目录 -------
科室介绍及学科带头人介绍 ...................... 错误！未定义书签。
科室介绍................................... 错误！未定义书签。
学科带头人介绍............................. 错误！未定义书签。科室人员基本情况 ....................... 错误！未定义书签。科室质量管理小组名单 .......................... 错误！未定义书签。年度工作计划 ........................ 错误！未定义书签。季月工作小结 .................................. 错误！未定义书签。
一季度工作小结....................... 错误！未定义书签。
二季度工作小结....................... 错误！未定义书签。
三季度工作小结....................... 错误！未定义书签。
四季度工作小结....................... 错误！未定义书签。全年工作总结 ............................. 错误！未定义书签。科质控小组活动、考核记录 ...................... 错误！未定义书签。
一月份质控小组活动记录........... 错误！未定义书签。
二月份质控小组活动记录........... 错误！未定义书签。
三月份质控小组活动记录........... 错误！未定义书签。
四月份质控小组活动记录........... 错误！未定义书签。
五月份质控小组活动记录........... 错误！未定义书签。
六月份质控小组活动记录........... 错误！未定义书签。
七月份质控小组活动记录........... 错误！未定义书签。
八月份质控小组活动记录........... 错误！未定义书签。
九月份质控小组活动记录........... 错误！未定义书签。
十月份质控小组活动记录........... 错误！未定义书签。
十一月份质控小组活动记录......... 错误！未定义书签。
十二月份质控小组活动记录......... 错误！未定义书签。等级医院技术项目开展目开展情况 ................ 错误！未定义书签。科研及新技术开展记录 .......................... 错误！未定义书签。科室工作质量目标完成情况统计 .................. 错误！未定义书签。“三基”培训计划课程表 ........................ 错误！未定义书签。医疗安全教育、培训记录 ........................ 错误！未定义书签。医疗缺陷登记表 ................................ 错误！未定义书签。各级各类人员考试、考核记录 .................... 错误！未定义书签。科室医疗组考核记录 ............................ 错误！未定义书签。科室论文（杂志及会议）登记 .................... 错误！未定义书签。科室大事记........................... 错误！未定义书签。科室实习带教登记表..........................................- 34--备用栏 .................................... 错误！未定义书签。
科室介绍及学科带头人介绍科室介绍
不善于倾听不同的声音，是管理者最大的疏忽。
学科带头人介绍
世界上没有两个人是完全相同的，但是我们期待每个人工作时，都拥有许多
科室人员基本情况
姓名性别出生年月职称职务何年何月何校毕业学历备注
赏识导致成功，抱怨导致失败。
科室质量管理小组名单
科室质控小组管理职责：
1、在科主任领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划。
2、负责制定科室质量管理目标。
3、负责建立科室医疗护理质量和病案质量管理体系并组织落实。
4、负责制定不合格服务纠正措施和具体落实、验证。
姓名职责职务组长
组员
年度工作计划
科室年度工作计划是全科一年的工作方向和目标，应切实认真制定，其内容应包括医、教、研等方面。
管理是一种实践，其本质不在于“知”而在于“行”,知易行难。
季度工作小结
一季度工作小结
一月份：
二月份：
三月份：
今日的你是你过去习惯的结果；今日的习惯，将是你明日的命运。
二季度工作小结
四月份：
五月份：
六月份：
上帝对人类最公平的一件事，就是每个人都是一天只有24小时。
三季度工作小结
七月份：
八月份：
九月份：
不会管理时间，什么都管理不好。
四季度工作小结
十月份：
十一月份：
十二月份：
让定量的时间产生更大的效益，才能改变落后的现状，缩短同优秀者之间的
距离。
全年工作总结完成工作的方法是爱惜每一分钟。
科质控小组活动、考核记录
一月份质控小组活动记录
主持者：
参加人员：
记录者：
本月份科室质量完成情况：
工作量指标：
收住例，出院（转出）例，收入万元，
医疗文件质量：
病历甲级率：%，申请单合格率：%，
处方合格率：%，其他指标：
制度执行情况：
病人满意度：
医疗纠纷发生数：
其他质量目标突发情况：
本月活动、考核内容
质量分析及改进项目
改进目标和措施：
管理从思想上来说是哲学的，从理论上来说是科学的，从操作上来说是艺术
的。
二月份质控小组活动记录
主持者：
参加人员：
记录者：
本月份科室质量完成情况：
工作量指标：
收住例，出院（转出）例，收入万元，医疗文件质量：
病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%，其他指标：
制度执行情况：
病人满意度：
医疗纠纷发生数：
其他质量目标突发情况：
本月活动、考核内容
质量分析及改进项目：
改进目标和措施：
作为管理者，只有傻瓜才会千方百计去讨好所有的人。
三月份质控小组活动记录
主持者：
参加人员：
记录者：
本月份科室质量完成情况：
工作量指标：
收住例，出院（转出）例，收入万元，医疗文件质量：
病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%，其他指标：
制度执行情况：
病人满意度：
医疗纠纷发生数：
其他质量目标突发情况：
本月活动、考核内容
质量分析及改进项目：
改进目标和措施：
沟通是一切成功的源泉！
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四月份质控小组活动记录
主持者：
参加人员：
记录者：
本月份科室质量完成情况：
工作量指标：
收住例，出院（转出）例，收入万元，医疗文件质量：
病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%，其他指标：
制度执行情况：
病人满意度：
医疗纠纷发生数：
其他质量目标突发情况：
本月活动、考核内容
质量分析及改进项目：
改进目标和措施：
任何改正都进步。
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五月份质控小组活动记录
主持者：
参加人员：
记录者：
本月份科室质量完成情况：
工作量指标：
收住例，出院（转出）例，收入万元，
医疗文件质量：
病历甲级率：%，申请单合格率：%，
处方合格率：%，其他指标：
制度执行情况：
病人满意度：
医疗纠纷发生数：
其他质量目标突发情况：
本月活动、考核内容
质量分析及改进项目：
改进目标和措施：
一分钟经理的精髓是：一分钟目标、一分钟表扬、一分钟惩戒。
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六月份质控小组活动记录
主持者：
参加人员：
记录者：
本月份科室质量完成情况：
工作量指标：
收住例，出院（转出）例，收入万元，
医疗文件质量：
病历甲级率：%，申请单合格率：%，
处方合格率：%，其他指标：
制度执行情况：
病人满意度：
医疗纠纷发生数：
其他质量目标突发情况：
本月活动、考核内容
质量分析及改进项目：
改进目标和措施：
人生最大的冒险就是：你一生把赌注都押在做你不想做的事情上，想着自己
以后会有空做自己想做的事。
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七月份质控小组活动记录
主持者：
参加人员：
记录者：
本月份科室质量完成情况：
工作量指标：
收住例，出院（转出）例，收入万元，医疗文件质量：
病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%，其他指标：
制度执行情况：
病人满意度：
医疗纠纷发生数：
其他质量目标突发情况：
本月活动、考核内容
质量分析及改进项目：
改进目标和措施：
积累知识，胜过积蓄金银。
八月份质控小组活动记录
主持者：
参加人员：
记录者：
本月份科室质量完成情况：
工作量指标：
收住例，出院（转出）例，收入万元，医疗文件质量：
病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%，其他指标：
制度执行情况：
病人满意度：
医疗纠纷发生数：
其他质量目标突发情况：
本月活动、考核内容
质量分析及改进项目：
改进目标和措施：
九月份质控小组活动记录
主持者：
参加人员：
记录者：
本月份科室质量完成情况：
工作量指标：
收住例，出院（转出）例，收入万元，医疗文件质量：
病历甲级率：%，申请单合格率：%，处方合格率：%，其他指标：
制度执行情况：
病人满意度：
医疗纠纷发生数：
其他质量目标突发情况：
本月活动、考核内容
质量分析及改进项目：
改进目标和措施：
吹嘘自己有知识的人，等于在宣扬自己的无知。
*****医院 医院感染管理质量检查及持续改进记录本 （治疗） 病区： 年
填表说明： 一、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 二、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 三、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 四、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 五、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。 六、科室组织的相关学习，要有讲义。 七、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
科室院感小组职责： 1、负责本科室的医院感染管理监测、登记、报告、和控制工作； 2、督促本科室人员落实无菌技术操作规范和消毒隔离制度； 3、负责本科室医院感染病例的病原学标本采集与送检工作； 4、督促检查本科室抗菌药物的使用情况； 5、组织本科室医院感染控制知识培训工作； 6、负责本科室保洁员、患者、陪护人员以及探视人员的健康宣教工作，同时承担上级赋予的其他职责。
兼职医师职责 1、负责本科室医院管理诊疗方面的具体工作； 2、督促科室人员贯彻落实医院感染管理规章制度和预防控制标准、规范； 3、督促本科医务人员严格执行无菌操作技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护； 4、组织本科室医务人员医院感染预防控制知识的培训； 5、对本科室医院感染病历及医院感染环节进行检测，采取有效的措施，降低本科室医院感染发生率，并做好医院感染管理各种登记； 6、科室发生医院感染病例，要及时督促主管医师进行病原学检查并填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科； 7、发现医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施； 8、组织实施本科室医院感染病例讨论，并详细记录； 9、监督本科室医生对医院感染患者及时进行病原学标本采集与送检，指导医师根据病原学检验及药敏结果，合理使用抗菌药
( 医院工作计划) 姓名：____________________ 单位：____________________ 日期：____________________ 编号：YW-JH-038050 医院感染管理工作计划Hospital infection management work plan
医院感染管理工作计划 医院感染管理工作计划一 医院院内感染管理是医院感染管理的重要组成部分，是医疗质量不可缺少的重要内容，为确保医疗安全和提高医疗质量，参照省卫生厅二甲医院院感工作评审标准，结合我院实际，特制定医院感染管理工作计划: 一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，加强传染病网络直报管理，每日收集传染病报告卡进行网络直报，搞好结核病转诊管理: 1、随时签收传染病疫报告卡，并在签收的同时审卡填报内容，保证内容完整; 2、每日查阅检验科、放射科阳性结果登记本，发现漏报及时通知相关科室补报。 3、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理和报告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。 二、做好院内感染监测: 1、控制感染率:强调院内感染控制的重要性，加强对各科室院感质控人员的基础培训。
2、每月对重点科室进行环境卫生学等五项监测，其余科室不定期检查自测情况。 3、根据《消毒供应中心感染预防与控制技术规范》和《消毒技术规范》的要求，对器械的清洗、消毒和保养工作进行监督检测。 三、医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取请专家及院内讲座形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。落实岗前培训，培训内容涉及: 1、医院感染诊断标准; 2、抗菌药物的合理使用知识; 3、对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集; 4、医护人员手卫生消毒、保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序及个人防护措施等。 四、做好医疗废物的管理与监督工作: 定期督查医疗废物分类、收集、运送等制度，杜绝泄漏事件。每月查阅医疗废物交接登记本、暂存地及消毒登记本，发现漏项及时填补。 五、对使用中的紫外线灯管每半年监测一次照射强度。 六、完善医院感染与预防控制的相关制度。 医院感染管理工作计划二 健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度按照和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，并进一步加大监管力度，认真督导规章制度落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。
*****医院 医院感染管理质量 检查及持续改进记录本 （护理） 病区： 年 填表说明：
一、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 二、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 三、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 四、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 五、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。 六、科室组织的相关学习，要有讲义。 七、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 科室院感小组职责： 1、负责本科室的医院感染管理监测、登记、报告、和控制工
2、督促本科室人员落实无菌技术操作规范和消毒隔离制度； 3、负责本科室医院感染病例的病原学标本采集与送检工作； 4、督促检查本科室抗菌药物的使用情况； 5、组织本科室医院感染控制知识培训工作； 6、负责本科室保洁员、患者、陪护人员以及探视人员的健康宣教工作，同时承担上级赋予的其他职责。 兼职医师职责 1、负责本科室医院管理诊疗方面的具体工作； 2、督促科室人员贯彻落实医院感染管理规章制度和预防控制标准、规范；
隔离制度，做好个人防护； 4、组织本科室医务人员医院感染预防控制知识的培训； 5、对本科室医院感染病历及医院感染环节进行检测，采取有效的措施，降低本科室医院感染发生率，并做好医院感染管理各种登记； 6、科室发生医院感染病例，要及时督促主管医师进行病原学检查并填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科； 7、发现医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施； 8、组织实施本科室医院感染病例讨论，并详细记录； 9、监督本科室医生对医院感染患者及时进行病原学标本采集与送检，指导医师根据病原学检验及药敏结果，合理使用抗菌药物。 兼职护士职责 1、负责参与本科室医院感染管理护理方面的具体工作，保证医院感染预防控制措施和各种标准、规范的贯彻落实； 2、督促本科护理人员，严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度； 3、组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学
医院感染管理工作手册重点科室 1
医院感染管理小组成员 组长( 科主任) 副组长( 护士长) 监控医生监控护士 医院感染管理小组职责 1、负责本科室医院感染管理的各项工作, 根据本科室医院感染的特点, 制定管理制度, 并组织实施。 2、本科感染管理小组每季度要召开一次会议, 分析、总结医院感染管理制度、措施落实情况, 对存在问提出整改措施, 并有记录。 3、监控医师对本科疑似或确诊的医院感染散发病例,督促经治医生积极进行病原学检查及药敏实验等, 以明确诊断, 按时上报并积极治疗。 4、发现有医院感染暴发或疑似暴发时, 按医院《医院感染聚集、暴发流行的监测制度》要求执行。 5、监控护士对医院感染病例及感染环节进行监测, 并采取有效措施, 以降低本科医院感染发生率。 6、督促本科人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度及手卫生规范等。 7、组织和参加有关医院感染的培训学习, 不断提高管理水平, 宣 2
传医护人员自我防护知识, 预防各种传染病及锐器刺伤。 8、如遇突发公共卫生事件时, 科室感染管理小组按全院统一规定, 负责科内消毒隔离措施工作的组织落实。 9、监督检查本科室抗感染药物使用情况。 10、推进科室的手卫生工作, 手卫生知识知晓率达到100%, 手卫生依从性≥90%, 洗手正确率达到100%。 11、督促多重耐药菌防控措施的落实。 12、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 3
医院感染管理小组监控医师职责 1、负责本科室感染病例的监测和诊断, 检查医院感染漏报工作。 2、科室发现医院感染病例, 要及时督促主管医生填写报告卡, 在24小时内上报医院感染管理科, 同时督促进行病原学检查, 并做好科室登记工作。 3、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和落实医院感染各项制度。 4、负责组织对本科医护人员进行院感防控知识的培训。 5、对本科医院感染病例及感染环节进行监测, 采取有效措施, 降低本科室医院感染发病率。 6、了解掌握本科住院病人的基本情况, 疑似医院感染发生时, 督促及时做细菌培养、药敏试验及其它有关检查; 发现有医院感染流行趋势时, 立即向科主任及医院感染管理科汇报, 积极协助调查医院感染发生的原因, 提出有效控制措施并积极投人控制工作。 7、协助医院感染专职人员开展各项监测。 8、负责组织对本科医院感染病例进行讨论, 记录完善。 9、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物, 根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。 院感染管理小组监控护士职责 4
医院 科室管理手册 科室______________ 科主任______________ 年
目录 1、科室介绍 (1) 2、科室平面图 (2) 3、学科带头人介绍 (3) 4、科室人员基本情况（一） (4) 5、科室人员基本情况（二） (5) 6、科室人员各医学会任职情况 (6) 7、科室医疗服务质量与安全管理质控小组工作制度 (7) 8、科室医疗服务质量与安全管理质控小组职责 (8) 9、科室医疗服务质量与安全管理质控小组人员名单 (9) 10、年度工作计划 (10) 11、半年工作小结 (11) 12、全年工作总结 (12) 13、1-12月科室质控小组活动、考核记录………………………13-36 14、中医诊疗设备清单 (37) 15、其他诊疗设备清单 (38) 16、科室工作质量目标完成情况统计（一）……………………39-40 17、科室工作质量目标完成情况统计（二） (41) 18、中医适宜技术项目开展记录 (42) 19、科室开展中医医疗技术项目…………………………………43-44 20、科研及新技术项目开展情况 (45) 21、科室论文登记………………………………………………………
22、外派进修学习登记 (47) 23、名老中医学术继承情况 (48) 24、名老中医学术继承指导老师情况 (48) 25、名老中医学术经验继承工作计划和措施 (49) 26、业务学习、“三基”、专科继续教育、住院医师规培计划 (50) 27、业务学习、“三基”、专科继续教育、住院医师规培总结 (51) 28、医疗安全教育记录 (52) 29、医疗不良事件上报登记表 (53) 30、医疗缺陷登记及讨论记录 (54) 31、医疗争议及投诉处理记录 (55) 32、外派基层指导、完成政府指令性工作登记 (56) 33、进修、实习生授课、查房计划 (57) 34、进修、实习生登记表……………………………………………58-59 35、（转科见习、住院）医师培训登记表 (60) 36、各级各类人员考试、考核记录 (61) 37、继续教育及公共科目完成情况登记 (62) 38、科室及人员获奖（荣誉）情况登记 (63) 39、院内会诊登记本 (64) 40、邀请院外专家会诊（手术）登记表 (65) 41、医师外出会诊（手术）登记表 (66) 42、临床路径实施登记表………………………………………………
科室医院感染管理工作计划 【篇一】 结合上级卫生行政部门及我院院内感染控制工作要求，为提高我科院内感染管理质量为目标，我科根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划如下： 一、完善管理体系，发挥体系作用 1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整充实临床科室感染监控小组，完善三级网络管理体系。 一门诊院内感染控制小组 组长 副组长： 医生院内感染控制成员： 护士院内感染控制成员： 2.将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，制订相应奖惩办法。 3.制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。 二、医院感染监测方面 1、病历监测：控制感染率并减少漏报 2、环境监测方面;对门诊环境、空气、衣物、医务人员手、消毒液、无菌物品定期监测。 3、消毒灭菌监测：每日对全科使用中消毒液进行监测;对使用中的紫外线灯管进行监测，并执行照射小时数登记，定期更换，以确保消毒质量。每周对我科使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行自查。 4、抗生素使用调查 定期对全科抗生素使用情况进行检查，防止滥用抗生素。 三、门诊严格实行分诊制度。 四、严格执行医疗废物分类、收集、运送等制度杜绝泄漏事件。
七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。 八、对发生的院内感染及时完成上报。 九、采取多种形式的感染知识的培训：将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加医务人员的医院感染知识，提高院感意识。 十、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控制工作中的重点，加强手卫生及职业暴露防护。 【篇二】 在新的一年里，医院感染管理将坚持预防为主的方针，以加强医院感染管理，提高医疗护理质量，保障病人安全的目标认真抓好医院感染管理的各项工作，特制定20xx年院感工作计划如下: 一、加强教育培训 1、科室每月组织一次医院感染相关知识培训，并做好记录。 2、院感科全年组织院感知识讲课两次，采取多种形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。 3、落实新职工岗前培训。 4、对卫生员进行医疗废物收集及职业防护知识培训。 5、院感专职人员参加省、市级举办的院感继续教育培训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势，新动态，提高我院感染管理水平。 二、落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评价 1、各科使用的消毒液根据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌，合格率达100%。使用中的各种导管按规定进行消毒更换。 2、加强医务人员手卫生的管理工作，不定期下科室检查医务人员洗手的依从性。 三、加强院感监测，实行医院暴发预警报告 1、严格《医院手术部位管理规范》执行，每月进行手术切口感染监测。 2、充分发挥临床监控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度。 3、临床出现医院感染聚集性病例(同类病例3例)实行医院感染暴发预警报告，
医院感染管理质控小组工作手册（年度） 科室： 起用日期：
《医院感染管理手册》使用说明 根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《纳雍县妇幼保健院医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。 内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到： 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须 如实填写，字迹清楚。 2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让 无关人员随意翻阅。 3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核 （标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册， 同时交回旧册，有院感科集中保管备查。
临床科室医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本科室抗菌药物使用情况。 四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。 六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。 七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。 八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。 九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。
深圳仁康医院 医院感染管理手册 科室：综合病区. 2011年
填表说明： 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核 依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由 科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下 月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。 6、科室组织的相关学习，要有讲义。 7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
医院感染管理小组成员组长：王林英副组长：杨坤监控医生：张巧琴监控护士：韦艳飞
医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染 的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降 低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告 医院感染管理科，并积极协助调查。 三、监督本科室抗菌药物使用情况。 四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。 五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度， 做好个人防护。 六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感 染发病率。 八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进 行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。 九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。 医院感染管理监控医师职责 一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和 控制制度贯彻落实。 二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒 隔离制度，做好个人防护。 三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24 小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并 做好科室登记工作。 六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管
医院感染管理工作汁划 篇一：医院感染管理工作计划 医院感染的预防与控制是保证医疗质量和医疗安全的重要内容，是医院管理的重要内容之一。为了有效的加强医院感染管理，防范医院感染，配合三级中医院的评审，今年计划从以下几方而开展工作： 一、加强医院感染管理 根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》及《三级中医医院评审细则》中相关医院感染质量管理内容，并针对20XX年自治区卫生厅、银川市卫生局等检査考核中存在的问题进一步修订各部门考核细则，依据考核细则将平时考核与月底考核相结合，加强考核力度，进一步规范各项工作。 二、开展医院感染监测 1、全而综合性监测开展规范的医院感染前瞻性监测，通过对具有高危因素的病人临床病例资料的查询、检验科细菌培养结果的查阅、临床查看病人等，及时发现院内感染病例，督促医生填报医院感染卡，并及时发现可疑暴发的线索。 2、开展手术部位感染的目标性监测逐步规范开展手术部位感染的监测，及时反馈信息给临床科室，为降低手术部位感染提供可靠信息。 3、抗菌药物临床应用调査 在开展住院病人抗菌药物使用调查基础上，尝试开展住院患者抗菌药物使用率及吊I手术期抗菌药物使用监测。 4、开展医院感染现患率调査 配合全国医院感染监控管理培训基地20XX年的全国医院感染现患率调査。8月筹备，9月开展医院感染横断面调查1次，将调查结果上报全国医院感染监控管理培训基地。 5、开展细菌耐药性监测 加强同检验科及临床科室联系，及时发现多重耐药菌感染，及时指导、监督科室采取消毒、隔离措施，严防多重耐药菌的医院内感染及暴发发生。 三、感染病例汇总、上报院感基地 每月对出院病例按疾病分类及医院感染病例统讣汇总，按规定向院感基地上报院内感染监测报表。 四、加强多重耐药菌医院感染的控制 针对重点科室、重点病人，通过对检验科细菌培养检测结果的查询，及时发现多重耐药菌感染，加强对临床科室多重耐药菌医院感染控制措施的监督与指导，有效控制多重耐药菌医院感染，防范多重耐药菌医院感染暴发。 五、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理 1、根拯《三级医院评审细则》的要求对重点区域包括手术室、治疗室换药室等物表、医务人员手、消毒火菌物品及使用中的消毒剂、火菌剂进行细菌含量监测，每月1次。 2、消毒、火菌后的胃肠镜、宫腔镜、腹腔镜及口腔科器械每月监测1次。 3、紫外线灯管的强度监测，由科室每半年监测一次并有记录，于月考核时检查。 4、平时及每月考核时对使用中的消毒剂、火菌剂用试纸进行浓度监测（随机）。 对监测不合格的科室协助分析原因，提岀整改措施并加强监督管理。 六、加强院感知识的培训 1、以科室为单位，由院感小组开展每月1次的院感知识学习，月底考核时以提问形式考
医院感染管理手册最好 版本 文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
医院感染管理手册 科室名称：科 年 感控科编制
目录 八、本科室每月开展医院感染管理工作汇总表 (13)
一、科室医院感染管理小组职责及成员名单 1.临床医院感染管理小组负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施，并组织实施。 2.监控医生对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。按规定及时向医院感染管理科报告本科室医院感染病例及多重耐药菌感染病例等相关事件。 3.监控医生负责监督本科室抗菌药物使用情况。 4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训及学习，及时学习上级和医院下发的与医院感染有关的相关文件及资料，每季度至少学习一次。 5.督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准隔离技术应用。 6.监控护士做好对卫生员、陪住、探望人员的卫生学知识宣教与管理。负责本科室消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等工作。 7.监控医生及监控护士在工作中发现问题应及时向科主任及护士长汇报，以及时正确处理。 8.科主任及护士长做为医院感染管理小组的负责人，负责全面管理工作，定期召开本科室医院感染管理小组成员会议，对科内情况及时进行集中反馈。 9.监控医生及监控护士要相互配合做好科内医院感染管理工作并认真及时填写《医院感染管理手册》的相关内容。 科室医院感染管理小组成员名单 如有人员变动，请及时通知医院感染管理科并做好交接班工作，及时记录更换人员名单和更换时间。
（最新）医院科室管理手册804610442 医院科室管理手册 科室:____________________ 年度:____________________ 科学技术和科学管理是推动社会发展的两个车轮。 医疗技术和医院管理是医院运行和发展不可缺少的两个方面。 这本手册中～记载着医院的科室管理者为加强医院科室管理、提高技术水平所付出的辛勤的劳动～记载着科室全体员工为人民健康服务的爱心奉献。 这是医院发展史上的宝贵财富: 说明: 1. 本手册每月为一个记录单元。 2. 本手册为医院科室考核的依据。 3. 本手册用完后作为档案保管～如医院科室负责人变动～应完整移 交。 医院科室管理手册目录 一. 医院科室管理组织及负责人名册二. 医院科室职工花名册三. 医院科室年度工作计划四. 医院科室月管理工作记录 1. 医院科室工作月重点 2. 科务会记录 3. 医院科室质量教育活动记录 4. 质量检查考核记录 5. 制度教育记录 6. 制度执行检查考核记录
7. 医德医风教育及活动记录 8. 医德医风建设检查评价记录 9. 医院科室月工作小结五. 医院科室季度工作小结六. 医院科室半年工作总结七. 医院科室年度工作总结八. 医院科室大事记 一、医院科室管理组织及负责人名册 性年党行政职技术职参加工任现技术职务项目姓名学历组织别龄团务务作时间时间 科 室 负责人 科 室 质 管小组 医 德 医 风 建设小组 二、医院科室职工花名册 性年党行政技术参加工任现技术姓名学历备注别龄团职务职务作时间职务时间 三、医院科室年度工作计划 科室年度制定时间通过形式
为了加强科室工作的计划性～有效指导科室工作的开展～特制定本年度科室工作计划如下: ,一,本年度工作目标: 1.工作量 2.工作质量: 3.技术发展: 4.经济收入: 5.医德医风建设: ,二,主要措施: 1.业务工作管理措施: 2.工作质量控制措施: 3.技术发展措施: 4.医院科室管理工作措施: 5.医德医风建设措施: ,三,其他: 四、医院科室月管理工作记录 1. 医院科室工作月重点 年月 本月科室工作重点如下: 2. 科务会记录 时间主持人记录人参加人员 会议主要议题 科务会记录: 3. 医院科室质量教育活动记录 时间主持人记录人参加人员: 活动主题:
医院感染管理工作手册 年度 科室 性质
目录 1、医院感染管理三级组织结构及质控小组成员 (1) 2、医院感染管理临床一级质控小组人员职责 (2) 3、医院感染管理临床一级质控及持续质量改进方案 (5) 4、医院感染管理质控督查表 (6) 5、中医医疗技术相关性感染防控措施落实督查表 (8) 6、七步洗手法考评标准 (10) 7、科室医院感染管理年度工作计划 (11) 8、科室医院感染管理知识培训年度计划 (13) 9、院级以上院感培训与专科（上岗）培训记录.................... (14) 10、职业暴露登记表 (15) 11、有关事宜记录单 (16) 12、多重耐药菌感染及感染性疾病病例登记表 (17) 13、医院感染病例登记表 (20) 14、科室手卫生依从性、正确率调查汇总表（月） (23) 15、医院感染管理持续改进质量记录（月）……………………… .24 16、科室人员医院感染管理相关知识培训记录（月） (25) 17、科室医院感染质控小组会议记录（季） (30) 18、医院感染防控知识考试成绩单（季） (31) 19、保洁员医院感染管理相关知识培训记录（季） (32) 20、实习/进修、见习人员院感防控知识培训记录（季） (33) 21、科室医院感染管理年度总结 (64) 22、环境卫生学监测项目及时间安排 (66) 23、环境卫生监测报告单粘贴处 (69)
医院感染管理三级组织结构 注：1、医院感染管理委员会，法人代表为第一责任人；2、临床质控小组组成：组长由科主任或科室负责人担任，为第一责任人；副组长由护士长或副主任（无护士长时）担任；科室指定一名质控医生和一名质控护士。 医院感染管理临床一级质控小组人员 科室：年度： 组长：副组长： 质控医生：质控护士：
2017年血透室医院感染管理工作计划血液透析作为一种体外循环治疗，对环境、治疗的操作、预防感染的监控措施都有严格的要求，终末期肾脏病患者常常存在着免疫功能受损，是感染的高发人群。鉴于血液透析治疗方式的特点，以及保护患者和医务人员的健康，减少医院感染的发生、避免医院感染暴发事件的出现。针对血液透析室是医院感染管理的重点科室，基层医院医院感染知识的缺乏。因此，在本年度要进一步加强落实消毒隔离制度及院感知识培训，特制定以下计划： 一、加强组织管理，落实各项消毒隔离制度。 1、加强手卫生 医务人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，接触病人或任何透析设备之前之后用洗手液及清水洗手，操作病人或接触透析站内可能被污染的任何表面时都应该戴可废弃手套，对不同病人进行操作，必须更换手套，离开透析站时应该摘下手套，医生和护士对病人进行有创性诊断或治疗操作时，应当戴工作帽、口罩及无菌手套。 2、每次透析结束，更换病人用过的床单、被单，并对地面、桌面及透析机外部等所有潜在污染的表面进行清洁擦拭。如果没有明显的污染区域，则应用低浓度消毒剂擦拭干净。明显被血液或液体污染的表面应用含有至少1000mg/L的含氯剂擦拭。开展双班制后，应严格透析机的消毒操作。 3、加强医疗废物的分类、收集、运送、储存及登记，加强《一次性医疗用品使用制度》的执行。 4.进行多重耐药菌的学习和预防控制 二、加强院感知识的培训 每季度对科内人员进行一次院感知识的培训，对突发事件，再加强培训。积极参加全院的院感知识培训，加强对院感突发事件应急预案的演练。使院感知识在科内得到进一步的巩固。 二、发挥院感三级网络构建的作用 加强科室医院感染管理小组的协调能力，及时解决有关医院感染管理方面的问题，对存在的危险因素及时采取干预措施。 1、科室内及时传达院感的新制度、新知识。 2、定期讨论科室内院感存在的问题，针对存在的问题，发挥团队作用，找出根本原因， 再提出控制和预防措施。对出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事 件时，及时上报院部，同时商讨相关事宜，防止暴发流行。
医院感染管理质控小组工作手册（20 年度） 科室 院感科编印 《医院感染管理手册》使用说明
根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《毕节市妇幼保健院医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。 内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到： 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必 须如实填写，字迹清楚。 2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得 让无关人员随意翻阅。组织的相关学习要有讲义，个人要有学习记录。 3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核 （标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、本手册按年度编印，每年一册，每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，由院感科集中保管备查。 目录
临床科室医院感染管理小组职责 5 页医院感染管理监控医师职责 6 页医院感染管理监控护士职责 7 页医务人员在医院感染管理中的职责 8 页本科室医院感染管理小组成员，本科院感培训学习计划 9 页科医院感染管理小组年度工作计划 10 页一季度医院感染管理会议记录 11 页一季度医院感染培训记录 12 页1月份医院感染管理质量自查、考核记录 13 页2月份医院感染管理质量自查、考核记录 14 页3月份医院感染管理质量自查、考核记录 15 页一季度医院感染病例登记表 16 页一季度监测登记表 17 页一季度抗生素使用登记表、其他消毒设备监测记录 18 页二季度医院感染管理会议记录 19 页二季度医院感染培训记录 20 页4月份医院感染管理质量自查、考核记录 21 页5月份医院感染管理质量自查、考核记录 22 页6月份医院感染管理质量自查、考核记录 23 页二季度医院感染病例登记表 24 页二季度监测登记表 25 页二季度抗生素使用登记表、其他消毒设备监测记录 26 页三季度医院感染管理会议记录 27 页三季度医院感染培训记录 28 页7月份医院感染管理质量自查、考核记录 29 页8月份医院感染管理质量自查、考核记录 30 页9月份医院感染管理质量自查、考核记录 31 页三季度医院感染病例登记表 32 页三季度监测登记表 33 页三季度抗生素使用登记表、其他消毒设备监测记录 34 页四季度医院感染管理会议记录 35 页四季度医院感染培训记录 36 页10月份医院感染管理质量自查、考核记录 37 页11月份医院感染管理质量自查、考核记录 38 页
医院感染管理质控手册科室： —————— 年度： ——————
院感质控记录手册填写说明 1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细 则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。 2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派 有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。 4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于 24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。 5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以 统计本科室的感染病例。 6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。 7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。 8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。 9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小 组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。 10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。 11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。 12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。
目录 1、医院感染管理体系和框架图 2、本科管理小组成员名单及分工 3、院感管理小组工作职责 4、院感监控医师职责 5、院感监控护士职责 6、医院感染及传染病质控管理考核标准 7、医院感染管理年度工作计划 8、第三季度 1)医院感染培训记录 2)医院感染监控自查记录（1、2、3） 3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3） 4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析 5)第一季度医院感染病例登记 6)第一季度医院感染因素分析及控制对策 7)第一季度监测结果汇总登记表 8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录 9、第四季度（同上） 10、科内院感年度工作总结
医院科室管理制度 一、科室每月由科主任、护士长主持召开一次政治学习、业务学习、安全医 座谈会及科务会、台账资料完整;内容以各职能科室布置的相关资料为疗、工休 主、对医院或病人的意见建议，应及时落实、整改，未完成按月质量考核标准扣分。 二、院部及各职能科室下发的文件、政治学习、医德医风教育、业务学习、安全医疗资料等，应有专人妥善保管，不得遗失、缺损或随意外传，并作为科室管理内容之一纳入月质量考核，与当月绩效挂钩。 三、爱岗敬业，遵守医院规章制度，不擅自串岗、离岗、脱岗，上班时间不得干私活、办私事，炒股、玩电脑游戏、玩手机等，发现一次酌情扣50—200元。科室之间，员工之间，要密切配合，团结协作、互相支持、互相尊重，为病人提供优质安全的医疗服务。 四、积极参加医院、科室组织的各类活动，服从安排，努力完成本职工作指令性工作，未完成者按月质量考核标准扣分。创建节约型科室，节约一度电、一张纸、一滴水，杜绝长明灯、长流水现象，因个人责任造成医院公共财产损失者，由当事人承担。 五、尊重病人，遵守职业道德，自觉抵制不正之风，维护白衣天使新现象。不开人情假，不出具假证明，不得以工作之便收受回扣、礼品，不得向病人家属索取，收受红包、财务，不得接受病人的宴请等，一经核实处以10倍罚款。 六、严格物价制度，不多收也不得漏收或少收，不得私自减免病人的检查费、治疗费和住院费用等，查实处以5倍罚款。医院职工不得在医院内销售药品、耗材、器械，不得私开诊所，将病人约到家中诊疗收费，情节严重的移交主管部门处理。
七、遵守公共场所无吸烟规定，保持科室整洁、无垃圾、无痰渍;办公用品、医疗器械常擦洗;物品摆放有序，表面无污迹杂物。为病人提供舒适的就医环境和便民服务，减缓“三长一短”现象。 2011年4月6日
中医院科室院感工作手册(doc 32页)
凤台县中医院 科室医院感染管理小组工 作手册 科室： 年
填表说明 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。 2、本手册应由科室监控护士填报并妥善保管，科室组长定期抽查。 3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。 4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实，下一月应有追踪记录。 5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
6、本手册按年度编制，每月一份，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，由感染管理科集中保管备查。 目录 1、医院感染管理小组成员名单................................ 2、医院感染管理小组工作职责................................ 3、医院感染管理监控医师职责................................ 4、医院感染管理监控护士职责................................ 5、医务人员在医院感染管理中的职责.......................... 6、感染管理年度工作计划.................................... 7、科室医院感染管理质量自查
表.............................. 8、科室医院感染培训记录.................................... 9、培训考核成绩登记表..................................... 10、科室医院感染管理小组会议记录........................... 11、职业暴露登记表......................................... 12、医院感染病例登记表..................................... 13、感染管理年度工作总结................................... 2012年感染科科医院感染管理监控小组名单及职责 组长：副组长： 监控医生：监控护士：
******医院 感染管理工作手册（年度） 科室 ******医院院感科编印
《医院感染管理手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《******医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。 内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到： 1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如 实填写，字迹清楚。 2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无 关人员随意翻阅。 3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标 准附后），考核结果与绩效工资挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册， 同时交回旧册，有院感科集中保管备查。
目录 临床科室医院感染管理小组职责 5 页医院感染管理监控医师职责 6 页医院感染管理监控护士职责 7 页医务人员在医院感染管理中的职责 8 页 本科室医院感染管理小组成员 9 页 科医院感染管理小组年度工作计划 10 页 1月份监测登记表 11 页 1月份医院感染管理质量考核记录 12 页 2月份监测登记表 13 页 2月份医院感染管理质量考核记录 14 页 3月份监测登记表 15 页 3月份医院感染管理质量考核记录 16 页 一季度医院感染培训记录 17 页 一季度医院感染管理活动记录 18 页 19 页 一季度医院感染病例登记表 20 页 一季度抗生素使用登记表 21 页 一季度职业暴露登记表 22 页 4月份监测登记表 23 页 4月份医院感染管理质量考核记录 24 页 5月份监测登记表 25 页 5月份医院感染管理质量考核记录 26 页 6月份监测登记表 27 页 6月份医院感染管理质量考核记录 28 页 二季度医院感染培训记录 29 页 二季度医院感染管理活动记录 30 页 31 页 二季度医院感染病例登记表 32 页 二季度抗生素使用登记表 33 页 二季度职业暴露登记表 34 页 7月份监测登记表 35 页 7月份医院感染管理质量考核记录 36 页
三一文库（https://www.doczj.com/doc/376926611.html,）/工作计划 医院感染管理工作计划ppt 一、加强医院感染管理制度的完善，并依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作。 1、对全院各类人员的预防、控制医院感染管理知识与技能培训、考核，培训考核每季度至少一次。 2、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度，并对其落实情况进行检查和指导。 3、进一步完善医院感染管理小组有关职责，并对其履行情况进行督导。 二、加强医院感染的监测、监管 1、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出措施并指导实施。 2、对医院感染发生状况进行调查分析，每半年分析一次，并向医院感染管理委员会报告，积极采取医院感染控制措施，医院感染发生生率<7%。 3、对医院感染事件进行报告和调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理。 4、积极开展医院感染漏报率调查，每季度调查一次，并将
结果及时反馈给医院感染管理委员会及相关科室，漏报率应 <20%。 5、临床科室、医院感染管理科按《医院感染管理办法》要求时限及时向上级主管部门上报医院感染病例。 6、按《医院感染管理办法》的要求，做好环境卫生学、消毒灭菌效果等监测。 7、医院感染管理委员会对购入的消毒药械，一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对医院购入的此类用品审核产品相关证件复印件进行保存。 8、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术、医疗废物的管理等工作提供指导。 9、对传染病的医院感染控制工作提供指导。 10、医院感染管理委员会成员积极参与药事管理委员会对抗菌药物临床应用的管理工作。 三、加强重点部门供应室、产房、手术室的医院感染管理，按照国家的相关法律、法规制度制定重点科室的预防，控制医院感染制度，并认真落实、督导。 四、提高医院感染控制意识，加强医务人员的自身防护，以防医院感染于未然。 1、加强医务人员的预防意识与相关法律、法规知识的培训力度。 2、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作制