急性心肌梗死的症状远离急性心肌梗死来源：三九养生堂
相信大家一定都听说过急性心肌梗死这种疾病，但是对急性心肌梗死并不算了解，今天就来和大家说说急性心肌梗死的症状吧，帮助大家了解急性心肌梗死的形成原因，还有我们如何预防急性心肌梗死。
急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心功能衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。按梗死范围，心肌梗死可分为透壁性心肌梗死和心内膜下心肌梗死两类。按病变发展过程，心肌梗死可分为急性心肌梗死与陈旧性心肌梗死。
急性心肌梗死的症状
那么急性心肌梗死的症状到底有哪些呢?下面就一起来看看吧，了解急性心肌梗死的症状，才能让我们更好的治疗急性心肌梗死。
急性心肌梗死的症状
1、先兆症状
急性心肌梗死约2/3病人发病前数天有先兆症状，最常见为心绞痛，其次是上腹疼痛、胸闷憋气、上肢麻木、头晕、心慌、气急、烦躁等。其中心绞痛一半为初发型心绞痛，另一半原有心绞痛，突然发作频繁或疼痛程度加重、持续时间延长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过速、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动，同时心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒臵或增高，应警惕近期内发生心肌梗死的可能。发现先兆，及时积极治疗，有可能使部分病人避免发生心肌梗死。
2、急性心肌梗死临床症状
(1)疼痛
是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间常大于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。
(2)全身症状
主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续1周左右。
(3)胃肠道症状
疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。
(4)心律失常
见于75%～95%的病人，多发生在起病1～2周内，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。室性心律失常最为多见，尤其是室性过早搏动，若室性过早搏动频发(5次/min以上)，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期(RonT)时，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。一些病人发病即为心室颤动，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也时有发生。各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死易发生室性心律失常;下壁心肌梗死易发生
房室传导阻滞;前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明梗死范围广泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情况严重，预后较差。
(5)低血压和休克
疼痛期中常见血压下降，若无微循环衰竭的表现仅能称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h)、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。休克多在起病后数小时至1周内发生，见于20%的病人，主要是心源性，为心肌广泛(40%以上)坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张为次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素参与。严重的休克可在数小时内死亡，一般持续数小时至数天，可反复出现。
(6)心力衰竭
发生率30%～40%，此时一般左心室梗死范围已>20%，为梗死后心肌收缩力明显减弱，心室顺应性降低和心肌收缩不协调所致。主要是急性左心衰竭，可在发病最初数天内发生或在疼痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为最初表现。病人出现胸部压闷，窒息性呼吸困难，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、发绀、烦躁等，严重者可引起颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。
3、急性心肌梗死的体征
根据梗死大小和有无并发症而差异很大。梗死范围不大无并发症者常无异常体征，而左室心肌细胞不可逆性损伤>40%的病人常发生严重左心衰竭、急性肺水肿和心源性休克。
关于急性心肌梗死的症状就说到这里，由此可见急性心肌梗死的症状是比较容易发现的，急性心肌梗死现在已经成为一种非常危险的疾病，所以我们一定要对它有所
重视。
急性心肌梗死的发病原因
1.基本病因
绝大多数(95%以上)是冠状动脉粥样硬化，偶为冠状动脉血栓、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦发生下列情况心肌供血进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死。
(1)冠状动脉管腔内血栓形成
①心肌梗死前无心绞痛病史者：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄一般都在70%以下，原管腔较为通畅，该动脉供血的区域无有效的侧支循环，血栓使管腔突然完全堵塞，受此血管供血的心肌急性坏死。此类病人发病急骤，症状严重，心肌坏死常自心内膜下至心外膜下贯通心室壁全层。其梗死部位室壁常变薄向外扩张，在发病1周内易并发心脏破裂，血栓堵塞在冠状动脉大分支近端，贯通性梗死累及范围较广，常发生急性左心衰、心源性休克及室壁瘤形成。
②原有心绞痛史或陈旧性心肌梗死史者：急性血栓堵塞另一支冠状动脉，不仅使其供血部位发生急性心肌坏死，并阻断了提供原缺血和陈旧心肌梗死部位的侧支循环，使病情较前更为严重。
③多支冠状动脉粥样硬化：在某支冠脉斑块已使管腔极为狭窄处发生急性血栓堵塞者，一般既往多有心绞痛史，可因存在一定数量的侧支循环对心外膜下心肌起了保护作用，急性堵塞所致的心肌坏死可能仅限于心内膜下心肌，呈多发灶性坏死，梗死范围较小，故不易发生心脏破裂及室壁瘤形成。
(2)冠状动脉痉挛
有的作者在一组急性心肌梗死病人发病后12h内做冠脉造影，显示有冠脉痉挛者
占40%，向闭塞冠脉注入硝酸甘油能使闭塞的管腔开放或部分开放，说明该组急性心肌梗死是由冠脉痉挛造成。
(3)粥样硬化斑块内或斑块下出血
富含脂质的软斑块表面的纤维覆盖帽较薄，加上斑块的外形，其中脂肪灶处于偏心位臵，受血流冲击易于破裂。除这些易损斑块的结构以外，由冠状动脉腔内压力急性改变;冠状动脉张力改变;随着每次心搏冠状动脉弯曲及扭转等外界因素都可使易损的斑块破裂或内膜下出血，诱发血小板聚集血栓形成，使冠状动脉阻塞，导致心肌梗死。
下面再来说说我们在日常生活中应该怎么预防急性心肌梗死吧，只有了解怎样预防急性心肌梗死，我们才能避免患上急性心肌梗死。
急性心肌梗死的预防
血脂异常、糖尿病、高血压、腹型肥胖是发生心梗的最主要因素，一般一年做一次预测性检查，但对于已经发生过心梗的病人，为预防再次心梗的发生，可能半年甚至更短的时间就要做一次检查，将危险降到最低点。
为了预防血栓形成，除了积极治疗原发疾病和调节生活方式外，很关键的是进行抗栓治疗，心脏梗塞病人长期口服小剂量的阿司匹林0.05～0.3g/d或双嘧达莫50mg 3次/d对抗血小板的聚集和粘附，被认为有预防心肌梗塞复发的作用。
1.绝对不搬抬过重的物品。搬抬重物时必然弯腰屏气，这对呼吸、循环系统的影响与用力屏气大便类似，是老年冠心病人诱发心梗的常见原因。
2.洗澡要特别注意。不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡。水温最好与体温相当，水温太热可使皮肤血管明显扩张，大量血液流向体表，可造成心脑缺血。洗澡时间不宜过长，洗澡间闷热且不通风，在这样环境中人的代谢水平较高，极易缺氧、疲劳，老年冠心病人更是如此。冠心病程度较严重的病人洗澡时，应在他人帮助下进行。
3.气候变化时要当心。在严寒或强冷空气影响下，冠状动脉可发生痉挛并继发血栓而引起急性心肌梗死。气候急剧变化，气压低时，冠心病病人会感到明显的不适。国内资料表明，持续低温、大风、阴雨是急性心肌梗死的诱因之一。所以每遇气候恶劣时，冠心病病人要注意保暖或适当加服硝酸甘油类扩冠药物进行保护。
4.及时而积极地治疗先兆症状，先兆症状的出现可能为心肌梗塞濒临的表现。宜建议病人住院，及时而积极地按治疗心肌梗塞的措施处理，可减少这些病人发生心肌梗塞的机会。
结语：看完这篇文章之后，相信大家对治疗急性心肌梗死又有了信心，不少患有急性心肌梗死的患者朋友们在生活中饱受了急性心肌梗死的折磨，希望大家看完这篇文章之后，能够积极的去医院进行正规的治疗，这样才能挽救性命。
急性心肌梗死的治疗方法有哪些？
急性心肌梗死发病突然，应及早发现，及早治疗，并加强入院前处理。治疗原则为挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症。
1.监护和一般治疗
无并发症者急性期绝对卧床1～3天;吸氧;持续心电监护，观察心率、心律变化及血压和呼吸，低血压、休克患者必要时监测肺毛楔入压和静脉压。低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅。无并发症患者3天后逐步过渡到坐在床旁椅子上吃饭、大小便及室内活动。一般可在2周内出院。有心力衰竭、严重心律失常、低血压等患者卧床时间及出院时间需酌情延长。
2.镇静止痛
小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂，也可用杜冷丁。烦躁不安、精神紧张者可给于地西泮(安定)口服。
3.调整血容量
入院后尽快建立静脉通道，前3天缓慢补液，注意出入量平衡。
4.再灌注治疗,缩小梗死面积
再灌注治疗是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治疗措施。在发病12小时内开通闭塞冠状动脉，恢复血流，可缩小心肌梗死面积，减少死亡。越早使冠状动脉再通，患者获益越大。“时间就是心肌，时间就是生命”。因此，对所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就诊后必须尽快做出诊断，并尽快做出再灌注治疗的策略。
(1)直接冠状动脉介入治疗(PCI)
在有急诊PCI条件的医院，在患者到达医院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况下，对所有发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗，球囊扩张使冠状动脉再通，必要时臵入支架。急性期只对梗死相关动脉进行处理。
对心源性休克患者不论发病时间都应行直接PCI治疗。因此，急性ST段抬高型心肌梗死患者应尽可能到有PCI条件的医院就诊。
(2)溶栓治疗
如无急诊PCT治疗条件，或不能在90分钟内完成第一次球囊扩张时，若患者无溶栓治疗禁忌证，对发病12小时内的急性ST段抬高型心肌梗死患者应进行溶栓治疗。常用溶栓剂包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等，静脉注射给药。溶栓治疗的主要并发症是出血，最严重的是脑出血。溶栓治疗后仍宜转至有PCI 条件的医院进一步治疗。
非ST段抬高型心肌梗死患者不应进行溶栓治疗。
5.药物治疗
持续胸痛患者若无低血压可静脉滴注硝酸甘油。所有无禁忌证的患者均应口服阿司匹林，臵入药物支架患者应服用氯吡格雷一年，未臵入支架患者可服用一月。应用rt-PA溶栓或未溶栓治疗的患者可用低分子肝素皮下注射或肝素静脉注射3～5天。对无禁忌证的患者应给与?阻滞剂。对无低血压的患者应给与肾素-血管紧张素转氨酶抑制剂(ACEI)，对ACEI不能耐受者可应用血管紧张素受体阻滞剂(ARB)。对β受体阻滞剂有禁忌证(如支气管痉挛)而患者持续有缺血或心房颤动、心房扑动伴快速心室率，而无心力衰竭、左室功能失调及房室传导阻滞的情况下，可给予维拉帕米或地尔硫卓。所有患者均应给与他汀类药物。
6.抗心律失常
偶发室性早搏可严密观察，不需用药;频发室性早搏或室性心动过速(室速)时，立即用利多卡因静脉注射继之持续静脉点滴;效果不好时可用胺碘酮静脉注射。室速引起血压降低或发生室颤时，尽快采用直流电除颤。对缓慢心律失常，可用阿托品肌肉注射或静脉注射;Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞时，可安臵临时起搏器。室上性心律失常：房性
早搏不需特殊处理，阵发性室上性心动过速和快心室率心房颤动可给予维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄制剂或胺碘酮静脉注射。对心室率快、药物治疗无效而影响血液动力学者，应直流电同步电转复。
7.急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治疗
肺水肿时应吸氧，静脉注射吗啡、速尿，静脉点滴硝普钠。心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明静脉滴注，如能维持血压，可在严密观察下加用小量硝普钠。药物反应不佳时应在主动脉内气囊反搏术支持下行直接PCI，若冠状动脉造影病变不适于PCI，应考虑急诊冠状动脉搭桥手术。
8.出院前评估及出院后生活与工作安排
出院前可进行24小时动态心电监测、超声心动图、放射性核素检查，发现有症状或无症状性心肌缺血和严重心律失常，了解心功能，从而估计预后，决定是否需血管重建治疗，并指导出院后活动量。
出院后2～3个月，可酌情恢复部分工作或轻工作，以后，部分患者可恢复全天工作，但要避免过劳或过度紧张。
9.家庭康复治疗
急性心肌梗死患者，在医院度过了急性期后，对病情平稳、无并发症的患者，医生会允许其回家进行康复治疗。
(1)按时服药，定期复诊;保持大便通畅;坚持适度体育锻炼。
(2)不要情绪激动和过度劳累;戒烟限酒和避免吃得过饱。
在上述原则中，坚持合理适当的体育锻炼是康复治疗的主要措施。因为心肌梗死后,1～2个月心肌坏死已愈合。此时促进体力恢复，增加心脏侧支循环，改善心肌功能，减少复发及危险因素，是康复治疗的目的。应做到：①选择适宜运动方式和方法在医生指导下，根据病情轻重、体质强弱、年龄大小、个人爱好等，选择能够坚持的项目，
如步行、打太极拳等。②掌握好运动量，是一个关键问题运动量必须与医生协商决定，运动量过小，尽管比不运动好，但起不到应有作用;过大则可能有害。运动中若有心前区不适发作，应立即终止运动。③运动量增加要循序渐进尤其出院早期运动量一定要适当，根据体力恢复情况及心功能情况逐步增加运动量。需要再次强调的是，心肌梗死后每个患者的情况都不相同，运动康复必须个体化，必须在医生指导下进行，并应有家属陪伴进行。
急性心肌梗死病人的护理查房 【定义】 急性心肌梗塞(acute myocardial infarction，AMI)又叫急性心肌梗死，是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。按病变发展过程，心肌梗塞可分为急性心肌梗塞与陈旧性心肌梗塞。 【病因】 灌装动脉粥样硬化病变的基础上，并发粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与其他冠状动脉间侧支循环原先为充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重而持久缺血。1h以上即可致心肌坏死，在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上，发生心排血量骤降（出血、休克或严重那个的心律失常）或左心室负荷剧增（重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时）也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏死、饱餐（特别是进食多量脂肪时）血脂升高，血液粘稠度增高，引起局部血流缓慢，血小板易于聚集而致血栓形成，睡眠时迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛，都可加重心肌缺血而致坏死，心肌梗死即可发生于频发心绞痛的病人，也可发生在原来并无症状者中。 【临床表现】 （一）先兆/前驱症状 约1/3病人突然发病，无先兆症状。2/3病人发病前数日至数周可有胸部不适、活动时气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以初发型心绞痛或原有心绞痛恶化最为严重。 （二）主要表现 1.疼痛：最常见，也是最先出现的症状，性质可与过去曾发作的心绞痛相似，但程度较前者严重，难以忍受，大汗，有濒死感；疼痛持续时间长，一般＞30分钟；休息或口含硝酸甘油不能缓解。少数不典型者可表现为上腹痛，易误认为急腹症；部分病人疼痛可放射至下颌、咽部、牙龈、颈部，常被误诊为相应的其他疾病。 2.全身症状：可有发热，T38°C左右，持续约1周，白细胞增高、血沉增快，一般在发病24～48小时出现，为坏死物质吸收所致。 3.胃肠道症状：上腹痛可以是首发症状和主要症状，也可以是放射痛的表现；伴有恶心、呕吐等；多见于下壁心肌梗死，一般认为是坏死心肌对迷走神经的刺激。 4.心律失常：可以有多种类型的心律失常频繁发作，以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。
急性心肌梗死抢救流程 怀疑缺血性胸痛 紧急评估 1、有无气道阻塞 2、有无呼吸，呼吸的频率和程度 3、有无脉搏，循环是否充分 4、神志是否清楚 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 1、清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰 2、气管切开或者插管 心肺复苏 无上述情况或经处理解除危及生命的情况 稳定后
停止活动，绝对卧床休息，拒探视 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 阿司匹林160-325mg嚼服 硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5-20pg/min静脉滴进 胸痛不能缓解则给予吗啡2-4mg静脉注射、必要时重复 建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 快速评估（＜10分钟） 迅速完成12导联的心电图 简洁而有目的询问病史和体格检查 审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌症检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 必要时床边X线检查 回顾初次的12导联心电图 ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB ST段压低或T波倒置
ST段和T波正常或变化无意义 ST段抬高性心肌梗死（STEM） 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA） 中段危性不稳定型心绞痛（UA） 辅助治疗（根据禁忌症调节） β—受体阻滞剂（紧急时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15-20mg缓慢静脉推注） 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 血管紧张素酶抑制剂（ACE） 他汀类 不能延迟心肌再灌注治疗 辅助治疗（根据禁忌症调整） 硝酸甘油 β—受体阻滞剂 氯吡格雷
普通肝素/低分子肝素 GPllb/lllα拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACE） 他汀类 辅助治疗（根据禁忌症调整） 硝酸甘油 β—受体阻滞剂 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 低危者GPllb/lllα拮抗剂 胸痛发作时间≤12小时 是 溶栓治疗 入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟
急性心肌梗死治疗原则 急性心肌梗死（ＡＭＩ）是严重威胁人类健康疾病之一，发病率有升高和年轻化的趋势。急性心肌梗死分为ST段抬高的心梗(NSTAMI)和非ST段抬高的心梗(STAMI)，根据不同的分类，治疗原则也有所不同。 １NSTAMI NSTAMI的治疗原则是抗栓不溶栓，早期主要是应用扩冠。抗凝、稳定斑块及对症处理的同时进行危险分层，根据危险分层的结果决定是否进一步介入治疗及其时机。 ２STAMI AMI主要是由于急性完全闭塞性血栓形成，导致闭塞冠状动脉供血区域心肌持续性缺血，尽快开通闭塞血管是缺血心肌得到再灌注是治疗STEAMI的主要手段，再灌注治疗越早、越快、获益越大。 (1) 心肌再灌注治疗 再灌注治疗主要有两条途经，即溶栓和经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）。如果发病在３小时内且介入治疗能及时进行，药物溶栓及直接ＰＣＩ两种方式都可选用。对以下情况者，推荐进行介入治疗：①有外科支持的熟练ＰＣＩ技术和条件，尤其是入院能在９０ｍｉｎ内将梗死血管开通的；②高危ＳＴ段抬高心肌梗死患者，心源性休克，急性心肌梗死的心力衰竭（ｋｉｌｌｉｐ分级３级以上）；③有溶栓禁忌证；④发病时间超过３ｈ；⑤不能确定ＳＴ段抬高的心肌梗死诊断。 ①溶栓治疗 急性心肌梗死溶栓疗效具有时间依赖性，发病距溶栓时间越短，梗死相关血管越易再通，使更多的心肌受到保护，更大程度地降低患者的病死率。目前最常用的药物为尿激酶（UK）、链激酶（ＳＫ）或重组链激酶（ｒＳＫ）、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（ｒｔ－ＰＡ）、重组葡激酶（ｒ－ＳＡＫ）。 ②冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）ＰＣＩ治疗能降低病死率、各种终点事件、再梗死和出血性中风发生率低。溶栓治疗后，对残存闭塞的冠状动脉，可进行补救性PCI.在有专门设备和丰富介入经验医师的中心，直接支架植入应作为一线治疗策略。
急性ST段抬高型心肌梗死急诊治疗流程 1.入抢救室 2.吸氧（5l/min） 3.心电血压脉氧监护 4.血糖测定 5.18导联心电图 6.建立双静脉液路（左侧：0.9%NS 500ml 滴速慢右侧0.9%NS 100ml+奥美拉唑 40mg） 7.镇静止痛（罂粟碱、地西泮可酌情静脉注射）血流动力学不稳定禁用吗啡。 8.阿司匹林300mg嚼服+波立维300mg口服 9.抽血（血常规、肝肾功能、电解质、血脂、淀粉酶、心肌酶、肌钙蛋白I、NT-proBNP、凝血常规、DD二聚体） 10.血气酌情（若有基础病考虑合并严重电解质紊乱应当抽取），尽量使用桡动脉，避免使用股动脉，减少穿刺次数，穿刺完毕后确切压迫至少30分钟，并加强动态观察。 11规范书写病历，并详细记录各个时间节点。 12.交代病情危重，家属签字：患者目前诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，病情危重，随时可能出现病情加重、恶性心律失常、心脏破裂、心衰、多脏器功能衰竭、甚至猝死。 13.交代再灌注治疗：患者目前诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，诊断明确，目前应给予再灌注治疗，包括急性PCI手术（通常为12小时内，若症状持续可不论时间）、药物溶栓治疗（通常为6小时内，最好在3小时内）及保守治疗，并交代各种治疗利弊。家属选择并签字。 14.必要时请内科及专家会诊，通知科主任。 15.患者选择介入治疗，建议转院，转院前给予阿司匹林、波立维，低分子肝素酌情，签字选择介入并要求转院，并签署转运风险告知书。 16.患者选择溶栓治疗，逐条核对适应症及禁忌症，交代溶栓风险及可能溶栓失败，签署溶栓治疗知情同意书，保证入科30分钟内开始溶栓。尽量让患者缴费，也可先行药房借药，但必须抵押患者证件，并留取借条，附患者家属签字，避免麻烦。 17.尿激酶原预混充分后20mg以稀释至10ml后3分钟缓慢静推，30mg入90mlNS后30分钟静滴完毕。记录溶栓开始时间，溶栓完毕即刻、溶栓后1小时、溶栓后2小时查心电图（12导联，酌情18导联） 18.结果结果回报后可给予KCL 1g+MgSO4 1g入盐水组，低分子肝素皮下注射。注意液体总量 19.若药房有营养心肌药物可酌情给予
急性心肌梗死的护理常规 1 、按危重症护理常规进行护理，遵守时间就是心肌、时间就是生命的理念。 2、除颤器、抢救车预先放置床旁；立即绝对卧床休息，保持环境安静，解除焦虑，必要时给与镇静剂。 3、立即给氧气吸入3-5L/min，24h持续吸入。 4、立即给与心电监护，密切观察神志、血压、心率、心律、呼吸变化。 5、立即建立留置针静脉通路并同时抽血送检。 6、遵嘱给与扩冠、抗凝、镇痛、镇静、溶栓等药物治疗，密切观察药物疗效及副作用，必要时做好急症冠脉介入前准备工作。 7、密切观察神志、生命体征变化及尿量情况，观察皮肤粘膜牙龈及尿便颜色有无出血倾向。 8、及早发现并处理并发症： （1）心律失常（1室颤的立即电除颤；（2快速室速的遵嘱应用利多卡因或可达龙；（3房室传导阻滞的尤其前壁心梗合并Ⅲ度A VB做好立即行人工起搏器治疗的准备。（4心率＜50次/分，遵嘱给与阿托品静推，654-2或异丙肾上腺素泵入。 （2）急性左心衰氧气调制4-6 L/min，面罩加压给氧或简
易麻醉机给氧；遵嘱给与利尿剂、吗啡药物治疗。 （3）纠正休克遵嘱调整前后负荷，适当补充碱液。 9.被动或主动活动下肢，防止静脉血栓形成，注意观察有无栓塞表现。 10、做好基础护理和生活护理，做好饮食指导和健康教育。（1）第一周患者绝对卧床休息，协助生活护理。 （2）低盐、低脂、清淡易消化饮食，少量多餐，进食不宜过快、过饱。第一周流食，第二周半流食，第三周软食，第四周恢复普通饮食。 （3）保持排便通畅，多食富含粗纤维食物，必要时给予缓泻剂。 11.健康指导 （1）合理饮食 （2）防治冠心病易患因素，如高血压、糖尿病、肥胖、高血脂。 （3）调整生活方式，保持乐观情绪，减轻工作压力。（4）如没并发症，6周后科逐渐增加活动量，以不感到疲劳为适度。 （5）随身携带急救药物，以备急用。 （6）教育家属配合并支持患者改变生活方式，给患者创造一个良好的修养环境。
· 对策研究·急性心肌梗死诊断及治疗指南 近20年来,急性心肌梗死(ＡＭＩ)的诊断和治疗取得了长足进展。为了总结这些经验,指导临床实践,中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会和中国循环杂志编辑委员会,依据大量基于循证医学的临床试验结果,参考美国心脏病学院和美国心脏协会(ＡＣＣ/ＡＨＡ)1999年修订的ＡＭＩ治疗指南,并结合我国具体情况,制订了急性心肌梗死诊断和治疗指南。本指南中对ＡＭＩ的分类,根据临床实用的原则分为ＳＴ段抬高和非ＳＴ段抬高两类。现有资料表明,这两类之间在病理上有所不同,应采用不同的治疗方法。为了便于读者了解某一操作或治疗的价值和意义,本指南中对某些治疗适应证的建议,以ＡＣＣ/ＡＨＡ指南的方式表达如下:Ｉ类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作和治疗;ＩＩ类:指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗;ＩＩａ类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效;ＩＩｂ类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效;ＩＩＩ类:指那些已证实和一致公认无用和(或)无效,并对有些病例可能有害的操作和治疗。本指南的制订经过了中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会及中国循环杂志编辑委员会专家组反复认真讨论,并广泛征求了各级心血管病医师的意见,力求对我国ＡＭＩ诊断和治疗的临
床实践起到指导作用。 诊断与危险性评估ＡＭＩ早期及时治疗可提高患者存活率并改善左心室收缩功能。急救医务人员在迅速到达发病现场后,应尽快采集病史、体格检查、描记心电图和初步处理,并迅速转送医院。急诊科医生对送达的急性缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ的患者,应迅速、准确作出诊断和鉴别诊断,对其危险度作出评估,并确定即刻处理方针。 一、急诊科对疑诊ＡＭＩ患者的诊断程序(一)目标急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在10ｍｉｎ内完成临床检查,描记18导联心电图(常规12导联加Ｖ7～Ｖ9、Ｖ3Ｒ～Ｖ5Ｒ)并进行分析,对有适应证的患者在就诊后30ｍｉｎ内开始溶栓治疗或90ｍｉｎ内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(ＰＴＣＡ)。(二)缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ患者的筛查询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科医生迅速筛查心肌缺血和ＡＭＩ的主要方法,对缺血性胸痛和疑诊ＡＭＩ的患者的筛查和处理程序见图1。1.缺血性胸痛史:ＡＭＩ疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散;有时疼痛部位不典型,可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20ｍｉｎ以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。2.迅速评价初始18导联心电图:应在10ｍｉｎ
急性心肌梗死病人的护理常规 心肌梗死（myocardial infarction）是心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、白细胞计数和血清坏死标记物增高、心电图进行性改变，部分病人可有发热；同时还可发生心律失常、休克或心力衰竭，属于冠心病的严重类型。 【观察要点】 1、疼痛：为早期出现的最突出的症状。多发生于清晨安静时，诱因多 不明显，疼痛性质和部位与心绞痛相似，但程度较重，常呈难以忍受的压榨、窒息或灼烧样疼痛，伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可长达数小时或数天，口服硝酸甘油不缓解。部分病人疼痛可向上腹部、下颌、颈部、背部放射。少数急性心肌梗死病人可无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。 2、全身症状：疼痛后24—48小时可出现发热，体温升高至38℃左右， 可持续3—7天。伴心动过速、白细胞增高、红细胞沉降率增快。因坏死物被吸收引起。 3、胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹胀痛和肠胀气，严 重者可发生呃逆。与坏死心肌刺激迷走神经以及心排血量下降组织、器官灌注不足有关。 4、心律失常：多在发病1—2天内，24小时内最常见。室性心律失常最 多，尤其是室性期前收缩。频发的、成对出现的、多源性或呈R onT 现象的室性期前收缩以及阵发室性心动过速为心室颤动的先兆。心
室颤动是心肌梗死病人24小时内死亡的主要原因。下壁梗死易发生房室传导阻滞。 5、低血压和休克：疼痛中常见血压下降不一定是休克，而是低血压。 但疼痛缓解而病人收缩压仍低于80mmHg伴有面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少、反应迟钝，甚至晕厥为心源性休克。为大面积心肌坏死，心肌收缩无力，心排血量骤减所致。休克多在起病数小时内至一周发生，发生率为20%左右。 6、心力衰竭：主要为急性左心衰竭，为梗死后心肌收缩力减弱或不协 调所致。病人表现为呼吸困难、咳嗽、烦躁、发绀等，重者出现肺水肿，随后发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的体征。右心室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭的表现，伴血压下降。 【护理措施】 1、休息与饮食发病12小时内，绝对卧床休息，保持环境安静，限 制探视，并告知家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经的兴奋性，有利于缓解疼痛，以取得合作。保证充足的睡眠；低脂、低胆固醇、易消化饮食，避免饱餐；肥胖病人限制热量摄入，控制体重；戒烟限酒；克服焦虑情绪，保持乐观、平和的心态。 2、吸氧持续鼻导管吸氧2—5L/min，以增加心肌氧的供应。 3、心理护理监护病房的医护人员向病人讲述会严密监测病人的 病情变化，并及时得到治疗，以缓解病人的恐惧心理。向病人讲述疾病的过程及配合要点，说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情控制。医护人员工作应紧张有序，避免忙乱给病人带来不信任感和不安全感。监护仪报警声应尽量调低，以免加重病人负担。烦躁不安者可肌注地西泮使病人镇静。
急性心肌梗塞的护理要点 【摘要】急性心肌梗塞是内科急诊，严重地威胁着病人的生命，病人在住院期间，除积极有效的抢救治疗外，还应得到合理的护理，才能使患者脱离危险，减少并发症发生，缩短病程，早日恢复。 急性心肌梗塞是内科急症，严重地威胁着病人的生命。我院心内科从2004年到2010年共收治急性心肌梗塞病人121例，男，108例，女13例，年龄在34岁至74岁，121例病人在住院期间经积极抢救治疗及合理的护理，除5例死亡外，其余116例均治愈出院，本文结合笔者的护理经验就AMI的护理原则介绍如下： 1 严密监护原则上做到“五勤”：勤监护、勤观察、勤汇报、勤处理、勤记录。有报道，急性心肌梗塞发生后30-60分钟。有56%-80%的病人发生植物神经功能紊乱，可引起心动过缓传导阻滞，心动过速或室早等严重心律失常、心源性猝死，绝大部分死于原发性室颤，而室颤又往往继发于复杂性心律失常之后，所以，特别要重视发病最初6小时3天内的监护。如条件允许应将患者迅速送入冠心病监护病房进行连续的心电图、血压脉搏、呼吸及血液动力学的监测，定时观察各项生命体征的变化，准确记录24小时出入量，及时采集标本送检，早期发现病情变化及早汇报、处理。一般监护一周，有并发症时随时监测。 2 迅速建立静脉通道原则上做到“三要”、“三不要”：一要保持管道通畅；二要准确执行医嘱；三要根据监测指导输液。一不要滴数过快；二不要输液过量；三不要下肢输液。立即开辟静脉通道，用以维持血压，及时用药，补充血容量，调节电解质，酸、碱平衡，输液量每日不超过1000-1500ml，滴数每分钟在20-30滴，血液动力学监测，可根据监测数据指导输液，保留一条静脉通道，以便急用，为防下肢静脉血栓形成，尽管避免下肢静脉输液。 3 止痛原则上选用安全、有效的止痛剂，老人从小剂量开始，持续剧烈的疼痛表明心肌缺氧、缺血，病情仍在进展，常可导致梗塞面积扩大、严重心律失常、休克或心衰，应根据具体情况，遵医嘱给予止痛处理，可选用硝酸盐类、杜冷丁、吗啡类等止痛剂，老年患者应用扩冠止痛药物时，要从小剂量开始，逐渐增量，应用中注意观察血压情况。 4 吸氧原则上做到“三要”：一要持续高流量吸氧48小时左右；二要根据病情调整氧流量及吸氧时间；三要在进餐后、睡前及排便时给予吸氧。急性心肌梗塞病人主要死于三大并发症而并发症的出现，又取决于梗塞的面积，梗塞的面积又取决于心肌缺氧的程度，急性期心肌收缩力减弱，心搏出量降低，加重了心肌缺氧状态，故给病人高流量吸氧，3-5升/分，持续48小时，可改善心肌缺氧状态，缩小梗塞面积，为减轻心肌缺氧，应注意患者在排便时、睡前15分钟及进餐后给予吸氧，吸氧时间及氧流量可根据病情调节。 5 休息原则上做到“四要”：一要绝对卧床二周以上；二要减少搬动；三
急性心肌梗塞 急性心肌梗塞(acute myocardial infarction，AMI)又叫急性心肌梗死，是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。按梗塞范围，心肌梗塞可分为透壁性心肌梗塞和心内膜下心肌梗塞两类。按病变发展过程，心肌梗塞可分为急性心肌梗塞与陈旧性心肌梗塞。 病因 管腔内血栓 ①心肌梗塞前无心绞痛病史者：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄一般都在70%以下，原管腔较为通畅，该动脉供血的区域无有效的侧支循环，血栓使管腔突然完全堵塞，受此血管供血的心肌急性坏死。该类病人发病急骤，症状严重，心肌坏死常自心内膜下至心外膜下贯通心室壁全层。其梗塞部位室壁常变薄向外扩张，在发病1周内易并发心脏破裂，血栓堵塞在冠状动脉大分支近端，贯通性梗死累及范围较广，常发生急性左心衰、心源性休克及室壁瘤形成。 ②原有心绞痛史或陈旧性心肌梗塞史者：急性血栓堵塞另一支冠状动脉，不仅使其供血部位发生急性心肌坏死，并阻断了提供原缺血和陈旧心肌梗塞部位的侧支循环，使病情较前更为严重。 ③多支冠状动脉粥样硬化：在某支冠脉斑块已使管腔极为狭窄处发生急性血栓堵塞者，一般既往多有心绞痛史，可因存在一定数量的侧支循环对心外膜下心肌起了保护作用，急性堵塞所致的心肌坏死可能仅限于心内膜下心肌，呈多发灶性坏死，梗塞范围较小，故不易发生心脏破裂及室壁瘤形成。 ④在冠脉斑块处血栓形成不完全堵塞：病人常出现不稳定性心绞痛，也可导致心内膜下急性心肌梗塞，心电图无异常Q波，此时应进行血清心肌酶学检查，以助诊断。 冠状动脉痉挛 在一组急性心肌梗塞病人发病后12h内做的冠脉造影中，显示有冠脉痉挛者占40%，向闭塞冠脉注入硝酸甘油能使闭塞的管腔开放或部分开放，说明该组急性心肌梗塞是由冠脉痉挛造成。 粥样硬化内或斑块下出血 富含脂质的软斑块表面的纤维覆盖帽较薄，加上斑块的外形，其中脂肪灶处于偏心位置，受血流冲击易于破裂。除这些易损斑块的结构以外，由冠状动脉腔内压力急性改变、冠状动脉张力改变、随着每次心搏冠状动脉弯曲及扭转等外界因素都可使易损的斑块破裂或内膜下出血，诱发血小板聚集血栓形成，使冠状动脉阻塞，导致心肌梗塞。 心排血量骤降
案例：对一例急性心肌梗死患者的护理体会 一、典型案例 患者，女性，53岁，因“反复心前区闷痛3年余，加重伴气促、冷汗2小时”于2010年8月29日10：20入院，急诊以“急性心肌梗死”收住住院。 3年前患者因劳累后出现心前区压榨样痛，并放射至左肩部疼痛，持续约几分钟，经休息而缓解，后在家人的劝说下到当地医院做心电图(ECG)提示“冠脉供血不足”，予以扩冠治疗。以后又多次于劳累过度或情绪激动后出现心前区压榨样疼痛，均经扩冠治疗而缓解。患者于2小时无明显诱因前出现乏力、胸闷、胸痛、气急、冷汗、颈部发紧、伴有恶心、呕吐数次，含服硝酸甘油无效，急赴“当地医院”就诊，急诊以“急性心肌梗死”收入住院。 既往患糖尿病5年，高血压病3年，高脂血症2年，均规律服用药物控制于正常范围内。无冠心病家族史。 查体：体温36.8℃，脉搏92次/min，呼吸24次/min，血压80/50mmHg。神志清合作，扶入病房，体型稍胖，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，颈软，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率92次/min，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及肿大，双下肢无水肿。 心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，宽而深的Q波，T波倒置。 化验室结果示：WBC计数6.2×109/L，中性粒细胞70%；红细胞沉降率增快；CK-MB升高，AST起病后10小时升高，5天后下降至正常。 入院诊断： 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 心源性休克 心功能Ⅳ级 2、原发性高血压 3、糖尿病
4、高脂血症 二、治疗要点 入院后立即置于ICU病房行心电监护抢救，吸氧2—3天，止痛、溶栓抗凝、扩冠、补充血容量、极化液等治疗，1周后患者病情明显好转，情绪稳定，能下床轻微活动，无气急胸闷，胸痛缓解。 三、护理措施 （一）一般护理 1、饮食护理宜给低盐、低热、低脂、高维生素、适量蛋白易消化清淡的饮食，少吃多餐，最初2～3天流质饮食为主，以后根据病情逐步过渡到低脂、低胆固醇清淡半流饮食或软食。为了利于病人饮食每天进行两次口腔护理，保持口腔清洁，以增进病人的食欲。 2、活动与休息发病后1～3天应绝对卧床休息，尤其是最初的24小时内必须绝对卧床休息，限制探视，进食、排便、洗漱、翻身等活动由护士协助完成，并保持情绪稳定，其目的是减少心肌耗氧量，防止病情加重。对于有并发症者，应适当延长卧床休息时间。卧床期间护理人员要协助患者进行被动或主动的肢体功能训练。若病情稳定无并发症，24h后可允许病人坐床边椅，协助患者进餐、洗漱，在患者活动耐力范围内，鼓励患者参与部分自理活动。第5～7天后可室内行走、室外走廊散步。 患者活动必须在医护人员的指导与监测下进行，以不引起任何不适为宜。若活动时心率比安静时心率增加20～30次／分钟或15～20次／分钟（服用β受体阻滞剂后），血压降低10～15mmHg以上或血压异常增高，心电图上表现出心律失常或ST段移动，患者主诉乏力、头晕、呼吸困难、恶心、心前区疼痛时，应立即停止活动，卧床休息。 3、氧疗护理遵医嘱给予2～4L／min持续或间断的鼻导管吸氧。氧疗可以提高血氧饱和度，缓解心绞痛，减少心律失常，减轻心脏负担，保证心脏及重要器官的氧要求，控制心梗范围。 4、保持大便通畅由于患者病情危重，需绝对卧床休息，而患者年老体弱，胃
急性心肌梗死的症状远离急性心肌梗死来源：三九养生堂 相信大家一定都听说过急性心肌梗死这种疾病，但是对急性心肌梗死并不算了解，今天就来和大家说说急性心肌梗死的症状吧，帮助大家了解急性心肌梗死的形成原因，还有我们如何预防急性心肌梗死。 急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心功能衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。按梗死范围，心肌梗死可分为透壁性心肌梗死和心内膜下心肌梗死两类。按病变发展过程，心肌梗死可分为急性心肌梗死与陈旧性心肌梗死。 急性心肌梗死的症状 那么急性心肌梗死的症状到底有哪些呢?下面就一起来看看吧，了解急性心肌梗死的症状，才能让我们更好的治疗急性心肌梗死。 急性心肌梗死的症状 1、先兆症状 急性心肌梗死约2/3病人发病前数天有先兆症状，最常见为心绞痛，其次是上腹疼痛、胸闷憋气、上肢麻木、头晕、心慌、气急、烦躁等。其中心绞痛一半为初发型心绞痛，另一半原有心绞痛，突然发作频繁或疼痛程度加重、持续时间延长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过速、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动，同时心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒臵或增高，应警惕近期内发生心肌梗死的可能。发现先兆，及时积极治疗，有可能使部分病人避免发生心肌梗死。
2、急性心肌梗死临床症状 (1)疼痛 是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间常大于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。 (2)全身症状 主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24～48h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃上下，很少超过39℃，持续1周左右。 (3)胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。 (4)心律失常 见于75%～95%的病人，多发生在起病1～2周内，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。室性心律失常最为多见，尤其是室性过早搏动，若室性过早搏动频发(5次/min以上)，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期(RonT)时，常预示即将发生室性心动过速或心室颤动。一些病人发病即为心室颤动，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也时有发生。各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死易发生室性心律失常;下壁心肌梗死易发生
急性心肌梗死的护理诊断及措施 诊断： 1 疼痛：与心肌缺血缺氧坏死有关 2部分自理能力缺陷：与疼痛不适，心律失常及需要卧床休息有关 3活动无耐力：与氧的供需失调有关 4有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排便有关 5恐惧：与剧烈疼痛导致濒死感有关 6气体交换受损：与急性左心衰有关 7潜在并发症：心律失常，心力衰竭，心源性休克，出血 措施： 1一般护理： ①休息与活动，②饮食指导，③保持大便通畅 2病情观察：心电图，血压，呼吸，神志，出入量，末梢循环，血流动力学监测 3疼痛护理：应用吗啡——注意呼吸功能的抑制，观察血压，脉搏。 给予吸氧——根据血氧饱和度监测调整氧流量 . 4溶栓治疗的护理： 询问病人有无活动性出血，消化性溃疡，脑血管病，近期手术，外伤史，检查血小 板，出凝血时间，血型。 5心理护理： 向患者解释不良情绪对疾病的负面影响，及时了解病人的需要，及时解决病人的问题。 6康复护理：①住院期间：指导病人卧床休息，进行低强度体力活动。实施健康教育。②恢复期：鼓励病人逐渐增加活动量。③维持期：坚持适当的体 育锻炼进一步保持体力，心功能。 7健康指导： ①运动指导，病人根据自身情况进行适当的运动，避免因为运动引起过度疲劳。 ②生活指导：应合理膳食，防止过饱，应戒烟限酒，保持理想体重，并根据天气 的变化适量增减衣服，防止感冒。 ③ 避免危险因素，积极治疗梗死后心绞痛，高血压等疾病，控制危险因素，保持 情绪稳定，避免寒冷，保持大便通畅，防止排便用力。 ④ 用药指导坚持每天按时服药，注意药物的副作用，定期复查。 ⑤ 心肌梗死发作时自救。 a)立刻就地休息，保持靠坐姿势，心情放松，并保证环境安静而温和。 b)积极与急救站联系，呼叫急救车将病人送往医院，切忌搀扶病人步行。 c)如果有条件的话应立刻吸入吸氧。 d)舌下含服硝酸甘油，可连续多次服用，并可舌下含服速效救心丸，复方丹参滴 丸等扩张冠状动脉的药物。 e)
急性心肌梗塞（AMI ）诊疗流程 急性冠脉综合征（ACS ） 急性心肌梗塞（AMI ） 不稳定性心绞痛（UA ） STEMI NSTEMI 溶栓 不能溶栓 及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症 是否再通判断标准： 直接指征：冠脉造影判断标准：TIMI 达到2、3级者表明血管再通 间接指征：1.ECG 抬高的ST 段于2h 内回降>50%；2.胸痛于2h 内基本消失；3.2h 内出现再灌注性心律失常；4.TnT(I)峰值提前至发病12h 内，血清CK-MB 峰提前出现在发病14h 内。 上述4项中心电图变化和心肌酶峰值前移最重要。 抗栓和抗心肌缺血治疗 AMI 常规治疗： 1.抗血小板和抗凝治疗 2.硝酸酯类 3.Β受体阻滞剂 4.他汀类药物 5.ACEI 类药物 诊断 1.心脏生物标志物(最好是Tn)增高或增高后降低，并有以下至少l 项：(1)心肌缺血临床症状；(2)ECG 新的ST 段改变或左束支传导阻滞(3)ECG 病理性Q 波；(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。 2.突发、未预料的心脏性死亡 有条件行PCI 无条件行PCI 转运患者至可行PCI 医院 到院后10min 内完成首份心电图，30 min 内开始溶栓治疗，90min 内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间<90 min)。 不具备PCI 条件且不能在90min 内完成转运的医院，应立刻进行溶栓治疗(I ，A)。 对怀疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI ，建议院前使用抗栓治疗，包括强化抗血小板药物(水溶性阿司匹林150-300mg 。氯吡格雷300mg)和抗凝药物(普通肝素或低分子肝素)(I ，C) 进行CABG 者，不用抗血小板药物 1：除不稳定性心绞痛均使用双联抗血小板治疗。并首剂负荷量。 2：不稳定性心绞痛抗凝治疗仅用于中高危患者！ 3：>75岁患者，溶栓要慎重，尿激酶减量！ 4：抗凝治疗3-5天，最长<8天 5：溶栓后使用抗凝问题：溶栓后6h 开始测定aPTT,待其恢复到正常 2倍以内时或24h 后开始使用。 介入治疗条件： 1虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作。 2心绞痛发作时间明显延长超过1 h ，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作。 3心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定,如出现低血压、急性左心功能不全或伴有严重 心律紊乱等。 UA 的紧急介入性治疗的风险一般高于择期介入性治疗，故在决定之前应仔细权衡。
急性心肌梗死的护理 一、护理评估 1、评估发作前有无诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。 2、评估疼痛性质、持续时间。疼痛呈绞榨样或压迫样疼痛，可向左肩、左臂或上腹部放射，持续时间在 30 分钟以上，口含硝酸甘油不缓解。 3、观察血压、脉搏、心率、心律、血氧饱和度的变化。 4、社会心理评估：评估患者的情绪及心理反应。 二、护理措施 （一）急救护理： 1、停止活动，绝对卧床休息。 2、高流量吸氧，保持血氧饱和度 95%以上。 3、持续心电监护，监测心电、血压、血氧饱和度的变化。 4、给予拜阿司匹林 300 毫克嚼服，建立静脉通道，遵医嘱给予扩管药，胸痛剧烈时给予吗啡或哌替啶等镇痛药物。 5、抽血查血常规、心肌标志物等。 6、溶栓治疗：严格执行溶栓治疗给药方案，要求时间及时，剂量精确，滴速准确。 （二）一般护理： 1、病情观察：观察生命体征的变化，注意疼痛程度的变化，胸痛时的表情，有无面色苍白、大汗和血流动力学障碍。
2、药物护理：观察药物的疗效及不良反应。 3、并发症的观察及护理：观察有无室性心律失常，心源性休克，急性左心衰，室颤等并发症。 4、基础护理：卧床休息，保持安静舒适的环境，做好生活护理及饮食护理。 5、心理护理：嘱患者安静休息，避免剧烈活动，对精神紧张的患者，做好患者的解释和安慰工作。 三、健康指导要点 1、积极治疗高血压、高血脂、糖尿病等疾病。 2、合理调整饮食，适当控制进食量。 3、避免各种诱因，如劳累、饱食、情绪激动等。 4、指导患者及家属当病情突然变化时，应采取应急措施。 四、注意事项 1、注意使用镇静药物是否出现呼吸抑制。 2、注意溶栓后有无出血倾向。
急性心肌梗死 诊断 (一)临床评估 1．病史采集：重点询问胸痛和相关症状。 STEMI的典型症状为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过10～20 min)，可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者)。既往史包括冠心病史 (心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI)、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史，出血性疾病(包括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便)、脑血管疾病(缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血)以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史。 2．体格检查：应密切注意生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部哕音心律不齐、心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。建议采用Killip 分级法评估心功能。 (二)实验室检查 1．心电图：对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触(FMC)后10 min内记录12导联心电图[下壁和(或)正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R。和V7～V9导联]。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q波、R波减低(正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显)。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在10—30 min后复查。 2．血清心肌损伤标志物：cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在 STEMI症状发生后2—4 h开始升高，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。肌酸激酶同工酶(CK—MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。 3．影像学检查：超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。 鉴别诊断 1.心绞痛：主要是不稳定型心绞痛的症状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘油效果好，无心电图动态演变及心肌酶的序列变化。 2.急性心包炎：心前区疼痛持久而剧烈，深吸气时加重，疼痛同时伴有发热和心包摩擦音。心电图除aVR外，其余多数导联ST段呈弓背向下型抬高，T波倒置，无Q波。 3.急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血呼吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。右心室前负荷急剧增加、P2亢进、颈静脉怒张、肝大等。心电图肺性P 波、电轴右偏、呈S1QIIITIII型，即I导联出现深S波，Ⅲ导联有明显Q波(<0．03s)及T 波倒置。X线胸片显示肺梗塞阴影。放射性核素肺灌注扫描可见放射性稀疏或缺失区。 4.主动脉夹层动脉瘤：前胸出现剧烈撕裂样锐痛，常放射至背、肋、腹部及腰部。在颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音，两上肢血压、脉搏不对称。胸部X线示纵隔增宽，血管壁增厚。超声心动图和核磁共振显像可见主动脉双重管腔图像。心电图无典型的心肌梗死演变过程。 5.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛，易与以上腹部剧烈为突出表现的心肌梗死相混淆，但腹部有局部压痛或腹膜刺激征。无心肌酶及心电图特征性变化。
急性心肌梗死治疗原则 急性心肌梗死（AMI）是严重威胁人类健康疾病之一，发病率有升高和年轻化的趋势。急性心肌梗死分为ST段抬高的心梗（NSTAMI）和非ST段抬高的心梗（STAMI），根据不同的分类，治疗原则也有所不同。 1NSTAMI NSTAMI的治疗原则是抗栓不溶栓，早期主要是应用扩冠。抗凝、稳定斑块及对症处理的同时进行危险分层，根据危险分层的结果决定是否进一步介入治疗及其时机。 2STAMI AMI主要是由于急性完全闭塞性血栓形成，导致闭塞冠状动脉供血区域心肌持续性缺血，尽快开通闭塞血管是缺血心肌得到再灌注是治疗STEAMI的主要手段，再灌注治疗越早、越快、获益越大。 （1）心肌再灌注治疗 再灌注治疗主要有两条途经，即溶栓和经皮冠状动脉介入治疗（P CI）。如果发病在3小时内且介入治疗能及时进行，药物溶栓及直接PCI两种方式都可选用。对以下情况者，推荐进行介入治疗： ①有外科支持的熟练PCI技术和条件，尤其是入院能在90min 内将梗死血管开通的；②高危ST段抬高心肌梗死患者，心源性休克, 急性心肌梗死的心力衰竭（killip分级3级以上）；③有溶栓禁忌证；④发病时间超过3h;⑤不能确定ST段抬高的心肌梗死诊断。 ①溶栓治疗 急性心肌梗死溶栓疗效具有时间依赖性，发病距溶栓时间越短，梗死相关血管越易再通，使更多的心肌受到保护，更大程度地降低患者的病死率。目前最常用的药物为尿激酶（UK）、链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt — PA）、重组葡激酶（r — SAK）。 ②冠状动脉介入治疗（PCI）PCI治疗能降低病死率、各种 终点事件、再梗死和出血性中风发生率低。溶栓治疗后，对残存闭塞的冠状动脉，可进行补救性PCI?在有专门设备和丰富介入经验医师的中心，直接支架植入应作为一线治疗策略。 3药物治疗：主要包括扩冠、抗凝、稳定斑块、改善左室重构等药
心肌梗死的概念 在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死，是为急性心肌梗死（actue myocardial infarction,AMI）。 二、心肌梗死的临床表现 （一）疼痛是最早出现的症状，患者常烦躁不安、出汗、恐惧、有濒死感。 （二）心律失常以室性期前收缩最多，常为室颤先兆。 （三）低血压和休克主要为心排血量急剧下降所致。 （四）心力衰竭主要是急性左心衰竭。 （五）胃肠道症状恶心、呕吐等，与迷走神经刺激有关。 （六）全身症状有发热、白细胞增高、血沉增快等。 三、急救措施 1.立即绝对卧床休息 2.镇痛镇静：1）立即舌下含服硝酸甘油 0.3- 0.6mg ,胸痛未缓解,遵医嘱及早使用杜冷丁或吗啡2)烦躁者适当给予安定10mg静注或肌注 3.吸氧3~6L/min 4.建立静脉通道滴速< 40滴/分 5.心电监测密切观察心率、心律、呼吸、血压、神志和周身情况 6.抗凝治疗首选肝素，维持凝血时间在正常的2倍左右，并注意出血倾向
7.溶栓治疗使用于发病几小时以内的患者，要求在入院30~60min内进行常用药物： 尿激酶、链激酶 8.常用药物1。β受体阻滞药以减慢心率，减少心肌耗氧 2．钙拮抗剂维拉xx，减低心脏前后负荷 3．硝酸盐类硝酸甘油硝心痛硝普钠 9.常见并发症1。心律失常2。心力衰竭3。心源性休克 10.经皮肤内冠状动脉成型术（PTCA） 11.急诊冠状动脉搭桥术 四、护理要点 1.一般护理：1）CCU或者抢救室，保持环境安静 2）做好心理护理，避免情绪激动。预防并消除紧张情绪 3）绝对卧床休息一周，一周后若病情稳定可在床上活动肢体，2周后可坐起，3周后可下床活动，注意逐渐增加活动量。 4）饮食宜清淡、易消化，忌过饱、油腻，忌烟酒。 5）保持大便通畅，避免排便过度用力或屏气，便秘可用导泻剂。 2、临床观察：1）严密观察并记录动态心电图监测变化。 2）观察生命体征及尿量，记录24小时出入量。 3）观察胸痛的缓解情况及胸痛的性质。 4）观察动态心肌酶情况。 3、药物观察内容：1）吗啡或杜冷丁有呼吸抑制作用，吗啡同时有降压作用，应严密观察呼吸、血压。
急性心肌梗死抢救流程 1 怀疑缺血性胸痛 2 紧急评估气道阻塞清除气道异物，保持气有无气道阻塞道通畅；大管径管吸痰 有无呼吸，呼吸的频率和程度 呼吸异常 气管切开或者插管有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏心肺复苏无上述情况或经处理解除危 3及生命的情况后 4 稳定后停止活动，绝对卧床休息，拒探视快速评估（<10 分钟） 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上迅速完成 12 导联的心电图 160～325mg 嚼服 阿司匹林简捷而有目的询问病史和体格检查 硝酸甘油 0.5mg（舌下含化），无效 5～20μg/min静脉滴注审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证胸痛不能缓解则给予吗啡 2～4mg 静脉注射，必要时重复检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 10 分钟内建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 必要时床边 X 线检查 5 回顾初次的12 导联心电图 678 ST段抬高或新出现（或可能新）的 LBBB*ST段压低或 T 波倒置ST段和 T 波正常或变化无意义 910 11 ST段抬高性心肌梗死非 ST段抬高心肌梗死（ NSTEMI） 中低危性不稳定型心绞痛（ UA） 20 分钟内（STEMI）或高危性不稳定型心绞痛（ UA） 12 16 19 辅助治疗**（根据禁忌症调节）辅助治疗**（根据禁忌症调整）辅助治疗**（根据禁忌症调整）β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如硝酸甘油硝酸甘油 地尔硫卓 15～20mg 缓慢静脉推注）β-受体阻滞剂β-受体阻滞剂 氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷 普通肝素 / 低分子肝素普通肝素 /低分子肝素普通肝素 /低分子肝素 血管紧张素酶抑制剂（ACEI）GPⅡb/ Ⅲ a 拮抗剂低危者 GPⅡ b/ Ⅲa 拮抗剂他汀类血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） 不能延迟心肌再灌注治疗他汀类 20 是是否进展为高中危心绞痛或肌钙1317蛋白转为阳性胸痛发作时间≤12 小时收住监护室进行危险分层，高危：否 否顽固性缺血性胸痛 21 反复或继续 ST段抬高 是收住急诊或者监护病房： 室性心动过速连续心肌标志物检测 14血流动力学不稳定 溶栓治疗反复查心电图，持续 ST段监护 左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音） 入院溶栓针剂至血管的时间≤精神应急评估 30 分钟内 30 分钟诊断性冠脉造影 18 早期介入治疗的适应症和时机22 15 介入治疗（有无溶栓禁忌症）存在争议。给予最理想药物治疗如无心肌梗死或缺血证据，允许出院 早期 PCI：入院 -球囊介入≤ 90 分后仍有明显进行性的或反复发生 钟缺血才介入治疗 CABG：（冠状动脉搭桥手术） 90分钟内 LBBB：左房室束支传导阻滞 辅助治疗药物： β-受体阻滞剂：普奈洛尔10～30mg/ 次， 3～4 次/ 日或 1～ 3mg 缓慢静脉注射；美托洛尔 6.25 ～ 25mg Tid 氯吡格雷：首剂300mg，此后 75mg/d ，连续 8 天 普通肝素 60U/kg 静脉注射，后继12U/ （kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～ 5000U 皮下注射， Bid GPⅡb/ Ⅲa 拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg 静脉推注，继以10μg/（kg·h）静脉滴注12 小时；替罗非班10μg/kg静脉推注，继以 ACEI/ARB：卡托普利 6.25～50mg Tid ，氯沙坦 50～100mg Qd，厄贝沙坦150～300mg Qd 0.15 μg/（kg·min ）维持48 小时他汀类：洛伐他汀20～40mg Qn，普伐他汀10～20mg Qn，辛伐他汀20～40mg Qn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀