特殊护理单元质量管理与检测
5.5.1手术室工作、管理制度
一、手术室工作制度
二、手术室查对制度
三、患者身份识别制度
四、手术安全核查制度
五、手术部位识别标识相关制度
六、手术室病人交接制度
七、手术室病理标本管理制度
八、手术室护理安全管理制度
九、手术安全用药制度
十、手术物品清点制度
十一、高危药品、毒麻药品管理制度
十二、麻醉药品、精神药品安全管理制度
十三、特殊药品管理制度
十四、手术室多重耐药菌感染管理制度
十五、手术室保障各项制度认真执行的监督制度
十六、手术室非计划再次手术报告制度
十七、手术室医护监督制度与保障落实措施
十八、危急值报告制度
十九、手术间制度
二十、手术参观制度
二十一、手术室知情告知制度
二十二、术前访视制度
二十三、术后与手术医生的沟通制度
二十四、术后随访沟通制度
二十五、手术室实习生带教制度
二十六、手术室一次性医疗用品管理制度
二十七、手术室可重复使用的手术器械灭菌制度
二十八、手术室消毒隔离制度
二十九、手术室更衣制度
三十、手术室门卫管理制度
三十一、手术室缺陷
三十二、手术护理文书书写制度
三十三、手术室无菌原则
三十四、儿科医师进入产房、手术室制度
三十五、手术室质量管理档案追溯制度
三十六、仪器、器材管理制度
三十七、手卫生规范管理制度
三十八、病人权利与义务告知制度
三十九、层流手术室院感管理
四十、层流手术室的相关制度
四十一、关节置换手术病人准备
四十二、手术室植入物的管理措施
四十三、植入物手术风险分析
四十四、器械间管理制度
四十五、物品管理制度
四十六、物资请领报废制度
四十七、借物制度
四十八、连台手术工作管理制度
四十九、骨科内固定物使用登记规定
五十、特殊感染（破伤风，气性坏疽、艾滋病等）
手术安全管理规定
五十一、锐器刺伤后的处理规定
五十二、乙肝表面抗原阳性者处理规定
五十三、手术体位的安全管理措施
五十四、物品清点的安全管理措施
五十五、内镜清洗的安全管理措施
五十六、留置手术引流管的安全管理措施
五十七、留置尿管的安全管理措施
五十八、骨科内固定物安全管理措施
一、手术室工作制度
1、手术室工作人员必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、护理核心制度，保持室内整洁。进入手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、洗手衣、裤及口罩。
2、室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗、吸烟，禁止带私人通讯工具入内。除特殊紧急情况，一律不传私人电话。值班人员须在指定地点就餐。
3、除参加手术及有关工作人员外，其他人员不准入内。进手术室见习、参观1—2人需经科主任及手术室护士长同意，3人以上需报医务部批准。见习和参观者，应接受手术室医护人员的指导，不得任意走动及出入。
4、手术室的药品、器材、敷料，应由专人负责保管，定位放置。各项急诊手术的全套器材，设备应经常检查，以保证手术的正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借，须经手术室护士长同意并经护理部报业务院长批准方可办理暂借手续。麻醉药与剧毒药有明显标志，加锁专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。
5、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。手术前、后，手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理被血污染的器械，一切物品用后必须进行清洁和检查工作，并归还原处。若无条件时，应先作无菌手术，后作有菌手术，夜间及节假日应有专人值班及备班，以便随时进行各种紧急手术。
6、手术室应对手术病人作详细登记，按照统计上报。
7、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。如有感染，应协同有关科室研究感染的原因，及时纠正。
8、常规手术由各科医生填写手术通知单，于预定手术前一日下午16:00前送到手术室，如需特殊器械或物品应在通知单上注明，排定的人员应为实际上台人员，依照参观制度填写参观人员。
9、手术室按时接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记，防止差错。病人要穿病员服入手术室。
10、手术室工作人员暂离手术室外出时需先向科主任或护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、鞋、帽。
11、患上呼吸道感染者、面部、颈部、手部有感染者原则上不可进入手术室，特殊情况可戴双层口罩方可进入。
12、爱护一切器械仪器，严格按照操作规程使用，避免损坏。一旦损坏，应及时报告业务院长及设备科酌情处理。
13、建立常用手术器械卡以便洗手护士上台时进行查对，同时检查器械性能。手术包必须标明消毒日期或有效日期。
14、手术采取的标本，应由洗手护士核查并签名，医生填写病检单，应同病理科严格交接手续，有专人负责送检。
二、手术室查对制度
（一）手术病人查对制度
1、严格执行手术安全核查制度和手术清点制度，确认并按要求签字记录。
2、接患者时核对病人：根据手术通知单和病历核对病区、床号、病案号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术方式及部位（左、右）、麻醉及手术风险、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告（血型、用血量）。
把好“四关”：
(1)接病人之前，巡回护士与病房护士查对。
(2)进手术间之前，巡回护士与洗手护士查对。
(3)进手术间之后，麻醉前、术前、巡回护士与手术医生、麻醉医生查对。
(4)术毕，巡回护士再次与手术医生、麻醉医生查对无误，送病人至病房。
3、查对无菌包外3M指示带、名称、有效期、包装者、等包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否完好、适用。
4、术中用药“三查对”：用药前一查、给药时与麻醉医师二查、用药后三查。瓶签脱落、字迹不清或有疑问者，一律不用。用过的空安瓿，待手术完毕，病人离开后方可弃去。手术台上的局麻药应有盛器和注射器，以免与其它药物混淆。
（二）手术物品查对：
(1)凡体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、刀片、纱布、纱垫等须认真点清数目，如发现细小的金属异物未找到，需经透视机确定不在体腔后方可关闭。
(2)把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。
(3)手术过程中增减敷料、器械，洗手护士应心中有数，与巡回护士共同清点并补充记录。
(4)当家属面取下假牙和贵重物品(戒指、项链、耳环等)，并交由家属保管，随患者带入的敷料，应在手术开始前清除出手术间。
(5)清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。
5、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。
三、患者身份识别制度
制度：
1、对患者使用“腕带”作为实施操作、检查、用药及输血等诊疗活动时识别病人的有效手段。
2、护士填写患者“腕带”基本信息：住院号、科别、床号、姓名、性别、年龄、血型、诊断、过敏试验阳性药物、手术名称及部位名称。
3、告知患者及家属使用腕带的重要性及注意事项，取得配合。
4、病房、手术室、ICU、产房、门急诊流程之间患者转运交接中有识别患者身份的具体措施。手术患者进手术间前，由病房护士填写并检查“腕带”标识上患者血型、手术名称和手术部位，手术室护士核对有记录，患者麻醉清醒回病房后，由病房护士核对有记录。
5、“腕带”填写的识别信息准确无误，字迹工整，清晰可辨，必需经二人核对后方可使用，若损坏需更新时需经二人核对。
6、查对要求：在抽血、给药或输血等操作时，不得单独使用患者的病案号或者床号核对患者，要求至少同时使用姓名、性别二钟查对的方法，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号的。同时要求患者或近亲家属陈述患者姓名，经核对无误后方可执行。
7、与患者沟通：在实施任何介入或者其它有创高危诊疗活动前，操作者都要主动与病人沟通，作为最后确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。
8、完善关键流程查对措施，将准确的药物，按准确的剂量，用准确的方法，在准确的时间给予准确的病人，保证护理工作质量
程序：
护士填写腕带信息二人核对患者佩戴腕带病房、手术室、ICU、产房、门急诊流程之间有患者识别措施并记录告知患者及家属使用腕带的重要性实施操作时至少同时使用姓名、性别二种查对的方法
四、手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
二、本制度适用于各级各类手术。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查，如腕带。
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
五、手术部位识别标识相关制度
为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错，特制定本制度。
1、所有手术患者必须使用“腕带”标示身份及手术部位等信息，涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧、部位、平面等应作标记。
2、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》，四级及重大、特殊手术必须报医务部备案。
3、经治医生在术前要明确手术切口位置，手术方式及手术目的。
4、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用蓝色记号笔对患者手术部位进行体表标识、标示（包括定侧、定部位、定平面等），并与患者或家属共同确认及核对。
5、手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有记号笔标示，若无标示，禁止将患者接到手术室。
6、麻醉医生在为手术患者进行麻醉前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标识，并查对术前切口标识是否和患者即将手术的部位一致，若无标识或标识与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标识清楚方可进行麻醉。
六、手术室病人交接制度
1.检查车辆的安全性。
2．接送病人必须做到礼貌用语，做到耐心、细心、关心、动作轻。
3．依据手术通知单与病人交接记录单到病房接病人时与病房护士交接：查对病人的姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位。
4、检查病人是否穿病员服、无随身物品和未佩戴金属物品，与病房护士交接班，并拿病历再次核对，接病人到手术室门口。
5、手术间门口护士与巡回护士核对：查对病人的姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位，核对无误后接入手术室。
6、进入手术间实施麻醉前：查对病人的姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位，核对无误后实施麻醉。
7、手术开始前，巡回护士、麻醉医生、主刀手术医生：再次查对病人的姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、手术名称、手术部位，核对无误后开始手术。
8、手术结束送病员回病房与病房护士交接：将病人病历、X光片、衣物等物品分别交予病区护士及家属。与病区护士交接液体名称、量、引流管、尿管、生命体征、神志情况等。
七、手术室病理标本管理制度
1、在手术中切下的病理组织原则上均须送检。由洗手护士在登记本上做好记录，若不送标本需由主刀医生说明情况并写明。
2、手术切取的病理组织若家属要求自己送检时，须主刀医生同意，且拿走标本者须提供有效证件或按指印并进行登记、注明与病员关系。
3、病人或家属要求再看标本时，医生或者工作人员不得单独将标本拿出，必须有2名医护人员共同见证，方可执行。
4、医生将标本送到标本间后洗手护士需再次核对。
5、病检单与标本一同送到标本存放处，标本牌上的病人信息与病检单上信息一致，洗手护士将所有信息登记在标本登记本上，签全名，并做到：
（1）病检单、标本牌与登记本一致；
（2）有标本就必须有病检单，反之亦然；
（3）标本必须挂牌，并注明姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、送检组织名称、件数、日期等。
6、术中冰冻切片由巡回护士作好登记，给病人家属看后，再次核对后交由工人连同病检单立即送检。
7、标本交接送检时间：
（1）周一至周五14：00由专职护士与工人将标本逐一核对交接签名后，由工人送至病检科并由病检科人员签名确认。18：00专职护士将当日白天剩余标本交由夜班护士加锁保管，夜班护士于次晨8：00将标本交予专职护士，做好交接签名。
（2）周末、节假日由病检科通知送病理标本时间再按（1）执行送检。
（3）每日标本由专职护士定期核查并锁入标本柜中统一保管，下午送检。
8、手术常规病理标本传送流程：
送检病理组织洗手护士登记连同病检单放标本柜工人携带标本、登记本、病检单送检护士、工人共同核对标本、交接签字专职护士核对、保管病理科核对、接收、并在传送本上签名
术中冰冻切片传送流程：
送检病理组织洗手护士交给巡回护士巡回护士登记、核对与手术医生再次核对与工人交接、签字交工人携带标本、登记本、病检单送检
八、手术室护理安全管理制度
为让病人安全渡过手术关，杜绝事故，减少差错的发生，手术室的护士在思想上、业务上应高度重视。做到以下十三防：
1、防止接错病人
接病人时工人须按手术通知单核对病室、床号、姓名、年龄、住院号、手术名称、X光片、手术间。
2、防止弄错手术部位
（1）病人接到手术间后，由巡回护士按手术通知单核对病人姓名、病室、床号、年龄、住院号、手术名称、X光片、手术间。
（2）病房术前在手术部位用画线笔画出标记。
（3）防止摔伤病人，定期检查平车；进出门时要保护病人头部及肢体；病人在手术台上时上好约束带防止病人坠床。
（4）防止压伤病人，固定手术体位时，即要求显露良好的手术野，又要不使肢体及神经过度牵拉受压。
3、防止器械不足延误手术或性能不良造成意外
（1）术前准备器械打包时应认真检查器械性能。
（2）重大或新开展手术，术者或第一助手应在术前一日亲自检查器械准备情况。
（3）手术室应常备急救物品、器械及快速灭菌锅。
（4）术中所需特殊仪器、如电凝、显微镜、电钻等应提前检查，是否齐全，性能是否良好。
5、防止用错药
（1）使用任何注射药物前应首先核对药名，检查药品质量、浓度、剂量和有效期。
（2）熟悉配伍禁忌，掌握药物用法。
（3）紧急情况下可执行口头医嘱，但要对执行医嘱须复诵一遍。
（4）局麻药加肾上腺素时，应查明剂量，准确加入。
（5）使用有可能导致过敏的药物前，应核对病历，明确病人对该药是否有过敏史。
（6）用过的安培、药瓶，应留在指定地点，手术结束后才能丢弃，以备查对
6、防止异物存留于伤口或体腔内
（1）手术开始前洗手和巡回护士应认真清点器械、纱布、纱垫、缝针的数目并记录。
（2）手术过程中应保持手术室整齐清洁。
（3）胸腹腔手术时应使用显影的纱布或大纱垫。用花生米钳子夹持好。
（4）术中如缝针折断或脱落，应将缝针或断端及时找到。
（5）术中需增加器械、缝针等用物时，必须反复核对并及时记录。
（6）关闭切口前，洗手和巡查护士应认真核对纱布、纱垫、器械及缝针数目。
7、防止烫伤或灼伤病人
使用高频电刀时应检查负极板是否完好平整，使负极板与病人的皮肤全面接触，防止灼伤病人。
8、预防院内感染
（1）无菌手术间与感染手术间应严格分开。
（2）特异性感染手术使用过的物品、器械需经双消毒处理。
（3）行感染手术时，严格执行隔离技术。
9、防止弄错或丢失标本
（1）手术台上取下的组织应保存好，放入适当的容器内。
（2）标本容器内及时加入适量的固定液，并标明病室、床号、姓名、标本名称等。
10、防止输错血
（1）取血者与发血者核对病人姓名、住院号、血型。
（2）输血前由巡回护士与医师共同核对血型、输血八项、配血单、血量、采血日期并签名，同时检查血液质量、血液的有效期。
（3）输血用的储血袋应保留并登记，送回血液科应在登记本上签字。
11、防止压疮
（1）凡病重、体弱、手术时间长的病人，手术开始前对易受压的部位应保护好。
（2）对需摆好体位的病人，在固定好手术体位的同时，不能使肢体受压，保护好骨隆突出。
12、防止止血带使用不当
（1）根据上、下肢体用不同宽窄的止血带，设定不同的压力、使用时间一般为一小时，到时间及时放松。
（2）捆止血带时应松紧适当。
13、防止燃烧或爆炸的发生
（1）熟悉手术室的各种电器设备，遵守操作规程，手术结束后，应拔去所有电源插头。电器设备定期检查，发现问题及时处理。
（2）管理好易燃物品如氧气等。
（3）值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电的安全。
（4）手术室内严禁吸烟。
（5）定期学习消防知识，消防器材专人负责，定期检查，定期更换。
九、手术安全用药制度
二、严格执行查对制度，对有疑问的遗嘱，护士须核实无误后方可执行。
三、凡需要接班护士执行的医嘱，要做好交接班，交接清楚。
四、使用药物前要检查：标签、有效期和批号，药物有无变质，液体有无裂痕。
五、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史，过敏试验阴性方可使用。使用毒、麻、剧、限药时，反复核对，用后保留药瓶，使用多种药物注意配伍禁忌。
六、用药过程中，严格观察药效及副作用。
七、抢救病人时，医生下达口头医嘱，护士必须复述核对无误后方可执行，并保留药瓶，经二人核对后方可弃去，抢救结束后医生及时据实补写医嘱。
八、医嘱须经有执业医师证得医师下达，执行医嘱及时、准确、认真、完整。
十、手术物品清点制度
1、凡体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、刀片、纱布、纱垫等须认真清点数目，如发现细小的金属异物未找到，需经透视机确定不在体腔后方可关闭。
2、把好四关;手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。洗手、巡回护士对每件物品唱点两遍并准确记录。
3、手术过程中增减敷料、器械，洗手护士应心中有数，与巡回护士共同清点并补充记录。
当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管，随患者带入的敷料，应在手术开始前清除出手术间。
4、清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。
十一、高危药品、毒麻药品管理制度
1、氯化钾、高浓度氯化钠、肌肉松弛剂等高危药品及精神类药品应原包装单独存放，有明显标识，基数固定，加锁保管，并有使用剂量限制，做到账数相符。
2、麻醉药品应专柜加锁保管，基数固定，交接清楚，使用后保留安瓿，余液需两人核对后弃去，并在使用登记本上双签名。用后由医生开专用处方领取并登记。
3、每班交接，每日清点，每周小查，每月大检查药品质量，近效期（1月内）有警示标识，做到“三无”（无过期、无变质、无失效），药品标签清晰可辩，严禁使用标签模糊或涂改的药品。
4、严禁使用病人自带高危及毒麻药品。门急诊患者使用该类药品应由具有该类处方权医师开具专用处方后，护士统一领取后给予患者使用。
十二、麻醉药品、精神药品安全管理制度
一、麻醉药品是指连续使用后易产生依赖性，能成瘾癖的药品。
麻醉药品的范围：包括阿片类、可卡因类、大麻类，合成麻醉药品及卫生部指定的其它成瘾癖的药品、药用原植物及其制剂。
二、精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。
根据其使人产生依赖性和危险性的程度，分为第一类和第二类。
三、购买麻醉药品和第一类精神药品要经所在地市级人民政府卫生行政部门批准，核定供应级别后，发给“麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡”，到指定的麻醉药品经营单位购买。
四、医院按照国务院卫生主管部门的规定，对本单位执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。执业药师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该种处方。
五、医疗机构应当将具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名单及其变更情况，定期报送所在地设区的市级人民政府卫生主管部门，并抄送同级药品监督管理部门。
六、医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。
七、具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，根据临床应用指导原则，对确需使用麻醉药品或者第一类精神药品的患者，应当满足其合理用药要求。在医疗机构就诊的癌症疼痛患者和其他危重患者得不到麻醉药品或者第一类精神药品时，患者或者其亲属可以向执业医师提出申请。具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业药师认为要求合理的，应当及时为患者提供所需麻醉药品或者第一类精神药品。
八、执业医师应当使用专用处方开具麻醉药品和精神药品，单张处方的最大用量应当符合国务院卫生主管部门的规定。麻醉药品的处方量：注射剂不得超过3日常用量。控缓释剂不得超过15日量，其他制剂不得超过15日量。第一类精神药品的处方量：注射剂不得超过7日常用量，其他制剂不得超过15日量。
九、对麻醉药品和第一类精神药品处方，处方的调配人、核对人应当仔细核对，签署姓名，并予以登记；对不符合本条例规定的，处方的调配人、核对人应当拒绝发药。
麻醉药品和精神药品专用处方的格式由国务院卫生主管部门规定。处方书写完整，字迹清楚，写明诊断，处方医生签全名，配方时应严格审查，配方和核对人员双签名，并建立麻醉药品处万登记册。
十、禁止非法使用，储存，转让或借用麻醉药品。对麻醉药品实行“专人负责，专柜加锁，专用帐册，专用处方，专册登记”的管理，进出逐笔记录，处方、购销使用材料和文件保存三年备查。专库应当设有防盗设施并安装报警装置；专柜应当使用保险柜。专库和专柜应当实行双人双锁管理。入库验收至少双人开箱，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。
十一、对麻醉药品的购入、储存发放、调配、使用实行批号管理和追踪。
十二、调剂室和各病房固定的少量以备急用的麻醉药品也要指定专人兼管，专柜加锁，做好各班的交接，及时凭处方和空安培到麻醉药品专管人员处领取。
十三、收回的麻醉药品注射剂空安培、废品应由专人负责计数、监督销毁并作记录。
十四、麻醉药品的消耗应专人逐日作帐，专人定期检查麻醉药品使用及管理情况作出月报季报，发现问题及时解决。作到帐物相符，若需报损或报废处理，需经当事人写明情况，药剂科主任签字后交主管院长批准。
十五、晚期癌症病人使用麻醉药品，根据国务院卫生主管部门的规定进行管理。
十六、因抢救病人急需麻醉药品的，有关部门应立即从速办理，但只限于该病例一次性使用剂量，手续不完备的可事后补办。
十三、特殊药品管理制度
为便于特殊药品管理，明确各级责任，制定特殊药品管理责任制度。
一、特殊药品管理实行四级责任制。一级为相关院领导、钥匙管理委员会、保卫科；二级为药剂科领导；三级为药剂科质量监督员和组长；四级为药剂科相关工作人员。
二、各级责任人相关责任如下：
1、相关院领导、药事管理委员会、保卫科：全面监督特殊药品的购用、贮藏、销毁情况
2、药剂科领导：监督特殊药品的使用情况，带领质量监督员定期核查。
3、药剂科质量监督员和组长：负责对特殊药品的购用情况统计汇总，向科领导作出月报和季报；同时监督特殊药品的贮藏、养护、发放和处方的审核与调配。
4、药剂科相关工作人员：负责特殊药品的贮藏、养护、发放、和处方的审核与调配。
十四、手术室多重耐药菌感染管理制度
多重耐药菌已逐渐成为医院感染的重要病原菌，加强对多重耐药菌的医院感染管理能有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者的安全。有关管理措施如下：
一、多重耐药菌感染病人需要手术时，手术医生必须在手术通知单上注明。
二、手术期间的预防：
1.严格遵循手卫生规范。接触患者前后及周围环境后摘脱手套后应立即洗手或手卫生消毒。
2.严格执行标准预防。除戴帽子口罩外巡回护士应带手套，洗手护士、手术医生还应加戴防护镜或防护罩。
3.减少人员出入手术间。医护人员相对固定，设立双巡回制度。
4.手术标本用防渗漏的密闭容器,加入10%的甲醛固定后送检，防止污染周围环境。
5.术毕医疗废弃物的处理：
1）锐器置于锐器盒里。
2）其余医疗废物放置于双层黄色垃圾袋中置于转运箱中。规范运送至医院医疗特殊废物暂存地。
6.终末处理：
一、手术结束后手术间、医疗设备设施以及运送病人的推车表面用2000mg/L含氯消毒制剂擦拭。
二、手术器械用双层黄塑料袋装好开口拴紧标明后送供应室处理。
三、多重耐药菌的手术尽量使用一次性敷料，术毕用黄色熟料袋装好并标记明确。
四、污染物的处理：引流液、冲洗液等污染液体用2000mg/L含氯消毒液作用30—60min后倒入下水道。
五、术毕手术间地面、物体表面时使用拖布全面拖洗，应有效消毒后方能再次使用。
三、多重耐药菌感染手术的注意事项：
（一）多重耐药菌感染手术前必须通知院感科，进行全程监督指导。
（二）手术通知道单必须注明隔离种类和感染诊断。
（三）手术必须在负压手术间或者专用感染手术间进行，要求设备力求简单、实用、并挂隔离标记。
（四）参加手术人员应明确分工，谢绝参观实习，减少传播。
十五、手术室保障各项制度认真执行的监督制度
手术室是外科治疗的重要场所，为了提高手术室整体护理质量，保障手术安全、高效、顺利的进行；为了提高手术室护士的专业技术水平，提高手术配合的质量；为了给手术病人提供优质护理服务，制定了针对不同环节不同类型的各种规章制度，为监督这些制度正确、有效的实施，特制定此项监督制度。
一、手术室质量控制小组每周轮流抽查手术交接制度、手术核查制度、手术部位标记制度、术中清点制度、标本传送制度、优护制度的执行落实情况并记录。月末有质量分析、评价、总结。
二、手术室感控小组完成每月监测计划，每周每日检查清洁卫生的制定情况、医疗废弃物的规范处置执行情况，有记录。对不符合要求的有整改、评估、持续改进意见。每月进行一次院感培训并有记录。
三、依托N4及护理老师在科内成立4个护理小组，依据三基三严规定每月对组内成员进行理论、操作考核并有记录。
四、根据护士分级管理要求，对N1-N4级护士进行相对应的理论考核；N1级每两月考核一次；N2级每三月考核一次；N3级每四月考核一次；N4级每半年考核一次。
五、每月有业务学习，业务查房，病例讨论有记录并存档。
六、由N4级老师对手术护理记录进行检查，确保病例书写的质量。
十六、手术室非计划再次手术报告制度
非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需要进行计划外再次手术，包括医源性因素而手术或特殊诊治造成严重并发症必须再次手术；非医源性因素而由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需再次进行手术。
手术室接诊非计划再次手术时应及时上报医务部，报告的内容包括：第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医生），再次手术的情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医生）。月末汇总后再次上报医务部。
注：病人信息（姓名、性别、年龄、住院号、床号）
十七、手术室医护监督制度与保障落实措施
手术室是外科治疗抢救的重要场所，各项规章制度是保障手术病人安全，提高专业技术水平，提高手术配合质量的重要保障，在制度执行过程中医生护士应相互监督制约，预防差错事故的发生。同时通过相互的监督可以保证医疗过程中的完整性，适应医疗过程中的多样性，防止医疗过程中的非偏性。并且通过相互监督机制，可以正确把握各自的位置和角色，做到真诚合作，互相配合，互相关心，互相理解，建立友谊，从而更好地服务于广大病人。
在执行规章制度时，应切实落实以下措施：
一、手术病人的交接制度：与病房护士的交接中应逐条逐项按规定做好交接填写交接记录单，当发现问题时应及时追源改正。同时着重检查手术部位标记的执行情况，如有不符，应与床位医生及时核查，直至完全正确后才能将病人接至手术室。
二、病人接至手术室后，巡回护士与洗手护士再次核对无误后才能将病人推至手术间。
三、病人接至手术间后由主刀医生、麻醉医生、手术室护士三方共同执行并填写《手术安全核查表》，在填写过程中应三方到场，缺一不可，并大声诵读填写项目，按照要求的步骤一次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
四、切皮前由麻醉医师主持再次核查病人无误后方可下刀。
五、手术室应认真清点器械和敷料，由洗手护士与巡回护士逐项唱点正确记录并告知主刀医生，术中添加应及时记录。一旦出现数量不等应告知医生及时查找，此时洗手护士有权拒绝关闭切口，必要时可用C臂机透视，确认不在体内后方可关闭切口。
六、术中用药、输血由手术医师、麻醉医师下达医嘱后由手术室护士执行。在执行过程非抢救病人不得执行口头医嘱，做好用药、输血的逐项核查，经两人核查无误后方可执行。如有不符应追究原因直至符合后方能执行。
七、手术结束后，由手术医生送检病理标本、洗手护士核查，如有不符及时通知手术医生直至准确无误。
八、术毕根据病人情况送病人至ICU或病房，全程由麻醉医生，手术室护士陪送，将病人安全送至接收科室，同时做好交接记录。
九、在院感工作的贯彻执行方面的措施：
（一）手术室专人查看各种消毒灭菌包，一次性物品，保证各种手术物品的安全使用。
（二）每日晨提前30分钟开启层流净化系统，手术开始前及手术完毕，对手术间物品进行湿式清洁，如有明显的血迹，应用含氯消毒液进行消毒。连台手术之间净化30分钟。
（三）手术过程中，巡回护士督查手术人员术中的无菌操作。手术间参观人员限制为2-3人，参观人员距手术台为30cm。
（四）术后物品按照医疗废物相关制度进行处置。
十、在配合医生手术及麻醉师观察手术病人方面的措施：
（一）熟练的手术配合，保证手术的顺利进行。
（二）在手术的整个操作过程中，巡回护士有职责保证手术间的整齐，安静。保持适宜的温湿度。
（三）有效的协助麻醉医师观察手术病人生命体征。术前室温保持为26-28℃，手术开始后适当调节室温24-26℃。术中病人冲洗液或输血应加温至37℃，采取良好的保温，杜绝病人的低体温的发生。
十一、在提高手术工作效率方面的措施：
按照医院的相关规定，手术头台开台时间制定为9:15，保证手术正常顺利进行，也保障病人的安全，节约人力及物力。
十二、加强各科室的沟通联系，保证医护监督制度落实的措施更到位。
手术室每月对手术相关科室发放满意度调查表，包括对手术室和相关科室的配合程度，手术室人员工作情况的调查。对手术室工作不断分析，总结，不断改进，以取得更好的配合。
十八、危急值报告制度
1.危急值的定义。
“危急值”（CriticalValues）是指某项或某类检查异常结果，而当这种检查异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。为加强临床“危急值”管理，使临床医师能及时获得患者“危急值”并迅速提出处置意见从而确保患者生命安全，特制定我院临床“危急值”报告及管理制度。
2.危急值管理流程。
“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。如果各临床或医技科室认为有必要报告其他危急结果的，按危急值报告执行。
2.1医技管理流程：
凡检验科、放射科、超声科、病理科、心电图室等科室检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，应及时电话报告临床科室，将书面报告送到临床科室。必要时医技科室应保留标本备查。
2.2临床管理流程：
2.2.1临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者、记录者。护士在接到“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、医师确认姓名。
2.2.2医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到分）。
2.2.3门、急诊“危急值”报告及管理参照上述规定执行。
2.2.4各科主任每月对本科危急值执行情况进行检查、总结。
2.3职能部门管理流程：
2.3.1医务部每半年向临床科室和医技科室征集对“危急值”报告及管理制度运行的意见和建议，并对危急值进行不定期的修订。
2.3.2医务部定期检查和总结“危急值”报告及管理制度执行情况，至少每半年进行一次总结。根据临床实际情况，不断完善危急值项目及相关管理制度。
十九、手术间制度
1、手术按预约时间准时开始。
2、手术间保持肃静。谈话仅限与手术有关内容，不要大声喧哗。拿取物品动作轻稳，避免噪声。
3、手术开始后应关闭手术间大门，以保持手术间正压状态，防止空气对流。
4、严格遵守无菌技术原则，手术间严格按规定参观手术，术间不超过2人，参观人员必须站立于合适的脚凳上，距手术者30厘米以外处参观。
5、手术进行中，巡回护士不得擅自离开手术间，如必须暂离手术间时，应告知洗手护士和麻醉医师。
6、手术医师在进入手术室之前，应妥善安排好病房工作，以免手术中因病房其他工作的干扰而影响手术的顺利进行。
7、手术标本不得在手术间或洗手间内解剖，应送到病理科进行解剖。病理标本不得擅自拿离手术间，必须由医生处理，洗手护士负责做好登记工作。
8、手术完毕，应注意保护病人严防发生意外。手术医生、护士和麻醉师要一起将病人抬上平车，等病人安全离开手术间后方可离开。
9、一般及特殊感染手术，手术间各门上应挂标记，所有医护人员应严格按照隔离技术要求实施手术，术后并进行消毒处理。
10、认真作好手术间的物品管理，按规定进行清洁卫生、空气消毒等工作，预防交叉感染，确保工作质量。
二十、手术参观制度
1、预定参加手术人员名单，需要手术前一日在手术通知单上注明。
2、入室请遵守手术室工作制度。
3、麻醉完毕后方可进入手术间。手术换台时请离开手术间到医生休息室等候。
4、严格遵守无菌技术原则，距无菌区应保持在30公分以外。
5、禁止在手术间内来回走动，每人只限在本手术间的参观，不得进入其他手术间。
6、严格控制每个手术间参观人数，主管医生和巡回护士有责任管理。
7、预定参观人员较多时，应在送通知单时与手术室联系，以便特别安排实习及见习同学等。
8、外院参观手术者，需提前一日与医务部或护理部联系，征得手术室护士长及手术者同意后方可参观。
9、患者亲友一律谢绝参观手术。
二十一、手术室知情告知制度
（一）告知原则
手术室护士在进行护理操作的过程中应当将所进行的操作过程和目的告诉患者。告知内容应当力求全面准确，避免因告知不全而导致的医疗纠纷。
（二）告知对象
1、对侵入性造作应当告知患者本人，未成年人应当告知其监护人。
2、神志不清者应当告知其授权家属。
3、对急诊抢救病人神志不清者无亲属家属在场抢救时应当同时报告医教科或院领导。
(三)告知方式
1告知方式分为三种：口头告知，书面告知，见证告知。
2口头告知适用于一般性的告知。
3书面告知是以书面的形式告知患者。
4见证告知是指第三人在场见证的告知形式。
(四)告知内容
1静脉输液，导尿，固定手术体位，上压力止血带，粘贴负极板以上情况应当口头告知病人可能引起的不适以及必要性。
2手术室护士在进行术前访视时应书面告知。
3对急诊抢救病人所携带进手术室的物品应该在第三人见证的情况下交还亲属适用于见证告知。
二十二、术前访视制度
1、术前访视是整个手术环节不可缺少的一部分。
2、手术室护士对于择期手术的病人，均应进行术前访视。
3、手术前一天由巡回护士对病人进行访视。
4、在术前访视时与病房责任护士进行沟通，以了解病人目前心理状况，护理问题，并发症，病情等。
5、进行术前访视时向病人作好自我介绍。
6、术前访视的内容:术前应做的各项准备,参加手术人员,手术的环境,简单的手术过程,手术体位,在整个手术过程中将会得到怎样的关怀和照顾,如果不适及时告诉医务人员以消除心理的恐惧。
7、在病人座谈会上征求意见，以便对术前访视工作进行改进（如遇特殊情况，立即汇报并记录）。
二十三、术后与手术医生的沟通制度
1、为了更好的开展工作，加强与临床医生的沟通,特制定该制度。
2、加强与临床医生的沟通，可更好的了解医生的需求,尽可能的提供医生所需要的手术环境。
3、加强与临床医生的沟通，可促进手术室各项工作的开展与改进，从而做到持续性发展。
4、与手术医生的沟通内容:时间的安排，手术间的安排，手术间的温度，巡回护士工作，洗手护士的工作，器械的准备。
附表:
二十四、术后随访沟通制度
1、病人在术后48--72小时内要进行术后随访沟通。
2、随访沟通的对象:已做手术的所有病人。
3、随访人:手术室护士。
4、随访沟通内容:手术间的温度、态度、切口愈合、肢体反应。
5、必要时与病房责任护士进行沟通。
二十五、手术室实习生带教制度
带教老师必须言传身教，爱护学生。在带教过程中做到放手不放眼，耐心指导，严格检查，掌握学生的思想,学习和工作情况。根据基础护理知识和技术操作，结合手术室的特点，讲授一些理论知识和技术操作。
（一）掌握内容：
1、无菌技术的几种操作方法；
2、洗手，巡回护士的职责：
3、刷手的方法，穿手术衣，戴无菌手套；
4、物品消毒灭菌的原则及基本方法；
（二）熟悉内容：
1、各类手术器械的名称，用途，清法，消毒，灭菌，保管方法。
2、常用敷料，物品的准备及制作，灭菌方法；
3、常见手术的巡回，洗手配合工作；
（三）讲课内容：
1、物品消毒灭菌的方法及原则；
2、刷手的方法，穿手术衣，戴无菌手套；
3、无菌技术的操作流程；
4、手术室管理制度，工作制度；
（四）护校实习生操作考试项目：
1、无菌技术操作流程；
2、洗手方法及穿手术衣；
（五）护校实习理论考试内容：
1、无菌技术原则；
2、物品消毒无菌的原则及基本方法；
3、巡回平卧位时手术体位的固定；
（六）新转科护校实习生每周一次小讲课，内容如下：
第一周：介绍手术室环境及手术室管理制度；
第二周：物品消毒灭菌的方法及原则；
第三周：洗手的方法，穿脱手术衣及戴无菌手套；
第四周：无菌技术操作流程及出科考试。
二十六、手术室一次性医疗用品管理制度
1、一次性医疗卫生用品应有合法的卫生许可证、注册证、医疗器械生产许可证，设备科,院感科,供应室必须验证索证。
2、专人管理,专室存放,离地20厘米,离墙5厘米,离顶50厘米,上架标志清楚。
3、包装上需有规范的标识（品名，厂家，厂址，批号，消毒标记，有效期，卫生许可证）等。
4、不得有包装破损，过期及包装上未注明消毒有效期或批号压印不清，无法辨认的产品，近三月效期用物要有红色三角形标记，近半年效期用物要有红色圆形标记。
5、使用后的一次性用品，按相关要求送医疗废物暂时贮存点处理，认真交接，记录签字。
二十七、手术室可重复使用的手术器械灭菌制度
1、手术室可重复使用的手术器械均需压力蒸汽灭菌。
2、可重复使用的手术器械必须送消毒供应中心经去污染（含氯消毒剂浸泡消毒）—冲洗—酶洗—热水冲洗—蒸汽水冲洗—干燥、上油、打包、灭菌程序。灭菌合格率100%。
3、每个灭菌包外必须标示化学指示胶带，包内必须有化学指示卡。标签上注明包名，灭菌日期，失效期，责任人签名。
①灭菌有效期为：7天
②无菌包大小：
预真空式脉动真空压力蒸汽灭菌包≤30×30×50cm
金属包重量≤7kg;敷料包重量≤5kg
二十八、手术室消毒隔离制度
1、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。
2、手术室严格划分洁净区、清洁区和污染区。
3、进入手术室必须更换拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。外出必须更换外出衣和鞋。
4、手术室工作人员患有呼吸道感染或皮肤病时，一律不准进入手术间。
5、感染手术在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊菌种如：破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。
6、严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其他手术间和无菌储藏间。进入手术室见习、参观，必须经院领导、护理部、手术室护士长同意方可。
7、一切清洁工作均采用湿式打扫。各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦拭。每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面和灭菌后的物品）。
8、高压灭菌器每月做一次细菌培养，每日第一锅做BD试验，符合要求后方可进行全日消毒工作，并做记录。
9、所有高压灭菌物品均用3M指示胶带固定封口，灭菌后指示变为黑色，表示该物品已经消毒。每个包内放3M指示卡，该卡经灭菌后均变为黑色，证明该包已经灭菌，方可使用。
10、手术室所有消毒物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期是为7天。
二十九、手术室更衣制度
（一）进入手术室
1.在门关处拿取拖鞋，更换拖鞋后将自己的鞋子放入鞋柜内。
2.凭本人有效工作证件向工作人员领取更衣柜钥匙、洗手衣、帽子及口罩。
3.将所有私人衣物放在更衣柜内，不存放贵重物品，以防丢失。
（二）外出送病人：如接台手术，需送前一台手术病人回病房时，必须穿外出衣、换鞋后方可离开，并尽快返回。
（三）离开手术室：
1、手术结束后，更衣后将换下来的洗手衣投入敷料袋内，将废物（帽子及口罩等）投入黄色垃圾袋内。
2、从鞋柜内取出自己鞋在踏凳以外换鞋后离开。
注意：不得穿洗手衣离开手术室，包括到ICU。
三十、手术室门卫管理制度
1、门卫负责各类人员进出手术室的管理。
2、严禁携带非本室人员进入手术室。
3、非当日手术室值班人员应在晚10：00离开手术室，禁止留宿。
4、业余时间本室人员进出手术室需登记姓名、来室时间、离室时间、来室原因。
5、业余时间禁止各类人员进入手术室洗澡。
三十一、手术室缺陷
重度缺陷
1、手术室查对不严、接错病人、摆错手术间、摆错体位、造成手术错误；
2、手术室误用未消毒物品；
3、手术室接送病人时或手术前、后坠车、坠台；
4、体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致异物遗留体腔，离开手术室；
5、手术病人体位保护不当，致病人肢体拉伤，神经损伤，造成不良后果；
6、手术标本遗失。
中度缺陷
1、体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致延长手术时间30分钟以上；
急危重症质量管理小组 记录本 科室：急诊科 年度： 2012年
急危重症质量管理小组及职责分工 急危重症质量管理小组成员： 组长：林重阳副院长 成员；赫黎明主任王宏主任 质控员：立佳 急危重症质量管理小组小组职责： 急危重症质量管理小组负责急危重症质量管理，制定急危重症质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规，对科室的医疗质量进行检查和考核。主管院长是急危重症质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 林重阳副院长：对急危重症质量负总责，兼病历质控。 赫黎明主任和王宏主任：负责对急危重症质量进行检查和考核。
2012年度急危重症质量控制计划 一、需要改进的容 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录容的规性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.治疗知情同意记录的规性（包括住院病人72小时知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况； 4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规性； 6．急救药品、器械的管理； 7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用； 12．一次性无菌物品是否按规使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理； 15．加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、改进措施 1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反
精心整理 2017年护理质量检查情况总结分析 2017年医院继续施行院科两级护理质控体系，采用质控小组定期抽查以及护理部不定期巡查的方式对各护理单元护理质量进行检查，促使护理质量持续改进。 一、质控方法 二、1. 2. （一）患者身份识别 检查患者身份识别制度落实情况时，质控组除了查看现场操作情 况，还增加了对患者的访谈。上半年患者身份识别管理中，主要存在未核对患者腕带及未双向核对患者信息的情况，护理部及科室加强管理，下半年检查中各科室均能严格执行身份识别管理制度。 （二）安全用药管理
各护理单元能认真落实药品管理制度，特别是高危药品及易混淆药品的管理均落实较好。上半年存在护理人员给药时未严格执行无菌技术的情况，经护理部及科室督查，已改进。 （三）分级护理 分级护理管理中仍存在少数患者及家属不了解健康宣教内容的情况，要求护士为患者进行健康宣教时，充分考虑患者及家属接受能力， 护理部进行了一次护理文件书写的培训和考核，要求护士认真落实《护理文件书写规范》，进一步提升书写质量。医院也将尽量改进电子病历系统，争取满足护士工作站的要求。 （六）抢救车管理 上半年护理部对全院抢救车药品标签进行了更换，更正了部分药品标签的别名为通用名，或将常用别名附后。根据药剂科要求统一规范张
贴了高危药品及易混淆药品标识。抢救车管理中存在问题主要是抽考个别低层级或新入职护士对抢救药品相关知识掌握不熟悉，要求加强培训，通过自学、晨间提问等方式提升对抢救药品的掌握。 （七）特殊护理单元管理 存在主要问题有手术室个别工作人员着手术衣出入不同区域、护士长对新入职保洁人员工作流程跟进不到位、消毒供应中心少数包布不符 生。 量。 2.护士长行政管理中主要存在护士长未按要求及时完成护理管理资料、未按要求完整填写《护士长手册》，以及未及时整理归档管理资料的情况。护理部已统一书写要求，并指导协助护士长整理、归档管理资料，协助科室完成了资料盒的梳理和标签的制作。 3.质控检查及护理部日常巡查中均存在个别科室护士在岗玩手机的现象，科室已按照绩效考核标准，对违反规定的护士给予一定处罚，
特殊护理单元质量管理与检测 5.5.1手术室工作、管理制度 一、手术室工作制度 二、手术室查对制度 三、患者身份识别制度 四、手术安全核查制度 五、手术部位识别标识相关制度 六、手术室病人交接制度 七、手术室病理标本管理制度 八、手术室护理安全管理制度 九、手术安全用药制度 十、手术物品清点制度 十一、高危药品、毒麻药品管理制度 十二、麻醉药品、精神药品安全管理制度 十三、特殊药品管理制度 十四、手术室多重耐药菌感染管理制度 十五、手术室保障各项制度认真执行的监督制度 十六、手术室非计划再次手术报告制度 十七、手术室医护监督制度与保障落实措施 十八、危急值报告制度 十九、手术间制度 二十、手术参观制度 二十一、手术室知情告知制度 二十二、术前访视制度 二十三、术后与手术医生的沟通制度 二十四、术后随访沟通制度 二十五、手术室实习生带教制度 二十六、手术室一次性医疗用品管理制度 二十七、手术室可重复使用的手术器械灭菌制度 二十八、手术室消毒隔离制度 二十九、手术室更衣制度 三十、手术室门卫管理制度 三十一、手术室缺陷 三十二、手术护理文书书写制度 三十三、手术室无菌原则 三十四、儿科医师进入产房、手术室制度 三十五、手术室质量管理档案追溯制度 三十六、仪器、器材管理制度 三十七、手卫生规范管理制度 三十八、病人权利与义务告知制度 三十九、层流手术室院感管理 四十、层流手术室的相关制度 四十一、关节置换手术病人准备 四十二、手术室植入物的管理措施 四十三、植入物手术风险分析
四十四、器械间管理制度 四十五、物品管理制度 四十六、物资请领报废制度 四十七、借物制度 四十八、连台手术工作管理制度 四十九、骨科内固定物使用登记规定 五十、特殊感染（破伤风，气性坏疽、艾滋病等） 手术安全管理规定 五十一、锐器刺伤后的处理规定 五十二、乙肝表面抗原阳性者处理规定 五十三、手术体位的安全管理措施 五十四、物品清点的安全管理措施 五十五、内镜清洗的安全管理措施 五十六、留置手术引流管的安全管理措施 五十七、留置尿管的安全管理措施 五十八、骨科内固定物安全管理措施 一、手术室工作制度 1、手术室工作人员必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、护理核心制度，保持室内整洁。进入手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、洗手衣、裤及口罩。 2、室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗、吸烟，禁止带私人通讯工具入内。除特殊紧急情况，一律不传私人电话。值班人员须在指定地点就餐。 3、除参加手术及有关工作人员外，其他人员不准入内。进手术室见习、参观1—2人需经科主任及手术室护士长同意，3人以上需报医务部批准。见习和参观者，应接受手术室医护人员的指导，不得任意走动及出入。 4、手术室的药品、器材、敷料，应由专人负责保管，定位放置。各项急诊手术的全套器材，设备应经常检查，以保证手术的正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借，须经手术室护士长同意并经护理部报业务院长批准方可办理暂借手续。麻醉药与剧毒药有明显标志，加锁专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。 5、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。手术前、后，手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理被血污染的器械，一切物品用后必须进行清洁和检查工作，并归还原处。若无条件时，应先作无菌手术，后作有菌手术，夜间及节假日应有专人值班及备班，以便随时进行各种紧急手术。 6、手术室应对手术病人作详细登记，按照统计上报。 7、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。如有感染，应协同有关科室研究感染的原因，及时纠正。 8、常规手术由各科医生填写手术通知单，于预定手术前一日下午16:00前送到手术室，如需特殊器械或物品应在通知单上注明，排定的人员应为实际上台人员，依照参观制度填写参观人员。 9、手术室按时接手术病人，并带好病历，核对病人姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记，防止差错。病人要穿病员服入手术室。 10、手术室工作人员暂离手术室外出时需先向科主任或护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、鞋、帽。 11、患上呼吸道感染者、面部、颈部、手部有感染者原则上不可进入手术室，特殊情况可戴双层口罩方可进入。 12、爱护一切器械仪器，严格按照操作规程使用，避免损坏。一旦损坏，应及时报告业务院长及设备科酌情处理。
护理质量管理及持续改进方案 为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，满足以患者为中心的护理要求，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，进一步完善护理质量监督评价和持续改进机制，顺利通过二甲评审特制订本方案。 一、质量管理的目的 通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、思想、职业道德等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。 二、质量管理宗旨 提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。 三、质量管理方针 （一）“以人为本，以病人为中心”，为病人提供优质的护理服务，提高患者满意度。 （二）在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果，不断提高护理质量，保证医疗护理安全。 四、护理质量与安全管理指标 1、护理核心制度落实率100%（合格分90分） 2、急救物品和药品管理完好率100%（98分合格） 3、分级护理合格率≥90%（90分合格） 4、危重患者护理合格率≥95%(90分合格） 5、护理安全管理合格率100%（90分合格） 6、危重患者风险评估率100% 7、输血操作合格率100%（98分合格） 8、常规器械消毒灭菌合格率100%（100分合格） 9、护理文书书写合格率≥95%（95分合格） 10、护理技术操作合格率≥95%（85分合格）
11、护理理论考核合格率≥95%（80分合格） 12、病区管理及消毒隔离合格率≥95%（90分合格） 13、高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率≥95% 14、高危患者入院时压疮风险评估率≥95% 15、年压疮发生率（难免、带入除外) 0 16、健康教育合格率90%（90分合格） 17、满意度≥90%（优质护理满意度≥95%） 五、护理质量控制组织结构 护理质量管理组织实行三级质控管理模式，即护理部质控组、科护士长质控组、病区质控组组成三级质量控制体系。 (一）成立了护理质量与安全管理委员会 组织结构： 主任:章志 副主任: 邹国英 委员：胡其红许财凤封小莲熊国凤吴卫英姜小英解秀梅 (二）护理质量实行护理部、科护士长、护理单元三级控制和管理，并设大外科、大内科、特殊科室3个质量管理小组。 (三)各级质控组人员 1、护理部质控:胡其红邹国英许财凤封小莲熊国凤 2、大科质控： 大内科：熊国凤张国花曾淑华胡月华刘欢欢吴卫英 大外科：封小莲章晓华江虹解秀梅姜小英邱仙红 特殊科室：许财凤李琴胡莉莉黄芳付敏 3、病区质控 内一科：熊国凤江文英张海燕 内二科：曾淑华付艳霞吴小凤 内三科：胡月华严玉兰朱双双 感染科：刘欢欢姚秀华 外一科：江虹黄红英严才英 外二三科：章晓华刘小婷黄晓兰 妇产科（产房）：封小莲姜小英游琪华曾珍刘延
追踪方法学在危重症病人护理质量管理中的应用 发表时间：2017-08-16T14:45:00.217Z 来源：《心理医生》2017年17期作者：辛易勋[导读] 对危重症患者应用追踪方法学进行护理质量管理，比之传统的质量管理更能体现医院对患者的人文关怀，更能促进患者的早日康复。 （广西玉林市第三人民医院广西玉林 537001）【摘要】目的：观察追踪方法学在危重症病人护理质量管理中的应用价值。方法：采用追踪检查记录方法，选取2016年3月——2017年2月以来我院ICU和心血管内科及呼吸内科急诊病例中收治的160例危重症病人的临床资料，按照护理方法的不同平均分为对照组和观察组，对照组80例给予一般常规护理及护理质量管理，观察组80例在对照组基础上使用追踪方法学进行护理质量管理，比较两组患者的临床护理疗效。结果：观察组患者的临床护理应用总有效率97.50%（78/80）明显高于对照组患者的临床护理应用总有效率86.25%（69/80）, 两组数据差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组患者术后苏醒时间、意识恢复时间、精神恢复时间及临床治愈时间分别为（2.12±0.51）h、（3.13±0.12）h、（5.12±0.21）d、（7.12±0.42）d均短于对照组患者（4.12±0.36）h、（8.63±0.51）h、（15.41±0.41）d、（18.41±0.23）d，其差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：追踪方法学在危重症病人护理质量管理中的应用价值，能明显缩短救治时间，恢复机体状态，实现科学化管理，提升护理质量。【关键词】追踪方法学；危重症病人；护理质量；管理【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）17-0203-02 危重症患者的的护理，是其生存和生活质量的核心和关键环节。从目前的临床护理和应用实践来看，护理质量的提升，直接关乎患者的生存率和预后。追踪方法学作为危重症患者护理质量的创新型管理方法，获得相对满意的护理成效。本文为探讨追踪方法学在危重症病人护理质量管理中的应用价值，特选取我院收治的160例危重症患者作为此次研究对象，具体报告如下。 1.资料和方法 1.1 一般资料 对我院2016年3月—2017年2月以来我院收治的160例危重症病人的临床资料进行历史性回顾分析，所有患者均为医嘱下达病危或病重的患者。其中ICU 80例，心血管内科患者34例，呼吸内科46例。按照护理方法不同分为对照组和观察组，两组各80例、两组患者年龄13～75岁，平均年62±1.65岁。两组患者的临床资料无显著差异，不具可比性（P>0.05）。 1.2 方法 对所有患者严格执行常规的危重症患者护理常规及专科护理常规，包括对患者的心电监护、严密的病情观察、正确执行医嘱实施治疗护理，常规的护理质量管理。 观察组在上述方法基础上，使用追踪方法学进行护理质量管理，即在危重症患者的整个医疗服务体系中，对诊疗、护理、服务等进行全方位综合性追踪，及时发现追踪环节的漏洞。具体方法包括：科室成立追踪小组，实施护士长--质控组长--护士三级质量管理标准，根据科室制定的《危重病人护理质量标准》对护理质量进行追踪检查，建立“以病人为中心”的追踪路径，及时发现各环节中的存在问题，及时沟通和反馈，及时纠正。包括护理常规的落实，医嘱执行的及时性，护理安全措施的落实，病情变化发现的及时性及相关检查检验科室的沟通协调等等，保证了危重病人的“时间就是生命”的信念，为危重病人的抢救成功开辟了一条“绿色通道”。严格医嘱，有计划的选择追踪对象、避免追踪对象的失联，严格危重病人的护理质量追踪标准。从入院、ICU、病房、相关检查检验科室、出院，记录追踪的结果时刻围绕病人。 1.3 疗效评定 将临床护理效果分为很满意、较满意、满意、不满意四个等级。临床护理应用总有效率为很满意+较满意+满意。 1.4 统计学分析 本次调查所有数据均采用软件SPSS20.0进行统计分析，两组患者的临床疗效均采用%表示，用χ2检验，其他指标均采用方差（x-±s），以t检验，当P<0.05时，表示两组数据差异具有统计学意义。 2.结果 2.1 两组患者临床护理应用疗效比较 观察组患者的临床护理应用总有效率97.50%（78/80）明显高于对照组患者的临床护理应用总有效率86.25%（69/80），两组数据差异具有统计学意义（P<0.05）。详见下表1所示。表1 两组患者临床护理应用疗效比较（n/%）
山西省第二人民医院护理质量控质中心患者身份识别与沟通管理 质量评价标准 文件编号： 制定日期： 护理质量评价标准修订日期：第0次修订 检查部门：检查日期： 受检科室：病历号及检查结果 项目质量标准分值 结构（5分）有患者身份识别与腕带使用管理相关制度 1 有无名患者身份识别的方法和核对流程 1 有患者转科、转院的相关制度 1 有开具医嘱的相关制度及澄清流程 1 有危急值报告制度与流程 1 过程（85分）身 份 识 别 与 查 对 ICU患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 新生儿使用“腕带”作为身份识别标识 3 手术患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 急诊抢救患者使用“腕带”作为身份识别 标识 3 意识不清患者使用“腕带”作为身份识别 标识 3 语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身 份识别标识 3 输血患者使用“腕带”作为身份识别标识 3 为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕 带”信息 3 诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患 者姓名 3 诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项 核对患者身份 3 操作前查对医嘱与患者信息是否一致 3 操作前查对药品质量、有效期及药物配伍 禁忌 3 操作前查对输液用物质量及有效期 3 操作中查对患者信息、治疗处置项目与医 嘱是否一致 3 操作后再次核对上述信息 3 对上述工作有自查、讲评、总结、改进与 记录 3 医 嘱 执 行 用医嘱抄（转）录后双人查对并签名 3 只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱 1 执行者需复述，双人查对无误后执行 3 有疑问或模糊不清医嘱，澄清后执行 3 医嘱班班双人查对并签名 1 护士长每周参与医嘱大查对并签名 1
危重患者护理管理制度-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
危重患者护理管理制度 1、护士应熟悉所管危重患者的病情、诊断、治疗及护理，正确实施基础护理和专科护理，密切观察患者病情，做好相关急救准备。如患者病情变化，应立即通知医生处理，及时、客观、准确做好护理记录。 2、护士下班前除做好护理病历记录外，必须将危重患者病情、治疗、观察重点，向下一班护士以书面及床头两种形式交班，不得仅做口头交班。 3、实行危重患者护理质量三级控制，责任护士负责全面评估患者护理问题、制定详细的护理计划、落实各项护理措施，并向责任组长汇报，责任组长需及时查看危重患者护理工作落实情况。对护理疑难问题，应汇报护士长进行讨论后落实护理方案。 4、实行危重患者主管护士参与医疗查房制，以利于制定正确、科学、合理的护理计划。 5、对病情复杂、护理难度大，涉及多个专业科室护理的危重患者，科室需上报护理部，必要时组织全院护理专家实行全院护理会诊。
危重患者护理常规 1、将病人安置在抢救室或监护室，佩戴手腕识别带，穿病员服，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温湿度适宜。 2、根据病情酌情给予合适的卧位，使病人舒适，便于休息，对于昏迷神志不清，烦躁不安的病人，应采用保护性措施，给予床栏、约束带、压疮防治垫等。 3、严密观察神志、瞳孔、生命体征等变化，及时发现问题，报告医师，给予及时处置。 4、保持静脉通道畅通，遵医嘱执行各项治疗、给药。 5、加强基础护理工作，病人做到“三短六洁”，使病人清洁舒适。 6、视病情给予饮食指导。 7、保持大小便通畅。 8、保持各导管通畅，妥善固定、有标识、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌操作，防止逆行感染。 9、心理护理：加强巡视，关心病人，多与病人沟通交流，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，树立战胜疾病的信心。
学习资料 一、名词解释（每题5分，共10分） 1、护理风险：是指可能发生的护理危险。所有医疗过程都是风险和利益并存的，而且贯穿诊断、治疗、和康复全过程。任何一个护理行为都有可能发生。 2、护理安全：护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理，机体结构或功能上的损害﹑障碍﹑缺陷或死亡。 二、填空（每题1分） 1.危重病人常见护理风险隐患包括：压疮、坠床和跌倒、盲目执行医生的口头医嘱、患者住院期间擅自外出、猝死、窒息、烫伤、自杀、走失、用错药、内镜侵入性感染、实习、轮转护士发生工作差错和缺陷。 2、手术室常见的护理风险隐患包括：接错患者、手术部位错误、手术中器械、物品准备不足或不良、手术器械和敷料等异物遗留于创口及体腔内、物理、化学损伤、手术切口感染、患者坠床、标本丢失或保存不当。 3、协作病人翻身时，应将患者是身体抬起再移动，避免拖、拉、推的动作，以防擦伤皮肤。 4、对于躁动不安的患者，床旁应设床栏，必要时应用约束带约束，并注意约束适当，观察局部皮肤检查，做好交接班。 5、严格执行各种规章制度，保证医疗安全，非抢救状况下拒绝执行医生口头医嘱。 6、心衰的患者应绝对卧床、少食多餐、保持大便通畅、防寒保暖、保持情绪平稳，环境安静。 7、老年患者、肺部疾患、心脏病患者，要控制输液速度。 8、外科常见的引流管包括胃肠减压管、腹腔引流管、胸腔闭式引流管、导尿管、T管。 9、在日常工作中，要做到“五主动”主动关心、帮助、体贴病人、主动耐心安慰病人、主动热情接诊病人、主动巡视病房、主动送出院病人。“六一句”入院时多介绍一句、操作时多说明一句、晨间护理多问候一句、手术前多解释一句、手术后多安慰一句、出院后多关照一句。 三、简答题（每题20分，共40分） 1、患者发生猝死的应对措施。 1、了解患者病情，对存在猝死潜在风险的患者要心中有数，与患者和其家属进行病情沟通时要加以告知并记录。 2、心、脑血管疾病的患者应有家属陪护，特别是患者蹲厕时及夜间需有家属照应。 3、心脏病患者应随身携带急救药品，并告知患者及家属急救的方法和用药方法。 4、高血压患者经常监测血压，控制血压在正常范围。 5、心衰的患者应绝对卧床，少食多餐，保持大便通畅，防寒保暖，保持情绪平稳，环境安静。 6、老年患者、肺部疾患、心脏病患者，要控制输液速度。 7、一旦发生猝死，立即通知医生就地抢救。 8、加强无陪护患者的巡视。 2、为减少危重病人发生护理风险，护士自身需要做哪些？ 1、首先需要进行有效的护患沟通。 2、提高工作的主动性、提升技术水平业务素质。 3、遵守规章制度、认真执行查对制度、交接班制度、给药制度、核心制度。 4、遵守操作规程，严格执行无菌技术操作规程。 5、提高护士工作责任心，增强法律意识。 仅供学习与参考
2017年护理质量检查情况总结分析 2017年医院继续施行院科两级护理质控体系，采用质控小组定期抽查以及护理部不定期巡查的方式对各护理单元护理质量进行检查，促使护理质量持续改进。 一、质控方法 根据医院及科室实际情况及上一年度护理质量管理存在问题，科室每月检查6项A类项目，护理部每两月检查一次。其余项目根据情况安排每年质控1—12次，4项不是随时涉及的项目（导管护理、患者约束、特级护理、输血管理）要求科室涉及时检查，同时上报护理部。 二、2016年与2017年护理质量检查结果对比 1.临床护理质量检查项目 2.护理管理质量检查结果 在一季度护理质量管理委员会会议总结去年护理质量检查情况时，护理部即对2017年护理质量检查提出要求，规定质控小组熟练掌握自己所负责的护理项目质量要求，提高质控理念，严格质控，以检查问题出发，从而改进问题，提高护理质量。 质控成员按照护理部要求，严格进行质量检查，加强了对患者的访谈及对护士的提问，2017年多个项目得分均低于2016年。 三、护理部质量检查主要存在问题、原因分析和整改 （一）患者身份识别 检查患者身份识别制度落实情况时，质控组除了查看现场操作情况，还增加了对患者的访谈。上半年患者身份识别管理中，主要存在未核对患者腕带及未双向核对患者信息的情况，护理部及科室加强管理，下半年检查中各科室均能严格执行身份识别管理制度。
（二）安全用药管理 各护理单元能认真落实药品管理制度，特别是高危药品及易混淆药品的管理均落实较好。上半年存在护理人员给药时未严格执行无菌技术的情况，经护理部及科室督查，已改进。 （三）分级护理 分级护理管理中仍存在少数患者及家属不了解健康宣教内容的情况，要求护士为患者进行健康宣教时，充分考虑患者及家属接受能力，及时评价宣教效果，询问家属是否了解宣教内容。 还有个别护士未能及时根据患者术后麻醉恢复情况调整患者卧位，导致患者卧位不适。要求护理人员加强基础知识的学习，提升业务水平，熟练掌握疾病及麻醉术后护理常规，正确落实护理措施。 （四）住院患者跌倒坠床管理 病区对每个住院患者均进行了跌倒风险评估，高风险患者进行动态评估，做到了风险评估率100%。护理部检查中，有两次查到病区有高风险患者未悬挂警示标识的情况，分析原因为我院患者跌倒风险较低，也从未发生过患者跌倒的情况，科室护士在此方面安全意识不高。要求科室加强安全培训，提高护士安全意识，从各方面做好安全防范措施，保证患者安全。 此外，仍有抽问护士对跌倒相关管理制度回答不熟练的情况，要求加强对护士理论知识的培训，加强迎检能力的培养。 （五）护理文书书写质量 护理部进行了一次护理文件书写的培训和考核，要求护士认真落实《护理文件书写规范》，进一步提升书写质量。医院也将尽量改进电子病历系统，争取满足护士工作站的要求。 （六）抢救车管理 上半年护理部对全院抢救车药品标签进行了更换，更正了部分药品标签的别名为通用名，或将常用别名附后。根据药剂科要求统一规范张贴了高危药品及易混淆药品标识。抢救车管理中存在问题主要是抽考个别低层级或新入职护士对抢救药品相关知识掌握不熟悉，要求加强培训，通过自学、晨间提问等方式提升对抢救药品的掌握。 （七）特殊护理单元管理 存在主要问题有手术室个别工作人员着手术衣出入不同区域、护士长对新入职保洁人员工作流程跟进不到位、消毒供应中心少数包布不符合要求、个别管腔器械清洗不到位。 根据创建要求，上半年对手术室、消毒供应中心及麻醉复苏室制度、流程等进行了梳理和完善，加强了环节管理，加强对手术室所有工作人员的督导，要求医护人员严格遵守手术室管理制度，严防院感的发生。 根据国家卫计委于6月1日实施的消毒供应中心“两规一标”，落实了仪器设备的检测，新购置了全自动清洗消毒机，保证了器械清洗质量。
2017年护理质量管理方案
2017年护理质量管理与持续改进方案 护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障患者安全，提高患者满意度，特制订本方案。 一、指导思想 继续倡导“以病人为中心”，以夯实基础护理，提供满意服务为主题，将被动服务转为主动服务的服务理念。为患者提供一个安全的就医环境。坚持“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员参与”“质量持续改进”的护理质量管理原则。 二、护理质量管理的目标 通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目标。 三、质控组织 继续实行二级（护理部--护士长）监控，即护理部及护理质量管理委员会的护理质量监控和科室护理质控小组监控。 （一）二级质控组织（护理部）的职责： 1.负责全院护理质量控制管理。 2.制定全院护理管理指标，制定、完善各项护理质量评价标准。 3.制定年、季、月、周质控计划。
4.按计划完成各项检查、考核，对护理管理指标及各项标准落实情况进行追踪评价，体现质量持续改进。 5.每月汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。 6.对重点问题进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。 7.按计划组织相关护理人员进行有关内容讲课。 （二）一级质控组织（科室）的职责 1.负责科室的护理质量控制。 2.制定科室的护理质控计划。 3.按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。 4.科内存在问题及时反馈，提出改进措施。 5.每月汇总检查结果，结合护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。 四、实施范围 临床科室：肿瘤、神经外、泌尿外、泌尿内、心内、神内、儿科、重症、感染科、妇科、产科11个护理单元。 特殊科室：输液站、产房、急诊、监护室、血透室、手术室、供应室7个护理单元。 五、质控项目 （一）护理组织管理：包括质控组织、目标管理、规章制度建设、护士长行政管理4个小项目。 （二）护理人力资源管理：包括护士素质、护士资质管理、护士排班与人力调配、科室带教、护士分层培训、专科护士培训、绩效考核7个小项目。 （三）病区管理：包括病区环境、病区安全、物品仪器设备
护理质量管理考核方案 为加强护理质量管理，使护理质量保持持续改进状态，必须不断规范临床护理行为，加强护理管理，充分调动护理人员工作积极性和主观能动性，在工作中不断思考、不断探索，不断改进，加强护理风险管理，保障患者的生命安全。特制订此护理质量考核方案。 一、指导思想 继续倡导“以病人为中心”，以夯实基础护理，提供满意服务为主题，将被动服务转为主动服务的服务理念。为患者提供一个安全的就医环境。 二、组织机构 （一）医疗、护理质量管理委员会 （二）护理质量检查组 （三）科室质控小组 三、完善（修订）各项护理工作质量检查标准和重点部门医院感染控制对策。 （一）护士长工作质量检查标准 （二）病房管理质量检查标准 （三）护理表格书写质量检查标准 （四）产房质量管理检查标准 （五）手术室质量管理检查标准 （六）基础护理质量检查标准 （七）供应室质量检查标准 （八）医院感染控制检查标准 （九）手术室医院感染控制对策 （十）产房医院感染控制对策 四、实施范围：全体护理人员 五、具体要求与实施办法 （一）坚持三级质控，每月护理部组织质量检查，检查中发现的问题做到及时反馈，提出整改并奖惩分明。每季度进行全所质量通报，体现护理人员绩效考核的公平公正。 （二）护理部做好宏观管理。开展护理安全教育，指导科室做好安全管理，抓好低年资护士的业务培训工作，定期/不定期检查安全工作，继续坚持护士长夜查房和节前安全检查。
科护士长要加强护理安全风险教育，定期进行安全检查，抓好护理不良事件的管理，出现不良事件及时讨论、及时上报，同类不良事件不得重复发生。要求科室人员各司其职，层层把关，切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。 （三）以严谨的态度抓好每项护理工作的全程质量管理，即环节质量、基础质量、专科质量、终末质量，其中环节质量是重点。 （四）科护士长要做好微观管理。坚持每天行政查房，重症病人做到心中有数，坚持医嘱班班查对，做到毒麻药品、抢救药品及用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，完好率达100%。 （五）科护士长带领质控小组依据护理质量考核细则，对本科室护理工作进行考核，通过工作量化考核促使护理人员观念转变，增强奉献意识，质量意识，安全意识，主动服务意识，从而促使护理质量的不断提高。 （六）加强护士的职业教育，引导护士爱岗敬业，做到语言美、仪表美，倡导微笑服务。开展所、科两级满意度调查，针对病人及家属的合理化建议、意见，对护理工作进行整改提高。 （七）坚持护理“三基”培训，实行所、科两级负责制，采取集中授课和自学两种形式，提高护理人员的专业理论水平，同时要重视护理技能考核，提高临床护理服务能力和技巧，减轻病人的痛苦，达到有效治疗。 （八）在各科室护士数相对固定的前提下，以需求为导向，优化护理人力资源配置，合理利用现有的人力资源实行弹性调配，排班时考虑到年龄层次、学历及职称层次上的配备。对新调入护士、新毕业护士、有思想情绪波动或家庭发生不幸的护士加强管理，做到重点指导、重点跟班，及时了解情况和解决问题。 （九）加大医院感染控制力度。严格遵守消毒隔离制度，做好终末消毒，日常消毒工作，传染病人使用后的物品按处理原则进行消毒处理。配合感控科做好卫生学监测工作，结果应达标。 （十）加强重点部门（手术室、产房、门诊）的管理，室内卫生、物品摆放要符合要求，无菌包的保存及用后清洗要达标。按规定定期检查备用药品和一次性用品，充分保障临床应用。 （十一）完成护理各项指标 1、基础护理合格率100% 2、一级护理合格率＞96%
医院护理质量考核评分标准 护理安全管理质量评价标准科室：得分：检查人：检测时间：项目考核内容分值考核办法扣分得分管理制度38 有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措施6 查资料，抽问护士有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由.后果及当事人4 查资料发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2分),明确缺陷性质.总结经验教训.制定防范措施（3分），记录完整（1分）6 护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1）5 坚持每周自查（2分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安全的内容（2分），有记录和签名（1分）5 严格执行查对制度6 查现场，查资料严格遵守护理操作规程及工作制度6 查现场环节管理47 药品过敏者病历.床旁.一览表有醒目标记（各1分）病人知晓4 查现场，问病人静脉输液袋上有病人床号.姓名.药名.剂量.配置时间3 查现场，无措施，措施不当不得分意识障碍.烦躁病人及特殊病人有安全保护措施2 危重病人基础护理落实到位，无护理并发症2 查现场，查护理记录，措施不到位有并发症不得分输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对，医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记4 查现场，查资料有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分）3 查资料院外压疮或难免压疮者有申报.记录.防范措施及效果评价4 查资料查
护理记录尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务3 查现场，询问病人，未做到不得分消毒剂使用管理规范2 查现场各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机.心电监护.除颤仪等）3 查现场查记录设备定时安全检查有记录3 无严重差错及事故5 发生严重差错事故不得分护理人员熟悉护理应急预案4 问护士一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求2 查现场护士工作中无自伤发生3 发生自伤不得分消防治安管理15 工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案3 抽问护士消防器械定位放置2 查现场氧气使用管理规范2 用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头2 开水锅炉使用安全2 病区内无财物遗失现象4 有遗失不得分注：满分100分，80分合格。 病区管理质量考核评分标准检查项目考核标准值分评分标准扣分原因扣分得分服务规范 1.护士在班在岗，在班人员与排班表吻合，言行规范，仪表端庄，着装规范5 一人脱岗不得分，一人不合格扣3分 2.实行首接.首问负责制，主动巡视病房，及时解决问题，提供便民措施。 5 一人次做不到扣3分制度建设 1.护理人员职责及工作制度齐全，各班熟悉岗位责任制度及工作程序。 5 少一项扣3分，不熟练扣2分
危重患者护理质控总结 篇一：危重患者护理质控总结 20xx年我担任29病区危重患者护理质控员，在护士长领导及全体同事的共同努力下，按照质控要求，每周认真检查，较好地完成了质控工作，现总结如下： 基础护理方面：自从开展优质护理示范病房以来，每日两次整理床单位，故床单位整洁、无污迹。能协助进餐，观察病人进餐情况。由于病人服不合身，故大多数病人不愿穿病人服。专科护理方面：管道护理做得较好，引流管妥善固定、标示清楚，通畅、安全、有效。但个别病人饮食不符；记录24小时尿量不准确；病情掌握方面：均知晓病史汇报程序，责任护士了解病人的诊断、病情、主要的治疗及护理措施，了解存在的护理问题。但个别责任护士特别是代班的对病人的既往史不了解不全，主要的阳性检查不了解，护理问题顺序不妥；大多数护士对专科体检不熟练、不全面。急救治疗方面：个别护士对抢救仪器使用不熟练、对抢救物品的作用及副作用知晓不全。 对存在的问题在晨会上反馈，在每月的护士会议上讨论，提出了整改措施： 1. 对新入院病人责任班做好宣教，选择合适的病人服，对不原穿病人服的反复劝说。 2. 对记录24小时尿量的病人，给予量杯，责任班做好宣教，规定了统计24小时尿量由深夜班负责，记录在体温单上。
3. 责任班多巡视病房，多与患者交谈，翻阅病人的病史及相关检查报告，以更好地了解患者病情。 4. 责任班加强饮食宣教，观察进食情况，及时跟经管医生沟通，及时更改饮食。 5. 低年资护士加强专科知识的学习，每周晨会提问专科知识及急救知识。 6. 加强对低年资护士的培训。 7. 护士长和护理组长每月进行抢救仪器、抢救药品的药理作用及专科知识的考核。 8. 对存在的问题及时反馈。 9. 对专科护理体检已申报QCC，分析了存在的问题，整改措施，可组织观察关于消化专科体检的录像，加强练习，每周在三级查房的时候学习与考核。相信经过我们共同的努力，在危重护理方面能更上一层楼。 29病区姜丽英 篇二：危重症病人护理质量检查情况总结 一、存在问题 1、对危重症患者基本情况掌握不够详细。 2、病区床位有限，危重症患者较多时急救室床位不够。 3、极个别危重症患者的生活护理未做到位。 4、病人多时未及时巡视病房。 5、急危重症患者护理记录单的书写字迹太潦草。
护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准（ 100 分） 项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分服从组织领导，积极完成医院、护理部下达的各项任务，起查看护理会议记录本，缺一次扣 1 分；无记录此项不得分；提问护 执行力 5 分到上传下达的作用。士对医院、护理部近期工作安排的相关内容是否了解，了解不全扣 1 分；不知道此项不得分。 病区 实行规范化管理，病房、护士站、治疗室、处置室、仓库、实地查看，及检查资料 10 分污洗间等设施齐全，各种物品定点、规范放置，帐物相符，无账目本项不得分，清点不及时扣 1 分；物品放置混乱一处扣 1 分； 管理 定期清点；各种资料统一、规范。资料未按规定整理、放置扣 1 分。 管理 10 分管理制度、操作规范健全，能够根据病区特点制定适合病区查看资料，及落实情况。 制度的制度、管理办法，及时更新且落实到位。制度不健全扣 2 分；更新不及时扣 2 分；落实不到位每项扣 2 分。 护士长 记录及时、准确，目标明确，内容真实，落实到位，并按时查看记录资料。 5 分落实各项工作，及时总结。护士长月报表每月 5 号前上报护记录不及时、不准确、有漏项一处扣0.5 分；计划未落实扣 1 分； 手册 理部。月报表不及时上报每次扣 1 分 检查 10 分有护理质量管理小组，各小组每周活动不少于一次，并有记实地查看，及抽查护士知晓 记录录。缺一次扣 1 分；记录不真实一次扣 1 分；无记录不得分。周计划 5 分有周计划，安排合理，落实到位。无计划不得分；落实不好一项扣一分。 落实 了解患者动态，熟知科内疑难、危重患者的病情及护理人员查看资料及提问 10 分工作情况，并积极组织、参与、指导护理人员配合危重患者六查房落实不到位扣 3 分，对病区内患者动态及危重患者病情不了 六查房 的抢救和治疗。解扣 2分。 岗位职责明确，工作流程合理，护理人力资源有效利用，无查看排班本是否根据工作情况合理安排人力资源；岗位职责与实际 岗位 10 分超范围执业，实行责任制整体护理，按实际情况做好弹性排工作是否相符。 职责班，落实能级对应，有相应工作流程及工作职责。未实施责任制整体护理本项不得分；排班、流程及职责不合理每项 扣2分。
重症医学科护理质量安全管理分组及职责 一．护理安全管理小组：吕海盼王丹辉李梦亚张松张宏超二．消毒隔离质量小组：王留辉李漫玲田瑞瑞孟灿刘鑫三．急救药品器械检查小组：韩艳玲姚天宇詹鑫刘瑞 四．基础护理质量检查小组：李承洋董凯潘改云 五．技术考核小组：石晓燕陈庆杨彩红张断 六．危重患者护理质量检查小组：张松张宏超吕海盼王丹辉李梦亚 七．护理文书质量检查小组：牛文倩张谱谱谷利娟田莹陈大陆 八．病房管理质量检查小组：韩艳玲姚天宇詹鑫刘瑞 一护理安全小组 1.加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。 2.工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。 3.认真执行各项规章制度和技术操作规程，保障病人的治疗护理安全。 4.遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序。
5.观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。 6.对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。 7.进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。 8.各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。 9.如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领导，不得隐瞒，并保存好病历。 10.护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。 11.按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。 12.病历管理：病历齐全，每班进行交接班并清点记录及签名。 二消毒隔离质量小组 1.护理质量管理小组制定消毒隔离质量检查标准。 2.病房的检查项目包括无菌技术操作、治疗室、换药室、处置室、仪器间、辅助用房各室。 3.质控小组据标准每周对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查结果，有针对性的突出重点。 4.对检查监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出
危重患者护理质量管理制度1 危重患者护理质量管理制度 1.对于特殊护理或一级护理的患者，护理工作要责任到人。 2.及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并由责任护士签全名。 3.随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医师并给予相应处理。 4.危重、躁动患者的病床应有床档防护。 5.严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故发生。 6.保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。 7.保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。 8.掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、病情、阳性体征、主要治疗用药、护理、心理、睡眠、饮食及排泄。 9.保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行患者不良事件登记报告制度。 10.熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。
11.患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。 12.做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性交叉感染。 危重患者质量管理制度1 危重患者质量管理制度 1.危重患者护理工作责任到人，安排高年资责任护士负责。 2.严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，做好各项监测和记录。 3.根据病情正确实施基础护理、专科护理和心理护理，正确实施治疗、给药措施及记录出入量。 4.熟练掌握临床常用急救技术、急救仪器的使用。 5.严格执行查对制度和抢救制度，实施床旁交接班。 6.严格执行手卫生制度，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。 7.护士长每日查看危重患者治疗、护理措施落实情况，熟悉危重患者的病情。