德国医药卫生体制一览
目录
一、德国概况 (1)
二、德国的政治体制 (1)
三、德国的卫生保障体系 (2)
1.覆盖情况 (2)
2.社会医疗保险的内容 (3)
四、德国的卫生筹资体系 (3)
1.筹资途径 (3)
2.筹资机构 (5)
3.付费机制 (7)
五、德国的卫生服务体系 (11)
1.初级和二级保健－门诊服务 (12)
2.二级服务－住院服务 (13)
3.服务内容 (15)
4.患者就医流程 (16)
六、德国的医药卫生体制所面临的主要问题 (17)
一、德国概况
德国位于欧洲中部，是东西方以及斯堪的纳维亚半岛和地中海地区之间的中转站，可谓“欧洲的心脏”。其面积357,000平方公里，共由16个联邦州组成，首都为柏林。
德国有居民8,200万，主要民族为日耳曼人，官方语言为德语。其人口城市化程度相当高，全国90％以上的居民生活在2,000人以上的城镇里。德国人口密度为220人/平方公里，是欧洲人口最为密集的国家之一，但分布不均。柏林附近、莱茵和鲁尔工业区是人口最为稠密的地区。
二、德国的政治体制
德国的联邦总统为国家元首，由联邦大会选举产生。联邦参议院是联邦州的代表机构，由各州政府成员或其全权代表组成，席位按各州居民人数确定，一半以上的法律需要联邦参议院的同意。联邦议院为人民代表机构，其主要任务是立法、选举联邦总理和监督政府。联邦政府（内阁）由联邦总理和联邦各部部长组成，联邦总理主持内阁并有独立组阁权。
德国的政治体制以联邦制（权力由联邦政府和州政府分享）和合作制为特征。卫生保健的责任分担也体现了这一点，即由联邦政府、州政府和各个协会（如专业人员、服务提供者和保险人）共同承担。
卫生保健体系主要通过社会医疗保险税进行筹资。依照传统，德国的门诊和医院严格分离，医院几乎不提供任何门诊服务。门诊服务
通常由私人诊所的医生（全科或专科）提供，其支付方式为按服务项目付费。医院住院服务由公立医院和私立医院共同提供。营利性医院的病床数仅总床数的很小一部分。
三、德国的卫生保障体系
德国是现代社会保障制度的发源地，是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。1883年德国便通过了《国家疾病义务保险法》，随后又制定了工业事故保险、老年人和长期残疾保险和事业保险等，至今已经拥有了比较完善的社会医疗保障体系。
1.覆盖情况
目前德国88%的人口由法定的医疗保险所覆盖：其中74%是强制性参保者及其家属，14%是自愿参保者及其家属。9%的人口由私人健康保险覆盖，2%的人口由政府卫生保健体系覆盖（如警察、士兵、服兵役者，以及其他享受社会福利者），另有0.2%的人口未参加任何保险。
原则上，《社会法典全书》规定，所有获得收入的人群和其它特定的群体（如失业者、退休金领取者、农民、学生、艺术家、残疾人）必须参加法定医疗保险以抵御疾病风险。这一规定不适用于收入超过一定数额的雇员（该标准每年由联邦劳动部根据平均收入进行调整，2002年为月收入3375欧元）、永久公务员、士兵以及其它人员（如由欧盟覆盖的人员）。法定医疗保险参保者的家庭成员（无工作的配偶及其子女）不需缴纳额外费用可一起享受医疗保险的各种待遇。
收入超过限额者可选择是否继续参加法定医疗保险。1999年，740万人参加了综合私人健康保险。
2.社会医疗保险的内容
《社会法典全书》第三章规定了法定医疗保险的受益范围。目前包括以下内容：疾病预防、筛查和治疗（门诊服务、牙科服务、药品、非内科医生服务、医疗器械、住院/医院服务、家庭护理服务和部分康复服务）和就诊的交通费用。除此之外，因病不能工作的参保者在其病后的前6周雇主需向其支付100%的工资，而6周后疾病基金组织则向其支付80%的工资，直至第78周。
《社会法典全书》对预防服务和筛查作了相当详细的规定（如应筛查的疾病种类及筛查的间隔时间）。联邦医生和疾病基金委员会在制定医疗、诊断和治疗项目的补贴目录方面有相当大的自由。补贴目录覆盖的范围很广，从医生手术、家庭出诊、孕期保健、临终关怀、外科手术、实验室检查到影像检查，包括核磁共振检查（MRI）。
非内科医师服务包括除内科医师外的专业人员提供的个人医疗服务，如理疗师、语言障碍矫正师和职业病医师等，这类服务都可享受法定医疗保险的补贴，除非联邦卫生部明确将其排除在外。然而，出于效率和质量的考虑，只有经联邦医生和疾病基金委员会批准的参保者才可获得非内科医师服务。
四、德国的卫生筹资体系
1.筹资途径
自1990年德国统一以来，根据国家的统计数据，卫生总费用约占GDP的11%，而根据国际统计数据，卫生总费用占GDP的10.5%。90年代中期引入长期护理保险后，税收筹资有所下降，而社会保险基金收入有所上升。由于门诊服务部门非常发达，与其它国家相比，德国的医院费用相对较低。德国的卫生筹资途径主要有：（1）国家税收：德国卫生总费用的8.4%来自税收，在德国的卫生保健体系中，税收仅发挥很小的作用。
（2）社会法定医疗保险税：在德国，法定医疗保险税是卫生保健筹资的主要来源。保险税根据收入按比例征收，且不是风险税率。保险税税率只与收入有关（不是根据储蓄额和财富），收入超过封顶线—3375欧元（2002）的部分不再缴纳保险税。保险税由雇主和雇员各缴费50％。各保险基金组织可自由设定其费率，但其标准要经政府批准（如为在各州运营的基金组织，由其所在的州政府批准；如为全国性基金组织，由联邦保险办公室批准）。2002年，平均缴费率为工资收入的14%（其中，雇员支付封顶线下税前收入的7%，雇主支付7%）。若雇员收入低于325欧元，只由雇主支付保险费（费率为工资总额的10%）。对于退休者或失业者，退休基金组织或失业基金组织将支付其保险费。只有农民基金组织可享受税收补贴，以弥补老年农民缴费收入和实际支出间的差额。
（3）自愿健康保险费：保险费由参保者的年龄、性别和病史决定，与法定医疗保险不同的是，参保者需为其配偶和子女单独支付保
险费，这使私人健康保险对单身者和双收入夫妇更具吸引力。保单和保费差别很大。
(4)自愿健康保险的管理机构：原则上，第三部非人寿保险指令规定，政府已不再负责审批保险条款和保费价格，但是替代性健康保险的一般保险条款在首次实施前和每次修订后，必须提交到联邦保险监管办公室（由联邦财政部授权）。监管机构将审查这些条款是否符合保险机构监管法及其它相关法规的最低标准。提交保险条款的义务同等适用于在德国注册的保险机构和外国保险机构。
在德国注册的保险机构还必须向联邦保险管理办公室提交保险费精算结果，以审查其精算是否符合有关规定，以确保参保者的利益不受损害且合同中有关生命的条款能得以履行。另外，关于保单条款和保险费的任何修改都必须得到一位独立董事的同意。
老年自愿健康保险参保者的财务储备金受到非常严格的监管。由于在自愿健康保险下（与法定医疗保险相比），其保费将随年龄的增长而显著上升，因此，部分现有基金组织已建立财务储备金，这样使参保者的保费负担保持均衡。自2000年始，替代性健康保险费已增收10%的附加费，以对参保者在年满65岁后的保费进行补贴。
2.筹资机构
（1）由于税收在卫生总费用中所占的比重很低，因此不予讨论。
（2）由雇主和雇员缴纳的保险税由基金组织直接征收，在大多数情况下，雇主直接缴纳双方的保险税（即雇员的保险税自动从其工
资中扣除）。
2000年，法定医疗保险体系共有420个法定疾病基金组织，根据法律可分为7类：17个综合性地区基金组织（AOK）；12个替代性基金组织(Ersatzkassen)，包括7个“白领”（EAN）基金组织和5个“蓝领”（EAR）基金组织；337个公司基金组织（BKK）；332个行业协会基金组织（IKK）；20个农民基金组织（LKK）；1个矿工基金组织；1个海员基金组织。
传统上，绝大多数参保者不能选择疾病基金组织，而是按其所属地域和/或工作特点被指定参加相应的基金组织。这一强制性规定导致保险税率差异很大，因为（不同人群的）收入和风险是不同的。只有自愿性白领基金组织参保者—从1989年后蓝领基金组织参保者—可在几个基金组织中进行选择，并可在2个月告知期后注销其成员资格。其它白领工人（和蓝领工人）只有在成为基金组织成员或换工作时才能选择参加的基金组织。随着近二十年来基金组织的充分发展，到20世纪90年代初，约50%的人可拥有部分选择权。
《卫生保健结构法》规定，自1996年起，每个参保者都可自由选择疾病基金组织，每年他们可在3个月告知期后（从1996年9月30日到1997年1月1日）参加其他疾病基金组织。所有的综合性地区基金组织和替代性基金组织都可合法地向所有人开放，但必须与申请者签订合同。公司基金组织和行业协会基金组织可不向所有人开放，但若其选择开放，他们也必须与申请者签订合同。只有农民基金
组织、矿工基金组织和海员基金组织的参保者仍是指定的。
为确保所有的竞争性疾病基金组织在平等条件下运营，政府开始实施一项补贴计划，以平衡各基金组织的保费收入（由于基金组织成员的平均收入）和支出（由于年龄和性别）间的差额。风险结构补贴计划要求所有疾病基金组织根据其保费收入和平均支出的差额将资金转入或转出。
（3）德国拥有欧洲最大的自愿健康保险市场，它由私人健康保险公司协会的52家私立健康保险公司（1999年）提供，其中46家提供替代性保险。18家保险公司各自拥有超过10万人的完全参保者，占参保总人数的91.3%，其中3家公司的参保人数分别超过50万人。10家保险公司的保费收入超过5亿欧元，占保费总收入的72.8%。在52家私立保险公司中， 22家为互助保险社团，25家为合法的联合股份公司。两类公司的市场规模大致相等：保费收入分别占48.6%和51.4%，完全参保人数分别占52.8%和47.2%。（其中有8家股份公司是互助保险社团的子公司，占市场份额 3.6%（按参保人数计算）或4.0%（按保费收入计算））。所有的保险公司都为专业健康保险公司，其保单不与其它类型保单一起销售。
3.付费机制
对于法定医疗保险，疾病基金组织是卫生保健服务的购买者。传统上，疾病基金组织通常以团体甚至联合的形式与服务提供者进行谈判。直到最近，在基金组织间引入竞争后，才开始进行选择性购买服
务。在一般的情况下，疾病基金组织成员接受所有的服务均由法定医疗保险覆盖，即疾病基金组织同时也是服务的支付者。法定医疗保险的自愿参保者可选择费用补偿方式。
（1）门诊服务
对于为法定医疗保险体系工作并在诊所提供门诊服务的医生，其支付方式分两步。首先，疾病基金组织以总额预付的形式向医生协会进行支付。这个预算通常是按其成员或参保者的人头费计算。这个人头费—在某一州内的替代性基金组织和其它基金组织间或不同州间会有所不同—覆盖为法定医疗保险体系工作的所有医生的所有服务。其次，医生协会根据统一价值标准（EBM）和其它规定向其成员进行支付。每个医疗项目都有其相应价值点（“价值标准”），并列出可得到补贴的特定的前提条件，如在同一次就诊中使用的特定指标或不包括其它服务。由联邦独立委员会--评价委员会制定价值点。每一季度，医生向其所在的医生协会提供其服务总点数的清单。先用与疾病基金组织谈判确定的预算总额除以某个地区医生协会提供的、可获得补贴的所有服务的总点数，再用货币值来计算医生每季度的报酬。
政府建立了补贴控制机制以防止服务过度利用或报假帐。医生将会受到随机抽查，特别是当其服务利用率或医院转诊率高于其它类似环境下的同专业医生时。为避免受到经济上的惩罚，医生需证明其较高的利用率和转诊率的合理性。
和法定医疗保险不同，私人保险的参保者需直接向门诊服务提供
者付费，然后再由其保险公司进行偿付。尽管联邦卫生部法令规定了私人提供的医疗服务价格表，但医生通常收取较高的费用—约是其1.7或2.3倍（这是政府和大多数私人健康保险对技术和人员服务进行偿付的最高水平）或者更高。对私人健康保险参保者来说，按服务项目付费的偿付方式导致了费用上涨，1989－1999年间，其费用平均比法定健康保险参保者的费用高40%—而牙科服务费用、药费和门诊服务费用则翻了一番。
（2）住院服务
医院有两个主要资金来源：来自州政府的投资和来自疾病基金组织（加上患者）的运营费用（包括人员）。医院必须列入州政府制定的医院规划，才可享受州政府的投资。
运营费用以总额预算的形式进行支付。预算由疾病基金组织与医院谈判后确定。预算规定了服务数量（对按病例付费的病例数、按项目付费的病例数以及按日付费的病例数）和每日补贴额。若医院按预算完成了目标，那么就不需进行财务上的调整。若实际费用超出预算，那么基金须承担超出预算的一部分—移植病例的50%，其它病例和项目费用的75%，以及每日补贴额的85－90%。如果实际费用低于预算，那么基金可收回预算与实际费用的差额的40%。
医院通过病例预付、服务项目付费和按日付费相结合的形式获得补偿。2000年颁布的《法定医疗保险改革法》规定，要建立按病种付费（DRGs）的医院支付体系（精神病除外），这个体系将自2003年
起自愿实行，自2004年起强制实行。
所有医院工作人员都领取薪水，医院医疗科室负责人可在其工资收入外按服务项目向患者收取额外费用；他们自己可获得这部分收入的多少取决于其与医院签订的合同。
（3）个人付费部分
德国的药品领域已实施费用分摊制。2002年，每包药（即，不是每个处方）的共付率为4-5欧元（根据药量的多少）。此外，患者还需个人承担药品实际价格和参考价格间的差额部分，但大多数药品公司都按照参考价格定价。此外，个人还需支付以下费用：
前14天的住院或康复服务费用（9欧元/天）
急救运输（13欧元/次）
非内科医生服务（15%）
假发或假牙（根据牙科检查次数支付35~50%）。在门诊服务和预防性牙科服务领域，个人不需承担任何费用。
患者费用分摊机制受到一系列政策的影响，如：
极低收入者（单身者收入为938欧元/月，两人为1289.50欧元/月，每增加一人另增加234.50欧元/月）、享受失业津贴或社会救助的人口可不需个人支付大部分的共付费用，在医院服务上也享有显著的共付优惠。
除需支付假发、假牙和就医交通费的共付费用外，未满18岁的青
少年和儿童不需支付共付费用。
对所有疾病基金组织的参保者，其药品、非内科医生服务和就医交通费的年度自付额（但不包括医院和康复服务）不超过其每年总收入的2%（单身者）。如两个或更多的人口依靠这一收入共同生活，则年度上限下降到一人4221欧元，每增加一人另增加2814欧元。这类人群还可享有较低的假发和假牙的共付费用。
若慢性病患者个人支付的药品、非内科医生服务和交通的共付费用已占其收入的1%，那么在余下的患病期间内，其可不再支付共付费用。这一条款只针对个人。
五、德国的卫生服务体系
《社会法典全书》是规定享受社会保障计划的成员各项权利的基本法。联邦、州和地方的社会法庭全面负责社会保险事务，对个人和社会保险机构，或社会保险机构间的争议进行裁决。疾病基金组织、服务提供者（协会）、联合决策委员会做出的决定和政府有关法规都可在社会法庭上受到质疑。
《社会法典全书》规定，仅在德国境内才可享受卫生保健服务，除欧共体第1408/71号指令规定的情形外（该指令规定，移民工人及其家属可在其工作的国家获得卫生保健服务）。疾病基金组织正在争取与国外的提供者签订合同，以使其参保者可从这些机构获得服务。
德国法定医疗保险的参保者持有一张“智能卡”，原则上可记录医疗信息，但实际上只记录着管理数据。由于实际上未推行某个医生
专门对某个患者负责的政策，所以记录医疗信息还存在一定问题。如由于没有统一记录，获取以前的（有时甚至是当前的）治疗、手术、X线等信息是很困难的。医院通常将出院报告返回到患者的转诊医生处，但后者可能在患者出院后并不继续治疗该患者。2001年在对药品交叉反应进行公示后，在智能卡中记录附加信息的问题被重新提上议事日程。
1.初级和二级保健－门诊服务
所有的门诊服务，包括初级保健和门诊二级保健，几乎全部由诊所的医生提供（其合法地垄断了门诊服务提供）。大多数医生独自开业，约30%的医生与他人合伙开业。他们的房屋、设备和人员等费用都由医生协会支付。门诊医生可提供所有专科服务，拥有包括核磁共振（MRI）在内的所有技术设备。除全科医生外，其他专业人员依次为内科医生（16名/10万人）、妇科医生（9名/10万人）、儿科医生（6名/10万人）、眼科医生（5名/10万人），整形外科医生、神经科医生（均为4名/10万人），耳鼻喉科医生、外科医生、皮肤科医生（均为3名/10万人），泌尿科医生和放射科医生（均为2名/10万人）。所有医生都可向参加法定医疗保险和私人保险的患者提供服务，另外少数医生（<3%）只向参加私人保险的患者提供服务。
德国没有守门人系统，患者可自主选择就诊医生。《社会法典全书》规定，疾病基金组织成员应选择一位家庭医生，且3个月内不能更换（偿付期限）。由于没有任何机制来控制或增强这种自由选择的
守门人系统，患者通常直接到专科医生诊所就医。家庭医生（47名/10万人）包括全科医生和非专科医生。普通内科医生和儿科医生可注册为家庭医生或专科医生（适用不同的支付方式）。尽管联邦政府努力改善家庭医生在门诊服务提供方面的状况，但在过去的几十年，在诊所执业的专科医生数量的增长远远快于家庭医生数量的增长。全科医生占在诊所执业的医生总数的比例已降至40%。未获得等待时间的信息；多数医生（除高度专科化的医生外）将其办公时间分为预约患者和未预约患者两部分。法律要求医生协会提供24小时服务。在农村地区，每位医生都必须随时向其患者提供服务；而在小镇，工作时间外的服务则通常由医生轮流提供。在城市，医生协会通常在城市中心地区提供急救服务。相当多的患者选择直接到医院就诊，但由于医院实际上并不专门提供此类服务，所以会带来不必要的费用。
2．二级服务－住院服务
德国综合性医院的所有权情况，1990-1999年
来源：根据联邦统计办公室数据自行计算
在德国，“二级服务”是指住院服务。如上表（二十世纪九十年代以来医院主要产权结构和服务利用数据）可看出，在德国的东部和西部地区呈现出一个快速趋同的趋势。在东部，由于很多机构的硬件条件很差，关闭的床位数高于平均值，而与此同时，西部医院规模缩
小的过程与欧盟的平均水平相同，即这个数字保持在比欧盟平均水平高50%。
除在紧急情况（救护车服务）下，患者需由门诊医生（全科或专科医生）转诊到医院。法律要求所有医院随时要接收急诊患者（这一定义范围较宽，即包括那些在其它国家可能认为是非急诊的病例），即使在病床使用率超过100%的情况。患者可选择医院，但实际上转诊医生有比较重要的发言权。患者通常可在转诊当天入院（除某些大学医院的科室）。在拥有多家医院的城市地区，某家医院可能向急救呼叫中心（在县一级处理所有的急救电话和协调救护车服务）说明其目前没有空床位。
整体的床位数下降是公立医院床位数下降的结果，同时，私立非营利医院床位数保持不变，私立营利性医院通过接管，其床位数甚至增长2/3。在东部，私人投资者对前公立医院的接管更加频繁（目前，东部地区私人急诊病床数超过了10%，即为西部地区的两倍）。其它情况下，仅与私立公司签订了管理合同。
与其它国家一样，私人营利性部门可分成两部分，即与疾病基金组织签订合同提供由公共筹资的卫生保健服务的医院；只向私人支付者提供服务的医院。与卫生行政部门或疾病基金组织并无合同关系的私立医院通常都不受大多数旨在确保服务提供、获得和经济可持续性的公平性的法规约束。在德国，绝大多数的私人营利性医院都与购买者签订了合同，因此，私有化对服务可及性、筹资和利用的影响很小。
对参保的患者来说，医院的性质并不重要，通常甚至都不知道。
关于患者对卫生服务体系的看法的数据很少。根据最近对5个国家的调查结果，德国患者满意度仅低于瑞士。提到最多的问题是“连贯性和转诊”，这与不同部门的严重分割有关。
3.服务内容
（1）诊断服务：所有诊断服务都由门诊部门提供。1997年废除了跨部门联合使用某种高技术设备的计划，即目前没有任何规定对其进行监管。联合使用计划通常应用于放射技术人员和实验室专业人员。
（2）药品服务：“公立”药店实际上都由私人拥有，并垄断了除医院外的药品配送—销售了价值266亿欧元的药品，医院与厂家以出厂价签订的药品购买合同价值25亿欧元（1998年）。政府并未对药房的位置进行规划，但限制每位药剂师只能拥有并经营一家药房，如连锁（和网上）药房是非法的。许多药品标明了“仅限药房”，因此要在药房购买此类药。第二类是“仅限处方”用药。
（3）康复服务/中介服务：1400家机构的190000张床位（每千人拥有2.32张床）提供预防和康复服务，其产权结构不同于综合医院，公立、私立非营利、私立营利机构分别拥有15%、16%和69%的床位。
(4)社会服务:20世纪90年代中期在德国建立法定长期护理保险体系后，卫生保健部门的职能重新进行了界定。法定疾病基金组织的
所有成员（包括退休和失业者）和所有由私立健康保险完全覆盖的人口都是其强制成员，这使其成为第一个覆盖全民的社会保险。和法定医疗保险不同的是，其采用 1.7%的统一费率（雇主和雇员各负担50%）。长期护理保险由疾病基金组织和私人健康保险公司共同管理。门诊部门的专业人员服务以服务项目付费的形式进行支付，而机构服务是按日付费的形式进行支付。价格由护理基金组织和提供者协会在各州的水平上进行谈判。根据法律规定，法定长期护理基金组织负责向患者提供门诊专业人员服务，但各州仍负责向患者提供机构服务。“双重筹资”原则意味着，在护理服务领域，州政府必须承担机构和部分门诊提供者的投资费用。州政府还负责制定计划，但法律又不允许其限制门诊提供者数量以增强竞争。
4.患者就医流程
患者就诊历程可从任何地方的门诊部门开始，可在全科医生或专科医生诊所。患者可很快通过与其选择的医生预约后接受服务或直接到其诊所等待1-2个小时后接受服务。若需要，患者会转到另一名门诊医生处接受进一步的诊断，也可在没有转诊的情况下直接到另一个门诊医生处就诊。若医生认为其需要住院，患者会在当天（或一天后）入院。入院时，患者持有转诊说明，上面记录着住院理由及最后的检查结果。在医院，患者很可能再次接受诊断和检查。医院寄给转诊医生的信通常包括两部分：手写的出院说明（主要是关于诊断和进一步治疗的内容，因为患者出院后，医院不再向其提供药品），以及一份比较长而详细的文件（通常在几周后得到）。
六、德国的医药卫生体制所面临的主要问题
德国医疗卫生制度当前存在的主要问题是：对于预防保健重视不够；医疗费用上涨较快，卫生经费占到国民收入的8.2％，由于采用第三方付款方式，缺乏有效的制约机制；政府不负责对医疗质量的监督与管理。
近年来，德国已经采取了一些改革措施，包括实行限定药价；差额部分由病人自负；定期抽查处方情况；实行新的财务激励办法；对不注意介于医疗费用的将接触保险合同等。
(于2008年8月整理)
赴德国医疗卫生体制考察报告 赴德国医疗卫生体制考察报告 德国拥有相对发达和完善的医疗保险体系与医疗卫生服务体系，卫生总费用占gdp的1 1.5%，保障了民众享有很高水平的医疗卫生服务。20**年，德国人均期望寿命达到了81岁，5岁以下儿童死亡率为4‰，孕产妇死亡率为710万，均处于世界领先水平。目前80%的德国民众对国家医疗卫生体制表示满意。中德两国在文化传统、价值观念、社会制度以及卫生国情等方面存在一定差异，但德国作为世界、欧洲大国和发达国家，在医疗卫生事业发展改革方面的经验和做法对我国具有借鉴意义。 一、关于德国医疗保险制度及其改革 建立较为健全的全民医疗保险制度，是德国医疗卫生体制中最基本、最重要也最具特色的制度。德国的医保在医疗卫生改革与发展中发挥了至关重要的“指挥棒”和“信号灯”作用，德国医改的实质是围绕医保体系改革展开的。1883年，俾斯麦时期的德国国会颁布了《劳动者医疗保险法》，建立起世界上第一个法定社会医疗保险制度。经过130年的运行和不断发展，德国已经形成了包括医疗保险、医疗服务和医药提供体系的完整高效的医疗保障体制，并经历了多次世界经济危机、两次世界大战和两德统一等重大考验，基本解决了德国人民的疾病保障问题，提高了生活质量，促进了社会稳定和谐。 （一）医保管理体制和架构
德国在医疗保险制度的管理上建立了一套既相互制衡又相互配合的精巧机制（见附图）。在联邦层面主要涉及卫生部、医保局、联邦联合委员会（gba）、联邦医保最高联合会以及医保经办机构等五个方面。 1、联邦卫生部。卫生部在医保方面的职责主要有3项：一是向联邦议会和联邦参议院提出立法建议，拟订法律草案。二是制订和完善相关政策。三是实施行业监管。联邦卫生部“掌舵而不划桨”，具体的专业性、审批性以及经办性工作一般由相应的其他机构承担。 2、联邦医保局。作为政府独立部门，其主要职责，一是负责医保基金的归集与再分配。二是负责医保基金的风险调节和运行监管。联邦医保局在业务上接受联邦卫生部的行业监督。 3、联邦联合委员会（gba）。gba是德国医疗卫生行业最重要的社会组织，主要负责制定法定医疗保险报销目录以及门诊医疗服务技术标准等。医院、门诊和住院医师（包括牙医等）、医保等行业组织都是gba成员单位。gba作出的决策或决定，有关各方面必须遵守。gba制定的重大政策需报卫生部审查。卫生部主要进行合法性审查（审查是否符合联邦法律和医疗卫生行为基本准则方面的要求），不审查具体的专业内容。gba决策通过全体委员会议按照简单多数投票表决，作出决定。委员会议由13名委员组成，其中医保经办机构代表5人，医师代表5人（门诊医师2人，住院医师2人，牙医1人，其中住院医师代表含医院管理者），均由各自的行业组织选举产生；社会贤达等中立代表3人，由卫生部审查决定人选；委员任期6年。全体委员会议向媒体和社会公开，患者代表也可参加会议，但没有表决权。gba 下设9个部门，有专职工作人员约150人。gba运行经费来源于医保经
德国现行医疗保障制度具有如下特点： 1.全民参保。按照德国社会保险法律，医院都是非营利性的，政府投入和保险费是其主要经费来源。约90%的国民参加法定医疗保险，10%参加私人医疗保险。法定医保参保人每月向医保基金缴纳约占工资额14%（由雇主和雇员各承担一半）的医保费用，参保人家庭成员（无工作的配偶和子女）不需缴纳保险费，享受与参保人相同的各种医疗保险待遇。 2.就医双轨制。在德国，患者就诊一般先与社区医疗部门的专职医生（或称家庭医生）预约，社区医生依病情决定是否转至专业医院或上级医院（危重病人急诊例外）。患者住院需门诊医生的转诊手续。 3“医药分业”经营。德国早在 12 世纪就开始实行“医药分业”。医生开出处方后，病人凭处方可以选择到任何药店买药。德国大多数医院没有药房，少数医院拥有专为住院患者使用的药房，但不得对外销售药品。患者和医生、药店不发生直接的经济往来，医药费用由医疗保险机构结算。 4.全国统一的按病种分类收费制度(AR－DRG)。在德国，根据患者的年龄、性别、疾病、住院时间、诊断内容、治疗结果等不同情况，将患者分成若干组，每组根据病情的轻重分为若干级别，然后对每一组不同级别制定相应的付费标准。 5.实行药品参考价格。医疗保险机构按每种药品的参考价格给患者支付药费。如果病人使用的药品价格高于参考价格，超出部分由患者自行支付；如果患者用药价格低于参考价，节省下来的费用可以在患者、医院和支付方之间按比例分配。只有被认为代表了显著疗效进步的药品才能获准不受参考价格的限制。 从上述中看出，中德医疗服务和药品价格在制度设计上存在一定差异，主要表现在： 1.医保保障力度不同。德国已经实现医保全民覆盖，并且实现了均等化服务，国民看病可以到医疗保险机构报销，个人只负担很少的医药费用；我国全民医保虽然正在不断推进中，但我国大部分医保还处于“低保”状态，保障范围小、水平低，同时未实现均等化服务，公务员医保、城镇居民医保、农村“新农合”医保之间差距巨大。 2.资金来源和经营模式不同。德国医疗机构的收入主要来自保险公司支付的费用，医院与病人没有直接的资金往来关系，医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。我国的医疗机构以公立为主，属于差额拨款的事业单位，但医务人员除基本工资由财政拨付之外，其奖金福利主要靠医院创收，为此，创收能力成为医院生存和发展的关键。 3.就诊程序不同。德国看病实行预约、逐级分诊制度，患者处于有序流动。患者通过家庭医生先预约登记再就诊，大大减少了候诊时间。而我国看病难很大程度上是由于缺乏疏导分流制度设计造成的。 4.医疗资源配置不同。德国实行门诊和住院双轨制，其医疗资源与病情相对应；我国医疗机构众多，但医疗资源分配严重不均，城乡医疗服务水平差距不断扩大，医疗资源分布与患者、病情严重脱节。 5.药品价格管理方式不同。德国药品实行全国统一的“药品参考价格”，并作为医保的报销依据。新药（主要是专利期内的药品）由企业定价，医保全额报销。我国药品价格有企业定价、政府指导价和政府定价三种形式，不同厂家甚至同一厂家生产成份基本相同或疗效基本一致的药品，零售价格常常高于出厂价几倍，药价虚高现象层出不穷。 德国医疗保障制度改革的经验，对完善我国医疗保障制度有重要启示： (一)以维护社会公平为目标 我国人口众多，不可能完全照搬德国的医保模式，但公平应是我国医疗保险制度改革的基本目标。因此，我国医疗保险制度要以给全体社会成员提供一定程度的基本医疗保障为起点，通过制定非歧视医疗改革政策，使符合法律规定的医疗保障对象都可享受相应的医疗保
英国医疗制度全面解析 出国留学，安全问题是重中之重。那么，在英国留学生病了怎么办呢?今天就给大家全面普及一下英国的医疗体系，希望对大家有所帮助。 一、医疗体系概况 英国的医疗分为两种，一种是公共医疗体系，另一种是私营医疗体系。公共医疗体系又称为国民健康体系(National Health Service ,NHS)，由国家税收来购买医疗服务，覆盖绝大多数英国人。NHS包括两个层级的医疗体系，第一层是以社区为主的第一线医疗网(Community-basedprimary healthcare)，通常为于社区驻诊提供医疗保健的一般家庭医师(GeneralPractitioner ,GP)及护士，第二层则为NHS的医院服务(Hospital-based specialist services)，由各科的专科医师负责并接手由GP所转介(refer)的病人，或处理一些重大的意外事故及急诊者。私营医疗体系作为公立医疗服务体系的补充，针对于那些收入较高，对医疗服务也较高的人群。 二、可以享受NHS原则上的范围是覆盖于全国居民，但是由于中国不是英国的医疗互惠国(with reciprocal health agreements)，所以受到限制的就是：对于来自不是英国所谓的医疗互惠国的人，NHS医疗服务适用对象仅限于在英修习课程六个月以上的学生及其眷属;如果居住不满六个月，则须自费就医或购买医疗保险，但在英国紧急情况下须看急诊时，医疗还是免费的。 三、NHS负担的费用大约包括：家庭医师的诊疗费、住院医疗费(但部份住院费用与项目仍需自费)、产前检查与生产医护费用等。由于英国施行医药分业，在就诊后，可持医师所开处方签至药局买药，除了16岁以下儿童、19岁以下全时学生、老人、残障人士或孕(产)妇已获医药免费证明外，须自行负担药价。 四、医疗登记 一旦你到达学校并有了固定的地址，你应该尽快去办理医疗注册，不要等生病了才想起这件事。你可以和学校医疗中心的医生办理注册，或者中心会推荐一位医生给你。注册后，你就拥有一张医疗卡，上面有你的NHS号码，看病时不要忘了带上这张卡。 万一不能医疗登记，你可以在到达学校后买医疗保险，一般的学校在四周以内帮你买到医疗保险，十个月的保险大约在100-150镑左右，六个月的在65-100镑。 五、其它形势的医疗设施 在英国就诊通常以预约的方式进行，不过不是急诊就可能会在就诊名单上等待很久，如果希望得到更快更好的医疗服务，私营医疗是不错的选择。在英国很多人通过购买医疗保险来负担私人医疗高额的开支。
浅谈我国医疗卫生体制存在的问题及对策 摘要：我国当前的医疗体制为国人诟病已久，医疗改革日益成为社会普遍关注的热点问题。医疗改革亟待破解医疗卫生保障覆盖率低，资源分布不均，基本医疗服务滞后，药费居高不下，看病难，看病贵等诸多问题，这些问题已经严重影响到社会的稳定和经济的可持续发展。本文将针对目前医疗体制存在的问题对医疗体制改革提出若干政策建议。 关键词：医疗体制;医药分离;医疗腐败 生存权是人最基本的权利。人最重要的是生存，是健康，而与生存和健康联系最紧密的是社会医疗保障。新中国成立以来，我国大力发展医疗事业，努力完善医疗保障制度，特别是改革开放以来我国的医疗卫生事业取得了显著进步。但与此同时医疗体制发生了巨大变化，在一些方面取得进展，但是暴露的问题也日益增多。在我国现阶段，社会大众普遍认为看病难，看病贵。当前，医疗改革的一些思路和做法，不符合医疗卫生事业发展的基本规律，不能满足广大人民群众医疗卫生的基本需求，因而医疗改革陷入僵局，短期内难以取得大的、突破性的进展。世界卫生组织和国务院发展研究中心联合组建的“中国医疗卫生制度”课题组认为，改革开放以来，中国的医疗卫生体制改革，从总体上讲是不成功的。医疗改革是一个非常复杂的世界性难题。纵观国外的医疗卫生制度，与英国、德国、日本等发达国家采用社会医疗保险模式相较，我国的医疗卫生的现状已与快速发展的经济
社会不相适应，滞后的医疗卫生事业已经成为影响、制约中国社会和谐发展的瓶颈问题之一，医改难题亟待破解。 一、目前医疗体制存在的问题 (一)医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题;多数居民在医疗问题上的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。 (二)公共卫生体系不健全，医疗资源分配不均，医疗机构重复，重大疾病预防控制任务艰巨和对突发公共卫生事件难以应付。在当前正在进行的医疗服务机构改革实践中，“抓大放小”的思路很流行，基于这一导向并基于现行财政体制下部分地区财政负担过重的现实，一些地方开始将基层公立医疗服务机构或改制为企业，或甚至直接出售给私人。这种“抓大放小”的改革思路是有严重问题的，不符合医疗卫生事业发展基本规律。 (三)医疗服务体系不适应群众的健康需求，医疗服务价格混乱导致医疗费用持续攀升，药价虚高，看病难、看病贵问题突出。 (四)医疗卫生管理体制与人民健康需求不适应，医疗效率低下、医疗技术和服务质量问题、药价虚高、医疗腐败等现象备受舆论批评。目前医疗卫生领域受到党内和社会上腐败势力的干扰和影响。比如官商勾结，在医药生产和流通环节谋取私利，甚至搞假医假药;医生收红包，等等。产生这
医疗保障制度 我国基本医疗保障制度 五、我国基本医疗保障制度存在的主要问题 （一）保障水平总体不高，人群待遇差距较大。一是但仍有1亿多人没有纳入医保体系。二是筹资和保障水平总体不高，三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，四是多层次医疗保障制度不健全，（二）适应流动性方面不足。一是医保关系转移接续困难。二是异地就医问题突出， （三）保证可持续性方面不足。一是统筹层次不高。目二是医药费用成本控制机制未完全建立。三是经办服务能力不适应事业的快速发展。 六、我国医疗保障事业发展的建议 （一）扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标。 主要措施：一是全面解决历史遗留问题。在将关闭破产国有企业退休人员全部纳入城镇职工医保的基础上。二是推进大学生参保。三是加大推进灵活就业人员、农民工等参保力度，落实选择参保政策，提高参保率。四是新农合参合率继续保持较高水平。 （二）提高并均衡医疗保障待遇水平，保障人民群众基本医疗。主要措施：一是提高封顶线。二是提高住院医疗费报销比例。三是进
一步降低大病、重病患者个人负担。四是拓宽保障范围。五是加大医疗救助力度。 （三）加强医疗保险管理，提高基金使用效率。 主要措施：一是编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理更加科学、规范。二是提高医疗保险统筹层次。三是加强医疗服务管理，充分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作用。四是改进支付方式，推行按人头付费、按病种付费、总额预付等。 （四）改进医疗保险服务，方便参保群众。 主要措施：一是推行直接结算，二是以异地安置退休人员为重点，改进异地就医结算管理服务。三是做好基本医疗保障关系转移接续工作，四是充分利用社会资源，最大限度方便参保人员。 我国的医疗保障制度医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。 中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作医疗保障制度。80年代之前，农村建立了以合作社为基础的合作医疗，(我们一定会做的更好)其经费来源于个人和社区集团，但家庭责任承包制的出台使其跌入低谷。而在城镇实行的是二元社会医
英国医疗保障制度及我国的医疗改革 陈汝君南京工业大学法政学院 一、英国医疗保障制度的现状与特点 (一)总体架构 英国采用以公共合同方式为主的卫生政策。医疗服务分为公立医疗体系及私营医疗服务两种；公立医疗服务又称为国民健康服务( national health service，简称NHS)，由国家用税收来购买医疗服务，覆盖绝大多数的英国人;私营医疗服务是公立医疗服务的补充，服务对象是收入较高，对医疗服务要求也较高的人群。下面介绍一下NHS医疗体系。 NHS体系分为初级卫生保健，二级医疗服务以及三级医疗服务。初级卫生保健主要指全科医师(General Practitioner，GP)的服务。全科医师不隶属政府部门，政府卫生部门从全科医师那里为大众购买初级保健服务，并通过合同的形式对全科医师提供的服务进行管理，除了对全科医师的服务内容、服务范围进行管理之外，政府部门规定了包括人员配备在内的全科诊所最低标准。在英国，全科医师不仅可以通过向患者提供医疗服务后从政府主管部门获得津贴，而且还可能掌握支配部分医疗保险资金，从而代表病人成为高层次医疗服务的购买者。这样，全科医师成为英国基层医疗保健体系的中坚力量，也充当着NHS守门人(gatekeeper)的角色。二级医疗服务的提供者是医院。医院根据区域管理设立，由政府的医院管理部门管理。医院的规模由政府管理部门按照该地区的人口密度决定。医院的医师根据全科医师的转诊单了解患者病情，患者出院时医院医师会把出院后注意事项交待给患者的全科医师，如果某专科病患者病情较重或较疑难，该专科医师会请在专科领域内的专家帮助，即三级医疗服务。三级医疗服务是指临床某专业内用来解决特殊疑难、复杂问题的专家服务。英国的三级医院指专科医院，主要解决专科内的疑难医疗问题，而不是按规模划分，也不负责一般医疗。有些规模较大的医院也设有三级医疗专家服务，这些医院被称为综合医院。总体来讲，英国的三级医疗服务网络呈金字塔型。底层是初级保健，中间是二级全科医疗，塔尖是三级医疗专家服务。由于NHS规定患者需通过初级保健方能转诊至二级医疗服务，然后才能享受三级医疗服务。因此，患者从塔底部向塔尖，然后再从塔尖向底部方向流动，这个网络赋予全科医师守门人的角色，使得大部分健康问题在底层得以识别、分流，并通过健康教育等预防手段得以控制，充分合理地利用医疗资源。 (二)英国医疗保障制度的特点 首先，英国医疗保障制度覆盖面广。正如上文所述，英国医疗保险的主体是根据1946年颁布的《国民健康服务法》建立的、以国家税收作为主要资金来源的国民健康服务体系，而商业医疗保险在英国医疗保险体系中仅起补充作用。因此政府承担了绝大部分医疗费用。医疗对象就医时基本上不需支付费用或者仅支付较低费用，正是如此，英国的医疗保险体系亦成为全民医疗保险或国家医疗保险。 其次，英国医疗保障制度体现了较好的公平性。在英国，无论是劳动者还是非劳动者，也无论个人支付能力的大小，都可以得到免费的全方位医疗服务。英国国民健康服务体系主要视患者的实际需要，而不是根据其实际支付能力提供医疗服务，体现了较好的公平性。 第三，英国医疗保障制度具有层次性，这表现在以下两个方面。1、NHS基本上可以满足国民对医疗服务的需求。国民健康服务体系中以社区为基础的初级医疗保健以及以医院为基础的专门医师服务(亦即上文提到的二级和三级医疗服务的统称)各司其职，使得普通患者和危重病人都能得到有效的治疗。此外，对于那些想得到更便捷医疗服务的中高层收入人士，他们可以根据需要自行购买适合自己的商业保险，例如英国保柏公司(BUPA)就是这样一个大型商业医保机构。2、从管理方面来说，NHS实行的是国家、地方保健局、地区保健局三级管理。地区保健局负责实际的保健服务。从财政方面来说，国民保健服务所需费用的90%由财政税收负担，同时，社会保险总额按一定比例汇入其中。政府将这些财源分配给各地方保
“社会国家”思想、公众舆论和政治家俾斯麦 ——近代德国社会保障制度的缘起 人们普遍认为，西方国家社会保障制度的产生是基于工业化带来的社会问题。首先，由于工业技术的进步和城市化的发展，社会失业与流动人口快速增加，贫富分化日益悬殊，社会矛盾尖锐化引发程度不同的社会动荡，这就要求国家发挥社会功能，缓解社会紧张。其次，工业化造就了庞大的产业队伍，导致社会主义工人运动不断成熟和壮大。的确，自19世纪中叶起，欧洲许多国家的劳动者开始建立自己的组织和政党，劳工运动频繁发生，要求改善劳动和社会条件的呼声日趋高涨，也迫使政府将解决陷于危机的政治局势提上日程。德国是西方国家中建立现代社会保障制度的先驱，但却不是最早实现工业化的国家，而且其政治现代化的发展程度也远远滞后于英、法等西欧国家。因此，探讨德国社会保障制度的建立除了要关心以上所涉及的共同原则之外，似乎还应该考虑其他一些因素的影响。 任何一项国家政策的制定都有一个非常复杂的思考和论证过程，社会保障政策也不例外，它既要考虑国家的财政预算，平衡各种相互作用的社会和政治力量，也要考虑民族文化、社会文化、价值观念、社会心理等因素的影响。民族的思想和文化是历史长期积淀的产物，是孕育政府决策的文化土壤，而价值观念和公共舆论则是政府决策的社会基础。基于这样的认识，本文将从德国“社会国家”的思想溯源、19世纪后期德国价值观念的变化以及社会舆论对“国家救助”的关注入手，重新思考德国社会保障制度的起源问题。当然，作为官僚国家，政治领袖俾斯麦的个人影响力也将成为考察的内容。 一 “社会国家”① 的思想在德国由来已久。尽管对于社会与国家之间关系的讨论古已有之，从柏拉图、亚里士多德、奥古斯丁、托马斯·阿奎那到马基雅维里、托马斯·霍布斯、洛克、孟德斯鸠等，经典作家对两者关系时有高论，但“社会国家”的思想在德国却有着特别深厚的历史传统。这恐怕正是德国在欧洲国家中首先实现社会立法的思想根源。 在哲学家康德的精神世界中，始终保有国家的一块“圣地”。他在强调和维护个人思想绝对自由的同时并没有忘记国家的权威和作用。国家是一个严格的法律组织，关心的是个人之间的有序共存。它是普遍法则的人格化，在其中个人的自由意志能与其他所有人的意志和谐一致，个人不仅不会丧失自由，而且还会在法律组织的保护下，获得全部的自由。从历史哲学和法哲学的角度出发，康德很早就提出了建立在自由个性基础上的“社会国家”的思想。在《法的形而上学原理》的公共权利部分关于“国家的权利和宪法”一节中，他已经提出了后来被称为“社会福利国家”的具体设想。康德这样说道：“人民已经事实上通过他们的共同意志结合起来成为一个社会，这个社会必须永远保持下去。为此目的，他们就要服从国家对内的权力，以便保存这个社会的成员，甚至当他们无力维持他们生活的时候，根据国家的基本原则，政府有理由并有资格强迫那些富裕的人提供必要的物资，用以维持那些无力获得生活最必需的资料的人的生活。为了这个国家的有资产者的生存，就需要他们服从国家并取得保护，以及由国家向他们提供生存所必需的条件。因此，国家有权对他们加以一种责任，让他们献出财务来维持他们公民伙伴的生存。这件事可以通过向公民的财产或商业资财征收赋税，或者建立基金会从中收取利润来达到。这样做不是为了国家的需要，国家是富足 的，而是为了人民的需要。”② 黑格尔或许是第一个看出现代性是异质性文明形态的人，并对它进行了批判。他认为由各个“孤立原子”所组成的市民社会——指现代资产阶级国家正体现了这种异质性，它是唯利是图的社会，不能消除内在的矛盾和冲突，更不能保障和维护社会全体的利益，因此应该由一个理性的国家出面调停。当然，黑格尔心目中的“理性国家”不是作为一种暴力机构和
德国医药卫生体制一览 目录 一、德国概况 (1) 二、德国的政治体制 (1) 三、德国的卫生保障体系 (2) 1........................................................... 覆盖情况 2 2.社会医疗保险的内容 (3) 四、德国的卫生筹资体系 (3) 1........................................................... 筹资途径 3 2........................................................... 筹资机构 5 3.付费机制 (7) 五、德国的卫生服务体系 (11) 1. 初级和二级保健－门诊服务 (12) 2. 二级服务－住院服务 (13) 3......................................................... 服务内容15 4.患者就医流程 (16) 六、德国的医药卫生体制所面临的主要问题 (17) 一、德国概况
德国位于欧洲中部，是东西方以及斯堪的纳维亚半岛和地中海地区之间的中转站，可谓“欧洲的心脏” 。其面积357,000 平方公里，共由16 个联邦州组成，首都为柏林。 德国有居民8,200 万，主要民族为日耳曼人，官方语言为德语。其人口城市化程度相当高，全国90％以上的居民生活在2,000 人以上的城镇里。德国人口密度为220人/ 平方公里，是欧洲人口最为密集的国家之一，但分布不均。柏林附近、莱茵和鲁尔工业区是人口最为稠密的地区。 二、德国的政治体制 德国的联邦总统为国家元首，由联邦大会选举产生。联邦参议院是联邦州的代表机构，由各州政府成员或其全权代表组成，席位按各州居民人数确定，一半以上的法律需要联邦参议院的同意。联邦议院为人民代表机构，其主要任务是立法、选举联邦总理和监督政府。联邦政府（内阁）由联邦总理和联邦各部部长组成，联邦总理主持内阁并有独立组阁权。 德国的政治体制以联邦制（权力由联邦政府和州政府分享）和合作制为特征。卫生保健的责任分担也体现了这一点，即由联邦政府、州政府和各个协会（如专业人员、服务提供者和保险人）共同承担。 卫生保健体系主要通过社会医疗保险税进行筹资。依照传统，德国的门诊和医院严格分离，医院几乎不提供任何门诊服务。门诊服务通常由私人诊所的医生（全科或专科）提供，其支付方式为按服务项目付费。医院住院服务由公立医院和私立医院共同提供。营利性医院的病床数仅总床数的很小一部分。
英国医疗体制：政府主导看病免费 https://www.doczj.com/doc/3516717982.html,时间：2006年10月03日 英国国家医疗服务体系（ＮＨＳ）建立于１９４８年，经历半个多世纪的发展与完善，已经成为英国福利制度中的一项特色工程。 英国国家医疗服务体系旨在为英国全体国民提供免费医疗服务。在英国，无论是亿万富翁还是身无分文的流浪者，只要需要医疗支持，都能得到相关服务。在整个国家医疗服务体系中，卫生部是最高决策和管理部门，负责统筹规划英国的整体医疗发展蓝图，负责医疗服务战略制定和管理。 国家医疗服务体系由英国各级公立医院、各类诊所、社区医疗中心和养老院等医疗机构组成，构成了英国医疗体系的基本单位，被称为联合体。英国大多数城市和大型市镇都有自己的医院联合体，这些医疗单位能够提供国民日常所需的医疗服务，满足大多数患者的需要。有些联合体医院还起到了专科会诊中心的作用，也有一些联合体医院是大学的附属医院，承担医护人员的培训工作。联合体通过健康中心和门诊部提供服务，有时还会到患者家中进行诊疗。这些预约和治疗都是免费的。 英国国家医疗服务体系覆盖面非常广泛，集医学科研、食品安全、全民医疗保健、儿童保护以及对老年人和残障人群的关怀为一体。支持国家医疗服务体系的资金８２％由政府财政拨款，１２．２％出自国民保险税，其余部分来自社会及慈善机构的捐款和少量的非免费医疗收入。 英国实行的是医药分离制，除牙科收取少量治疗费外，国家医疗服务体系下的医院门诊基本上不收费，约８５％的处方药免费。儿童、孕妇、１年期的哺乳妇女、６０岁以上的老人、低收入者和欠发达农村地区人群一律享受免费医疗。 英国国家医疗服务体系大致可分三级。 第一级：基本护理机构。作为国家医疗服务体系的最大组成部分，约占其总预算的７５％，是包括医疗保健和社会关怀在内的综合服务机构。一般常见病患者就医必须先到基本护理机构看医生，然后根据病情的需要转到相应的上一级医院治疗。 第二级：地区医院。地区医院通常就是这个地区的医疗中心，有的是好几家，由同一管理层管理。地区医院接待医治从第一级机构转诊来的患者。 第三级：教学医院。教学医院以紧急救治和重大疑难病医院为主。一级医疗机构在转诊的时候如果认定病情复杂，可以直接转给三级，而二级医疗机构也可以转诊给三级。 英国国家医疗服务体系虽被世界卫生组织认为是世界最好的医疗服务体系之一，但还是存在一些问题，主要表现在：转诊看病等待时间长。不少患者为了得到及时治疗只好选择私立医院；非正常开支过高。近年来，向国家医疗服务体系提出各类医疗事故索赔的案件不断增加；医疗改革方向受到质疑。议会２００３年通过了颇具争议的“基础医院法案”，把对基础医院的管理监督权下放到各社区代表委员会。基础医院可向私营者融资、保留公积金、出售包括土地在内的财产、投资、借贷以及高薪引进医护人员。人们担心，国家医疗服务体系制度会因此缩水甚至最终私有化。 （来源：新华网）
德国的医疗保险制度及其改革方向 2006-12-20 19:23 文章来源：经商处 文章类型：原创内容分类：调研 德国是世界上第一个按照福利国家理论1[1]建立起社会保障制度的国家，自俾斯麦于1883年首创法定医疗保险制度以来，距今已有100余年的历史。德国的法定医保制度曾以其比较健全的医疗体系和较好的服务层次成为社会医疗保险模式的典型代表。但随着现代医疗技术的发展和法定医保模式本身所固有的弱点2[2]的显现，医疗费用逐年上升的困境已成为这一模式发展所面临的巨大瓶颈。本文将在简要介绍德国医保体系与现状基础上，分析德国医疗改革方案的主要目标与措施、各方反应及改革前景，希对我国建立和完善社会医疗保险体制有所启示。 一、德国医保体系简介及现状 德国通过社会法典确立了以“法定医保为主，私人医保为辅”的医保体系，用法律形式体现了福利国家的医保理念，同时也较好地贯彻了公平与效率的原则。从人口统计学角度分析，全德法定医保的成员数到2005年底已达到7050万；而根据私人保险协会的统计，到2004年底完全私人医保参加者也突破了800万人，另有790万法定医保人员选择私人医保作为附加险种。“双元并立，结构互容”的特点使德国医保体制具有较高的稳定性和一定的灵活性。 （一）法定医保现状及面临的困难 德国《社会法典》第五卷《法定医疗保险》将法定医疗保险（GKV）以法律
的形式确定其在德国医疗保险体制中的核心地位。《法定医疗保险》规定了负有法定医疗保险义务的人员范围、结构原则、缴费义务、服务范围和保险机构组织形式等重要内容，调整了医疗保险中保险机构、医院（医生）和患者三者之间的社会关系，同时也确立了法定医保的团结互助（Solidarit?tsprinzip）3[3]和自我管理（Eigenverantwortung）4[4]两大基本原则。 目前法定医保覆盖了德国90%以上的人口，涵盖了绝大部分的社会群体，是福利国家“全民保险”理念的体现。但法定医保不可避免的高成本及道德风险两大缺陷，因此德国政府一直致力于通过行政和法律手段控制医疗费用的增长，目前的重点是加强疾病预防控制和医疗成本评估。 自联邦政府从2003年起开始大刀阔斧地推进法定医疗保险改革，卫生领域质量和经济性研究所（IQWiG）作为新型的医疗评估机构应运而生。它主要受联邦共同委员会（Gemeinsamer Bundesausschuss）和联邦卫生部委托，对医保公司涵盖的药物和医疗服务进行量化测评，测评结果分为足够的（hinreichend）、必需的（notwendig）和经济的（wirtschaftlich）三个级别，测评结果作为量化标准供医院、医生和受保人参考，从而达到控制医疗费用的效果。 随着医学技术不断发展的需要和人口老龄化趋势的加深，尽管多次提高法定医保的保险费率5[5]和削减医保服务项目，但德国的法定医保机构一直处于入不敷出的尴尬境地。从2004年起，政府开始以联邦补贴方式向社会公共医保账户注资以填补账户赤字，2004年和2005年分别注资10亿和25亿欧元，2006 年补贴金额将达到42亿欧元。资金不足和无法解决自身融资的现状已使德国法定医保体制走到了进行非大规模改革不可的境地。 （二）私人医疗保险现状 私人医疗保险作为法定社会医疗保险的有效补充，主要为超过医保收入规定6[6]者提供全面的医疗保险，同时向法定医保者提供附加险种。私人医保主要
国外医疗保健体系 主讲题材：医疗保健体系 主讲单位：医学美容教育网 时间：2015年03月30日 地点：公开场所 简要：美国大多数医院包括私立医院，都是非营利性的。据美国医院协会统计，目前美国医院公立医院仅占15%，69%是非营利性私立医院，营利性私立医院为16%。大多数规模最大、设施最好、医疗水平最高的医院都属于非营利性私立医院。 美国：85%是私立医院 美国大多数医院包括私立医院，都是非营利性的。据美国医院协会统计，目前美国医院公立医院仅占15%，69%是非营利性私立医院，营利性私立医院为16%。大多数规模最大、设施最好、医疗水平最高的医院都属于非营利性私立医院。 非营利性医院享受免税政策，不得对个人分配资产 美国法律对私立非营利性医院有严格的认定标准，即：属于非个人利益性机构；不得参与和医院业务无关的集团活动，接受政治性捐款；不得进行资产分配和支付额外工资；关闭时不得对私人分配资产。 同时，非营利性医院享有税收豁免，其捐助者也可以享受税收减免待遇。 按照美国税法规定，非营利性医院在申请注册成功后，可向联邦税务局申请免税资格，且申请程序极为简单，90%以上的申请能得到
批准。申请成功即可享受免纳公司所得税、州政府的销售税、地方政府财产税。此外，当非营利性医院从债券市场筹集资金时，其发行的债券也免税。 由于非营利性医院的筹资主要来自债券和个人捐赠，这就要求医院要及时、准确地披露其相关信息，，做到信息完全公开，以赢得投资者的信任。同时，法律明文规定，非营利性医院还必须承担公益性社区服务，这也是获得税收优惠的条件之一，如果非营利医院未能完成相应的公益性社区服务，就会面临取消税收优惠的指控。 在美国怎样开办私立医院 在美国开办私立医院并不复杂，以非营利性医院为例，因为属于公益性公司，其申请程序非常简单，一般而言，90%以上的申请会得到批准。 一是发起人制定章程，确定董事会成员，填写申请表； 二是申请表交由州内政司批准； 三是取得医疗职业方面的行政许可； 四是缴纳手续费后，就得到开办医院的批准了； 五是到联邦税务局申请免税资格。
德国的医疗体制 张楠辉 一．德国的基本情况 德国位于欧洲中部，面积35.7万平方公里，总人口8 250万，其中女性约4220万，男性约4030万。德国人健康状况总体较好，平均寿命男性为72.7岁，女性为79.0岁。德国有16个州，实行联邦共和制，每一个州都有一部在共和、民主和社会原则上和国家宪法(Grundgesetz)一致且更具体化的宪法。德国联邦议院有603名议员，联邦参议院含16个联邦州。德国是世界八大工业领袖国集团成员之一。2007年其国内生产总值(GDP)总计为30多万亿欧元。目前，德国老龄化趋势较明显，老年人的医疗支出费用明显增高，这给德国的社会保险制度带来了沉重的负担。
二．德国医疗体制 德国医疗体制最显著的特点是医疗保险体制健全。它是世界上第一个按照福利国家理论建立起社会保障制度的国家，自俾斯麦1883年首创法定医疗保险制度以来，迄今已有100多年的历史。德国法定医保制度以其相对健全的医疗体系和较好的服务层次成为社会医疗保险模式的典型代表。德国医保制度有以下特点：
（一）医保体系覆盖面广 德国实行强制性医疗保险，人人都须参保，政府通过社会救助体系出资帮助低收入者参保。德国通过各种途径基本上实现了全民医保，总覆盖面达99%以上。德国医疗保险基本做到应保尽保、全程覆盖，对预防、早期诊断、治疗和康复都提供保险，而且还有疾病津贴、丧葬补贴、生育优惠待遇等。在德国，负责征收、管理和使用社会医疗保险金的机构称之为“疾病基金”，采取的是分散化运行模式。德国有大约420个疾病基金，民众必须至少参加一个基金，但有些人可以得到豁免：首先是公务员、现役军人和欧盟雇员，他们享受德国或欧盟的特殊公费医疗；其次是高收入者，也就是收入超过缴费基数封顶线者，可以选择退出，自己另购服务水平更高的商业性保险。 （二）法定保险和私人保险双元并立 德国通过社会法典确立了以“法定医疗保险为主、私人医保为辅”的医保体系，实施医保的主体是法定医疗保险，但私人医疗保险业占一定比例。德国法律
德国医疗保险制度 义乌市中心医院赴德进修医师骆高江 人的一生会面临各种各样的疾病威胁，“由病致贫”的现象在现实社会中屡屡发生。医疗保险是人生特别重要的保险。在经济条件允许的情况下，医疗、人寿、养老、赔偿、财产、风险等各种保险都可以买；但在经济条件较差的情况下，医疗保险必须要买，其他保险可暂不考虑。因为医疗保险是保护人的生命和健康权的，没有人不在乎自己的生命和健康，医疗保险是社会保障中的一个重要环节，它为人们因疾病陷入困难时提供基本医疗服务和生活保障。 笔者目前在德国波鸿Bergmannsheil医院进修，通过研究他们医院病人的医疗保险，来探讨一下德国目前的医疗保险现状。 德国是现代医疗保险制度的发源国，医疗保险制度的发展历史悠久，早在1883年，德国就颁布了《疾病保险法》，建立了世界上第一个医疗保险制度。此后德国医疗卫生制度不断完善。上世纪90年代以来立法及修订十分频繁，如1992年《医疗保险结构法》、1996年《健康保险费豁免条例》、1998年《增进法定医疗保险公司之间的团结法令》、2003年《法定医疗保险现代化法》等。目前已形成了比较完善的医疗保险体系。对德国医疗保险制度进行研究分析，可以为我国基本医疗保险制度的健全与完善提供参考。 德国医疗保险分为法定医疗保险（GKV）和私人医疗保险(PKV)两大类。法定医疗保险又称公众医疗保险，除了收入高的少数人买私人医疗保险以外，大多数人必须买法定医疗保险。在德国参加医疗保险的人由法律规定，主要分为三类：一是强制参保人，一般是有收入的人和其雇主；二是自愿参保人，一般是收入超过一定上限的人或者通过其他途径解决了医疗保险问题的有收入的人群；三是连带参保人，主要是指强制参保人的配偶和子女，可以免缴医疗保险费而连带成为法定医疗保险的参保人，享受与义务投保人同等的医疗保险待遇。法定医疗保险常常不接受老板和个体户，他们往往只能购买私人医疗保险。德国法定医疗保险的覆盖对象包括雇员、失业人员、退休人员、高校学生、自雇者、义务兵和其他自愿投保人员等。据统计，德国的法定医疗保险系统覆盖了约90%的人口，再加上其他形式的医疗保险，99.5%以上的德国国民享有医疗保险。 德国法定医疗保险的内容主要包括：（1）疾病的预防和疾病的早期诊断；（2）疾病的治疗；（3）病愈后的身体康复；（4）生病期间的护理；（5）丧葬待遇；（6）妇女孕期及哺乳期间的有关待遇；（7）当病假超过6周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资80%的病假补贴，最长为78周等。 德国法定医疗保险缴费有两大特点：一是根据收入按比例缴纳保费（大学生除外）。2011年开始，保费占毛工资的15.5%，其中老板付7.3%，职工付8.2%。二是一人投保，全家共享，投保人及其配偶和子女都一道享受保险待遇。2011年，年收入低于49500欧元（月收入低于4125欧元）的公民必须投保法定医疗保险。保费的计算，上限是年收入44550欧元（月收入3712.5欧元），每月最高保费就是3712.5*15.5%=575.44欧元。30岁以下且在大学注册未超过12学期的大学生可以享受每月55.55欧元的保费优惠价。 德国私人医疗保险所交的保费，不是根据投保人的收入，而是根据投保人的性别、年龄和保险功能等决定，因此，私人医疗保险所交的保费往往反而低于在法定医疗保险应交的保费。但是，投保人的配偶及子女需单独投保。这适合于单身和高薪阶层，投保人可以根据性别、年龄、收入、健康状况、家庭情况等选择合适的保险项目。 一般来说，结婚有小孩，配偶无工作或只有月收入400欧元以下的公民，买法定医疗保险合算；对于老板、高薪阶层、单身、或者配偶工作收入较高，买私人医疗保险好处更大。 德国有许多法定医疗保险公司，保费和保险功能大同小异，只是投保对象不同。如AOK
为何经济不占优势的德国会首先建立社会保障制度本文摘自：《现代商贸工业》2009年第10期，作者：许晓辉，原题：《德国社会保障制度先于英国产生的原因探析》 核心提示：自1601年，英国《济贫法》（旧）出台，为国民提供福利救济起始，到1834年新《济贫法》颁布，英国是公认的社会救济制度的发起者；然而，历史上第一部真正的社会保险立法却是诞生于德国的1883年《疾病社会保险法》，个中缘由，从19世纪中后期两国的经济、政治、思想理论和工人运动渊源四个方面进行探讨。 自1601年，英国《济贫法》（旧）出台，为国民提供福利救济起始，到1834年新《济贫法》颁布，英国是公认的社会救济制度的发起者；然而，历史上第一部真正的社会保险立法却是诞生于德国的1883年《疾病社会保险法》，个中缘由，从19世纪中后期两国的经济、政治、思想理论和工人运动渊源四个方面进行探讨。 经济方面 经济基础决定上层建筑，社会保障制度必然是经济发展的产物。19世纪第一 次工业革命爆发，英国作为当时最大的最先进的工业国，经济实力在欧洲各国之中遥遥领先，而当时的德意志各邦国还处于分裂割据之中，到了1871年初，普鲁士国王威廉一世正式即位为德意志帝国皇帝，德国统一终于完成。德意志的统一为帝国的经济发展提供了巨大的动力，虽然德国是第一次工业革命的落后者，但是凭着其严谨务实的民族性格和强劲的钻研精神，重视高科技的研究与应用，德意志帝国一跃成为了第二次工业革命的领跑者。究其原因； 首先，普法战争的胜利不仅增强了民族团结和发展动力。更重要的是带来了 实在的利益。法国给付的50亿法郎的战争赔款，割据了物产富饶、占据战略要冲的阿尔萨斯和洛林。洛林储藏丰富的铁矿和鲁尔储藏丰富的煤田矿结合起来，成为了当时德国发展重工业的最大基地；阿尔萨斯的钾盐矿，与德国中部的钾盐矿联合，成为了整个德国钾盐矿生产的巨头。其次，德国工业的高速发展。这一点除了归功于统一帝国的有利的经济政策之外，还要归功于英、法、美的影响，外国的技术发明、投资、商业和工业组织范例在德国的工业化中发挥了重要作用。 生铁产量是衡量钢铁工业发展的便利尺度，而在当时的重工业为主的经济体 系中，无疑这也将会是一个十分重要的衡量标准。当时两国经济发展的比较，可以从表1看出。 从上面数据可以分析出，虽然，在1900之前，德国的生铁产量少于英国，这是有原因的，德国刚统一不久，而英国是在第一次工业革命中占尽优势，而且拥有大量的海外殖民地，而德国却没有能够参与到之前的殖民瓜分中去；但是纵向来看，很容易发现，德国生铁产量的增长率是远远超过英国的，而增长率所体现出来的经济优势是要远远大于产量基数的。20世纪初期，德国的生铁产量就已 经超过英国了。此时，美国和德国已经成为了英国最大的竞争对手，老牌资本主义国家的垄断地位已经不保了。在这样的经济支持下德国先出台立法就不足为奇了。 政治因素 社会保障制度的建立既是为增进人民福利的措施，亦是统治阶级内部各个集 团利益争斗的产物。同时，社会保障制度的建立为德意志帝国谋求世界霸权地位的目标稳定了国内局势。
大视野field of vision 统为平台，联通家庭、社工（机构）等，长者如感身体不适或有其他需求，可通过按动随身佩戴的遥控器按键向机构求援，社工随之提供相应的服务。更为人性化的是，社工不仅仅被动地等待长者求援，而且会在节庆或天气突变的时候主动问候及关怀长者。目前，“平安钟”已开发出手机模式，更加方便长者携带和使用。 在青少年服务方面，香港的社会工作服务形式更加多元。对于在校学生，香港于2000年起推行“一校一社工”模式，由社工以“驻校”形式提供服务；对于未就学就业的青少年，社工和机构也以“青年中心”为平台，设计了丰富多彩的活动、培训和职业见习计划，旨在通过活动发展青少年的健全人格、拓展生活学习视野、培养健康的兴趣爱好，并通过培训和职业见习计划开发青少年的就业、创业能力，提供工作实践平台。此外，香港社工会主动到青少年喜爱的篮球场、的士高等场地进行“外展”，以结识潜在的服务对象并进行跟进服务。近年 来，随着青少年婚前性行为和滥药行为日益增多，社工及机构也益发重视相关的活动设计与服务提供，生命教育、控毒防毒开始成为重要议题。值得一提的是，香港的青少年服务不仅由社工一力承担，更以青少年重视平辈关系的特点为突破口来提升服务。如香港青年协会就会邀请部分青少年担任“青年大使”，参与青少年活动和服务提供。此外，警察、医生、教师等专业人士也常常以“义工”身份参与青少年活动，成为青少年的“同行者”。 总体而言，香港的社会工作内容丰富、形式多样，尤其结合本地社会文化和民众需求的服务设计令人赞赏。在推进内地社会工作事业时，相信香港的经验会带给我们深深的思考。（作者简介：温颖娜，香港理工大学社会服务管理硕士，香港理工大学应用社会科学系第三部门教研中心副研究员，研究方向：非政府组织、社会工作职业化与专业化） 1883年《疾病保险法》通过后，德国成为世界上第一个建立医疗保险制度的国家。随后一系列法制不断了完善其医疗保险体系。德国医疗保险制度实行的是议会立法、民间实施、政府监督三者相结合的办法进行实施和管理。以法定医疗保险制度为主同时兼顾自愿的私人医疗保险为辅，参加法定医疗保险人数基本覆盖了德国90%的公民（王川、陈涛，2009）。随着社会的发展，德国的医疗保险制度面临着问题和冲击，为更好控制费用增长，德国医疗保险制度进行多次改革。 一、1988年德国卫生医疗改革 背景。1970年代初，由于医疗保险支出增长，只能以不断提高保险缴款、不断地增大保险税课征的基础来获得资金。面对卫生保险体系费用的爆炸性增长，费用控制政策显得软弱无力。从1976~1977年开始实施的卫生保健体系费用控制政策，使其早期支出和缴款率的快速增长得到有效削减，遏制了其上涨势头。然而，保持医疗保险支出和缴款率的持续长期稳定的目标却未能实现。改革的内容。德国政党联盟于1987年提交一份“卫生保健体系结构改革法案”：创建一个对法定医疗保险体系各方(服务提供者、投保人和医疗保险基金)均有效的激励机制，鼓励提高经济效率、注意节约使用资源，让个人为其健康承担更直接的责任；加强法定医疗保险基金的财政基础；将保险赔偿和支出同卫生保健目标和医疗优先顺序挂钩，同时注意保持缴款率的稳定；保持和发展—个高效率的以社会为导向和结构多样化的法定医疗保险体系，并将互助性原则、风险共担的统一原则以及自我管理性原则触入其中，提供融合了医学进步成果的高质量卫生保健服务；在卫生保健体系和法定医昨保险基金内引入竞争性因素并增强其社会市场经济特点等。 改革成效。1988年12月20日颁布的《医疗保健体系结构性改革法》自实施后，对1989年的保险费用节约产生重要影响。医疗保险基金总赔偿支出从1988年的1280亿德国马克下降到1989年的1230亿德国马克。同 德国医疗保险制度改革及启示 ◇徐宁汤小宾 58 社会工作·实务