零售药店医疗保障定点管理暂行办法
（征求意见稿）
第一章总则
第一条【目的依据】为规范零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，为参保人提供优质药品服务，根据《社会保险法》、《药品管理法》等法律法规，制定本办法。
第二条【原则】零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，发挥零售药店市场活力，为参保人和救助对象提供适宜的药品服务。
第三条【职责】医疗保障行政部门负责制定定点零售药店管理政策，在定点评估、协商谈判、协议履行等环节中对医疗保障经办机构、零售药店进行监督。医保经办机构负责确定定点零售药店，并同定点零售药店签订服务协议，提供经办服务。定点零售药店遵守医保有关政策，按照服务协议约定向参保人提供药品服务。
第二章定点零售药店的确定
第四条【定点规模】统筹地区医疗保障行政部门根据医保收支平衡情况，结合区域零售药店资源配置、参保人购药需求等确定本辖区定点零售药店的规模布局。
第五条【申请范围】取得《药品经营许可证》的零售药店均可自愿申请医疗保障定点。
互联网药店、有药品网络销售业务或通过药品网络交易第三方平台开展药品网络销售的零售药店，依托其实体药店申请定点。
第六条【申请条件】符合以下条件的各类零售药店可申请医疗保障定点：（一）在注册地址正式经营3个月以上。
（二）至少与1名取得《执业药师资格证书》的药师，签订1年以上劳动合同，且劳动合同在有效期内。
（三）至少有2名熟悉医保法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员，负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同，且劳动合同在有效期内。
（四）设立医保用药专区，与非医保药品和其他用品分开摆放，有明确标识。
（五）具有符合医保要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、信息管理制度和医保费用结算制度。
（六）具备符合医保要求的信息系统和网络安全管理制度，实现与医保信息系统有效对接，为参保人提供直接联网结算。建立医保药品、药师等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码。
（七）符合省级医疗保障行政部门和相关法律法规规定的其他条件。
第七条【提交申请材料】零售药店自愿向统筹地区经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：
（一）定点零售药店申请表。
（二）《药品经营许可证》和《营业执照》（正、副本）复印件和法定代表人身份证复印件。
（三）《执业药师资格证书》及其《劳动合同》复印件。
（四）医保专（兼）职管理人员的《劳动合同》复印件。
（五）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度。
（六）与医保有关的信息系统相关材料。
（七）纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告。
（八）省级医疗保障行政部门要求提供的其他材料。
第八条【即时受理】符合条件的零售药店可随时提出定点申请，统筹地区经办机构应即时受理。对申请材料不足的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补充。
第九条【组织评估】统筹地区经办机构应组织评估小组或委托的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自申请材料受理之日起，评估时间不超过3个月。
评估结果包括合格和不合格。统筹地区经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估不合格的应告知其理由，并限期整改。自结果告知之日起，整改3个月后可再次提交申请。
第十条【签订协议】统筹地区经办机构与评估合格的零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订服务协议。协议期限一般为1年。经办机构应向社会公示签订服务协议的零售药店名单。公示结束，经办机构和定点零售药店签订的服务协议应报同级医疗保障行政部门备案。
第十一条【协议内容】统筹地区经办机构与定点零售药店签订的服务协议中应明确双方的责任、权利和义务。签订服务协议的双方应当严格执行协议约定。
第十二条【结果公布】统筹地区经办机构向社会公布签订服务协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人选择。各统筹地区的定点零售药店互认，不再分别申请。
第十三条【不予受理】零售药店出现下列情形之一的，不予受理定点申请：（一）被医保部门或其他相关部门做出行政处罚或责令整改，处于处罚期或整改期内的。
（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现违规行为之日起未满3年的。
（三）曾因违法违规被终止服务协议未满3年或已满3年但受经济处罚未缴清的。
（四）原定点零售药店因法定代表人、主要负责人和实际控制人严重违法违规导致终止协议，未满5年又成立新药店的。
（五）法定代表人、主要负责人和实际控制人被列入失信人名单的。
（六）由省级医疗保障行政部门规定的其他不予受理的情形。
第三章定点零售药店运行管理
第十四条【权利】定点零售药店具有为参保人提供药品服务后获得医保结算费用，提出变更、中止或终止协议，对经办机构履约情况进行社会监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。
第十五条【药品服务】定点零售药店应当为参保人提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。
第十六条【总额预算】定点零售药店应当严格执行服务协议确定的总额预算指标。
第十七条【医保目录】定点零售药店应当严格执行医保药品目录要求，应在医疗保障行政部门认可的平台上采购药品，并真实记录“进、销、存”情况。
第十八条【价格执行】定点零售药店要按照公平、合理和诚实信用、质价相符的原则制定价格，遵守药品价格管理的规定，配合价格成本调查。
第十九条【外配处方】定点零售药店的执业药师应当对外配处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构执业医师开具，有执业医师签章，加盖所在医疗机构公章。
第二十条【宣传培训】定点零售药店应当组织医保管理人员参加由医疗保障行政部门和经办机构组织的宣传和培训。定点零售药店内部也应组织医保相关政策和规定的学习培训。
第二十一条【标牌】定点零售药店在显著位置悬挂统一格式的定点零售药店标牌。
第二十二条【信息报送】定点零售药店应按要求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对其真实性负责。
第二十三条【接受考核监督】定点零售药店应当配合经办机构开展费用审核、稽核、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按要求提供所需材料。
第二十四条【为参保人服务】定点零售药店提供药品服务时应核对参保人有效凭证，做到人证相符。为参保人提供医保药品费用直接结算，向参保人出具发票和购药清单，参保人应在购药清单上签字确认。持外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人身份是否一致。
第二十五条【留存备查】参保人外配处方、购药清单等由定点零售药店保存2年，以备经办机构核查。
第二十六条【信息安全管理】定点零售药店应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人隐私。定点零售药店重新安装本地信息系统时，须到经办机构备案。
第四章定点经办管理服务
第二十七条【权利】经办机构具有掌握定点零售药店的运行管理情况，从定点零售药店获得费用审核、稽核和绩效考核等所需要的信息和数据，提出完善医保政策的意见建议等权利。
第二十八条【经办服务】经办机构应当完善定点申请、组织评估和签订服务协议等流程管理，制定经办服务规程和服务协议，为定点零售药店和参保人提供优质高效的经办服务。
第二十九条【培训咨询】经办机构应做好对定点零售药店医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医保咨询服务。
第三十条【预算管理】经办机构应制定辖区内零售药店的总额预算，科学制定总额预算指标。
第三十一条【费用拨付】经办机构应当加强医保基金、救助基金支出管理，通过智能审核、实时监控等方式及时审核医保药品费用。对定点零售药店进行定
期和不定期稽核，按协议约定及时向定点零售药店拨付医保和救助费用。原则上，应当拨付的医保和救助费用在定点零售药店申报后30个工作日内拨付。
第三十二条【不合理费用和违规费用】经办机构发现定点零售药店存在不合理费用或违规费用，要及时反馈定点零售药店进行确认。确认一致的，经办机构应予以拒付；不一致的，提交医疗保障行政部门进行评判。经双方确认的医保拒付费用，定点零售药店不得作为欠费处理，经办机构应进行监督。
第三十三条【年底清算】经办机构根据医保总额预算执行情况、绩效考核结果等，对定点零售药店医保费用、医疗救助费用进行年底清算。
第三十四条【绩效考核】经办机构或其委托的第三方机构，对定点零售药店开展绩效考核，建立激励约束机制。考核结果与年底清算、总额预算指标、协议续签、保证金额度等挂钩。绩效考核应建立完善的考核指标体系，建立末位淘汰机制。具体考核办法由省级医疗保障行政部门制定。
第三十五条【违约处理】经办机构发现定点零售药店存在违约行为的，可采取以下处理方式：约谈主要负责人、追回已支付的医保费用、限期整改、中止或终止定点零售药店协议。涉嫌违反相关法律法规和规章的，提请医疗保障行政部门处理或由移送司法部门。
第三十六条【内控制度】经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点零售药店申报费用的审核、稽核、拨付、结算和清算等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保药品费用支出集体决策制度。
第三十七条【信息系统】经办机构向社会公开医保信息系统数据集和有关接口。定点零售药店自主选择医保信息系统运行和维护供应商，安装和维护费用由定点零售药店承担。经办机构不得以任何名义收取任何费用或指定供应商，不得干涉信息系统运行维护相关费用。
第三十八条【数据安全】经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人隐私，确保医保基金安全。
第三十九条【为参保人服务】经办机构应当合理合法支付参保人在定点零售药店发生的药品费用。
参保人和救助对象应持本人参保有效凭证、医疗救助对象有效身份证明在定点零售药店购药。不得出租（借）本人有效凭证给他人，不得套取医保基金。在非定点零售药店发生的药品费用，医保基金、医疗救助基金不予支付。
第五章定点零售药店的动态管理
第四十条【变更】定点零售药店的名称、法定代表人、主要负责人、注册地址、规模和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起10个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请，其他一般信息应及时书面告知。
第四十一条【动态管理】定点服务协议期满，统筹地区经办机构和定点零售药店就协议续签事宜进行协商谈判，双方根据协议履行情况和考核情况等决定续签或退出。协商一致的可续签服务协议，未达成一致的，服务协议终止。续签应由定点零售药店于服务协议期满前1个月向经办机构提出申请。
第四十二条【中止】定点服务协议中止是指经办机构与定点零售药店暂停履行协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，协议可继续履行。服务协议中止时间不得超过6个月，超过6个月视为服务协议终止。发生下列情形之一的，服务协议可以中止：
（一）经办机构根据绩效考核，发现对医保基金安全和参保人权益可能造成较大风险的。
（二）经办机构根据协议约定和绩效考核结果决定应当中止协议的。
（三）未按规定向经办机构提供有关数据或提供数据不真实的。
（四）被医保部门和其他相关部门责令整改，处于整改期内的。
（五）医疗保障行政部门或基金执法监督机构在行政执法中发现问题，需要中止协议的。
（六）定点零售药店主动提出中止协议的。
（七）法律法规和规章规定的其他应当中止的情形。
第四十三条【终止】定点服务协议终止是指经办机构与定点零售药店之间的服务协议解除，协议关系不再继续，医保费用和救助不再结算。定点零售药店出现下列情形之一的，应终止服务协议，并向社会公布终止协议的零售药店名单：（一）服务协议有效期内累计2次及以上被中止协议或中止协议期间未按时限要求整改或整改不到位的。
（二）经办机构根据协议约定和绩效考核结果决定应当终止协议的。
（三）发生重大药品质量安全事件的。
（四）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的。
（五）伪造、变造医保药品“购、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人费用清单，骗取医保基金的。
（六）将非医保药品或商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套现的。
（七）为非定点零售药店、中止协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的。
（八）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；
（九）医疗保障行政部门或基金执法监督机构在行政执法中，发现定点零售药店存在明显违法违规行为或可能造成医保基金重大损失的。
（十）拒绝、阻挠或不配合医保部门开展监督检查，情节恶劣的。
（十一）被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的。
（十二）被发现重大信息发生变更但未办理变更的。
（十三）法定代表人或主要负责人不能履行义务，或有违法失信行为的。
（十四）同一统筹区内的连锁零售药店其中一家因违反医保相关规定被终止服务协议的，相同法人的其他连锁药店同时终止。
（十五）定点零售药店主动提出终止协议的。
（十六）法律法规和规章规定的其他应当终止的情形。
第四十四条【自愿中止或终止】定点零售药店自愿中止协议、终止协议或不再续签的，应提前1个月向经办机构提出申请。
第四十五条【争议处理】经办机构和零售药店在协议签订、履行阶段发生的争议，可以采取自行协商解决或要求同级医疗保障行政部门协调解决。仍无法解决的，可提起行政复议或行政诉讼。
第六章定点零售药店的监督
第四十六条【监督协议申请和签订】医疗保障行政部门对申请受理、定点评估、协议签订及变更过程的规范性，协议的合法性等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付流程等进行监督。
第四十七条【打击欺诈骗保】医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店的协议履行情况、医保基金使用情况、药品服务等进行监督。
第四十八条【社会监督】医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点零售药店进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。
第四十九条【违规违约处理】医疗保障行政部门发现经办机构存在问题的应当及时纠正，情节严重的给予相关人员纪律处分或行政处分。涉嫌违法犯罪的移交司法机关处理。
医疗保障行政部门发现定点零售药店存在问题的应当及时纠正，并视情节轻重，可以采取以下处理方式：责成经办机构追回已拨付的医保费用、中止或终止定点零售药店协议。依据法律法规对定点零售药店进行行政处罚。涉及其他部门的，移交相关部门处理。涉嫌违法犯罪的移交司法部门。
第七章附则
第五十条【附加协议】本办法中的医疗保障基金指的是城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险和医疗救助基金。已经纳入定点管理的零售药店同时成为医疗救助定点零售药店。具体管理办法按有关政策执行。
第五十一条【名词】本办法中的经办机构是指医疗保障经办机构。定点零售药店是指自愿与统筹地区经办机构签订医疗保障定点服务协议，为参保人提供药品服务的实体零售药店。定点服务协议是指由经办机构与零售药店签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等内容的专门合约。
第五十二条【协议约定】服务协议内容由国家医疗保障部门经办机构另行制定。统筹地区经办机构可根据实际情况制定本地区的服务协议。协议内容可以根据医保部门和其他有关部门的政策变化，由经办机构和定点零售药店协商调整。
第五十三条【其他】经办规程和协议范本由国家医疗保障经办机构制定。
第五十四条【施行时间】本办法自xxxx年xx月xx日起施行。
基本医疗保障管理制度和相关保障措施基本医疗保障管理制度和相关保障措施、收费服务管理制度 一、基本医疗保障管理制度和相关保障措施 1、为保医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障管理制度由医务科负责肩负制度落实。 2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书，对优质服务便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。 3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持以病人为中心的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用。 4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险，离休干部、病历、社会保险卡及医疗保险证。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就要配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。 5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定，急性病3-5天，慢性病7-10 天，需长期服药的慢性病30天，同类药品不超过2种，住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。 6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。 7、医护人员要核对参保病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件 不相符合时，应及时扣留证件并及时报告医务科，严禁冒名顶替住院， 8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医
保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。 9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保 病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室，包括临床医技科室。 10、严格控制药品比例。各科室要按照医院制定各科药品比例指标 进行严格控制，严格控制自费药品比例，原则不适用自费药品，超标药品比例也将纳入当月院考评。 11、严格内置材料及特检特治，包括价格在500元以上医用材料， 审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各一包中心包括外地医保要求医生填写内置材料审批表到医保审批后才能使用，急诊病人可以先使用后审批。 12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、都收费、漏收费、 套用收费。因乱收费造成的拒付费用由科室承担。、 13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保:美 容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等 14、对参保病人实行先诊疗后结算，方便患者就医。 15、医务科对医保管理工作监督检查，发现问题及时整改。 二、医疗服务收费管理服务制度 为进一步加强医疗服务收费管理，规范收费行为，强化医院管理人员和计费人员的责任意识，维护广大人民群众的合法权益，构建和谐医患关系，结合医院实际，制定本制度。 1、医疗服务收费公示
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
基本医疗保障管理制度和相应保障措施 一、基本医疗保障管理制度和相应保障措施 ? 1、为保证医疗服务质量加强医疗保障管理医院健全医疗保障险管理制度由医 务科负责监督制度落实。 ? 2、医院应在显著位置公示定点医疗机构资格证书正本、对优质服务便民措施、 常用药品及收费项目价格进行公示为就医人员提供清洁舒适的就医环境。? 3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传坚持“以病人为中心”的服务准则热心 为参保人员服务在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则合理检查 合理用药合理治疗合理控制医疗费用。 ? 4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医疗保险离休干部 病历、社会保险卡及医疗保险证以下统称“证、卡” 为保证参保人员治疗的连 续性和用药的安全性接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录对本次患 者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托 他人代配药的由被委托人在专用病历上签字。 ? 5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定急性病3-5天、慢性病7-10天、需
长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种住院病人出院时不得带与本次住院 病情无关的药品。 ? 、严格掌握参保人员出入院标准及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者 收治入院严禁分解住院和挂床住院。 ? 7、医护人员要核对参保病人诊疗手册如发现住院者与所持证件不相符合时应及时扣留相关证件并及时报告医务科严禁冒名顶替住院。? 8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作按要求签定医保病人自费项目同意书因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付则由主管医师负责赔偿。? 严格控制住院医疗总费用各科室要按照医院制定的普通医保病人、肿瘤病人的人 均费用指标严格控制好费用超标费用按比例分摊到各临床科室包括临床医技科 室。 ? 10、严格控制药品比例各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制严格 控制自费药品比例原则上不使用自费药品超标药品比例也将纳入当月院考评。? 11、严格内置材料及特检、特治包括价格在500元以上医用材料审批工作要 求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心包括外地医保要求医师 填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用急症病人可以先使用后审批术后
医疗保险管理制度 措施
医疗保险管理制度、措施 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、离休干部医疗管理措施 4、医保办公室人员行为规范 5、医保工作定期总结分析制度 6、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备2—3名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度
1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行。 （四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。 ②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、
医院医保管理制度 为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度： 1、对医保患者要验证卡、证、人。 2、定期对在院患者进行查房，并有记录。 3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。 4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。 5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。 6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。 7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。 8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。 9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。 10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。 11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。
医保卫生材料审批管理制度 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。 2、审批流程： （1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。 （2）财务科根据相关规定，审核并签署意见。 （3）分管领导审批同意购置并签署意见。 3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。 4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。
[ 模拟] 基本医疗保险法规与政策 单项选择题 第1 题： 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险费由用人单位与职工共同缴纳，具体比例是( ) 。 A. 用人单位缴费率控制在职工工资总额的收入的1.5% B. 用人单位缴费率控制在职工工资总额的收入的2% C. 用人单位缴费率控制在职工工资总额的收入的2.5% D. 用人单位缴费率控制在职工工资总额的收入的2%5%左右，职工缴费率一般为本人工资6%左右，职工缴费率一般为本人工资6%左右，职工缴费率一般为本人工资8%左右，职工缴费率一般为本人工资 参考答案：B 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确立的城镇职工基本医疗保险的缴费办法是：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。 第2 题：关于城镇职工基本医疗保险个人账户，下列陈述正确的是( ) 。 A. 个人账户资金全部来源于个人缴纳的基本医疗保险费 B. 个人账户本金利息归个人所有，但不可以继承 C. 个人账户可用于支付起付标准以下的医疗费用 D. 个人账户的管理由医院负责 参考答案：D A项，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。B项，个人账户的本金和利息归个 人所有，可以结转使用和继承。C项，不在统筹基金支付范围的医疗费用都可以由个人账户支付。 第3 题：根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，下列人员中属于城镇居民基本医疗保险制度覆盖范围的是( ) 。 A. 国有企业职工 B. 机关事业单位人员 私人企业雇员C. D.中小学生
我国医疗保障制度改革历史进程 医疗保障制度是在新中国成立后逐步建立和发展起来的。由于各种原因，医疗保障制度是城乡分离的，城镇和农村的医疗保障制度各自有不同的特点和发展过程。 一，城镇基本医疗保障制度的改革历程；
（一）公费、劳保医疗制度； 背景原因 建国初期，我国效仿前苏联模式建立了职工医疗保障制度，其中包括公费医疗及劳保医疗，这是一种对城市就业人口“政府全包型”的医疗制度，它属于“低水平、广覆盖”的社会福利保障制度，与计划经济体制相匹配，能够适应当时的经济发展水平，对于保障职工的身体健康，促进生产力发展，维护社会的安定，发挥了积极作用。 具体措施 1、公费医疗制度 公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。政务院《指示》明确规定国家对全国各级人民政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人，实行公费医疗预防制。医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构，按照各单位编制人数比例分配，统收统支，不能分
给个人。门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院期间经医师处方的药费，由医疗费拨付，住院的膳食费、就医的路费由个人负担。1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生。同时，为了控制用药与不必要的检查，国家还制定了十一类西药和大部分中成药的基本药物目录、大型设备检查的规定及公费用药报销范围。 公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。 2、劳保医疗制度 劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。集体所有制企业参照执行。职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业负担，贵重药费、住院的膳食费及就医路费由本人负担。 劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。
医院 医疗保险管理制度、措施 目录 1、医院医疗保险管理制度 2、医院医保工作制度及管理措施 3、医院离休干部医疗管理措施 4、医院医保办公室人员行为规范 一、医院医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办” ），并配备2—3 名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实柳州市政府有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏” ，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治 疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行。 （四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。 ②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。 ③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。 ④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC 卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑 2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
医疗保障制度 我国基本医疗保障制度 五、我国基本医疗保障制度存在的主要问题 （一）保障水平总体不高，人群待遇差距较大。一是但仍有1亿多人没有纳入医保体系。二是筹资和保障水平总体不高，三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，四是多层次医疗保障制度不健全，（二）适应流动性方面不足。一是医保关系转移接续困难。二是异地就医问题突出， （三）保证可持续性方面不足。一是统筹层次不高。目二是医药费用成本控制机制未完全建立。三是经办服务能力不适应事业的快速发展。 六、我国医疗保障事业发展的建议 （一）扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标。 主要措施：一是全面解决历史遗留问题。在将关闭破产国有企业退休人员全部纳入城镇职工医保的基础上。二是推进大学生参保。三是加大推进灵活就业人员、农民工等参保力度，落实选择参保政策，提高参保率。四是新农合参合率继续保持较高水平。 （二）提高并均衡医疗保障待遇水平，保障人民群众基本医疗。主要措施：一是提高封顶线。二是提高住院医疗费报销比例。三是进
一步降低大病、重病患者个人负担。四是拓宽保障范围。五是加大医疗救助力度。 （三）加强医疗保险管理，提高基金使用效率。 主要措施：一是编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理更加科学、规范。二是提高医疗保险统筹层次。三是加强医疗服务管理，充分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作用。四是改进支付方式，推行按人头付费、按病种付费、总额预付等。 （四）改进医疗保险服务，方便参保群众。 主要措施：一是推行直接结算，二是以异地安置退休人员为重点，改进异地就医结算管理服务。三是做好基本医疗保障关系转移接续工作，四是充分利用社会资源，最大限度方便参保人员。 我国的医疗保障制度医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。 中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作医疗保障制度。80年代之前，农村建立了以合作社为基础的合作医疗，(我们一定会做的更好)其经费来源于个人和社区集团，但家庭责任承包制的出台使其跌入低谷。而在城镇实行的是二元社会医
医保管理制度 （一）机构管理 1．建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查本院医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方
的药品。 （四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。 3．信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络，确保医保系统的运行。
医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分,它对国民健康以及经济和社会发展有着重要作用,是国家的基本经济社会制度之一。下面是学习啦小编为大家整理的有关医疗保险学术论文，供大家参考。 有关医疗保险学术论文范文一：流动商贩参与医疗保险的宣传优化研究 摘要：据调查显示，近八成的流动商贩都参加了社会医疗保险(以“新农合”为主)，但他们中的多数对于医疗保险制度并不了解。这无疑反应出目前的医疗保险制度宣传在流动商贩这一群体中存在着不小的问题——宣传主体的宣传内容缺乏可感知性和针对性，宣传客体相关意识缺乏且主动性不强。因此急需在现有基础上建立起针对流动商贩的医疗保险宣传模式，使流动商贩更好地感知制度中利益的存在，从而实现宣传的可持续和制度的可持续。 关键词：流动商贩;医疗保险;宣传;可持续 我国经济转型和城市化的加快，使得一部分劳动力由于自身能力、条件有限等因素，只能从事小规模、小成本和低技能的城市流动贩卖，由此便涌现出大量的城市流动商贩。据有关部门不完全统计，2014年10月底，流动商贩的人口数量已达到了3700万人，而这数量却还在不断增多。城市流动商贩属于灵活就业人员中的特殊群体，他们以自雇性的城市流动贩卖为主要谋生手段，具有空间上的流动性和收入的不稳定性;加之其工作的高强度和恶劣的工作环境，使得他们比其他灵活就业人员更容易遭受健康方面的风险。因此，他们对于医疗保险的需要也更为迫切。据笔者在长春市的调查显示，近八成流动商贩已参加社会医疗保险，且以新型农村合作医疗保险为主(以下简称“新农合”)。然而当问及流动商贩们是否了解医保政策时，对政策了解或是大概了解的被调查者仅占总体的52.9%，——这与较高的参保率形成了鲜明的对比，同时也反应出一个不可忽视的问题即：当下的医疗保险政策宣传，在流动商贩这一群体中的宣传效果并不理想。由此可见，建立起可持续的医疗保险制度宣传模式，加大宣传力度和宣传的针对性，并实现宣传的可持续，是十分必要的。宣传的可持续强调“医疗保险制度的宣传”是有效且影响深远的，即通过制度的宣传能够使流动商贩们充分了解医保政策，感知到制度中利益的存在;另一方面，它还要让流动商贩们主动接受宣传，主动获取宣传信息，不再将宣传当作无关之事，并在宣传的过程中让大众认识“社会保障”这一原本陌生的名词。宣传的可持续，不仅能够保证将来宣传工作的高质量，使其持续且顺利地开展;还能够增强民众对于制度乃至政府的信任，从而有利于医疗保险政策的可持续推进。 一、医疗保险制度宣传存在的现有问题 目前，医疗保险制度的宣传主要由政府负责，以基层社区为单位开展活动进行宣传。而现有的宣传方式向流动商贩这一群体宣传医疗保险制度的过程中，在宣传的主体和客体方面都存在着一系列的问题，其具体问题如下： (一)宣传主体的宣传内容缺乏可感知性和针对性 宣传内容的可感知性是指，流动商贩们能够从多种渠道轻易获取宣传信息，并能够轻易读懂宣传的政策，了解到真实全面的政策信息，并从宣传内容中感知到医保政策对于自己的利益。而宣传内容的针对性则是强调在实际的宣传活动中，要根据不同群体的特点制定宣传策略，来选择适合该群体的宣传手段，从而提高宣传的效率。然而，在实际的医疗保险制度宣传过程中，宣传的“可感知性”和“针对性”并没有得到很好的体现，其主要表现在以下方面： 1.宣传内容缺乏可感知性
中国初级卫生保健2013年1月第27卷第1期（总第325期） 儿童期是人生理、心理发展的关键时期，保护儿童健康对改善全民健康具有至关重要的作用，而建立和完善针对这一群体的基本医疗保障制度则是提高儿童对医疗服务的利用率和保护儿童健康的重要举措。我国基本医疗保障体系建设刚刚起步，儿童的医疗保障状况尚待改善。学习儿童医疗保障制度建设方面的国际经验，对完善我国的儿童医疗保障制度具有积极的启示意义。 1儿童医疗保障制度建设的国际经验 鉴于儿童健康的重要性，世界上多数国家在其医疗保障制度建设中都对儿童做出了适当安排，以确保儿童享有与其他人群相同的医疗保障待遇，一些国家还在医疗保障制度建设中给予儿童特殊关照，使儿童的医疗保障水平高于其他人群。 根据医疗保障制度是否覆盖全体儿童，可以把国外由政府建立或主导的儿童医疗保障制度划分为补缺型和普惠型两大类型[1]。 1.1补缺型儿童医疗保障制度 补缺型儿童医疗保障制度强调家庭和市场的作用，是政府在市场失灵时向部分儿童提供的数量有限的医疗保障制度，主要存在于非洲的一些中低收入国家，如贝宁、布基纳法索、喀麦隆、中非共和国、乍得、刚果(布)、马达加斯加、 儿童医疗保障制度建设的国际经验及启示 赵东辉①，汪早立①，任静①，宋大平①，杨志勇① 摘要儿童健康是全民健康的基础，完善儿童医疗保障制度是保护儿童健康的重要举措。基于此，世界多数国家在医疗保障制度建设中都贯彻“儿童优先”原则，采取措施提高儿童医疗保障的覆盖率和保障水平。我国目前已将城乡儿童纳入基本医疗保障制度覆盖范围，但在提高参保率和保障水平方面仍存在不足，需要借鉴国际经验，妥善解决儿童尤其是新生儿的参保(合)问题，促进儿童与其他人群平等受益，并着手开展提高儿童医疗保障水平的试点工作。 关键词儿童；医疗保障制度；国际经验；启示 doi:10.3969/j.issn.1001-568X.2013.01.005 [中图分类号]R199[文献标识码]B[文章编号]1001-568X(2013)01-0011-03 International Experience and Revelation of Children’s Medical Security System/ZHAO Dong-hui,WANG Zao-li,REN Jing, et al.//Chinese Primary Health Care，2013，27(1)：11-13 Abstract Children’s health is the foundation of national health.The improvement of children’s medical security system is an important measure to protect the health of children.Based on this,most countries in the world implement the“children first”principle in their medical security system building and take measures to improve the coverage and reimbursement level of children’s medical security system.At present,the basic medical security system in China has covered urban and rural children,but the enrollment rate and reimbursement level still need to be improved further.Learning from international experience,China should take measures to properly resolve children’s,especially newborns’enrollment problems,make children enjoy equal reimbursement level with other populations and take pilot work on improving children’s medical security level. Key words children;medical security system;international experience;revelation First-author’s address National Health Development Research Center,Beijing,100191,China ①卫生部卫生发展研究中心北京100191 元。说明改良后的模型，其结果也较精确。 这种方法的价值在于：结合精算原理进行测算，提高测算的准确性，减少仅凭经验粗估的失败风险；充分利用能实现收支平衡保险年度的经验数据，减少众多公共因子的干扰，便于操作。 参考文献 [1]人力资源和社会保障部.2011年度人力资源和社会保障事业发 展统计公报[Z].(2012-06-05).https://www.doczj.com/doc/3417085007.html,/gzdt/2012-06/05/ content_2153635.htm. [2]魏勇.我国城镇居民基本医疗保险基金运行的计量研究—— —以青岛市为例[D].青岛：青岛理工大学，2010. [3]韩中明，高绪兰，王兴久.公费医疗改革的出路是建立适应市场 经济的社会医疗保险[J].中国卫生事业管理，1995(11):590-592. [4]张英洁，李士雪，李永秋.医疗保险精算方法研究综述[J].中国 卫生事业管理，2008(8):533-535. [5]Liran Einav,Amy Finkelstein,Mark R.Cullen.Estimating Welfare in Insurance Markets Using Variation in Prices[J].The Quarterly Journal of Economics，2010,125(3):877-921. [6]广州市统计局.2010年广州市城镇单位职工年平均工资主要情 况[Z].https://www.doczj.com/doc/3417085007.html,/tjgb/qtgb/201105/t20110509_25148. htm.2011-05-06. [7]中华人民共和国卫生部.2010中国卫生统计年鉴[M/OL].http:// https://www.doczj.com/doc/3417085007.html,/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year201 0/index2010.html. [收稿日期：2012-10-18](编辑：殷大为)
医院 基本医疗服务保障制度 1、为保障医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院特制定医疗保 障制度，由医教科负责监督制度落实。 2、医院在显著位置公示定点医疗机构资格证书正本，对优质服务 便民措施、常用药品及收费项目价格进行公示，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。 3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心” 的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗、合理控制医疗费用。 4、医院在为参保人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的医 疗保险卡及医疗保险证，以下统称“证、卡”。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。 5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定，急性病3-5天、慢性 病7-10天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种，住院病人出院时不得带与本次住院病情无关的药品。 6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将 不符合住院标准者收治入院。严禁分解住院和挂床住院。 7、医护人员要核对参保病人证、卡，如发现住院者与所持证件不 相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告医保科，严禁冒名顶替住院。 8、做好医保病人入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签定医
保病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。 9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保 病人、肿瘤病人的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室，包括临床医技科室。 10、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标 进行控制，严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品、超标药品比例也将纳入当月院考评。 11、严格内置材料及特检、特治，包括价格在500元以上医用材料， 审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。患者知情同意书，经患者签字同意才能使用。 12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、 套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。 13、以下不属于基本医疗保险支付范围的疾病均不能纳入医保：美 容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故、自杀、他杀、误服、职业病、性病等。 14、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。 15、医保科对基本医疗保障服务工作监督检查，发现问题及时整 改。 XX医院 2020-09-23
理性看待我国的基本医疗保障制度 建立和完善基本的医疗保障体系, 实现基本医疗保障体系的健康、可持续发展,是摆在我们面前的一个重大的理论问题和实践问题. 在中国这样一个人口大国, 建立符合国情的医疗保障制度既是一个艰巨的任务和严峻挑战, 也是需要认真探索的崭新课题. 当前,我国已经建成世界上规模最大的基本医疗保障体系, 我国的基本医疗保障从形式上分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助四大部分. 分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群. 这种让广大老百姓看得起病的基本医疗保障已覆盖逾12 亿人. 从医疗保障体系的类型上划分, 我国的医疗保障体系是由三个层次构建的: 一个是由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗构建的覆盖各种人群的基本医疗服务保障层次；另一个是民政系统建立的,只对于城乡困难群众的, 包括动态情况的因病返贫的困难群众的疾病救助体系的保障模式；另外还有一种, 针对特殊人群和特殊病种的免费或减免医疗费用的单病种的治疗保障. 十余年来,经过艰辛的探索,不断的完善,我国现行的多层次基本医疗保障制度在满足人民群众多样化的需求、保障人人享受基本医疗卫生服务、提高人民群众的健康水平方面发挥了不可磨灭的作用. 过去被群众和社会关注的“因病致贫”和“因病返贫”的情况得到极大的缓解. 在看到成绩的同时,我们更要清醒地看到: 一方面,我国基本医疗保障制度建立的时间不长,还处于探索和完善的过程中, 与当前人民群众对医疗保障的要求和期望还有很大的差距. 同时,要科学地引导群众理解党和国家在建立医疗保障制度中所作的积极努力. 另一方面, 我们必须冷静地分析当前社会和群众对我国基本医疗保障体系建设的意见和批评, 科学引导城乡群众认知和理解保障制度的真正意
摘要：我国的医疗保障制度经过5年多的改革和建设，初步建立起了新型的医疗保障制度体系构：架。针对现存的社会医疗保险覆盖范围狭窄、改革不配套、政府投入不足等问题，需要通过建立多层次的医疗保障体系、加大政府对医疗服务领域的资金投入、加快社会医疗保障的立法步伐和加大医疗保险改革力度等举措加以解决。 一、现行医疗保障制度构架 我国的医疗制度改革已经取得了重要的进展，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度模式。与此同时，针对基本医疗保险的制度缺陷，逐步发展了各种形式的补充医疗保险和商业医疗保险，并针对弱势群体建立了相应的医疗救助制度。尽管目前中国的医疗保险制度还没有覆盖农村居民，但一些农村地区仍然保留或新建立了农村合作医疗制度。以上各类医疗保障制度共同构成了中国的医疗保障体系。 （一）城镇职工基本医疗保险制度 国务院于1998年颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），经过5年多的实践，截至到2003年6月底，全国基本医疗保险覆盖人数已达1.0094亿。全国大部分地区（98）都启动了医疗保险制度。改革已经取得了阶段性的成果，其标志是：基本医疗保险制度的政策体系基本形成；统一的医疗保障管理系统基本建立；医疗保险制度运行基本平稳；医疗保险的保障机制基本得到发挥。医疗保险制度的改革已经产生了积极的社会影响。首先，它对促进国企改革和社会稳定发挥了作用。在一亿多参保人员中，65是企业职工和退休人员。二是促进了参保人员的就医方式和医疗消费观的转变，参保人员比过去有了更多的就医选择权。三是推进了医疗服务和药品服务市场的竞争和健康发展。基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，以及基本医疗保险费用结算办法等管理措施加强了对医疗服务供方的约束，促使其提供成本更低、效率更高的服务；四是抑制了医疗费用不合理的增长势头。据统计，1990——1998年卫生系统综合医院人均门诊和住院费用年增长率分别为25.0和23.7，2001年分SU降低为9和5. （二）各种类型的补充医疗保险 基本医疗保险的保障水平是有限的，因此，国家鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险制度。 在实践中，除了国家公务员补充医疗保险外，各地还摸索出多种形式的企业补充医疗保险模式。如社会保险管理机构以社会保险的方式运作的补充医疗保险；由商业保险公司举办的补充医疗保险；由工会组织经办的职工互助保险等。 （三）医疗救助制度 城镇职工基本医疗保险制度有两个基本特点，一是以员工正式就业的工作单位（企事业单位或国家机关）作为参保单元；二是缴纳保险费与享受待遇相联系。它将没有在正规部门就业的人口和没有能力缴费的单位的职工排除在现行制度之外，其中有相当部分的人属于低收入或没有收入的弱势群体。因此，针对医疗保险制度性缺陷，一些城市纷纷出台了弱势群体的医疗救助制度。以北京市为例，2001年12月，北京市民政局与财政局、劳动和社会保