第3章消化系统疾病用药
3.1 消化性溃疡及其药物治疗 (9)
3.1.1抗酸药 (9)
3.1.2抑酸药 (11)
3.1.2.1 H2受体拮抗药 (11)
3.1.2.2 质子泵抑制药 (16)
3.1.2.3 其他抑酸药 (19)
3.1.3黏膜保护药 (20)
3.1.4胃肠动力药 (22)
3.1.4.1解痉药 (23)
3.1.4.2 胃肠动力药 (26)
3.2 幽门螺杆菌感染用药 (28)
3.2.1根除方案 (28)
3.2.2疗效判断 (29)
3.3胃炎及其用药 (29)
3.3.1急性胃炎的药物治疗 (29)
3.3.2慢性胃炎的药物治疗 (29)
3.4 胃食管反流病及其药物治疗 (32)
3.5炎症性肠病及其药物治疗 (33)
3.5.1 氨基水杨酸类药 (34)
3.5.2 糖皮质激素 (38)
3.5.3 免疫抑制药 (38)
3.5.4 细胞因子调节药 (39)
3.6肠易激综合征及其药物治疗 (39)
3.7抗生素相关性肠炎及其药物治疗 (41)
3.8急性腹泻及其药物治疗 (42)
3.8.1吸附剂和赋形剂药物 (42)
3.8.2 抗动力药 (44)
3.8.3解痉药 (45)
3.8.4 抗菌药物 (45)
3.9便秘及其药物治疗 (45)
3.9.1 容积性泻药 (47)
3.9.2渗透性泻药 (47)
3.9.3刺激性泻药 (49)
3.9.4润滑性泻药(粪便软化药) (51)
3.9.5 肠道清洗药 (52)
3.10 肛门和直肠疾病及其药物治疗 (52)
3.11急性胰腺炎及其药物治疗 (54)
3.12急性胆囊炎及其药物治疗 (57)
3.13 肝硬化与门脉高压症用药 (58)
3.13.1肝硬化的药物治疗 (58)
3.13.2门脉高压症(包括胃底食管静脉破裂出血)的药物治疗 (59)
3.13.3腹腔积液的药物治疗 (60)
3.13.4肝硬化并发症的药物治疗 (61)
3.13.4.1自发性细菌性腹膜炎的药物治疗 (61)
3.13.4.2肝肾综合征的药物治疗 (61)
3.13.4.3肝性脑病的药物治疗 (61)
3.13.4.4原发性胆汁性肝硬化的药物治疗 (64)
本章包括下列常见疾病及症状的药物治疗方案:
1．消化性溃疡
2．幽门螺杆菌感染
3．胃炎
4．胃食管反流病
5．炎症性肠病
6．肠易激综合征
7．便秘
8．肛门和直肠疾病
9．急性胰腺炎
10．急性胆囊炎
11．肝硬化与门脉高压症12．腹腔积液
13．胃底食管静脉破裂出血14．自发性细菌性腹膜炎15．肝肾综合征
16．肝性脑病
17．原发性胆汁性肝硬化
3.1 消化性溃疡及其药物治疗
消化性溃疡(peptic ulcer)指胃肠道黏膜在消化道内胃酸和胃蛋白酶等的腐蚀作用下发生的溃疡，其深度达到或穿透黏膜肌层。胃、十二指肠溃疡是常见的消化性溃疡，另外，在胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD )患者还可见食管消化性溃疡，在Meckel憩室患者还可见回肠远端的消化性溃疡。
多数消化性溃疡患者表现为中上腹反复发作性节律性疼痛，少数患者可表现为上腹不适等消化不良症状，极少数则以呕血、黑便、急性穿孔等为首发症状。
消化性溃疡诊断主要依赖于内镜检查和上消化道造影。内镜检查是确诊消化性溃疡的主要方法，并可通过活体组织检查协助鉴别良恶性溃疡以及幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)的检测。上消化道造影检查可见到腔外龛影等溃疡征象。确诊后一般采取综合性治疗，目的是缓解临床症状，促进溃疡愈合，防止溃疡复发，减少并发症。无并发症的消化性溃疡患者首先采用内科治疗，包括休息、减少精神应激、消除有害环境因素、药物治疗等。对于内科治疗无效的顽固性溃疡或出现并发症的患者要考虑手术治疗。
一般药物治疗主要包括降低胃酸药、黏膜保护药、胃肠动力药等。由于胃溃疡和十二指肠溃疡在病理、生理学上存在一定差异，因此在药物治疗上应有所区别，十二指肠溃疡应主要选择降低胃内酸度的药物，胃溃疡除抑酸外还应选择增强黏膜抵抗力的药物。抑酸药首选质子泵抑制药。
除NSAID相关的消化性溃疡外，几乎所有的十二指肠溃疡和大部分胃溃疡都与Hp感染有关，及时根除Hp对促进溃疡愈合、预防溃疡复发十分重要。
近年来，NSAID相关的消化性溃疡逐渐增多，而且多无症状(15%～45%)，溃疡并发症发生率也高(1%～4%)。对于不能停用NSAID治疗者，首选质子泵抑制药治疗，也可使用H2受体拮抗药或米索前列醇。
NSAID和Hp是消化性溃疡发生的两个独立的危险因素，单纯根除Hp并不能减少NSAID相关溃疡的风险。但对有溃疡史的使用NSAID的患者还是推荐行Hp根除治疗，而且初次使用NSAID 前根除Hp可降低NSAID溃疡的发生率。
3.1.1抗酸药
抗酸药为碱性物质, 口服后通过中和胃酸而达到降低胃酸目的, 此类药物的作用特点是作用时间短, 服药次数多, 不良反应大，尤其对于肾功能不全患者更应引起重视。
抗酸药通常为铝、镁制剂，能够有效缓解溃疡性消化不良和GERD患者的症状，有时也用于功能性消化不良。抗酸药的最佳服用时间是症状出现或将要出现时，如餐间和睡眠时间，一日4次
或更多，最多可达1小时1次。传统剂量的镁-铝抗酸药能够促进溃疡愈合，但其效果要逊于抑酸药。
镁制剂有缓泻作用，而铝、钙制剂与规格则可能具有便秘作用。
NSAID患者同时服用抗酸药虽可以缓解症状，但会使溃疡并发症的发生风险增加2倍，故不推荐使用抗酸药来缓解NSAID相关症状及预防溃疡发生。
铝碳酸镁 Hydrotalcite
【适应证】(1)急慢性胃炎。(2)胃和十二指肠溃疡。(3)与酸相关的胃部不适。
【注意事项】(1)心功能不全、肾功能不全、胃肠蠕动功能不良、高镁血症、高钙血症者慎用。
(2)妊娠初始3个月慎用。(3)哺乳期妇女用药安全性尚不明确。
【禁忌证】对本品过敏者、胃酸缺乏者、结肠或回肠造口术、低磷血症、不明原因的胃肠出血、阑尾炎、溃疡性结肠炎、憩室炎、慢性腹泻、肠梗阻者禁用。
【不良反应】可见胃肠不适、消化不良、呕吐、腹泻。长期服用可致血清电解质变化。
【用法和用量】口服：一次0.5～1.0g，一日3～4次，两餐之间或睡前嚼服。
【制剂与规格】铝碳酸镁片：0.5g。铝碳酸镁咀嚼片：0.5g。铝碳酸镁颗粒：2g:0.5g。
铝碳酸镁悬胶液：5ml:0.5g。铝碳酸镁混悬液：200ml:20g。
氢氧化铝Aluminium Hydroxide
【适应证】用于胃酸过多、胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎的治疗。
【注意事项】(1)肾功能不全、妊娠及哺乳期妇女慎用。 (2)长期便秘、低磷血症者慎用。
【禁忌证】对本品过敏者。阑尾炎、急腹症、早产儿和婴幼儿禁用。
【不良反应】便秘、肠梗阻；长期服用能引起低磷血症导致骨软化、骨质疏松；铝中毒，透析性痴呆。
【用法和用量】口服：氢氧化铝凝胶一次5～8ml,一日3次，餐前1小时服，病情严重时剂量可加倍。
氢氧化铝片一次0.6～0.9g，一日3次，餐前1小时服。
复方氢氧化铝片一次2～4片，一日3～4次，餐前半小时或胃痛发作时嚼碎后服用。
【制剂与规格】氢氧化铝片: 0.3g。氢氧化铝凝胶: 以氧化铝计应为3.6%～4.4%。复方氢氧化铝片: 每片含干燥氢氧化铝0.245g、三硅酸镁0.105g，颠茄浸膏0.0026g。
氧化镁 Magnesium Oxide
【适应证】(1)治疗胃酸过多、消化性溃疡及反流性食管炎。(2)治疗便秘。(3)补充食物镁不足。【注意事项】(1)肾功能不全可能产生滞留性中毒，如高镁血症。(2)用药已超过1周肠道蠕动迟延或已趋麻痹1～2日者慎用。
【禁忌证】对本品过敏者，严重肾功能不全、阑尾炎、急腹症、肠梗阻、溃疡性结肠炎、不明消化道出血、慢性腹泻。
【不良反应】高镁血症、低钾血症；呕吐、胃部不适、腹痛、腹泻、皮疹、皮肤瘙痒。
【用法和用量】口服：成人常用量，(1)抗酸治疗，一次0.2～1.0g，一日3次，疗程不宜超过2周。(2)缓泻治疗，一次3g，一日3次，疗程不超过1周。
【制剂与规格】氧化镁片：0.2g。
氧化镁合剂：氧化镁60g，重质碳酸镁60g，蒸馏水加至1000ml，抗酸药及轻泻药，一次10ml。复方氧化镁合剂：氧化镁合剂加颠茄酊60ml，解痉镇痛，一次10ml。
氧化镁乳：含氢氧化镁7.75%～8.75%，抗酸治疗一次4ml，轻泻一次15ml。
三硅酸镁 Magnesium Trisilicate
【适应证】用于胃及十二指肠溃疡。
【注意事项】本品有轻泻作用，骨折患者不宜服用。低磷血症患者不宜服用。否则导致骨质疏松。【禁忌证】见氧化镁
【不良反应】长期服用偶可发生肾硅酸盐结石。肾功能不全患者服用可出现眩晕、昏厥、心律失常、疲乏无力等。
【用法和用量】口服：一次0.9g ，一日3～4次，餐前服。
【制剂与规格】三硅酸镁片: 0.3g。
3.1.2抑酸药
抑酸药是抑制胃酸分泌的药物，是目前治疗消化性溃疡的首选药物。抑酸药通常包括 H2受体拮抗药和质子泵抑制药。
3.1.2.1 H2受体拮抗药
H2受体拮抗药( H2receptor antagonist ，H2RA)可通过阻断 H2-受体减少胃酸分泌，尤其是可以非常有效地抑制夜间基础胃酸分泌，对促进溃疡愈合具有非常意义。H受体拮抗药可减轻GERD
患者的症状，治疗功能性消化不良，能够促进NSAID相关性溃疡的愈合，尤其是十二指肠溃疡，可能降低产科分娩患者酸误吸的风险。高剂量H2受体拮抗药可用于治疗卓-艾综合征，但更倾向于使用质子泵抑制药。
肾功能不全者需酌情减量，而肝功能不全者一般无需减量。
H2受体拮抗药的耐药发生很快，而且经常发生，其机制不明。而停药引起的夜间基础胃酸反跳持续时间一般很短，往往在停药9日后即可消失。
西咪替丁Cimetidine
【适应证】用于胃及十二指肠溃疡、吻合口溃疡、应激性溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征、上消化道出血。
【注意事项】对本品过敏者慎用。本品可影响某些检验数值，如肝功能；长期使用本品须定期检查肝肾功能及血象，对肝肾功能不全慎用。严重心脏及呼吸系统疾病、慢性炎症、器质性脑病、幼儿、老年人、有使用本品引起血小板减少史的患者、高甘油三酯血症者慎用。
【禁忌证】对本品过敏者、严重肾功能不全者、妊娠及哺乳期妇女禁用；急性胰腺炎禁用。
【不良反应】皮疹、荨麻疹；头痛、头晕、乏力、幻觉；口干、恶心、呕吐、便秘、腹泻、轻度AST及ALT增高；罕见腹部胀满感及食欲缺乏；偶见白细胞减少；罕见心率增加，血压上升；罕见耳鸣、面部潮红、月经不调；胃内细菌繁殖、感染；突发性心律失常、心动过缓、心源性休克及轻度的房室传导阻滞、心搏骤停；维生素B12缺乏、男性乳房女性化、女性溢乳、性欲减退、阳萎、急性血卟啉病；视力模糊；关节痛、肌痛；肾功能损伤。
【用法和用量】成人常规剂量：(1)口服，①十二指肠溃疡或病理性高分泌状态一次200～400mg，一日2～4次，或800mg睡前一次服用，疗程4～6周。治疗卓-艾综合征时一次400 mg，一日4次；②预防溃疡复发一次400mg，睡前服用；③反流性食管炎一日800mg，睡前服用，疗程4～8周，必要时可延长4周。④反流性食管炎的对症治疗最大剂量一次200mg，一日3次，疗程不得超过2周。(2)肌内注射，一次200mg，每6小时一次。(3)静脉注射：将本品用葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液20ml稀释后缓慢静脉注射(长于5分钟)，一次200mg，每4～6小时一次，一日剂量不宜超过2g。(4)静脉滴注将本品用葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液稀释后静脉滴注，一次200～600mg，一日剂量不宜超过2g。
肾功能不全者应减量：(1)肌酐清除率为每分钟30～50ml时，一次200mg，每6小时一次；
(2)肌酐清除率为每分钟15～30ml时，剂量为一次200mg，每8小时1次；(3)肌酐清除率小于每分钟15ml时，剂量为一次200mg，每12小时一次。
肝功能不全者：最大剂量为一日600mg。
老年人：剂量酌减。
【制剂与规格】西咪替丁片：(1)200mg；(2)400mg；(3)800mg。西咪替丁胶囊：200mg。
西咪替丁注射液：2ml:200mg。
雷尼替丁Ranitidine
【适应证】用于胃及十二指肠溃疡、吻合口溃疡、应激性溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征、上消化道出血。
【注意事项】(1)对本品过敏者慎用。(2)本品可影响某些检验值，如肝功能。(3)长期使用本品须定期检查肝肾功能及血象。(4)肝肾功能不全慎用。
【禁忌证】(1)对本品过敏者。(2)严重肾功能不全者。(3)妊娠及哺乳期妇女。(4)8岁以下儿童。
(5)苯丙酮尿症者。(6)急性间歇性血卟啉病。
【不良反应】见西咪替丁。
【用法和用量】成人常规剂量：(1)口服：①用于消化性溃疡急性期一次150mg，一日2次，早晚餐时服，或300mg睡前顿服，疗程4～8周，如需要可治疗12周；②维持治疗一日150mg，夜间顿服，疗程1年以上；③用于非甾体抗炎药相关胃黏膜损伤急性期一次150mg，一日2次，或300mg夜间顿服，疗程8～12周；④预防用药一次150mg，一日2次，或300mg夜间顿服；⑤用于反流性食管炎一次150mg，一日2次，或300mg夜间顿服，疗程8～12周，中度至重度食管炎剂量可增加至一次150mg，一日4次，疗程12周，维持治疗一次150mg，一日2次；⑥卓-艾综合征宜用大量，一日600～1200mg；⑦间歇性发作性消化不良一次150mg，一日2次，疗程6周；⑧重症患者的应激性溃疡出血或消化性溃疡反复出血预防一次150mg，一日2次，以代替注射给药；
⑨Mendelcon综合征预防：手术患者麻醉前2小时服150mg，最好麻醉前一日晚上服150mg；⑩分娩患者一次150mg，每6小时1次；如需要全身麻醉，应另外给予非颗粒的抗酸剂(如枸橼酸钠)；
(2)肌内注射：溃疡病出血一次25～50mg，每4～8小时1次。(3)静脉注射：将本品注射液50mg 用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖稀释至20ml，做缓慢静脉注射(超过2分钟)，消化性溃疡出血一次25～50mg，每4～8小时1次。术前用药于术前1.5小时静脉注射100mg。(4)静脉滴注：消化性溃疡出血以每小时25mg的速率间歇静脉滴注2小时，一日2次或每6～8小时一次；术前用药，加入5%葡萄糖注射液100ml，静脉滴注100～300mg，30分钟滴完。
肾功能不全者：严重肾功能损坏患者(肌酐清除率小于50ml/min)，口服剂量一次75mg，一日2次；注射推荐剂量25mg。
肝功能不全者剂量应减少。老年人的肝肾功能降低，为保证用药安全，剂量应进行调整。长期非卧床腹透或长期血透的患者，于透析后应立即口服150mg。
【制剂与规格】雷尼替丁片：(1)150mg；(2)300mg。雷尼替丁胶囊：150mg。
雷尼替丁注射液：(1)2ml:50mg；(2)100ml:100mg；(3) 5ml:50mg；(4)100mg冻干粉。
法莫替丁Famotidine
【适应证】用于胃及十二指肠溃疡、吻合口溃疡、应激性溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征、上消化道出血。
【注意事项】(1)肝肾功能不全者、老年人、心脏病患者慎用。(2)小儿用药的安全性尚未确定。
(3)胃溃疡患者应先排除胃癌后才使用。(4)用药期间可能出现中性粒细胞和血小板计数减少。(5)长期使用应定期监测肝肾功能及血象。
【禁忌证】对本品过敏者、严重肾功能不全者、妊娠及哺乳期妇女禁用。
【不良反应】皮疹、荨麻疹；头痛、头晕、乏力、幻觉；口干、恶心、呕吐、便秘、腹泻、轻度AST及ALT增高、罕见腹部胀满感及食欲缺乏；偶见白细胞减少；罕见心率增加，血压上升；罕见耳鸣、面部潮红、月经不调。
【用法和用量】成人常规剂量：口服：(1)活动性胃十二指肠溃疡一次20mg，一日2次，早晚服用，或睡前一次服用40mg，疗程4～6周；(2)十二指肠溃疡的维持治疗或预防复发一日20mg，睡前顿服；(3)反流性食管炎Ⅰ/Ⅱ度一日20mg，Ⅲ/Ⅳ度一日40mg，分2次于早晚餐后服用，疗程4～8周；(4)卓-艾综合征初始剂量一次20mg，每6小时1次，以后可根据病情相应调整剂量。
静脉注射：消化性溃疡出血或应激性溃疡出血，一次20mg，每12小时1次，一次不能超过20mg，把药物溶解于0.9%的氯化钠溶液5～10ml中，然后缓慢注射(至少2分钟)。
静脉滴注剂量同静脉注射，应把本品溶解于5%葡萄糖溶液100ml中，滴注时间为15～30分钟。
肾功能不全者：应酌情减量或延长用药间隔时间。肌酐清除率小于等于30ml/min时，可予一日20mg，睡前顿服。
老年人：剂量酌减。
【制剂与规格】法莫替丁片：(1)10mg；(2)20mg；(3)40mg。法莫替丁胶囊：20mg。法莫替丁散剂：10%。
法莫替丁注射液：2ml:20mg。
尼扎替丁Nizatidine
【适应证】用于胃及十二指肠溃疡、吻合口溃疡、应激性溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征、上消化道出血。
【注意事项】(1)肝肾功能不全者慎用。(2)本品不建议儿童使用。(3)治疗之前先排除恶性胃癌后方可使用。
【禁忌证】对本品过敏者、严重肾功能不全者、妊娠及哺乳期妇女禁用。
【不良反应】见法莫替丁
【用法和用量】成人常规剂量口服：(1) 活动性十二指肠溃疡一日300mg，睡前顿服，或一次150mg，一日2次；(2) 良性溃疡一日300mg，睡前顿服；(3) 预防十二指肠溃疡复发，一日150mg，睡前顿服。肾功能不全者酌情减量。
【制剂与规格】尼扎替丁胶囊：(1)150mg；(2)300mg。尼扎替丁片：150mg。
罗沙替丁乙酸酯Roxatidine Acetate
【适应证】用于胃及十二指肠溃疡、吻合口溃疡、应激性溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征、上消化道出血。
【注意事项】(1)肝肾功能不全者慎用。(2)孕妇和儿童用药的安全性尚未明确，一般不宜应用。【不良反应】见法莫替丁
【禁忌证】对本品过敏者、哺乳期妇女禁用。
【用法和用量】成人常规剂量：口服：一次75mg，一日2次，早餐后及睡前服用。可按照年龄和症状适当增减；肝肾功能不全者：酌情减量。
【制剂与规格】罗沙替丁乙酸酯缓释胶囊：75mg。
枸橼酸铋雷尼替丁Ranitidine Bismuth Citrate
【适应证】用于胃及十二指肠溃疡、吻合口溃疡、应激性溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征、上消化道出血。
【注意事项】(1)对儿童不建议使用。(2)服用本品后可见粪便变黑、舌发黑，属正常现象。(3)不宜长期大剂量、连续使用，疗程不宜超过6周。
【禁忌证】对枸橼酸铋雷尼替丁或其任何成分过敏者、重度肾功能损害者禁用。孕妇和哺乳期妇女禁用。
【不良反应】常见肝功能(ALT及AST)异常、恶心、腹痛、腹部不适、腹泻及便秘，偶有头痛或关节痛，罕见皮肤瘙痒、皮疹、粒细胞减少。
【用法和用量】口服：一次0.35～0.4g，一日2次，餐前服用，疗程不宜超过6周。与抗菌药物合用的剂量和疗程应遵医嘱。
【制剂与规格】枸橼酸铋雷尼替丁胶囊：0.35g。枸橼酸铋雷尼替丁片：0.4g。
3.1.2.2 质子泵抑制药
质子泵抑制药(proton pump inhibitor, PPI)通过阻断胃腺壁细胞上的质子泵而抑制胃酸分泌。PPI是有效的胃十二指肠溃疡短期治疗药物，还可与抗菌药物联合应用于Hp的根除治疗。PPI 能够用于治疗消化不良和GERD，预防、治疗NSAID相关性溃疡。对于溃疡治愈后需要继续NSAID 治疗的患者，PPI不能减量，以防无症状性溃疡的发生、加重。PPI可用于控制卓－艾综合征患者胃酸的过度分泌，而且通常需要较大剂量。
PPI应在餐前立即服用。PPI很少发生耐药现象，但停药后引起的基础胃酸和最大胃酸分泌反弹持续时间则较长，可达2个月。
奥美拉唑Omeprazole
【适应证】用于胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征、消化性溃疡急性出血、急性胃黏膜病变出血，与抗生素联合用于Hp根除治疗。
【注意事项】 (1)药物可对诊断产生影响，使血中促胃液素水平升高，13C-尿素呼气试验假阴性。
(2)用药前后及用药时应当检查或监测的项目，内镜检查了解溃疡是否愈合，UBT试验了解Hp是否已被根除，基础胃酸分泌检查了解治疗卓-艾综合征的效果，肝功能检查，长期服用者定期检查胃黏膜有无肿瘤样增生，用药超过3年者监测血清维生素B12水平。
(3)首先排除癌症的可能后才能使用本品。
(4)不宜再服用其他抗酸药或抑酸药。
(5)老年人使用本品不需要调整剂量。
(6)肝肾功能不全慎用。
(7)妊娠及哺乳期妇女尽可能不用。
【禁忌证】对本品过敏者、严重肾功能不全者、婴幼儿禁用。
【不良反应】口干、轻度恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹泻、腹痛、ALT及AST升高、胆红素升高，萎缩性胃炎；感觉异常、头晕、头痛、嗜睡、失眠、外周神经炎；维生素B12缺乏；致癌性，如肠嗜铬细胞增生、胃部类癌；皮疹、男性乳房发育、溶血性贫血。
【用法和用量】成人常规剂量：(1)口服：①用于胃、十二指肠溃疡，一次20mg，清晨顿服，十
二指肠溃疡疗程2～4周，胃溃疡疗程4～8周；②用于难治性消化性溃疡,一次20mg，一日2次，或一次40mg，一日1次；③反流性食管炎一日20～60mg，晨起顿服或早晚各一次，疗程4～8周；
④用于卓-艾氏综合征，初始剂量为一次60mg，一日1次，以后酌情调整为一日20～120mg，如剂量大于一日80mg，则应分二次给药，其疗程视临床情况而定。 (2)静脉注射：消化性溃疡出血，一次40mg，每12小时1次，连续3日。首次剂量可加倍，先把10mL专用溶剂完全抽出，然后打进有冻干药物的小瓶内，溶化后即组成静脉注射液，应在4小时内使用，推注速度不宜过快(每40mg不可少于2.5分钟)。 (3)静脉滴注：出血量大时可用首剂80mg静脉滴注，之后改为每小时8mg维持，至出血停止，将专用溶剂注入冻干粉小瓶内溶解药物后加入氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100mL，40mg奥美拉唑稀释后滴注时间不少于20分钟。对严重肝功能不全者慎用，必要时剂量减半。
【制剂与规格】奥美拉唑片：(1)10mg；(2)20mg。奥美拉唑缓释胶囊：(1)10mg；(2)20mg。奥美拉唑镁肠溶片：(1)10mg；(2)20mg。奥美拉唑肠溶胶囊：20mg。
注射用奥美拉唑钠：40mg。
埃索美拉唑Esomeprazole
【适应证】用于胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征、消化性溃疡急性出血、急性胃黏膜病变出血，与抗生素联合用于Hp根除治疗。
【禁忌证】对本品、奥美拉唑或其他苯并咪唑类化合物过敏者，哺乳期妇女、儿童禁用。
【用法和用量】成人常规剂量口服：(1) 糜烂性食管炎一次40mg，一日1次，疗程4周，如食管炎未治愈或症状持续的患者建议再治疗4周；(2) 食管炎维持治疗一次20mg，一日1次；GERD，一次20mg，一日1次，如果用药4周后症状未得到控制，应对患者进一步检查，一旦症状消除，即按需治疗；(3) Hp根除参照(3.2.1)。
肾功能不全者无需调整剂量。轻、中度肝功能损害的患者无需调整剂量，严重肝功能损害的患者，本品一日剂量不应超过20mg。老年人无需调整剂量。
【制剂与规格】埃索美拉唑镁肠溶片：(1)20mg；(2)40mg。
其他见奥美拉唑。
兰索拉唑Lansoprazole
【适应证】用于胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征、消化性溃疡急性出血、急性胃黏膜病变出血，与抗生素联合用于Hp根除治疗。
【注意事项】(1)肝肾功能不全慎用。(2)妊娠期妇女慎用。(3)小儿不宜使用。(4)老年人慎用。
(5)首先排除癌症的可能后才能使用本品。不宜再服用其他抗酸药或抑酸药。
【不良反应】见奥美拉唑。
【禁忌证】对本品过敏者。哺乳期妇女禁用。
【用法和用量】成人常规剂量口服：(1) 用于胃及十二指肠溃疡，一次15～30mg，一日1次，于清晨口服，十二指肠溃疡疗程4周，胃溃疡为4～6周，反流性食管炎为8～10周；(2)用于卓-艾综合征，因人而异，可加大至一日120mg。
肝肾功能不全者: 口服，一次15mg，一日1次。
【制剂与规格】兰索拉唑肠溶片：(1)15mg；(2)30mg。兰索拉唑肠溶胶囊：(1)15mg；(2)30mg。
泮托拉唑Pantoprazole
【适应证】用于胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征、消化性溃疡急性出血、急性胃黏膜病变出血，与抗生素联合用于Hp根除治疗。
【注意事项】(1)肝肾功能不全者慎用，严重肝功能损害的应减少剂量并定期测定肝脏酶谱的变化。
(2)妊娠及哺乳期妇女尽可能不用。(3)儿童不宜应用。(4)用前需排除胃与食道的恶性病变，以免因症状缓解而延误诊断。
【不良反应】见奥美拉唑。
【禁忌证】对本品过敏者、哺乳期、妊娠期妇女禁用。
【用法和用量】成人口服：(1)常规剂量一次40mg，一日1次，早餐前服用，十二指肠溃疡疗程2～4周，胃溃疡及反流性食管炎疗程4～8周；治疗Hp感染参见3.2.1。(2)肾功能不全者:剂量不宜超过一日40mg。
(3)肝功能不全者:严重肝功能衰竭患者，剂量应减少至隔日40mg。
(4)老年人:剂量不宜超过一日40mg，在根除Hp治疗时参照常规剂量。
静脉滴注：一日1次，一次40 mg，疗程根据临床需要酌情掌握，但通常不超过8周。将0.9%氯化钠注射液10ml注入装有泮托拉唑干燥物的小瓶中制成待用液，此液可直接静脉输入(至少持续2分钟)，或将之与100 ml，0.9%氯化钠注射液100 ml、5％或10％的葡萄糖注射液100 ml 混合后静脉输入(时间约15～30分钟)，不宜用上述之外的液体配制，配制液的pH值为9。配制液需在3小时内使用。
【制剂与规格】泮妥拉唑钠肠溶片：40mg。泮妥拉唑钠肠溶胶囊：40mg。
注射用泮妥拉唑钠：40mg。
雷贝拉唑钠Rabeprazole Sodium
【适应证】用于胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征、消化性溃疡急性出血、急性胃黏膜病变出血，与抗生素联合用于Hp根除治疗。
【不良反应】见奥美拉唑。
【注意事项】(1)肝脏疾病慎用。(2)老年人慎用。(3)定期进行血液生化、甲状腺功能检查。(4)应在排除恶性肿瘤的前提下再行给药。(5)不宜用于维持治疗。(6)长期治疗患者应定期进行检测。【禁忌证】有本品及其成分过敏史者、有苯并咪唑类药物过敏史者、妊娠及哺乳期妇女、儿童禁用。
【用法和用量】成人常规剂量口服：(1)用于活动性十二指肠溃疡，一次10～20mg，一日1次，早晨服用，疗程4～8周；(2)活动性胃溃疡，一次20mg，一日1次，早晨服用，疗程6～12周；
(3)胃食管反流病，一次20mg，一日1次，早晨服用，疗程4～8周。
重症肝炎患者应慎用本品，必须使用时应从小剂量开始并监测肝功能。肝功能正常的老年人无需调整剂量。
【制剂与规格】雷贝拉唑钠胶囊：20mg。雷贝拉唑钠肠溶片：(1)10mg；(2)20mg。
3.1.2.3 其他抑酸药
主要是抗毒蕈碱类和抗胃泌素类，如盐酸哌仑西平。抗胃泌素类有降低胃酸分泌的作用，而抗毒蕈碱类不仅可以抑制胃酸，而且可以抑制胃蛋白酶分泌，更有意义的是其可以降低胃蠕动，减慢胃的排空，因而适于治疗十二指肠溃疡，以减轻疼痛并增加抗酸药的中和效能，但不宜用于治疗胃溃疡。
哌仑西平 Pirenzepine
【适应证】用于胃和十二指肠溃疡、应激性溃疡、急性胃黏膜出血、胃食管反流性病以及促胃泌素瘤等。
【注意事项】 (1)肝肾功能不全者慎用；(2)本品在哺乳期妇女乳汁中有少量存在，应用时需权衡利弊。(3)儿童慎用。(4)心血管疾病者慎用，应避免高剂量用药。
【不良反应】有轻度口干、眼睛干燥及视力调节障碍等。
【禁忌证】对本品过敏者、妊娠期妇女、青光眼和前列腺增生者禁用。
【用法和用量】成人常规剂量口服：一次50～75mg，一日2次，于早、晚餐前1.5小时(或更
长时间)服用。或一次50mg，一日3次，于餐前空腹时服用。疗程4～6周。
静脉注射或肌内注射：一次10mg，一日2次，好转后改为口服给药。
【制剂与规格】盐酸哌仑西平片： (1)25mg；(2) 50mg。
盐酸哌仑西平注射液:2ml∶10mg。
3.1.3黏膜保护药
胃黏膜保护剂是指预防和治疗胃黏膜损伤，保护胃黏膜，促进组织修复和溃疡愈合的药物。胃黏膜保护药品种繁多，有的胃黏膜保护剂还同时兼有抗酸作用，如碱式碳酸铋，有的兼有杀灭Hp的作用，如胶体铋剂。
吉法酯Gefarnate
【适应证】用于胃及十二指肠溃疡、急慢性胃炎、空肠溃疡及痉挛、胃酸过多、胃灼热、腹胀、消化不良。
【注意事项】(1)哺乳期妇女慎用。(2)有前列腺素类药物禁忌者，如青光眼患者慎用。
【禁忌证】对本品过敏者、妊娠期妇女禁用。
【不良反应】口干、恶心、心悸、便秘。
【用法和用量】口服：(1)一次100 mg，一日3次，疗程1个月，病情严重者需2至3个月；(2)维持治疗，一次50～100 mg，一日3次；(3) 预防性用药，一次50 mg，一日3次。
肝、肾功能不全者: 口服，一次50～100 mg，一日2～3次。
透析者：一次50～100 mg，一日2～3次。
老年人：剂量酌减。
【制剂与规格】吉法酯片：50mg。
硫糖铝Sucralfate
【适应证】用于胃及十二指肠溃疡、胃炎。
【注意事项】(1)肾功能不全慎用。(2)妊娠期妇女不宜服用。(3)哺乳期妇女不宜服用。(4)应复查溃疡愈合情况；(5)用药期间监测血清铝浓度；(6)甲状腺机能亢进、低磷血症患者不宜长期用药；(7)本品对严重十二指肠溃疡效果较差。
【禁忌证】对本品过敏者、早产儿及未成熟的新生儿禁用。
【不良反应】常见便秘；少见口干、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、眩晕、瘙痒、低磷血症、骨软化。
【用法和用量】口服：(1)用于活动性胃、十二指肠溃疡，一次1g，一日3～4次，餐前1小时及睡前服用，疗程4～6周；(2) 预防十二指肠溃疡复发，一次1g，一日2次，餐前1小时及睡前服用。
【制剂与规格】硫糖铝片：(1)0.25g；(2)0.5g。硫糖铝胶囊：0.25g。
硫糖铝混悬剂：(1)5ml:1g；(2)10ml:1g；(3)200ml:20g。
枸橼酸铋钾Bismuth Potassium Citrate
【适应证】用于胃及十二指肠溃疡、急慢性胃炎、Hp感染的根除治疗。
【注意事项】(1)肝功能不全慎用。(2)儿童慎用。(3)急性胃黏膜病慎用；(4)不得服用其他铋制剂，连续用药不宜超过2个月，停用含铋药物2个月，可再继续下一个疗程；(5)服药时不得同时食用高蛋白饮食。
【禁忌证】对本品过敏者、妊娠及哺乳期妇女、严重肾功能不全者禁用。
【不良反应】口中氨味、舌苔及大便呈灰黑色、恶心、呕吐、食欲减退、腹泻、便秘；头痛、头晕、失眠、长期大剂量服用可导致铋性脑病；肾毒性；铋性脑病相关的骨关节病；皮疹。
【用法和用量】口服，一次0.3g，一日4次，前3次于三餐餐前半小时、第4次于晚餐后2小时服用，或一日2次，早晚各服0.6g，疗程4周，如再继续服用，应遵医嘱。
【制剂与规格】枸橼酸铋钾颗粒：(1)1.0g(含铋0.11g)；(2)1.2g(含铋0.11g)。枸橼酸铋钾胶囊：0.3g(含铋0.11g)。
胶体果胶铋Colloidal Bismuth Pectin
【适应证】 (1)治疗胃溃疡，十二指肠溃疡。(2)急慢性胃炎。(3)Hp感染的根除治疗。
【注意事项】粪便可呈无光泽的黑褐色。
【禁忌证】对本品过敏者、严重肾功能不全患者、妊娠期妇女禁用。
【不良反应】便秘。
【用法和用量】口服：用于消化性溃疡和慢性胃炎，一次120～150mg (以铋计)，一日4次，分别于三餐前1小时及临睡时服用，或遵医嘱，疗程4周；并发消化道出血者，将胶囊内药物取出，用水冲开搅匀后服用，将日服剂量一次服用。
【制剂与规格】胶体果胶铋胶囊(以铋计)：(1)40mg；(2)50mg。
替普瑞酮 Teprenone
【适应证】用于各种原因引起的急慢性胃炎、胃黏膜病变的改善及胃溃疡。
【注意事项】 (1)妊娠期用药的安全性尚未确定，妊娠期妇女应慎用。(2)儿童用药的安全性尚未确定，儿童应慎用。(3)出现皮疹、全身瘙痒等皮肤症状时，应停止用药。
【禁忌证】对本品过敏者。
【不良反应】本品所致的不良反应发生率约为2.22%，一般停药后即可消失。①消化系统：可出现便秘、腹胀、腹泻、口渴、恶心、腹痛等症状，也可出现AST及ALT轻度升高。②精神神经系统：可出现头痛等症状。③皮肤：可出现皮疹、全身瘙痒等症状。④其他：有时会出现血清总胆固醇升高、上睑发红或发热等症状。
【用法和用量】成人常规剂量口服：一次50mg，一日3次，餐后30分钟服用。可根据年龄、症状酌情适当增减。
【制剂与规格】替普瑞酮胶囊：50mg。
米索前列醇Misoprostol
【适应证】用于胃及十二指肠溃疡、急慢性胃炎、空肠溃疡及痉挛，胃酸过多、胃灼热、腹胀、消化不良。
【注意事项】脑血管或冠状动脉病变的患者、低血压者、癫痫患者慎用。可引起腹泻。妇女使用米索前列醇治疗开始前2周内血清妊娠试验必须是阴性，用药期间妇女必须使用有效的避孕方法；若怀疑妊娠，应立即停用米索前列醇。
【禁忌证】对前列腺素类过敏者禁用；青光眼、哮喘、过敏性结肠炎及过敏体质等禁用；有心、肝、肾或肾上腺皮质功能不全者禁用。妊娠及哺乳期妇女禁用。
【不良反应】腹泻、腹痛、消化不良、肠胀气、恶心及呕吐；月经过多、阴道出血、经期前后阴道出血；皮肤瘙痒，偶有眩晕、头痛；倦怠、震颤、惊厥、呼吸困难、发热、心悸、低血压、心动过缓。
【用法和用量】口服：用于胃及十二指肠溃疡一次200μg，一日4次，于3餐前和睡前服用，疗程4～8周，如溃疡复发可继续延长疗程；预防非甾体抗炎药相关消化性溃疡，一次200μg，一日2～4次。
【制剂与规格】米索前列醇片：200μg。
3.1.4胃肠动力药
消化性溃疡患者存在胃动力异常，十二指肠溃疡时胃排空增快，而胃溃疡时多有胃排空延缓，
而且胃溃疡患者多合并十二指肠胃反流。因此不同部位(十二指肠/胃)的消化性溃疡应该选择不同类型(抑动力/促动力)的胃肠动力药。
3.1.
4.1 解痉药
抑制胃肠动力药主要为M受体拮抗药，包括颠茄生物碱类及其衍生物和大量人工合成代用品。该类药物在消化道运动方面的作用机制包括：减弱食管、胃和小肠的蠕动，松弛下食管括约肌、幽门以及胆道口(Oddi)括约肌，从而减慢胃的排空和小肠转运；减弱胆囊的收缩和减低胆内压力；减弱结肠的蠕动，减慢结肠内容物的转运。目前临床上使用的解痉药以抗胆碱药物为主，多为非特异性受体拮抗药。
阿托品Atropine
【适应证】用于：(1)各种内脏绞痛，如胃肠绞痛及膀胱刺激症状。对胆绞痛、肾绞痛的疗效较差。
(2)全身麻醉前给药，严重盗汗和流涎症。(3)迷走神经过度兴奋所致的窦房阻滞，房室阻滞等缓慢性的心律失常。(4)抗休克。(5)解救有机磷酸酯类农药中毒。
【注意事项】(1)哺乳期妇女：可分泌入乳汁，并有抑制泌乳的作用。
(2)妊娠：静脉注射本品可使胎儿心动过速。
(3)儿童用药：婴幼儿对本品的毒性反应及其敏感，特别是痉挛性麻痹与脑损伤的儿童，反应更强，环境温度较高时，因闭汗有体温急骤升高的危险，应用时要严密观察。
(4)老年人用药：老年人容易发生抗M胆碱样不良反应，如排尿困难、便秘、口干(特别是男性)，也易诱发未经诊断的青光眼，一经发现，应即停药。本品对老年人尤易致汗液分泌减少，影响散热，故夏天慎用。
(5)下列情况应慎用：脑损害者(尤其是儿童)、心脏病(特别使心律失常、充血性心功能衰竭竭、冠心病、二尖瓣狭窄等)、反流性食管炎、溃疡性结肠炎。
(6)对其他颠茄生物碱不耐受者，对本品也不耐受。
【禁忌证】青光眼及前列腺增生者、高热者禁用。
【不良反应】常见便秘、出汗减少、口鼻咽喉干燥、视物模糊、皮肤潮红、排尿困难、胃肠动力低下、胃食管反流；少见眼压升高、过敏性皮疹、疱疹；接触性药物性眼睑结膜炎。
【用法和用量】成人 (1)口服：一次0.3～0.6mg，一日3次，极量一次1mg或一日3mg。(2)皮下注射、肌内注射、静脉注射：一般用药，一次0.3～0.5mg，一日0.5～3mg，极量一次2 mg 。
(3)麻醉前用药：成人术前0.5～1小时，肌内注射 0.5mg。(4)抗心律失常，成人静脉注射0.5～
1mg，按需可1～2小时一次，最大剂量为2 mg。(5)抗休克及改善微循环，成人一般按体重0.02～0.05mg/kg,用5%的葡萄糖注射液稀释后静脉注射。(6)有机磷中毒时，肌内注射和静脉注射1～2 mg(严重有机磷中毒时剂量可加大5～10倍)，每10～20分钟重复，直到青紫消失，病情稳定，然后用维持量。
儿童:(1)口服给药按体重0.01mg/kg，每4～6小时一次。(2)静脉注射儿童耐受性差，0.2～10mg可中毒致死。
【制剂与规格】阿托品片：0.3mg(以硫酸阿托品计，下同)。
阿托品注射液：(1)1ml:0.5mg；(2)1ml:1mg；(3)1ml:5mg；(4)5ml:25mg。
颠茄Belladonna
【适应证】胃及十二指肠溃疡，轻度胃肠平滑肌痉挛等，胆绞痛，输尿管结石腹痛，胃炎及胃痉挛引起的呕吐和腹泻，迷走神经兴奋导致的多汗、流涎、心率慢、头晕等。
【注意事项】不能和促动力药合用。酊剂浓度剂量不可过大，以免发生阿托品化现象。
【禁忌证】青光眼、前列腺增生、心动过速患者禁用。
【不良反应】可见口干、少汗、瞳孔轻度扩大、排尿困难、皮肤潮红、干燥、呼吸道分泌物减少、痰黏、腹胀、便秘、心悸、视力模糊、头晕、神志不清、谵妄、躁动、幻觉。
【用法和用量】口服：颠茄酊酊剂，一次0.3ml～1.0ml，极量一次1.5ml，一日3次。颠茄浸膏，一次8mg～16mg。极量一次50mg。颠茄片，成人一次10mg ，必要时4小时可重复一次。复方颠茄片，一次1片。
【制剂与规格】颠茄酊：0.03%。(以生物碱计)。颠茄浸膏：1％。(以生物碱计)颠茄片：10mg。复方颠茄片：含颠茄浸膏0.01g、苯巴比妥0.015g。
山莨菪碱Anisodamine
【适应证】用于感染中毒性休克、血管痉挛和栓塞引起的循环障碍、解除平滑肌痉挛、胃肠绞痛、胆道痉挛、有机磷中毒。
【注意事项】(1)婴幼儿、老年体虚者慎用。(2) 急腹症未明确诊断时，不宜轻易使用。(3)夏季用药时，因其闭汗作用，可使体温升高。(4)反流性食管炎，重症溃疡性的结肠炎慎用。(5)不宜与地西泮在同一注射器中应用，为配伍禁忌。
【禁忌证】颅内压增高、脑出血急性期、青光眼、前列腺增生，新鲜眼底出血、幽门梗阻、肠梗阻，恶性肿瘤者。
【不良反应】口干、面部潮红、轻度扩瞳、视近物模糊；心率加快、排尿困难，阿托品样中毒症状。
【用法和用量】口服：一次5～10mg，一日3次。
肌内注射：一般慢性疾病，成人一次5～10mg，小儿 0.1～0.2mg/kg。
静脉注射：用于抗休克及有机磷中毒，成人一次10～40mg，必要时每隔１０～３0分钟重复给药，也可增加剂量，病情好转时逐渐延长给药间隔，直至停药。
【制剂与规格】氢溴酸山莨菪碱片：(1)5mg；(2)10mg。
氢溴酸山莨菪碱注射液：(1)1ml:5mg；(2)1ml:10mg；(3)1ml:20mg。
东莨菪碱Scopolamine
【适应证】用于：(1)胃肠道痉挛、胆绞痛、肾绞痛、胃肠道蠕动亢进。(２)内镜检查的术前准备、内镜逆行胰胆管造影、气钡双重造影、腹部CT扫描的术前准备。
【注意事项】(1)妊娠及哺乳期妇女慎用。(2)老年患者慎用。(3)婴幼儿与低血压患者慎用；(4)不宜用于因胃张力低下和胃运动障碍及胃食管反流所引起的上腹痛、烧心等症状。(5)忌与碱性药液配伍使用。
【禁忌证】严重心脏病、器质性幽门狭窄、麻痹性肠梗阻、青光眼，前列腺增生。
【不良反应】口渴、视力调节障碍、嗜睡、心悸、面部潮红、恶心、呕吐、眩晕、头痛、胃食管反流、过敏反应、排尿困难、精神失常。
【用法和用量】口服：(1)一次10～20mg，一日3～5次，应整片或整粒吞服。(片剂、胶囊剂)；
(2)一次10mg，一日3～5次。(溶液剂)
肌内注射：一次20～40mg，或一次20mg，间隔20～30分钟后再用20mg；急性绞痛发作一次20mg，一日数次。
静脉注射：一次20～40mg，或一次用20mg间隔20～30分钟后再用20mg；急性绞痛发作一次20mg，一日数次，速度不宜过快。
静脉滴注：一次20～40mg，或一次用20mg间隔20～30分钟后再用20mg；急性绞痛发作一次20mg，一日数次，将本品溶于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中静脉滴注。
【制剂与规格】丁溴东莨菪碱片：10mg。丁溴东莨菪碱胶囊：10mg。
丁溴东莨菪碱注射液：(1)1ml:10mg；(2)1ml:20mg；(3)2ml:20mg。
丁溴东莨菪碱口服溶液：5ml:5mg。
消化系统疾病合理用药 发表时间：2012-04-16T10:51:29.717Z 来源：《中外健康文摘》2012年第7期供稿作者：王淑清[导读] 老年人较常见非典型体征和症状的胃食管反流和消化性溃疡疾病，如咳嗽伴胃食管反流、体重减轻伴消化性溃疡。 王淑清（鸡西市市医集团药剂科 158100） 【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0126-02 【摘要】目的讨论消化系统疾病合理用药。方法根据患者临床表现结合检查结果选用药物进行治疗。结论治疗胃食管反流疾病的药物有胃动力药，如甲氧普胺、西沙必利和多潘立酮。甲氧普胺是多巴胺拮抗剂，可引起精神错乱、昏睡、迟发性运动障碍和加重帕金森病等锥体外系症状。西沙必利和多潘立酮较少通过血-脑屏障，更适用于使用甲氧普胺有中枢神经系统反应的病人。年老体弱病人粪便干结和排便次数少，通常需要常规使用缓泻剂。不适用液体泻药的病人，可使用膨胀性泻药psyllium。必要时可用渗透性泻药山梨醇或乳糖。括约肌或肠功能紊乱引起的大便失禁，可用止泻药、地芬诺酯、阿托品、洛哌丁胺等以最小剂量控制排便次数，然后用刺激性泻药(番泻叶、吡沙可啶)促进排便，每周2～3次。 【关键词】消化系统疾病药物治疗 (一)上消化道疾病 老年人较常见非典型体征和症状的胃食管反流和消化性溃疡疾病，如咳嗽伴胃食管反流、体重减轻伴消化性溃疡。 老年人大量使用非甾体抗炎药是消化性溃疡发病率增加的部分原因。有资料表明，非甾体抗炎药引起胃溃疡、十二指肠溃疡出血或穿孔的发生率达50%，而且呈剂量依赖关系。因此，老年病人应限制使用非甾体抗炎药或调整使用剂量。 年龄是否影响抗溃疡病药物的疗效尚不清楚。H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁，全剂量连续使用8周，老年病人和年轻病人的疗效相似，消化道溃疡病治愈率达75%～100%。奥美拉唑20mg/d能有效减少胃酸分泌，血浆浓度较高，特别适用于老年病人。 老年人药物清除率降低。使用常规剂量西咪替丁和其它H2阻滞剂，药物血浆浓度增高，西咪替丁不良反应发生率高达17%，有错乱、幻觉和精神病反应。其它H2阻滞剂主要通过肾脏排泄，肾衰病人特别易引起意识模糊。大部分老年病人能耐受H2阻滞剂，调查发现65岁以上或以下病人不良反应发生率大约都为2%。硫糖铝能有效治疗十二指肠溃疡和胃溃疡，但不应与H2阻滞剂合用。 老年病人消化性溃疡病维持治疗最好选择雷尼替丁，优点是一次给药，药物相互作用少，还能有效预防十二指肠溃疡复发性出血。现发现幽门杆菌感染与胃和十二指肠溃疡复发有关。因此，治疗老年病人消化性溃疡病兼有幽门杆菌感染，应合并使用抗菌药物，如胶体次枸橼酸铋二枸橼酸铋钾或次水杨酸铋和羟氨苄青霉素、甲硝唑。 治疗胃食管反流疾病的药物有胃动力药，如甲氧普胺、西沙必利和多潘立酮。甲氧普胺是多巴胺拮抗剂，可引起精神错乱、昏睡、迟发性运动障碍和加重帕金森病等锥体外系症状。西沙必利和多潘立酮较少通过血-脑屏障，更适用于使用甲氧普胺有中枢神经系统反应的病人。 (二)便秘 便秘是老年病人的常见症状，大约有30%老年人使用缓泻剂，使用人数随年龄增加而显著增加。健康成人排便次数和肠蠕动很少随年龄改变，但便秘和年老体弱的老年人粪便常在肠内停留时间过久。使用阿片类镇痛药、抗胆碱药、三环抗抑郁药、抗精神病、抗高血压药、铁剂和含铝抗酸药，可使肠蠕动减少和便秘加重。年老体弱的老年人直肠张力及神经感觉降低，易形成便秘，或因不能排粪而嵌塞。 便秘病人症状如粪便干结，排便次数减少，排出困难或排空不尽感等，其变化很大，治疗时应鉴别病人的特征，并区别诊断包括由于肿瘤、憩室炎、糖尿病或其它的自主神经疾病、高钙血症、甲状腺功能低下和抑郁症等引起的严重便秘。增加便秘的因素有不能运动、使用多种药物、痴呆、帕金森病。 粪便嵌塞最好做腹部X线检查，可用矿物油灌肠剂100～200ml处理，每日反复使用灌肠剂或栓剂(如吡沙可啶)，直到肠内清除完毕，再使用口服药物，必要时使用人工方法。 年老体弱病人粪便干结和排便次数少，通常需要常规使用缓泻剂。不适用液体泻药的病人，可使用膨胀性泻药psyllium。必要时可用渗透性泻药山梨醇或乳糖。盐类泻药氢氧化镁也有效，但需要监视脱水和高镁血症。对一些顽固性肠蠕动减少的老年病人，口服成人半量番泻叶制剂或吡沙可啶，每周3次，直到改善症状，再以膨胀性泻药或高渗泻药维持。 能活动的老年病人便秘可用肠训练计划，使排便规律化，尽量少用乃至不用缓泻药。即每日使用高纤维食物加上糠或膨胀性泻药(15ml psyllium加入240ml液体中)，固定上厕所时间和固定排便时间(如10min，不管病人是否有便意与否)，形成排便习惯。4～5d后病人还没有排便或有明显不适，则使用高渗性磷酸盐灌肠剂或栓剂。若这方案不成功，则使用缓泻药。 不管是活动的或虚弱的老年病人，缓泻药开始使用时剂量应较低，反复尝试减少或停止使用缓泻药。 (三)大便失禁 大便失禁是严重残疾，难于控制失禁常常需要进入收容院隔离。暂时性腹泻和中等程度失禁，只需治疗腹泻，恢复正常大便。大便失禁的主要原因有功能性失禁，粪便嵌塞，正常排便机制失控以及精神病等。功能性大便失禁为虚弱或腹泻病人不能及时上厕所所致，这些病人肠道和括约肌无异常，只需针对虚弱和腹泻治疗。粪便嵌塞为结肠或直肠阻碍引起失禁，通常漏出稀软大便，可通过消除嵌塞和合理处理便秘，然而老年嵌塞病人直肠感觉很差且有低渗性直肠功能，常使嵌塞复发。 直肠癌、长期滥用刺激性缓泻药吡沙可啶、骨盆手术和局部自主或外周神经疾病都能影响括约肌控制和排便，对这些严重的大便失禁病人，应提高神经功能和括约肌反应。痴呆、帕金森病和中风等中枢性疾病也能引起直肠功能紊乱和大便失禁，这些病人常伴有尿失禁。 括约肌或肠功能紊乱引起的大便失禁，可用止泻药、地芬诺酯、阿托品、洛哌丁胺等以最小剂量控制排便次数，然后用刺激性泻药(番泻叶、吡沙可啶)促进排便，每周2～3次。使用周期性灌肠剂可使排便间隔延长。能自我控制的病人，可通过生物反馈训练来增加直肠张力。 参考文献 [1]孙利华，陈晶，叶艳.不合理用药的成因及对策研究.中国药业，1999，8：5-6.
第七章消化系统疾病 第一节反流性食管炎 【病史采集】 1．病因：十二指肠溃疡、滑动性食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐。 2．诱因：粗糙食物、饮酒或咖啡。 3．胸骨后烧灼样疼痛，疼痛放射胸背肩部。一般卧位，前屈时疼痛明显，食酸性食物症状加重，有夜间反酸，间歇吞咽困难，出血。口服抑制胃酸药可减轻。 【检查】 1．内镜检查：根据savary和miller分极标准，反流性食管炎的炎症改变内镜下可分四级。一级为单个或几个非融合性病变，表现为红斑或浅表糜烂；二级为融合性病变，但未弥漫或环周；三级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；四级表现为溃疡狭窄纤维化，食管缩短及Barrett食管。 2．食管吞钡Ｘ线检查：Ｘ线可见食管蠕动变弱，粘膜皱壁粗乱。阳性率约50％。 3．食管滴酸试验：滴酸过程中患者出现胸骨后烧灼感或疼痛为阳性反应。 4．食管内pH测定：pH降低至4.0以下提示胃液反流。 5．食管压力测定：食管下段括约肌压力若小于1.3kPa，胃液易反流。 6．胃—食管核素显像，有助于诊断。 【诊断要点】 1．胸骨后烧灼感或疼痛，躯体前屈或仰卧时加重，站立时则缓解，应考虑本病。 2．内镜或活组织检查可了解食管粘膜病变。 3．食管内pH测定、压力测定及食管滴酸试验可协助诊断。 【鉴别诊断】 1．心绞痛：胸骨后疼痛，心电图ST-T改变，食管滴酸试验阴性，口服硝酸甘油疼痛缓解。 2．食管癌：有吞咽困难，内镜和活组织检查可确诊。 3．消化性溃疡：周期性发作和节律性疼痛、内镜检查及Ｘ线钡餐确诊。 【治疗原则】 1．一般治疗：包括床头垫高15cm，减少反流；少食多餐，低脂肪饮食，睡前不进食，肥胖者应减轻体重，避免用抗胆碱能药物及烟、酒、咖啡。 2．药物治疗选择： （1）促进胃动力药物：选用：甲氧氯普胺（灭吐灵）、西沙比利、多潘立酮（吗丁啉）。 （2）组胺H2受体拮抗剂选用：甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。 （3）质子泵阻滞剂：奥美拉唑（洛赛克）、兰索拉唑（达克普隆）。 （4）保护粘膜药：硫糖铝、三钾二枸橼酸钕盐（德诺）。 3．手术治疗： 主要用于食管瘢痕狭窄及难以控制反复出血者，采用外科手术或食管扩张术。 【疗效标准】 1．治愈标准 （1）症状消失。 （2）内镜或（及）Ｘ线检查粘膜恢复正常。 2. 好转标准 （1）症状减轻。 （2）内镜或（及）Ｘ线检查粘膜病变有所改善。 【出院标准】
2016年执业药师继续教育 消化系统常见疾病的合理用药答案返回上一级 单选题（共10题，每题10分） 1 . 有关胃溃疡症状的描述正确的是（） ? A.有夜间痛醒史 ? B.进餐后疼痛可缓解 ? C.疼痛发生于进食后30～60分钟 ? D.疼痛规律是疼痛→进食→缓解 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 2 . 半衰期最长的药物是（） ? A.西咪替丁 ? B.雷尼替丁 ? C.法莫替丁 ? D.磷酸铝 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 3 . 不用于根除幽门螺杆菌的药物是（） ? A.奥美拉唑 ? B.克拉霉素 ? C.甲硝唑 ? D.甲氧氯普胺 我的答案：D 参考答案：D 答案解析：暂无 4 . 西米替丁治疗消化性溃疡的机理是（） ? A.质子泵阻滞剂 ? B.H2受体拮抗剂 ? C.延缓胃排空 ? D.加速胃排空 我的答案：B
参考答案：B 答案解析：暂无 5 . 有关十二指肠溃疡病症状的描述错误的是（） ? A.有夜间痛醒史 ? B.进餐后疼痛可缓解 ? C.疼痛发生于进食后30～60分钟 ? D.疼痛规律是疼痛→进食→缓解 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 6 . 阿托品类药物禁用于下列哪种疾病（） ? A.虹膜睫状体炎 ? B.胃肠道绞痛 ? C.青光眼 ? D.感染中毒性休克 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 7 . 常用于治疗胃食管返流病的药物是（） ? A.奥美拉唑 ? B.阿托品 ? C.维拉帕米 ? D.东莨菪碱 我的答案：A 参考答案：A 答案解析：暂无 8 . 在消化性溃疡发病相关的损害性因素中，占主导的是（）? A.幽门螺杆菌感染 ? B.饮食失调 ? C.吸烟 ? D.胃酸、胃蛋白酶 我的答案：A 参考答案：A 答案解析：暂无 9 . 有止吐作用的药物是（） ? A.胰酶片
消化系统的常见疾病 1、食管疾病:胃食管返流性疾病（GERD)、 Mallory-weiss综合征、食管溃疡、食管静脉曲张破裂出血、贲门失迟缓症、弥漫性食管痉挛等。 2、胃和十二指肠：胃炎、急性胃黏膜病变、胃和十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃轻瘫、胃黏膜相关性淋巴瘤等。 3、小肠和结肠：肠易激综合征（IBS)、炎症性肠病（溃结和Crhon病）、假性肠梗阻、吸收不良性腹泻等。 4 肝脏：病毒性肝炎、酒精性肝损害、药物性或中毒性肝损害、自身免疫性肝炎、原发性胆汁淤积性肝硬化、肝内胆汁淤积、肝硬化、肝性脑病等。 5 胰腺：急慢性胰腺炎等 6 胆系：胆囊和胆管结石等。 消化科常用的药物 1、抑酸药和止酸药 2、胃肠动力药物 3、胃肠黏膜保护剂 4、肝脏疾病的药物（保肝药物、抗病毒药物和降低门脉压力的药物） 5、利胆排石药物 6、微生态药物 7、泻药与止泻药 常用的抑酸药物 抗胆碱能药 H2受体拮抗剂质子泵抑制剂胃泌素受体抑制剂 抑酸药物-抗胆碱能药 药理机制：阻断胃平滑肌上的胆碱能受体，能够抑制迷走神经，从而减少胃酸的分泌。 由于抑制胃蠕动和延缓胃排空，当合并胃溃疡及上消化道出血时不宜使用；青光眼患者忌用；前列腺肥大者慎用。 常用药物和用法：阿托品0．3mg，3～4次／d口服，疼痛剧烈时可皮下或肌内注射0．5mg；山莨菪碱每次5～10mg，口服或肌内注射。 抑酸药物-H2受体阻滞剂
药理机制：与组胺竞争胃壁细胞上H2受体并与之结合，可减少对各种刺激如组胺、五肽促胃液素等所引起的胃酸分泌，从而抑制胃酸分泌。 常用药物：西米替丁（泰胃美）、雷尼替丁、法莫替丁（信法丁、高舒达）及尼扎替丁等 西米替丁：口服：每次200 mg～400mg，1日800mg～1600mg；静脉注射或滴注：，每次200mg～600mg，4～6小时1次，1日剂量不宜超过2g。也可直接肌肉注射。 雷尼替丁：每次150mg，每日2次，早晚饭时服用 法莫替丁：口服，20mg/次，2次／d或睡前1次服20～40mg；缓慢静脉注射或静脉滴注20mg，1日2次（间隔12小时）。 法莫替丁是第三代Ｈ2受体拮抗剂, 抑制胃酸分泌的能力较雷尼替丁强7.5倍,较西米替丁强40倍。 法莫替丁作用时间长,每12ｈ给药1次,能够持续有效抑制胃酸分泌,提高胃内ｐＨ值 西米替丁可透过血脑屏障,干扰中枢神经系统活动,少数可有精神障碍,因此有肝性脑病者禁用。 H2受体拮抗剂的副作用:头痛、头晕、乏力、嗜睡、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、心率增加、血压升高、颜面潮红、月经不调、肝、肾功能损害和粒细胞减少等，具有抗雄性激素作用，停药后可消失。孕妇和肝肾功能不全者慎用，哺乳妇女使用时应停止授乳。 抑酸药物-质子泵抑制剂(PPI):ＰＰＩ抑酸强度高于Ｈ2受体拮抗剂,目前最强大的抑制胃酸作用的药物。 药理机制：在胃壁细胞的管池及分泌小管的细胞膜上分布着氢-钾三磷酸腺苷酶(ATPase)，该酶是介导胃酸分泌的最终途径，能将细胞外的K+泵入细胞内，而将H+泵出细胞外，H+与CL结合形成胃酸。 质子泵抑制剂(PPI)通过非竞争性不可逆的对抗作用，抑制胃壁细胞内的质子泵，产生较H2受体阻滞剂更强更持久的抑酸效应。 奥美拉唑（洛赛克）：口服：20mg／次，1～2次／d；静脉滴注,40mg/12小时。 潘托拉唑（潘立苏，泰美尼克）：口服：40 mg／次，1～2次／d，静脉滴注,40mg/12小时。 兰索拉唑（达克普隆）：口服，30mg／次，1～2次／d。 雷贝拉唑（波利特）：口服，10 mg／次，1～2次／d。 埃索美拉唑（耐信）：口服，40 mg／次，1～2次／d。 PPI-不良反应:恶心、胀气、腹泻、便秘、上腹痛等。皮疹、ALT和胆红素升高也有发生，一般是轻微和短暂的，大多不影响治疗。长期使用本品可能引起高胃泌素血症。严重肾功能不全及婴幼儿禁用。严重肝功能不全者慎用，必要时剂量减半。
消化系统疾病常见的不合理联合用药分析 2014年09月23日09:47来源：每日医学资讯微博 消化系统包含器官较多，本系统疾病病因复杂，临床疾病很常见，也是患者就医多的原因。随着医学发展，发病机制不断阐明及新药的开发应用，药物品种及联合用药増多，不合理用药易随着增多，不合理联合用药日益増多，不同程度的影响临床治疗效果，増加药品不良反应，药源性疾病随着増多，不同程度増加患者的经济负担。 合理用药在临床中十分重要，临床医生是合理用药的主要责任者，掌握着临床用药的决定权。但随着经济发展，药房居多，患者往往自行买药、用药，不合理用药颇多，药师及护士在合理用药中负有同样的资任。只有不断的加强药物学知识，及时更新药物学知识，及时总结临床用药的经验及教训，把握消化系统疾病用药规律及用药发展趋势，提高合理用药的水平，使消化系统疾病的药物治疗能更有效，安全，合理进行，从而减轻患者经济负担，提高疾病治疗有效率。现就消化系统常见不合理联合用药做如下分析: 抑酸药与胃粘膜保护药（秘剂和硫糖铝）合用 抑酸药是目前治疗消化系统尤其是消化溃疡的常用药物，包括H2-受体阻断剂如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等和质子泵抑制剂（PPI）如奥美拉挫、兰索拉唑、泮托拉唑等。 本类药物主要抑制酸的制造和分泌或对进入胃囊的H离子进行中和而使胃内pH值升高，而泌剂和枸橼酸泌钾，胶体果胶铋需在胃酸的条件下形成保护层覆盖于溃疡面上，阻止胃酸、酶及食物对溃疡的侵袭，促进粘膜再生和溃疡愈合。硫糖铝也需在酸性环境下才能发挥粘膜保护作用。临床为缓解溃疡疼痛而合用抑酸药时，需在口服胃粘膜保护药半小时或1小时后再服用。 胃蛋白酶与抗酸药合用 胃蛋白酶在酸性环境中作用増强，在碱性溶液中易破坏、失效。 抑酸药物为碱性物质，同理抑酸药物因抑制酸的制造和分泌而使胃内pH值升高，因此胃蛋白酶及其复方制剂不与抑酸、抗酸药物合用。 乳酶生不宜与抗菌药、抗酸药及吸附剂合用 因乳酶生为活的乳酸菌的干燥剂，在肠内分漏类生成乳酸，使肠内酸度升高，从而抑制肠内病原体繁殖。因此不与抑酸药及吸附剂合用，以防降低疗效。 原则上不与抗生素合用，若需应用抗生素以控制严重感染，可错开服药时间，或考虑用死菌制剂如嗜酸杆菌制剂、乳酸菌素等。该类药物不受抗生素影响，因此用上类药需间隔2～3小时尚可。 胰酶及其制剂与抗酸药合用
胃肠道疾病的诊断与用药常识 胃肠道疾病的诊断与用药常识 消化系统分类与症状 1、消化系统按部位分：食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、结直肠、肝、胰、胆道等等。 2、常见症状：吞咽困难、恶心、呕吐、嗳气、反酸、食欲不振、烧心、早饱、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、里急后重、黄疸、呕血、黑便、便血等。 消化不良 一、定义：是一组胃部不适的症状，是由于胃、肠蠕动减弱而使胃不能正常工作，使食物在胃内停留时间过长引起，其表现为嗳气、腹部胀满、腹鸣等。 二、病因： 1、消化系统器官功能随年龄增大而下降 2、饮食：如进食过饱、过多油腻食物，饮酒过量
3、经常服用止痛药物（阿司匹林） 4、精神紧张时进食或进食不习惯的食物也可引起 5、器质性疾病如：慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、反流性食道炎 三、症状： 1、进食时或食后出现上腹部不适感或疼痛 2、进食、运动或平卧后，上腹正中有烧灼感或反酸，并可延伸至咽部 3、经常感到饱胀或有胃肠胀气感，打嗝、放屁增多，食欲不振、恶心，有些会出现轻度的腹泻。 四、治疗：不管引起消化不良的原因是什么，都是因为胃缺乏动力而使胃不能正常工作，食物在胃内停留过长，因此治疗时对症非处方如下： 1、多潘立酮：又称吗丁啉、胃得灵。是一种能够增加胃肠
平滑肌张力和蠕动，使胃排空的速度增加，疏通胃部、消化食物和推进食物，促进食物及肠道气体排泄。此类药物与抗酸剂有配伍禁忌，也是大多数人容易混淆的，此类药物与氢氧化铝、西米替丁、硫糖铝、胃蛋白酶、胃复安等药物不宜合用。 2、多酶片、干酵母片等等。 胃酸过多症 一、定义：是指胃液（包括盐酸和胃蛋白酶等）分泌过多，并使患者感到胃部不适，反酸、烧心等症状。 二、病因： 1、长期酗酒、大量吸烟、辛辣食物、生活不规律、不定时用餐多 2、精神紧张 3、服用对胃有损害的药物 4、其他：如外科手术、严重烧伤、遗传等
消化系统常见疾病的合理用药 单选题（共10题，每题10分） 1 . 宜于每餐前半小时服用的药物是（） ? A.泮托拉唑 ? B.法莫替丁 ? C.多潘立酮 ? D.克拉霉素 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 2 . 常用于治疗胃食管返流病的药物是（） ? A.奥美拉唑 ? B.阿托品 ? C.维拉帕米 ? D.东莨菪碱 我的答案：A 参考答案：A 答案解析：暂无 3 . 西米替丁治疗消化性溃疡的机理是（） ? A.质子泵阻滞剂 ? B.H2受体拮抗剂 ? C.延缓胃排空 ? D.加速胃排空 我的答案：B 参考答案：B 答案解析：暂无 4 . 有止吐作用的药物是（） ? A.胰酶片 ? B.甲氧氯普胺 ? C.枸橼酸铋钾 ? D.多潘立酮 我的答案：B 参考答案：B 答案解析：暂无
5 . 有关十二指肠溃疡病症状的描述错误的是（） ? A.有夜间痛醒史 ? B.进餐后疼痛可缓解 ? C.疼痛发生于进食后30～60分钟 ? D.疼痛规律是疼痛→进食→缓解 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 6 . 阿托品类药物禁用于下列哪种疾病（） ? A.虹膜睫状体炎 ? B.胃肠道绞痛 ? C.青光眼 ? D.感染中毒性休克 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 7 . 有关胃溃疡症状的描述正确的是（） ? A.有夜间痛醒史 ? B.进餐后疼痛可缓解 ? C.疼痛发生于进食后30～60分钟 ? D.疼痛规律是疼痛→进食→缓解 我的答案：C 参考答案：C 答案解析：暂无 8 . 在消化性溃疡发病相关的损害性因素中，占主导的是（）? A.幽门螺杆菌感染 ? B.饮食失调 ? C.吸烟 ? D.胃酸、胃蛋白酶 我的答案：A 参考答案：A 答案解析：暂无 9 . 不用于根除幽门螺杆菌的药物是（） ? A.奥美拉唑 ? B.克拉霉素 ? C.甲硝唑 ? D.甲氧氯普胺
消化系统疾病用药 第一节抗酸剂与抑酸剂 第二节胃黏膜保护剂 第三节助消化药 第四节解痉药与促胃肠动力药 第五节泻药与止泻药 第六节肝胆疾病辅助用药 第一节抗酸剂与抑酸剂 第一亚类抗酸剂 （1）吸收性抗酸剂：碳酸氢钠。 （2）非吸收性抗酸剂：含难吸收的阳离子，口服后只能直接中和胃酸而不被胃肠道吸收——铝、镁制剂，如铝碳酸镁、氢氧化铝、三硅酸镁。 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 直接中和胃酸，减少胃酸和胃蛋白酶对胃黏膜的侵蚀，并能形成保护膜，覆盖于胃黏膜表面
——用于对症治疗，缓解反酸、胃痛等症状。 （二）典型不良反应 1.碳酸氢钠、碳酸钙——释放二氧化碳——呃逆、腹胀和嗳气，反跳性胃酸分泌增加。 2.氢氧化镁——产生氯化镁——引起腹泻；肾功能不良者可引起血镁过高。 3.铝、钙剂——便秘。 4.铝离子可松弛胃平滑肌，引起胃排空延迟和便秘——可被镁离子对抗——铝碳酸镁。 二、用药监护 1.最佳服用时间： 胃不适症状出现，或将要出现时，如两餐之间和睡眠前。 2.片剂抗酸剂适宜嚼碎服用。 3.增加日服药次数，一日4次或更多。 第二亚类抑酸剂——质子泵抑制剂 抑制胃酸分泌和防治消化性溃疡的最有效药物。 ◆奥美拉唑 ◆泮托拉唑 ◆兰索拉唑 ◆雷贝拉唑 ◆埃索美拉唑 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 PPI特异性地抑制H+，K+-ATP酶（质子泵）的活性，抑制胃酸生成的终末环节。抑酸作用强大。并可与抗菌药物、铋剂联合用于幽门螺杆菌（Hp）感染的根除治疗——TANG补充：三联疗法。埃索美拉唑——奥美拉唑的异构体，优于奥美拉唑。 兰索拉唑属于第二代PPI。 泮托拉唑属于第三代PPI。不受食物和其他抗菌药影响，对胃壁细胞的选择性更专一。
消化系统疾病基础知识 消化系统疾病举例 一、胃食管反流病 定义：胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。 特征性症状：胃灼热及反酸，还可出现咳嗽、喉炎、哮喘等食管外症状。 根据病变程度不同分为： 1.糜烂性食管炎： 早期可见食管粘膜充血，呈红斑和红色条纹改变，进一步发展出现食管黏膜糜烂和溃疡。 2.非糜烂性反流病： 少部分反流性食管炎病例胃镜检查无食管黏膜损伤的表现。 二、胃炎 定义：任何病因引起的胃黏膜炎症，常伴有上皮损伤和细胞再生。 分类：急性胃炎和慢性胃炎 1、对症治疗 2、根除幽门螺杆菌治疗 三联疗法:**铋剂+两种抗生素,或**拉唑+两种抗生素 四联疗法:**拉唑+铋剂+两种抗生素 三、消化性溃疡 定义：消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层， 治疗：主要有两大类：抑制胃酸分泌药物；保护胃粘膜药物，一般配合根除幽门螺杆菌治疗配合使用。 四、功能性胃肠病 定义：一组表现为慢性或反复发作性的胃肠道综合征，临床主要表现是胃肠道的相关症状，常伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等其他功能性症状。 1、功能性消化不良 主要有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振，恶心，呕吐等症状。 2、肠易激综合征 是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病。部分患者伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。 五、腹泻
定义：健康人每日解成型便一次，粪便量不超过200g。腹泻指排便次数增多（大于3次/日），粪便量增加（大于200g/d），粪质稀薄（含水量大于85%）。腹泻超过4周，即为慢性腹泻。 治疗：病因治疗和对症治疗（纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，营养支持，止泻） 六、慢性肝炎 定义：肝细胞炎症及肝细胞坏死持续6个月以上称为慢性肝炎。慢性肝炎可由各种不同原因引起，因此不是一个单一的疾病，而是一个临床和病理学的综合征，常见为慢性病毒性肝炎。治疗：抗病毒治疗、护肝药物 消化系统疾病中医诊治
消化系统常见疾病的合理用药 返回上一级 单选题（共 10 题，每题 10 分）
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1 . 有止吐作用的药物是（） A.胰酶片 B.甲氧氯普胺 C.枸橼酸铋钾 D.多潘立酮 我的答案： B 参考答案：B 答案解析： 暂无 2 . 阿托品类药物禁用于下列哪种疾病（） A.虹膜睫状体炎 B.胃肠道绞痛 C.青光眼 D.感染中毒性休克 我的答案： C 参考答案：C 答案解析： 暂无 3 . 有关十二指肠溃疡病症状的描述错误的是（） A.有夜间痛醒史 B.进餐后疼痛可缓解 C.疼痛发生于进食后 30～60 分钟 D.疼痛规律是疼痛→进食→缓解 我的答案： C 参考答案：C 答案解析： 暂无 4 . 半衰期最长的药物是（） A.西咪替丁 B.雷尼替丁 C.法莫替丁 D.磷酸铝 我的答案： C 参考答案：C 答案解析： 暂无
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5 . 宜于每餐前半小时服用的药物是（）
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A.泮托拉唑 B.法莫替丁 C.多潘立酮 D.克拉霉素 我的答案： C 参考答案：C 答案解析： 暂无 6 . 在消化性溃疡发病相关的损害性因素中，占主导的是（）
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A.幽门螺杆菌感染 B.饮食失调 C.吸烟 D.胃酸、胃蛋白酶 我的答案： A 参考答案：A 答案解析： 暂无 7 . 不用于根除幽门螺杆菌的药物是（）
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A.奥美拉唑 B.克拉霉素 C.甲硝唑 D.甲氧氯普胺 我的答案： D 参考答案：D 答案解析： 暂无 8 . 西米替丁治疗消化性溃疡的机理是（）
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A.质子泵阻滞剂 B.H2 受体拮抗剂 C.延缓胃排空 D.加速胃排空 我的答案： B 参考答案：B 答案解析： 暂无 9 . 有关胃溃疡的描述正确的是（）
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A.有夜间痛醒症状史 B.进餐后疼痛可缓解 C.疼痛发生于进食后 30～60 分钟
消化系统疾病怎么用药 在这骄阳似火的夏天，人们总习惯在凉风习习的夜间出来活动一下筋骨，顺便吃上一顿美味可口的夜宵。然而，看似诱人的夜宵却使不少人患上腹泻等消化系统疾病。那么中医对这些消化系统疾病怎么用药的呢？下面就为大家介绍消化系统疾病怎么用药。 消化系统疾病怎么用药 1.制酸药 总结12味中药，涉及化痰药、收涩药、补气药、活血化瘀药、清热药等。 （1）乌贼骨、煅瓦楞子主要含碳酸钙，具有中和胃酸的作用，有制酸止痛之功效。 （2）半夏抑制腺体分泌，可抑制胃液分泌，降低胃液的游离酸度。 （3）补气药之党参、黄芪，可抑制胃酸分泌。 （4）活血化瘀药之元胡、赤芍、郁金，能抑制胃酸分泌。 （5）清热药之栀子，对胃酸分泌及胃蛋白酶活性有明显的抑制作用。 （6）苍术、砂仁、吴茱萸抑制或降低胃酸的分泌。 2.抗溃疡药 总结12味中药。 （1）清热药之黄连、蒲公英对胃黏膜有保护作用。 （2）补气药之党参、黄芪对胃溃疡有预防和治疗作用。 （3）活血药之丹参、莪术、赤芍、元胡、郁金、五灵脂对黏膜有
保护作用。其中丹参对慢性胃溃疡和应激性胃溃疡具有明显促进愈合的作用;莪术与鸡内金相配，具有活血消食之功效。刘文峰教授认为久病必瘀，胃病久之，瘀血亦存，因此，临证上对于久病之人酌情加活血化瘀之品，效果倍增。而五灵脂、赤芍对平滑肌有解痉作用，同时具有抗溃疡作用。 另外，白及收敛止血，多配伍乌贼骨、三七粉治疗胃出血。白及的高度黏性能在胃、十二指肠穿孔的疮面上形成一定厚度的胶状膜，保护和填塞溃疡穿孔的疮面。 （4）温中药之炮姜、吴茱萸、肉桂等，对溃疡有明显的抑制作用。研究发现，苍术对幽门结扎性溃疡、应激性溃疡有较强的抑制作用，且能抑制胃酸分泌;厚朴、木香、白芍、砂仁亦均有抑制胃酸之作用。 3.胃动力药 胃动力药多为理气药，能增强胃蠕动，兴奋胃运动。脾胃气滞是指胃肠功能紊乱而见痉挛、疼痛、松弛从而出现胀气;脾胃湿滞是指胃肠道液体分泌过多，排泄不畅，停留时间过长。 比如木香、陈皮、砂仁具有双向调节作用。所谓的双向调节是既能增强胃肠运动，排气除胀，又能解痉止痛。 特别值得一提的是乌药，其具有兴奋胃肠平滑肌之作用，其机制为乌药挥发油与兴奋迷走神经有关。乌药的作用温和且持久，配伍百合可治疗各种胃痛，特别是顽固性胃痛，以解痉止痛为主。 又如厚朴，小剂量具有收缩功能，大剂量则具有解痉止痛的作用。另外，枳壳、桂枝、鸡内金、紫苏梗、木香等均具有兴奋和抑制平滑
消化系统疾病及用药 一、定义： 消化系统有消化管（口腔、咽、食道、胃、大肠、小肠）和消化腺（肝脏、胰脏、唾液腺）组成。 二、疾病症状： 1．浅表性胃炎持续隐隐作痛，反复发作，常有惧食，反酸。 十二指肠溃疡疼痛——进食——缓解。 胃溃疡进食——疼痛——缓解 胃寒者喜温喜按，温热缓解 胃热者口气较重，清热缓解。 2．肠炎腹部隐隐作痛，有慢性黏液样便。 慢性结肠炎腹痛呈反复发作性 结肠性肠炎无痛性血便 细菌性肠炎有不洁饮食史，急性起病，泻粘液脓血便， 里急后重。 肠梗阻腹胀，腹部剧痛。 二、疾病与用药 胃： 1．抗酸药a中和胃酸（小苏打、胃舒平） b H-2受拮抗剂，抑制腺体分泌，但对肝脏毒性 大，对肝脏功能不全者慎用。（西咪替叮、法 莫替叮）。
C 其他类通过与胃蛋白酶结合直接保护胃黏 膜。（洛赛克、蓝索拉唑）。散寒止痛，温胃 健脾（保胃胶囊、胃苏颗粒、陈香露白露）2杆菌药大环类酯类：克拉酶素。B-内酰胺类：阿莫西林。抗厌氧菌药：甲硝唑，替硝唑，奥硝唑。 3．解除胃肠平滑肌痉蛮、止痛。（阿托品、654-2、颠茄制剂、含有延胡索成分的中成药） 4．助消化药多酶片、健胃消食片、消食顺气片。 5．促进溃疡愈合药含白及成分的中成药药制剂+制酸药。 6．促进胃动力药西沙必利片、吗丁啉。 7．胃萎缩药维酶素。 肠： 1．急性胃肠炎可口服淡盐水补充水分，同时给予解毒止泻药物（黄连素、香连片、解毒止泻胶囊）。抗炎 药（左氧氟沙星、氟派酸）。654-2止痛。 2．菌痢庆大酶素+低脂肪、蛋白质饮食+喹诺酮类+清热解毒止泻药。 3．结肠炎溃疡型（柳氮磺胺吡啶）；普通型（安肠止泻胶囊）。 三、药品别名： 胃舒平——氢氧化铝西咪替叮——甲青咪瓜、泰胃美法莫替叮——信法丁奥美拉唑——洛赛克
浅析治疗消化系统疾病的合理用药 发表时间：2015-09-11T16:45:15.543Z 来源：《卫生部公告》2015年第5期供稿作者：胡晓红1 尹喜峰2 [导读] 山东省昌邑市人民医院山东省昌邑市卜庄卫生院医生首先要详细询问病人的腹泻病因、腹泻次数、粪便性质等，尤其是急性感染的腹泻。 胡晓红1 尹喜峰2（1 山东省昌邑市人民医院 261300 2 山东省昌邑市卜庄卫生院 261313）摘要：目的：探讨分析消化系统疾病的合理用药方法。方法：通过对各类消化系统药物使用原则进行总结，以及常见不合理用药的举例，为临床合理用药提供一定的参考。结论：在消化系统疾病治疗中，必须根据患者的具体病情、考虑各方面因素，制订安全、有效的给药方案。 Abstract: Objective: to discuss the rational drug use analysis of digestive system diseases. Methods: Based on the principle of all kinds of digestive system drugs used issummarized, and examples of common irrational drug use, so as to provide reference for clinical rational drug use. Conclusion: in the treatment of diseases of digestive system,must be based on the patient's specific condition, consideration of various factors, safety, effective dosing regimens.关键词：消化系统；药物；合理使用消化系统疾病是临床常见病、多发病，常见的疾病有胃十二指肠溃疡、急性胃肠炎、局限性肠炎、胆囊炎、肝纤维化等，严重威胁了人们的身体健康。消化系统药物是目前医院使用较为频繁的一类药物。为了减少药源性疾病和药物不良反应的发生，规范消化系统疾病临床用药显得日益重要。本文对治疗消化系统疾病药物的合理使用进行探讨，旨在为保证患者的安全、有效用药提供依据。 1 各类消化系统药物使用原则 1.1 肝脏疾病的用药原则对于一般的急性肝病患者，在给予对症治疗的同时进行积极的支持疗法；对于多数慢性肝病患者，应最大程度控制或减少已有的病变，阻止病变进一步恶化，保护肝脏剩余功能。治疗肝脏疾病的药大约有百余种，按其作用可分类为：(1)抗肝炎病毒药；(2)保肝药；(3)抗脂肪肝药。用药时一方面要保护肝细胞，促进肝细胞再生，或减少纤维化；另一方面要尽可能避免加重肝脏负担，防止肝脏的进一步损伤。 1.2 动力药(止吐药)使用原则首先，医生应该仔细询问患者病情，明确引起呕吐的原因，最大程度去除病因或针对病因进行治疗，纠正存在的代谢、电解质紊乱等。在没有其它治疗办法的情况下，应全面考虑到止吐药的不良反应，决定是否使用。对于孕妇的妊娠呕吐，不宜使用止吐药；对晕动病、放疗等引起的呕吐，以预防性用药为主；一般手术前不使用止吐药预防呕吐，特殊情况除外。 1.3 抗溃疡药的使用原则常规药物治疗原则是根除幽门螺杆菌、抑制胃酸分泌和保护胃粘膜，促进愈合，防止复发。主要使用三类药物：抑制胃酸药物、保护胃黏膜药物、除幽门螺杆菌(Hp)药物。抑制胃酸药物与保护胃黏膜药物联用能减少溃疡愈合时间，治疗效果明显提高。 1.4 止泻药的使用原则止泻药应用时，必须依据患者腹泻病因，综合患者腹泻症状使用止泻药，避免盲目投药。医生首先要详细询问病人的腹泻病因、腹泻次数、粪便性质等，尤其是急性感染的腹泻，不能马上使用止泻药。在用药的同时必须注意抗菌素类药与止泻药配伍禁忌问题，选择正确的止泻药。 2 常见不合理用药2.1 抑酸药与胃黏膜保护剂(铋剂和硫糖铝)合用抑酸药是目前治疗消化性溃疡的常用药物，通常包括H2 受体阻断剂如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼沙替丁、和罗沙替丁等和质子泵抑制剂(PPI)如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等。本类药物主要是抑制酸的制造和分泌或对进入胃囊的H+进行中和而使胃内pH 值升高。而铋剂如枸橼酸铋钾、胶体果胶铋需在胃酸的条件下形成保护层覆盖于溃疡面上，阻止胃酸、酶及食物对溃疡的侵袭，促进黏膜再生和溃疡愈合。硫糖铝也需要在酸性下才能离解为八硫酸蔗糖聚合成不溶性的胶体而发挥黏膜保护作用。因此。铋剂、硫糖铝不宜与抑酸药合用。另外，抗酸药如小苏打为碱性物质，也不宜与抗酸药合用，临床上为了缓解溃疡疼痛而合用抑酸药时，须在服用胃黏膜保护剂前半小时或服用本药1 小时后给予。 2.2 微生态制剂与抗生素合用肠源性腹泻常与肠道菌群失调、条件致病菌大量繁殖有关，这时微生态制剂是临床上的主要治疗药物之一。常用的活菌制剂有两类：一是使用需氧菌消耗肠道内氧。使之成为厌氧环境，促使厌氧菌生长，从而恢复菌群的平衡，该类药物有地衣芽胞杆菌活菌制剂、酷酸菌、蜡样芽胞杆菌活菌制剂等。另一类则直接补充肠道正常菌。 如双歧杆菌活菌制剂。双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌制剂等。活菌制剂原则上不与抗生素合用，以免影响疗效。若需同时应用抗生索以控制严重感染，可错开服药时间，或考虑应用死菌制剂，如嗜酸乳杆菌制剂、乳酸菌素等，该类药物不受抗生素的影响。 2.3 双八面体蒙脱石与抗生素合用口服双八面体蒙脱石后，可均匀地覆盖在整个肠腔表面，吸附多种病原体，将其固定在肠腔表面而后随肠蠕动排出体外，同时减少肠细胞的运动失调，恢复肠蠕动的正常节律，为目前临床上治疗各种急慢性腹泻的常用药物。但在细菌性疾病等肠道感染需口服抗生素治疗时。应在服用本品之前1 小时口服抗生素。否则因双八面体蒙脱石在肠道形成保护膜，同服的抗生素可被吸附而随粪便排出体外导致抗生素不能发挥有效作用，但本药与诺氟沙星合用可提高对致病性细菌感染的疗效。 3 讨论消化系统疾病病因复杂、疗程长、易反复，而且不同患者的病情也不一样，合理的给药方案是保证疗效、减少药物不良反应的关键。在治疗过程中，必须根据患者的具体病情、考虑各方面因素，严格按照各病种的用药原则，制订安全、有效的给药方案。同时，临床医务人员应不断提高自己的专业知识水平，尽量做到合理用药。 参考文献：[1]黄凯伟. 消化系统疾病药物临床合理使用分析[J]. 当代医学，2011，17（21）：30-31.[2]吴云敏，张妙瑛，林晶. 浅谈消化性溃疡的合理用药[J]. 海峡药学，2010，22（3）：178-179.[3]苏金石，胡兵，程望林. 消化系统疾病治疗的合理用药[J]. 当代医学，2010，16（26）：22-24.
一、质子泵抑制剂与铋剂合用：二种药物均是消化科常用的药物。质子泵抑制剂能阻断胃壁细胞微泌管膜上的质子泵，使氢离子排出受阻，口服后能迅速提高胃内ＰＨ值，提高抗生素对幽门杆菌的除菌效果，临床多用于消化性溃疡的治疗，常用药物有奥美拉唑、兰索拉哇、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。铋剂如胶体次枸橼酸铋则需要在胃酸的作用下，以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门杆菌的作用。两者同时口服，铋剂因为失去酸性环境而不能发挥有效功能。因此铋剂不宜与质子泵抑制剂同时口服。若是必须同时应用，应错开服药时间，以免影响疗效。 二、铋剂用于上消化道出血的治疗：各种因素引起的胃酸分泌过多导致胃黏膜损伤是病人发生上消化道出血常见的病因之一。胃黏膜主要分布着大量无平滑肌管壁的毛细血管，因此一般作用于平滑肌细胞的血管止血剂效果较差，而使用制酸剂则可收到较好的效果。其原理是凝血块在ＰＨ值小于５的胃酸中迅速被消化、制酸剂通过提高胃内的ＰＨ值，促进血小板聚集，诱导血浆凝血功能，而达到止血效果。但是，在上消化道出血活动期间，口服铋剂如胶体次枸橼酸铋可以因在胃内形成硫化物出现黑便而影响对出血的评价，另一方面可能会影响制酸剂的疗效，因此不适合用于上消化道出血的治疗。 三、生态制剂合用抗生素：顽固性腹泻常与滥用抗生素导致肠道菌群失调、条件致病菌大量繁殖有关。生态制剂是临床主要治疗药物之一。常用的活菌制剂有两类：一类制剂如整肠生、米雅ＢＭ片等可以大量消耗肠道内氧，造成厌氧环境，促使厌氧菌生长以利恢复菌群的平衡；另一类如丽珠肠乐、培菲康等药物则直接补充肠道正常菌。活菌制剂原则上不与抗生素合用，以免影响疗效。若必须同时应用生态制剂与抗生素，可考虑应用死菌制剂如亿活胶囊（酵母菌制剂）或乐托尔，该类制剂不受抗生素的影响。 四、氟哌酸合用制酸剂：肠道感染患者临床上常常表现为腹泻、便血、里急后重、粪便检查白细胞增多等。喹诺酮类药物抗菌谱广，常作为肠道感染首选口服用药。由于胃肠道的症状常常同时并存，部分临床医师常常将氟哌酸与制酸剂合用。然而，制酸剂可影响氟哌酸的吸收，使血药浓度下降，使疗效降低。铝碳酸镁也可以影响该药物的吸收，应避免同时应用。 五、思密达合用抗生素：思密达含天然双八面体蒙脱石微粒，能覆盖胃
消
化
系
统
疾
病
各型试题 一、填空 1.急性胃炎的病理分型为___,___。 急性单纯性胃炎,急性糜烂性胃炎 2.慢性胃炎的病理分型为___， ___。 浅表性胃炎,萎缩性胃炎 3.浅表性胃炎胃镜观察的特点是___，___，___ ，___。萎缩性胃炎 胃镜观察的特点是 ___，___。肥厚性胃炎胃镜观察的特点是___ 。 粘膜表层充血性红斑,粘膜水肿,粘液增多附着在粘膜不易脱落,炎症重者粘膜脆弱易出血靡烂,粘膜红白相间 以白为主,粘膜下血管网透见,粘膜混浊肿胀皱襞粗大 4.胃底与胃体粘膜的腺体主要有三种细胞组成：(1)分泌碱性粘液是___ ；(2)分泌胃 蛋白酶原的是 ___ ；(3)分泌盐酸的是___ 。 ①粘液细胞,②主细胞,③壁细胞 5.造成胃液分泌与胃粘膜屏障失衡的有关因素为___ ；___ ；___；___ 。 胃酸、胃蛋白酶分泌增加,精神神经因素,胃粘膜-粘液屏障受损,幽门排空延迟及其它慢性疾病 6.胃溃疡与十二指肠溃疡的发病不同，胃溃疡发病与___关系密切，十二指肠溃疡 的发病与___有关。 胃粘膜屏障被损害,胃酸分泌增加 7.消化性溃疡的疼痛与进食有明显关系，一般胃溃疡的疼痛为___，有 ___的节 律特点。十二指肠溃疡疼痛为 ___，有___节律特点。 饱餐后疼痛,有进食～～疼痛～～缓解的节律特点,饥饿性疼痛,有疼痛～～进食～～缓解的节律特点 8.消化性溃疡胃液分析时，胃溃疡在___，而十二指肠溃疡多有___。 胃溃疡胃酸正常或偏低,十二指肠溃疡多有胃酸分泌增高 9.消化性溃疡大便隐血试验阳性常表示溃疡___，阴性则提示为___。持续阳性 提示___ 。 在活动期,为愈合过程,癌变 10.特殊类型的消化性溃疡为___，___，___，___。 幽门管溃疡,球后溃疡,胃和十二指肠复合性溃疡,应激性溃疡
11.胃镜下消化性溃疡病灶病理演变分为___，___，___；各期的特点为___，___，___。 活动期,愈合期,疤痕期,溃疡有炎症浸润,溃疡变浅变小,溃疡灶肉芽形成 12.消化性溃疡钡餐 X 线检查表现为直接征象者为___，可以证明溃疡的存在，间接征 象有___等，常提示有溃疡但不能诊断。 龛影,变形,粘膜集中及功能异常 13.消化性溃疡的并发症有 ___ ；___；___；___。 出血,穿孔,梗阻,癌变 14.溃疡穿孔的主要体征有___。 面色苍白，烦燥，冷汗，脉速，腹式呼吸消失，腹肌强直并有明显的压痛及反跳痛，肝浊音界缩小或消失 等。 15.引起上消化道大出血的常见病因有___；___；___；___等。 消化性溃疡,胃癌,急性糜烂性胃炎,肝硬变食道、胃底静脉曲张破裂 16.急性上消化道大出血时主要临床表现为：___；___；___。 呕血,便血,周围循环障碍。 17.消化性溃疡合并消化道出血时，呕血颜色为棕褐色，系红细胞血红蛋白经___所致。 胃酸作用而形成正铁血红素所致 18.消化性溃疡合并幽门梗阻，可分为因痉挛，水肿所引起的___ ，和由于溃疡愈合 瘢痕收缩所致的___。 功能性梗阻,器质性梗阻 19.消化性溃疡须鉴别诊断的疾病有___，___，___，___。 胃癌,慢性胃炎,胃肠神经官能症,胆囊炎与胆结石 20.幽门梗阻最突出的临床表现是___。 吐出隔餐或隔宿食物 21.大便潜血阳性表示出血量在___以上，黑便表示出血量在___以上。大便呈黑色是___。 5ml,50～75ml,血红蛋白的铁经肠内硫化物作用而形成硫化铁所致 是能够发生癌变的消化性溃疡。 胃溃疡 23.消化性溃疡死亡的主要原因为___，___。 上消化道大出血,急性穿孔 24.消化道最常见的恶性肿瘤是___。 胃癌 25.胃癌有一定好发部位，最多见于___，依次为___，___，___，___等处。 胃窦,胃小弯,贲门,胃体,胃底 26.胃癌的转移方式有 ___ ，___ ， ___，___。 直接蔓延,淋巴转移,血行转移,种植转移