急危重症质量管理小组 记录本 科室：急诊科 年度： 2012年
急危重症质量管理小组及职责分工 急危重症质量管理小组成员： 组长：林重阳副院长 成员；赫黎明主任王宏主任 质控员：立佳 急危重症质量管理小组小组职责： 急危重症质量管理小组负责急危重症质量管理，制定急危重症质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规，对科室的医疗质量进行检查和考核。主管院长是急危重症质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 林重阳副院长：对急危重症质量负总责，兼病历质控。 赫黎明主任和王宏主任：负责对急危重症质量进行检查和考核。
2012年度急危重症质量控制计划 一、需要改进的容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录容的规性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规性（包括住院病人72小时知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况； 4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规性； 6．急救药品、器械的管理； 7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用； 12．一次性无菌物品是否按规使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理； 15．加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、改进措施 1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反
精心整理 2017年护理质量检查情况总结分析 2017年医院继续施行院科两级护理质控体系，采用质控小组定期抽查以及护理部不定期巡查的方式对各护理单元护理质量进行检查，促使护理质量持续改进。 一、质控方法 二、1. 2. （一）患者身份识别 检查患者身份识别制度落实情况时，质控组除了查看现场操作情 况，还增加了对患者的访谈。上半年患者身份识别管理中，主要存在未核对患者腕带及未双向核对患者信息的情况，护理部及科室加强管理，下半年检查中各科室均能严格执行身份识别管理制度。 （二）安全用药管理
各护理单元能认真落实药品管理制度，特别是高危药品及易混淆药品的管理均落实较好。上半年存在护理人员给药时未严格执行无菌技术的情况，经护理部及科室督查，已改进。 （三）分级护理 分级护理管理中仍存在少数患者及家属不了解健康宣教内容的情况，要求护士为患者进行健康宣教时，充分考虑患者及家属接受能力， 护理部进行了一次护理文件书写的培训和考核，要求护士认真落实《护理文件书写规范》，进一步提升书写质量。医院也将尽量改进电子病历系统，争取满足护士工作站的要求。 （六）抢救车管理 上半年护理部对全院抢救车药品标签进行了更换，更正了部分药品标签的别名为通用名，或将常用别名附后。根据药剂科要求统一规范张
贴了高危药品及易混淆药品标识。抢救车管理中存在问题主要是抽考个别低层级或新入职护士对抢救药品相关知识掌握不熟悉，要求加强培训，通过自学、晨间提问等方式提升对抢救药品的掌握。 （七）特殊护理单元管理 存在主要问题有手术室个别工作人员着手术衣出入不同区域、护士长对新入职保洁人员工作流程跟进不到位、消毒供应中心少数包布不符 生。 量。 2.护士长行政管理中主要存在护士长未按要求及时完成护理管理资料、未按要求完整填写《护士长手册》，以及未及时整理归档管理资料的情况。护理部已统一书写要求，并指导协助护士长整理、归档管理资料，协助科室完成了资料盒的梳理和标签的制作。 3.质控检查及护理部日常巡查中均存在个别科室护士在岗玩手机的现象，科室已按照绩效考核标准，对违反规定的护士给予一定处罚，
特殊护理单元质量管理与检测 5.5.1手术室工作、管理制度 一、手术室工作制度 二、手术室查对制度 三、患者身份识别制度 四、手术安全核查制度 五、手术部位识别标识相关制度 六、手术室病人交接制度 七、手术室病理标本管理制度 八、手术室护理安全管理制度 九、手术安全用药制度 十、手术物品清点制度 十一、高危药品、毒麻药品管理制度 十二、麻醉药品、精神药品安全管理制度 十三、特殊药品管理制度 十四、手术室多重耐药菌感染管理制度 十五、手术室保障各项制度认真执行的监督制度 十六、手术室非计划再次手术报告制度 十七、手术室医护监督制度与保障落实措施 十八、危急值报告制度 十九、手术间制度 二十、手术参观制度 二十一、手术室知情告知制度 二十二、术前访视制度 二十三、术后与手术医生的沟通制度 二十四、术后随访沟通制度 二十五、手术室实习生带教制度 二十六、手术室一次性医疗用品管理制度 二十七、手术室可重复使用的手术器械灭菌制度 二十八、手术室消毒隔离制度 二十九、手术室更衣制度 三十、手术室门卫管理制度 三十一、手术室缺陷 三十二、手术护理文书书写制度 三十三、手术室无菌原则 三十四、儿科医师进入产房、手术室制度 三十五、手术室质量管理档案追溯制度 三十六、仪器、器材管理制度 三十七、手卫生规范管理制度 三十八、病人权利与义务告知制度 三十九、层流手术室院感管理 四十、层流手术室的相关制度 四十一、关节置换手术病人准备 四十二、手术室植入物的管理措施 四十三、植入物手术风险分析
四十四、器械间管理制度 四十五、物品管理制度 四十六、物资请领报废制度 四十七、借物制度 四十八、连台手术工作管理制度 四十九、骨科内固定物使用登记规定 五十、特殊感染（破伤风，气性坏疽、艾滋病等） 手术安全管理规定 五十一、锐器刺伤后的处理规定 五十二、乙肝表面抗原阳性者处理规定 五十三、手术体位的安全管理措施 五十四、物品清点的安全管理措施 五十五、内镜清洗的安全管理措施 五十六、留置手术引流管的安全管理措施 五十七、留置尿管的安全管理措施 五十八、骨科内固定物安全管理措施 一、手术室工作制度 1、手术室工作人员必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、护理核心制度，保持室内整洁。进入手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、洗手衣、裤及口罩。 2、室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗、吸烟，禁止带私人通讯工具入内。除特殊紧急情况，一律不传私人电话。值班人员须在指定地点就餐。 3、除参加手术及有关工作人员外，其他人员不准入内。进手术室见习、参观1—2人需经科主任及手术室护士长同意，3人以上需报医务部批准。见习和参观者，应接受手术室医护人员的指导，不得任意走动及出入。 4、手术室的药品、器材、敷料，应由专人负责保管，定位放置。各项急诊手术的全套器材，设备应经常检查，以保证手术的正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借，须经手术室护士长同意并经护理部报业务院长批准方可办理暂借手续。麻醉药与剧毒药有明显标志，加锁专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。 5、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。手术前、后，手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理被血污染的器械，一切物品用后必须进行清洁和检查工作，并归还原处。若无条件时，应先作无菌手术，后作有菌手术，夜间及节假日应有专人值班及备班，以便随时进行各种紧急手术。 6、手术室应对手术病人作详细登记，按照统计上报。 7、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。如有感染，应协同有关科室研究感染的原因，及时纠正。 8、常规手术由各科医生填写手术通知单，于预定手术前一日下午16:00前送到手术室，如需特殊器械或物品应在通知单上注明，排定的人员应为实际上台人员，依照参观制度填写参观人员。 9、手术室按时接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记，防止差错。病人要穿病员服入手术室。 10、手术室工作人员暂离手术室外出时需先向科主任或护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、鞋、帽。 11、患上呼吸道感染者、面部、颈部、手部有感染者原则上不可进入手术室，特殊情况可戴双层口罩方可进入。 12、爱护一切器械仪器，严格按照操作规程使用，避免损坏。一旦损坏，应及时报告业务院长及设备科酌情处理。
护理质量管理及持续改进方案 为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，满足以患者为中心的护理要求，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，进一步完善护理质量监督评价和持续改进机制，顺利通过二甲评审特制订本方案。 一、质量管理的目的 通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、思想、职业道德等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。 二、质量管理宗旨 提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。 三、质量管理方针 （一）“以人为本，以病人为中心”，为病人提供优质的护理服务，提高患者满意度。 （二）在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果，不断提高护理质量，保证医疗护理安全。 四、护理质量与安全管理指标 1、护理核心制度落实率100%（合格分90分） 2、急救物品和药品管理完好率100%（98分合格） 3、分级护理合格率≥90%（90分合格） 4、危重患者护理合格率≥95%(90分合格） 5、护理安全管理合格率100%（90分合格） 6、危重患者风险评估率100% 7、输血操作合格率100%（98分合格） 8、常规器械消毒灭菌合格率100%（100分合格） 9、护理文书书写合格率≥95%（95分合格） 10、护理技术操作合格率≥95%（85分合格）
11、护理理论考核合格率≥95%（80分合格） 12、病区管理及消毒隔离合格率≥95%（90分合格） 13、高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率≥95% 14、高危患者入院时压疮风险评估率≥95% 15、年压疮发生率（难免、带入除外) 0 16、健康教育合格率90%（90分合格） 17、满意度≥90%（优质护理满意度≥95%） 五、护理质量控制组织结构 护理质量管理组织实行三级质控管理模式，即护理部质控组、科护士长质控组、病区质控组组成三级质量控制体系。 (一）成立了护理质量与安全管理委员会 组织结构： 主任:章志 副主任: 邹国英 委员：胡其红许财凤封小莲熊国凤吴卫英姜小英解秀梅 (二）护理质量实行护理部、科护士长、护理单元三级控制和管理，并设大外科、大内科、特殊科室3个质量管理小组。 (三)各级质控组人员 1、护理部质控:胡其红邹国英许财凤封小莲熊国凤 2、大科质控： 大内科：熊国凤张国花曾淑华胡月华刘欢欢吴卫英 大外科：封小莲章晓华江虹解秀梅姜小英邱仙红 特殊科室：许财凤李琴胡莉莉黄芳付敏 3、病区质控 内一科：熊国凤江文英张海燕 内二科：曾淑华付艳霞吴小凤 内三科：胡月华严玉兰朱双双 感染科：刘欢欢姚秀华 外一科：江虹黄红英严才英 外二三科：章晓华刘小婷黄晓兰 妇产科（产房）：封小莲姜小英游琪华曾珍刘延
追踪方法学在危重症病人护理质量管理中的应用 发表时间：2017-08-16T14:45:00.217Z 来源：《心理医生》2017年17期作者：辛易勋[导读] 对危重症患者应用追踪方法学进行护理质量管理，比之传统的质量管理更能体现医院对患者的人文关怀，更能促进患者的早日康复。 （广西玉林市第三人民医院广西玉林 537001）【摘要】目的：观察追踪方法学在危重症病人护理质量管理中的应用价值。方法：采用追踪检查记录方法，选取2016年3月——2017年2月以来我院ICU和心血管内科及呼吸内科急诊病例中收治的160例危重症病人的临床资料，按照护理方法的不同平均分为对照组和观察组，对照组80例给予一般常规护理及护理质量管理，观察组80例在对照组基础上使用追踪方法学进行护理质量管理，比较两组患者的临床护理疗效。结果：观察组患者的临床护理应用总有效率97.50%（78/80）明显高于对照组患者的临床护理应用总有效率86.25%（69/80）, 两组数据差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组患者术后苏醒时间、意识恢复时间、精神恢复时间及临床治愈时间分别为（2.12±0.51）h、（3.13±0.12）h、（5.12±0.21）d、（7.12±0.42）d均短于对照组患者（4.12±0.36）h、（8.63±0.51）h、（15.41±0.41）d、（18.41±0.23）d，其差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：追踪方法学在危重症病人护理质量管理中的应用价值，能明显缩短救治时间，恢复机体状态，实现科学化管理，提升护理质量。【关键词】追踪方法学；危重症病人；护理质量；管理【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）17-0203-02 危重症患者的的护理，是其生存和生活质量的核心和关键环节。从目前的临床护理和应用实践来看，护理质量的提升，直接关乎患者的生存率和预后。追踪方法学作为危重症患者护理质量的创新型管理方法，获得相对满意的护理成效。本文为探讨追踪方法学在危重症病人护理质量管理中的应用价值，特选取我院收治的160例危重症患者作为此次研究对象，具体报告如下。 1.资料和方法 1.1 一般资料 对我院2016年3月—2017年2月以来我院收治的160例危重症病人的临床资料进行历史性回顾分析，所有患者均为医嘱下达病危或病重的患者。其中ICU 80例，心血管内科患者34例，呼吸内科46例。按照护理方法不同分为对照组和观察组，两组各80例、两组患者年龄13～75岁，平均年62±1.65岁。两组患者的临床资料无显著差异，不具可比性（P>0.05）。 1.2 方法 对所有患者严格执行常规的危重症患者护理常规及专科护理常规，包括对患者的心电监护、严密的病情观察、正确执行医嘱实施治疗护理，常规的护理质量管理。 观察组在上述方法基础上，使用追踪方法学进行护理质量管理，即在危重症患者的整个医疗服务体系中，对诊疗、护理、服务等进行全方位综合性追踪，及时发现追踪环节的漏洞。具体方法包括：科室成立追踪小组，实施护士长--质控组长--护士三级质量管理标准，根据科室制定的《危重病人护理质量标准》对护理质量进行追踪检查，建立“以病人为中心”的追踪路径，及时发现各环节中的存在问题，及时沟通和反馈，及时纠正。包括护理常规的落实，医嘱执行的及时性，护理安全措施的落实，病情变化发现的及时性及相关检查检验科室的沟通协调等等，保证了危重病人的“时间就是生命”的信念，为危重病人的抢救成功开辟了一条“绿色通道”。严格医嘱，有计划的选择追踪对象、避免追踪对象的失联，严格危重病人的护理质量追踪标准。从入院、ICU、病房、相关检查检验科室、出院，记录追踪的结果时刻围绕病人。 1.3 疗效评定 将临床护理效果分为很满意、较满意、满意、不满意四个等级。临床护理应用总有效率为很满意+较满意+满意。 1.4 统计学分析 本次调查所有数据均采用软件SPSS20.0进行统计分析，两组患者的临床疗效均采用%表示，用χ2检验，其他指标均采用方差（x-±s），以t检验，当P<0.05时，表示两组数据差异具有统计学意义。 2.结果 2.1 两组患者临床护理应用疗效比较 观察组患者的临床护理应用总有效率97.50%（78/80）明显高于对照组患者的临床护理应用总有效率86.25%（69/80），两组数据差异具有统计学意义（P<0.05）。详见下表1所示。表1 两组患者临床护理应用疗效比较（n/%）
危重患者护理管理制度-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
危重患者护理管理制度 1、护士应熟悉所管危重患者的病情、诊断、治疗及护理，正确实施基础护理和专科护理，密切观察患者病情，做好相关急救准备。如患者病情变化，应立即通知医生处理，及时、客观、准确做好护理记录。 2、护士下班前除做好护理病历记录外，必须将危重患者病情、治疗、观察重点，向下一班护士以书面及床头两种形式交班，不得仅做口头交班。 3、实行危重患者护理质量三级控制，责任护士负责全面评估患者护理问题、制定详细的护理计划、落实各项护理措施，并向责任组长汇报，责任组长需及时查看危重患者护理工作落实情况。对护理疑难问题，应汇报护士长进行讨论后落实护理方案。 4、实行危重患者主管护士参与医疗查房制，以利于制定正确、科学、合理的护理计划。 5、对病情复杂、护理难度大，涉及多个专业科室护理的危重患者，科室需上报护理部，必要时组织全院护理专家实行全院护理会诊。
危重患者护理常规 1、将病人安置在抢救室或监护室，佩戴手腕识别带，穿病员服，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温湿度适宜。 2、根据病情酌情给予合适的卧位，使病人舒适，便于休息，对于昏迷神志不清，烦躁不安的病人，应采用保护性措施，给予床栏、约束带、压疮防治垫等。 3、严密观察神志、瞳孔、生命体征等变化，及时发现问题，报告医师，给予及时处置。 4、保持静脉通道畅通，遵医嘱执行各项治疗、给药。 5、加强基础护理工作，病人做到“三短六洁”，使病人清洁舒适。 6、视病情给予饮食指导。 7、保持大小便通畅。 8、保持各导管通畅，妥善固定、有标识、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌操作，防止逆行感染。 9、心理护理：加强巡视，关心病人，多与病人沟通交流，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，树立战胜疾病的信心。
学习资料 一、名词解释（每题5分，共10分） 1、护理风险：是指可能发生的护理危险。所有医疗过程都是风险和利益并存的，而且贯穿诊断、治疗、和康复全过程。任何一个护理行为都有可能发生。 2、护理安全：护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理，机体结构或功能上的损害﹑障碍﹑缺陷或死亡。 二、填空（每题1分） 1.危重病人常见护理风险隐患包括：压疮、坠床和跌倒、盲目执行医生的口头医嘱、患者住院期间擅自外出、猝死、窒息、烫伤、自杀、走失、用错药、内镜侵入性感染、实习、轮转护士发生工作差错和缺陷。 2、手术室常见的护理风险隐患包括：接错患者、手术部位错误、手术中器械、物品准备不足或不良、手术器械和敷料等异物遗留于创口及体腔内、物理、化学损伤、手术切口感染、患者坠床、标本丢失或保存不当。 3、协作病人翻身时，应将患者是身体抬起再移动，避免拖、拉、推的动作，以防擦伤皮肤。 4、对于躁动不安的患者，床旁应设床栏，必要时应用约束带约束，并注意约束适当，观察局部皮肤检查，做好交接班。 5、严格执行各种规章制度，保证医疗安全，非抢救状况下拒绝执行医生口头医嘱。 6、心衰的患者应绝对卧床、少食多餐、保持大便通畅、防寒保暖、保持情绪平稳，环境安静。 7、老年患者、肺部疾患、心脏病患者，要控制输液速度。 8、外科常见的引流管包括胃肠减压管、腹腔引流管、胸腔闭式引流管、导尿管、T管。 9、在日常工作中，要做到“五主动”主动关心、帮助、体贴病人、主动耐心安慰病人、主动热情接诊病人、主动巡视病房、主动送出院病人。“六一句”入院时多介绍一句、操作时多说明一句、晨间护理多问候一句、手术前多解释一句、手术后多安慰一句、出院后多关照一句。 三、简答题（每题20分，共40分） 1、患者发生猝死的应对措施。 1、了解患者病情，对存在猝死潜在风险的患者要心中有数，与患者和其家属进行病情沟通时要加以告知并记录。 2、心、脑血管疾病的患者应有家属陪护，特别是患者蹲厕时及夜间需有家属照应。 3、心脏病患者应随身携带急救药品，并告知患者及家属急救的方法和用药方法。 4、高血压患者经常监测血压，控制血压在正常范围。 5、心衰的患者应绝对卧床，少食多餐，保持大便通畅，防寒保暖，保持情绪平稳，环境安静。 6、老年患者、肺部疾患、心脏病患者，要控制输液速度。 7、一旦发生猝死，立即通知医生就地抢救。 8、加强无陪护患者的巡视。 2、为减少危重病人发生护理风险，护士自身需要做哪些？ 1、首先需要进行有效的护患沟通。 2、提高工作的主动性、提升技术水平业务素质。 3、遵守规章制度、认真执行查对制度、交接班制度、给药制度、核心制度。 4、遵守操作规程，严格执行无菌技术操作规程。 5、提高护士工作责任心，增强法律意识。 仅供学习与参考
2017年护理质量检查情况总结分析 2017年医院继续施行院科两级护理质控体系，采用质控小组定期抽查以及护理部不定期巡查的方式对各护理单元护理质量进行检查，促使护理质量持续改进。 一、质控方法 根据医院及科室实际情况及上一年度护理质量管理存在问题，科室每月检查6项A类项目，护理部每两月检查一次。其余项目根据情况安排每年质控1—12次，4项不是随时涉及的项目（导管护理、患者约束、特级护理、输血管理）要求科室涉及时检查，同时上报护理部。 二、2016年与2017年护理质量检查结果对比 1.临床护理质量检查项目 2.护理管理质量检查结果 在一季度护理质量管理委员会会议总结去年护理质量检查情况时，护理部即对2017年护理质量检查提出要求，规定质控小组熟练掌握自己所负责的护理项目质量要求，提高质控理念，严格质控，以检查问题出发，从而改进问题，提高护理质量。 质控成员按照护理部要求，严格进行质量检查，加强了对患者的访谈及对护士的提问，2017年多个项目得分均低于2016年。 三、护理部质量检查主要存在问题、原因分析和整改 （一）患者身份识别 检查患者身份识别制度落实情况时，质控组除了查看现场操作情况，还增加了对患者的访谈。上半年患者身份识别管理中，主要存在未核对患者腕带及未双向核对患者信息的情况，护理部及科室加强管理，下半年检查中各科室均能严格执行身份识别管理制度。
（二）安全用药管理 各护理单元能认真落实药品管理制度，特别是高危药品及易混淆药品的管理均落实较好。上半年存在护理人员给药时未严格执行无菌技术的情况，经护理部及科室督查，已改进。 （三）分级护理 分级护理管理中仍存在少数患者及家属不了解健康宣教内容的情况，要求护士为患者进行健康宣教时，充分考虑患者及家属接受能力，及时评价宣教效果，询问家属是否了解宣教内容。 还有个别护士未能及时根据患者术后麻醉恢复情况调整患者卧位，导致患者卧位不适。要求护理人员加强基础知识的学习，提升业务水平，熟练掌握疾病及麻醉术后护理常规，正确落实护理措施。 （四）住院患者跌倒坠床管理 病区对每个住院患者均进行了跌倒风险评估，高风险患者进行动态评估，做到了风险评估率100%。护理部检查中，有两次查到病区有高风险患者未悬挂警示标识的情况，分析原因为我院患者跌倒风险较低，也从未发生过患者跌倒的情况，科室护士在此方面安全意识不高。要求科室加强安全培训，提高护士安全意识，从各方面做好安全防范措施，保证患者安全。 此外，仍有抽问护士对跌倒相关管理制度回答不熟练的情况，要求加强对护士理论知识的培训，加强迎检能力的培养。 （五）护理文书书写质量 护理部进行了一次护理文件书写的培训和考核，要求护士认真落实《护理文件书写规范》，进一步提升书写质量。医院也将尽量改进电子病历系统，争取满足护士工作站的要求。 （六）抢救车管理 上半年护理部对全院抢救车药品标签进行了更换，更正了部分药品标签的别名为通用名，或将常用别名附后。根据药剂科要求统一规范张贴了高危药品及易混淆药品标识。抢救车管理中存在问题主要是抽考个别低层级或新入职护士对抢救药品相关知识掌握不熟悉，要求加强培训，通过自学、晨间提问等方式提升对抢救药品的掌握。 （七）特殊护理单元管理 存在主要问题有手术室个别工作人员着手术衣出入不同区域、护士长对新入职保洁人员工作流程跟进不到位、消毒供应中心少数包布不符合要求、个别管腔器械清洗不到位。 根据创建要求，上半年对手术室、消毒供应中心及麻醉复苏室制度、流程等进行了梳理和完善，加强了环节管理，加强对手术室所有工作人员的督导，要求医护人员严格遵守手术室管理制度，严防院感的发生。 根据国家卫计委于6月1日实施的消毒供应中心“两规一标”，落实了仪器设备的检测，新购置了全自动清洗消毒机，保证了器械清洗质量。
2017年护理质量管理方案
2017年护理质量管理与持续改进方案 护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障患者安全，提高患者满意度，特制订本方案。 一、指导思想 继续倡导“以病人为中心”，以夯实基础护理，提供满意服务为主题，将被动服务转为主动服务的服务理念。为患者提供一个安全的就医环境。坚持“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员参与”“质量持续改进”的护理质量管理原则。 二、护理质量管理的目标 通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目标。 三、质控组织 继续实行二级（护理部--护士长）监控，即护理部及护理质量管理委员会的护理质量监控和科室护理质控小组监控。 （一）二级质控组织（护理部）的职责： 1.负责全院护理质量控制管理。 2.制定全院护理管理指标，制定、完善各项护理质量评价标准。 3.制定年、季、月、周质控计划。
4.按计划完成各项检查、考核，对护理管理指标及各项标准落实情况进行追踪评价，体现质量持续改进。 5.每月汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。 6.对重点问题进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。 7.按计划组织相关护理人员进行有关内容讲课。 （二）一级质控组织（科室）的职责 1.负责科室的护理质量控制。 2.制定科室的护理质控计划。 3.按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。 4.科内存在问题及时反馈，提出改进措施。 5.每月汇总检查结果，结合护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。 四、实施范围 临床科室：肿瘤、神经外、泌尿外、泌尿内、心内、神内、儿科、重症、感染科、妇科、产科11个护理单元。 特殊科室：输液站、产房、急诊、监护室、血透室、手术室、供应室7个护理单元。 五、质控项目 （一）护理组织管理：包括质控组织、目标管理、规章制度建设、护士长行政管理4个小项目。 （二）护理人力资源管理：包括护士素质、护士资质管理、护士排班与人力调配、科室带教、护士分层培训、专科护士培训、绩效考核7个小项目。 （三）病区管理：包括病区环境、病区安全、物品仪器设备
危重患者护理质控总结 篇一：危重患者护理质控总结 20xx年我担任29病区危重患者护理质控员，在护士长领导及全体同事的共同努力下，按照质控要求，每周认真检查，较好地完成了质控工作，现总结如下： 基础护理方面：自从开展优质护理示范病房以来，每日两次整理床单位，故床单位整洁、无污迹。能协助进餐，观察病人进餐情况。由于病人服不合身，故大多数病人不愿穿病人服。专科护理方面：管道护理做得较好，引流管妥善固定、标示清楚，通畅、安全、有效。但个别病人饮食不符；记录24小时尿量不准确；病情掌握方面：均知晓病史汇报程序，责任护士了解病人的诊断、病情、主要的治疗及护理措施，了解存在的护理问题。但个别责任护士特别是代班的对病人的既往史不了解不全，主要的阳性检查不了解，护理问题顺序不妥；大多数护士对专科体检不熟练、不全面。急救治疗方面：个别护士对抢救仪器使用不熟练、对抢救物品的作用及副作用知晓不全。 对存在的问题在晨会上反馈，在每月的护士会议上讨论，提出了整改措施： 1. 对新入院病人责任班做好宣教，选择合适的病人服，对不原穿病人服的反复劝说。 2. 对记录24小时尿量的病人，给予量杯，责任班做好宣教，规定了统计24小时尿量由深夜班负责，记录在体温单上。
3. 责任班多巡视病房，多与患者交谈，翻阅病人的病史及相关检查报告，以更好地了解患者病情。 4. 责任班加强饮食宣教，观察进食情况，及时跟经管医生沟通，及时更改饮食。 5. 低年资护士加强专科知识的学习，每周晨会提问专科知识及急救知识。 6. 加强对低年资护士的培训。 7. 护士长和护理组长每月进行抢救仪器、抢救药品的药理作用及专科知识的考核。 8. 对存在的问题及时反馈。 9. 对专科护理体检已申报QCC，分析了存在的问题，整改措施，可组织观察关于消化专科体检的录像，加强练习，每周在三级查房的时候学习与考核。相信经过我们共同的努力，在危重护理方面能更上一层楼。 29病区姜丽英 篇二：危重症病人护理质量检查情况总结 一、存在问题 1、对危重症患者基本情况掌握不够详细。 2、病区床位有限，危重症患者较多时急救室床位不够。 3、极个别危重症患者的生活护理未做到位。 4、病人多时未及时巡视病房。 5、急危重症患者护理记录单的书写字迹太潦草。
重症医学科护理质量安全管理分组及职责 一．护理安全管理小组：吕海盼王丹辉李梦亚张松张宏超二．消毒隔离质量小组：王留辉李漫玲田瑞瑞孟灿刘鑫三．急救药品器械检查小组：韩艳玲姚天宇詹鑫刘瑞 四．基础护理质量检查小组：李承洋董凯潘改云 五．技术考核小组：石晓燕陈庆杨彩红张断 六．危重患者护理质量检查小组：张松张宏超吕海盼王丹辉李梦亚 七．护理文书质量检查小组：牛文倩张谱谱谷利娟田莹陈大陆 八．病房管理质量检查小组：韩艳玲姚天宇詹鑫刘瑞 一护理安全小组 1.加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。 2.工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。 3.认真执行各项规章制度和技术操作规程，保障病人的治疗护理安全。 4.遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序。
5.观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。 6.对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。 7.进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。 8.各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。 9.如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领导，不得隐瞒，并保存好病历。 10.护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。 11.按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。 12.病历管理：病历齐全，每班进行交接班并清点记录及签名。 二消毒隔离质量小组 1.护理质量管理小组制定消毒隔离质量检查标准。 2.病房的检查项目包括无菌技术操作、治疗室、换药室、处置室、仪器间、辅助用房各室。 3.质控小组据标准每周对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查结果，有针对性的突出重点。 4.对检查监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出
危重患者护理质量管理制度1 危重患者护理质量管理制度 1.对于特殊护理或一级护理的患者，护理工作要责任到人。 2.及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并由责任护士签全名。 3.随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医师并给予相应处理。 4.危重、躁动患者的病床应有床档防护。 5.严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故发生。 6.保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。 7.保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。 8.掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、病情、阳性体征、主要治疗用药、护理、心理、睡眠、饮食及排泄。 9.保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行患者不良事件登记报告制度。 10.熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。
11.患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。 12.做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性交叉感染。 危重患者质量管理制度1 危重患者质量管理制度 1.危重患者护理工作责任到人，安排高年资责任护士负责。 2.严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，做好各项监测和记录。 3.根据病情正确实施基础护理、专科护理和心理护理，正确实施治疗、给药措施及记录出入量。 4.熟练掌握临床常用急救技术、急救仪器的使用。 5.严格执行查对制度和抢救制度，实施床旁交接班。 6.严格执行手卫生制度，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。 7.护士长每日查看危重患者治疗、护理措施落实情况，熟悉危重患者的病情。
护理单元质量（安全）管理与持续改进记录 护理单元： 年度：
目录 一、护理单元质量（安全）管理与持续改进组织文件 1、护理单元质量与安全管理实施方案 2、护理单元质量管理小组成员及职责分工 3、护理单元安全管理小组成员及职责分工 二、护理单元质量（安全）管理与持续改进监控记录 1、护理单元质量（安全）每周自查问题原始记录 2、护理单元质量（安全）每月自查问题分析与持续改进记录 3、护理部、总护士长、夜查房检查反馈问题记录 4、护理单元质量（安全）反馈问题分析与持续改进记录 5、护理单元质量分析报告 6、护理单元安全分析报告
护理单元质量（安全）管理与持续改进记录使用说明 1、本质量（安全）控制记录由各科室护士长负责填写。 2、各护理单元根据医院的护理质量（安全）控制重点内容，制订每周护理质量（安全）控制重点内容。 （1）09年至2010年底:保存三级检查原始手写记录即可。 （2）2011年1月至2011年12月：按照护理部下发的《2011年度护理质量（安全）与安全督查工作安排表》，按一级质控项目进行补录。 （3）2012年至2013年：按照护理部下发的《2012年度护理质量（安全）与安全督查工作安排表》和《2013年度护理质量（安全）与安全督查工作安排表》中一级质控项目进行补录。 3、护理单元质量（安全）每周自查记录 11年开始，护理单元质量（安全）每周自查记录，需手写记录在护理部下发的《护理单元原始考评记录表》—详见《4、护理质量考评标准》中--表1，此表科内保存。 4、护理单元质量（安全）每月汇总自查问题分析与持续改进记录 （1）09年至2010年底，可使用科室原有汇总表，2011年1月开始使用《护理单元质量（安全）每月汇总自查问题分析与持续记录》（2）每周记录1次自查问题，记录在“护理质量（安全）分析与持续改进”表内--表2。（此表科内保存）。 （3）科内自查问题落实跟踪记录：（需二级质控） ①护士长在1周内，进行一级质控，落实跟踪并记录。 ②总护士长需在2周内，进行二级质控，落实跟踪并记录。 5、护理部、总护士长、夜查房检查反馈问题记录 （1）每月将反馈的护理部、总护士长、护士长夜查房问题粘贴于
2016年上半年护理质量汇总分析持续改进报告2016年上半年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下： 一、上半年护理质量汇总情况 表1 上半年各项护理质量指标评价汇总达标情况
二、上半年护理质量达标情况分析 2016年与2015年上半年各项护理质量指标监测同比情况 从上图可以看出，2016年与2015年同期相比，质量上升的有护理安全合格率，护理文件书写合格率、护理服务成效率、临床护理合格率；与2015年相比基本持平的有：消毒隔离规范率、病房管理合格率、优质护理服务合格率、护理操作合格率。 （一）、病房管理 一季度、二季度病区管理规范率比较 上半年病区管理规范率达标，但仍存在一些普遍问题：1、床头柜未做到一用一消毒；2、床头卡填写欠规范，有缺失现象；3、加药未
签名及时间。 整改措施： 1、加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一消毒。 2、科内要进一步规范床头卡的使用，信息填写要完整。 3、加强用药安全，遵守技术操作规程，药液现配现用，同时还 要注明时间及姓名。 （二）护理安全 一、二季度急救药品、器械合格率季度比较 护理安全未达目标值，主要存在问题：急救车内少数物品不 在备用状态；急救药品、物品登记本未及时登记；少数药品、物 品过期。 整改措施： 1、加强急救药品、物品管理，做到“五定”，核对时要仔细， 过期药品物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用状态。2、急救药品物品护士长要定期核对及签名。 （三）、院内感染
危重患者护理管理制度1 危重患者护理管理制度 1、护士应熟悉所管危重患者的病情、诊断、治疗及护理，正确实施基础护理和专科护理，密切观察患者病情，做好相关急救准备。如患者病情变化，应立即通知医生处理，及时、客观、准确做好护理记录。 2、护士下班前除做好护理病历记录外，必须将危重患者病情、治疗、观察重点，向下一班护士以书面及床头两种形式交班，不得仅做口头交班。 3、实行危重患者护理质量三级控制，责任护士负责全面评估患者护理问题、制定详细的护理计划、落实各项护理措施，并向责任组长汇报，责任组长需及时查看危重患者护理工作落实情况。对护理疑难问题，应汇报护士长进行讨论后落实护理方案。 4、实行危重患者主管护士参与医疗查房制，以利于制定正确、科学、合理的护理计划。 5、对病情复杂、护理难度大，涉及多个专业科室护理的危重患者，科室需上报护理部，必要时组织全院护理专家实行全院护理会诊。 危重患者护理常规 1、将病人安置在抢救室或监护室，佩戴手腕识别带，穿病员服，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温湿度适宜。
2、根据病情酌情给予合适的卧位，使病人舒适，便于休息，对于昏迷神志不清，烦躁不安的病人，应采用保护性措施，给予床栏、约束带、压疮防治垫等。 3、严密观察神志、瞳孔、生命体征等变化，及时发现问题，报告医师，给予及时处置。 4、保持静脉通道畅通，遵医嘱执行各项治疗、给药。 5、加强基础护理工作，病人做到“三短六洁”，使病人清洁舒适。 6、视病情给予饮食指导。 7、保持大小便通畅。 8、保持各导管通畅，妥善固定、有标识、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌操作，防止逆行感染。 9、心理护理：加强巡视，关心病人，多与病人沟通交流，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，树立战胜疾病的信心。 危重患者护理管理制度231 2.危重患者收治原则上应按临床表现最明显、需要立即治疗的系统疾病确定收治科室。出现两个及以上重要脏器衰竭或损伤,
危重患者护理质控总结 生命体征不稳定,病情变化快,两个以上的器官系统功能不稳定,减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命。下面是小编为你带来的危重患者护理质控总结，欢迎阅读。 篇一：危重患者护理质控总结 20xx年我担任29病区危重患者护理质控员，在护士长领导及全体同事的共同努力下，按照质控要求，每周认真检查，较好地完成了质控工作，现总结如下： 基础护理方面：自从开展优质护理示范病房以来，每日两次整理床单位，故床单位整洁、无污迹。能协助进餐，观察病人进餐情况。由于病人服不合身，故大多数病人不愿穿病人服。专科护理方面：管道护理做得较好，引流管妥善固定、标示清楚，通畅、安全、有效。但个别病人饮食不符；记录24小时尿量不准确；病情掌握方面：均知晓病史汇报程序，责任护士了解病人的诊断、病情、主要的治疗及护理措施，了解存在的护理问题。但个别责任护士特别是代班的对病人的既往史不了解不全，主要的阳性检查不了解，护理问题顺序不妥；大多数护士对专科体检不熟练、不全面。急救治疗方面：个别护士对抢救仪器使用不熟练、对抢救物品的作用及副作用知晓不全。 对存在的问题在晨会上反馈，在每月的护士会议上讨论，提出了整改措施： 1. 对新入院病人责任班做好宣教，选择合适的病人服，对不
原穿病人服的反复劝说。 2. 对记录24小时尿量的病人，给予量杯，责任班做好宣教，规定了统计24小时尿量由深夜班负责，记录在体温单上。 3. 责任班多巡视病房，多与患者交谈，翻阅病人的病史及相关检查报告，以更好地了解患者病情。 4. 责任班加强饮食宣教，观察进食情况，及时跟经管医生沟通，及时更改饮食。 5. 低年资护士加强专科知识的学习，每周晨会提问专科知识及急救知识。 6. 加强对低年资护士的培训。 7. 护士长和护理组长每月进行抢救仪器、抢救药品的药理作用及专科知识的考核。 8. 对存在的问题及时反馈。 9. 对专科护理体检已申报QCC，分析了存在的问题，整改措施，可组织观察关于消化专科体检的录像，加强练习，每周在三级查房的时候学习与考核。相信经过我们共同的努力，在危重护理方面能更上一层楼。 29病区姜丽英 篇二：危重症病人护理质量检查情况总结 一、存在问题 1、对危重症患者基本情况掌握不够详细。 2、病区床位有限，危重症患者较多时急救室床位不够。
第十节特殊护理单元护理管理制度 一、介入（导管）室护理工作制度 1.严格执行查对制度、交接班制度、医院感染管理及各项规章制度。认真履行岗位职责，遵守各项操作规程、服务规范，确保医疗护理工作及患者的安全。 2.导管室及机房内应保持安静、清洁，物品摆放整齐，室温相对恒定，以确保机器安全使用。 3.严格区分限制区、半限制区、非限制区，各种各类物品的分开放置、保存，规范使用。 4.进入本室工作人员一作更衣、换鞋，按区域着装。造影机运转期间室内工作人员应穿铅衣，注意X线防护，外出时更换外出衣。 5.术后各种物品严格按照消毒隔离处理方法进行处理。 6.室内应配备常用的抢救器械及药品，要有专人负责，定期清点、维护，保证抢救用品随时可用。 7.急诊值班人员保持通讯畅通，坚守工作岗位（保证随叫随到）。 8.抗-HIV抗-HCV、HbsAg阳性或患有特殊感染的患者应安排在最后，检查后对手术间进行终末消毒。 9.严禁非工作人员动用仪器及设备，如有故障及时通知维修人员。 10.参观人员须经护理部同意后，在规定的时间进行。 二、体检中心护理工作制度 工作人员应文明礼貌、热情接待、实行首接负责制，严格遵守医院各项规章制度，履行岗位职责。 1.抽血组 1.1按时到岗，抽血时严格无菌操作，认真落实消毒隔离制度，做到一人一管一带一巾。并保持操作台面整洁，每天紫外线照射并登记。 1.2做好次日物品准备，确保所需物品充足，摆放有序，在有效期内。 1.3抽血人员负责送各项标本及体检项目并做好登记，当天结果必须当天取回，特殊项目要及时取回并汇总。 1.4各项检查结果（核磁、CT、同位素、脑血流等）应及时取回并汇总，有问题的单子要追踪、落实。保证工作大厅环境整洁。 1.5有团体体检时，抽血结束后协助导诊。 1.6定期检查急救物品，使功能处于良好的备用状态，药品用后登记并及时补齐。 2.综合组 2.1主动、热情接待咨询的客户，合理推荐体检套餐。负责咨询室的各种体检单的补充。 2.2负责CT(含64排CT)、核磁等特殊检查项目的预约，对当天心电图、彩超结果接收签字。 2.3接待团体体检时，提前通知各相关科室，做好准备工作。 2.4负责体检报告的归类、上架，发放客户报告时需再次核对。 2.5当天结果有缺项者，在体检单上注明，并进行跟踪处理。 2.6体检所有结果必须及时汇总，交医生汇总体检报告。 2.7负责单位团体体检的预约登记，将体检项目打印一式两份备用，并督促及时结算费用。 3.导诊组 3.1热情主动导诊，及时巡视，及时补位，保证参检人员顺利完成体检过程。 3.2负责维持大厅的秩序，做好各项检查前的准备工作，定期更换诊室内的床上物品，