微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石的手术价值对比分析 发表时间：2018-10-31T13:41:46.093Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第25期作者：曾文辉 [导读] 目的：对比分析微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石的手术价值。 中国人民解放军第一六九医院肝胆甲乳外科 421002 摘要：目的：对比分析微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石的手术价值。方法：收集我院2015年1月-2018年1月期间收治的胆结石患者76例作为研究对象，按照不同的治疗方式将这76例胆结石患者均分为两组，微创组38例患者接受微创保胆取石术治疗，腹腔组38例患者接受腹腔镜胆囊切除术治疗，观察对比两组患者治疗效果。结果：微创组38例胆结石患者的平均手术时间、术中平均出血量、术后首次排气时间以及平均住院时间均显著优于腹腔镜组；微创组38例胆结石患者的并发症发生率明显低于腹腔镜组；（P＜0.05）具有统计学意义。结论：在胆结石手术治疗中，微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术相比治疗效果更理想，安全性更高，但微创保胆取石术具有一定的复发率。微创保胆取石术保胆适应症为：胆囊功能好、炎症较轻，在临床应用中要重视手术适应症。 关键词：微创保胆取石术；腹腔镜胆囊切除术；胆结石；价值 在临床上，胆结石属于十分常见的胆管疾病之一。一直以来，胆囊切除都是胆结石治疗的首选方式[1]。随着临床医疗的不断进步与发展微创保胆取石术逐渐应用于临床[2]。本次研究收集我院2015年1月-2018年1月期间收治的胆结石患者76例作为研究对象，对比分析了微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石的手术价值，现做如下报道。 1 一般资料与方法 1.1 一般资料 集我院2015年1月-2018年1月期间收治的胆结石患者76例作为研究对象，按照不同的治疗方式将这76例胆结石患者均分为两组，微创组38例患者中男例20，女例18；年龄为21-72岁；病程为8个月-3年。腹腔组38例患者中男例21，女例17；年龄为22-74岁；病程为6个 月-3.5年；微创组患者与腹腔镜组患者的一般资料差异不显著，（P>0.05），有可比性。 1.2 方法 微创组38例患者接受微创保胆取石术治疗，行全身麻醉，以患者脐下戳孔位10mm，行穿刺建立二氧化碳气腹；在腹腔镜的辅助下，以剑突下、右锁骨中线以及右腋前线肋缘下2cm，做横行切口，将操作器械与腹腔镜置入。在纤维胆道镜的辅助下对胆结石进行探查，并且运用取石网篮取出胆结石，确定结石彻底清除后，缝合胆囊切口之后再次建立二氧化碳气腹，对腹腔进行清洗，将腹腔镜撤出对切口进行缝合，留置引流管。 腹腔组38例患者接受腹腔镜胆囊切除术治疗，行全身麻醉，建立人工气腹，将腹腔压力维持在10-12mmHg，按照腹壁四套管法行手术，首先以脐上缘为切点做切口防止套管与腹腔镜，之后放置另外三个操作套管，在腹腔镜辅助下分离胆囊，并且将胆囊彻底切除，缝合切口。 1.3 评价指标 观察记录微创组患者与腹腔镜组患者的临床手术指标与并发症发生率。 1.4 统计学分析 用spss18.0统计学软件处理本次研究数据。在处理数据的过程中，用t值检验计量资料，用卡方检验计数资料，用P值判定组间差异，（P＜0.05）具有统计学意义。 2 结果 2.1 手术指标比较 微创组38例胆结石患者的平均手术时间、术中平均出血量、术后首次排气时间以及平均住院时间均显著优于腹腔镜组；（P＜0.05）具有统计学意义，详见表1。 表1微创组患者与腹腔镜组患者临床手术指标对比 3.讨论 在普外科胆结石属于常见多发疾病之一，发病率较高并且呈逐年上升趋势[3-4]。现阶段主要采用胆囊切除术进行治疗，治疗效果理想。 虽然腹腔镜下胆囊切除术具有良好的治疗效果，但临床研究表明，胆囊切除术会影响患者胆囊的贮存功能与排放功能，影响胆汁排放功能，危害患者健康[5]。微创保胆取石术逐渐在临床中广泛应用，该术式在将胆结石取干净之后会对胆囊进行修复，这样就能够在一定程度上保留胆囊的功能，并且能够在直视的条件下清理结石和胆固醇结晶[6]。所以治疗效果理想，并且术后并发症发生率低，安全性更高。但是在微创保胆取石术的实施中要注意手术适应症，在手术前要确定胆囊功能好、炎症较轻。另外临床研究表明：微创保胆取石术具有一定的复发率，所以术后要密切观察患者病情变化，防止病情复发。 本次研究结果表明：微创组38例胆结石患者的平均手术时间、术中平均出血量、术后首次排气时间以及平均住院时间均显著优于腹腔镜组；微创组38例胆结石患者的并发症发生率明显低于腹腔镜组；（P＜0.05）具有统计学意义。根据研究结果可知：，微创保胆取石术效
腹腔镜保胆取石术围手术期护理 发表时间：2013-02-05T09:23:27.233Z 来源：《中外健康文摘》2012年第45期供稿作者：张秀银[导读] 而采用腹腔镜手术，除了个别脏器有严重功能障碍外，大多均可手术，减轻了这部分人的痛苦。 张秀银（山东省淄博市中心医院血管微创外科 255000）【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）45-0259-02 【摘要】目的腹腔镜下经胆道镜保胆取石术具有创伤小、痛苦少、恢复快等优点，是治疗胆囊结石的良好方法。我院自2010年3月--2012年4月收治156例胆囊结石病人，除6例因合并症中转开腹外，其余均采用腹腔镜下保胆取石术，并给与围手术期护理，均痊愈出院，无并发症发生，平均住院时间3天。现将护理体会分享如下。【关键词】腹腔镜胆道镜保胆取石术护理 胆囊结石是消化系统的常见病，多发病，约占正常人群的10%左右，近年来还有所提高[1]女性高于男性，大约为3:1，其中以肥胖及多次妊娠女性多见[2]，胆囊除具有储存、浓缩、排除胆汁和调节胆道压力外，还是一个复杂的化学和免疫功能器官[3]。如果因为某种疾病需要切除胆囊，可能引起消化不良，胆囊切除后综合征，胆汁反流性胃炎，食管炎，结肠炎等。 1 临床资料 1.1一般资料本组患者共156例，年龄22-75岁，平均46岁，女102例，男54例，其中23例合并心脏病，32例合并高血压，16例合并糖尿病。病程6个月～8年，平均4.5年。术前根据临床症状、肝胆超声、胆囊功能试验，证实胆囊单发结石或多发结石，直径＜3cm，胆囊功能良好、无萎缩、胆囊大小基本正常、胆囊壁＜3mm，超声测定空腹与脂肪餐后胆囊收缩面积＞30%，排除严重肝肾功能不全及不适合手术者。 1.2手术方法在腹部打孔3个，气腹后，通过Olympus电视腹腔镜，Olympus胆道镜，伸入腹腔将胆囊内结石取出，医用黏合胶封闭创面，创可贴“十”字形固定，无需缝合。 1.3转归微创手术术后患者在第2日生命体征平稳后可下地活动，术后胃肠道功能恢复后进流食，无胆漏等并发症，术后3天即可出院。术后进行为期1个月、4个月、12个月的随访观察，无并发症发生，无复发病例。 2 围手术期护理 2.1 术前护理 2.1.1 心理护理病人及家属对胆囊相关知识特别是手术方式、手术效果等相关知识缺乏了解，表现得较为担心、疑虑。护士应耐心、细致讲解腹腔镜手术在各领域的迅速发展，介绍其优越性，使病人了解腹腔镜手术全过程、优越性、手术中及手术后可能出现不适反应及预防措施，予以手术病人多交流，必要时请病人或家属与治疗成功的病友相互交流，消除病人和家属的顾虑，取得病人的积极配合。 2.1.2 完善术前辅助检查住院后通常需要进行全身检查，包括：血液常规、血液生化指标、大便常规、尿常规、腹部彩超、胸部X 片、心电图等检查。 2.1.3 护理评估入院后认真做好护理评估，了解其现存和潜在的健康问题。定时监测生命体征有无发热、黄疸、疼痛。入院后应给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂的普通饮食或半流食，避免生冷辣等刺激性食物，以免引起胃肠道不适，加重胆囊负担，不能经口进食者应经胃肠外途径补充氨基酸、维生素、电解质。 2.1.4 合并症的处理病人伴有高血压、心脏病、糖尿病或其他系统器官疾病时，一方面做好相关辅助检查，指导注意事项，院外用药者，积极与主管医生联系，决定其是否继续口服，以免影响手术。另一方面给予积极治疗，使病人尽可能在正常的生理水平下接受手术。 2.1.5 皮肤准备腹腔镜手术要在脐部穿刺，所以一定要做好脐部皮肤清洁，一般是先剔除腹部汗毛，再用肥皂水清洗腹部皮肤，再用碘伏棉棒滋润脐部，有利于污垢的清洁又起到消毒的作用，最后用干棉布扣净脐部污垢。备皮动作轻柔，以免损伤皮肤。 2.1.6 胃肠道准备入院后就指导病人进清淡、易消化食物，忌食肥肉、蛋黄、油煎、油炸等高脂食物，因脂肪餐饮食进入十二指肠后，刺激肠粘膜分泌缩胆囊素，引起胆囊收缩，易发胆绞痛[4]。术前晚口服复方聚乙二醇电解质散1-2包，溶入到2000ml温水中，1小时内服用，腹泻3-4次，一方面预防肠胀气，利于术后胃肠道功能的恢复，另一方面扩大手术视野，利于手术操作。因病人需在全麻下完成腹腔镜保胆取石术，术前需禁食8-12小时，禁水4-6小时。 2.2 术后护理 2.2.1 体位护理病人全麻清醒后回病房取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误入气管引起窒息，当病人麻醉清醒、生命体征稳定后，即可取半卧位。术后早期活动可促进肠蠕动，改善呼吸功能，防止肺部并发症，预防深静脉血栓发生。术后6小时后无不适即可下床适量活动。一个月内不宜重体力劳动。 2.2.2 一般护理术后给予持续低流量吸氧4小时，可显著减少术后恶心、呕吐发生率，又可加快排出人工气腹后残留的二氧化碳，纠正高碳酸血症，减少因二氧化碳残留引起的不适。给予心电监护，严密观察病人体温、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度的变化。观察腹部体征变化，观察切口周围有无皮下气肿，穿刺处辅料有无渗血渗液。 2.2.3 饮食护理密切观察病人肠蠕动恢复情况，正常情况下术后6小时无恶心、腹胀等不适即可进食无脂流质，以后逐渐过渡为低脂、适量蛋白质、高纤维素食物。进食有个体差异，依据个人情况从低脂流质逐步过渡到正常饮食。健康宣教时告诫病人保持规律饮食，勿食刺激性、过冷、过热的食物。刺激性的食物会引起胆囊收缩，过冷过热的食物可引起胆道括约肌痉挛，致胆囊隐痛、绞痛。 2.2.4 并发症的观察及护理（1）出血一般发生在术后24-48h，因此术后应每15-30min测血压、脉搏一次，待平稳后1-2h测量一次，并观察病人面色、神志变化，观察穿刺处渗血情况，指导患者在咳嗽、喷嚏，起坐时防止腹压急剧增加，增加出血的危险性，及时做好记录。（2）胆漏术后密切观察病人腹痛情况及有无腹腔刺激症，如病人有腹痛剧烈，伴有腹腔刺激症，应立即通知医师处理。（3）CO2气腹后的并发症由于CO2气腹后腹膜和胃肠道浆膜下血管扩张，CO2弥漫入血产生高碳酸血症和酸中毒，CO2积聚膈下，刺激膈下神经，阻碍下肢静脉回流，引起肩背及双下肢酸痛，残留于人体疏松组织引起皮下气肿。术后应观察有无疲乏、烦躁、呼吸浅快等症状，给予低流量吸氧。（4）血栓形成术后鼓励勤翻身，多按摩，早活动，促进血液循环，预防深静脉血栓的形成。（5）其他雾化吸入可预防因气管插管引起喉头水肿，也可稀释痰液利于咳出而预防肺炎。
手术经验与技巧 文章编号:1005-2208(2007)06-0485-03 腹腔镜胆总管探查手术经验与技巧 徐大华 作者单位:首都医科大学宣武医院外科,北京100053E -m a i l :d a h u a x u @y a h o o .c o m .c n 中图分类号:R 6 文献标志码:A 我院近年来完成腹腔镜胆总管探查(l a p a r o s c o p i c c o m -m o nb i l e d u c t e x p l o r a t i o n ,L C B D E )57例,现结合文献复习,就手术中操作方法、技巧等进行探讨。此术式结合了腹腔镜胆囊切除术(L C )和开腹胆总管探查的基本原则,在具体手术操作技巧方面又有所不同。1 术前对病人的评估 除须行的一般术前检查之外,核磁共振胆胰管造影(M R C P )应列为L C B D E 的常规术前检查项目,可全面了解胆道下端有无狭窄、胆管结石的位置分布、数量、形态及是否有结石嵌顿不易取出等具体情况。准确的M R C P 术前评估,可大大简化L C B D E 的手术步骤,可减少腹腔镜手术反复进行胆道造影的必要性,从而减少胆道操作带来损伤的机会。术前对胆总管直径的评估也是L C B D E 手术适应证及禁忌证的判断标准之一,常用标准为胆总管直径须≥8m m 。<8m m 的胆总管直径由于取石、安放T 管及缝合胆管的技术难度明显增大,常被认为是L C B D E 的相对禁忌证。我们手术病例中最小的胆总管直径是6m m ,我们认为根据手术者腹腔镜手术经验,特别是缝合技巧的娴熟程度,适当放宽手术指征是可行的。 2 手术体位和操作孔位置 病人手术体位与L C 相同,采取头高脚低并向左侧倾斜的体位。术者站立于病人左侧,持镜助手位于下方。我们体会术者单人双手同时操作更默契,必要时,持镜助手也可适当协助双手配合操作,因此,手术组2名外科医生已经够了。常规采用4孔法手术,建议在脐部使用30°角腹腔镜,但另外3个操作孔的位置可能与普通L C 时有所不同。 首先是剑突下直径10m m 主操作孔的定位,根据不同病例的具体情况选择如下:剑突下操作孔尽量与胆总管切开处在同一水平,可以分别兼顾胆总管上、下段的探查取石操作。因为弯曲角度过大时,除影响探查胆总管进镜深度外,也易造成纤维胆道镜损坏。但缝合胆总管时,持针钳进腹位置越低,持针钳杆与胆总管长轴越接近平行(缝针与胆总管纵切口越接近垂直),腹腔镜下缝合胆总管难度越 低。另外,还应根据肝圆韧带与胆总管的关系选择剑突下操作孔的腹腔内入口位置,多数情况下可于肝圆韧带右侧斜行穿刺进腹腔;但当肝圆韧带位于胆总管右侧时应选择从韧带左侧进入腹腔,而当圆韧带过于肥厚影响操作时,可切断韧带,注意可靠止血。 另外2个直径5m m 的辅助操作孔位置也需要斟酌,在普通L C 结束排出气腹中的C O 2,由于腹腔塌陷,肋弓恢复自然状态,常可能见到右锁骨中线及腋前线穿刺孔上移至肋缘上方。而在L C B D E 手术中这2个穿刺孔术后还要分别承担T 管和腹腔引流管的进出孔。如T 管和腹腔引流管经肋缘压迫弯曲引出体外,不能有效起到胆道减压、防止胆汁渗漏的观察窗口和腹腔引流的作用。其次,术后病人可能局部疼痛比较明显,也会给后期进行必要的经T 管窦道纤维胆道镜再次探查取石带来困难。因此,这2个辅助操作孔需要有意识地向下移位,留出腹腔塌陷后回缩上移的余地。可以在气腹前(手术前)标记出右侧肋弓的弧形位置,便于建立气腹膨隆后参考,在肋弓标记线以下穿刺操作套管。当然,还要根据病人的具体情况和手术者的个人习惯进行个体化选择。 3 胆囊三角的暴露 我们采用腋前线穿刺孔进入抓钳牵引胆囊底部推向膈肌,借此向上翻开肝脏;经锁骨中线进入另一把抓钳,牵引胆囊颈部向外下方,借此牵引展开c a l o t 三角,显露胆总管、肝总管和胆囊管的关系。游离胆囊管和胆囊动脉后分别使用钛夹夹闭后剪断,如有需要可经胆囊管先行胆道造影。游离胆囊床近端部分,胆囊底部暂不剥离,留作牵引肝脏向上翻开,协助暴露肝十二指肠韧带,在肝脏肥厚下垂时,此步骤很重要。L C B D E 手术中一般不须常规缝吊胆总管牵引线,首先,在腹腔镜放大的视野中,能够达到非常满意的解剖显露,可以完成精细准确的操作;其次,胆总管切口两侧的悬吊牵引缝线使操作更为复杂,并有可能妨碍探查取石等操作;另外,不必要的悬吊缝线增加了胆总管壁针孔渗漏的机会,甚至会在无意中撕裂损伤胆总管壁。 4 胆总管切开方法 分离肝十二指肠韧带右侧浆膜,暴露胆总管(C B D )前壁,腹腔镜下可清楚显露C B D 管壁血管网,采用“皮试注射
20192019年1月第9卷第2期 ·护理研究· 腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的手术配合 洪雪飞 梁婉红 王凤璋 罗笑眉 张碧霞 广东省东莞市南城医院，广东东莞 523071 [摘要]?目的?探讨腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石手术的护理配合的临床作用。 方法?选择2016年6月～2017年7月我院实施腹腔镜联合胆道镜（新型经皮肾镜李逊镜）微创保胆取石手术患者152例，根据随机数字法将入选患者随机分为观察组与对照组，各76例。对照组采用常规护理方法，观察组给予全面综合护理措施。观察两组手术治疗情况，包括手术时间、术中出血量及术后排气时间，对比两组患者出院时护理满意度。 结果 与对照组比较，观察组手术时间及术后排气时间明显缩短，术中出血量明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石手术的全面综合护理配合可缩短手术时间，降低出血量，提高患者满意度，术前充分的准备，术中熟练的配合技巧，术后注重器械的处理及保养工作，是手术顺利进行的重要保证。 [关键词]?胆囊结石；腹腔镜；胆道镜；护理；胆囊切除术 [中图分类号]?R472.3 [文献标识码]?A [文章编号]?2095-0616（2019）02-150-04 Surgery cooperation of laparoscopy and choledochoscope for preservation of cholecyst and removal of calculus HONG?Xuefei LIANG?Wanhong WANG?Fengzhang LUO?Xiaomei ZHANG?Bixia Nancheng Hospitalof Dongguan,Dongguan 523071,China [Abstract] Objective To discuss the surgery cooperation of laparoscopy combined with choledochoscope for preservation of cholecyst and removal of calculus. Methods Seventy-six patients undergoing minimally invasive cholecysto lithotomy with laparoscopy combined with choledochoscope(new percutaneous nephrolithoscope)during the period of June 2016 to July 2017,were selected as observation group and other 76 patients as control group randomly. The control group was given routine nursing,while the observation group was given comprehensive nursing measures. Researchers observed surgical treatment and compared nursing satisfaction between the two groups with operation time,intraoperative bleeding and postoperative exhaust time. Results Compared with the control group,the operation time and postoperative exhaust time of the observation group were shortened,and the amount of bleeding in the operation decreased significantly(P＜0.05).The nursing satisfaction of the observation group was clearly higher than that of the control group.The differences were statistically significant(P＜0.05). Conclusion Surgery cooperation of laparoscopy and choledochoscope can shorten the operation time,reduce the amount of bleeding and improve the patients’ satisfaction with smooth operation. [Key words] Cholecystolithiasis;Laparoscopy;Choledochoscope;Nursing;Cholecystectomy 胆囊是人体的重要器官，胆囊运动功能的改变不仅有引发胆石症的可能，而且通过胆汁酸的封存和胆汁酸组成的改变，在多个病理设置中起到保护作用。我国有大量的胆石症患者，包括被确诊的患者和诊断不明的患者[1]。胆囊切除术为胆石症的常见治疗方法，而胆囊切除术增加胆汁酸的肠肝再循环率，导致代谢效应，增加非酒精性脂肪肝病、肝硬化和小肠类癌的风险[2-3]。腹腔镜联合胆道镜在细小的管道内能够清晰定位，准确取石，对组织损伤小，保留胆囊完全、并具有住院时间短、恢复快、并发症少等优点[4-6]。实施全面护理对腹腔镜联合胆道镜保胆取石手术治疗患者的健康恢复具有保障作用[7]。本研究随机抽取2016年6月～2017年7月我院收治的胆囊结石患者76例给予实施腹腔镜联合胆道镜保胆取石手术，并配合全面综合护理措施，效果满意。 1?资料与方法 1.1?一般资料 选择2016年6月～2017年7月我院实施腹腔镜联合胆道镜（新型经皮肾镜李逊镜）微创保胆取石手术患者152例，其中男88例，女64例，年龄24～56岁，平均（32.7±6.2）岁，住院天数4～7d； 150CHINA MEDICINE AND PHARMACY Vol.9 No.2 January
从江湘雅医院电视腹腔镜胆囊切除手术记录 姓名：石献敏性别：男年龄：45岁科室：外床号：3床住院病历号：0643 手术时间:2013年8月4日麻醉方式：全麻麻醉医师：李作江 术前诊断：结石性胆囊炎胆囊肿大 术后诊断：结石性胆囊炎胆囊肿大 拟施手术：电视腹腔镜胆囊切除术实施手术：电视腹腔镜胆囊切除术 手术人员：主刀：钟新才一助：杨武二助：陈鹏三助＿＿＿＿＿＿＿ 手术经过：全麻成功后，取头高脚底，左侧倾斜卧位。常规消毒术野皮肤，铺无菌巾、单孔被。在脐轮上做弧形切口，经此切口，气腹针穿入腹腔后注入CO2气体压力13 毫米水柱。建立气腹后，拔出气腹针，在该穿刺点（A点）将10mm锥鞘送入腹腔，电视摄像系统检查腹腔内脏器，未见损伤。电视监视下于剑突下 2 cm（B点），右锁骨中线肋缘下 2 cm（C点），穿刺将10mm、5mm、锥鞘送入腹腔并插入抓钳，电凝钩等手术器械。 探查腹腔，腔内无渗液。肝质地柔软，颜色红润，表面光滑，无结节，（左、右）肝形态大小正常。胃正常、前壁、后壁、大湾侧、小湾侧无溃疡十二指肠正常。胆总管清晰，外径约，肝十二指肠韧带脂肪厚、不清晰）。大网膜与胆囊（无、有）粘连，分离（容易、困难）。胆囊50X21X18mm大小，颜色（正常，壁不厚、灰白色，壁厚约4mm，充血，水肿（有、无），张力（高、不高）。胆囊三角（清晰、不清晰），分离（容易、困难）。胆囊（颈、管）（有、无）结石嵌顿。 将胆囊（底、体部）向头侧牵引，电凝钩靠近胆囊壶腹分离出胆囊管，胆囊动脉外径约5mm，施钛夹1颗，胆囊管残端保留钛夹2颗并剪断胆囊管，胆囊动脉施钛夹2颗，胆囊动脉分支施钛夹1颗，电凝切断胆囊动脉。提起胆囊底距胆囊床浆膜下电凝钩灼、割、完整移除胆囊，胆囊切除过程中渗血5ml。电凝胆囊床，仔细检查胆囊床无渗血，肝、胆总管连续存在，各穿刺孔无出血，放尽腹腔内气体，缝合腹壁各切口，术毕病人清醒后，拔除器官内插管后护送病房。 术毕将胆囊送检，结石交给病人家属手中。 医师签名：
腹腔镜下保胆取石术的围手术期护理 【摘要】目的腹镜胆囊切除术是目前外科手术切除胆囊的首选方法，随着医学技术的不断提高，及患者对手术预后及生存质量的要求越来越高，不仅要求取出胆囊结石，而且还要保留胆囊。方法患者经过术前的充分准备，胆总管结石患者经ERCP+ENBD+EST取石后，全部给予胆囊功能测定，同时给予患者心理护理，术后对并发症的观察及精心护理，患者无并发症发生，全部治愈出院。结果我院于2010年7月开始至今，采用腹腔镜保胆取石治疗胆结石，获得满意效果。结论随着医学技术的不断发展，保胆取石术给患者带来更大受益。 【关键词】腹腔镜；保胆取石术；围手术期护理 腹腔镜下保胆取石术是我科开展的新技术、同时又是新概念，我院自2010年7月开始该技术至今，成功应用该技术，对50例胆囊结石患者实施了腹腔镜保胆取石术，现将护理体会报告如下： 1 临床资料 共50例，男15例，女35例，20～60岁。术前常规做肝胆彩超，做胆囊功能试验，方法分别在空腹、吃油煎鸡蛋后30 min、60 min、120 min做肝胆彩超，胆壁厚4 mm者，胆总管无结石，胆囊泥沙样结石和多发细小结石除外，胆囊功能良好者给予行保胆取石术。 2 护理 2.1 术前护理 2.1.1 心理护理由于该手术方法是一项新技术，对于采取保胆取石的患者，几乎所有患者都存在负性心理，主要担心的是手术后胆囊再次复发结石，大部分患者仍缺少相关的疾病和手术方面的知识，对于手术仍存在恐惧心理，护士首先与患者建立良好的护患关系，介绍手术成功的例子，同时可请其手术的病员现身说法。另一方面，医生对患者给予疾病和术式进行图文并茂的详实的讲解，使患者树立信心，更好的配合手术。 2.1.2 术前准备 2.1.2.1 术前常规检查术前全面了解患者的身体状态，做好医技检查的宣教。 2.1.2.2 术前准备术前晚指导患者进低脂流食，禁食易产气类食物，如：牛奶、豆类等，同时保证睡眠质量。嘱患者禁食12 h、禁水4 h。术晨皮肤准备，对脐部应彻底清洗干净。进手术室前应解小便排空膀胱。 2.2 术后护理 2.2.1 体位护理术毕患者麻醉未清醒前去枕仰头偏向一侧，注意保持呼吸道通畅。一般清醒后半卧位，术后6 h根据患者状态鼓励床上或离床活动。术晨指导患者活动肢体，做操。 2.2.2 病情观察和护理给予心电血氧饱和度监测，同时常规给吸氧2 L/min，术后腹壁4个0.5 cm大小的创口采用一次性伤口敷贴覆盖，术后观察敷料情况，发现问题及时处理。 2.2.3 饮食护理术后24 h肠蠕动恢复后，遵医嘱给予饮食指导。可饮水，饮水后无腹胀不适可进清淡流食。术后48 h进流食后无不适，可进清淡半流食2～3 d，逐渐过渡普食。 2.2.4 引流管的护理保胆取石患者如放置腹腔引流管，应注意固定和妥善保
?文献综述?腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术的研究进展 陈光彬刘丹峰刘昌阔综述孙礼侠﹡审校 （安徽省芜湖市第二人民医院普外肝胆科，芜湖 ２４１０００） 【内容提要】 本文就内镜微创保胆取石术的历史背景、发展历程、胆囊功能及评估、手术适应证与禁忌证、术后结石复发等问题做一综述。 【关键词】 腹腔镜； 胆道镜； 保胆取石术 中图分类号：Ｒ６５７.４ 文献标识：Ａ文章编号：１００９－６６０４（２０１５）１２－１１３３－０４ ｄｏｉ：１０.３９６９／ｊ.ｉｓｓｎ.１００９－６６０４.２０１５.１２.０２２ ＲｅｓｅａｒｃｈＰｒｏｇｒｅｓｓｏｆＣｏｍｂｉｎｅｄＵｓｅｏｆＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｎｄＣｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｉｃＬｉｔｈｏｔｏｍｙｗｉｔｈＧａｌｌｂｌａｄｄｅｒＰｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎＣｈｅｎＧｕａｎｇｂｉｎ，ＬｉｕＤａｎｆｅｎｇ，ＬｉｕＣｈａｎｇｋｕｏ，ｅｔａｌ.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＷｕｈｕＳｅｃｏｎｄＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｗｕｈｕ２４１０００，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＳｕｎＬｉｘｉａ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｓｌｘ６４＠１２６.ｃｏｍ 【Ｓｕｍｍａｒｙ】Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｅｄｔｈｅｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｃｈｏｌｅｃｙｓｔｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙｗｉｔｈｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎｗｉｔｈｒｅｓｐｅｃｔｔｏｈｉｓｔｏｒｙｂａｃｋｇｒｏｕｎｄ，ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｃｏｕｒｓｅ，ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，ｏｐｅｒａｔｉｏｎｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｃｏｎｔｒａｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆｓｔｏｎｅｓａｎｄｏｔｈｅｒｒｅｌａｔｅｄｉｓｓｕｅｓ. 【ＫｅｙＷｏｒｄｓ】 Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ； Ｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｙ； Ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇｓｕｒｇｅｒｙ 自１８８２年Ｌａｎｇｅｎｂｕｃｈ发明了胆囊切除术，并提出“胆囊切除不是因为胆囊内含有结石，而是因为胆囊能生长结石”的“温床理论”，１００多年来，胆囊切除成为外科治疗胆囊结石的“金标准”。随着对胆道生理功能的重视，有学者呼吁“重视胆囊的功能，发挥胆囊的作用，保护胆囊的存在”［１］。随着内镜微创保胆取石术［２］的提出，这一理念正被越来越多的人所接受。本文就内镜微创保胆取石术的历史背景、发展历程、胆囊功能及评估、手术适应证与禁忌证、术后结石复发等问题做一综述。 １ 保胆取石术的历史背景 胆囊结石的形成是一个错综复杂的过程，涉及多因素、多环节、多步骤，至今未能完全阐明。女性、年龄≥５０岁、肥胖（ＢＭＩ≥２５）、高血糖（空腹血糖≥６.１０ｍｍｏｌ／Ｌ）、高血压（≥１４０／９０ｍｍＨｇ）和胆囊炎症（胆囊壁增厚）是胆囊结石的高危因素［３］。人们尝试用各种方法治疗胆囊结石，如用草药“溶石”或“排石”，但以失败而告终。随后，胆囊切开取石应用于胆囊结石的治疗，因术后结石的高复发率而逐渐放弃。１８８２年德国医生Ｌａｎｇｅｎｂｕｃｈ完成了第一例开腹胆囊切除术（ｏｐｅｎｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＯＣ），因其良好的治疗效果成为胆囊炎胆囊结石的治疗标准。１９８７年法国医生Ｍｏｕｒｅｔ完成了首例腹腔镜胆囊切除术（ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＣ），因其具有恢复快、损伤小、疼痛轻、瘢痕美观等优点，成为治疗胆囊良性疾病的首选术式［４，５］。胆囊切除术后综合征的出现，使得胆囊的功能日益受到重视［１，６］，黄志强院士［６］提醒我们：“并不是所有的胆石病患者实施胆囊切除手术都是有益的，所以对胆石的问题还值得我们用今天的眼光重新思考。”张宝善［２］提出内镜微创保胆取石术，系统地论述了当代保胆取石的理论和技术基础。 ２ 保胆取石术的发展历程 保胆取石术的发展目前经历了两个主要的发展阶段： ２.１ 旧式保胆取石术 先小切口开腹，找到胆囊底后切开胆囊，直接用器械掏取结石，再缝合修复胆囊。因早期的医疗器械落后，在“盲视”下取石，造成结石取净率较低。术中结石的“残留率”高，导致术后结石“复发率”高，目前已基本弃用，仅用于急症的化脓性胆囊炎行胆囊造瘘术。 ﹡通讯作者，Ｅ－ｍａｉｌ：ｓｌｘ６４＠１２６.ｃｏｍ
比较微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石的手术效果 摘要目的比较微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石的效果。方法100例胆结石患者，随机分为实验组和对照组，各50例。对照组采用腹腔镜胆囊切除术进行治疗，实验组采用微创保胆取石术进行治疗，比较实验组与对照组患者的及术后随访情况。结果实验组的手术时间、术中出血量、术后首次肛门排气时间、术后住院时间均明显优于对照组；实验组不良反应出现情况明显低于对照组；两组比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论相比于腹腔镜胆囊切除术，对于符合保胆手术特征的患者，微创保胆取石术具有手术时间短、术中出血少、临床疗效好等优点，在临床治疗方面具有十分积极的意义。 关键词微创保胆取石术；腹腔镜胆囊切除术；胆结石 随着人们生活水平的不断提高，近年来胆管系统疾病的发病率有逐年升高的趋势，而胆囊结石是肝胆外科临床的常见病、多发病。目前国内对于胆囊结石的治疗方法是以手术治疗为主，主要方法包括开腹胆囊切除术（OC）、腹腔镜胆囊切除术（LC）以及内镜微创保胆取石术（EMIC）。由于进行胆囊切除术后不断出现多种并发症，所以随着科学发展和医学技术的进步以及人们对胆囊功能认知的不断增加，使得越来越多的外科医生选择了保留胆囊取石方法进行治疗[1]。为了比较微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石的手术效果，本实验选取2014～2015年本院收治的100例胆结石患者作为实验对象，具体实验报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料本实验选取2014～2015年本院收治的100例胆结石患者作为实验对象，年龄19～78岁，平均年龄（46.5±10.7）岁，体重38～84 kg，平均体重（56.4±9.2）kg。术前B超提示单发结石60例，多发结石40例，最大结石为3.0 cm ×3.5 cm。所有患者均经空腹B超及脂肪餐后B超诊断胆囊功能良好，入选标准为：无急性炎症的胆囊结石、B超测定空腹与脂肪餐后胆囊收缩面积>30%、壁厚0.05），具有可比性。 1. 2 方法对照组采用腹腔镜胆囊切除术进行治疗，具体方法为：维持腹腔压力9.75～1 2.00 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），采用腹壁四套管法进行手术，对所有患者实施全身麻醉或硬膜外麻醉。首先在患者脐上缘切口，并放置第1个套管以及腹腔镜，然后在腹腔镜的辅助下，继续放置好另外3个操作套管。进入腹腔后，要首先了解胆囊静脉以及肝脏的曲张情况，使用钛夹关闭胆囊动脉管以及胆囊管，在分离胆囊的过程中，如果胆囊床出现了明显的渗血情况，要使用明胶海绵或止血纱布进行及时的压迫止血，对于炎症明显、出现严重粘连的患者，要采取顺逆结合的方法对胆囊进行切除。术中常规行胆管造影术[3]。 实验组采用微创保胆取石术进行治疗，具体方法为：在气管内插管对所有患者进行全身麻醉，在脐下5 cm处首先做出1个1 cm的切口，之后进行穿刺，
腹腔镜下胆囊切除及胆总管切开取术 一、物品准备： 1.仪器：腹腔镜、气腹肌、胆道镜。 2.器械：腔镜包、外科腔镜器械、清创套碗、干缸。 3.敷料及一次性用品：普外敷料、衣服包、大孔单、3-0丝线、5ml注射器、手套、吸引器连接管、美敷、4-0可吸收线、清创套针、11#刀片、电镜套、各类型T管及引流袋、乳胶管。 二、体位：平卧头高脚低位，左侧倾斜15o-30o。 三、麻醉方式：全身麻醉。 四、手术步骤及护理操作配合： 1、常规皮肤消毒铺巾，将腔镜器械按使用顺序排列于无菌器械桌上：递有齿卵圆钳、三块碘伏纱布消毒皮肤；常规协助医生铺置无菌单。递酒精小纱布消毒皮肤。洗手护士递进气管、吸引器管、冷光源线、单极线，电镜套套好镜头；巡回护士连接冷光源线、镜头线、气腹机、电视系统、单极线、吸引器管，并将脚踏放于术者脚侧。 2、建立气腹。脐上缘或下缘做一个10mm弧形切口，气腹针穿刺腹壁，证实气腹针已进入腹腔后，连接CO2气腹机，达气腹腹压后开始手术操作：递11号刀片在脐上缘或下缘做一个10mm弧形切口，递2把巾钳将脐
窝俩侧腹壁提起，递气腹针给术者穿刺，并用装有生理盐水的无针头的5ml注射器与气腹针相连，证实气腹针已进入腹腔后，连接CO2气腹机，直至达到预定气腹腹压（1.73-2.00kpa）后取出气腹针。 3、放置Trocar，观察腹腔、胆囊及胆总管情况：递10mmTrocar由切口插入，递观察镜插入套管观察，依次于上腹正中线剑突下3cm、右锁骨中线右肋缘下3cm 处、右腋前线肋缘下置入相应的Trocar，巡回护士可将病人置头高脚底位，并向左侧倾斜30o，以便术者操作。 4、解剖胆囊三角区，处理胆囊管及胆囊动脉，充分暴露胆总管：递有齿抓钳钳夹胆囊底部，电凝分离钩游离胆囊管与胆囊动脉，递钛夹钳分别于胆囊管近端和远端各施加一枚钛夹，在胆囊动脉近端施加2枚钛夹。也可用可吸收钛夹或尼龙夹。充分解剖暴露胆总管。 5、确认并切开胆总管：递7号针穿刺抽出胆汁，证实为胆总管后，于网膜孔处放置纱布一块，防止胆汁及结石漏入小网膜囊，用剪刀纵向剪开胆总管8-10mm。 6、探查胆总管，取石：递取石钳取出或用钳挤出结石，接着在腹腔镜的监视下，从剑突下10mmTrocar戳孔置入胆道镜行胆总管探查及网篮取石，随时将结石放入标本袋内，以防结石流失，取尽结石后冲洗胆总管。
从江湘雅医院电视腹腔镜胆囊切除手术记录姓名：xx性别： 男年龄：45岁科室： 外床号：3床住院病历号：0643手术时间: 2013年8月4日xx方式： 全麻xx医师： 李作江术前诊断： 结石性胆囊炎胆囊肿大 术后诊断： 结石性胆囊炎胆囊肿大 拟施手术： 电视腹腔镜胆囊切除术实施手术： 电视腹腔镜胆囊切除术手术人员： 主刀： xx一助： xx助： xx三助＿＿＿＿＿＿＿手术经过： 全麻成功后，取头高脚底，左侧倾斜卧位。常规消毒术野皮肤，铺无菌巾、单孔被。在脐轮上做 1.5cm弧形切口，经此切口，气腹针穿入腹腔后注入CO2气体压力13毫米水柱。建立气腹后，拔出气腹针，在该穿刺点（A点）将10mm锥鞘送入腹腔，电视摄像系统检查腹腔内脏器，未见损伤。电视监视下于剑突下2cm（B
点），右锁骨中线肋缘下2cm（C点），穿刺将10mm、5mm、锥鞘送入腹腔并插入抓钳，电凝钩等手术器械。 探查腹腔，腔内无渗液。肝质地柔软，颜色红润，表面光滑，无结节，（左、右）肝形态大小正常。胃正常、前壁、后壁、大湾侧、小湾侧无溃疡十二指肠正常。胆总管清晰，外径约 0.5cm，肝十二指肠韧带脂肪厚、不清晰）。大网膜与胆囊（无、有）粘连，分离（容易、困难）。胆囊50X21X18mm大小，颜色（正常，壁不厚、灰白色，壁厚约4mm，充血，水肿（有、无），张力（高、不高）。胆囊三角（清晰、不清晰），分离（容易、困难）。胆囊（颈、管）（有、无）结石嵌顿。 将胆囊（底、体部）向头侧牵引，电凝钩靠近胆囊壶腹分离出胆囊管，胆囊动脉外径约5mm，施钛夹1颗，胆囊管残端保留钛夹2颗并剪断胆囊管，胆囊动脉施钛夹2颗，胆囊动脉分支施钛夹1颗，电凝切断胆囊动脉。提起胆囊底距胆囊床 0.5cm浆膜下电凝钩灼、割、完整移除胆囊，胆囊切除过程中渗血5ml。电凝胆囊床，仔细检查胆囊床无渗血，肝、胆总管连续存在，各穿刺孔无出血，放尽腹腔内气体，缝合腹壁各切口，术毕病人清醒后，拔除器官内插管后护送病房。 术毕将胆囊送检，结石交给病人家属手中。 医师签名：