工程变更调查论证情况记录表
注：该表可用于县、市、厅级国土资源部门进行变更评估论证，参与论证的专家人数在5人以上的单数。
工程变更请示单
施工单位合同号
监理单位编号
填表说明：该表由申请变更单位填写，项目承担单位组织设计单位、监理单位、施工单位、项目所在地政府及相关部门进行核实并上报。
工程设计变更审批表（一）
编制单位（公章）：复核单位（公章）：项目承担单位（公章）：日期：填表说明：该表由变更申请单位会同设计单位填写，项目承担单位确认盖章上报。
变更工程量计算依据与说明
监理单位：
龙岩永杭高速公路工程 表a 工程设计变更申请书施工单位： 监理单位： 变更等级 抄送：（业主公司部门） 说明：
1、该表由承包人填写，为承包人申请工程变更专用。 2、承包人须由项目经理签字。 3、本表一式四份，承包人、总监办各存一份，业主二份。 龙岩永杭高速公路工程 表b 工程设计变更意向通知书施工单位： 监理单位： 变更等级 抄送：（业主公司部门、设计代表） 说明：
1、该表由监理工程师填写，为监理工程师发出拟变更工程时用； 2、变更意向来源填写变更提出方名称（业主、设计代表、监理工程师、承包人）及提出的书面文件文号； 3、本表须总监理工程师签字。 4、只有通过监理工程师发出的该表变更项目，才是拟定受理的变更。 5、本表一式五份，承包人、总监办、设计代表各存一份，业主二份。
龙岩永杭高速公路工程 表c1 工程设计变更费用清单 编制单位：（承包人/监理人/业主）（盖单位公章）变更等级 表类型估算申报审核下发 说明： 1、该表仅适用于非包干变更项目，填写可以是承包人、监理工程师或业主，是为统一变更费用计算法则和格式而制定。 2、表类型含义：当由承包人提出的变更时填写，则为估算；当承包人申请变更费用时，为申报；监理工程师对承包人或业主对监理工程师提交的费用清单进行审核后编制时，为审核；核减变更费用，由监理工程师或业主编制时，为下发。 3、本表按照本办法规定进行作价。其附属表，如：新增单价分析表或其他计算过程表（08表等）随后附上。
4、该表的出现可以在变更活动的任何阶段。 5、本表至少一式三份原件各存承包人、总监办、业主。 龙岩永杭高速公路工程 表c2 工程设计变更费用计算表编制单位：（承包人/监理人/业主）（盖单位公章）变更等级 表类型估算
附表1： 设计通知单 注：1、此表用于工程设计部与外部联系用； 2、相关会签部门由主管领导确认； 3、涉及费用变更必须经成本部会签；承包人收到此变更通知11日内报设计变更费用预算 给工程设计部，由工程设计部审核承包单位提供的变更预算资料的真实性及完整性后填写工程 变更预算交接资料单后提交给公司成本管理部审核变更预算。如承包单位不及时报送变更预算 审核，此变更视为不涉及费用增加，涉及费用减少由成本管理部按合同计价规定减少。 附表2工程变更预算工作交接单 工程变更预算工作交接单 编号: 致成本管理部： 本部经办的以下工程项目，涉及工程变更预算造价相关的图纸及技术资料真实性及完整性 已经全部核实，完全符合办理工程变更预算的条件，请成本管理部安排办理变更预算审核。
工程名称承包方 合同名称合同计划（实际）开工日期 合同编号合同计划（实际）竣工日期 工程质量承包方联系人及联系电话 根据工程现场实际情况，在工程变更预算中需特别注意如下事项（合同签证变更之外的增减款事项、工程遗留、合同违约、施工现场清理、甲供材料、隐蔽工程等问题）： 后附以下工程变更预算资料： □图纸会审资料：编号 □工程变更施工图纸清单：编号 □施工方案及施工组织设计 □工程设计通知单：编号 □设计变更：编号 □工作联系单：编号 □工程洽谈记录：编号 □价格确认单：编号□工程量确认单：编号 工程设计部经办人（签字）：成本管理部经办人（签字）： 工程设计部经理（签字）：成本管理部经理（签字）： 日期：年月日日期：年月日 备注：如果本表篇幅不够可另附表说明。
附表3 工程变更预算确认书 XXXXXXXX有限公司： 根据贵司200X年X月提交的题述工程变更预算书，经我司审核确认最终变更预算金额为人民币（￥元）。 我司将保留在变更预算金额内扣除经三方（索赔方、我司、责任方）确认的其他承建商向贵司索赔费用的权利。 如贵司同意以上预算金额，请在下方签字盖章，并返还我司。 XXXXXXXX有限公司 二○XX年XX月XXX日我司（施工单位：XXXXXXXX有限公司）同意上述变更预算金额（￥元），并同意不 作任何额外补偿的要求。 施工单位： XXXXXXXX有限公司 法定代表人： （或委托代理人） 日期：
工程变更单 工程名称：湖南省环保监测中心办公大楼装饰工程编号：01
附件： 工程联系函 基建办领导： 会议室吊顶高度因图纸与现场实际不符，4月16日在刘耀枫设计师、甲方李工、监理方黄工共同协商下，为了装饰效果更加美观，对现场图纸做出如下修改，内容涉及到其他作业班组修改的地方请甲方尽快通知各班组根据协商后的条件修改到位。 一、办公楼五层5、7轴交R、Q轴商务会议室：B立面（东面）造 型换至D立面（西面）；现有双开门封闭，C立面（南面）右侧重新开双开门洞；空调出风口改至A、C立面吊顶灯槽上方侧送风，A、C面两侧灯槽延长至墙边，B、D立面上方吊顶与中部造型顶平齐，墙边吊顶根据实际空调修改后实际高度做水平，空
调机最低点不能低于米；消防管道移至紧贴梁底部，中部吊顶 造型根据梁底部消防管道下做水平。 二、办公楼四层1/5、7轴交U、T轴党组会议室：A、C两立面顶上 靠墙边灯带取消，做平顶至墙边；墙面消防管道与空调管道最 低点抬高至距地米以上，中部造型顶根据梁最高点做水平。三、监测楼八层5、8轴交J、F轴96人实验会议室：空调出风口 改至A、C立面吊顶灯槽上方侧送风；墙边吊顶根据空调修改后 实际高度做水平，空调机最低点不能低于米；中部造型顶根据 墙边吊顶标高按原设计图纸内容适当提高。 四、办公楼五至七层2、3轴交V、1/U轴20人会议室：吊顶上空 调送风口移至房间四角，风口外部边距离墙边不超过米，不能 影响中部吊顶造型；取消中部造型的最高一阶吊顶；吊顶圆弧 根据空调调整后尺寸缩放；灯光槽适当压缩高度，以保证吊顶 美观效果。 五、办公楼六层5、7轴交R、Q轴30人会议室：空调出风口改至A、 C立面吊顶灯槽上方侧送风；A、C立面上吊顶降低至空调调整 后高度，空调调整后最低点不能低于米；墙边吊顶高度为米， 中部造型吊顶最高点为米，呈阶梯状往中部延伸，中间吊顶标 高最高。 六、监测楼四层5、6轴交J、F轴党委会议室：移动后的房间整体 风格按照原设计图纸施工，墙面、吊顶根据实际尺寸适当拉伸； 空调出风口改至A、C立面吊顶灯槽上方侧送风，空调调整后最
工程设计变更表格 Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022
龙岩永杭高速公路工程 表a 工程设计变更申请书 施工单位： 监理单位： 变更等级
抄送：（业主公司部门） 说明： 1、该表由承包人填写，为承包人申请工程变更专用。 2、承包人须由项目经理签字。 3、本表一式四份，承包人、总监办各存一份，业主二份。 龙岩永杭高速公路工程 表b 工程设计变更意向通知书施工单位： 监理单位： 变更等级
抄送：（业主公司部门、设计代表） 说明： 1、该表由监理工程师填写，为监理工程师发出拟变更工程时用； 2、变更意向来源填写变更提出方名称（业主、设计代表、监理工程师、承包人）及提出的书面文件文号； 3、本表须总监理工程师签字。 4、只有通过监理工程师发出的该表变更项目，才是拟定受理的变更。 5、本表一式五份，承包人、总监办、设计代表各存一份，业主二份。
龙岩永杭高速公路工程 表c1 工程设计变更费用清单 编制单位：（承包人/监理人/业主）（盖单位公章）变更等级 表类型 ?估算 ?申报 ?审核 ?下发 核： 说明： 1、该表仅适用于非包干变更项目，填写可以是承包人、监理工程师或业主，是为统一变更费用计算法则和格式而制定。
2、表类型含义：当由承包人提出的变更时填写，则为估算；当承包人申请变更费用时，为申报；监理工程师对承包人或业主对监理工程师提交的费用清单进行审核后编制时，为审核；核减变更费用，由监理工程师或业主编制时，为下发。 3、本表按照本办法规定进行作价。其附属表，如：新增单价分析表或其他计算过程表（08表等）随后附上。 4、该表的出现可以在变更活动的任何阶段。 5、本表至少一式三份原件各存承包人、总监办、业主。 龙岩永杭高速公路工程 表c2 工程设计变更费用计算表 编制单位：（承包人/监理人/业主）（盖单位公章）变更等级 表类型 ?估算 ?
建筑变更通知单 备注：签字原件一式二份，建设单位、施工单位各一份。 校园规划处 编号：HBJG-GCGL-2014 甲方通知单 建设单位 河北建筑工程学院 施工（监理）单位 工程名称 新校区二期工程 合同编号 致： 1、24#学生食堂外墙做法变更为：①基层满挂钢丝网，拉毛处理. ②抹20mm 厚1:2.5水泥砂浆找平层； ③50mm 厚挤塑板保温层（密度30kg/m 3）； ④面层为刷外墙涂料(同30#实验楼外墙做法) 2、30#实验楼A 区一层空架屋面增加4mm 厚SBS 防水，保护层为4mm 厚SBS 防水卷材带 颗粒的保护层。 3、30#实验楼工艺水池、调节池、中水贮水池内防水由图集号05J1 2/9的工程做法变更为： ①基层毛化处理 ②20mm 厚1:2.5防水砂浆找平层； ③2mm 厚环氧树脂防水涂料二道； ④保护层为20mm 厚1:2.5防水砂浆； 4、30#实验楼A 区、B 区走廊屋面在原设计上增加铺设200mm*200mm 砖做法。 5、30#实验楼小水沟采用型号302不锈钢篦子的做法。 6、30#实验楼工艺水池顶部上的井字梁及水泵房用防水腻子和防水涂料，工艺水池外围抹 20mm 厚1:2.5的防水砂浆，刮两遍防水腻子，刷两遍防水涂料。 发： 抄送： 总监理工程师： 项目经理： 年 月 日 本通知单附件明细： 1、纸质图纸：无 ■ / 有 □ 共 张，说明： 。 2、电子图纸：无 ■ / 有 □，说明： 。 3、其 他：无 ■ / 有 □，说明： 。
建筑变更通知单 备注：签字原件一式二份，建设单位、施工单位各一份。 校园规划处 编号：HBJG-GCGL-2014 甲方通知单 建设单位 河北建筑工程学院 施工（监理）单位 工程名称 新校区二期工程 合同编号 致： 7、24#学生食堂、27#校医院、30#实验楼、31#看台屋面在原设计防水层上，做4mm 厚SBS 防水卷材带颗粒的保护层。 8、24#学生食堂、27#校医院、30#实验楼、31#看台卫生间地面防水在保护层上再加一遍1.5mm 厚聚氨酯涂膜防水层，所有防水翻边高度由15cm 改为25cm 高，男厕所尿池墙防水做1.8m 高。 发： 抄送： 总监理工程师： 项目经理： 年 月 日 本通知单附件明细： 4、纸质图纸：无 ■ / 有 □ 共 张，说明： 。 5、电子图纸：无 ■ / 有 □，说明： 。 6、其 他：无 ■ / 有 □，说明： 。
XXXX装饰有限公司工程变更单样本（一） 工程名称合同编号 地点日期 变更内容设计师确认 由于的原因，兹提出工程变更（内容详情见附件）。 附件： 甲方负责人签字： 乙方负责人签字： 日期：
XXXX装饰有限公司工程变更单样本（二） 工程内容变更 变更内容原价格新价格增减金额（+，-）工期增减（+，-）详细说明： 增项工程金额减项工程金额增减金额实付金额 人民币大写：人民币大写：人民币大写：人民币大写： 计：元计：元计：元合计：元 说明：1.若变更过多，则相应增加清单； 2.增加项目金额、减少项目金额后应将实付金额在变更单认可时，将款一次性付清。 甲方代表签字：日期： 乙方代表签字：日期：
工程材料变更 变更材料原价格新价格增减金额（+，-）工期增减（+，-）详细说明： 增项工程金额减项工程金额增减金额实付金额 人民币大写：人民币大写：人民币大写：人民币大写： 计：元计：元计：元合计：元 说明：1.若变更过多，则相应增加清单； 2.增加项目金额、减少项目金额后应将实付金额在变更单认可时，将款一次性付清。 甲方代表签字：日期： 乙方代表签字：日期：
变更签证记录 甲方： 乙方： 变更内容原价格新价格培养金额（+-）详细说明（双方意见）： 增加工程金额减项工程金额（增—减）金额实付金额 （元）（元）（元）（元） 工期： 注：1、若变更内容过多请另附说明。 2、增加项目金额、减少项目金额后应将实付金额在变更单认可时效地一次付清。
欢迎您的下载， 资料仅供参考！ 致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等 打造全网一站式需求
国道G235（纵五）寿宁南阳至城关公路拓宽改造工程建设项目 工程变更审核表 承包单位：泉州市华泰建设工程有限公司合同号： 监理单位：福州隆通公路工程监理有限公司编号： 工程名称路基工程（港湾式公交站）桩号及部位K1+332～K1+552、K3+865～K3+952 K4+323～K4+480、K5+850～K6+031 K6+634～K6+706 合同造价（元）11584680 变更增加造价 （元） +130783 变更情况变更原因：根据寿宁县两镇同城的总体规划，为提升公共安全设施，满足沿线群众出行方便，确保道路行车安全，依据福建省交通运输厅专题会议纪要【2014】49号《关于国道G235（纵五线）寿宁县南阳至城关段设计方案优化论证会的纪要》的要求，在沿线靠近大门、龟岭、安宁、清渡四个村庄的段落，设置港湾式公共汽车停靠站以供公交车辆及社会车辆停靠。同时根据原公交站点分布情况，应沿线群众强烈要求，经业主同意，在下房进村路口增设一处公交站。 变更方案：依据设计文件进行施工，路基土石方实际数量以现场签证为准。 业主单位意见 签字：日期：交通主管部门意见 签字：日期：县分管领导意见 签字：日期： 县监督领导小组 意见 签字：日期：县长办公会议纪要 签字：日期：
工程变更意向书 承包单位：泉州市华泰建设工程有限公司合同号：监理单位：福州隆通公路工程监理有限公司编号： 工程名称路基工程（港湾式公交站）桩号及部位K1+332～K1+552、K3+865～K3+952 K4+323～K4+480、K5+850～K6+031 K6+634～K6+706 预估变更等级一般预估变更金额+130783 主送：福州隆通公路工程监理有限公司国道G235寿宁城关至南阳拓宽改造工程总监办： 变更原因、事项和建议变更方案： 根据寿宁县两镇同城的总体规划，为提升公共安全设施，满足沿线群众出行方便，确保道路行车安全，依据福建省交通运输厅专题会议纪要【2014】49号《关于国道G235（纵五线）寿宁县南阳至城关段设计方案优化论证会的纪要》的要求，在沿线靠近大门、龟岭、安宁、清渡四个村庄的段落，设置港湾式公共汽车停靠站以供公交车辆及社会车辆停靠，同时根据原公交站点分布情况，应沿线群众强烈要求，经业主同意，在下房进村路口增加1个公交站，以上新增项目依据设计文件进行施工，路基土石方实际数量以现场签证为准，特申请变更。 （附：横断面图、现场照片） 施工单位（盖章）： 项目经理（签字）：日期：年月日 附件： 1、工程变更预估数量表 2、相关工程资料 抄送单位：寿宁县城南交通建设有限公司 注：本表为起始表，一式四份，施工、监理、设计、业主各执一份。
工程名称悦海新天地购物广场电气安装工程变更编号 JD&DQ-AZ-001 分项工程强电安装工程申请单位李立平施工队 审批时限□1天以内□2天以内□3～5天以内□5～7天以内 变更原因/内容： 1、外铺电缆由于前期开业敷设4X70+1X35电缆210米后期为敷设正式电缆而拆卸，现为敷设正式电缆 4X185+1X95电缆197米； 2、前期为开业敷设天幕电缆3X150+2X70电缆120米进行供电，后期敷设正式缆需进行拆除。 3、根据工作联系单编号为YH-XMB-DQGC-M-Z-009内容：地下负一层A4垃圾站需安装通风管道有两趟100*50的照明桥架需降低600mm，29轴交1/T~1/S轴处坡道口防火卷帘未安装现有两趟100*50的照明电桥架抬高1000mm。 5、地下室二层环氧树脂施工由于空气污浊，因此需要给予第1、3、5、9、11防火分区双速排烟风机第2、4、8、10防火分区给予送风机提供临电。 6、公寓2#变配电室安装照明具体以施工图为准。 经办人：李立平日期： 2014-03-15 一、技术合理性评估 土建专业工程师： 机电安装专业工程师： 暖通工程师： 消防工程师： 装饰工程师： 二、变更成本测算： 1、变更前造价：元；变更后大致造价：元； 2、变更引发成本总变化： 项目成控组预算工程师： 专业监理工程师意见： 负责人：日期： 监理工程师意见： 负责人：日期： 工程部主管意见： 负责人：日期： 工程部经理意见： 负责人：日期： 总监意见： 签字：日期：董事长意见： 签字：日期： 注：当工程变更总价经成本控制组测算在5万元以内时由工程部签署，当工程变更总价经成本控制组测算在5万元以上（含5万元）必须由公司总监和总经理签署。
****工程变更审批表 工程名称************编号 变更原因： 变更内容： 变更估价： 工期影响说明： 附件：□附图□工程量计算书□变更金额估价 申请单位负责人签名（盖章）： 现场监理意见：监理单位意见： 现场监理签名：总监签名（盖章）： □ 一类变更□ 二类变更□ 三类变更 项目负责人意见： 项目负责人签名： 年月日技术服务组审批意见：
技术服务组签名： 年月日中心领导审批意见： 中心领导签名（盖章）： 年月日 1.注：本表一式捌份，发包人贰份，监理壹份，承包人伍份。 2.工程签证不需设计单位审批。 3.变更分类详见代建中心《工程变更、签证管理办法》。 1
****工程变更令 工程名称变更审批表编号**********（承包商） 现决定依据变更审批表号对本项目作变更，请予实施。对本次变更涉及的费用及工期改变，按如下第条执行： □ 1.本次变更，业主不对承包商作任何费用及工期补偿。 □ 2.本次变更引起的费用及工期变化，将依据《工程变更、签证审批表》进行补偿。 附件： □ 工程变更审批表□ 工程变更费用估算表 □ 设计变更文件 其他相关文件及编号： 备注：
说明：承包人在收到《工程变更令》后，应立即遵照变更令进行施工，并在 15 天内提出变更预算报送监理单位；工程变更预（结）算原则上不得超过经审批的变更费用估算。 注：本表一式捌份，发包人贰份，监理壹份，承包人伍份。 2
设计变更单 工程名称设计单位 变更部位施工单位 变更原因和内容： 变更前后工程量增减情况： 由甲方与监理共同认定、据实调整。 设计单位意见：
****工程变更审批表 1. 注：本表一式捌份，发包人贰份，监理壹份，承包人伍份。 2. 工程签证不需设计单位审批。 3. 变更分类详见代建中心《工程变更、签证管理办法》。 工程名称 ************ 编 号 变更原因： 变更内容： 变更估价： 工期影响说明： 附件：□附图 □工程量计算书 □变更金额估价 申请单位负责人签名（盖章）： 现场监理意见： 现场监理签名： 监理单位意见： 总监签名（盖章）： □ 一类变更 □ 二类变更 □ 三类变更 项目负责人意见： 项目负责人签名： 年 月 日 技术服务组审批意见： 技术服务组签名： 年 月 日 中心领导审批意见： 中心领导签名（盖章）： 年 月 日
****工程变更令 工程名称变更审批表编号 **********（承包商） 现决定依据变更审批表号对本项目作变更，请予实施。对本次变更涉及的费用及工期改变，按如下第条执行： □1.本次变更，业主不对承包商作任何费用及工期补偿。 □2.本次变更引起的费用及工期变化，将依据《工程变更、签证审批表》进行补偿。 附件： □工程变更审批表□工程变更费用估算表 □设计变更文件 其他相关文件及编号： 备注： 说明：承包人在收到《工程变更令》后，应立即遵照变更令进行施工，并在15天内提出变更预算报送监理单位；工程变更预（结）算原则上不得超过经审批的变更费用估算。 注：本表一式捌份，发包人贰份，监理壹份，承包人伍份。
设计变更单 工程名称设计单位 变更部位施工单位 变更原因和内容： 变更前后工程量增减情况： 由甲方与监理共同认定、据实调整。 设计单位意见： 主管： 设计单位公章 年月日
悦海新天地工程变更申请审批表 工程名称悦海新天地购物广场电气安装工程变更编号JD&DQ-AZ-001 分项工程强电安装工程申请单位立平施工队 审批时限□1天以□2天以□3～5天以□5～7天以 变更原因/容： 1、外铺电缆由于前期开业敷设4X70+1X35电缆210米后期为敷设正式电缆而拆卸，现为敷设正式电缆4X185+1X95电缆197米； 2、前期为开业敷设天幕电缆3X150+2X70电缆120米进行供电，后期敷设正式缆需进行拆除。 3、根据工作联系单编号为YH-XMB-DQGC-M-Z-009容：地下负一层A4垃圾站需安装通风管道有两趟100*50的照明桥架需降低600mm，29轴交1/T~1/S轴处坡道口防火卷帘未安装现有两趟100*50的照明电桥架抬高1000mm。 5、地下室二层环氧树脂施工由于空气污浊，因此需要给予第1、3、5、9、11防火分区双速排烟风机第2、4、8、10防火分区给予送风机提供临电。 6、公寓2#变配电室安装照明具体以施工图为准。 经办人：立平日期：2014-03-15 一、技术合理性评估 土建专业工程师： 机电安装专业工程师： 暖通工程师： 消防工程师： 装饰工程师： 二、变更成本测算： 1、变更前造价：元；变更后大致造价：元； 2、变更引发成本总变化： 项目成控组预算工程师： 专业监理工程师意见： 负责人：日期： 监理工程师意见： 负责人：日期： 工程部主管意见： 负责人：日期： 工程部经理意见： 负责人：日期： 总监意见： 签字：日期：董事长意见： 签字：日期： 5万元以上（含5万元）必须由公司总监和总经理签署。
工程名称悦海新天地购物广场电气安装工程变更编号JD&DQ-AZ-002 分项工程强电安装工程申请单位立平施工队 审批时限□1天以□2天以□3～5天以□5～7天以 变更原因/容： 根据工作联系单编号：JD&DQ-ZYQ-01 B1#大商业使用功能变更因此地下室一层有以下变更： 1、地下室一层BHG超市以及公寓动力干线桥架需要变更具体案见（地下室一层电力干线桥架变更平面图） 2、地下室二层第三防火分区动力干桥架需要变更具体案见（地下室二层电力干线桥架变更平面图） 3、由于前期地下室二层防火分区供电主缆已敷设完毕因此所产生的的变更需要增加电缆长度、电缆接头等费用（具体费用以实际现场为主） 经办人：立平日期：2014-03-16 一、技术合理性评估 土建专业工程师： 机电安装专业工程师： 暖通工程师： 消防工程师： 装饰工程师： 二、变更成本测算： 1、变更前造价：元；变更后大致造价：元； 2、变更引发成本总变化： 项目成控组预算工程师： 专业监理工程师意见： 负责人：日期： 监理工程师意见： 负责人：日期： 工程部主管意见： 负责人：日期： 工程部经理意见： 负责人：日期： 总监意见： 签字：日期：董事长意见： 签字：日期： 5万元以上（含5万元）必须由公司总监和总经理签署。
工程变更意向书 (监理单位[2015]变更意向号) 合同名称：黑龙江省松花江流域胖头泡蓄滞洪区防洪工程与安全建设项目第标段合同编号： 致： 经监理部和甲方指挥部研究，决定对本合同项目作如下变更或调整，你方根据本指示于年月日前提交变更申请报告和变更项目价格申报表。 变更事项： 变更原因： 发包人：（现场机构名称及盖章） 负责人： 日期：年月日 监理机构： 负责人： 日期：年月日 说明：本表一式5 份，由监理机构填写。与变更申请报告一起形成完整的变更资料。
CB24变更申报表 （承包[2015]变更号） 合同名称：黑龙江省松花江流域胖头泡蓄滞洪区防洪工程与安全建设项目第标段合同编号：致（监理机构）： 我方□根据贵方变更意向书/□依据贵方变更指示（监理[ ]变指号）/由于 原因，现提交□变更实施方案/□变更建议书，请贵方审批。 附件：1、□变更建议书（除料场之外的变更，应附变更建议书）。 2、□变更实施方案（料场变更，应提交变更实施方案）。 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日 监理机构意见：监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期：年月日 现场指挥部意见：（名称及盖章） 负责人：（签名） 日期：年月日胖头泡管理处意见：（名称及盖章） 负责人：（签名） 日期：年月日 设计单位意见：设计单位：（名称及盖章） 负责人：（签名） 日期：年月日 发包人意见（会签）：发包人：黑龙江省三江工程建设管理局 负责人：（签名） 日期：年月日说明：本表一式5份，由承包人填写，发包人2份、监理机构1份、承包人1份、设计单位1份。
附件（一）： 工程变更建议书 一、变更的原因及依据。 1、变更的原因 2、变更的依据 招标文件，施工承包合同，已审批工程开工报告，设计院下发的施工图纸等。 二、变更的内容及范围。 三、变更将引起合同价的增加或减少。 四、变更将引起合同工期的提前或延长。 五、附图及其计算资料等。 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期：年月日