四肢血管损伤的临床表现
*导读：四肢血管损伤是常见的严重创伤之一,约90%发生在一侧肢体。战时下肢血管损伤多见,平时上肢多见。四肢动脉血管损伤的程度依次为:股动脉、肱动脉、腘动脉。……
概述
四肢血管损伤的危险性在于大出血和肢体缺血坏死或功能丧失，严重者威胁病人生命。早期诊断，及时处理可降低死亡率和截肢率，可减少肢体因缺血引起的功能障碍。四肢血管损伤近年来有增加趋势，约占创伤总数3%。常见原因有交通意外，枪弹利器，工业事故和医源性损伤等，可同时合并其他组织或器官的损伤。血管损伤可分为完全断裂，部分撕裂，血管挫伤，血管受压，血管痉挛和血栓形成。前二项为开放伤，后四项为闭合伤。临床表现
1.出血：开放性血管伤可引起外出血，喷射状鲜红血液为动脉出血，出血量大可引起休克;外溢状暗红色血为静脉出血;广泛性渗血为毛细血管出血。
2.休克：大血管损伤可因大量失血而休克，闭合性血管伤大量血液流入组织间隙引起肿胀瘀血或流入胸腔，腹腔或盆腔引起内出血。
3.肢痛：动脉损伤引起肢体急性缺血，组织缺氧，出现剧痛，缺血1-2小时后，肢体感觉麻木或消失，缺血4小时后肌肉麻痹，
失去收缩功能。
4.动脉损伤肢体远端搏动消失，皮肤苍白，皮温下降，肢体萎陷;静脉损伤则远端发绀或紫斑，皮温降低，严重肿胀。
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第十二章周围血管损伤 四肢血管损伤无论在平时或战时都较常见，常与四肢骨折和神经损伤同时发生，多为动、静脉同时损伤，四肢血管损伤常易导致致命的大出血和肢体缺血坏疽或功能障碍。过去，四肢血管损伤常采用结扎止血法以挽救生命，截肢率极高。近30年来，随着血管修复技术的发展，其治疗已变为以修复为主，并因休克和多发伤诊疗技术的提高，使四肢血管损伤的死亡率和截肢率明显下降。四肢的血管分布见图12~1至图12~4。 第一节四肢血管损伤的病理类型 血管损伤有不同类型，大多数为开放性损伤，闭合性损伤较少见。 一、血管断裂 （一）完全断裂 四肢主要血管完全性断裂，多有大出血，可合并休克或肢体缺血坏死。往往因血管裂口收缩促使血栓形成，从而可减少出血或使出血自行停止。 （二）部分断裂 可有纵形、横形或斜形的部分断裂，动脉收缩使裂口扩大，不能自行闭合，常发生大出血，因此有时比完全断裂出血更多。部分可形成假性动脉瘤或动静脉瘘。 二、血管痉挛
血管因拉伤或受骨折端、异物（如弹头、弹片等）的压迫、寒冷刺激或手术骚扰均可引起痉挛。此时，血管呈细条索状，血流受阻，多发生于动脉。长时间血管痉挛常导致血栓形成，血流中断，可造成肢体远端缺血甚至肢体坏死。 三、血管壁损伤 可引起血管痉挛或血栓形成，还可因血管壁变薄弱而发生假性动脉瘤，动脉内血栓脱落成栓子，堵塞末梢血管。 四、血管受压 因骨折、脱位、血肿、异物、夹板、包扎或止血带止血等引起。动脉严重受压可使血流完全中断，血管壁也因此受损伤，引起血栓形成致肢体远端坏死。 第二节四肢血管损伤的诊断 四肢血管损伤的诊断，主要根据受伤史和临床检查，应做到诊断及时准确，防止漏诊，力争早期处理。 一、临床表现 均有较明显的外伤史。如骨折、脱位、挫伤、火器伤或切割伤时、均应考虑是否合并血管损伤。 肢体主要血管断裂或破裂均有较大量出血。开放性动脉出血呈鲜红色，多为喷射性或搏动性出血，如位置深，可见大量鲜血涌出。闭合性的主要动脉损伤，损伤部位肢体因内出血而显著肿胀，时间稍长者有广泛皮下瘀血，有时形成张力性或搏动性大血肿。
周围血管损伤的处理 任何外来直接或间接暴力侵袭血管，均可能发生开放性或闭合性血管损伤。血管损伤的危险性在于大出血和肢体缺血坏死或功能丧失，严重者威胁患者生命。早期诊断、及时处理可降低死亡率和截肢率，可减少肢体因缺血引起的功能障碍。过去，四肢血管损伤常用结扎止血法以挽救生命，截肢率高达50%以上。现在随着血管外科技术的发展和休克、多发性损伤诊疗技术的提高，使四肢血管损伤的死亡率和截肢率明显下降。 一、病因病机 在血管损伤中，作用力不同，其血管损伤情况各异。血管损伤不同程度的病理改变致使其临床表现和预后也不尽相同。一般说来，锐性损伤可造成血管的完全或部分断裂，以出血为主；钝性损伤可造成血管内膜、中膜不同程度的损伤，形成血栓，以阻塞性改变为主。间接暴力所致损伤中，要注意胸部降主动脉和腹部肠系膜动脉的疾驰减速伤，若救治不及时，常可导致伤员失血性休克和死亡。根据损伤原因和机制，血管损伤常见的病理类型有：血管壁完全和部分断裂，血管痉挛，血管挫伤、血管受压，假性动脉瘤和动静脉瘘。 1．完全断裂四肢主要血管完全性断裂，多有大出血，常伴有休克；由于血管壁平滑肌和弹力组织的作用，能使血管收缩、回缩，继发血栓形成，可使完全断裂的血管出血减少或自行停止。 2．部分断裂血管伤可有纵形、横形或斜形的部分断裂，由于
动脉的收缩使裂口扩大，不能自行闭合，而发生大出血。因此，有时部分断裂比完全断裂的出血更为严重，即使出血暂时停止，也有再度出血的危险。 3．血管痉挛血管痉挛时远侧动脉搏动减弱或消失，肢体可出现麻木、发冷、苍白等缺血症状，而局部无大出血或张力性血肿现象，长时间血管痉挛可导致血管栓塞。 4．血管挫伤动脉受到挫伤后，可发生内膜和中膜断裂分离，动脉挫伤不但伤后可发生血管痉挛，血栓形成，还可因血管壁的软弱，发生创伤性动脉瘤，动脉内血栓脱落而成栓子，可阻塞末梢血管。 5．血管受压可由于骨折、关节脱位和血、骨筋室综合征，甚至夹板及止血带等造成压迫，受压时间愈长，其预后愈严重，动脉严重受压可使血流完全受阻，血管壁也可受损伤，引起血栓形成及发生远端肢体坏死。 6．动静脉瘘由于伴行的动、静脉同时部分受伤，发生直接交通，动脉血直接流入静脉，形成动静脉瘘。 二、临床表现 1．病史如骨折、脱位、挫伤、火器伤或切割伤时，均应考虑是否合并血管损伤。 2．症状与体征 （1）出血：动脉出血为急速、搏动性、鲜红色出血。静脉出血为持续暗红色出血。内出血：深部组织和内脏损伤，血液由破裂的血管流入组织或脏器、体腔内，从体表看不见血。胸腹部血管损伤出血
四肢损伤 问题与思考 如果疑似四肢骨折的患者，病情如何判断？急救措施有哪些？ 一、定义 四肢损伤是指包括上肢和下肢的软组织损伤、韧带损伤、关节脱位、骨折及其引起的各种并发症等。 骨折是指骨组织的完整性或连续性发生中断。 在骨折时一般会伴有周围软组织、骨膜、韧带、肌腱、血管、神经及关节的损伤；关节损伤包括关节脱位和周围韧带损伤。 在日常生活、生产、交通运输中，四肢的创伤较多见，在战时占伤员总数的70%左右。如救护不当，不但增加伤员痛苦，并可导致伤残率增高或致生命危险，给家庭、社会造成极大负担。 因此，对此类患者应给予及时、迅速、准确、全面的处理，以维护患者的生命，减少伤残率，提高生存质量。 二、分类 1.根据骨折损伤的程度 开放性骨折是指骨折附近的皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通。 闭合性骨折是指骨折处皮肤或黏膜完整，骨折断不与外界相通。 2.根据骨折损伤的程度 不完全性骨折是指骨的连续性和完整性只有部分中断。 完全性骨折是指骨的连续性或完整性完全中断。此类骨折常表现为稳定性差，易造成脱位、重叠旋转、成角或嵌插畸形等。 3.根据骨折的稳定程度 分为稳定性骨折是指骨干的线性或嵌插骨折。 不稳定性骨折是指骨的斜行、螺旋及粉碎性骨折。 4.根据骨折伤后时间 新鲜骨折：伤后3周以内的骨折为新鲜骨折； 陈旧性骨折：伤后3周以上的骨折为陈旧性骨折。 三、病因 四肢损伤的病因包括直接外力和间接外力。
直接外力是指外力直接作用于骨骼，使受力部位发生骨折。 间接外力是指外力间接作用与骨骼而导致骨折。它又可分为垂直外力、传导外力、扭转外力、积累性外力和肌牵拉力等。 常见的病因：交通事故伤、重物砸伤、高处坠落伤、机械损伤等直接或间接暴力综合作用而造成的严重创伤。 四、症状与体征 1、软组织损伤 主要表现为局部疼痛、肿胀，可能会有因疼痛引起的活动障碍。 2、韧带损伤 常与骨折或关节脱位同时发生，症状和体征不突出。若为单纯的韧带损伤，表现为局部疼痛、肿胀和不同程度的活动障碍。 3、关节脱位 主要表现为局部疼痛、畸形、活动障碍，触诊在正常关节部位变软或空虚，而在附近可触及不正常的骨性隆起，正常关节骨性标志的关系发生改变。 4、骨折 1）疼痛和压痛： 骨折处常有明显的疼痛及压痛。触诊骨折部位常出现剧烈的压痛。 2）肿胀及瘀斑： 骨折发生后局部血肿形成，也可由于创伤炎症反应致患处肿胀，2～3天后肿胀加重，血肿浸润皮下出现瘀斑。 3）功能障碍： 骨折可导致局部疼痛及肢体内骨骼支撑作用障碍，而引起肢体不同程度的功能障碍，使活动受限。 4）畸形： 骨折后，由于肌肉收缩、肢体重量及不同方向的外力作用导致骨骼的移位，如短缩、分离、成角、侧方及旋转等。 5）骨擦音： 由于局部肌肉的痉挛或肢体的位置变动而致骨折的断端碰触而发生的摩擦声音。 6）反常运动： 在肢体没有关节的部位，骨折后出现不正常的活动。 4、四肢损伤的并发症 1）血管损伤： 多发生在邻近部位的重要动脉和静脉都有可能损伤，如胫骨上骨折可能会伤及胫前和胫后动脉，伸直性肱骨髁上骨折的近端则可能会伤及肱动脉。
血管损伤的病因治疗与预防 血管损伤(vascularinjury)不仅在战时很常见，而且在和平时期， 由于工农业和交通的快速发展，以及医疗源性血管插管、造影等检查的增加，也很少见。在身体各部位的血管损伤中，四肢血管损伤较多，其次是颈部、骨盆、胸部和腹部。动脉损伤大于静脉损伤。 血管损伤主要是由暴力侵袭引起的，具体原因和机制如下。 1、血管损伤的病因 任何外部直接或间接暴力侵入血管，都可能发生开放或闭合性血管损伤。血管损伤的原因很复杂，因此分类不一致。根据力，可分为直接损伤和间接损伤；根据损伤因素可分为尖锐损伤和钝损伤；根据损伤血管的连续性可分为完全断裂、部分断裂和血管挫伤；根据血管损伤程度可分为轻、中、重损伤。当然，无论哪种分类都不能完全总结其血管损伤的全貌。 二、血管损伤的发病机制
1.病理生理在血管损伤中有不同的作用力和不同的血管损伤。不同程度的血管损伤病理变化导致其临床表现和预后不同。一般来说，尖锐损伤可导致血管完全或部分断裂，主要是出血。钝性损伤可引起不同程度的血管内膜和中膜损伤，形成血栓形成，主要是阻塞性变化。 2.血管损伤的部位和频率多见于20～40岁男性。四肢血管损伤的频率在全身血管损伤中排名第一，容易致残。胸腹大血管损伤死亡率高，抢救困难。损伤频率多见于左锁骨下动脉分叉下主动脉。在许多情况下，动静脉同时受损，其他器官受损。 血管损伤的早期临床表现为出血、休克、伤口血肿或远端肢体缺血，病情急剧而危重。后期病变主要是创伤性动脉瘤和动静脉瘘，如其他器官或组织损伤也会出现相应的症状。
一、出血 锐性损伤可表现为从伤口流出新鲜血液。如果从伤口喷射或搏动流出新鲜红色血液，则表示动脉损伤；如果深红色血液从伤口流出，则表示静脉损伤。值得注意的是，高速子弹或高速金属碎片撞击骨骼，其所有能量都释放在受伤部位。因此，虽然体表处的伤口很小，但其内部损伤广泛，出血严重。同样，四肢粗大的负重骨（股骨和胫骨）的弯曲或突然骨折也会产生巨大的力。由此产生的血管损伤也是广泛而严重的，体表没有明显的伤口。还应注意的是，虽然伤口出血可以自行停止，但在大多数情况下，中等血管的损伤和出血是间歇性的，但不会自然停止。血栓阻塞和断裂的血管可以暂时停止出血，但如果血栓被动脉压力冲击或被外部力量擦掉，则可以再次出血。钝性闭合性损伤，其血管损伤部位的血液可以流入胸腔和其他体腔。虽然体表看不到出血，但受伤者往往比体表出血更严重。 二、休克 血管损伤引起的休克的原因很复杂。创伤和疼痛会加重休克，但
手足（显微）外科诊疗规范与流程 手足（显微）外科 诊疗规范及操作流程 滨州市人民医院
目录 1、开放性骨折的诊疗规范 (1) 2、周围血管损伤的诊疗规范 (3) 3、周围神经卡压的诊疗规范 (5) 4、跟骨骨折的诊疗规范 (6) 5、踝部骨折的诊疗规范 (7) 6、桡骨远端骨折的诊疗规范 (8) 7、手足（显微）外科手足外伤急诊处置流程 (9)
手足（显微）外科诊疗规范 一、开放性骨折 【概述】骨折端或骨折血肿经软组织创口与外界空气相通称为开放性骨折。 【临床表现】患肢可见皮肤及软组织创面，部分患者就诊时骨折尖端尚暴露在外；多发生于交通事故、高空坠落、机械绞轧、枪弹伤等高能量损伤之后，患者可同时伴有烦躁、精神萎靡、虚汗、手足发冷、心率加快、血压进行性下降等创伤性失血性休克表现。 【诊断】 l.直视下见到骨折端，或伤口内流出漂浮油滴的血液，或急诊探查时可直接触及骨质，可诊断为开放性骨折。 2．X线表现 (1)X线片上骨折端露出于软组织阴影之外。 (2)软组织内有空气阴影。 3．开放性骨折常合并血管、神经损伤，应检查患肢远端动脉搏动、皮温皮色及肢体感觉、运动有无异常。疑有血管损伤者应行多普勒超声波检查。 4．注意全身情况，警惕有无内脏或其他伴发损伤。 5．分型开放性骨折Gustilo-Anderson分型： I型：伤口清洁，长度不足lcm。 Ⅱ型：伤口长度超过lcm，但无广泛软组织挫伤，骨折端仍有血供。 Ⅲ型：软组织损伤严重，创缘血供不良，可伴有重要神经血管损伤。 6．潜在性开放骨折，由于重力碾锉，在造成骨折的同时使皮肤广泛皮下剥离；此时皮肤不一定有伤口，但以后往往部分或全部坏死，转化为开放性骨折。 【治疗】 1．视全身情况和生命体征而定，复合伤患者应由有关科室人员共同处理。 2．止血带的应用伤口内有活动性出血时需加压包扎或用止血带，并立即转送手术室探查血管损伤。如患者来院时已使用止血带，必须询问止血带使用时间和是否曾定时放松，应即行伤口包扎后松除止血带，松除止血带后如仍有后续出血，应立即使用器械止血。如止血带持续安放时间过久，估计组织已广泛坏死，则止血带不宜立即放松，必须做好输血、补液等准备工作后方可缓慢松除止血带，以免毒素骤入血循环引起血压突降。 3．伤口用消毒敷料或尽可能干净的毛巾。衣物等加压包扎，并抬高患肢，未经清创，切勿将外露的骨折端还纳。 4．治疗原则为尽早变开放性骨折为闭合性骨折。伤口的关闭需考虑以下因素： (1)受伤时间：一般8小时以内的新鲜伤口可以彻底清创后一期缝合，伤口张力过大的可通过成形手术缝合或做减张切口；8--24小时以内伤口仍可做清创术，能否缝合则应根据伤门的具体情况而定；超过24小时的创口已有感染者，不宜做清创术，可去除伤体内可见到的异物。 (2)伤口情况：如有严重污染、天气炎热、创面已转灰暗并有异味时，即使伤后不满8小时，清创后仍不宜一期缝合；反之如果伤后已超过8小时，但创面比较洁净，清创后仍可缝合。 (3)皮肤缺损：皮肤有缺损时首先考虑用中厚层皮肤移植。骨骼、神经、血管和裸露
周围血管疾病 病理改变：狭窄、闭塞、扩张、破裂、静脉瓣膜关闭不全 临床表现 1.疼痛 1》间歇性：1】活动：间歇性跛行2】体位：动脉，静脉3】温度 2》持续性：动脉性静息痛；急性，慢性 静脉性静息痛：早期，后期 炎症及缺血坏死性静息痛 2.肿胀 1】、静脉性：凹陷性，曲张，色素，溃疡 2】、A VF：局部肿胀，皮温，震颤杂音 3】、淋巴性：象皮肿 3.感觉异常： 1】沉重：A，V 2】异样感觉：A：麻木，麻痹，针刺或蚁行V：肿胀，皮肤感觉减退4.皮温改变： 与肢体血流量相关，A，V，A VF，指背比较测温，皮温计，变温带 5.色泽改变： 1】、正常和异常色泽：淡红色，苍白或发绀 2】、指压性色泽改变：动脉血流减少或静脉回流障碍，发绀后指压无改变提示不可逆坏死3】、运动性色泽改变：动脉供血不足 4】、体位性色泽改变 6.形态改变： 1】、动脉形态改变： ①搏动减弱或消失②杂音 ③形态和质地：粥样硬化或炎平时，动脉呈屈曲状，增硬和结节 2】、静脉形态改变：曲张，A VF，炎症时硬结，皮肤粘连 7肿块： 1】、搏动性肿块：动脉瘤或假性动脉瘤，蔓状血管瘤 2】、无搏动性肿块：浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤 8.营养性改变： 1】、皮肤营养障碍性改变：动脉缺血：皮肤，趾甲，肌肉；静脉瘀血：足靴区；淋巴回流障碍2】、溃疡或坏疽：动脉性：肢体远侧；静脉性：足靴区；干性或湿性坏疽 3】、肢体增长变粗：先天性A VF 周围血管损伤 1.病因： ①直接损伤：锐性：刀、刺、枪弹、手术或血管腔内操作；钝性：挤压、挫、外来压迫 ②间接损伤：创伤造成动脉强烈持续痉挛，过伸引起血管撕裂伤，急骤减速的血管震荡伤 2.病理： ①血管连续性破坏②血管壁损伤 ③热力造成的血管损伤④继发性病理改变：血栓形成，血肿，假性动脉瘤，损伤性A VF 3.表现： ①确诊：1】动脉搏动消失伴肢体远端缺血；2】搏动性出血；3】进行性或搏动性血肿 ②拟诊：1】与创伤不相称的局部肿胀； 2】邻近主干血管穿通伤并有伴行神经损伤症状； 3】休克 ③静脉损伤：1】无动脉损伤，骨折或严重软组织损伤的病例，自伤口深部持续暗红血液涌出；
第十四章损伤并发症 损伤鉴定包括损伤当时原发性病变、与损伤有直接联系的并发症，以及损伤引 起的后遗症。身体各部位损伤（如颅脑损伤、脊椎损伤、眼损伤等）的并发症在有关 章节已有介绍。本章主要介绍六种引起全身反应的损伤并发症：休克、呼吸困难、 挤压综合征、肺动脉栓塞、脂肪栓塞综合征和急性呼吸窘迫综合征。 第一节休克 休克( shock)是由于各种原因引起的有效循环血量急剧减少，致全身微循环障 碍，生命重要器官（脑、心、肺、肾、肝）严重缺血、缺氧而引起的代谢障碍、功能减退与细胞损害的病理状态。其特点是微循环障碍，重要脏器及组织灌注不足，细胞功 能及代谢障碍。其典型临床表现是血压降低，脉搏细弱，尿量减少，面色苍白，四肢 湿冷，意识障碍等。 一、原因和机制 引起休克的原始发病因素虽有所不同，但有效循环血量的锐减却是它们的共 同特点。休克根据原因和机制的不同分为： 1．低血容量性休克是指有效循环血容量不足。急性失血超过全身血容量 伤，过度悲伤、愤怒、恐惧等强烈的精神刺激，反射性引起血管舒缩中枢抑制，失去对周围血管的调节作用，从而使周围血管扩张，血液淤积于扩张的微血管中，造成有效循环血量突然减少而导致休克。神经源性休克通常为一过性，并无有效循环 血量的显著不足。 5．过敏性休克指给过敏体质的人注射或接触某些药物（如青霉素）、血清制剂、疫苗以及一些致敏原而引起的休克。 6．心源性休克由急性心脏泵血功能衰竭所引起，最常见于心脏损伤、急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞。 休克的主要病理生理表现是因广泛组织血流灌注不足而导致的细胞损伤、代谢障碍、凝血功能失常，乃至后期发展为多器官功能严重不全或衰竭。 二、临床表现 休克的典型表现为机体内部组织器官血液灌注不足，其特点是皮肤苍白，四肢湿冷，心率增快，脉搏细弱，神志昏厥乃至全身虚脱。临床上按其发病过程和轻重程度分为三期。 1．休克早期（代偿期）患者神志清楚，精神紧张，或有烦躁不安，面色、皮肤苍白，口唇和甲床发绀，前额及手足心出冷汗，四肢湿冷，脉搏增快（>100次／分），呼吸深而快，血压正常或偏高或稍偏低，脉压减小一般为30mmHg( 4kPa)，尿量正常。此期由于机体的代偿作用，患者中枢神径系统兴奋性提高，交感神经活动增加的表现。 2．休克中期（失代偿期）患者神志淡漠，反应迟钝，甚至可出现神志不清，口唇、肢端发绀，出冷汗，脉搏细数（>120次／分），血压下降，脉压明显缩小 《30mmHg)，尿量少《20ml/h)。进一步严重时，全身皮肤黏膜明显发绀，呼吸 急促，脉搏扪不清，血压测不出，四肢冰冷，无尿，甚至昏迷。 3．休克晚期（微循环衰竭期）神志不清，全身青紫，四肢厥冷，脉搏细弱不能触及（>140次／分），体温不升，无尿。本期可发生DIC和广泛的内脏器质性损害。 前者引起出血，可有皮肤、黏膜和内脏出血、消化道出血。后者可发生心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性肾衰竭、脑功能障碍和急性肝功能衰竭等。 三、法医学鉴定 （一）诊断要点
周围血管损伤病人的护理 周围血管损伤是常见的外科急症，若主干血管损伤可能导致肢体伤残甚至危及生命。可分为直接损伤（锐性损伤、钝性损伤）和间接损伤。其病理改变包括血管连续性破坏（如血管壁穿孔、部分缺损、部分或完全断裂）、血管壁损伤但连续性未中断（外膜损伤、血管壁血肿、内膜撕裂或卷曲）、血管热力损伤（血管广泛烧灼伤）、继发性病变（如血栓、血肿、假性动脉瘤、动-静脉瘘等）。临床表现为创伤部位大量出血、肢体明显肿胀、远端动脉搏动消失、组织缺血，病情危重者易发生休克。辅助检查：超声多普勒、CTA及血管造影有助于血管损伤的诊断。处理原则：急救止血包括压迫止血、填塞止血、钳夹止血，手术处理包括止血清创和处理损伤血管（侧壁缝合术、补片成形术、端-端吻合术、血管移植术），此外还应积极防治休克和感染。 【常见护理诊断/问题】 1.疼痛 与创伤及手术有关。 2.体液不足 与大量失血有关。 3.潜在并发症： 感染、骨筋膜室综合征等。 【护理措施】
（一）现场急救与术前护理 1.安全转移 迅速解除引起血管损伤的原因，让病人安全快速脱离危险环境。 2.急救止血、骨折固定 常用止血方法有： ①伤口覆盖纱布后，局部压迫包扎止血； ②消毒敷料填塞压迫或绷带加压包扎止血； ③损伤血管暴露于伤口时用止血钳或无损伤血管钳钳夹止血。对有骨折或疑有骨折的病人应将患肢妥善固定。 3.保持呼吸道通畅 给予吸氧，昏迷病人头偏向一侧，防止窒息。 4.迅速建立中心静脉通路 （1）尽快输血、输液。 （2）遵医嘱应用抗菌药物及血管活性药物：使用血管活性药物时，应避免药液外渗，并使用输液泵或微量注射泵准确控制速度，注意观察其药物的副作用。动态评估血压、心率变化，及时通知医生调整用药剂量。 注意：静脉输液、用药时，选择未受伤的上肢或下肢静脉，避免液体从近侧损伤静脉漏出。
血管损伤患者的护理 血管损伤的原因很复杂。在血管损伤中，作用力不同、其血管损伤情况各异。血管损伤 不同程度的病理改变致使其临床表现和预后也不尽相同。一般说来，钝性损伤可造成血管内膜、中膜不同程度的损伤，形成血栓，以阻塞性改变为主。锐性损伤可造成血管的完全或部 分断裂，以出血为主。 1 一般资料 1.1临床资料：本组共19例患者，其中男性患者12例，女性患者7例。年龄在15-38 岁之间，平均年龄在24.8岁。 1.2结果：所有患者经治疗后病情好转，痊愈出院，预后良好，无并发症发生。 2 护理措施 2.1术前护理 2.1.1心理护理讲解手术的目的和方法，解除患者以及家属的忧虑，安慰患者，使其情 绪稳定，能积极配合治疗和护理。 2.1.2现场急救是指在受伤现场所采取的一系列临时性的应急医疗措施，目的在于抢救 生命，保护患肢、防止组织再污染和再损伤，使患者能安全而迅速地到达就近医院，以便获 得进一步的妥善治疗。救护原则是以抢救患者生命为主，并密切观察全身情况和积极的对症 处理。 (1)首先尽量迅速排除造成继续损伤的原因，快速将患者安全地脱离危险环境。 (2)根据患者的外伤史、生命体征变化和受伤部位，进行初步的检查，快速评估患者的伤情，包括患者的意识、呼吸、血压、脉搏、瞳孔，有无气胸、休克表现，身体局部有无搏动 性肿块，受伤肢体有无疼痛、皮肤苍白、皮温降低及动脉搏动减弱或消失等。 (3)及时发现危及生命的创伤并给予对症处理，如解除气道阻塞，保持呼吸道通畅，防止患者窒息引起死亡。现场积极抢救休克，主要措施是迅速止血和输液扩容，必要时可使用抗 休克裤。急救止血需根据外伤情况而定，首先应考虑血管裂口直接压迫，其次近端动脉压迫 止血法，特别是用手指压迫动脉裂口处简单易行，能达到确切地止血目的，但不能持久。如 果损伤血管显露在外，可采用血管钳钳夹血管止血，快速输液以纠正休克，必要时行心肺复苏。 2.1.3急救护理血管损伤引起患者大量失血，可引起血压急骤下降或测不出、脉搏细速 或触不清、呼吸浅促、意识不清、面色苍白、四肢厥冷等失血性休克表现，甚至心跳骤停乃 至死亡。因此应积极进行抗休克处理，并做好急救护理。 (1)将患者安置在重症监护病房进行监护，迅速建立中心静脉通路，便于大量快速补液和中心静脉压(cVP)的监测，选择未受伤的上肢或下肢静脉，注意勿使液体从近侧损伤静脉漏出。 (2)持续心电监护，定时监测脉搏、呼吸、血压变化，观察患者的意识、瞳孔，以及肢端皮肤颜色、温度变化，留置尿管，动态监测尿量变化，准确记录24小时出入量。若尿 量>30ml／h，提示休克好转。 2.1.4术前准备四肢血管损伤的同时，若伴有多脏器损伤，如颅脑或腹腔重要脏器，应 优先处理短时间内可能危及生命的重要脏器的损伤，而对四肢血管损伤先做简单的处置；对 于开放性伤口，术前应用抗生素预防感染；脱去或剪去创伤部位的衣服，应先脱健侧肢体再
四肢骨折合并血管损伤临床治疗措施探讨 摘要：四肢骨折合并血管损伤是一种非常常见的临床骨科病症，在治疗过程中，因为患者既存在四肢骨折的问题，也存在血管损伤的情况，使得治疗工作开展较 为困难。如果治疗措施选择不到位，不但无法治疗病痛，反而会产生二次伤害， 甚至对患者的生命安全带来威胁。因此，本文以此为切入点，分析四肢骨折合并 血管损伤的临床治疗措施。 关键词：四肢骨折；合并治疗；血管损伤 引言 四肢骨折合并血管损伤是一种十分常见的疾病，在治疗时通常会进行合并治疗，这种治疗模式可以为患者提供更好地帮助，但是这种方法也较为复杂，需要 给与足够的重视，本文就对此展开探讨。 一、四肢骨折合并血管损伤临床治疗的必要性 作为非常常见的骨科疾病之一，四肢骨折合并血管损伤疾病出现的几率越来 越大，而产生这种疾病的原因非常多，虽然治疗的难度并不是非常大，但是要兼 顾骨折问题和血管损伤问题，因此治疗流程仍然较为繁琐，特别是在治疗血管损 伤的过程中，该环节治疗效果的好坏直接影响着进一步的治疗方法的选择以及预 后疗效。从临床实践情况来看，大部分四肢骨折合并血管损伤患者在治疗后预后 的效果并不是非常好之所以出现这种问题，是因为没有有效对血管损伤问题进行 有效处理，进而造成预后四肢血管的通畅性并不是非常好，使得患者出现不同程 度的功能障碍，甚至出现瘫痪和死亡的问题，正因为如此，进一步研究四肢骨折 合并血管损伤的治疗方式具有必要性。 二、四肢骨折合并血管损伤疾病的特点 从临床表现来看，四肢骨折合并血管损伤患者的大关节部位同靠近血管的骨 折非常容易使得血管损伤问题加剧，特别是股骨、颈骨、肱骨等部位，非常容易 出现进一步的血管损伤，而血管损伤的位置一般都是和骨折位置处于同一平面， 进而增大了治疗的难度。同时，因为骨折问题会对患者临近血管位置产生相应的 压迫和挫伤影响，这在很大程度上会进一步加剧血管损伤的进程，久而久之会形 成血栓问题。此外，在骨折的影响下，骨折周围的软组织损伤往往十分严重，并 且会造成神经损伤问题。也正因为四肢骨折合并血管损伤疾病的这些特点，在治 疗过程中应该结合这些情况，积极应用更加安全有效的治疗方法，从而更好地提 升患者的治疗效果。 三、四肢骨折合并血管损伤临床治疗措施 针对四肢骨折合并血管损伤疾病的特点，为了提升治疗的有效性，需要从每 个环节都进行优化处理。 （一）进行系统的病情诊断 在治疗四肢骨折合并血管损伤疾病时，首先要进行系统的病情诊断，诊断质 量的好坏直接影响着治疗的效果，从临床情况来看，损伤后血液循环需要一定的 重建时间，通常以6-8h为宜，这样可以提升肢体存活的质量。而当血管出现损伤时会相应地产生并发症状，如运动感觉障碍、血肿、活动性出血等问题。在诊断 过程中，需要充分利用专业的仪器多普勒血液听诊器进行检查，同时结合血管造 影技术检查患者的出血问题，以此来最大限度地降低误诊问题出现的几率。 （二）对骨折部位进行固定治疗 在临床治疗过程中，充分结合患者的病情，然后选择进行骨折固定工作，在
外伤性大出血治疗中的损害纠纷 一、临床诊断失误的常见原因 1. 四肢血管损伤的常见原因 （1）在四肢严重开放创伤、关节脱位或骨折时损伤邻近血管； （2）由于损伤严重，多重大小血管及软组织损伤混在一起，再加上手术操作不当损伤了其他血管造成再度大出血。 例如，在四肢骨折和脱位时可引起动脉闭合性损伤；肩关节脱位时可损伤腋动脉，肱骨髁上骨折常伤及肱动脉，股骨髁上骨折或膝关节过伸可损伤动脉，胫骨上端斜形骨折常可损伤胫后动脉。由于动脉闭合伤的伤情往往比较隐蔽，极易延误诊断和治疗，造成肢体缺血坏疽的不良后果。 2. 不熟悉动脉损伤的种类 肢体动脉损伤危害较大，可危及伤肢的功能甚至生命。动脉损伤可分为开放损伤，如完全断裂和部分断裂等；闭合伤包括动脉挫伤、动脉受压和痉挛等。 （1）动脉完全断裂或部分断裂。可由四肢火器伤、切割伤、严重软组织挫伤、开放性骨折和肢体离断所引起，伤情复杂。尤其是软组织挫伤引起的血管断裂易误诊、漏诊。 （2）动脉挫伤。常由暴力所致，以内膜和肌层发生断裂、外壁正常多见。在膝关节过伸创伤中，可发生动脉内膜撕裂。内膜损伤后
极易继发血栓形成，而导致各种并发症的发生。 （3）由于各种骨折及损伤导致受伤部位的血管受压。 ①骨折脱位后，移位的骨折端压迫动脉； ②筋膜腔和筋膜下血肿较大时直接压迫到血管； ③不正确地使用止血带使血管长时间的受压； ④新鲜骨折时使用无垫石膏管型和过紧的夹板等。 上述原因均可造成血管受压，阻塞血液循环，引起肢体缺血性挛缩甚至肢体远端坏疽。如临床上不能及时发现或处理不及时，会导致严重损害后果。 （4）在伤后或治疗中使动脉长时间的痉挛状态。 肢体受到挤压或创伤、手术时血管受到机械刺激如钳夹和牵拉，或肢体长时间处于低温中均可引起血管痉挛。血管痉挛可持续数小时或24h以上，有时也可间歇发作。严重的动脉痉挛其管腔可完全闭塞或发生栓塞，其后果与动脉离断基本相同。 不熟悉动脉损伤的常见类型，就会忽视动脉挫伤、受压、痉挛等情况的发生，如果诊断不及时而导致误诊误治。 3. 不熟悉诊断血管损伤的主要临床症状及体征 根据血管损伤的临床表现，血管损伤的诊断一般并不困难，但在有肌肉、骨骼、神经等合并损伤时，若不注意有关部位的有关血管情
学习静脉炎的情感目标 四肢血管疾病的诊断和治疗固然起着决定性的作用，但若没有护理的密切配合也达不到预期的目的，俗话说：“三分治，七分养”，通过合理的调护，达到减轻病人的痛苦，缩短疗程，早日康复，因此，护理在治疗四肢血管疾病中起着非常重要的作用。 护理特征： 1.护理有共性，又有个性化：不论病变的部位在动脉，还是静脉，周围循环受损，组织血液灌注量减少是其共同特点，当血流减少至不能满足组织代谢所需要的氧气和营养时，就会发生组织缺血，缺氧，在临床上表现出许多共同的症状，如患肢发凉，发麻，疼痛，皮肤色泽苍白潮红，和营养状况的改变等，并随病情的发展，逐渐出现肢端破溃，感染及坏疽等营养不良的改变，因而动，静脉疾病的护理有一定的共性，同时，每种疾病的病因，发病缓急，严重程度，病变范围以及病情的发展各不相同，患者的工作生活习惯等诸多因素不同，临床表现也不尽相同，因而，制定护理措施还应因人，因病，因生活条件而异，注重个体化的差异。 2.对病人的教育和指导是护理计划有效实施的保障：血管疾病的许多治疗和护理方法有其一定的特殊性，有严格的适应证，如动脉供血不足，患肢应处在低于心脏水平，则症状可以减轻，而静脉疾病则正好相反，弹力绷带对静脉疾患有促使静脉回流和保护，支持作用，但若使用不当，反而会加重血液淤滞，选择正确的休息姿势对静脉疾病患者至关重要，所以保持患肢的组织完整而进行的护理措施是细致
而琐碎，贯穿于病人日常工作生活中的，病人也必须得到专业人员的指导和教育，才能配合执行各项护理计划，学会进行长期的自我健康训练。 3.心理护理：血管疾病引起的组织缺血，缺氧而产生的疼痛是慢性的，长期的，因疼痛而使病人活动能力下降并影响睡眠，情绪也随之变得易激动或抑制，沮丧，轻生等;病情恶化，出现长期不愈的溃疡，组织坏疽需要截肢，多次住院以及日益增加的医疗费，单位家庭中的烦心事;或因淋巴水肿所致的畸形外观等都会造成不同程度的心理打击，因此，心理护理是病人整体护理中的一个重要组成部分。 一，血管疾病共有的护理问题及解决措施 针对血管疾病因循环受损所导致的组织缺血这一共同特点，护理的首要目的是促进循环，减少组织缺血或阻止其进一步的发展，其次是解除因缺血造成的疼痛及预防组织营养不良可能导致的溃疡和坏疽等组织完整性受损的问题，以及对病人进行有关疾病知识和护理技术的教育和指导，可以保证所有护理措施能顺利而正确的实施和坚持，更好地达到控制病情和预防并发症的目的。 (一)组织灌注不足 护理目标：增加组织灌注量，减轻临床症状，为了达到增加组织灌注量，以提供足够的组织代谢需氧和营养物质的目的，护理措施主要从促进侧支循环的建立，避免血管痉挛和保护患肢等方面着手。 1.促进侧支循环的建立：慢性动脉功能不全者，侧支循环不足直接影响组织的灌注，患肢缺血性疼痛会限制病人的活动，不利于侧支
临床执业医师考试辅导：血管损伤发病机制（1）动脉痉挛：多数由钝性暴力或高速子弹（600m/s）引起的成腔效应，使得交感神经网受刺激造成血管平滑肌收缩，发生长节段的长时间的动脉痉挛，假如其侧支循环不充分，亦可造成肢体的缺血甚至坏死。 （2）动脉挫伤：多由钝性暴力所致，常见骨折、关节脱位或加速—减速的切应力造成，血管内膜、中膜对于过度伸展、牵拉、扭曲的耐力差致使内中膜首先裂开造成动脉管壁的广泛血肿，断裂动脉内膜脱入管腔内形成血栓。 （3）动脉局部断裂：多为锐器由血管外壁刺入或医源性插管造成血管局部断裂。其病理转变与完全断裂不同，局部断裂的动脉不能完全回缩入四周组织，且动脉的回缩扩大了裂口，出血更为严峻。假如有通向体外或体腔的直接通路，发生严峻的大出血，可在短期内危及生命。出血自动停顿的可能性小或经短时间内停顿后再出血。有时卷曲的内膜片可导致局部血栓形成，掩盖裂口处，又由于其他动脉壁保持完整性，故此，有20%左右远端的脉搏可连续存在。由此，可掩盖动脉损伤的本质。 （4）动脉血管完全断裂：因完全断裂的血管自身回缩或回缩入四周组织、且断裂的内膜向内卷曲形成血栓。通常出血量较少，但可因血运中断发生四肢、内脏的缺血。引起肢体和脏器的坏死。 （5）外伤性假性动脉瘤形成：动脉局部断裂后，裂口四周形成血肿。
血肿机化后血流仍与血肿腔相沟通，通过中心的动脉裂孔处循环的进出于血肿腔内形成假性动脉瘤。动脉瘤的外层为机化的纤维组织，内层为机化血栓，瘤壁不含正常3层构造，既可造成随时裂开，又可不断地向远端施放血栓，造成远端缺血性转变。 （6）动静脉瘘的形成：如接近的静脉和动脉同时伴有损伤，动脉的血流即向低压的静脉流去，形成了外伤性动静脉瘘。如不能准时处理可造成循环系统障碍，以致心功能衰竭。 应当指出的是病人的预后不仅取决于血管损伤的分类，还取决于血管损伤的部位、合并脏器损伤的有无、创口污染以及救治的时间和条件等诸因素。
1、动脉瘤(aneurysm)：是由于动脉壁病变或损伤，形成局限性的膨出，临床上以搏动性肿块为主要表现，以肢体主干动脉，腹主动脉和颈动脉为常见。 2、真性动脉瘤：指瘤壁由动脉内膜、中膜和外膜构成。 4、夹层动脉瘤：动脉瘤瘤壁有内膜撕裂者称为假性动脉瘤。 5、霍纳综合征(Horner’s syndrome)：是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小，眼球内陷，上眼睑下垂及患侧面部无汗的综合征。 6、先兆出血：指合并消化道瘘的腹主动脉瘤，消化道出血主要表现为首先出现中、小量呕血或血便，称为先兆出血；先兆出血后病人常因突发喷射性大呕血而导致死亡。 7、间歇性跛行：指慢性动脉阻塞或静脉功能不全时，步行时可以出现小腿疼痛，迫使病人止步，休息片刻后缓解。 8、静息痛：指严重的血管疾病，静息状态下任有持续性疼痛，分为动脉性、静脉性、炎症及缺血坏死性静息痛。9、象皮肿：由于淋巴液淤积的长期刺激，使皮肤和皮下组织增生、皮皱加深，皮肤增厚变硬粗糙，并可有棘刺和疣状突起，外观似大象皮肤，称为象皮肿。 10、Buerger试验（肢体抬高试验）：抬高肢体（上肢高举过头，下肢抬高70°~80°），持续60秒，如有肢体动脉供血不足，则出现麻木，疼痛，皮肤苍白；肢体下垂后，皮肤颜色恢复时间在10秒内为正常，如超过45秒，且色泽不均匀者，提示动脉血供障碍；肢体持续下垂如出现明显潮红或发绀者，提示静脉逆流或回流障碍性疾病。 11、血栓闭塞性脉管炎（TAO）；又称Buerger病，是血管的炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病，首先累及四肢的中、小动脉，以下肢多见。 12、窃血综合征：在锁骨下动脉闭塞而椎动脉通畅的情况下，当上肢活动时，可因椎动脉血流逆向供应上肢而出现脑缺血的症状。13、雷诺综合征（Raynaud’s syndrome）：是指小动脉阵发性痉挛，受累部位程序性出现苍白及发冷、青紫及疼痛，潮红后复原的典型症状。 14、经皮腔内血管成形术（PTA）：经皮穿刺插入球囊导管至动脉狭窄段，以适当压力使球囊膨胀，扩大病变官腔，恢复血流。主要用于髂动脉的短段狭窄。 15、Homans征：膝关节伸直，将足急剧背屈，使腓肠肌与比目鱼肌伸长，可以激发血栓所引起炎症性疼痛，而出现腓肠肌部疼痛，称Homans征阳性。 九、雷诺综合征 1、病因：寒冷刺激、情绪波动、精神紧张、感染、疲劳、遗传因素、免疫功能异常，多见于女性，月经期加重，可能与性腺功能有关。 2、临床表现：多见于青壮年女性，好发于手指，常为双侧性，典型症状是顺序出现苍白、青紫和潮红；多在寒冷季节发病 3、治疗：保暖措施可预防或减少发作，戒烟、扩张血管、抑制血小板聚集 一、周围动脉瘤 1、周围动脉瘤以股动脉瘤及腘动脉瘤最常见。 2、病因：损伤、感染、动脉性疾病、先天性动脉中层缺陷、动脉粥样硬化。 3、临床表现：搏动性肿物、压迫症状、瘤体远端肢体或器官缺血，局部疼痛。 4、治疗：①手术治疗：原则：动脉瘤切除和动脉重建术。动脉重建包括：动脉裂口的修补、动脉补片移植、动脉端端吻合术、人工血管或大隐静脉移植术。②动脉瘤腔内修复术。 二、腹主动脉瘤 1、腹主动脉瘤以腹主动脉壁局限性、永久性扩张为特点。 2、导致腹主动脉瘤形成的直接原因是：动脉壁弹力纤维和胶原纤维的降解、损伤。 3、临床表现：①腹部搏动性肿物②疼痛③压迫症状④栓塞症状⑤破裂症状 4、特殊类型的腹主动脉瘤：①炎性腹主动脉瘤：表现腹背部慢性疼痛、体重下降、血沉加快，伴泌尿系统或消化道梗阻症状②感染性腹主动脉瘤：表现感染中毒症状、腹痛和腹部搏动性肿物③合并下腔静脉瘘的腹主动脉瘤：表现腹部搏动性肿物伴杂音与震颤④合并消化道瘘的腹主动脉瘤：表现消化道出血、腹部搏动性肿物、感染。 5、腹主动脉瘤手术适应证：①瘤体直径≥5cm或＜5cm但易于破裂者②伴有突发持续性剧烈腹痛者③压迫胃肠道、泌尿系统引起梗阻等症状者④引起远端动脉栓塞者⑤并发感染，与下腔静脉或肠管形成内瘘及瘤体破裂者。 5、腹主动脉瘤手术并发症：主要为心肺功能不全、急性肾功能衰竭、多器官功能障碍等。 三、周围血管和淋巴管疾病 1、主要病理改变是：狭窄、闭塞、扩张、破裂及静脉瓣膜关闭不全等。 2、临床表现： （1）疼痛：①间歇性疼痛：间歇性跛行、体位性疼痛、温差性疼痛②持续性疼痛：动脉性静息痛、静脉性静息痛、 炎症及缺血坏死性静息痛。 （2）浮肿：①静脉性浮肿：特点是呈凹陷性，以踝部与小腿明显②淋巴水肿 （3）感觉异常：主要有肢体沉重，浅感觉异常、感觉丧失等表现。 ①沉重：行走不久，患肢出现沉重、疲倦，休息片刻可消失，提示早期动脉供血不足。②感觉异常③感觉丧失。 （4）皮肤温度改变（5）色泽改变（6）血管形态改变（7）营养性改变：主要有皮肤及附件营养障碍性改变，溃疡或坏疽，增生性改变等。 四、周围血管损伤 1、主要病理改变：①血管连续性破坏②血管壁损伤③由热力造成的血管损伤④继发性病理改变，包括继发性血栓形成，血管损伤部位周围血肿，假性动脉瘤，损伤性动静脉瘘等。 2、血管损伤临床诊断依据：①动脉搏动消失伴有肢体远端缺血征象；搏动性出血；血肿进行性扩大或呈搏动性②与创伤不相称的局
颅脑损伤：之迟辟智美创作 （1）脑震荡：为暴力直接作用头面部所致；暗示为一过性的脑功能障碍，多为受伤那时立即呈现长久意识障碍，可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，一般不超越半小时，多有逆行性遗忘；较重者在意识障碍期间可有皮肤苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各生理反射痴钝或消失等暗示，但随着意识的恢复很快趋于正常；尔后可呈现头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，短时间内可自行好转；神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT检查无异常. （2）脑挫裂伤：暴力直接作用头颅致伤；受伤立即呈现意识障碍，意识障碍的水平和继续时间与脑挫裂伤的水平、范围直接相关，多在半小时以上，重者可长期继续昏迷；受伤那时即呈现与伤灶相应的神经功能障碍或体征，如抽搐、偏瘫、失语等，若发生于“哑区”，也可无局灶症状或体征呈现；伤后可有头痛、恶心呕吐，若发生蛛网膜下腔出血，可有脑膜安慰征、脑脊液检查有红细胞；伤后3-7天继发脑水肿或颅内血肿形成，颅内压增高，早期的意识障碍或偏瘫水平会有所加重，同时有血压升高、心率减慢、瞳孔不等年夜等暗示；CT检查可确诊. （3）弥散性轴索损伤：属于惯性力所致的弥散性脑损伤；主要暗示为受伤那时立即呈现的昏迷时间较长；若累及脑干，可有双瞳不等年夜，光反射消失或同向凝视等，神志好转后可因继发性脑水肿而再次昏迷；头颅CT可见年夜脑皮质与髓质交界处、脑干、内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶.
（4）颅骨损伤：颅盖部线形骨折发生率最高，X线检查及头颅CT可见明确骨折线，若骨折线通过气窦者可招致颅内积气.颅底骨折多为颅盖骨折延伸至颅底，也可由间接暴力所致，根据发生部位可分为：①颅前窝骨折：可有鼻出血、“熊猫眼”征及广泛球结膜下瘀血斑等暗示；若脑膜、骨膜均发生破裂，可有脑脊液鼻漏；若累及筛板或视神经管，可有嗅神经或视神经损伤.②颅中窝骨折：可有耳出血或脑脊液耳漏，可伴面、听神经损伤，呈现颅内动脉海绵窦瘘时可有搏动性突眼.③颅后窝骨折：可见乳突及枕部皮下淤血，部份呈现后组颅神经受损暗示，严重时可致脑疝. （5）颅内血肿：①硬膜外血肿：直接暴力所致者多见，多发生于颞顶部；伤后意识障碍可有中间清醒期；部份病人可有脑疝暗示，呈现一侧瞳孔散年夜，对侧偏瘫，生命体征改变；X线检查可见颅骨骨折线通过脑膜中动脉沟，头颅CT可示颅骨内板与硬脑膜之间有一梭状均匀一致的高密度阴影，鸿沟清晰.②硬膜下血肿：一般为顶枕部受力，造成对冲性脑挫裂伤；意识障碍进行性加重或稍好转，复又加重；查体可见一侧瞳孔散年夜，对侧偏瘫逐渐加重可确诊；CT扫描可示：界于颅骨内板与脑概况的新月形高密度影，常陪伴局部脑挫裂伤或颅内血肿.③脑内血肿：暗示似脑挫裂伤，大都血肿位于额、颞叶前部底面，CT可明确. （6）蛛网膜下腔出血：暗示为外伤后部份病人可有分歧水平意识障碍，剧烈头痛、恶心、呕吐及脑膜安慰症状，陪伴或不陪伴局灶性体征.头颅CT提示：脑池与蛛网膜下腔内高密度影.脑脊液检查：均匀性血性脑脊液.