病历书写规范及体格检查要点试卷
一、选择题（每题1分，共40分）
【A型题】
1．病程记录的书写下列哪项不正确（）
A．症状及体征的变化B．检查结果及分析C．各级医师查房及会诊意见D．每天均应记录l次E．临床操作及治疗措施
2．病历书写不正确的是（）
A．人院记录需在24小时内完成B．出院记录应转抄在门诊病历中C．接收（转入）记录由接受科室医师书写D．转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写
3．下列问诊内容正确的是（）
A．你心前区痛反射到左肩吗B．你右上腹痛反射到右肩痛吗C．解大便有里急后重吗D．你觉得最主要的是哪里不适E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗
4．中心性发绀常具有下列哪项特点（）
A．常出现在肢体末梢B．伴有皮肤温度降低C．见于右心衰时D．见于发组型先天性心脏病时E．见于严重休克时
5．胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（）
A．肺气肿B．大叶性肺炎C．阻塞性肺不张D．大量胸腔积液E．胸膜增厚
６．吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（）
A．吸气费力B．呼气时伴有哮鸣音C．常伴有干咳D．高调吸气性喉鸣E．重者出现吸气时“三凹征”
7．男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（）
A．肺空洞B．肺癌C．肺炎D．胸腔积液E．胸膜增厚
8．均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（）
A．右锁骨中线第5肋间B．右锁骨中线上下径为9～11crnC．右腋中线第8肋间D．右肩肿线第10肋骨水平E．肝绝对浊育界比相对法音界低l～2肋间
9．肺部比较叩诊不正确的是（）
A．叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊B．叩诊时应注意音响变化C．叩前胸与侧壁时板指与肋间平行D．叩肩胛间区板指与脊柱子行E．叩肩胛下区时板指可任意置
10．区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是（）
A．超声检查B．胃肠钡餐检查C．腹部体格检查D．腹部X线片E．放射性核素检查11．鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（）
A．有无腹水B．有无下肢水肿C．肝脏是否肿大D．颈静脉是否充盈E．有无牌腔肿大
12．腹部检查下列哪项错误（）
A．振水青见于幽门梗阻B．肋下们及肝脏提示肝大C．脾脏正常时不能扪及D．肠鸣育消失可见于肠麻痹E．腹主动脉搏动正常人可触到
13．检查发现患者胸廓的前后径等手横径，肋间隙增宽，应考虑为（）
A．扁平胸B．鸡胸C．正常胸廓D．漏斗胸E．桶状胸
14．一侧瞳孔直接对光反应消失，间接光反应存在，病变在（）
A．同侧动眼神经B．对侧动眼神经C．同侧视神经D．对侧视神经E．视交叉15．病理反射的出现是由于（）
A．脊髓反射弧的损害B．神经系统兴奋性增高C．脑干合网状结构损害D．锥体来受损E．基底节受损
16．扪查乳房的方法哪项不正确（）
A．扪查乳房内半侧时，嘱患者举臂B．扪查乳房外半侧时，嘱患者垂臂C．应用手指掌面循序轻轻触按乳房D．乳房下部肿块，采平卧位举臂触诊E．抓捏乳房以利鉴别良、恶性肿块
17．皮肤检查描述哪项不正确（）
A．皮肤黏膜出血，形成红色或暗红色斑，压之不退色B．皮肤黏膜出血，不高出皮肤，＜2mm者，为出血点C．尊麻疹呈苍白或片状发红改变，不突出皮肤表面D．皮肤黏膜出血，高出皮肤，有波动，＞5mm血肿E．皮肤有小红点，高出皮肤表面，压之退色者为丘疹
18．测血压时，袖带过窄将使测得的血压（）
A．增高B．降低C．舒张压降低，脉压差增大D．脉压差变小E．不受影响
19．左心衰时呼吸困难的特点，不包括（）
A．活动时加重B．休息时减轻C．仰卧时加重D．常伴淤血性肝大E．常采取端坐呼吸体位
20．肝细胞性黄疸应除外以下哪种临床表现（）
A．血中结合胆红素增加B．严重者可有出血倾向C．尿中结合胆红素阳性D．尿中尿胆原增高E．严重时大便呈陶土色
【B型题】
问题21～23
腹痛的性质呈
A．上腹刀割样痛伴肌紧张B．上腹烧灼痛伴反酸C．上腹钻顶样痛D．右上腹绞痛幄E．中上腹持续性剧痛，阵发性加剧
21．十二指肠球部溃疡（）
22．胆道蛔虫病（）
23．内服穿孔（）
问题24～26
腹部压痛示
A．McBurny点压痛（）B．Mmphy征阳性（）C．中上腹压痛（）D．脐周压痛（）E．下腹正中压痛（）
24．急性胆囊炎（）
25．急性阑尾炎（）
26．急性胰腺炎（）
问题27～28
A．A型病例B．B型病例C．C型病例D．D型病例E．E型病例按病例分型下列病例属于
27．病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等功能衰竭病变之一者（）
28．需紧急处理，但病种单纯的病例（）
问题29～30
A．过清音B．鼓音C．实音D．水泡音E．哮鸣音
29．急性肺水肿（）
30．大叶性肺炎（）
【Ｃ型题】
问题31～32
A．主动脉瓣关闭不全B．高血压、甲状腺功能亢进C．两者均有D．两者均无31．颈动脉搏动（）
32．颈静脉搏动（）
问题33～34
Ａ．心脏收缩期B．心脏舒张期C．两者均有D．两者均无
下列体征出现在
33．心包摩擦感（）
34．室间隔缺损产生震颤（）
【X型题】
35．儿科特殊病史应包括（）
A．生产史B．喂养史C．生长发育史D．预防接种史E．生活史
36．过去病史包括下列哪几项内容（）
A．传染病史及接触史B．手术外伤史C．家族遗传病史D．局灶病史E．预防接种史及药物过敏史
37．下列哪些项目属于脑膜刺激征（）
A．Kernig征B．Lasegue征C．Brudsinski征D．Babinski征E．Gordon 征
38．呼吸三凹征是指吸气时下列部位内陷（）
A．胸骨上窝B．锁骨上窝C．肋间肌D．腹上角E．肋间隙
39．引起腹部压痛的原因有（）
A．腹部炎症B．肿瘤浸润C．脏器淤血D．肠寄生虫病E．检查手法欠妥
40．奇脉常见于下列疾病（）
A．冠心病B．心肌炎C．心肌病D．心包腔积液E．缩窄性心包炎
二、填空题（每空1分，共15分）
1．病历记录中应另立专页的有、、、、。
2．死亡记录应在完成。
3．正常人心尖搏动位于。
4．成人正常血压范围为mmHg。
5．正常人胸廓前后径：横径为。
6．心脏触诊的内容有，，。
7．腋窝淋巴结引流、及的淋巴液。
三、判断题（每题1分，共10分；正确的在括号内标“＋”，错误的标“－”）
1．转科（转出）记录应由接收科室的经管医师书写，不另页。（）
2．手术记录应由手术医师或由手术医师指派的第一助手记录，手术医师审阅修改后签字，需另页。（）
3．新患者的入院记录应在入院后24小时完成。（）
4．心脏望诊正常人心尖搏动均可见于左第5肋间锁骨中线内。（）
5．患者为减轻痛苦所采取的体位称为强迫体位。（）
6．左锁骨上窝淋巴结发
7．正常人常见的胸廓横径与前后径之比是1.5：1。（）
8．发现患者呼吸由浅、慢变深、快，然后由深、快变浅、慢，乃至暂停，5～30秒后周而复始，称为库斯毛尔（Kussmaul）呼吸。（）
9．哮喘发作端坐呼吸属于被动体位。（）
10．心界叩珍宜采用轻叩法。（）
四、名词解释（每题2分，共10分）
1．主诉
2．蜘蛛痣
3．调节反射及辐接反射
4．腹膜刺激征
5．奇脉
五、问答题（每题5分，共25分）
l．试述病历书写的重要性。
2．试述书写“死亡记录”的要求。
3．试述病例分型在医疗质量控制中的意义。
4．列表比较肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点和正常分布。
5．试述门诊医嘱的主要内容。
答案
选择题
1-34DEDDB BACEC DBECD ECADE BCABA CDBDC CDCA
35 ABCDE 36 ABDE 37 AC 38 ABE 39 ABCDE 40 DE
填空题
1入院记录出院记录转入记录死亡记录教授查房及大会诊记录
2当天立即
3左第5肋间隙锁骨中线内侧0.5-1cm
490-139/60-89
51:1.5
6心尖搏动震颤心包摩擦感
7躯干上部乳腺胸壁
判断题
1-10-++-+-+--+
名词解释
1主诉：指患者就诊的最主要症状（或体征）及其持续的时间。
2蜘蛛痣：为皮肤小动脉末端呈分支样扩张，形似蜘蛛。检查时用大头针头或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射性小血管即褪色，松压后又复现，常见于面颈部、胸部及上肢。3调节反射及辐辏反射：嘱患者注视1cm以外的目标，然后迅速将手指移近距眼球约20cm 处，此时正常人瞳孔逐渐缩小，称为调节反射；如同时双侧眼球向内聚合，称为辐辏反射。动眼神经功能损害时，调节及辐辏反射均消失。
4腹膜刺激征：包括腹肌紧张度增加、压痛及反跳痛。
5奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，称为奇脉，深吸气时明显。
问答题
1病历书写的重要性如下：1是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功；2是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，为衡量医疗水平的重要资料；3是进行临床科研和临床医学教育的重要资料；4是患者的健康档案，也是预防保健事业的原始资料；5是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。
2死亡记录书写要求：另立专页，内容除一般同出院记录外，尚应包括抢救经过，死亡时
间，死亡的主要原因及最后诊断。死亡患者的门诊病历应一并存入住院病历中。
3将患者分为若干类型，便于临床医疗质量控制。其意义为：1作为制订诊疗计划和护理计划的依据；2作为判断病例医疗质量的“内生变量”；3作为衡量病例组合的依据。4呼吸音的特点与正常分布见下表：（略）
5门诊医嘱的主要内容如下：1一般项目：姓名、性别、年龄、处方日期。2药物处方：药物名称、剂型、剂量、给药总量、用法（单次剂量、每天给药次数和方法）。急性病或危重患者，一般只给3-4天的药量。毒性药品或病情变化快的患者，可以只开1天药量，嘱患者随诊。慢性病如慢性肝炎、结核病等可给1个月以上的药量。3检查项目。4劳动力鉴定。5医师签名。
院前急救病历书写基本规范 《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。 院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。 第一章基本要求 第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。 第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。 第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。 第四条院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。 第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错
字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。 第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。 第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。因
**医院“三基三严”培训计划及实施方案 为贯彻执行医院“三基三严”培训制度，根据医院工作实际情况及三级医院评审要求，特制定本实施方案。 一、指导思想 坚持对医务人员“三基”的培训、考核，培养“三严”工作作风，不断提高我院医务人员的业务水平及职业素养，为患者提供优质高效的医疗服务。 二、组织领导 为了保证“三基三严”培训质量，加强对“三基三严”培训和考核的督导与检查，医院成立“三基三严”培训与考核领导小组，由分管领导任组长、业务院长为副组长，医务科、护理部、科教科、人事科、院感办、信息科负责人及各教研室主任为成员。办公室设在科教科，负责全院“三基三严”培训与考核的日常管理工作；医务科、护理部、院感办应协助制定具体规划及培训内容，组织相关培训与考核；人事科负责将相关考核记录纳入个人考核档案；信息科负责提供设备、软件支持。 三、培训、考核对象：所有在岗医务人员。 四、培训目标 “三基三严”培训是提高医务人员整体素质和医疗水平的重要途径。目的为提高全体医务人员的医疗质量水平，把“三严”作风贯彻到各项医疗活动中。按照《三级综合医院评审》要求，卫技人员“三基”培训率100%，考核合格率100%。 五、培训内容 根据各科室的基本任务和不同岗位的职责和特点，医务人员的岗位培训内容分为共同科目和专业科目两个部分。 1、共同科目：主要包括相关医疗卫生法律法规和规章制度，急救知识、医患沟通的技巧和方法、医疗纠纷的防范、院内感染、传染病等。 2、专业科目：不同岗位医务人员按照工作要求必须学习掌握的基本知识、基本理论和基本技能。医疗人员学习训练考核的重点内容是：体格检查、病历书写规范、实验室检查报告、心电图、医学影像结果判读，休克、呼吸和心跳骤停的救治，气管插
《住院病历质量考核标准》培训试卷 科室：__________ 姓名：_________________ 成绩： _______________ 一、选择题：（每题2分，共10分） 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由—医师书 写？（） A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少______ 天记录一次病程记录。 （） A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（） A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者， 未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 _小时内据实补记，并加以注明。（） A、5 B、6 C、7 D、8 5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡—周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （） A、1 B、2 C、3 D、4 二、填空题：（每空2.5分，共90分） 1、病历书写应当______ 、______ 、 _____ 、 ______ 、______ 、 _____ 。 2、门诊手册封面内容应当包括患者______ 、 _____ 、_____ 、_____ 、_____ 等 项目。 3、首次病程记录的内容包括_____ 、________ 、 ______等。 4、手术安全核查记录应有______ 、 _____ 和 _____ 三方核对、确认并签字。 5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应 分类按_____ 记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该 及______ 。 &各种病历资料完成的时限
病历书写规考试题 一、单选题：（每题1分） 1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规》自2010年（ C ）起施行。 A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日 2、问诊正确的是（ D ） A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 3、入院记录的书写形式不包括（ C） A. 再次或多次入院记录 B. 24小时入出院记录 C. 死亡病例讨论记录 D. 24小时入院死亡记录 4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 6、现病史容不包括（ C ） A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 性别、年龄、职业 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ） A. 现病史 B. 既往史 C. 个人史 D.家族史 8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（ C ） A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后 B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后 C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后 9、病程记录书写下列哪项不正确（D ） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ） A. 家族史 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 11、既往史不包括下列哪一项（ C ） A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.输血史 12、病历书写不正确的是（ D ） A,入院记录需在24小时完成 B.手术记录凡是手术者均可书写 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写
2017年急诊科“三基三严” 培训计划及考核目标 为了配合医院“三基三严”培训及考核，为促进急诊科专业技术人员对新理论、新知识、新技术的学习，尤其是急诊急救以及常见病、危重病相关的理论、知识、技术的学习，练就扎实的基本功，进一步强化培训，全面提高急诊科专业技术人员的业务水平，特制定急诊科医师“三基三严”培训计划。 一、培训的目的 1、掌握病史采集的最基本的技巧与方法。 2、培养规范化体格检查和技术操作的习惯。 3、培养逻辑推理，综合分析的能力，提高病例分析水平 4、培养严肃认真的工作态度。 二、培训的人员 1、所有急诊科医护人员 2、在急诊科轮转的医护人员 3、在急诊科实习的实习医师、护士。 三、组织结构
成立急诊科“三基三严”管理小组，负责订立计划、组织学习、 考核题库的建立、考核结果分析等，科主任兼任主任 组长：徐志强 副组长：李向萍 成员：张文 屈婷 四、培训内容 1、基础理论：包括与疾病诊断、治疗有关的医学基础理论。如: 人体解剖、生理、病理、药理学、输液、输血、水电解平衡的基本理论，休克、感染、发热等病因及发病机理，常见病的诊断、鉴别诊断和处理原则，危重病人营养、热量供应以及护理基础理论。 2、基本知识：包括为疾病诊断、治疗直接提供科学依据的临床医疗知识。如：医疗护理诊疗规范、各种疾病的阳性体征、各种检验检查的标本采取方法及临床意义。各种药物的基本成分、禁忌、作用方法、使用及适应症等。 3、基本技能：包括医护人员应具备的诊断、治疗的基本操作技能（如各种注射、穿刺技术、心肺复苏技术。手术的基本操作方法：包括洗手、穿脱手术衣、手术器械的正确使用、打结、基本缝合方法等）和能根据掌握的
诊断学试题-病历书写基本规范 一、填空：（每空1分） 1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包括和。 2.病历是关于患者疾病、、、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。 3.病历按种类分为、门诊手册、、和 。 4.病历书写基本原则、、、、、。 5.病历书写出现错字时，应当用划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明 、。 6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。 7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。 8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由 或者授权的负责人签字。 9.门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中 10.主诉是促使患者就诊的及。 11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超个字，能导出。主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超个。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以、计算。 12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行、和后写出本病例特征，包括和具有意义的阴性症状和体征等。 13.首次病程记录应，，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点， 、，充分反映出经治医师临床思维活动情况。 14.病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。、输血当天、手术前一天、术
《病历书写基本规范》考试 科室姓名成绩 一、选择题：（20分） 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D ）医师书写。 A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C）天记录一次病程记录。 A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。 A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B ）小时内据实补记，并加以注明。 A、5 B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年（ D ）起施行。 A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日 6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（A）起施行。 A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日 7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ A ）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 A、1 B、2 C、3 D、4 8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 A、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟 9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（ B ）个字 A、12 B、20 C、24 D、25 10、非手术病人入院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。 A、24 B、48 C、72 D、12 二、是非题：（20分） 1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√） 2、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×） 3、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。（√） 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×） 5、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（√） 6、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√） 7、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。（√）
2017年三基三严培训考核计划 一、基本原则 “三基三严”培训是提高医务人员整体素质和医疗水平的重要途径。为更好地抓好基础医疗质量，规范医疗操作程序，加大临床医师“三基三严”理论和操作考核力度，以考促学，狠抓基本功，重点培训临床急救知识的应用，将“三基三严”的考核训练工作作为医师考核重点。主要采取基本功训练与专科技术训练相结合、一般培训与重点培训相结合、培训与考核相结合、考核结果与个人利益相结合的原则。由主管业务院长牵头、医务科及各科主任负责组织实施。 二、学习、培训内容 1、基础医学基本知识? 主要采取各科医师自学、科主任或医务科组织考试的形式，要求掌握中医基础、中医诊断学、中药学、方剂学、常用人体解剖、生理、病理、药理、微生物与免疫、卫生及生化学等知识。 2、临床基本技能? 主要掌握正确的体格检查方法，基本技能包括穿刺术、插管术、无菌术、切开技术、清创换药术、急救技术等技能。 3、临床医学基本知识? 此部分采取以科室为单位进行学习培训，各科室针对本科室常见急危重症的急救知识进行培训并演练。外科主要学习急腹症、外科休克、创伤急救、外科感染等症的理论知识与实践技术以及围手术期处理等知识;内科主要学习心血管系统、呼吸系统、消化系统急症的处理;妇产科主要学习妇产科的宫外孕大出血、产后大出血、羊水栓塞等急症;急诊科主要学习各种急症如中毒类疾病、创伤、烧伤类、心脑血管急症等知识。各科医师进行现场徒手心肺复苏操作和常见急救设施、设备的使用方法，包括心电监护仪、吸痰器、急救药品等应用。要求全体医师人人参与，人人达标。 4、中医适宜技术? 要求各科医师学习掌握，包括拔火罐、针灸、理疗、刮痧、中药薰洗等基本操作规程。 5、增强法律意识、规范医疗行为
2018年病历书写基础培训测试题 、单选题（每题1分，共25 分） 1、入院记录应在患者入院（ ）小时内完成。 2、以下哪些医师可以书写入院记录。（） 5、对新入院的危重患者入院（ ）小时内，应有上级医师查房记录。 9、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历 的，有关医务人员应当在抢救结束后（ ）小时内据实补记，并加以注明。 10、术后首次病程记录，是指参加手术的医师在患者术后（ D.即刻 11、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ ）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职 务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （） 12、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为。 科室: 姓名: 分数: A.本院注册的执业经治医师 B.实习医师 C 试用期医师 D.以上均可 3、 月经史记录的正确格式是哪一项。 A 、 5-7 15 28-30 2007 年 10 月 20 B 、 5-7 28-30 15 2007 年 10 月 20 C 、 5 7 15 2007 年 10 月 20 日 28-D 、 5 7 2007 年 10 月 20 日 15 28-30 4、 以下哪些医师可以书写首次病程记录。 A.本院注册的执业经治医师 B.实习医师 C 试用期医师 D.以上均可 &科主任或副高以上职称医师首次查房记录，应当于患者入院（ A 、24 B 、48 D 、72 ）小时内完成。 B 、48 C 、36 7、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（ ）医师书写 A.执业经治医师 B.实习医师 C.试用期医师 D.以上均可 8、手术记录完成时限要求在术后（ ）小时内完成，危重患者即刻完成。 ）完成的病程记录。
护理三基三严培训计划及实施方案在“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题’的思想指导下，围绕医院“二甲复评”的中心任务，严格按照《四川省医院复查及管理评价标准》的要求，切实抓好“三基三严”的培训及考核工作，不断提高我科护理人员的综合素质，特制定以下计划： 一目标：苦练内功，服务患者。按护理人员在职继续教育实施方案，抓好护理人员的“三基三严”培训及考核工作，提高护理人员的综合素质。 二内容： 1基础理论：学习基础护理学，外科护理学，现代护理理论、管理原理等学科的知识。 2基本知识：护理心理学，护理文件书写及管理规范，医学伦理学，护理纠纷的防范等相关的知识。 3基本技能：护理技术操作常规，专科护理技术操作规程。 4护理新知识、新理论、新进展、新规范等。 5《四川省综合医院评价标准》中的护理管理和护理质量持续改进的相关内容。 三培训计划 （一）对各级护理人员“三基三严”培训的内容及安排。 1每月组织一次护理业务知识学习。 2每月一次护理业务知识查房。
3每季度一次院内感染知识学习。 4参加医院组织的业务学习、三基理论考试和技术操作考试。 5每周一次科室小讲课。每周六组织一次核心制度、护理应急预案的学习和考核。 （二）根据年资不同，对各级护理人员“三基三严”培训的要求。 1毕业后1年暂未取得护士执业资格护理人员的培训：以临床基础护理技能为主，兼学专科护理知识和技术。能熟练掌握晨间护理、晚间护理、鼻饲、吸痰、吸氧、胃肠减压、心肺复苏、卧床病人更换床单及体温单绘制等。每月对其进行技术操作考核，护理理论知识考核及院感知识考核。 21-5年的轮转护士的培训： 2.1培养目标 （1）具有熟练的基础理论知识及基础护理操作技能； （2）熟练掌握本科室治疗机监护仪器的使用,床旁心电监护仪、微泵、简易呼吸器、呼吸机等。 （3）能掌握常用药品剂量及毒性反应。 (4)能熟练掌握心肺脑复苏技术。 (5)掌握护理记录的书写。 2.2培训计划和方法 （1）鼓励自学，鼓励参加本科及大专的深造 （2）由高年资护士进行传、帮、带 （3）有条件时参加短期专题学习
病历书写基本规范测试题 姓名：科室：得分： 一、单选题：（每题 2 分） 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A. 提示疾病主要属何系统 B. 提示疾病的急性或慢性 C. 指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 2、病程记录书写下列哪项不正确（） A. 症状及体征的变化 B. 体检结果及分析 C. 各级医师查房及会诊意见 D. 每天均应记录一次 3、病历书写不正确的是（） A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D 手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（） A. 首次由经管的住院医师书写 B. 病程记录一般可2-3 天记录一次 C. 危重病人需每天或随时记录 D. 会诊意见应记录在病历中 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（） A. 术前诊断、手术名称 B. 上级医师查房记录 C. 术中或术后可能出现的并发症、 手术风险 D .患者签署意见并签名E. 经治医师或术者签名 6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（） A. 指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B. 每一次抢救都要有抢救记录 C. 无记录者不按抢救计算 D. 抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（） A. 让患者尽量使用医学术语 B. 不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C. 应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D. 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（）
A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻
试题 医师姓名：科室：总分： 一、填空题（每空1分，共30分）： 1. 病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。 3. 手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员：一般由( ) 完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。 4. 手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。 5. 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录， 6. 医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。 7. 医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（）告知为主。 8. 上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。 9. 医疗纠纷区别于其他纠纷的特殊性主要表现在（） 10. 广、狭义医疗纠纷的主要区别是（） 11. 患者的法定或（）代理人，可成为医疗纠纷的主体。 12.（）可成为医疗纠纷的客体之一。 13. 根据医方在（）有无过错及损害程度，可作为医疗纠纷的分类标准。 14. 四级医疗事故是指，造成患者（）人身损害的其他后果。 15. 医疗差错与医疗事故的根本区别是（） 16. 医患法律关系受（）的调整。17．参加医疗事故技术鉴定的双方当事人每一方人数不超过（）人。 二、是非题（每题1分，共10分）： 1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。（） 2. 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。（） 3. 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（） 4. 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。（） 5. 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。（） 6. 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。（） 1 7. 诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。（） 8. 如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。（） 9. 抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分。（） 10. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当 复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。（） 三、单选题（每题1分，共40分）： 1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（D ） A. 医嘱离院 B. 医嘱转院 C. 医嘱转社区 D. 非医嘱离院 E. 其它 2、主诉的书写要求下列哪项不正确（D ）
病历书写规范及体格检查考核内容（分多次考核） 一、选择题（每题1分，共40分） 【A型题】 1．病程记录的书写下列哪项不正确（） A．症状及体征的变化B．检查结果及分析C．各级医师查 房及会诊意见D．每天均应记录l次E．临床操作及治疗 措施 2．病历书写不正确的是（） A．人院记录需在24小时内完成B．出院记录应转抄在门诊病 历中C．接收（转入）记录由接受科室医师书写D．转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写 3．下列问诊内容正确的是（） A．你心前区痛反射到左肩吗B．你右上腹痛反射到右肩痛吗 C．解大便有里急后重吗D．你觉得最主要的是哪里不适 E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗 4．中心性发绀常具有下列哪项特点（） A．常出现在肢体末梢B．伴有皮肤温度降低C．见于右心 衰时D．见于发组型先天性心脏病时E．见于严重休克时 5．胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（） A．肺气肿B．大叶性肺炎C．阻塞性肺不张D．大量胸腔积液E．胸膜增厚６．吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（） A．吸气费力B．呼气时伴有哮鸣音C．常伴有干咳D．高调吸气性喉鸣E．重者出现吸气时“三凹征” 7．男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（） A．肺空洞B．肺癌C．肺炎D．胸腔积液E．胸膜增厚 8．均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（） A．右锁骨中线第5肋间B．右锁骨中线上下径为9～11crnC．右腋中线第8肋间D．右肩肿线第10肋骨水平E．肝绝对浊育界比相对法音界低l～2肋间9．肺部比较叩诊不正确的是（） A．叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊 B．叩诊时应注意音响变化C．叩前胸与侧壁时板指与肋间平 行D．叩肩胛间区板指与脊柱子行E．叩肩胛下区时板指可任意置 10．区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是（） A．超声检查B．胃肠钡餐检查C．腹部体格检查D．腹部X线片E．放射性核素检查 11．鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（） A．有无腹水B．有无下肢水肿C．肝脏是否肿大 D．颈静脉是否充盈E．有无牌腔肿大 12．腹部检查下列哪项错误（） A．振水青见于幽门梗阻B．肋下们及肝脏提示肝大 C．脾脏正常时不能扪及D．肠鸣育消失可见于肠麻痹
“三基三严”培训考核管理制度 为提高我院医务人员基本素质、业务技术水平和医疗技术人才培训质量，规范医疗操作流程，不断提升我院基础医疗质量，根据我院实际情况和发展需要，对医务人员进行“三基”（基础理论、基础知识、基本技能）的训练和考核，把“三严”即严格要求、严密组织、严谨态度的要求落实到医疗各项工作中，具体内容如下。 1.组织管理 我院“三基三严”培训与考核管理实行院科二级负责制。 医院“三基三严”培训考核小组为“三基三严”培训与考核的领导组织，办公室设在培训部，负责全院临床、医技科室医师、技师、规范化培训住院医师、进修人员的培训、考核工作。 职责：根据医院发展的总体要求和医院医疗工作的实际需要，修订和完善医院“三基三严”培训计划、内容和考核目标；制定年度“三基三严”培训考核实施方案。 科室成立由科主任任组长的“三基三严”培训考核小组。 职责：根据医院及职能部门年度“三基三严”培训考核方案的具体要求，制定出本科室、本专业的“三基三严”培训考核计划并落实，组织科室的培训考核。 2.“三基三严”培训考核目的 提高临床医（技）师的基本理论及基础知识，规范临床医（技）师的基本操作流程，强化临床医（技）师的基本操作技能。
3.工作目标 “三基三严”培训人人参与，考核人人达标，切实提高医务人员临床基本操作技能及诊治水平。 4.培训和考核对象 临床和医技科室的各类、各级医疗技术人员、进修医师、参加住院医师规范化培训的住院医师。 5.培训方式 培训方式采取集中授课、小组学习、自主学习、病例讨论、上岗培训、示范操作、观摩学习辅导等形式进行。 日常培训：科主任负责制的培训方式，科室年初应根据专业特点，明确本专业“三基三严”培训计划、内容和考核标准，特别是针对本专业的薄弱环节和人员构成情况，制定适合本专业的年度实施计划。在科主任带领下，对本专业“三基三严”知识通过讲座、病例讨论、教学查房、技能操作等培训方式进行学习。 定期培训：培训部统一组织实施的培训方式，由培训部根据医院年度培训方案、分级别、分类别、分层次定期开展“三基三严”培训工作。 自主学习与集体学习相结合的方式：医务人员通过自主学习加强个人的学习能力，同时，积极把握科室和医院安排的集体学习的机会，以提高工作能力和业务水平。 住院医师规范化培训，按照我院住院医师规范化培训管理办法进行。 参加继续医学教育项目，按照我院继续医学教育管理办法执行。 6.培训内容 培训内容包括但不限于三基训练指南、病例讨论、各科诊疗指南、操作规
病历书写规范、临床输血培训试题 姓名科别分数 单选题：（每题3分，共42分） 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ D ） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（ D ） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（ E ） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（ A ） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B ） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、术后首次病程记录完成时限为（ D ） A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时 7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ A ） A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时 8、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）小时内完成 A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时 9、患者住院时间较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗情况总结。 A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结 10、首次病程记录的时间要精确到（ B ） A.小时 B.分钟 C.秒钟 D. 不必记录时刻 11．下列哪项不是医院输血管理法律法规依据？( D )
病历书写规范考试试题 医师姓名：科室：总分： 一、填空题（每空1分，共30 分）： 1. 病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。 2. 患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写 （），后填写（）。 3. 手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员：一般由 （）完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。 4. 手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。 5. 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会 诊记录， 6. 医疗活动中，患者年满18 周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意 权由患者的（）代为行使。 7. 医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中的告知 主要以（）告知为主。 8. 上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每 周不少于（）次。 9. 药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。 10. 长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。临时医嘱有效时间（）以 内。临时医嘱只限执行（）次。 二、是非题（每题1分，共10 分）： 1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24 小时制记录，记录到时。（） 2. 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。（） 3. 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（） 4. 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、 首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。（） 5. 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。（） 6. 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊 断”。（）
病历书写规范及体格检查要点试卷 一、选择题（每题1分，共40分） 【A型题】 1．病程记录的书写下列哪项不正确（） A．症状及体征的变化B．检查结果及分析C．各级医师查房及会诊意见D．每天均应记录l次E．临床操作及治疗措施 2．病历书写不正确的是（） A．人院记录需在24小时内完成B．出院记录应转抄在门诊病历中C．接收（转入）记录由接受科室医师书写D．转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写3．下列问诊内容正确的是（） A．你心前区痛反射到左肩吗B．你右上腹痛反射到右肩痛吗 C．解大便有里急后重吗D．你觉得最主要的是哪里不适 E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗 4．中心性发绀常具有下列哪项特点（） A．常出现在肢体末梢B．伴有皮肤温度降低C．见于右心衰时D．见于发组型先天性心脏病时E．见于严重休克时 5．胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（） A．肺气肿B．大叶性肺炎C．阻塞性肺不张D．大量胸腔积液E．胸膜增厚 ６．吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（） A．吸气费力B．呼气时伴有哮鸣音C．常伴有干咳D．高调吸气性
喉鸣E．重者出现吸气时“三凹征” 7．男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（） A．肺空洞B．肺癌C．肺炎D．胸腔积液E．胸膜增厚 8．均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（） A．右锁骨中线第5肋间B．右锁骨中线上下径为9～11crnC．右腋中线第8肋间D．右肩肿线第10肋骨水平E．肝绝对浊育界比相对法音界低l～2肋间 9．肺部比较叩诊不正确的是（） A．叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊 B．叩诊时应注意音响变化C．叩前胸与侧壁时板指与肋间平行D．叩肩胛间区板指与脊柱子行E．叩肩胛下区时板指可任意置 10．区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是（）A．超声检查B．胃肠钡餐检查C．腹部体格检查D．腹部X线片E．放射性核素检查 11．鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（） A．有无腹水B．有无下肢水肿C．肝脏是否肿大 D．颈静脉是否充盈E．有无牌腔肿大 12．腹部检查下列哪项错误（） A．振水青见于幽门梗阻B．肋下们及肝脏提示肝大 C．脾脏正常时不能扪及D．肠鸣育消失可见于肠麻痹 E．腹主动脉搏动正常人可触到
Xx2011年度“三基三严”培训计划 一、组织领导： “三基三严”培训是提高医务人员整体素质和医疗水平的重要途径。“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能；“三严”即：严肃的态度、严格的要求、严密的方法。“三基三严”培训工作在院长的领导下，由医疗科室、护理部具体规划及督查，负责组织相关培训与考核。 二、指导思想： “三基三严”培训要求全员参与，人人达标。要把“三严”的作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作地始终。按照“三基”训练与专科技术训练相结合，一般训练与重点培养相结合，当前需要与长远需要相结合以及分层次分级培训的原则，以业务学习、操作训练、派出进修、专科培养、自学等途径，对高、中、低各级专业技术人员进行多种形式、多方面的培训。以提高专业技术队伍整体素质，达到经济、社会、人才三大效益为目标，使各级人员提高理论与技能水平，保持和增进专业工作能力。 三、目标
1.医、技、护人员人人掌握心肺复苏急救技术，由医疗科室、护理部联合统一培训考核； 2.各科卫技人员掌握专科基本技能操作，由科主任、护士长每季度考核，医院、护理部抽考。 3.三年内住院医师参加规范化培训，按要求取得规定学分。 4.初级专业技术“三基”、法律法规、传染病知识考试合格分要求为85分，合格率要求为100%以上，参与率达到90%以上。 5.中高级人员专业技术、法律法规、传染病知识考试合格分要求为70分，合格率要求为100%，参与率达到90%以上。 6.中高级卫技人员继续教育合格率达到85%以上。 四、实施细则 1.各科室制定出本科室、本专业“三基”训练计划、内容和考核目标。要求各科每月至少有一次中医内容、一次西医内容业务学习，在学习专业技术的同时结合传染病知识、法律法规知识的学习。每季度组织一次专科操作技能的训练与考核。
单选题： 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（） A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时 9、问诊正确的是（） A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗 10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）
病历书写基本规范考试试题' 姓名科室成绩 一、填空题：（每空2分，共计40分） 1、各种病历资料完成的时限 ①、门（急）诊病历：。 ②、抢救记录：抢救结束后小时内。 ③、首次病程记录：小时内。 ④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。 ⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。 ⑥、死亡病例讨论记录：内完成。 ⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。 ⑧、病案首页：小时内完成。 2、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。 3、病历书写的基本原则： ?4、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，并注明 ,修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、主诉是指促使患者就诊的 字数不应超过个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。 6、书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。 二、单选题：（每题2分，共计20分） 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施
3、有关病历书写不正确的是（） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 5、下列哪些不属于病历书写基本要求（） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 9、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程 A.3天 B.1天C2天 .D.4天 E.5天 10、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。 A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结 三、简答题：（每题5分，共计20分） 1、有创诊疗操作记录的主要内容？ 答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 2、应在24小时内完成的记录有哪些？ 24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。 3、现病史主要包括的内容？ 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治