xx妇幼保健院
产科病历模版
ghy双胎
患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。
（一）病例特点：
1、患者平素月经周期规则。LMP：20xx年04月25日，EDC：20xx年02月02日。此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，
无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来
精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。
2、既往体健，否认药物过敏。月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一
次月经，经期5-6天，量中，无痛经。已婚，孕2产0，20xx年因“宫外孕”行右
侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。
3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：
24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。
4、辅助检查：
（二）诊断依据及鉴别诊断：
1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产2）宫颈机能不全3）IVF术后
诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕
17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴
道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,20xx年因“宫外孕”行右侧输卵
管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。
疤痕子宫
患者因“停经37+2周，B超发现羊水过少”入院。
（一）病例特点：
1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-04，EDC：2007-07
1。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4月自觉胎动至今。孕期无定
期产检，初检BP99/51mmHg。孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多
尿等，双下肢无浮肿，无头痛、头晕、眼花等不适。今天到我院行B超检查发现羊水过少，遂收入院。现无下腹痛，无阴道流血及流液等不适，自觉胎动正常,
孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认
孕早期药物、放射物及毒物接触史。
2、既往体健，无过敏史，月经初潮14岁，周期规则，30天来一次月经，
经期5-7天，量中，无痛经。已婚，孕2产1，20xx年因羊水过少行剖宫产分娩一男婴，重6.8斤，现健在，本孕为第2孕，丈夫体健。
3、体格检查：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP90/64mmHg。心肺听诊
无异常, 腹隆起，腹正中有一旧横型手术疤痕，长约12CM，已愈合，无压痛，
肝脾未及，双下肢浮肿（-）。产科检查：宫高34cm，腹围95cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口
未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分4分。
4、辅助检查：
2007-06-22B超：宫内妊娠单活胎，脐动脉血流频谱测值正常。BPD9.2cm，FL7.2cm，AFV1.8cm，胎盘位于子宫前壁，I度钙化，胎儿生物物理评分：6分。
2007-06-22心电图：窦性心律，轻度ST-T段改变。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
1、诊断为: 1)孕2产1宫内妊娠37+2周单活胎LOA 2)疤痕子宫
诊断依据：育龄妇女,停经37+2周，B超发现羊水过少。产科检查：宫高
34cm，腹围95cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分4分。
不良生育史
患者因“停经23+周，反复下腹胀3+月”入院。
（一）病例特点：
1、患者平素月经周期规则。LMP：2007-2-10，EDC：2007-11
7。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月始自觉胎动至今。患者停经1+月后自觉下腹胀，无阴道流血，无伴下腹痛，在外院及本院予安胎治疗，
今来我院要求继续安胎治疗，门诊以“中孕，不良生育史，宫颈机能不全？”收
入院。停经以来，无畏寒、发热，无头痛、眼花、心悸、气促，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻、便秘。精神、睡眠一般，胃纳可，大小便正常。
3、既往体健，自诉对青霉素及头孢类药物过敏。孕前因“封闭抗体阳性”行
免疫治疗3次，孕后亦行免疫治疗3次。初潮13岁，周期28天，3-4天干净，
月经量不多，色红，无血块，无痛经。已婚，G5P0，曾自然流产4次，其中一
次为孕5+月，其余为孕1-2月稽留流产。本孕为第5孕。爱人体健。个人史无特殊。
4、入院体检：T 36.5度P 78次/分R 20次/分BP 119/80mmHg发育正常，营养中等。全身皮肤无黄染，无皮下出血点及淤斑。全身浅表淋巴结未扪
及肿大。头颅五官无畸形。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未
闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。生理反射对称存在，病理反射未引出。产科检查：宫高21cm，腹围94cm，胎位LOA，胎心率148次/分，腹部未可及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：阴道通畅，可容2指，无血迹。宫颈光滑，宫颈长2.5cm，宫颈稍松驰，抬举痛（-）。
5、辅助检查：
4月17日外院查BUS示宫内妊娠，单活胎，约8周左右。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
1、诊断为1.孕5产0宫内妊娠23+周单活胎，2.不良生育史，3.宫颈机能不全？
诊断依据：患者停经23+周，反复下腹胀3+月；产科检查：宫高21cm，腹
围94cm，胎位LOA，胎心率148次/分，腹部未可及宫缩。骨盆外测量：
24-26-20-9cm。阴查：阴道通畅，可容2指，无血迹。宫颈光滑，宫颈长2.5cm，宫颈稍松驰，抬举痛（-）。自然流产4次。
2、鉴别诊断：与难免流产相鉴别。
患者停经23+周，产科检查：宫高21cm，腹围94cm，胎位LOA，胎心率148次/分，腹部未可及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：阴道通畅，可容2指，无血迹。宫颈光滑，宫颈长2.5cm，宫颈稍松驰，抬举痛（-）。可排除难免流产。但患者有4次中孕自然流产史，宫颈稍松弛，目前不能完全除外宫颈机能不全。
产后胎盘滞留
一病历特征：
1.患者育龄妇女，G2P2，顺产后胎盘未娩出2+小时。
2.患者平素月经周期规则。LMP：20xx年11月01日，EDC：20xx年08月08日。患者孕期未定期产检。于今天11：30在家足月自娩一男婴，自诉产程顺利，
胎儿娩出后胎盘胎膜未能自娩。产程出血量不详，遂急诊来我院。无腹痛，无
头晕心慌，无晕厥等，急诊收入我院,患者精神可、小便正常。
3.既往体健，无药物过敏史，月经初潮13岁，周期规则，30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。已婚，孕2产2，20xx年在家顺产1女活婴，体重不详，现健在。今天在家自娩一男婴，体重不详。丈夫体健。
3、体格检查：T36.7℃，P144次/分，R18次/分，BP105/65mmHg。心肺听
诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。子宫底平脐，宫缩中，外阴见血污，脐带自阴道延长约30cm打结，未见明显活动性出血。
4、辅助检查:(暂缺)。
二入院诊断：1.产后胎盘滞留 2.胎盘粘连？
三诊断依据：
育龄妇女，顺产胎盘未娩出2+小时。子宫底平脐，宫缩中，外阴见血污，
脐带自阴道延长约30cm打结。
四鉴别诊断：
顺产胎盘未娩出2+小时。子宫底平脐，宫缩中，外阴见血污。未能排除胎
盘粘连或植入，待进一步检查确定。
待产
患者因“停经40周，自觉胎动5+月”入院。
（一）病例特点：
1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-28，EDC：2007-08
5。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月份自觉胎动至今。孕23
周开始在我院产检，初检血压116/50mmHg。孕期无头晕、头痛、眼花，无双下肢浮肿等不适。现无腹痛及阴道流水，自觉胎动正常,来就诊要求手术收入院。
孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认
孕早期药物、放射物及毒物接触史。
2、既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，周期规则，30天来一次月经，经期4-5天，量中，无痛经。已婚，孕1产0，本孕为第1孕。丈夫体健。
3、体格检查：T36.9℃，P76次/分，R22次/分，BP94/58mmHg，体重50kg,身高153cm。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高34cm，腹围93cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-19-8.5cm。肛查：宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分3分。
4、辅助检查：
2007-06-18血常规：WBC12.3×10^9/L，RBC2.90×10^12/L，HGB85g/L，
PLT198×10^9/L。
2007-02-28心电图：窦性心率，心脏拟钟向转位，部分ST-T改变。
2007-07-24B超：宫内妊娠，单活胎。胎位LOA。脊柱可见。BPD93mm，
AC331mm，FL72mm，HR153次/分。羊水暗区65mm。胎盘：位于子宫后壁，厚28mm，成熟度Ⅱ度。脐动脉血流频谱测值正常。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
1、诊断为:1 孕1产0宫内妊娠40周单活胎LOA 2 中度贫血
诊断依据：育龄妇女,停经40周，自觉胎动5+月，宫高34cm，腹围93cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-19-8.5cm。肛查：宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分3分。
过期妊娠
患者因“停经42+1周，下腹痛2+小时”入院。
（一）病例特点：
1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-08，EDC：2007-07
5。停经后无明显早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期在本院产检3次，首次血压90/63mmHg。孕期无头晕、眼花等不适。今晨3时许出现下腹阵痛，
4-6分钟一次，持续30秒左右，无阴道流血，无阴道大量流液，遂急诊入院。孕
妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕
早期药物、放射物及毒物接触史。
2、既往体键，否认有药物过敏史，平素月经周期规则，30天/周期，3-4天干净，量中，无痛经，已婚，孕2产1，20xx年顺产一活婴，重6.5斤，现健在，此孕第2孕，丈夫体健。
3、体格检查：T36.7℃，P86次/分，R20次/分，BP96/68mmHg。心肺听诊
无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高33cm,腹围94cm，胎位ROA，胎心率140次/分，腹软，可及宫缩，2-3分钟一次，持续40秒左右，
骨盆外测量：25-27-19-8.5cm。肛查：宫口开4厘米,胎膜未破。
4、辅助检查：
2007-06-03心电图：窦性心动过速，部分T波改变。
2007-07-25彩超：宫内妊娠单活胎，BPD9.2cm，FL6.9cm，AFV4.4cm，胎方
位ROA。胎盘位于后壁,II钙化度.胎儿超声四项生物物理评分总分:8分。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
1、诊断为: 1）孕2产1宫内妊娠42+1周单活胎ROA 临产2）过期妊娠
诊断依据：停经42+1周，下腹痛2+小时。产科检查：宫高33cm,腹围94cm，胎位ROA，胎心率140次/分，腹软，可及宫缩，2-3分钟一次，持续40秒左右，骨盆外测量：25-27-19-8.5cm。肛查：宫口开4厘米,胎膜未破。25/7彩超：宫内妊娠单活胎，BPD9.2cm，FL6.9cm，AFV4.4cm，胎方位ROA。胎盘位于后壁,II钙
化度.胎儿超声四项生物物理评分总分:8分。
甲亢合并妊娠
患者因“停经37周,下腹痛3+小时”入院。
（一）病例特点：
1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-09-12，EDC：2007-06
9。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期曾在外院产检。2006-05-08产检时发现“甲亢”复发，05-22起在我院内科予“PTU”药物治疗至今。孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今日无明显诱因出现下腹痛，规则，约30秒/4-5分钟。伴阴道流血性分泌物，无阴道流水，自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周
增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。
2、既往体健，2005发现“甲亢”口服药物治疗，20xx年行手术治疗“甲亢”。
无药物过敏史，月经初潮14岁，周期规则，30天来一次月经，经期5-7天，量中，无痛经。已婚，孕2产0，20xx年人工流产1次，本孕为第2孕。
3、体格检查：T36.7℃，P101次/分，R18次/分，BP98/54mmHg。营养中等，发育正常，神志清楚，查体合作，步入病房。全身皮肤黏膜未见黄染及出
血点，浅表淋巴结未触及异常肿大。无贫血貌，头颅无畸形，双眼稍突，眼睑
无水肿，球结膜无水肿。耳鼻无异常。口唇无紫绀及苍白。颈软，无抵抗.气管
居中，甲状腺II肿大，颈部可见一手术疤痕。胸廓对称，无畸形。双侧乳房对称，未触及红肿、硬结，乳头突。心前区无隆起，心律整。各瓣膜区未闻及病理性
杂音。双肺呼吸动度一致，未触及震颤及胸膜摩擦音。叩诊清音，呼吸音清，
未闻及干湿罗音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形，双下肢
无水肿。生理性反射存在，病理性反射未引出。产科检查：宫高27cm，腹围
92cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，可扪及规则宫缩30秒/4-5分钟。骨盆外测量：24-26-19-9cm。肛查：宫口开1+cm，先露S-2，胎膜未破。
4、辅助检查：
2007-05-22我院B超：宫内妊娠，单活胎。脐动脉血流频谱测值正常。胎位ROT，BPD89mm,HC315mm,AC318mm,FL73mm。羊水暗区36mm，羊水指数
108mm。胎盘位于子宫前壁，厚36mm，钙化度Ⅰ-Ⅱ度。脐动脉两条，S/D：
2.35，HR：121次/分。
2007-05-22我院血常规：WB
5。7×10^9/L，RB
5。17×10^12/L，HGB154g/L。
孕期外院检查：2007-03-12血糖筛查
7。15mmol/L。2007-05-08肝肾功一套：正常。凝血功能:正常. ABO血型：“A”型，Rh血型：（+），乙肝两对半：均(-)。RPR、抗HIV（-）抗HCV（-）。甲功三项：T3：5.95NMOL/L，T4:360.4NMOL/L，TSH:0.01MIU/L 。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
1、诊断为:1.孕2产0宫内妊娠37周单活胎LOA 临产 2.甲亢合并妊娠
诊断依据：育龄妇女,停经37周,下腹痛3+小时。产科检查：宫高27cm，腹围92cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，可扪及规则宫缩30秒/4-5分钟。骨盆外测量：24-26-19-9cm。肛查：宫口开1+cm，先露S-2，胎膜未破。
2007-05-08外院甲功三项：T3：5.95NMOL/L，T4:360.4NMOL/L，
TSH:0.01MIU/L 。
临产
（一）病例特点：
1.患者，女，32岁，已婚，G2P0，平素月经周期规则。LMP：2005-06-12，EDC：2006-03
9。停经30+天自查尿EIPT(+),停经50+天出现轻微恶心等早孕反应，孕5+月
自觉胎动至今。孕6+月始于本院定期产检查，初检血压113/59mmHg，多饮，
小便次数增多,无明显多食，未作特殊处理，205-12-28 本院血糖筛查示：
9.96mmol/L，2006-01-17 OGTT示：餐后1小时11.11mmol/L，B超示结果未带来，其余未见异常。今日早上发现少许流血，遂来我院入院待产。现患者无腹痛、
无阴道流血、流液。患者起病以来，无头晕、乏力、脸色苍白，无心悸、气促，无下肢肌肉痉挛及下肢浮肿，体重增加41KG，孕4+月时有咳嗽、腹痛、腹泻，
于本院就诊，以“感冒”予以“康泰克”“解痉灵”后缓解；精神、胃纳可，大小二便
未见异常。
2.患者因“停经39+1周，见红1天”入院。
3.既往体键，否认有药物过敏史，曾行人工周期治疗，后月经周期规则，初潮18岁，3/30天，量少，无痛经，98年结婚，孕3产0，02年人流一次，03
年孕8+周胎儿停止发育，行清宫术一次，具体不详，此孕第3孕，丈夫体健。
家族史、个人史无特殊。
4.体格检查：T36.5℃，P82次/分，R22次/分，BP115/78mmHg，身高
168CM，体重79KG，营养良好，发育正常，神志清楚，查体合作，步入病房。
全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及异常肿大。头颅五官端正，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无畸形，呼吸平顺。双侧乳房
对称，未触及红肿、硬结，乳头突。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区
无隆起，心率82次/分，律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形。双下肢无浮肿。生理性反射对称存在，病理
性反射未引出。
5.产科检查：宫高32cm,腹围98cm，胎位ROT，胎心率150次/分，腹软，
未及宫缩，骨盆外测量：26-29-20.5-10.5cm。肛查：宫口未开，S-3，胎膜未破，宫颈评分3分。
6.辅助检查：
血红蛋白分析（产妇本人）：血红蛋白分析未见异常。
205-12-28 血糖筛查示：9.96mmol/L 2006-01-17 OGTT：餐后1小时
11.11mmol/L。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
1. 孕3产0宫内妊娠39+1周单活胎ROT
2.糖耐量异常
（三）诊断依据
1.育龄妇女,停经39+1周，见红1天。
2.产科检查：宫高32cm,腹围98cm，胎位ROT，胎心率150次/分，腹软，
未及宫缩，骨盆外测量：26-29-20.5-10.5cm。肛查：宫口未开，S-3，胎膜未破，宫颈评分3分；
3.205-12-28 本院血糖筛查示：9.96mmol/L，2006-01-17 OGTT示：餐后1小时11.11mmol/L。
（四）鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
漏斗骨盆
今天行骨盆内测量，患者取截石位，常规消毒铺巾，检查前听胎音140次/分。检查结果：宫口未开，先露S-2，宫颈评4分，胎膜未破。未触及骶岬，DC 大于12cm，骶骨中弧，骶尾关节活动可，坐骨棘不突，坐骨棘间径小于10cm，骶棘韧带容1指，耻骨弓角度约60度，坐骨结节间径7cm，考虑漏斗骨盆，建议今天行剖宫产终止妊娠。已向患者和家属交代术中、术后可能出现的意外、并发症等，患者和家属表示理解，签字要求手术。做好术前准备，拟今天上午行“子宫下段剖宫产术”终止妊娠。
母儿血型不合
患者因“停经35+1周，自觉胎动4+月”入院。
（一）病例特点：
1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-09-13，EDC：2007-06
0。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4月份自觉胎动至今。孕期32++周开始在我院定期产检。孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多尿等，无头痛、头晕、眼花等不适。因“母儿血型不合”，现无下腹痛，无阴道流血及流液等不适，自觉胎动正常,来就诊收入院。
2、既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，周期规则，30天来一次月经，经期5-7天，量中，无痛经。已婚，孕1产0，本孕为第1孕。
3、体格检查：T37.1℃，102次/分，R18次/分，BP121/77mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，双下肢浮肿（＋）。产科检查：宫高27cm，腹围86cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：
24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-2，胎膜未破，宫颈评分3分。
4、辅助检查：
2006-09-12外院血常规：WBC5.23×10^9/L，GRAN658％，RBC4.22×10^12/L，HGB130g/L，PLT197×10^9/L。
2007-04-27B超：宫内妊娠单活胎，BPD8.2cm，FL6.1cm，AFV3.1cm，胎盘
位于子宫前壁，I度钙化。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
1、诊断为: 孕1产0宫内妊娠35+1周单活胎LOA 2, 母儿血型不合3.乙肝
病毒携带者。
诊断依据：育龄妇女,停经35+1周，自觉胎动4+月。产科检查：宫高27cm，腹围86cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：
24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-2，胎膜未破，宫颈评分3分。
2、鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
难免流产
患者因"停经18+5周，阴道流水半小时"入院。
（一）病例特点：
1、患者育龄妇女，LMP：20xx年1月13日，停经18+5周，阴道流水半小时。
2.平素月经周期规则，LMP：20xx年1月13日，EDC：20xx年10月20日。停经30+天查尿HCG<+>,无出现明显恶心呕吐等早孕反应,孕4+月自觉胎动至今。孕17+周在我院产检2次。患者孕期无头晕、头痛、眼花，无多饮、多食、多尿，无双下肢浮肿等不适。于2+小时前出现少许下腹胀痛，无伴阴道血性分泌物，
半小时前出现阴道流水，遂急诊拟"难免流产"收入我院。患者起病以来孕妇精神、胃纳好，大小便正常。
3、既往体键，否认有药物过敏史，平素月经周期规则，30天一个月经周期。5天干净，量中，无痛经，已婚，孕1产0，此孕第1孕，丈夫体健。
4、体格检查：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP100/64mmHg。心肺听诊无异常, 腹稍隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高15cm,腹围65cm，胎位不清，胎心率不清，腹软，可扪及明显宫缩，约30秒/4-5，骨盆外测量
25-27-19-8.5cm。外阴可见血污，阴查：宫口开5CM，
5、辅助检查：
暂缺。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
1.诊断为:1.难免流产
2.高龄产妇
2. 诊断依据：停经26+4周，阴道流血伴下腹胀痛2天。产科检查：宫高15cm,腹围75cm，胎位不清，胎心率140次/分，腹软，可及宫缩，骨盆外测量25-27-19-8.5cm。外阴可见血污，阴查：宫口开全，阴道內可及水囊，S
1。
3.鉴别诊断：
需与先兆流产、稽留流产相鉴别。患者为育龄妇女，停经16+5周，阴道流血伴下腹痛2小时。外阴见血污，阴查：宫口开全，阴道內可及水囊，S
1。难免流产征象。可排除稽留流产及先兆流产。
胎儿畸形
患者因"停经30+3周，发现胎儿异常3天。"入院。
（一）病例特点：
1、育龄妇女，有停经史，LMP：20xx年09月3日。
2、停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕期无正规产检，现无腹痛，无阴道流血，患者4月1日至我院作彩超检查示：胎儿畸形。要求入院引产。
3、既往体健，无药物过敏史。月经初潮14岁，周期规则，约28-30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。已婚，孕3
0。
4、入院体查：生命征平稳，心肺未见异常，腹软，不胀，全腹无压痛及反跳痛。产检：宫高28cm，腹围85cm,胎心音136次/分,腹部未及宫缩。
5、辅助检查：
2007-04-1彩超示胎位LOT。BPD76mm,HC270mm,AC250mm,FL55mm。羊水暗区44mm，羊水指数141mm。
胎盘位于子宫右侧壁，厚28mm，钙化度0-I度。
脐动脉两条，S/D：2.86，HR：143次/分。
头部：颅骨环完整，脑中线居中，双侧侧脑室扩张，宽均为21mm。第三脑室大小约14*9mm，后颅窝宽21mm，大脑回声菲薄，最薄处4mm。未探及小脑蚓部回声及透明膈。鼻唇可见。
颈部：未见脐带压迹及彩色血流环绕。
胸部：心胸比例正常,胎心律整,由四腔心观“十”字存在,房室大小比例正常。
腹部：腹壁完整，胃、双肾、膀胱可见。双肾集合系统见分离暗区，宽均为6mm。
脊柱：排列整齐。
四肢：长骨可显示。
胎儿三维颜面成像见图。（一）诊断依据及鉴别诊断：
1、诊断为: 孕3产0宫内妊娠30+3周单活胎2）胎儿畸形
诊断依据：育龄妇女，停经30+3周，发现胎儿异常3天。产检：宫高28cm，腹围85cm,胎心音136次/分,腹部未及宫缩。2007-04-1超示：胎位LOT。
BPD76mm,HC270mm,AC250mm,FL55mm。羊水暗区44mm，羊水指数141mm。
胎盘位于子宫右侧壁，厚28mm，钙化度0-I度。
脐动脉两条，S/D：2.86，HR：143次/分。
头部：颅骨环完整，脑中线居中，双侧侧脑室扩张，宽均为21mm。第三脑室大小约14*9mm，后颅窝宽21mm，大脑回声菲薄，最薄处4mm。未探及小脑蚓部回声及透明膈。鼻唇可见。
颈部：未见脐带压迹及彩色血流环绕。
胸部：心胸比例正常,胎心律整,由四腔心观“十”字存在,房室大小比例正常。
腹部：腹壁完整，胃、双肾、膀胱可见。双肾集合系统见分离暗区，宽均
为6mm。
脊柱：排列整齐。
四肢：长骨可显示。
胎儿三维颜面成像见图。胎儿脑积水；
双胎妊娠
患者因"停经32+5周，下腹坠胀5天，阴道流血伴流液1天"入院。
（一）病例特点：
1、育龄妇女，LMP：2006-09-18，EDC：2007-06
5。
2、妊娠后B超提示双胎妊娠，孕期定期在阳春医院产检.孕中期无头痛、头晕、胸闷、心悸等不适。5天前出现下腹胀，遂于5月4日入阳春妇幼保健院安胎治疗，给予地塞米松促胎肺，硫酸镁、能量等对症安胎治疗。患者于5月5日
20时开始出现阴道流明显羊水及流血，量多，急查B超提示：宫内妊娠双活胎，约33周大小，双胎头位，患者要求安胎治疗，并要求转入我院，遂出车接回。
3、既往体健。平素月经周期规则，30天/周期，5-6天干净，量中，无痛经，孕1产0，此孕第1孕，丈夫体健。
4、体格检查：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP126/72mmHg。双下肢水肿（-）产科检查：宫高34cm，腹围95cm，胎位LOA/R0A，胎心率132/150次/分，腹软，可及不规则宫缩。骨盆外测量：25-27-20-9cm。阴窥下见少量阴道分泌物，pH
7。肛查：宫口未开，先露S-2，宫颈评分4分。
5、辅助检查：
5/5B超提示：宫内妊娠双活胎，约33周大小，双胎头位
孕期检查：乙肝两对半：HBsAb(+)其它均(-)。RPR、抗HIV（-）抗HCV（-）。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
1、诊断为：1.孕1产0宫内妊娠32+5周双活胎LOA/ROA 2.先兆早产3 胎
膜早破4 双胎妊娠
诊断依据：育龄妇女，停经32+5周。下腹坠胀5天，阴道流血伴流液1天。产科检查：宫高34cm，腹围95cm，胎位LOA/R0A，胎心率132/150次/分，腹软，可及不规则宫缩。阴窥见血水自阴道流出，宫口未开。
2、鉴别诊断：巨大儿、羊水过多等
巨大儿及羊水过多等患者宫高腹围较大，本患者宫高34cm，腹围95cm，但B超提示为双胎妊娠，可明确排除巨大儿及羊水过多。
胎儿生长受限
一病历特征：
1.患者G1P0，LMP：20xx年7月12日，EDC：20xx年4月19日。停经35+
天开始出现早孕反应，查尿EIPT（+），孕4个月左右自觉胎动至今，患者孕31+周开始在我院产检，初检血压69/53mmHg，共产检10次，(17/2)门诊提示胎儿
较孕周小，(24/2)-(5/3)因“胎儿生长受限”于我院住院治疗，，予静脉滴注氨基酸、林格式液及能量合剂等处理，监测胎监正常，予出院。孕期无头晕、头痛、眼花，无多饮、多食、多尿，无双下肢浮肿等不适。今早10嗲左右出现下腹部隐
痛不适，无阴道流血，无阴道流水，胎动好，遂拟“孕1产0宫内妊娠40+4周单活胎先兆临产；胎儿生长受限”入院进一步治疗。患者精神胃纳好，大小便正
常。
2.患者因“停经40+4周，下腹痛5小时”入院。
3.既往体健，否认“心脏病、高血压病、肾炎、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认外伤史，否认有食物、药物过敏史。平素月经规则，初
潮14岁，6-7/30，量中，无痛经。患者于17岁结婚，G1P0，此孕为第1孕次，丈夫体健。家族史、个人史无特殊。
4.体格检查：T 36.8℃，P94次/分，R 20次/分，BP113/63mmHg。营养中等，发育正常，神志清楚，查体合作，步入病房。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及异常肿大。头颅五官端正，颈软，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称，无畸形。双侧乳房对称，未触及红肿、硬结，乳头突。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心率94次/分，律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形。双下肢无浮肿。生理性反射对称存在，病理性反射未引出。
5.产科检查：宫高31cm，腹围81cm，胎方位LOA，胎心音140次/分，腹部未扪及宫缩或子宫敏感。胎膜未破，肛查：宫口容1指尖，S-3，评4分。骨盆外测量：23-26-17-8cm。
6.辅助检查：
2005-12-01血红蛋白分析（产妇本人）：Hb（A+F）97.09%，HbA2 2.91%，
红细胞脆性试验正常。血红蛋白分析未见异常。
2006-02-17血红蛋白分析（产妇丈夫）：Hb（A+F）97.32%，HbA2 2.68%，
红细胞脆性试验正常。血红蛋白电泳未见异常。
2006-02-17心电图：窦性心动过速，部分T波改变。
2006-02-17彩超：宫内妊娠单活胎，胎儿如孕29+周大小，BPD71mm，头围274mm，腹围251mm，FL59mm，AFV42mm。胎盘后壁，钙化度I度。脐动脉血流指标正常。
二入院诊断：
孕1产0宫内妊娠40+4周单活胎LOA先兆临产
胎儿生长受限
三诊断依据：
1.育龄妇女，停经40+4周，下腹痛5小时。
2.产科检查：宫高31cm，腹围81cm，胎方位LOA，胎心音140次/分，腹部未扪及宫缩或子宫敏感。胎膜未破，肛查：宫口容1指尖，S-3，评4分。
3.02-17彩超：宫内妊娠单活胎，胎儿如孕29+周大小，BPD71mm，头围
274mm，腹围251mm，FL59mm，AFV42mm。胎盘后壁，钙化度I度。脐动脉血流指标正常。
四鉴别诊断：
胎儿生长受限
支持点：停经40+4周，下腹痛5小时。宫高31cm，腹围81cm，胎方位LOA，胎心音140次/分，腹部未扪及宫缩或子宫敏感。胎膜未破，肛查：宫口容1指尖，S-3，评4分。
不支持点：暂未发现。结论：可能性大，不能排除。
胎膜早破
一病历特征：
1.患者,女，23岁，已婚，G5P0，平素月经规则，LMP：20xx年6月10日，EDC：20xx年3月17日。停经后无明显恶心等早孕反应，停经50＋天自查尿妊
娠试验（+），孕4+月自觉胎动至今。孕期孕4+月始于本院定期产检查，初检血压79/61mmHg，未发现明显异常，孕期无头晕、头痛等不适，无阴道流水及流血。于今晨2时无诱因出现阴道流水，色浅黄，量多，3时偶觉下腹痛，无阴道流血，胎动可，遂拟“胎膜早破”入院。孕妇精神、胃纳好，大小便正常。
2.患者因“停经40＋3周，阴道流水1＋小时伴不规则腹痛半小时”入院。
3.既往体健，否认"心脏病、高血压病、肾炎、糖尿病"等病史，否认"肝炎、结核"等传染病史，否认手术、外伤史，否认有食物、药物过敏史。平素月经规则，初潮12岁，4-5/30天，量中，无痛经。患者已婚，孕2产0，曾人流1次，时间不详，此孕为第2孕次。丈夫体健。家族史、个人史无特殊。
4.体格检查：T 36.9℃，P 64次/分，R 20次/分，BP117/64mmHg，身高
163cm，体重卧床未测。营养中等，发育正常，神志清楚，查体合作，步入病房。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及异常肿大。头颅五官端正，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无畸形。双侧乳房对称，未触及红肿、硬结，乳头突。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心率64
次/分，律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。
脊柱四肢无畸形。双下肢无浮肿。生理性反射对称存在，病理性反射未引出。
5.产科检查：宫高30cm，腹围95m，胎位LOA，胎心率140次/分，腹部偶
可扪及宫缩。阴窥下见阴道内I度混浊羊水池，pH
7。肛查：宫口未开，先露S-4，宫颈评2分，胎膜已破。骨盆外测量：
26-28-21-9.5cm。
6.辅助检查：
2006- 2-13 B超：宫内妊娠单活胎，LOA，BPD8.9cm，FL7.1cm，AFV5.0cm，胎盘前壁，II度钙化。脐带绕颈1周？
二入院诊断：
孕2产0宫内妊娠40+3周单活胎LOA先兆临产
羊水I度混浊
胎膜早破
脐带绕颈1周？
三诊断依据：
1.育龄妇女，停经40＋3周，阴道流水1＋小时伴不规则腹痛半小时。
2.产科检查：宫高30cm，腹围95m，胎位LOA，胎心率140次/分，腹部偶
可扪及宫缩。阴窥下见阴道内I度混浊羊水池，pH
7。肛查：宫口未开，先露S-4，宫颈评2分，胎膜已破。骨盆外测量：
26-28-21-9.5cm。
3. 2006- 2-13 B超：宫内妊娠单活胎，LOA，BPD8.9cm，FL7.1cm，AFV5.0cm，胎盘前壁，II度钙化。脐带绕颈1周？
四鉴别诊断：
1.张力性尿失禁：支持点：外阴流液不支持点：液体自阴道流出，阴窥下见羊水池，PH＞7
结论：可排除
2.阴道炎性溢液：支持点：外阴流液不支持点：无阴道炎史，流液无异味，PH＞7
结论：可排除
胎膜早破臀位
患者因"停经37+5周，阴道流液1+小时"收入本区。
(一)病例特点：
1、女性，育龄妇女，停经37+5周，阴道流液1+小时。
妇科 病史： 一、现病史： 详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。 1.主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块， 痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹 疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。 3.主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化， 有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。4.主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如：闭经、早孕反应 等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 二、过去史： 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 三、个人史： 1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 3.孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数），及每次孕产 期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。 四、家族史： 有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。 体格检查： 妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 妇科检查需记录以下内容： 外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。 阴毛分布：正常；异常。 阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。 宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。 宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。 附件：有无增厚、包块、压痛。 辅助检查： 三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学检查（宫颈细胞刮片、TCT），宫颈分泌物支原体、衣原体检查，阴道镜，宫腔镜，B超（妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等），X线，CT，MRI，肿瘤四项，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。
广东省妇幼保健院 产科病历模版 ghy 双胎 患者因“停经31+6 周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP 2007年04月25日，EDC 2008年02月02日。此孕是于我院行试管婴儿后怀孕， 停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期在本院定期产检，孕 1 7+周于我院行宫颈环扎术， 孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常, 来就诊收入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2 、既往体健，否认药物过敏。月经初潮15 岁，周期规则，28－30 天来一次月经，经期5-6 天，量中，无痛经。已婚，孕2 产0，2000 年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。2002 因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第 3 孕, 丈夫体健。 3、体格检查：T36.7 C, P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg心肺听诊无异常，腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高30cm,腹围92cm,胎位LOA/LOR胎心率140/150次/ 分,腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm 。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长 1.5cm，胎膜未破，抬举痛（-）。 4 、辅助检查： （二）诊断依据及鉴别诊断： 1 、诊断为:1 ）孕3 产0 宫内妊娠31+6 周双活胎LOA 先兆早产 2 ）宫颈机能不全3）IVF 术后 诊断依据：育龄妇女，停经31+6 周,此孕是于我院行试管婴儿后怀孕,孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无 明显诱因出现阴道流血性分泌物,无阴道流水,伴轻微下腹胀,无腹痛,自觉胎动正常，2000 年因“宫外孕”行右侧输 卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm,腹围92cm,胎位LOA/LOP胎心率140/150 次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm 。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长 1.5cm，胎膜未 破，抬举痛（- ）。 疤痕子宫 患者因“停经37+2周，B超发现羊水过少”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-04 ，EDC：2007-07-11 。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4 月自觉 胎动至今。孕期无定期产检，初检BP99/51mmHg孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多尿等，双下肢无浮肿， 无头痛、头晕、眼花等不适。今天到我院行 B 超检查发现羊水过少，遂收入院。现无下腹痛，无阴道流血及流液等不适,自觉胎动正常，孕妇近来精神、饮食好,胃纳可,睡眠好,二便正常,体重随孕周增长,否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2 、既往体健,无过敏史,月经初潮14 岁,周期规则, 30 天来一次月经,经期5-7 天,量中,无痛经。已婚,孕2 产1, 2006 年因羊水过少行剖宫产分娩一男婴,重 6.8 斤,现健在,本孕为第2 孕,丈夫体健。 3、体格检查：T36.7 C, P85次/分，R18次/分，BP90/64mmHg心肺听诊无异常，腹隆起，腹正中有一旧横型手术疤痕，长约12CM 已愈合，无压痛，肝脾未及，双下肢浮肿（-）。产科检查：宫高34cm,腹围95cm,胎位LOA胎心率 142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分4分。 4 、辅助检查： 2007-06-22B 超：宫内妊娠单活胎，脐动脉血流频谱测值正常。BPD9.2cm, FL7.2cm, AFV1.8cm,胎盘位于子宫前壁， I 度钙化，胎儿生物物理评分：6 分。 2007-06-22 心电图：窦性心律，轻度ST-T 段改变。 （二）诊断依据及鉴别诊断： 1 、诊断为: 1）孕 2 产1 宫内妊娠37+2 周单活胎LOA 2）疤痕子宫 诊断依据：育龄妇女，停经37+2周，B超发现羊水过少。产科检查：宫高34cm，腹围95cm,胎位LOA胎心率142 次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分4分。 不良生育史 患者因“停经23+周,反复下腹胀3+月”入院。 （一）病例特点：
完整病历 姓名：陈某职业：无 性别：女住址;广州市 年龄：43岁入院时间：2012-02-14，9:00am 婚姻：已婚病例记录时间：2012-02-14，10:00am 民族：汉病史陈述者：患者本人 籍贯：广东省罗定市可靠程度：可靠 主诉：B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。 现病史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。LMP:2012-1-11。5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm ×96mm，境界清楚，向外凸。药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。体重75KG。 月经婚育史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。LMP:2012-1-11。经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。27岁结婚，婚后无避孕。1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。爱人及女儿体健。 既往史：2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。对青霉素过敏。无食物过敏史。预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无呼吸困难及胸痛史。 循环系统：2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史。 消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。 泌尿生殖系统：无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。 肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。 神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。 个人史：原籍出生、生长，近期无血吸虫，钩端螺旋体等传染性疾病接触史。不吸烟、酗酒。否认冶游史。
产科病历的书写 一、一般情况： 1、姓名、年龄、婚姻状况等； 2、产科一般情况：孕产次，末次月经，预产期，是否建卡产检。 二、主诉： 停经……周，（症状描述） 三、现病史： 1、孕早期：妊娠诊断（尿HCG，血HCG，B超），早孕反应（开始，结束），有无阴道流血流液（先兆流产？）及如何治疗，有无病毒感染，有无服用药物，接触放射线、毒物、烟酒等。 2、孕中期：何时何地建卡，产检有无特殊情况。特别注意，有无血糖异常，血压异常。有无阴道流血流液（先兆早产？胎盘位置异常？胎盘早剥？胎膜早破？） 3、孕晚期：有无心慌、胸闷、气紧？有无多饮、多食、多尿？有无皮肤瘙痒？有无水肿？有无腹痛、腹胀、阴道流血流液等（判断目前状态：待产？先兆临产？临产？） 4、主诉的主要症状：规律腹痛？阴道流血？阴道流液？血压升高？皮肤瘙痒？等等。要描述发生的时间，主要表现的性质、程度，及检查治疗经过、结果等。 四、月经生育史： 1、月经史； 2、生育史：逐次妊娠情况（人流？药流？自然流产？顺产？剖宫产？引产？），分娩情况（产程，是否助产？），新生儿情况（体重？健康状况？是否早产？有无畸形、产伤等），产褥情况； 3、计划生育状况：是否避孕？避孕方式？是否近亲结婚？ 五、既往史： 既往疾病，手术史，传染病史，过敏史等。 六、家族史、个人史： 家族遗传病史，多胎、畸胎史。 七、查体： 1、一般内科查体（同诊断学查体） 2、专科查体： ①腹部检查：腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心率（四步触诊法判断胎方位，胎先露部是否入盆），同时触诊腹部感觉是否有宫缩； ②骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径； ③直肠指诊：估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm 为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否（pH试纸测试）。 八、辅助检查： 1、血常规、凝血功能、小便常规等； 2、B超； 3、其他并发症或合并症的相关检查结果（如血糖，胆汁酸，尿蛋白定量等）。 九、病历摘要： （同诊断学） 十、诊断： 1、孕产次、孕周、宫内孕胎方位、妊娠状态（待产、先兆临产、临产……？）
祁阳县人民医院 病历记录 姓名：刘倩科室：产科住院号：317818 入院记录 姓名：刘倩籍贯：永州市祁阳县 性别：女住址：祁阳县三口塘 年龄：34岁入院日期：2014-10-14 10:00 婚姻：已婚记录日期：2014-10-14 12:00 职业：务农病史陈述者：患者本人 民族：汉族可靠程度：可靠 主诉：月经增多2年余,加重3个月。 现病史：平素月经规则，15岁 5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。2012年11月开始无诱因出现月经增多，经期第2-3天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。一般经行5-6天干净。曾到我院门诊就诊，行B超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓解．近3个月来，经量进一步增加，量如平时经量2倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行B超提示：子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。由门诊拟"1、宫内占位性质待查；2、中度贫血"收住我科。自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。
既往史：否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史。否认有肝炎等传染病史，无药物及其他接触物的过敏史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。 循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。 消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。 泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。 肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。 神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
妇产科完整病历 姓名：×××籍贯：福建省南安市 性别：女住址：福建省南安市成功街XX号 年龄：44岁入院日期：2007－10－15 婚姻：已婚记录日期：2007－10－16 职业：干部病史陈述者：患者本人 民族：汉族可靠程度：可靠 主诉：月经期延长，经量增多3年余。 现病史：患者平素月经规则，初潮16岁，5/27 LMP:2007.10.5,月经量中等，色鲜红，无血块，无痛经，白带正常，无异味。患者于2004年7月份开始无明显诱因出现月经量增多，第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，每天较前多用5～6片，伴有暗红色小凝血块。经期由4～5天延长至8～10天，月经周期无明显变化。月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多，每晚夜尿5～6次，无尿痛、排尿困难、腹痛，当时外院就诊，行B超检查，提示“冠心病40，直径约2cm大小“，随后定期复查，发现肌瘤逐渐增大，入院前3月再次B超检查，提示”冠心病40直径约4cm“，今为进一步治疗收入我科。起病以来，患者偶有月经期面色苍白，四肢乏力，无头晕、眼花、心悸、气促，无腰酸、下腹坠胀感，无鼻腔鼻窦癌1、畏寒，无服用激素类药物，精神、胃纳、睡眠可，大便正常，每天1次，小便色清，体重无明显下降。 既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。 系统回顾： 呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。 循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。 消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。 泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。 肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。 精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史：出生及生长在当地，无疫区疫水接触史。文化程度大专毕业，现从事干部工作。无烟酒不良嗜好。 月经婚育史：16岁5/27LMP：2007年10月5日，月经量中等，色鲜红，无痛经、无血块;平日白带量不多，无异味。22岁结婚，G4P1A3，1986年7月足月
产科门诊病历书写范文产科病历书写范文主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压 16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。 过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。 系统回顾
五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。 呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。 循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。 血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。 神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。
妇产科病历书写范例 妇产科标准病历示教 子宫肌瘤住院病历 姓名:xxx 性别:女 年龄:45岁婚姻:已婚 民族:汉族职业:职员 籍贯:北京住址:北京市西城区胡同 入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史陈述者:本人可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年,尿频1年. 现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化. 既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖 7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达 150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史. 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑. 循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗. 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛. 消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便. 泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿. 内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变. 肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩. 神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常. 个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史. 月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现
住院记录 婚姻：已婚职业：无业年龄：31岁 性别：女民族：汉族病史陈述者：患者本人主诉：间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重1月余。 现病史：患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经前后及经期加重，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长持续40分钟，剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。近1月余，患者自觉疼痛程度加重，发作次数更加频繁，于当地医院就诊，行彩超提示“囊肿、肌瘤”，具体不详，未予治疗。遂就诊于我院，行B超提示：右卵巢囊肿---巧囊？左卵巢内钙化区，宫内节育器。患者平素经期2-3天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少。白带中偶有血丝伴血腥味，同房后加重，外阴瘙痒1月余，于外院就诊，口服甲硝唑，外用栓剂过敏，自行停药。近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”，异味加重。入我院后外阴瘙好转。自发病以来，患者精神好，睡眠好，食欲可，二便正常，体重无明显改变。 既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症，否认心脏病、肾病史，否认肝炎、结核病史。否认外伤史，青霉素、先锋过敏，否认输血史，否认药物食物过敏史。 个人史：生于河北，久居当地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物接触史，否认疫区疫水接触史。 月经婚育史：13（2-3/28）××××-×-×，G2P1，人工流产一次。避孕环避孕。9年前剖宫产生下一子，爱人和儿子体健。 家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及类似疾病。 体格检查 T 36.4℃，P70次/分，R 18次/分，BP100/70mmHg，BMI24 kg/㎡发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，各副鼻窦无压痛；口唇无苍白、发绀，口腔粘膜完整无破溃，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，未触及颈动脉异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未闻及颈部血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，双侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩清音，肺下界分别位于双侧肩胛下角线第Ⅸ肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心前区无异
xx妇幼保健院 产科病历模版 ghy双胎 患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：20xx年04月25日，EDC：20xx年02月02日。此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物， 无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来 精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健，否认药物过敏。月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一 次月经，经期5-6天，量中，无痛经。已婚，孕2产0，20xx年因“宫外孕”行右 侧输卵管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。 3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量： 24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。 4、辅助检查： （二）诊断依据及鉴别诊断： 1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产2）宫颈机能不全3）IVF术后
诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕 17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴 道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,20xx年因“宫外孕”行右侧输卵 管切除术。2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。 疤痕子宫 患者因“停经37+2周，B超发现羊水过少”入院。 （一）病例特点： 1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-04，EDC：2007-07 1。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4月自觉胎动至今。孕期无定 期产检，初检BP99/51mmHg。孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多 尿等，双下肢无浮肿，无头痛、头晕、眼花等不适。今天到我院行B超检查发现羊水过少，遂收入院。现无下腹痛，无阴道流血及流液等不适，自觉胎动正常, 孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认 孕早期药物、放射物及毒物接触史。 2、既往体健，无过敏史，月经初潮14岁，周期规则，30天来一次月经， 经期5-7天，量中，无痛经。已婚，孕2产1，20xx年因羊水过少行剖宫产分娩一男婴，重6.8斤，现健在，本孕为第2孕，丈夫体健。 3、体格检查：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP90/64mmHg。心肺听诊 无异常, 腹隆起，腹正中有一旧横型手术疤痕，长约12CM，已愈合，无压痛， 肝脾未及，双下肢浮肿（-）。产科检查：宫高34cm，腹围95cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口 未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分4分。 4、辅助检查：
及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。未进行特殊诊治。宫 外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾 5-6 片，余无明显改变。末次月经延长至 2 月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。 2012-2-4 遂 至罗定市妇幼保健院诊治， B 超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约 98mm X 73mm X 96mm ，境界清楚，向外凸。药物治疗（具体不详）后经量减少， 2月6日渐干净。 现为进一步治疗收入我科。患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显 改变。体重 75KG 。 月经婚育史： 患者平素月经规则， 14岁来潮， 经期约 5天，周期约 22-23天。 LMP:2012-1-11 。 经量多，每日用卫生巾 7-8 片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性 交出血。 5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾 5-6片，余无明显改变。 27岁结婚， 婚后无避孕。 1996 年自然流产一次， 1997年足月顺产一个女婴， 2005 年人流一 次， 2007 年宫外孕保守治疗。 既往史 ： 2010 年发现高血压 认糖尿病、肝炎、肺结核病史， 种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无长期 咳嗽、咯 血、咯痰、气喘，无 呼吸困难 及胸痛史。 循环系统： 2010 年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。无 头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性 呼吸困难 史。 消化系统：无反酸、喛气、 呕吐 、腹痛 、腹泻、黄疸、呕血、 便血 、黑便史。 血液系统：无反复 鼻出血 、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。 泌尿生殖系统：无腰酸、尿痛、排尿困难、 血尿 、尿量异常史，无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖 史，无性格异常改变等。 肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。 神经系统：无昏厥、 抽搐 、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。 个人史 ：原籍出生、生长，近期无血吸虫，钩端螺旋体等传染性疾病接触史。不吸烟、 酗酒。否认冶游史。 家族史 ：否认家族中有类似患者。否认家族遗传倾向病史。 体格检查 T36.2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg 一般状况 发育正常 ,营养中等 ;自动体位 ,表情自然 ,,神志清楚 ,对答切题 ,检查合作。 皮肤 无黄染 ,弹性好 ,有汗 ,无皮疹及出血点 .毛发分布正常。全身皮肤无浮肿。 淋巴结 全身浅表淋巴结未扪及。 完整病历 职业：无 住址 ;广州市 入院时间： 2012-02-14 ， 9:00am 病例记录时间： 2012-02-14， 10:00am 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 姓名：陈某 性别： 年龄： 婚姻： 民族： 籍贯：广东省罗定市 B 超发现子宫肌瘤 5 年，末次月经延长至 26 天。 ：患者平素月经规则， 14 岁来潮，经期约 5 天，周期约 22-23 天。经量多，每日用 7-8 片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。 ，无明显经期延长 女 43 岁 已婚 汉 主诉： 现病史 卫生巾 LMP:2012-1-11 。5 年前宫外孕时 B 超发现子宫肌瘤 （具体大小部位不详） 爱人及女儿体健。 3 级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。否 否认外伤、输血史。对青霉素过敏。无食物过敏史。预防接
（第次入院） 姓名：科别：妇产科床号：住院号： 姓名：×××职业： 性别：工作单位： 年龄：×岁住址： 婚姻：×婚供史者：×××（与患者关系） 出生地：××入院时间：××××年×月×日×时×分民族：×族记录时间：××××年×月×日×时×分主诉：停经9月余，斑痕子宫。 现病史：患者平时月经规律3-7天 ，LMP（）EDC（） 28-30天 停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。 既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，无外伤、手术及输血、献血史，未发现药物、食物过敏史。个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。婚姻史：21岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。 ，无痛经史月经量、色均正常，G1P0，白带量、色均月经生育史：143-5 28-30 正常。 家族史：有2姊妹体健，否认有家族性遗传性疾病史 体格检查 T：36.2℃ P：76次∕分 R：18次∕分 BP: 140∕90 mmHg 发育正常，营养中等，神志清晰，精神佳。步入病房，查体合作。毛
（第次入院） 姓名：科别：妇产科床号：住院号： 发分部正常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形，耳道无异常分泌物。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，鼻窦无压痛，无异常分泌物。口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓无畸形，活动度正常，语颤正常，心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清音，心界无扩大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。心率76次∕分，律齐，未闻及杂音。腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。四肢活动自如，无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛。神经系统生理反射存在，病理反射未引出，双侧巴氏征﹙-﹚，布氏征﹙-﹚。 产科检查 一般情况：宫高46cm，腹围110cm，估计胎儿体重40.50g，纵产式，先露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。FHR140次∕分。 内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。 骨盆测量均正常。 实验室及诊断仪器检查 血常规：WBC10.4×109∕L RBC2.44×1012∕L PLT129×109∕L HGB90 g∕L
妇产科完整病例 姓名：民族： 性别：籍贯： 年龄：职业： 婚姻：住址： 入院日期：记录日期： 病史陈述者：患者本人可靠程度：认为可靠 主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。 现病史患者末次月经去年7月12日，预产期2009-4-19。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。今年第7次产前检查时发现：血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，自觉难忍，遂平车送往本院就诊，急诊检查血压22.7/14.7kPa，下肢水肿+，尿常规示：尿蛋白++。疑诊为“妊高症”立即收入本科。自起病以来，大便正常，小便量少、色深，精神睡眠欠佳。
过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史。是否按期接种疫苗，供史不详。 系统回顾 五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。 呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。 循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。 血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。 神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。 个人史生于宁乡，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史。无烟酒等特殊不良嗜好。 月经史13岁4-5】28-30，经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经2008-7-12，预产期2009-4-19。 婚育史30岁结婚，G1P0。丈夫30岁，体健。 家族史父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。 体格检查 一般情况体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压
产科婴儿病历模板该婴儿姓名、男/女、系第x胎，第x产，孕x周x天，顺产/（胎儿因宫内窘迫/ 社会因素/ 妊娠高血压/ 臀位/ 头盆不称行剖宫手术）于x年x月x日x点x分娩出。生后自啼/ 窒息、面色红润/ 发绀/ 苍白、肌张力正常/ 低下。给予吸痰、吸氧后面色好转，肌张力正常。Apgar评分：1分钟分，5分钟分。出生体重x克。术中所见，脐带无异常/绕颈x周。羊水清亮/ Ⅰ度黄色/ Ⅱ度黄色/ 黄绿色/ 粪染。胎盘完整/ 散在钙化。查体：神清、精神反应好/欠佳/不良，发育正常、营养优良/良好/不良、早产儿、呼吸平稳/ 稍快/ 浅促/ 不规则、三凹征阴性/ 阳性、面色红润/ 发绀 / 苍白、哭声有力/ 欠佳。全身皮肤多胎质/ 无出血点/ 瘀斑。头颅无/ 有畸形，前囟？×？cm大小，平软、张力不大、无隆起。眼、耳、鼻外观未见异常。颈软、无抵抗。两肺呼吸动度一致，两肺呼吸音清/ 粗，无/ 有干性/湿性啰音。心率？次/分，律齐，心音有力，未闻明显杂音。腹部腹软/ 腹胀，肠鸣音存，脐结扎，无出血。四肢活动可，无畸形，肌张力正常/低下，末梢循环好/欠佳。生殖器：女性外阴/ 男性，双睾已降/未降，肛门存/闭锁。吸允反射存在/减弱，握持
反射存在/ 减弱，览食反射存在/减弱。诊断：足月新生儿新生儿呕吐头颅血肿早产儿新生儿肺感染（婴儿肺炎）足月低体重儿巨大儿胎膜早破x小时羊水x污染处理：1、新生儿护理常规/早产儿护理常规。2、密切观察该儿一般情况。3、母婴同室。4、向家长交代该儿出生时情况及有可能发生病情变化，家长表示理解。5、氧气吸入，人工/ 电动吸痰一次。6、病危。7、测血糖。8、维生素C50mg、维生素K1 1mg肌注。9、予以抗生素治疗。10、其它（转科/转院）1-4必选，5-10视具体情况选择出院日期：年月日出院诊断：足月新生儿/早产儿出院时情况：吃奶好，不吐，大小便正常。查体：神清、精神反应可。前囟平，面色红润/ 面色黄染。两肺呼吸音清，心（—），腹软，脐干。生理反应存在，病理反射未引出。出院时医嘱：1、生后15天加用维生素D；2、生后42天回院健康检查； 3、出院后黄疸继续加深或生后14天未消退即随诊；4、如有不适，即随诊。医师：年月日时分
妇产科病历书写范例 妇产科标准病历示教 子宫肌瘤住院病历 姓名:xxx 性别:女 年龄:45岁婚姻:已婚 民族:汉族职业:职员 籍贯:北京住址:北京市西城区胡同 入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10 病史陈述者:本人可靠程度:可靠 主诉:月经量增多3年,尿频1年. 现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化. 既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查
空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述最高达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史. 系统回顾: 头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑. 循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗. 循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛. 消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便. 泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿. 内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变. 肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩. 神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐. 精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常. 个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认药物过敏史. 月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2
精心整理 祁阳县人民医院 病历记录 姓名：刘倩科室：产科住院号：317818 入院记录 姓名：刘倩籍贯：永州市祁阳县 性别：女住址：祁阳县三口塘 年龄：34岁入院日期：2014-10-1410:00 婚姻：已婚记录日期：2014-10-1412:00 职业：务农病史陈述者：患者本人 民族：汉族可靠程度：可靠 主?诉：月经增多2年余,加重3个月。 现病史：平素月经规则，15岁5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。2012年11月开始无诱因出现月经增多，经期第2-3天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。一般经行5-6天干净。曾到我院门诊就诊，行B超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓解．近3个月来，经量进一步增加，量如平时经量2倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行B超提示：子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。由门诊拟"1、宫内占位性质待查；2、中度贫血"收住我科。自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。 既往史：否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史。否认有肝炎等传染病史，无药物及其他接触物的过敏史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困
难及胸痛史。 循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。 消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。 泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显着消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。 肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。 神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。 精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史：出生、生长于原籍，无外地长期居住史，未到过流行病疫区。家庭经济条件及居住环境一般，无特殊不良嗜好。否认冶游史。 月经婚育史:平素月经规则，15岁5-6/28-30天，末次月经2014年10月07日，现干净2天。孕2产1，足月顺产1个，小孩健在，94年人流1次。 家族史：双亲与兄弟、姐妹疾病健康情况。无类似本病患者，无传染病及遗传病史。 体格检查 T36.0℃，P83次/分，R20次/分，BP120/83mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，急性病容，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作。