慢阻肺病历
集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近
几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。半月前受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。其各系统均无重大疾病发现。
个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。平时生活较规律、饮食习惯好。无吸烟、饮酒史。否认有毒物质、放射性物质接触史。无其他特殊爱好及既往精神创伤史，否认冶游史。
月经史：月经16岁5-6天/28-30天，LMP50、
婚育史：已婚，夫妻关系和睦，育子女身体均健康。
家族史：无家族性及遗传疾病史。否认类似症状发作史。
体格检查
T:37.8℃ P:72次/分 R:22次/分 BP: 126/66mmHg
发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率
104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下
3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。
辅助检查：血常规，WBC 12.0×109/L，N87%，L13%，RBC 5.0×
1012/L，
HGB140g/L；尿黄、清，蛋白质1+、PH值7.0、比重1.015，两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。
入院诊断: 1、慢性阻塞性肺病
2、慢性肺源性心脏病
3、右心衰竭
签名：
病程记录
患者xxx，女性，63岁，因“反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”于2015-11-20入院；其病史特点如下：
1、患者老年女性，起病缓，病程长。
2、患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～
10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、
氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。半月前受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴
恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
3、查体：Ｔ：37.8℃，Ｐ：72次/分，Ｒ：22次/分，Ｂp：126/66mmHg ；发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵
敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈
三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率
104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下
3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。
4、辅助检查：血常规，WBC 12.0×109/L，N87%，L13%，RBC 5.0×1012/L，
HGB140g/L；尿黄、清，蛋白质1+、PH值7.0、比重1.015，两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性。
入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭。诊断依据：1）患者老年女性，起病缓，病程长；
2）病史：有反复的咳嗽、咳痰和喘息，上述症状反复发作，而且病情进行性加重，好发于冬、春季节，发作持续在3个月以
上，尤其以受凉、天气骤变、情绪激动、劳累等情况下更加明显；本次发病有明确的受凉史；
3）查体：慢性病容，缺氧貌，面色及口唇稍发绀。颈静脉无充盈，肝颈征阴性。桶状胸，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢凹陷性水肿，肿及膝关节，双下肢多处化脓感染，感染面积大小不等，呈散发状，有溃疡和脓性分泌物，少出有出血，双下肢运动吃力，感觉良好。
诊疗计划： 1）内科护理常规；
2）每日低流量吸氧，给予强心、解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗；
3）清洗伤口换药，完善相关辅助检查；
4）密切监测各生命体征及病情的变化，及时调整治疗方案。
出院记录
姓名: XXXXX 性别:女性年龄:63岁地址:XXXX
入院日期: 2012年X月X日出院日期: 2012年X月X
住院天数:X入院情况:患者因“反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月”入院。查体：Ｔ：37.8℃，Ｐ：72次/分，Ｒ：22次/分，Ｂp：126/66mmHg；慢性容，缺氧貌，精神欠佳，神志清楚，口唇稍发绀，皮肤温、湿度适中，弹性较差。眼球活动自如；巩膜稍黄染；结膜无苍白、充血，球结膜无浮肿；角膜透明、无斑翳；双侧瞳孔等大、形圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。颈软、对称，无抵抗感，克氏征阴性；颈动脉无异常搏动，颈静脉无充盈，肝颈征阴性。桶
状胸，肋间隙增宽、变平。双侧呼吸动度对称，节律均匀、规则，约22次/分，以腹式呼吸为主。两侧语颤对等，无胸膜摩擦感或皮下捻发感。肺部叩诊为过清音，双肺动度正常，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音，无胸膜摩擦音。心尖搏动于左锁骨中线第五肋最明显，搏动有力，无心包摩擦感或心包震颤。心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心率约72次/分，A2>P2，律齐，心音强而有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平、软，无静脉曲张、异常蠕动波、包块或结节；无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾脏未满意触及，莫非氏征阴性；无肝肾区叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音大致正常，无金属音及气过水声。脊柱四肢无畸形、压痛或叩击痛，脊柱两侧肌肉无紧张或萎缩；双下肢无凹陷性水肿，四肢运动、感觉良好，肌力及肌张力正常。各种生理反射均存在，病理征阴性。
入院诊断：1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭诊治经过：患者精神、饮食、睡眠可，诉偶有咳嗽，活动后稍有喘息，无畏寒、发热、胸闷、胸痛、腹胀、腹痛等不适。查体：生命体征平稳，桶状胸，肋间隙增宽、变平；肺部叩诊为过清音，双肺呼吸音粗糙，
双肺可闻及细湿啰音及散在哮鸣音，无胸膜摩擦音。心界不大，心音低钝，剑突下心音搏动明显增强，心率约80次/分，A2>P2，律齐，心音强而有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平、软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无凹陷性水肿。患者觉病情好转要求出院，同意今日输液完毕后出院。
出院诊断：1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭
出院医嘱：1、增强抵抗力、预防感冒。
签名：
医患沟通谈话记录
患者姓名:XXXXX 性别女性年龄 63岁
科别内科床号：住院号
入院时间:2012-11-20-9:30? 谈话地点:医生办公室
谈话时间：2012-11-20-9:30? 记录人: XXXXX
谈话人员:
医方：XXXXX
患方:患者家属
为了医患双方更好地配合,让患者能及时、准确、合理地得到诊断治疗,我们一起进行一次正式谈话：
一、欢迎入住内三病房，我是您的主管医生，叫XXXXX，您有什么疑问和困难请随时与我联系，我将尽量为您提供帮助与解决；
二、根据已有的病史资料和检查情况，目前明确诊断为：慢性阻塞性肺疾病。
三、根据患者目前的病情，我们的治疗计划或方案是：
1）内科护理常规； 2）给予解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗；
3）完善相关辅助检查； 4）密切监测各生命体征及病情的变化，及时调整治疗方案
四、目前患者住院期间可能会出现病情进一步加重、肺部感染加重、二重感染、自发性气胸、心力衰竭、呼吸及循环衰竭、呼吸及心跳骤停、死亡，出现治疗效果不理想；出现其他难以预料的病情变化等情况。五、在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药。由于病情的需要我们建议1、病房安静，减少探视；
2、注意翻身拍背，防止并发症等；因病情需要，需使用奥美拉唑，属自费药，签字同意使用。
六、病人或家属的意见和建议：同意医生意见，愿意配合治疗。我们尊重患者及家属的意见，如您在住院期间有新的意见和建议，可随时向我们提出，我们将竭诚为病员服务。
我们将竭诚为病员服务。
谈话对象: XXX与患者关系：夫妻: 谈话医生（护士）：XXXXX
姓名：**** 科室：中西科住院号：000000**** 入院记录 主诉：胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重3 天现病史：患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，未予特殊治疗。近3 天前以上症状加重并出现发热（最高体温达38.9 ℃），胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。今为求诊治，前来我院，门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。大小便正常。体重无明显减轻。 即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性疾病史。 体格检查 T 37.5 ℃ P 82 次/分R 22 次/分BP 130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，两下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心脏浊音界缩小，心率82 次/ 分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 姓名：**** 科室：中西科住院号：000000**** 专科检查 神志清，精神差，胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。 现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。半月前受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。
自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。大小便如常，体重无明显下降。 过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。其各系统均无重大疾病发现。 个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。平时生活较规律、饮食习惯好。无吸烟、饮酒史。否认有毒物质、放射性物质接触史。无其他特殊爱好及既往精神创伤史，否认冶游史。 月经史：月经16岁5-6天/28-30天，LMP50、 婚育史：已婚，夫妻关系和睦，育子女身体均健康。 家族史：无家族性及遗传疾病史。否认类似症状发作史。 体格检查 T:37.8℃P:72次/分R:22次/分BP: 126/66mmHg 发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁
慢阻肺病历 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
主诉：反复咳嗽、咯痰10+年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。 现病史：患者自10+年前始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。近 几年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。前2年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。半月前受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经青霉素、氨茶碱治疗未见好转，今日上午收入住院。 自发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠差。大小便如常，体重无明显下降。
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史，无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详。其各系统均无重大疾病发现。 个人史：患者出生于本地，长期在本县居住，未曾到过外地或流行疫区，一直从事体力劳动。平时生活较规律、饮食习惯好。无吸烟、饮酒史。否认有毒物质、放射性物质接触史。无其他特殊爱好及既往精神创伤史，否认冶游史。 月经史：月经16岁5-6天/28-30天，LMP50、 婚育史：已婚，夫妻关系和睦，育子女身体均健康。 家族史：无家族性及遗传疾病史。否认类似症状发作史。 体格检查 T:37.8℃ P:72次/分 R:22次/分 BP: 126/66mmHg 发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率
肺气肿/慢支合并肺部感染自主模版 主诉咳嗽、气促、咳痰2年，加重一周。 现病史患者于2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴有气促，无胸痛，无恶心、呕吐。无发热，无双下肢浮肿。发病后曾多次在本院或院外拟"慢性支气管炎"治疗后好转，但反复发作。近1周来患者在田间劳作感冒受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促、乏力加重，因自服药不解、在家人扶持下来本 院申请住院治疗。患者起病以来，精神、睡眠差，胃纳欠佳，二便正常。 既往史 2009年在武威市人民医院检查诊断为慢性支气管炎并给予对症治疗后好转。否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。否认药物过敏史。 个人史 出生生长在本地，否认外地长期居住史，无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史，否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。否认吸烟、酗酒等不良嗜好，否认冶游史。 婚育史适龄结婚，妻子健康，育有1男3女，均体健，家庭和睦 月经史 13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天，量中等、色红、无血块及白带等分泌物。 家族史父母已故多年，死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。家族中成员无类似病 史者。 体格检查发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。双侧鼻唇沟对称。口唇无发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点， 伸舌居中。颈无抵抗，颈静脉未见充盈，气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动平顺，肋 间隙等宽；双肺触诊语颤对称，略减弱；双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗 音及干罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动 脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾 肋下未触及；肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱无畸形，无活动障碍，四肢关节无红、肿、热、痛，双下肢无浮肿。四肢无畸形，肌张力、肌力正常。生理性神经反射存在，未引出病理 性神经反射。 辅助检查心电图提示：窦性心动过缓、异常心电图。肝胆B超提示:胆囊内结石、慢性胆囊炎、肝未见异常。尿RT（-）、空腹血糖1.9mmol/L、血RT wbc3.3*109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.49*1012/L 肝功直接胆红素9.6umoI/L 胸部正位片提示：肺门阴影浓大、双肺纹理增重 专科情况胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽；双肺触诊语颤对称，略减弱；双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动 点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无 腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱无畸形，无活动障碍，四肢关节无红、肿、热、痛，双下肢无浮肿。四肢无畸形，肌张力、肌 力正常。生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。 病情摘要咳嗽、气喘、咳痰，精神欠佳、神情。胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽；双肺 触诊语颤对称，略减弱；双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无 胸膜摩擦音。 诊断依据 1、发病年龄及性别、女60岁 2、既往有咳喘病史二年，曾经多方治疗，反复发作。 3、症状与体征：咳嗽、气促、咳痰，胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽；双肺触诊语颤对称，略减弱；双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。 4、辅助检查：心电图提示：窦性心动过缓、异常心电图。肝胆B超提示:胆囊内结石、慢性胆囊炎、
肺气肿/慢支合并肺部感染自主模版主诉咳嗽、气促、咳痰2年，加重一周。 现病史患者于2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴有气促，无胸痛，无恶心、呕吐。无发热，无双下肢浮肿。发病后曾多次在本院或院外拟"慢性支气管炎"治疗后好转，但反复发作。近1周来患者在田间劳作感冒受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促、乏力加重，因自服药不解、在家人扶持下来本院申请住院治疗。患者起病以来，精神、睡眠差，胃纳欠佳，二便正常。 既往史 2009年在武威市人民医院检查诊断为慢性支气管炎并给予对症治疗后好转。否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。否认药物过敏史。 个人史 出生生长在本地，否认外地长期居住史，无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史，否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。否认吸烟、酗酒等不良嗜好，否认冶游史。 婚育史适龄结婚，妻子健康，育有1男3女，均体健，家庭和睦 月经史 13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天，量中等、色红、无血块及白带等分泌物。
家族史父母已故多年，死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。家族中 成员无类似病史者。 体格检查发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大 等园，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。双侧鼻唇沟对称。口唇无 发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。 颈无抵抗，颈静脉未见充盈，气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动平顺， 肋间隙等宽；双肺触诊语颤对称，略减弱；双肺叩诊过清音；双肺呼吸音弱，双下肺 可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五 肋间锁骨中线内侧约1.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱无畸形，无活动障碍，四肢关节无红、肿、热、痛， 双下肢无浮肿。四肢无畸形，肌张力、肌力正常。生理性神经反射存在，未引出病理 性神经反射。 辅助检查心电图提示：窦性心动过缓、异常心电图。肝胆B超提示:胆囊内结石、慢性胆囊炎、肝未见异常。尿RT（-）、空腹血糖1.9mmol/L、血RT wbc3.3*109/L Lc30.5%
】 入院记录 主诉：胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重3天 现病史：患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，未予特殊治疗。近3天前以上症状加重并出现发热（最高体温达℃），胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。今为求诊治，前来我院，门诊经查以“肺气肿并感染”收入我科。患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。大小便正常。体重无明显减轻。 即往史：平素体质一般，否认有食物药物过敏史。否认肝炎传染性病史，否认“糖尿病、高血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母均已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性疾病史。 体格检查 ! T ℃P 82次/分R 22次/分BP 130/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙增宽。两侧语音震颤减弱，无胸膜摩擦感。两肺叩诊呈过清音、呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，两下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心脏浊音界缩小，心率82次/分，心音低远，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查
入院病历 姓名: 曲井霞职别：无 性别: 女家庭住址: 立山区朝阳一街21栋年龄: 47岁籍贯: 辽宁鞍山市 婚否: 已婚入院日期2013-06-04 16：00 民族汉病史采取日期2013-06-04 16：05 病情陈述者本人可靠程度：可靠 主诉：咳嗽、喘息10年余，心悸、活动后气短1年。加重1天 现病史：患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前1天因受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院，自发病以来，患者精神、饮食一般，大小便正常。 过去史患者既往有慢性支气管炎病史。否认肝炎、结核等传染病史。无食物、药物过敏、中毒史，无手术及外伤史。无输血史 个人史：生于当地，无外地久居史。无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。婚姻史：已婚，配偶及子女均体健。 家族史家族成员体健，无传染病史。 体格检查 体温36.6℃脉搏106次/分呼吸25次/分血压100/70mmHg
发育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。皮肤潮红、湿润。表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率106次/分，律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征（-），肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无浮肿，肌张力及肌力正常。生殖器及肛门未检，余（-） 辅助检查：心电图示：窦性心动过速，肺性P波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大 初步诊断 1、慢性肺源性心脏病 （心功能不全Ⅱ级） 2、慢性阻塞性肺疾病 2013年06月04日 首次病程记录 2013年06月04日09：00 患者曲井霞，女，47岁，已婚，汉族，鞍山市立山区人，患者有慢性咳嗽、