贵州省人民医院
1.姓名：
2.性别：
3.工龄：年
4.科室：
5.本人联系电话：
6.受伤日期：年月日星期时间：
7.被刺伤前是否接种过乙肝疫苗：是否
如果是接种过乙肝疫苗请回答注射时间：≤5年＞5年＞10年
8.工作类别
□医生□实习医生□进修医生□护工
□护士□实习护士□进修护士□保洁员
□助产士□实习助产士□进修助产士□废物收集员
□技术员□实习技术员□进修技术员□其他：
9.伤害发生地点
□病室内（病人单元）□配液中心
□病室外（治疗室、护士站、走廊）□中心治疗室
□急诊室□血透中心
□ICU □辅助科室（放射科、超声科等）
□手术室□临床检验室
□产房□病理科
□血库□后勤（洗衣房、清洁班）
□供应室□社区
□门诊□其它：
10.导致伤害的锐器物种类
□注射器针头□套管针□缝合针□剪刀□玻璃□头皮针□特殊穿刺针□针灸针□手巾钳□血糖针□套管针/导管丝□检查探针□手术刀□血管钳□其它：11.伤害发生是由谁造成的 12.受伤者是锐器的最初使用者吗？
□自己□家属□是□不是
□病人□其他医务人员
13.锐器最初是用作什么目的
□各种经皮注射（肌注、皮下注射）□抽取体液或组织标本
□静脉输液□抽取指血/足跟血（测血糖）
□放置动脉或静脉导管□冲洗伤口
□经输液器加药□缝合/剪断
□经肝素帽封管□切开
□连接静脉输液管道□操作练习
□抽取动脉血□不知道
□抽取静脉血□其它：
14.是否经过规范化操作培训 15.伤害的发生有无不正确操作
□是□否□有□无□不知道16.是否被血污染的锐器物刺伤 17.受伤前是否知道病人有无血液传播的疾病□是□不是□不知道□知道□不知道
18.如果受伤与病人有关，请选择病人的带病情况
□无□乙肝□丙肝□艾滋病□梅毒□不知道□其他
19.伤害发生地操作环节
操作前准备
□拔去护针帽时□安装针头时□抽取药液时□套上针帽或安瓿
操作中（治疗、检查、手术）
□经皮注射时□经皮拔针时□静脉穿刺时□静脉加药时
□换输液瓶时□静脉封管时□输液结束拔针时□传递锐器时
□取活检时□检查时
操作后整理用物
□给针头回套针帽 A 单手套 B 双手套□使用后分离针头与注射器
□整理用毕的锐器物时□准备可重复使用的锐器物品
□被不恰当放置的锐器物刺伤
处理废弃物
□丢弃前针头等锐器物处理时□运送锐器废物时
□被突出于锐器盒开口的锐器刺伤□被刺穿于废物收集箱/盒的锐器物刺伤
20.受伤后伤口处理情况
□未处理□挤出伤口的血□挤出伤口的血并消毒
□挤出血，肥皂流动水清洗并消毒□清创缝合
21.如果受伤部位是手，锐器穿透了
□一层手套□双层手套□没戴手套
22.受伤程度
□轻度（表皮刺伤，未出血或滴出血）□中度（皮肤刺伤，有流血）
□重度（深层刺伤，大量流血）
23.锐器使用者是
□习惯左手操作□习惯右手操作
26.填报时间：年月确认共填报项填报人：
27.科室核实意见：
。科主任：护士长：年月
