管伸入至胆总管内观察，并用网篮套取结石；待取净胆总管内结石后，用手在胆总管外辅助使胆道镜前端弯曲部伸入肝总管内探查，以排除术中小结石上漂至肝总管内。拔除胆道镜后，于术中经胆囊管行胆管造影（作者曾施行12例胆管造影，结果均阴性），以进一步确诊已取净结石，并明确胆总管下端是否通畅。 2结果 本组全部痊愈出院。开腹手术者平均住院8～12d；术后无并发症。16例随访6～8个月，无复发结石及残留结石。
胆囊并胆总管结石不同微创手术的疗效观察 微创外科在普通外科中得到了长足进展，胆囊并胆总管结石的外科治疗法也发生较大变化。内镜下Oddi括约肌切开取石（EST）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）和LC联合胆总管探查取石术（LCBDE）是治疗胆囊结石并胆总管结石的两种主要微创手术[1-2]。本研究对238例胆囊并胆总管结石患者进行随机分组，分别用上述EST+LC和LC+LCBDE进行治疗，观察不同微创手术的临床疗效，为胆囊并胆总管结石的治疗提供依据。 1 资料与方法 1.1一般资料收集2021年1月～2021年5月诊治的238例胆囊并胆总管结石患者，均经B超、CT等检查确诊。按随机数字表法分为（EST+LC）组110例，其中男性46例，女性64例；年龄22～67岁，平均（50.2±9.6）岁，病程5个月～20年，平均（1 2.5±2.4）年；45例有有黄疸或黄疸病史，65例表現胆绞同或右上腹反复疼痛伴黄疸病史；（LC+LCBDE）组128例，其中男性51例，女性77例；年龄21～72岁，平均（50.0±10.2）岁，病程3个月～21年，平均（11.7±2.2）年；52例有黄疸或黄疸病史；76例表现胆绞同或右上腹反复疼痛伴黄疸病史。两组患者在性别、年龄、病程等差异无显著性，满足科研设计要求。 1.2方法 1.2.1 EST+LC组静脉全麻后行十二指肠造影检查，明确有无胆总管结石及其位置、数量和大小后，于胆总管11～12点方向处行EST，切口约10～25 mm，切开后行石网篮或取石球囊取石术；直径大于1.5 cm结石内镜下机械性碎石后清除，直径小于1.0 cm的结石用乳头气囊导管扩张术清除。检查结石清除完毕、无出血后取出十二指肠镜。对伴有胆管炎患者于EST后冲洗胆管，留置鼻胆管引流胆汁。病情平稳后2～5d行LC。
胆囊切除加胆总管探查手术配合 一、切皮-打开腹膜 1.上腹旁正中切口，于腹正中线旁2cm切开皮肤及皮下组织，切口起止肋缘止于脐旁。 递大刀片有齿镊切开皮肤，电刀切开皮下组织，干纱布拭血，钳夹出血点，电凝止血。 2.切开腹直肌前鞘 递甲钩牵开，手指钝性分离，中弯两把提夹切口两侧，大刀切开腹膜一小口，手指探查后打开腹膜。 3.切开腹直肌前鞘 三角针0号线（原7号）分别缝两块纱垫于腹膜边缘 4.探查腹腔 递生理盐水术者洗手后进行探查腹腔。 二、胆囊切除的配合步骤 1.分离胆囊周围粘连组织，显露肝十二指肠韧带及胆囊颈部，显露胆囊管与胆总管肝总管的解剖关系 递长镊夹双层盐水纱布排垫肠管，递大S拉钩及方钩，递胆囊剪分离，中弯带4号线结扎止血。 2.结扎胆囊管 递直角钳中弯带4号线近胆囊颈部处结扎，线暂不剪 3.于胆囊三角内胆囊管的上方分离胆囊动脉并结扎切断
递直角钳，带1号4号线双重结扎，于双线间剪断，近端用小园针1号线缝扎。 距胆总管0.5cm，递两长弯钳分别钳夹，剪断，带4号线结扎，近端再次用1号线结扎。 4.剥离游离胆囊，处理胆囊管，移出胆囊标本，进行胆总管探查 距胆总管0.5cm，递两长弯钳分别钳夹，剪断，带4号线结扎，近端再次用1号线结扎。 三、显露胆总管 将肝十二指肠韧带右侧浆膜切开，仔细分离此膜，使肝十二指肠韧带段的胆总管显露清楚，遇有小血管应钳夹剪断给予丝线结扎。 递长无齿镊，长分离钳，胆囊剪，并据需中弯带好2-0/T或3-0丝线结扎 四、穿刺.确认胆总管 递给术者5ml注射器试验性地穿刺胆总管，若抽出内容物为胆汁则证实是胆总管。 五、切开胆总管 递小园针3-0丝线在胆总管上缝2 针牵引线，蚊式钳带线尾，
1514JournalofChinesePhysician，November，2005，Vol7，No11三孔法腹腔镜胆囊切除术手术技巧（附1280例报告）尹新民，周 海兰，吴金术（湖南省人民医院肝胆外科，湖南长沙 410006）【摘要】为探讨三孔法腹腔镜胆囊切除术手术技巧，提高腹腔镜胆囊切除处理技能。本文回顾性总结分析近3年来施行的1280例三孔法腹腔镜胆囊切除术，阐述术者三孔法腹腔镜胆囊切除手术处理的经验体会。结果发现1280例三孔法腹腔镜胆囊切除术，除1例中转四孔法腹腔镜胆囊切除术外，其他均成功完成，无1例发生副损伤及并发症。随着腹腔镜技术提高和经验积累，三孔法腹腔镜胆囊切除手术不仅可行，而且将成为腹腔镜胆囊切除的主要方法之一。腹腔镜；三孔法；胆囊切除［关键词］历经十多年的发展，腹腔镜胆囊切除（LC）已成为胆囊切上撑肝缘，要“一器二用”，既要切割分离，同时又要上撑肝缘便除的主要方法，四孔法腹腔镜胆囊切除也成为常规经典手术方于显露术野和保持切割界面张力。在作胆囊管结扎时，没有助式。随着腹腔镜技术的提高和经验积累，三孔法腹腔镜胆囊切手牵拉胆囊或上撑肝缘，结扎时往往难以一次到位，先不 要把除逐渐兴起。本院在四孔法基础上开展了三孔法，现将线结一次到位扎紧，看清是否到位（距胆总管2002-<0.5cm），没有04～2005-06行三孔法LC1280例，现报告如下。到位，用操作钳将未扎紧线结向内侧推移到预结扎 部位，再拉 1 资料与方法紧结扎线作外科结，一般近端作双重结扎。三孔法LC和常规LC处理原则一致，正确无误处理胆囊三角是手术的关键。要1? 1 一般资料病例1280例，女768例，男512例，年龄8～防止肝外胆管损伤和预防出血。一般在“三管一壶腹”解剖原92（中位年龄49.52）岁；慢性结石性胆囊炎590例，急性结石性则下，可避免和减少胆道损伤。如果肝外胆道解剖变异，供血胆囊炎252例，亚急性结石性胆囊炎77例，胆囊息肉361例，切途径异常和胆囊三角自身的病变影响Calot三角结构，使该区除方式：顺行法784例，逆行法312例，顺逆结合184例；丝线结［1］外科处理复杂化。因此，不能盲目追求“三管一壶腹”的解扎胆囊管及胆囊动脉197例，其他患者均采用钛夹处理。［2］剖关系，这样并不增加损伤胆管的机会，相反则更安全。作1? 2 手术方法全麻下在脐轮上缘做10mm弧形切口，插入者主张胆囊三角解剖宜先打开胆囊管后外侧浆膜，当胆囊颈后气腹针充CO气体，压力12～14mmHg后拔针，通过该切口穿2外侧浆膜与肝的附着被彻底分离后，胆囊壶腹区后方已空虚，入10mm直径trocar，置腹腔镜观察腹腔内的情况，确认可行LC胆囊管轮廓后外侧部分可显露出来，根据胆囊管走向继续辨清后在剑突下及锁骨中线右肋下2～3cm分别作10、5mm切口，胆囊管与胆总管汇合关系，只要胆囊管后外侧轮廓被显露出上下左右相应调整穿刺孔位置），在内镜监视下（若胆囊异位，［3］来，则术中损伤胆总管机率就会很小；再打开胆囊三角前浆穿入相应trocar，插入相应器械。摇床头高足低20～30o，左斜膜，用电凝勾背将脂肪组织向左推开，紧靠壶腹分离不能推动约15o。牵拉胆囊，显露胆囊三角及肝门结构；电凝勾先解剖的结缔组织至肝脏脏面，Calot三角内结缔组织切割要求由浅Calot三角后外侧，再解剖Calot三角前浆膜，游离胆囊管、胆囊入深，少量、薄层，避免“挖洞”，充分敞开胆囊三角，管状结构必动脉，分别上钛夹或4#丝线结扎后剪断，顺行或逆行剥离胆囊须先加保护，跟踪追迹，看清走行方向，入肝者必须予以保留。床，胆囊床电凝止血，摇平体位，冲洗创面，吸净冲洗液，经脐或避免过多向肝总管方向解剖，分离胆囊管不能过长，为看清其剑突下切口取出胆囊，脐部、剑突下切口皮内缝合一针，切口胶汇合处，宜解剖胆囊管下缘与胆总管外夹角，而不是在胆囊三胶 合皮肤。手术由术者及持镜者完成手术。角内过多向内侧分离，只有这样才能有效预防走行胆囊三角内 2 结果侧的异位右肝管损伤。胆囊管与胆总管关系难以确认时，可远本组1280例，除1例胆囊切除下因检查发现胆囊管过长，离胆总管纵形切开胆囊颈浆肌层，于黏膜外层进行剥离至颈管进一步处理胆囊管时，胆囊管后方动脉出血而中转四孔LC，其部；胆囊管过短（<0.5cm），不要过分牵拉胆囊，不要轻易上钛他均三孔完成手术。手术时间10min～1h40min，平均夹，以防胆总管成角而损伤胆总管，最好予以丝线结扎胆囊管。25.25min，无中转开腹，无手术并发症及死亡病例，平均住院时［4］对每一例“过长的胆囊管”更应警惕是否有胆总管的可能；间 （5.16±1.67）d。排除胆总管、低位汇合的右肝管，才可上钛夹切断。胆囊切除 3 讨论中的复杂病理状况，如急性、亚急性胆囊炎或胆囊颈结石嵌顿三孔法LC较常规四孔法LC创伤更小，更美观。由于三孔Calot三角，类似于Mirrizi综合征I型的病理改变、肝十二指肠法缺少一穿刺孔和助手，术中显露较常规LC困难，完全靠术者韧带充血水肿、胆囊管解剖变异、Calot三角脂肪堆积，胆囊周围自行显露，给术者提出更高的技术要求，客观要求术者必须技严重粘连等。Calot三角解剖基本技术并无特别要求，但要正确术娴熟，才能保证三孔法既快又好地顺利完成，避免或减少术辨别Calot三角位置，需要借助于固定的组织结构如胆囊三角中不应有的意外损伤。三孔法LC区别于四孔法LC主要在于区淋巴结、Winslow氏孔辨别Calot三角。在胆囊三角结构欠清术野暴露方法，三孔法LC无需助手操作上撑肝缘以显露胆囊的情况下，作者认为，在打开浆膜后，尽可能不用或少用电凝勾三角和保持切割界面张力，而主要依靠术者主
沅江市中医院东区分院 手术同意书 住院号码姓名性别年龄婚姻科病室床 术前诊断： 拟施手术：胆囊切除、胆总管探查、T管引流术 1、医生术前检查患者后，详细告知了选择该手术治 疗的必要性。 2、施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症： 1、麻醉意外、心脑血管意外 2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉等重要血管损伤） 3*、胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等（发生率约1～2％） 4、肝脏、胰腺、胃肠道损伤（发生率<1％） 5、术后出血，需二次手术 6、术后胆漏、胰漏、肠漏发生（发生率<1％） 7、术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术 8、术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生 9、长期带管或“T”管折断 10、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭 11、术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝脓肿 12、术后胆道感染、腹腔感染 13、术后胆管残留结石（发生率约2～3％） 14、术后结石复发（肝内胆管结石复发率约20～30％） 上述二者需胆道镜取石或二次手术，6-8周后经胆道镜反复多次取石，最终仍可能 残留结石 14、应激性溃疡，胆道出血 15、胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解） 16、粘连性肠梗阻 17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟，切口疝 18、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）手术死亡率约25～30％
3、其他不可预料的意外。 4、我同意在必要的情况下使用血液制品，以及理解输血的必要性和输血反应。 我对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗。 医师：（签名） 谈话地点：谈话时间：2011年月日时分 具同意书人：（签名）与患者关系
腹腔镜胆囊切除手术的适应证、手术技巧及并发症 情况观察 腹腔镜胆囊切除手术（LC）是治疗胆囊结石的主要方法，其具创伤小、疼痛少与术后恢复快等特点，被广泛应用于临床治疗中，该手术方案正在不断的完善、成熟，其手术操作技巧不断提高，手术适应证亦随之变化；正确、规范的手术操作是手术成功的重要因素。本研究观察了腹腔镜胆囊切除手术的适应证、手术技巧及并发症情况，现报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料回顾性分析本院2021年12月～2021年12月在本院行腹腔镜胆囊切除手术治疗的120例患者临床资料，其中男56例，女64例，年龄45～84岁，平均（51.36±5.34）岁，病程2个月～14年，平均（10.31±3.14）年；病型：36例结石性胆囊炎，41例胆囊结石并急性胆囊炎，43例胆囊息肉；合并疾病：5例肝囊肿，13例继发性胆总管结石，8例肠粘连，6例胆源性胰腺炎；腹部术史：6例剖宫术，3例子宫切除术，5例胃肠穿孔修补术，4例阑尾炎切除术。 1.2方法本组120例患者均行气管插管静脉复合麻醉，取仰卧位，建立CO2气腹，气腹压控制12～14mmHg，于脐下戳孔，置入10mm镜，观察腹腔、胆囊。协助患者取头高足低左侧卧位，显露肝门，采取4孔法，对胆囊三角解剖，分离胆囊管、胆囊动脉，用钛钳夹起切断；行顺行电钩剥离胆囊止血，于剑突下孔将胆囊取出，置入腹腔引流管，24例均经D孔流出。 2 结果 本组120例患者经LC手术治疗112例成功切除胆囊，手术成功率为93.33%，其中8例因胆囊炎症、纤维化、外周组织粘连、胆囊三角解剖不彻底转为开腹手术，约为6.67%；手术时间18～145min，平
腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术手术配合 【摘要】目的：探讨腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术的手术配合技巧。方法：对我院2012年12月至2016年5月经腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石术的49例患者 的临床资料进行回顾性分析。结果：49例患者成功完成经胆囊管胆总管探查术，平均手术时 间（51.0士25.05）min、术后平均住院（4.31士1.70）d，术后48 - 72 h拔除引流管，全组 病例无胆道出血、胆管炎、胰腺炎胆漏等并发症。随访3一12个月，行B超检查，无胆道 狭窄、残余结石及黄疽出现。结论：腹腔镜术中给予胆道镜满意的纵向支撑是完成经胆囊管 胆道探查取石的先决条件，加强腹腔镜联合胆道镜治疗的手术配合是手术成功的保证。 【关键词】腹腔镜；胆道镜；经胆囊管；胆总管探查术；手术配合 腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术（laparoscopictrans- cystic common bill duct exploration）（LTCBDE）应用于一些胆囊结石合并胆总管结石的病人，在行腹腔镜切除胆囊后，利用胆道 镜通过胆囊管这一“废弃”的自然通路完成胆总管的探查取石[1]。因避免切开胆道和T管，是 各种腹腔镜胆道探查术式中最为安全和微创的方法，但是因该术需要术者兼齐较热练的腹腔镜、内镜操作能力及术前对适应证的良好判断，操作困难、成功率低是限制其发展的瓶颈[2]。我院自2012年开展该术以来，对85例胆囊合并胆总管结石的病例，应用腹腔镜下胆道镜经 胆囊管胆总管探查取石术，取得了满意的疗效，现将手术配合介绍如下。 1 资料和方法 1.1临床资料 2012年12月至2016年5月间，全部患者均行B超检查及核磁共振胰胆管水成像（MRCP）诊断胆囊结石合并胆总管结石，共筛选病例49例。病例排除标准包括：（1）术前有明显胆道感染、黄疸及肝功能异常；（2）伴肝内胆管结石或肝内外胆管狭窄；（3）肝 外胆道多发巨大结石；（3）腹腔镜手术禁忌证（严重心肺合并症无法耐受气腹者）；（5） 上腹部手术史。本组49例，男27例，女227例，年龄23 –62岁，平均47岁。 1.2手术方法本组患者均采用气管插管麻醉，体位与LC术式相同，采用头高脚低向左倾斜，常规LC术式四孔法建立气腹，自脐孔置入腹腔镜。探查胆道时胆道镜经肋弓下孔操作，剑下孔及右侧腹壁孔用腹腔镜器械协助牵引和暴露。 经胆囊管胆总管探查术的具体步骤是：解剖胆囊三角，夹闭胆囊动脉，游离胆囊管至汇入胆 总管开口处，于靠近胆囊颈处夹闭或结扎。距汇入处约0.5 cm剪开胆囊管前壁约1 /2周径，用探条轻扩胆囊管，从胆囊管切口置入Olympus P-20Q型纤维胆道镜至胆总管内[3]，胆道镜 顺利通过胆囊管后，进行胆总管探查及取石，明确胆总管结石部位、大小、数日，有否肿瘤等。对较小的结石可胆道镜下网篮直接套取，如经胆囊管插入胆道镜困难或结石较大、嵌顿 致取石困难时可用胆道镜下碎石等技术辅助；取石过程中尽量减少对胆管壁及oddi括约肌的 刺激损伤。确定胆管内结石取净，胆总管下端通畅，乳头功能良好，胆道镜下冲洗胆道，用 可吸收夹或锁扣夹夹闭胆囊管。胆道探查结束后其他操作同常规腹腔镜胆囊切除术，常规放 置肝下引流管1根引流。 2结果 经术前筛选符合适应证的病例占全部肝外胆道结石病例的75.3%（67/89），经胆囊管胆总管探查术成功率73.13%（49 /67）。18例符合适应证，但未能完成经胆囊管胆总管探查的原因 有胆囊周围或胆囊三角重度粘连、胆囊管完全闭塞或过于纤细脆弱、M irizzi综合征、胆囊管 汇入部过低等。结石数分别为1一5枚，结石大小0.2一1.0cm，未发生胆道损伤。49例患 者成功完成经胆囊管胆总管探查术，平均手术时间（51.0士25.05）min、术后平均住院 （4.31士1.70）d，术后48 - 72 h拔除引流管，全组病例无胆道出血、胆管炎、胰腺炎胆漏 等并发症。随访3一12个月，行B超检查，无胆道狭窄、残余结石及黄疽出现。
胆囊炎、胆囊结石的健康指导 宣教人 一、【临床表现】 右上腹疼痛，向右肩背部放射，伴有恶心呕吐，发热，墨菲氏征阳性。 二、【治疗方法】 腹腔镜下胆囊切除术或开腹胆囊切除术。 三、【手术前指导】 1、入院后需空腹采血化验项目：肝功能、肾功能和其他血样本。 2、需检查：胸片、心电图、肝胆及盆腔B超等项目。 3、按护士嘱咐留取大小便标本，投放在规定位置（东侧污物间不锈钢篮内）。 4、手术前请取下各种饰物，手表以及假牙，并妥善保管，以利手术顺利进行和保证安全。 5、请家属与主治医生、麻醉师讨论签字。 6、皮肤准备，做好皮试。 7、手术前日晚餐吃易消化食物，不可过饱。手术前需禁食12小时，禁饮水4小时，手术前晚8时左 右要进行清洁灌肠以利手术。 8、手术前晚请按时入睡，保证充足睡眠，如有入睡困难可告诉医护人员，请求帮助。 9、手术当日晨： ⑴进行静脉穿剌置管。 ⑵请更换病员服贴身穿，右手戴识别带，帽子、脚套，由护士护送入手术室。进手术室前请排空膀胱。 四、【手术后指导】 1、手术后根据医嘱，护士会给您吸氧和使用有关仪器，不必紧张，但请陪客不要在病房内吸烟和使用手机。 2、手术后麻醉未清醒前平卧，麻醉清醒后可半卧位，术后尽早进行四肢活动锻炼，即腓肠肌挤压锻 炼和踝泵运动，具体方法：踝关节的屈曲活动，动作缓慢，每次在背曲极限位置停留5~10秒，
15~20次/组，每日2~3组。腓肠肌挤压：即他人的手伸入您的小腿下，有节律地由下向上挤压，频率为40次/分左右。肢体有知觉后，鼓励自行做这些活动，每晚温开水泡脚10～15分钟，促进全身血液循环，避免下肢静脉栓塞形成。 3、在臀部垫上水袋，每2小时更换水袋和翻身一次，防止压疮发生。 4、术后有尿意时及时排尿（起床排尿时必须有人搀扶，以免跌倒），有引流管的，不要牵拉、折叠、 受压，如有异常，随时告诉护士。 5、手术当日，继续禁食、禁饮。 6、手术后次日根据医嘱护士会嘱咐您可进食流质饮食（萝卜汤、馄饨汤、面条汤、米汤水等）喝开 水、果汁等，宜清淡。肛门排气后，才可进食半流质饮食（馄饨、面条、面片、粥、饺子、馒头、菜泡饭等），忌油腻、辛辣，富营养，宜消化。 7、术后次日，根据病情可适当起床在床边作短时活动，以利恢复。 8、为保证病房整洁及医护人员操作方便，请将衣物入柜，脸盆放至床底架子上，大小便器可悬挂在 两侧床边的钩子上，以保证使用时干净。日间请务必将陪客椅收起，夜间可拉开休息使用。有疑问可询问医护人员。 9、为了保证您家人和其他同室病友的休息，病室内不宜有过多的陪客，请适时离开。 五、【出院指导】 1、合理饮食，定时进餐，以低脂肪，低胆固醇，清淡易消化为原则，多吃高纤维素的水果蔬菜，多 饮开水，忌暴饮暴食，辛辣刺激性食物，忌烟酒，咖啡，浓茶，肥肉，动物内脏，蛋黄等，尽量用植物油，适当进食高蛋白食物，如瘦肉，鸡肉，鱼等。 2、肥胖者控制体重。 3、适当休息，1-2周后可恢复正常生活与工作，术后3周内勿提重物。 4、胆囊切除后，因胆汁排泄功能紊乱，会造成脂肪性腹泻，在术后一段时间内要求进食低脂饮食，以后可按自身情况适当增加脂肪摄入量。 上述指导如有不详之处，请询问护士。
姓名：性别：男年龄：76岁病区：外科病区 手术日期：开始时间：结束时间： 术前诊断：1.胆总管结石 2.胆囊结石并慢性胆囊炎 3.肝囊肿 术中诊断：1.胆总管结石 2.胆囊结石并慢性胆囊炎 3.肠粘连 4.肝硬化 5.肝囊肿 手术名称：肠粘连松解术+胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术 手术者：助手：手术护士： 麻醉方法：全麻麻醉者：巡回护士： 手术体位：仰卧位切口部位：右肋下缘输血量：无术中用药：详见麻醉单 手术经过： 麻醉满意后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾手术区。取右侧肋缘下弧形切口，长约15CM，逐层切开腹壁各层进腹。见网膜与肝脏胆囊十二指肠粘连，钝锐性分离粘连后探查腹腔可见：肝脏表面呈暗红色，可见硬化未见明显结节。发现胆囊有扩张，扪及囊内有多颗结石。将十二指肠向前下翻转,沿肝十二指肠韧带右缘向左解剖分离，暴露出胆总管及肝门。见胆总管外径2cm，探查胆总管下段结石有约结石。探查胰脾胃肠未见异常。决定行“胆囊切除术+胆总管切开取石术"T"管引流术”。以卵圆钳牵引胆囊浆膜，文氏孔处塞一沙布。距胆总管处切断并结扎胆囊管。于后方分离胆囊动脉并切断结扎。顺逆时针氏分离胆囊并完整切除取出，胆囊床电刀彻底止血。用5号空针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，于胆总管前壁用4#丝线做牵引，切开胆总管前壁长约3CM,内有大量墨绿色胆汁涌出，吸尽。运用取石钳和取石匙于胆总管取出一颗坚硬褐色结石大小大小。向上、下分别探查胆总管，注入水后观察开闭蠕动良好，未见明显狭窄及肿瘤压迫。16号尿管插入胆总管及左右肝管，生理盐水反复冲洗，未见结石冲出。16#导尿管顺利通过乳头进入十二指肠，生理盐水反复冲洗未见残留结石冲出。探查左右肝管及胆总管下段通畅，置22#“T"管，T管放置妥当后，对T管两侧的胆总管壁以3-0可吸收线缝合胆总管壁全层。胆管缝合后，反复以20ML生理盐水经T管注入胆管内，无水漏出。络合碘生理盐水和生理盐水反复冲洗腹腔及吸净，无菌纱布擦干。于文氏孔放置已引流管经右侧腹部戳一孔引出接无菌引流袋并固定。T管经右侧腹部另戳一孔引出接无菌袋并固定。确认无出血，清点
胆囊并胆总管结石不同手术的近远期疗效 目的讨论研究应用不同手术方式治疗胆囊并胆总管结石的远期临床疗效与价值。方法随机选取本院消化科确诊的胆囊合并胆总管结石患者共150例，随机分为A、B、C三组。A组患者行常规开腹手术；B组患者行内镜联合腹腔镜；C组行腹腔镜进行治疗。将三组患者治疗时间及远期并发症发生率等指标进行比较。结果腹腔镜联合内镜组患者手术及恢复各项指标、远期各类并发症发生人数显著优于常规组与单独行腹腔镜组患者（P＜0.05）。结论腹腔镜联合内镜治疗对腹腔伤害最小且能够在短时间内恢复患者胃肠功能，疾病治疗效率最高。 标签：胆囊并胆总管结石；三种不同方式；远期临床疗效与价值 胆囊合并胆结石是消化科常见疾病，近年来发患者数较往年显著增加。起病后患者多表现为上腹剧烈绞痛，对穿行悲痛；体温升高、寒战伴有恶心、呕吐；部分患者可出现黄疸。寒战等。部分患者结石可向下脱落引发胆道梗阻使胆囊炎急性发作对其生命安全造成了威胁。既往对疾病治疗通常采取开腹手术方式，但该方式对患者创伤较大，恢复速度慢且术后并发症发生率较高，对患者正常治疗及预后造成一定影响。近年来各类腹腔镜手术技术不断发展，治疗疾病的手术方案也在原有基础上增加了腹腔镜胆囊切除术、胆总管切开取石术等。相关研究结果显示，对不同疾病情况进行针对性治疗，其胆总管结石治疗手术成功率高达98%。同时微创手术减小了对患者的创伤，不对周围器官造成损伤且手术治疗效果好，远期复发率较低，被患者与医务人员广泛推广使用。本试验为研究不同手术方式用于治疗胆囊合并胆总管结石的临床疗效与意义，特选取150例本病患者临床资料进行分析。 1资料与方法 1.1一般资料选择2013年1月～2014年1月本院消化科诊治的150例胆囊合并胆总管结石患者。所有患者均符合《胆道外科学》[1]关于胆囊合并胆总管结石的诊断标准并行其他病理生理检查确诊。所有患者入院时均有不同程度右上腹疼痛及体温增高等症状。排除严重心、肝、肾功能严重不全患者；排除其他严重内科疾病患者；排除妊娠期及哺乳期患者；排除对手术耐受性较差及有上腹手术史患者。随机分为A、B、C三组，各50例。A组中男34例，女16例，年龄48～62岁，平均年龄（55.3±7.8）岁；B组中男35例，女15例，年龄50～64岁，平均年龄（57.2±7.9）岁；C组中男36例，女14例；年龄47～63岁，平均年龄（55.1±8.2）岁。三组患者资料均无显著性差异具有可比性。 1.2方法A组患者行常规开腹手术。所有患者手术前应用B超进行检测确定存在胆囊合并胆总管结石后进行全麻。于右肋下缘取长约5cm斜切口进入腹腔。确定胆囊位置进行切除后在胆总管前壁处进行纵向切开，取长约1.5cm切口并探查结石[2]。清除结石后对胆总管进行冲洗并放置T管进行引流并留置引流管。B组患者内镜联合腹腔镜手术。所有患者麻醉后应用十二直肠镜进行胰胆管造影对胆囊管、胆总管及肝胆管情况进行了解。之后行内镜手术：在十二直肠乳
手术经验与技巧 文章编号:1005-2208(2007)06-0485-03 腹腔镜胆总管探查手术经验与技巧 徐大华 作者单位:首都医科大学宣武医院外科,北京100053E -m a i l :d a h u a x u @y a h o o .c o m .c n 中图分类号:R 6 文献标志码:A 我院近年来完成腹腔镜胆总管探查(l a p a r o s c o p i c c o m -m o nb i l e d u c t e x p l o r a t i o n ,L C B D E )57例,现结合文献复习,就手术中操作方法、技巧等进行探讨。此术式结合了腹腔镜胆囊切除术(L C )和开腹胆总管探查的基本原则,在具体手术操作技巧方面又有所不同。1 术前对病人的评估 除须行的一般术前检查之外,核磁共振胆胰管造影(M R C P )应列为L C B D E 的常规术前检查项目,可全面了解胆道下端有无狭窄、胆管结石的位置分布、数量、形态及是否有结石嵌顿不易取出等具体情况。准确的M R C P 术前评估,可大大简化L C B D E 的手术步骤,可减少腹腔镜手术反复进行胆道造影的必要性,从而减少胆道操作带来损伤的机会。术前对胆总管直径的评估也是L C B D E 手术适应证及禁忌证的判断标准之一,常用标准为胆总管直径须≥8m m 。<8m m 的胆总管直径由于取石、安放T 管及缝合胆管的技术难度明显增大,常被认为是L C B D E 的相对禁忌证。我们手术病例中最小的胆总管直径是6m m ,我们认为根据手术者腹腔镜手术经验,特别是缝合技巧的娴熟程度,适当放宽手术指征是可行的。 2 手术体位和操作孔位置 病人手术体位与L C 相同,采取头高脚低并向左侧倾斜的体位。术者站立于病人左侧,持镜助手位于下方。我们体会术者单人双手同时操作更默契,必要时,持镜助手也可适当协助双手配合操作,因此,手术组2名外科医生已经够了。常规采用4孔法手术,建议在脐部使用30°角腹腔镜,但另外3个操作孔的位置可能与普通L C 时有所不同。 首先是剑突下直径10m m 主操作孔的定位,根据不同病例的具体情况选择如下:剑突下操作孔尽量与胆总管切开处在同一水平,可以分别兼顾胆总管上、下段的探查取石操作。因为弯曲角度过大时,除影响探查胆总管进镜深度外,也易造成纤维胆道镜损坏。但缝合胆总管时,持针钳进腹位置越低,持针钳杆与胆总管长轴越接近平行(缝针与胆总管纵切口越接近垂直),腹腔镜下缝合胆总管难度越 低。另外,还应根据肝圆韧带与胆总管的关系选择剑突下操作孔的腹腔内入口位置,多数情况下可于肝圆韧带右侧斜行穿刺进腹腔;但当肝圆韧带位于胆总管右侧时应选择从韧带左侧进入腹腔,而当圆韧带过于肥厚影响操作时,可切断韧带,注意可靠止血。 另外2个直径5m m 的辅助操作孔位置也需要斟酌,在普通L C 结束排出气腹中的C O 2,由于腹腔塌陷,肋弓恢复自然状态,常可能见到右锁骨中线及腋前线穿刺孔上移至肋缘上方。而在L C B D E 手术中这2个穿刺孔术后还要分别承担T 管和腹腔引流管的进出孔。如T 管和腹腔引流管经肋缘压迫弯曲引出体外,不能有效起到胆道减压、防止胆汁渗漏的观察窗口和腹腔引流的作用。其次,术后病人可能局部疼痛比较明显,也会给后期进行必要的经T 管窦道纤维胆道镜再次探查取石带来困难。因此,这2个辅助操作孔需要有意识地向下移位,留出腹腔塌陷后回缩上移的余地。可以在气腹前(手术前)标记出右侧肋弓的弧形位置,便于建立气腹膨隆后参考,在肋弓标记线以下穿刺操作套管。当然,还要根据病人的具体情况和手术者的个人习惯进行个体化选择。 3 胆囊三角的暴露 我们采用腋前线穿刺孔进入抓钳牵引胆囊底部推向膈肌,借此向上翻开肝脏;经锁骨中线进入另一把抓钳,牵引胆囊颈部向外下方,借此牵引展开c a l o t 三角,显露胆总管、肝总管和胆囊管的关系。游离胆囊管和胆囊动脉后分别使用钛夹夹闭后剪断,如有需要可经胆囊管先行胆道造影。游离胆囊床近端部分,胆囊底部暂不剥离,留作牵引肝脏向上翻开,协助暴露肝十二指肠韧带,在肝脏肥厚下垂时,此步骤很重要。L C B D E 手术中一般不须常规缝吊胆总管牵引线,首先,在腹腔镜放大的视野中,能够达到非常满意的解剖显露,可以完成精细准确的操作;其次,胆总管切口两侧的悬吊牵引缝线使操作更为复杂,并有可能妨碍探查取石等操作;另外,不必要的悬吊缝线增加了胆总管壁针孔渗漏的机会,甚至会在无意中撕裂损伤胆总管壁。 4 胆总管切开方法 分离肝十二指肠韧带右侧浆膜,暴露胆总管(C B D )前壁,腹腔镜下可清楚显露C B D 管壁血管网,采用“皮试注射
胆囊多发性结石并胆总管结石的微创治疗方法 目的探讨胆囊多发性结石并胆总管结石的微创治疗方法的选择，对比研究腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）和内镜下十二指肠乳头括约肌切开术+腹腔镜胆囊切除（endoscopic sphincterotomy+laparoscopic cholecystectomy，EST+LC）。方法回顾分析我院2011年10月～2013年10月采用手术治疗胆囊多发性结石并胆总管结石60例的临床资料，LCBDE组28例，EST+LC组32例，两组患者的年龄、性别、体重指数、丙氨酸转氨酶、总胆红素、胆总管直径和ASA评分差异无显著性。对比研究2种微创治疗方法的住院時间、住院费用和治疗效果。结果两组患者的住院时间无显著性差异[（9.1±3.6）d vs （10.0±3.5）d，t=-1.190，P=0.255]。LCBDE组住院费用低于EST+LC组。[（1.5±0.5）万元VS（2.1±0.6）万元，t=-5.069，P=0.000]。两组患者的并发症和中转开腹率无显著差异[14.2%（4/28）VS15.6%（5/32），χ2=0.000，P=1.000]。结论LCBDE和EST+LC都是治疗胆囊多发性结石并胆总管结石有效，安全的微创治疗方法，LCBDE组患者的住院费用明显降低，两组之间的并发症无差异显著性。 标签：胆总管结石；胆囊多发性结石；腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查术；内镜下十二指肠乳头括约肌切开术 随着腹腔镜技术和十二指肠镜技术在国内广泛开展，两种微创治疗方法：腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration LCBDE）和内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy ，EST）+腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）正逐渐代替传统的开腹胆囊切除、胆总管探查、T管引流治疗胆囊多发性结石并胆总管结石。本文回顾性分析研究我院2011年10月～2013年10月采用微创手术治疗方法治疗胆囊多发性结石并胆总管结石的临床资料，对比研究2种微创治疗方法，探讨胆囊多发性结石并胆总管结石微创治疗方法的选择。 1资料与方法 1.1一般资料入院选择的标准：①术前行MRCP检查，明确患者诊断为胆囊多发性结石并胆总管结石。②术前MRCP检查胆总管直径≥10 mm，胆总管结石≤15 mm。排除标准：①急性重症胆管炎。②既往接受过上腹部开放手术的患者。③肝内胆管结石或胆管狭窄。根据患者的意愿随机分成LCBDE组和EST+LC 组。LCBDE组患者28例，EST+LC组患者为32例。两组患者的年龄、性别、体重指数、ASA评分，术前丙氨酸转氨酶（ALT）、总胆红素（TBil）、胆总管直径和结石最大直径均无显著性差异，见表1。 1.2方法 1.2.1 LCBDE组患者均采用四孔法。先行LC后，然后小心分离胆总管前面腹膜，显露胆总管，用穿刺针回抽出胆汁证实为胆总管后，用电凝钩切开胆总管
文档序号：XXYY-SSTP-001 文档编号：SSTP-20XX-001 XXX医院 胆囊切除术 编制科室：知丁 日期：年月日
胆囊切除术 Cholecystectomy 【适应症】 1．急性化脓性、坏疽性、穿孔性胆囊炎。 2．慢性胆囊炎，反复发作，内科治疗无效。 3．胆囊结石。 4．慢性萎缩性胆囊炎，胆囊无功能。 5．胆囊良性肿瘤、息肉。 6．胆囊恶性肿瘤。 7．胆囊管发生病发，胆囊排空障碍症状较重患者。 8．Oddi括约肌切开、成形术需同时切除胆囊。 【术前准备】 1．慢性胆囊疾病患者多存在消化不良、营养不良、贫血，故术前应予以纠正，可给予高蛋白、高热量食物，静脉输血，补充维生素B、C、K等。 2．急性胆囊炎患者，合并水、电解质、酸碱平衡系乱者，术前予以纠正，给予晶体、胶体，维持血容量。给予大剂量、广谱抗生素，以控制存在的感染，要尽可能在做好术前准备的前提下行手术。 3．术前插胃管。 4．手术区备皮。 【麻醉】 可选用硬膜外麻醉，亦可用气管内插管全身麻醉；病情危重，合
并休克者，可用局麻。 【体位】 平卧位，右腰部加垫以充分暴露右上腹部。 【手术步骤】 1．切口：选右上腹旁正中切口或右肋缘下切口(图1)。 2．探查与显露：进入腹腔以后，首先探查胆囊，看其位置、大小、颜色，有无穿孔，与周围脏器如十二指肠、横结肠、胃窦部有无粘连，扪查其内有无结石。然后左手示指伸入网膜孔扪查胆总管的情况，看其内有无结石。之后再探查胃、十二指肠、胰腺和肝脏有无病变。 探查完毕以后，取2把中号止血钳，一把夹住胆囊底，一把夹住肝圆韧带(图2)，用适当力量向下牵拉，亦可将肝圆韧带切断。如果胆囊很大，可于胆囊底部用1号线于浆肌层缝一小荷包，于此荷包中穿刺，将胆汁抽出(图3)，使胆囊的体积缩小，结扎荷包。 提起胆囊底，用纱布垫将横结肠盖住并向下拉，使胆囊暴露出来。如果胆囊和十二指肠之间有粘连，可用剪刀剪开(图4)，直至胆囊壁附近的无血管处，将胆囊和十二指肠之间的粘连完全分开。此处亦可用纱布推开，以显露出肝十二指肠韧带和肝胃韧带(图5、6)。用纱布垫将胃和横结肠盖住并用S状拉钩将其向下拉开，使胆囊与胃、横结肠隔开。网膜孔部位放一块纱布(图6)。此时可以进一步探查胆总管，左手示指伸入网膜孔，拇指在外，两指对捏探查胆总管内有无结石，十二指肠乳头部位有无病变(图7)，同时探查胰头处有无病变
ERCP+EST+LC联合治疗胆囊并胆总管结石的效果评 估 胆囊结石合并胆总管结石属于肝胆外科高发疾病，多采用手术治疗。随着腹腔镜與内镜技术的不断成熟以及广泛应用，ERCP、EST、LC微创术逐渐成为临床研究新课题，且在胆囊并胆总管结石治疗中取得了满意效果。而本文笔者则结合临床实践操作经验，将ERCP+EST+LC联合治疗胆囊并胆总管结石69例的手术操作过程以及治疗结果汇报如下： 1.资料与方法 1.1一般资料从2021年5月-2021年1月汕头市中心医院收治的胆囊并胆总管结石患者中随机选取69例作研究调查对象，其中男35例、女34例，年龄28-66岁，平均（45.6±1.3）岁，病程6个月-13年，平均（8.3±1.2）年。临床表现：51例患者主诉剑突下及右上腹部阵发性绞痛，24例患者表现出寒战高热症状、19例患者黄疸明顯，所有患者均经B超与磁共振胆胰管成像（MRCP）检查确诊为胆囊并胆总管结石，均行心肺功能检查未见明显手术禁忌证。 1.2方法所有患者均在利多卡因胶浆局麻下进行ERCP，造影找到胆总管结石后，依照情况选择EST或网篮取石，结石较大（直径超过1 cm）或乳头水中狭窄即用碎石器碎石并取出。用庆大霉素多次冲洗胆道，再用取石球囊清理胆道，造影未见充盈缺损，放置鼻胆引流管，再用去甲肾上腺素喷洒切口止血。术后常规禁饮、禁食，抑酶（思他宁、善宁），并预防性使用抗生素，做好血常规、血尿淀粉酶的监测。若病患无任何不适且血尿淀粉酶正常，24 h后即可适量食用流食。若患者出现淀粉酶升高、腹痛、血红蛋白下降等症状，需及时作出处理。通常情况下ERCO术后2～7 d，即可在全麻条件下行四孔法或三孔法LC，保持气腹压力约12-15 mmHg，病患取头高脚低左
经胆囊管行胆总管探查的临床体会 （作者：__________ 单位： ___________ 邮编： ___________ ） ［论文关键词］胆囊结石；继发性胆管结石；经胆囊管探查取石；胆总管探查；胆道镜 ［论文摘要］目的：探讨经胆囊管行胆总管探查的临床价值。方法：对61例胆囊结石合并胆总管继发性结石病变者，采用胆囊切除后经胆囊管行胆总管探查取石治疗。结果：59例结石经胆囊管取出，2例胆总管结石被推入十二指肠。全组病例均未置管，术后恢复顺利，术后随访半年无残余结石。结论：经胆囊管探查取石避免了常规的胆总管切开T形管引流，尤其术中经胆囊管胆道镜取石的应用，减少了术后并发症的发生及留置管的痛苦与不便，具有操作简单、创伤小及术后常规住院日缩短等优点，有一定的临床应用价值。 我科1999年4月?2007年1月在胆囊切除术中，对61 例影像学检查阴性而术中探查发现胆总管结石及可疑者，采用经胆囊
管探查取石，取得良好效果，现报道如下： 1资料与方法 1.1 一般资料 本组共61例，其中，男25例，女36例，年龄17?70 岁，病程2?10年，13例曾有黄疸史。 1.2影像学检查 61例均行检查，全部患者均有胆囊结石，42例提示胆总 管扩张，胆总管直径在0.8?1.5cm。 1.3术中所见 本组全部为择期手术，61例患者均于术中证实术前胆囊结石诊断，40例均触及胆总管结石，其中5例胆囊管颈部结石嵌顿，3 例胆囊萎缩，胆总管扩张，胆总管直径分别为 1.2、1.2和1.5cm。 1.4手术方法 全组病例在胆囊切除后均采用经胆囊管探查取石。切除胆 囊后保留胆囊管残端约1cm，扩张胆囊管后，用止血钳提起胆囊管残端，沿肝总管向下，以取石钳取出结石19例，2例推入十二指肠内，术中胆道镜经胆囊管残端置入肝总管内，用取石网篮取出结石40例，探查无残留结石及胆管狭窄。
腹腔镜下胆囊切除术手术步骤及学习体会 1、全麻成功后取平仰卧位，常规消毒铺巾，接镜及安装好光源（术者左侧）， 接好气腹（术者左侧），电钩线及吸引器（术者右侧），在脐下做一约1.5CM 弧形切口，布巾钳两把对称提取，用1CM戳卡进入腹腔（也可以气腹针 进入腹腔后注入气体压力至10-12MMHG后用戳卡进入），接气腹（压力 设在12MMHG），扶镜手将镜子用碘伏擦拭后进入戳卡内直到腹腔内，探查腹腔内脏器的情况，直视下在剑突下做一长约1.5CM横行切口（肝缘 韧带右侧左肝下缘），腹直肌旁正中做一长约1CM横行切口。 2、体位头高左倾位，术者左手持抓钳右手持电钩进入腹腔，扶镜手将胆囊放 在正中央，（解剖清晰无粘连）将电钩顶住胆囊向头侧，抓钳抓住胆囊壶 腹部（若一把不能抓住胆囊腹壶部就交替（分离钳也可以）直至胆囊壶腹部）视术中情况抓住胆囊展开胆囊三角（也不一定要抓住胆囊壶腹部）， 左侧抓钳向头侧展开保持胆囊管与胆总管成垂直状态最好。 3、扶镜手在胆囊三角时期底座与肝脏平行，看外三角光源线向左边偏，看内 三角时向右边偏，术者在胆囊三角切缘的选择：第一、在肝十二指肠内右侧隐约可见胆总管，胆囊管也可隐约可见，在胆总管上1CM进行分离。 第二、在胆总管不可见的情况下根据肝门右切迹（内右肝管、右肝动脉及门静脉右支）上缘分离。第三、胆囊三角炎症较重时紧靠胆囊壶腹部进行分离，在分离出胆囊管后判断三管关系。 4、分离胆囊三角：（首先电凝、电切调好暂不知）将三角浆膜（初学者）纵 行切开小口，熟练时可直接用电钩烧断浆膜，电凝切断内外三角的浆膜（自觉内三角的浆膜更难切因为空间小、电钩向上难以控制，必须熟练操作），在分离三角电钩分离组织应少量且可以看到电钩，先分离疏松的组织，致密的组织应先将电钩偏向右侧进入组织后轻微上下分离再转向左侧轻微 上下分离（这样来可以更容易提取组织及避免损失后面的组织）向腹侧提取组织电钩离断，遇到条索状及上下有张力的东西一定要注意是否是血管及胆管应谨慎，因为胆管及血管变异很大，不需要特意寻找胆管及血管，逐步分离后自然而然的暴露了胆管及血管，在暴露胆囊管、胆总管及肝总管关系时就可以离断胆囊管（胆囊管向胆囊方向进入胆囊壶腹部可见象鼻征，再是胆囊管进入胆总管可见肝总管），胆囊动脉（有些有两支分前后 两支）切断应看到血管是往胆囊方向走。离断胆囊管在胆囊管靠近胆总管侧约0.5CM用HEMOLOCK夹夹闭，靠近胆囊也用HEMOLOCK夹夹闭，剪断胆囊管。离断胆囊管及胆囊动脉后胆囊抓钳抓住胆囊管上缘，用电钩靠近胆囊壁分离至胆囊浆膜反折处（自认为最好是用电钩分离因为有变异的血管及胆管经过） 5、剥离胆囊床：应在浆膜下间隙分离应为内无血管（开腹手术也是一样）， 剥离时左手抓钳要有张力，保持足够的张力才更好的烧离，不好烧断一是没张力二是烧的位置不对三是胆囊炎症较重。有时在胆囊体中下部及胆囊浆膜反折处遇到迷走胆管（系机体发育过程中胆囊窝处肝组织萎缩后遗留下的肝外胆管是直接连接胆囊和肝内胆管的通道）预防迷走胆管（一、是紧贴着胆囊剥离宁伤胆勿伤肝，炎症较重时可以残留部分胆囊壁胆囊粘膜需切除二、剥离胆囊床应避免过多或过大组织电灼，创面应尽可能少电棒电灼三、用白纱布于胆囊床按压少许时间，以发现有无胆汁漏出）迷走胆