取样编号：
工程用材、试件见证取样清单
工程名称:钰海豪庭基坑支护工程
建筑面积：31302 ㎡结构：层数：地下2层
工程地址：湛江市霞山区荷花东路6号
建设单位：湛江钰海发展有限公司施工单位: 广东壬丰建筑工程有限公司
建设单位代表：监理单位代表：
施工单位项目技术负责人：施工单位项目施工员：
拟定给湛江市建筑工程质量检测站试验室进行检测（试验）。
注：本清单一式二份，此份作为原始保管。
见证取样委托书 篇一：见证取样授权委托书 JS — 003 见证取样送捡见证人授权书 江苏省建设厅制 篇二：见证取样送检人员授权委托书 见证取样送检人员授权委托书 “砼、砂浆试块”检测委托合同单№: 附件表四 附件表五 建材检测委托合同单（一）№： 篇三： 见证取样送检委托书 湘质监统编施20XX-31 工程名称：沅江市经济开发区保障性住房C栋 20XX年月日 报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章； 4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。 篇四：见证取样送检委托书(样板) 见证取样送检委托书湘质检统编 施20XX-31
注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名处加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。 施20XX-31 注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名 施20XX-31 注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名 施20XX-31 注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名 施20XX-31 注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名 篇五：见证取样送检委托单(范本) 建筑钢筋试件见证取样送委托单
墙体材料见证取样送样委托单 水泥试件见证取样送样委托单 骨料见证取样送样委托单 （砂浆）配合比见证取样送样委托单 篇六：见证取样送检委托书 注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工(委托)、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证签名处应加盖见证人单位章。 注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工(委托)、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证签名处应加盖见证人单位章。 篇七：见证取样员授权委托书 见证取样员授权委托书青铜峡市建设工程质量监督站： 青铜峡市建设工程质量监督站（实验室）： 我监理单位现委托项目见证取样送检的见证人员工作，具体见证如下： 姓名： 见证员证号： 电话： 见证员签字： 委托单位：宁夏杰林工程咨询有限公司（章）
￥ 建筑钢筋试件见证取样送委托单工程名称工程地点 委托单位 ） 施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) : 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期 【 联系电话 检验编号试件名称强度等级 牌号代号 规格 钢筋 … 标志 表面 形状 生产厂家 送样 数量 代表 批量 : 使用部位原检验编号 热扎钢筋HRB335φ14螺纹( 鄂钢1组10T检查井 热扎钢筋HRB335~ Φ16螺纹鄂钢1组10T检查井 ^ 热扎钢筋HRB335Φ18螺纹鄂钢1组— 10T检查井 ￥ & / ^ 检验项目 收样日期年月日 ^ 收样人 预定取报告日期年月日付款方式
说明 ； 1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人 员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。 墙体材料见证取样送样委托单 、 工程名称 工程地点 委托单位施工单位 / 建设单位 监理单位 见证单位(盖章)见证人(签字) ~ 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话" 检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家 * 使用部位灰砂砖 240×115× 53 MU101组10万块 < 武汉鸿旺兴建材有限 公司 砌筑 ~ " [ —
检验项目 】 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 #说明 1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负 责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。 . 水泥试件见证取样送样委托单 工程名称工程地点 委托单位 ~ 施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) # 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日 } 联系电话 检验编号厂家牌号品种等级出厂编号送样数量代表批量 、 出厂日期 使用部位 华新水泥1组200t】 2013年11月2日砌筑 "
钢材/焊接（含机械连接）见证取样检验委托单 …………………………………………………………………………………………………………………………………… 钢材/焊接（含机械连接）见证取样检验委托单（附件） 2.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。本委托单不得涂改。
3.本表附件由委托方留存并作为领取报告的唯一凭据。领取报告时须加盖已发章。 4.委托方对所提供的一切资料及样品真实性负责，并提供必要的文件。委托日期必须为送样日。 地址：郎溪县经济技术开发区分流东路：0，5239969 混凝土、砂浆试件见证取样检验委托单
…………………………………………………………………………………………………………………………………… 混凝土、砂浆试件见证取样检验委托单（附件） 2.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。本委托单不得涂改。 3.本表附件由委托方留存并作为领取报告的唯一凭据。领取报告时须加盖已发章。 4.委托方对所提供的一切资料及样品真实性负责，并提供必要的文件。委托日期必须为送样日。 地址：郎溪县经济技术开发区分流东路：0，5239969 水泥/矿渣粉/粉煤灰/外加剂见证取样检验委托单
注：1.本表由委托单位填写完善相关委托信息，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。 2.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。本委托单不得涂改。 …………………………………………………………………………………………………………………………………… 水泥/矿渣粉/粉煤灰/外加剂检验委托单（附件） 4.委托方对所提供的一切资料及样品真实性负责，并提供必要的文件。委托日期必须为送样日。 地址：郎溪县经济技术开发区分流东路：0，5239969
房屋建筑和市政基础设施工程 见证取样送检监督工作实施细则（试行） 第一条为进一步规范房屋建筑工程和市政基础设施工程中涉及结构安全的试块、试件和材料的见证取样和送检工作，保证工程质量，根据《福建省建设工程质量检测管理实施暂行办法》、《厦门市建设工程质量监督管理规定》等规章规定，制定本细则。 第二条本细则所称见证取样和送检是指在建设单位或工程监理单位人员的见证下，由施工单位的现场试验人员对工程中涉及结构安全的试块、试件和材料在现场取样，并送到经过省级以上建设行政主管部门对其资质认可的质量检测单位（以下简称“检测单位”）进行检测的活动，检测单位参与现场见证取样、做好旁证记录。 第三条下列试块、试件和材料必须实施见证取样和送检：（一）用于承重结构的混凝土试块； （二）用于承重墙体的砌筑砂浆试块； （三）用于承重结构的钢筋及连接接头试件； （四）墙体材料； （五）用于拌制混凝土和砌筑砂浆的水泥； （六）用于承重结构的自拌混凝土中使用的掺加剂： （七）防水材料； （八）预应力钢绞线、锚夹具； （九）沥青、沥青混合料；
（十）道路工程用无机结合料稳定材料； （十一）建筑节能工程用材料、设备； （十二）钢结构工程用钢材及焊接材料、高强度螺栓预拉力、扭矩系数、摩擦面抗滑移系数和网架节点承载力试验； （十三）国家及地方标准、规范规定的其它见证检验项目。 第四条涉及结构安全的试块、试件和材料见证取样和送检的比例不得低于有关技术标准中规定应取样数量的30%。 对国有财政投融资项目或省、市重点项目，建设单位应在检测合同中约定提高见证取样送检比例和扩大见证取样送检范围，涉及主体结构安全的试块、试件和材料见证取样送检频率不得低于50%。 第五条实施见证取样和送检试块、试件和材料取样位置规定： （一）钢筋原材：取样应在原材料堆场按检验批随机抽取（调直后钢筋在加工场内随机抽取）。 （二）钢筋焊接及机械连接接头：应在现场相应的施工部位按检验批随机截取。 （三）混凝土标养试块、同条件试块：应在混凝土浇筑点取样。 （四）其它材料按照有关技术标准选定取样位置。 第六条见证员、取样员（试验员）、检测单位旁证人员应经岗位培训考核并取得岗位证书，方能持证上岗。 第七条检测单位承接检测业务，应当与建设单位签订书面委托检测合同，检测合同中应包含监理单位编制的《见证取样
实用文档 天紫·四季城（一期）工程见证取样及送检计划 编制人：＿＿＿＿＿＿＿ 审核人：＿＿＿＿＿＿＿ 批准人：＿＿＿＿＿＿＿
目录 一、编制依据 (3) 二、工程概况 (3) 三、取样送检的规定 (3) 四、见证取样送检的范围、内容和数量 (4) 1、见证取样、送检的范围 (4) 2、见证取样、送检的内容 (4) 3、见证取样、送检的数量 (4) 4、见证取样、送检试件的取样方法 (7) 5、见证取样、送检的程序 (7) 五、见证取样、旁证取样送检计划 (8) 1、钢筋原材送检计划 (8) 2、套筒、钢筋焊接接头送检计划 (9) 3、混凝土试块送检计划 (10) 4、砂浆试块送检计划 (16) 5、水泥送检计划 (16) 6、砌块送检计划 (16) 7、砂石取样送检计划 (17) 8、防水材料送检计划 (17)
9、门窗检测送检计划 (17) 10、保温材料送检计划 (18) 11、外墙涂料送检计划 (18) 12、石材送检计划 (18) 13、其他 (18) 六、送检管理管理及质量保证措施 (18) 1、建立送检管理台账 (19) 2、送检质量保证措施 (19)
一、编制依据 1、施工合同 2、施工组织设计 3、施工图纸 4、主要施工规范和规程 《建筑工程质量验收统一标准》GB 50300-2013 《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB 50202-2002 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB 50204-2002 《建筑工程检测送检技术管理规范》JGJ190-2010 《蒸压加气混凝土砌块砌体工程施工及质量验收规程》DB34/T766-2007 二、工程概况 项目内容 工程名称天紫·四季城（一期）工程 建设单位安徽天紫置业股份有限公司 设计单位中国建筑科学研究院 监理单位安徽科达工程监理有限公司 施工单位中建四局第一建筑工程有限公司 工程地址桐城市龙腾路与东环路交叉口东南侧 总建筑面积122685.89㎡ 质量要求安庆市优质结构工程 安全文明庆市安全文明工地 三、取样送检的规定 取样是按有关技术标准规范的规定，从检验对象中抽取实验样品，送检是指取样后将试件从现场移交给有检测资格的单位承检的过程。取样和送检是工程质量检测的重要环节，其真实性和代表性直接影响检测数据的公正性，为保证试件能代表母体的质量状况和取样的真实，保证建设工程质量，根据《房屋建筑和市政基础设施工程见证取样送检监督工作实施细则》的要求，在建设工程质量检测中实行见证取样、送检制度和旁站取样制度，即在监理单位见证员及检测单位旁证员的见证下，由施工单位取样员在现场取样，
委托编号： 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话 检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。 第一联:存档(黑) 第二联:交试验室(绿) 第三联:委托单位取报告凭证(黄) 第四联:交见证单位(红)
委托编号： 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话 检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。
进场需送检/ 见证送检材料清单 实行 100%见证取样、 5%监督抽检的材料有：（送到有资质和计量认证的检测单位进行检测，报告要有CMA标志并加盖“有见证检验”章），并其中不少于5%监督抽检（送至质量监督检测单位进行检测，报告要有 CM/标志并加盖“监督抽检”章） 1. 水泥 ⑴ 水泥取样批量：散装水泥：w 500t/批；袋装水泥：w 200"批。 ⑵ 普通水泥存放期超过三个月；快硬硅酸盐水泥超过一个月必须复检。 ⑶ 供货单位必须提供产品合格证、物理性能检验报告及建筑材料放射性指标检验报 告，产品合格证应以 28d 抗压、抗折强度为准。 ⑷ 水泥的厂别、品种、强度等级、送检时间、使用部位、检验单编号及其性能指标应与 施工记录、砂浆配合比、混凝土配合比和通知单及混凝土搅拌记录中的内容相符。 ⑸ 监理单位对水泥进场签认记录、汇总表的产品名称、规格型号、合格证编号、使用部 位、使用数量及生产厂家等内容核实后，经监理工程师签名并加盖公章。 2. 钢筋、建筑钢材 ⑴ 钢筋取样批量：热轧钢筋：w 60t/批；冷轧钢筋：w 50t/批。 ⑵ 供货单位应提供产品合格证；钢筋力学性能、工艺性能检验检验报告。钢筋的规格、 送检时间、使用部位及检验报告编号应与施工记录中的内容相符，钢筋的级别、种 类和直径应按设计要求采用。 ⑶ 进口钢筋焊接前，应进行化学成分分析及可焊性试验。 ⑷ 监理单位对钢筋进场签认记录、汇总表的产品名称、规格型号、合格证编号、使用部 位、使用数量及生产厂家等内容核实后，经监理工程师签名并加盖公章。 3. 混凝土试件 ⑴ 提供混凝土配合比设计报告（预拌混凝土厂家提供），混凝土外加剂产品质量证明 书及复检报告；混凝土搅拌质量记录；混凝土坍落度检测记录；混凝土试件抗压强 度检验报告； ⑵ 混凝土配合比设计报告中所有的组成材料应有进场检验报告及相应产品合格证。 ⑶ 混凝土配合比设计报告中的强度等级、抗渗等级及成型日期应与施工图纸、混凝土配 合比通知单、混凝土试件抗压强度检验报告、混凝土抗渗等级检验报告及施工记 录、施工日记中相关内容相符。 ⑷ 混凝土试件的强度等级、成型日期及强度值应与施工图纸、混凝土配合比通知单、厂 家提供的混凝土试件抗压强度检验报告、混凝土抗渗等级检验报告及施工记录中的 相关内容相符。 ⑸ 混凝土试件抗压强度检验报告以 28d 抗压强度为准。 4. 砂浆试件 ⑴ 提供砂浆配合比设计报告，所有的组成材料应有进场检验报告及相应产品合格证。 ⑵ 砂浆试件的强度等级、成型日期应与施工图纸、砂浆配合比设计报告及施工记录中的 相关内容相符。 ⑶ 砂浆试件抗压强度检验报告以 28d 抗压强度为准。 实行 100%见证取样的材料有： 1. 砌体 ⑴ 砌体取样批量：混凝土砌块：每 1 万块为一批；灰砂砖：每 10 万块为一批。 ⑵ 供货单位必须提供产品合格证、物理性能检验报告及建筑材料放射性指标检验报
、混凝土试件见证取样记录表
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编号：年号工程名称奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称C15砼试件样品编号 样品使用的 工程位置及桩号、单元工程编号西侧K1+004～K1+043段挡 墙砼垫层 工程量 (进货量) C15砼19m3 取样日期 2016年6月28日取样地点工地现场 施工单位广东省肇庆市水利 水电工程公司 质检员（试验 员）签名 监理单位 广东城华工程监理 有限公司 见证员签名 取样数量取样方法试件成型及养护 1组 按批次取样，每100m3取一组抗压强度试压件；小于100m3取样一组 施工单位广东省肇庆市水利水电工程公司 （盖章） 年月日 监 理 单 位 广东城华工程监理有限公司 （盖章） 年月日 注：本表一式二份，施工、监理单位各存一份。
编号：年号工程名称奇槎南窦涌综合整治工程 样品名称C30砼试件样品编号 样品使用的 工程位置及桩号、单元工程编号西侧K1+025～K1+043段挡 墙钢筋砼底板 工程量 (进货量) C30砼31m3 取样日期 2016年7月1日取样地点工地现场 施工单位广东省肇庆市水利 水电工程公司 质检员（试验 员）签名 监理单位 广东城华工程监理 有限公司 见证员签名 取样数量取样方法试件成型及养护 1组 按批次取样，每100m3取一组抗压强度试压件；小于100m3取样一组 施工单位广东省肇庆市水利水电工程公司 （盖章） 年月日 监 理 单 位 广东城华工程监理有限公司 （盖章） 年月日 注：本表一式二份，施工、监理单位各存一份。
附录一： 见证取样、封样、送检方法要求 一、取样要求： 1、取样、见证人员必须在取样之前查验发票、出厂质量证明书和进场批（炉、编）号、批量，落实生产厂、供应商（方）所供物、证是否相符，否则不可取样； 2、取样、见证人员必须在取样之前查验施工现场生产条件所形式的取样源，是否符合 规范、标准的规定要求，如不符合应记入《见证取样送检委托书》的“取样说明”内，如 混凝土、砌筑砂浆的原材料称量、拌制、输送等不规范，其取样源就没有代表性； 3、取样时，其试样与工程部位、构件有关的必须按标高、轴线工构件名称编号，在 “见证取样送检委托书”的“代表部位”中写清。 二、封样方法： 清扫试样表面或扎捆牢固后，将封签贴牢在表面或扎口处，并用宽透明胶带纸覆盖保护。封签如附图所示：用拷贝纸统一负责制，按单位工程编号于左上角，并在右下角写上月日，盖上见证单位公章。 封样单位、属条状物，凡直径大于等于16mm或截面展开长接近50mm #见证及其以上的试样一件一封；属块状物，同平面尺寸达50mmX50mm及其以 上的试样一件一封；属散装物，如水泥，以袋或桶为单位，封袋（桶）见证：公章口，袋、时，取样、见证双方可另定封样单位，但不得造成试损坏或取样：月日易于失真。 三、送样措施： 1、必须坚持取样、见证人员共同取样、送样，并宜旁观试验，取回报告，一竿子到底 的做法； 2、送样时必须采取切实可行的措施，对易碎破损试件加以保护； 3、必须及时试验，不得拖延，不得超龄期。
见证取样送检委托单 工程名称：年月日 注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
配合比：基坑喷锚不收样抹灰砂浆不收样2017.6.14质监站检查素土压实系数0.90-0.95 灰土：0.94-0.97 GB/T50123-1999《土工试验方法标准》 水泥GB/T175-2007 按同一生产厂家，同一等级，同一品种，同一批号连续进场的水泥，袋装不超过200t为一批，散装不超过500t为一批，每批抽样不少于一次，随机的从不少于20袋中取等量水泥，经混拌均匀后，再从中称取不少于12kg的水泥作为试样28d出报告 样品状态：无受潮，无结块 检测项目：强度，凝结时间，安定性，标准稠度用水量 硅酸盐水泥PI PII 等级：42.5 42.5R 52.5 52.5R 62.5 62.5R 普通硅酸盐水泥PO 等级：42.5 42.5R 52.5 52.5R 比表面积 矿渣硅酸盐水泥PSA PSB 等级：32.5 32.5R 42.5 42.5R 52.5 52.5R 细度 火山灰质硅酸盐水泥PP 粉煤灰硅酸盐水泥PF 复合硅酸盐水泥PC
砌筑水泥M 建筑生石灰JC/T479-2013《建筑生石灰》以班产量或日产量为一批3d出报告 按生石灰的加工情况分建筑生石灰和建筑生石灰粉 按生石灰的化学成分分为钙质石灰和镁质石灰两类根据化学成分的含量没类分成各个等级、见下表 生石灰在代号后加Q，生石灰粉在代号后加QP
规格CL90-QP 样品状态：无受潮，无结块 生石灰：24kg 生石灰粉：5kg 检测项目：CaO+MgO含量、细度、氧化镁含量 建筑消石灰JC/T481-2013《建筑消石灰》 按扣除游离水和结合水后CaO+MgO百分含量加以分类见下表
BD/JCZX-GS-51602-2007B 见证取样试验委托单 委托编号：试验编号： 工程名称贵州华兴航空科技有限责任公司国有工 矿棚户区改造配套基础设施建设项目使用部位 道路排水工程 委托试验单 位 安顺市西秀区市政工程公司委托日期2014年11月11日 施工单位安顺市西秀区市政工程公司监理单位贵州宏建工程监理有限公司安 顺分公司 实验室名称 样品名称HDPE双壁波纹管样品数量1米*3根 产地 （生产厂家） 贵州国塑科技管业有限责任公司代表数量 合格证号样品规格DN300、DN400、DN500 试 验 内 容 及 要 求 环刚度、冲击性能、环柔性 样品状态来样表面光滑、平整，尺寸测量符合标准要求。□来样表面不光滑、不平整，尺寸测量不符合标准要求。□ 取样人（签 字） 见证（签字、章） 收样人（签 字） 领取报告人（签字） 备注1、取样人和见证人应对样品的代表性负责 2、检测委托单由委托方技术人员或样品员填写，要求内容齐全， 字迹清楚。 3、本委托单无见证人签字无效。
BD/JCZX-GS-51602-2007B 见证取样试验委托单 委托编号：试验编号： 工程名称贵州华兴航空科技有限责任公司国有工 矿棚户区改造配套基础设施建设项目 使用部位道路水泥稳定碎石层 委托试验单 位 安顺市西秀区市政工程公司委托日期2014年10月10日 施工单位安顺市西秀区市政工程公司监理单位贵州宏建工程监理有限公司安 顺分公司 实验室名称安顺市公路管理局实验室 样品名称水泥、碎石、粗砂、中砂样品数量水泥1袋，其余各两袋，50KG 每袋 产地 （生产厂家） 代表数量 合格证号样品规格0MM-31.5MM 试 验 内 容及要求1.原材料检测 2.水泥稳定碎石配合比 样品状态来样表面光滑、平整，尺寸测量符合标准要求。□来样表面不光滑、不平整，尺寸测量不符合标准要求。□ 取样人（签 字） 见证（签字、章） 收样人（签 字） 领取报告人（签字）
编号：GBDL-FJ01-SS-001 工程名称：宁夏同心风电场国博二期大梁150MW风电项目 取样部位： 样品名称：碎石 取样数量：20kg 取样地点：取样日期： 见证、取样记录： 下午15时30分，在XXX施工单位的石子材料区，在现场监理XXX、项目部质检员XXX、分包管理人员（分包项目总工或技术员）XXX的共同见证下，对同一产地，同一规格（X～XX ㎜）、同批进场的建设用石子按《建筑用卵石、碎石 GB/T14685-2011》的规定进行取样，现场随机选取分布均匀的15个取样部位并将表面材料铲除，且从以上确定的15个取样部位抽取大致等量的建设用石子15份（每份约1.33kg），称重合计20kg组成一组试验样品，现场封样并标示了样品的编号、名称、规格、取样数量、取样时间、取样地点、取样人等信息。 有见证取样和送检印章： 取样人签字： 见证人签字：
编号：GBDL-FJ01-SZ-001 工程名称：宁夏同心风电场国博二期大梁150MW风电项目 取样部位： 样品名称：砂子 取样数量：20kg 取样地点：取样日期： 见证、取样记录： 下午15时30分，在XXX施工单位的砂子材料区，在现场监理XXX、项目部质检员XXX、分包管理人员（分包项目总工或技术员）XXX的共同见证下，对同一产地，同一规格（X～XX ㎜）、同批进场的建设用砂按《建设用砂 GB/T 14684—2011》的规定进行取样，现场随机选取分布均匀的8个取样部位并将表面材料铲除，且从以上确定的8个取样部位抽取大致等量的建设用石子8份（每份约2.5kg），称重合计20kg组成一组试验样品，现场封样并标示了样品的编号、名称、规格、取样数量、取样时间、取样地点、取样人等信息。 有见证取样和送检印章： 取样人签字： 见证人签字：
砂浆试件见证取样送样委托单 委托编号： 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话 检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式
说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。 第一联:存档(黑) 第二联:交试验室(绿) 第三联:委托单位取报告凭证(黄) 第四联:交见证单位(红) 混凝土试件见证取样送样委托单 委托编号： 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话 检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位
检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。 第一联:存档(黑) 第二联:交试验室(绿) 第三联:委托单位取报告凭证(黄) 第四联:交见证单位(红) 水泥见证取样送样委托单 委托编号： 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话 检验编号厂家牌号品种等级出厂编号送样数量代表批量出厂日期使用部位
委托编号：THEJ001.03-2012 委托单位河南省第二建设集团有限公司 工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程 单位工程名称集控楼 回填部位集控楼地下结构回填面积（长度）426㎡ 土壤（砂）类别粉质粘土回填标高第一层(-1.50～-1.30m)0.2m高辗压机械机械夯实设计压实系数≥0.96 密度试验方法环刀法最大干密度 1.88g/cm3 击实报告编号WTS002.03-2012 控制干密度 1.80g/cm3试样数量5个样品状态正常（√）异常（）委托参数 干密度湿密度含水率 √√√依据标准设计要求 备注取样标高及平面布置图：-1.30m 见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日
委托编号：THEJ003.03-2012 委托单位河南省第二建设集团有限公司 工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程 单位工程名称集控楼 回填部位集控楼地下结构回填面积（长度）426㎡ 土壤（砂）类别粉质粘土回填标高第二层（-1.30～-1.10m） 0.2m高 辗压机械机械夯实设计压实系数≥0.96 密度试验方法环刀法最大干密度 1.88g/cm3 击实报告编号WTS002.03-2012 控制干密度 1.80g/cm3试样数量5个样品状态正常（√）异常（）委托参数 干密度湿密度含水率 √√√依据标准设计要求 备注取样标高及平面布置图：-1.10m 见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日
委托编号：THEJ002.03-2012 委托单位河南省第二建设集团有限公司 工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程 单位工程名称集控楼 回填部位集控楼地下结构回填面积（长度）766㎡ 土壤（砂）类别三七灰土回填标高第一层（-1.50～-1.30m） 0.2m高 辗压机械机械夯实设计压实系数≥0.97 密度试验方法环刀法最大干密度 1.72g/cm3 击实报告编号WTS006.03-2012 控制干密度 1.67g/cm3试样数量8个样品状态正常（√）异常（）委托参数 干密度湿密度含水率 √√√依据标准设计要求 备注取样标高及平面布置图：-1.30m 见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日