中医药健康管理服务记录表档案编号：□□□-□
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孕产妇中医药健康管理服务记录表
姓名：性别：年龄：岁联系电话：
第1次产前随访服务记录表 ：编号□□□－□□□□□
填表说明 1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。 2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。 3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。 4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。 5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。 6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。 7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。 8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。 9．个人史：可以多选。 10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。 11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。 13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。 14．保健指导：填写相应的保健指导容，可以多选。 15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。 17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其。
第2～5次产前随访服务记录表 ：编号□□□－□□□□□
填表说明 1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。 2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。 3．体重：填写此次测量的体重。 4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。 5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。 6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。 7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。 8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。 12．第4次和第5次产前随访服务，应该在确定好的分娩医疗卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务和记录。
附件 2 第 2～ 5 次产前随访服务记录表 姓名：编号□□□－□□□□□ 项 第 2 次第 3 次第 4 次 * 第 5 次 * 目 随访日期 孕周 ( 周 ) 主诉 体重（kg） 宫底高度 （cm） 产腹围 科（cm） 检胎位 查 胎心率 （次 / 分 钟） 血压（ mmHg）/ / / / 血红蛋白 （g/L ） 尿蛋白 其他辅助检查 * 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常□ 分类□□□ 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 1. 个人卫生 1. 个人卫生 1. 个人卫生 1. 个人卫生 2. 膳食 2. 膳食 2. 膳食 2. 膳食 3. 心理 3. 心理 3. 心理 3. 心理 指导 4. 运动 4. 运动 4. 运动 4. 运动 5 其他 5. 自我监护 5. 自我监测 5. 自我监测 6. 母乳喂养 6. 分娩准备 6. 分娩准备
7 其他7. 母乳喂养7. 母乳喂养 8 其他8 其他 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有□ □□□原因：转诊原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室： 下次随访日期 随访医生签名
填表说明 1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。 2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。 3．体重：填写此次测量的体重。 4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。 5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。 6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。 7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。 8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并 告知孕妇。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。 12．第 4 次和第 5 次产前随访服务，应该在确定好的分娩 医疗卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查， 由乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务和记录。
2015年基本公共卫生服务项目培训考试试题 单项选择题（100分） 1 ?中医药健康管理的服务对象是（ A. 辖区内60岁以上的常住居民 C.辖区内55岁以上的常住居民） B. 辖区内65岁以上的常住居民 D.户籍区内60岁以上的常住居民 2. 以下选项不属于0?36个月儿童中医药健康管理服务记录表的是（） A. 1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表B . 1?2岁儿童中医药健康管理服务记录表 C. 3?6岁儿童中医药健康管理服务记录表 D.中医药健康管理服务记录表 3. 老年人体质辨识表中气虚质（2）（3）（4）（14）得分相加》11分，判定为（ ） A.倾向是B .是C .不是D .以上答案都不是 4 .老年人体质判定标准表平和质（1）（2）（4）（5）（13）（其中，（2）（4）（5） （13）反 向计分，即1-5, 2-4, 3-3, 4-2, 5-1）各条目得分相加》17分，判定为（ ） A.是B .倾向是C .不是 D .条件不足，无法判定 5 . 0?36个月儿童中医药健康管理服务中不包括下列哪个穴位（） A.迎香穴 B.足三里穴 C.四神聪穴D .涌泉穴 6 . 0?36个月儿童中医药健康管理服务流程不包括（） A . 1、3 月龄 B. 6、12 月龄C . 18、24 月龄 D. 30、36 月龄 7. 开展儿童中医药健康管理服务的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过儿童中 医药保健知识和技能培训能够提供上述服务的其他类别医师（） A.含乡村医生B .含临床医生C .含口腔医生D .含公卫医生 8. _______________________________________________________ 中医体质辨识。按照老年人中医药健康管理服务记录表前____________________________ 项问题采集信息, 根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。（） A. 33 B . 20 C . 50 D . 30 9. 中医药保健指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养进行相应的中医药保健指导还应 该从哪些方面进行指导？（） 姓名：_______________ 单位: 成绩：__________
孕产妇健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内居住的孕产妇。 二、服务内容 （一）孕早期健康管理 孕12周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，并进行第1次产前随访。 1.孕12周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《孕产妇保健手册》。 2.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。 3.开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。 4.根据检查结果填写第1次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。 （二）孕中期健康管理 孕16～20周、21～24周各进行1次随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。 1.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。 2.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。 3.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构。 （三）孕晚期健康管理 1.督促孕产妇在孕28～36周、37～40周去有助产资质的医疗卫生机构各进行1次随访。 2.开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合
2017年基本公共卫生服务项目培训考试试题 （中医药健康管理服务） 姓名：单位：成绩： 一、填空题（30分） 1．儿童中医药健康管理服务的对象是辖区内。 2．每年为老年人提供次中医药健康管理服务，内容包括 和。 3．在儿童、、、、、月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导。 4．在儿童6、12月龄给家长传授摩腹和方法；在18、24月龄传授按揉、足三里穴的方法；在30、36月龄传授按揉的方法。 5．根据老年人不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。 二、判断题（30分） 1．0-36个月儿童中医药健康管理服务内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。（） 2．每年为0-36个月儿童提供1次中医药健康管理服务。（） 3．平和质（1）（2）（4）（5）（13）（其中（2）（4）（5）（13）反向计分）。（） 4．向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导。（） 5．总是(非常/每天)精神头足，乐于做事。体质辨识时在1分处划钩。（）三、单项选择题（40分） 1．中医药健康管理的服务对象是（） A．辖区内60岁以上的常住居民B．辖区内65岁以上的常住居民 C．辖区内55岁以上的常住居民D．户籍区内60岁以上的常住居民
2．以下选项不属于0～36个月儿童中医药健康管理服务记录表的是 （） A．1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表B．1～2岁儿童中医药健康管理服务记录表 C．3～6岁儿童中医药健康管理服务记录表D．中医药健康管理服务记录表 3．老年人体质辨识表中气虚质（2）（3）（4）（14）得分相加≥11分，判定为（） A．倾向是B．是C．不是D．以上答案都不是 4．老年人体质判定标准表平和质（1）（2）（4）（5）（13）（其中，（2）（4）（5）（13）反向计分，即1→5，2→4，3→3，4→2，5→1）各条目得分相加≥17分，判定为（） A．是B．倾向是C．不是D．条件不足，无法判定 5．0～36个月儿童中医药健康管理服务中不包括下列哪个穴位（）A．迎香穴B．足三里穴C．四神聪穴D．涌泉穴 6．0～36个月儿童中医药健康管理服务流程不包括（） A．1、3月龄B．6、12月龄C．18、24月龄D．30、36月龄 7．开展儿童中医药健康管理服务的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过儿童中医药保健知识和技能培训能够提供上述服务的其他 类别医师（） A．含乡村医生B．含临床医生C．含口腔医生D．含公卫医生8．中医体质辨识。按照老年人中医药健康管理服务记录表前项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。（） A．33 B．20 C．50 D．30 9．中医药保健指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养进行相应的中医药保健指导,还应该从哪些方面进行指导？（） A．起居调摄B．运动保健C．穴位保健D．以上答案都是10．体质辨识服务采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的。（） A．近期感受B．即时感受C．长期感受D．以上都是
附件1 第1次产前随访服务记录表 姓名：编号□□□－□□□□□ 填表日期年月日填表孕周周丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话 孕次产次 末次月经年月日预产期年月日 既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 □/□/□/□/□/□/□ 家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他□/□/□ 妇科手术史1无２有□ 孕产史1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 身高cm 体重kg 体质指数血压 / mmHg 听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□ 妇科检查外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件: 1未见异常2异常□ 辅助检查血常规 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他 尿常规* 尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他 肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L 肾功能* 血清肌酐μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 阴道分泌物* 1未见异常 2滴虫 3霉菌 4其他□/□/□梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性□HIV抗体检测* 1阴性 2阳性□ 访视主要问题1.孕周： 2.饮食： 3.神志： 4.其它情况： 中医 指导 内容 1.体质调养： 2.饮食起居： 3.食疗药膳： 4.情志调摄： 5.中医健康教育处方： 6.运动功法： 7.其他方法： 总体评估 1 未见异常 2异常□ 转诊 1无 2有□原因：机构及科室： 下次随访日期年月日随访医生签名
第2～5次产前随访服务记录表 姓名：编号□□□－□□□□□项目第2次第3次第4次第5次随访日期 孕周(周) 主诉 体重（kg） 产科检查 宫底高度（cm） 腹围（cm） 胎心率（次/分钟） 血压（mmHg）/ / / / 血红蛋白值（g/L） 尿蛋白* 其他检查* B超血糖筛查 分类1未见异常□ 2异常 1未见异常□ 2异常 1未见异常□ 2异常 1未见异常□ 2异常 指导1个人卫生 2膳食 3心理 4运动 1个人卫生 2膳食 3心理 4自我监护 5母乳喂养 1个人卫生 2膳食 3心理 4分娩准备 5母乳喂养 1个人卫生 2膳食 3心理 4分娩准备 5母乳喂养 转诊1无 2有□ 原因： 机构及科室： 1无 2有□ 原因： 机构及科室： 1无2有□ 原因： 机构及科室： 1无2有□ 原因： 机构及科室： 中医访视主要问题1.孕周： 2.饮食： 3.神志： 4.其它情况 1.孕周： 2.饮食： 3.神志： 4.其它情况 1.孕周： 2.饮食： 3.神志： 4.其它情况 1.孕周： 2.饮食： 3.神志： 4.其它情况 中医健康指导内容1.体质调养 2.产后康复 3.饮食起居 4.情志调摄 5.食疗药膳： 6.运动功法： 7.中医健教处方 8.其他方法 2.体质调养 2.产后康复 3.饮食起居 4.情志调摄 5.食疗药膳： 6.运动功法： 7.中医健教处方 8.其他方法 3.体质调养 2.产后康复 3.饮食起居 4.情志调摄 5.食疗药膳： 6.运动功法： 7.中医健教处方 8.其他方法 4.体质调养 2.产后康复 3.饮食起居 4.情志调摄 5.食疗药膳： 6.运动功法： 7.中医健教处方 8.其他方法 下次随访日期随访医生签名
中医药健康管理服务讲座活动内容中医药健康管理讲座服务内容 国家基本公共卫生项目，2013年增加了中医的1类2项:老年人中医药健康管理服务、0,36个月儿童中医药健康管理服务 老年人中医药健康管理服务包括以下五条: 一、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民。 二、服务内容 每年为老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。 (一)中医体质辨识。按照老年人体质辨识服务记录表采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。 (二)中医药保健指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。三、服务流程预约辖区内65岁及以上常住居民?根据中医体质辨识服务记录表所列问题采集信息进行评分?根据体质判定标准进行体质辨识?偏颇体质、平和体质?进行有针对性的中医药保健指导:情志调摄(饮食调养(起居调摄(运动保健(穴位保健 四、服务要求 (一)开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢病管理及日常诊疗时间。 (二)开展老年人中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)应当具备相应的设备和条件。有条件的地区应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。
(三)开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识和技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业(助理)医师或接受过中医药知识和技能专门培训能 够提供上述服务的其他类别医师(含乡村医生)。 (四)服务机构要加强与村(居)委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。 (五)服务机构要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。 (六)每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。五、老年人中医药健康管理服务记录表填表说明: 1(采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。 2(采集信息时不能主观引导老年人的选择。 3(记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。 4(询问结果应在相应分值内划“?”，并将计算得分填写在相应空格内。 5(体质辨识:医务人员应根据体质判定标准表(附后)进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“?”。 6(中医药保健指导:做了哪些指导请在相应的选项上划“?”，可以多选，未列出的其他指导或方法请具体填写。
第1次产前随访服务记录表 姓名：联系方式： 填表日期年月日填表孕周周孕妇年龄 丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话 孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日 既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 □/□/□/□/□/□/□ 家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他□/□/□ 个人史1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6其他 □/□/□/□/□ 妇科手术史1无２有□孕产史1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿 身高cm 体重Kg 体质指数血压 / mmHg 听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□ 妇科检查外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件: 1未见异常2异常□ 辅助检查血常规 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他 尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他 血型 ABO Rh* 血糖* mmol/L 肝功能 血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L 肾功能血清肌酐μmol/L 血尿素氮 mmol/L 阴道分泌物* 1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他□/□/□ 阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度□ 乙型肝炎五项 乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体 乙型肝炎核心抗体 梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性□ HIV抗体检测* 1阴性 2阳性□ B超* 总体评估 1 未见异常 2异常□ 保健指导1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 5产前筛查宣传告知 6其他□/□/□/□/ 转诊 1无 2有□原因：机构及科室： 下次随访日期年月日随访医生签名
中医药健康管理服务工作制度 老年人中医药健康管理工作制度 一、每年为老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。 （一）、按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。 （二）、根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。 二、开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢病管理及日常诊疗时间。 三、开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识和技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。 四、要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。 五、要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。 六、每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。
0～36个月儿童中医药健康管理工作制度 一、在儿童6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导，具体内容包括： （一）、向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导； （二）、在儿童6、12月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在18、24月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月龄传授按揉四神聪穴的方法。 二、开展儿童中医药健康管理服务应当结合儿童健康体检和预防接种的时间。 三、开展儿童中医药健康管理服务的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过儿童中医药保健知识和技能培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。 四、要加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的儿童家长愿意接受服务。 五、每次服务后要及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。
附件1 第1次产前随访服务记录表 姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明 1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。 2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。 3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。 4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。 5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。 6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。 7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。 8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。 9．个人史：可以多选。 10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。 11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。 13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。 14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。 15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。 17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
附件2 第2～5次产前随访服务记录表 姓名：编号□□□－□□□□□
1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。 2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。 3．体重：填写此次测量的体重。 4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。 5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。 6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。 7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。 8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。 12．第4次和第5次产前随访服务，应该在确定好的分娩医疗卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务和记录。
中医药健康管理服务规范 Prepared on 22 November 2020
中医药健康管理服务规范 老年人中医药健康管理服务 一、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民。 二、服务内容 每年为老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。 （一）中医体质辨识。按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。 （二）中医药保健指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。 三、服务流程 四、服务要求
（一）开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢病管理及日常诊疗时间。 （二）开展老年人中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备相应的设备和条件。有条件的地区应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。 （三）开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识和技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。 （四）服务机构要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。 （五）服务机构要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。 （六）每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。 五、考核指标 （一）老年人中医药健康管理服务率＝接受中医药健康管理服务65岁及以上居民数/年内辖区内65岁及以上常住居民数 ×100％。 （二）老年人中医药健康管理服务记录表完整率＝抽查填写完整的中医药健康管理服务记录表/抽查的中医药健康管理服务记录表×100％。 六、附件 1.老年人中医药健康管理服务记录表 2.体质判定标准表
西安市孕产妇健康管理服务记录表 孕产妇姓名： 年龄：岁 现住址：区（县） 现住址居住时间：个月 户口所在地：省区县 建册日期：年月日 第一次随访日期：年月日 随访医生： 健康管理机构（签章）:
第1次产前随访服务记录表
填表说明 1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12足周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。 2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。 3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。 4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。 5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。 6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。 7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。 8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。 9．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。 10．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 分类：根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》 体重过低<18.5 kg/m2 体重正常18.5～23.9 kg/m2 超重24.0～27.9 kg/m2 肥胖≥28 kg/m2 11．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。 12．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 13．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。 14．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
第2～5次产前随访服务记录表
（孕产妇健康管理部分） 一、判断题（50题） 1、孕产期保健是指各级各类医疗保健机构为准备妊娠至产后42天的妇女及胎、婴儿提供全程系列的医疗保健服务。（） 2、孕产妇保健的服务对象为辖区居住的准备妊娠夫妇。（） 3、对怀孕的妇女（包括流动人口）要求在孕12周前建立孕产期保健册。（） 4、孕早期健康管理的服务对象是怀孕12周+6天前的妇女。（） 5、孕产妇健康管理服务规中的孕产妇是指从怀孕开始到产后42天这时期的妇女。（） 6、开展孕产妇健康管理的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务所需的基本设备和条件。（） 7、乡镇卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇及异常产妇做产后健康检查。（） 8、产妇到原分娩医疗卫生机构做产后42天健康检查。（） 9、地市级以上地方人民政府卫生行政部门负责本辖区的孕产期保健工作管理。（） 10、县级以上医疗保健机构应当根据本机构的服务能力和围，开展危重症孕产妇的抢救工作。（） 11、孕晚期健康管理容包括开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、人工喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。（） 12、从事孕产妇健康管理服务工作的人员可以未取得执业资格，只需接受过孕产妇保健专业技术培训，按照国家孕产妇保健有关规要求，进行孕产妇全程追踪与管理工作。（）13、孕早期健康管理的容包括孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》，并进行第1次产前检查。（） 14、孕13周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《母子健康手册》。（） 15、孕早期健康管理的容包括孕13周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，并进行第1次产前检查。（） 16、孕早期健康管理中应告知和督促孕妇进行产前筛查和产前诊断。（） 17、第1次产前检查免费体检项目包括：血常规、尿常规、血型、血糖、肝功能、肾功能、乙型肝炎。（） 18、第1次产前检查中发现的具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，应及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周随访转诊结果。（） 19、孕晚期健康管理中，应告知和督促孕妇进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断。（） 20、孕产妇健康管理中，仅需在孕早期时告知和督促孕妇进行产前筛查和产前诊断。（） 21、孕产妇健康管理全程需在有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构完成。（） 22、有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构在孕中期和孕晚期对孕产妇各进行2次随访，没有助产服务资质的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有资质的机构进行相关随访。（） 23、孕早期重点筛查胎儿畸形。（） 24、第2-5次产前随访服务，没有助产服务资质的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有资质的机构进行相关随访，注明督促日期，无需填写相关记录。（） 25、分娩期基本检查项目：血常规、尿常规、凝血功能。孕期未进行血型、肝肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测者，可以放弃检查。（） 26、孕产妇健康管理指妇女从孕前、孕期全程到产后42天都可享受到健康管理。（） 27、孕产妇健康管理服务容就是孕早期、孕中期和孕晚期健康管理。（）
2015年中医药健康管理工作计划 为全面贯彻执行国家《中医药健康管理服务规范》、《老年人中医健康管理技术规范》与《0-6儿童中医健康管理技术规范》，全方位开展我镇0-6岁儿童与65岁以上老年人中医药健康管理工作，确保2015年我镇基本公共卫生服务工作得全面丰收，现结合我镇具体情况，制定中医药健康服务工作计划如下： 一、加强领导，健全班子。 为加强对中医药健康管理服务工作得领导，医院成立基本公共卫生服务工作领导小组与中医药健康管理服务工作领导小组，由医院分管负责同志任组长，相关职能科室负责人为小组成员，分别负责对全镇上述两项工作得宣传、组织、管理、检查与指导，确保服务项目得顺利实施。同时，组建中医药健康管理服务工作技术指导小组，由中医科科长任组长、公共卫生科科长任副组长。公共卫生科儿童保健医师与老年保健医师为工作责任人，医院服务团队成员与乡村医生直接参与各村中医药健康管理服务工作。通过完善中医药健康管理服务制度，明确各个环节在健康管理服务工作中得职责，使中医药健康管理服务得技术规范在我镇得到有效执行，中医药健康管理服务工作得乃至整个基本公共卫生服务项目得社会效益得到最大发挥。 二、注重培训，提升能力。 医院将针对0-6岁儿童中医药保健指导、65岁以上老年人中医体质辨识、穴位等五种调摄方法得运用等实用技术进行再学习与再培训，做到医院服务团队成员、全体乡村医生与全体公共卫生服务人员
人人参加培训、人人考试过关、人人能够独立开展中医药健康管理服务。使中医药健康管理服务成为低成本、易实施、疗效好、受欢迎得优势项目与特色项目。2015年，我镇中医药健康管理服务专题培训不少于4次，每次均按照有通知、有签到、有课件、有影像、有考试、有小结得要求进行，重在解决问题，决不流于形式。同时，通过阅读专业书刊、参加上级培训与到村现场指导等方式方法，努力提升全员业务水平与服务能力。 三、形式多样，开展健教。 协调老年保健、儿童保健与健康教育等诸多环节，充分利用健康教育与健康促进工作得现有平台与有效手段，将0-6岁儿童与65岁以上老年人中医保健知识列入健康教育与健康促进内容。计划通过健康讲座、健康咨询、健康知识入户等多种形式，让中医保健知识进学校、进商场、进机关、进家庭，积极营造了解中医、拥护中医、积极参与与自觉接受中医药健康管理服务得良好氛围。 四、考核督导、常态管理。 公共卫生科对全镇基层各卫生室实施中医药健康管理服务现场督导每月不少于一次，督查覆盖率100%。督查时主要对工作进度、工作质量、群众满意度与电子档案录入情况进行抽查，及时发现与纠正工作中存在得问题，通过常态化管理，保证工作得真实性、规范性与时效性。每次现场督导必须有有效得现场督导笔录，并存入工作档案。 公共卫生科对各村卫生室中医药健康管理工作每季进行一次考
XXX中心卫生院 慢性病中医药健康管理方案 为全面促进我镇公共卫生中医药服务平稳发展，进一步提高我镇高血压、糖尿病及肿瘤等慢性病患者健康管理服务水平，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》、《XXX 市XXX区医院管理办公室关于下达2014年度目标工作考核的通知》（XXX发〔2014〕X号）等相关文件精神和要求，结合我镇实际，特制定本方案。 一、工作内容 组织开展辖区内慢性病中医药保健服务健康教育，提高群众利用中医药防治慢性病的意识和能力；为辖区内确诊的高血压、糖尿病及肿瘤病人提供具有针对性的中医药养生指导、中医药适宜技术服务、食物疗法指导和中药治疗。 二、工作目标 全年向确诊慢性病人提供中医药健康服务，人群覆盖率不低于30%。每年4次高血压、糖尿病随访工作至少一次包含中医药指导内容。 三、职责分工 办公室：负责全镇慢性病患者健康管理项目的筹划协调、组织实施、综合管理等工作；制定项目工作方案。 公卫科：负责全镇慢性病患者健康管理项目的日常管理
工作，成立技术指导小组，细化服务规范和工作措施，对慢性病患者健康管理项目工作实行专项技术指导、项目培训、业务管理、质量控制、定期开展督导检查、考核评估；负责全镇相关统计报表的收集、汇总、分析和上报。 内科：在公卫科指导下，负责全镇慢性病患者健康管理服务项目工作；成立由临床、医技、中医等专业技术人员在内的慢性病患者健康管理技术小组，具体负责开展患者筛查、健康检查、健康指导、健康干预及随访等工作；负责项目的宣传、动员；负责收集、登记全镇慢性病患者信息，告知服务内容，提供预约服务、上门服务；负责全镇相关统计报表的收集、汇总、分析和上报。 村卫生站：在堪嘉镇卫生院的统一领导下，开展辖区健康教育工作，协助卫生院开展随访及中医药指导，协助开展健康检查；负责项目的宣传；负责收集、登记辖区慢性病患者信息；负责相关统计报表的收集、汇总和上报。 四、工作要求 （一）各相关责任科室、责任人应积极推动中医药服务工作，各负其责，加强协作，保证工作的连续性。 （二）加强宣传，主动告知群众服务内容，使更多的患者和居民主动接受服务。 （三）每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案，并按城乡居民健康档案管理服务规范进行管理。
沭阳县妇幼保健院孕产保健部工作实施方案 为做好我院孕产妇保健服务，提高妇女健康水平，根据《江苏省基本公共卫生服务项目及项目实施方案》，结合我院实际，制定本方案。 1、原则 按照“突出重点、分类指导，注重实效、分步实施”的原则实施。 2、主要内容 对来本院就诊的已婚适龄妇女进行孕前咨询及检查、孕早期、孕中期、孕晚期产前检查及产褥期保健、产后42天健康检查。 3、服务对象 辖区内所有已婚适龄妇女。 4、服务内容 （1）、孕12周前为孕妇建立《孕产妇保健手册》，进行1次孕早期随访。 ①、孕妇健康状况评估：询问病史、家族史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查。结合孕妇实际情况建议进行血常规检查、血型、尿常规、肝功能、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV 抗体检测等实验室检查。 ②、开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告知。 ③、根据检查结果填写第一次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇，及时转诊到高危门诊或上级医疗保健机构，并在2周内随访转诊结果。 （2）、孕12～28周每4周进行一次产前检查，其中免费产前检查1次，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。 ①、孕妇健康情况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和有需要转诊的重点孕妇。
②、对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。 ③、开展自我监护方法指导、分娩准备教育和母乳喂养指导。 ④、对发现有异常或出现危急征象的孕妇，要及时转至高危产科门诊或上级医疗保健机构。 （3）、孕28～40周，在36周之前每2周进行一次产前检查，36周之后每周进行一次检查，其中1次免费产前随访，高危孕妇酌情增加次数。 ①、询问前次产前检查之后有无特殊情况出现，特别要关注孕期并发症和合并症的表现特征。 ②、测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，建议复查血常规、尿常规。 ③、复查胎位，听胎心率，测宫底高度、腹围，并注意胎儿大小与孕周是否相符。 ④、对孕妇进行孕期保健教育，并督促做好自我监测。 （4）产后访视：产妇分娩后，应于3～7天内对产妇进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。 ①、通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、出血和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。 ②、对康复正常及出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题的产妇要进行产褥期保健指导和相关问题处理。 ③、发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时建议其返回医院治疗。 ④、通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况。 （5）产后42天健康检查。 ①、为产妇做产后健康检查。 ②、通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检
第1次产前随访服务记录表：编号□□□－□□□□□
1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。 2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。 3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。 4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。 5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。 6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。 7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。 8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。 9．个人史：可以多选。 10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。 11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。 13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。 14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。 15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。 17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其XX。 第2～5次产前随访服务记录表 ：编号□□□－□□□□□
1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。 2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。 3．体重：填写此次测量的体重。 4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。 5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。 6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。 7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。
国家基本公共卫生服务项目第1次产前检查服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□
国家基本公共卫生服务项目第2～5次产前随访服务记录表
国家基本公共卫生服务项目产后访视记录表 姓名：编号□□□－□□□□□ 附件3填表说明 1．本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写。 2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 3. 一般心理状况：评估产妇是否有产后抑郁的症状。 4．血压：测量产妇血压，填写具体数值。 5．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。 6．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。 7．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 8．转诊：若有需转诊的情况，开具转诊单，记录转诊原因、建议的转诊机构和科室，并2周内追踪随访转诊结果。签约服务的产妇要记录联系的转诊医生和联系方式。 9．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。 10.居民/家属签名：随访结束由居民本人或家属签字确认。
国家基本公共卫生服务项目产后42天健康检查记录表 附件4填表说明 1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。 2．一般心理状况：评估是否有产后抑郁的症状。 3．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。 4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。 5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况，在处理和指导栏，写明建议复查或转诊。 6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 7．处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，开具转诊单，记录转诊原因、建议的转诊机构和科室，并追踪随访转诊结果。签约服务的产妇要记录联系的转诊医生和联系方式。 8．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。 9．若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
第 1 次产前随访服务记录表 编号□□□－□□□□□ 姓名： 下次随访日期年月日随访医生签名
填表说明 1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。 2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。 3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。 4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。 5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。 6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9 或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。 7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。 8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。 9．个人史：可以多选。 10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。 11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。 13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。 14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。 15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。 17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
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填表说明 1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。 2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。 3．体重：填写此次测量的体重。 4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。 5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。 6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。 7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。 8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。 12．第4次和第5 次产前随访服务，应该在确定好的分娩医疗卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务和记录。