危重症中白蛋白的应用
——两难中的选择
当哈姆雷特（Hemlet）坐在古堡守望台上，面对北大西洋黑黝的怒涛，回想多舛的命运，不由得发出感叹：“To be or not to be”（生存还是死亡）。今天，身处临床一线的危重症医师，当面对诸多低白蛋白血症危重症患者时，竟也面临着与哈姆雷特相似的迷思——究竟是否应用白蛋白？如何应用？
白蛋白的前世今生
有关危重症中白蛋白的应用的争论由来已久。只有追本溯源，梳理纷繁的资料，观察白蛋白的前世今生，才能弄清楚这些争论的由来，并尝试推测它的未来。
白蛋白是血浆中含量最高的蛋白质,平均分子量69000道尔顿，等电点为4.7,由585个氨基酸组成,血浆中的正常值为40~50g/L,低于35 g/L为低白蛋白血症。占血浆总蛋白的50%~60%，循环中半衰期为18~20天。肝脏是人类血浆白蛋白的主要合成场所。正常情况下，白蛋白的合成和降解呈稳态过程，输注外源性白蛋白后2h约有10%的白蛋白开始进人血管外组织间隙，约20 天后达到平衡。临床使用的人血白蛋白是的一种天然血液制品。按照《中国生物制品规程》标准制造和检定的产品是由乙型肝炎疫苗免疫健康人的血浆或血清，经低温乙醇法分离纯化，并经60℃10小时加温灭活病毒后制成，白蛋白含量在96%以上，含少量稳定剂，不含防腐剂和抗生素，供静脉输注，其浓度有5%,10%,20%,25%几种剂型。
上世纪50年代，人们发现营养不良的患者中大多有低白蛋白血症。很自然的，将其作为营养品给予外源性白蛋白，提高患者血清白蛋白水平，成为当时治疗营养不良的主要手段[1]。时至今日，在临床工作中还是有很多医师抱守这个观点，将白蛋白作为营养药物使用。然而，上世纪80年代末有研究者通过氨基酸分析发现，白蛋白有584个氨基酸残基，所含氨基酸的组成中，谷氨酸、天门冬氨酸、赖氨酸及精氨酸较多，而人体必须的氨基酸如色氨酸和异亮氨酸则缺乏，所含必需氨基酸比例十分不均衡[2]。白蛋白输入人体并分解后，重新合成蛋白质的再利用率相当低，反而促进自身蛋白质的分解。因此白蛋白并不适合于作为营养蛋白。而且由于白蛋白的血浆半衰期约为21 天,人体仅能利用降解而成的氨基酸,当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用[3]。对营养不良的患者，寄希望于输入外源性白蛋白纠正低蛋白血症，只能在检验结果上带给医师某种“成就感”，而对于纠正患者营养失衡状态本身，无异于缘木求鱼。因此，2000年世界卫生组织（WHO）宣布将白蛋白从营养不良治疗基本药物目录中剔出。
当白蛋白作为营养品的观点逐渐为临床医师所摒弃的时候，白蛋白的处方用量却并没有减少，反而呈逐年递增趋势[4,5]。产生这种趋势的部分原因在于，人们发现白蛋白在维持人体血管内胶体渗透压(COP)方面的重要作用。生理研究表明，人体的白蛋白60%分布在皮肤、肌肉、肠等血管外组织内，与血管内的白蛋白保持着动态平衡；COP主要靠白蛋白、球蛋白和纤维蛋白维持，而白蛋白在COP中起的作用约占80 %。在各种原因导致的低白蛋白血症时（如肝硬化或肾脏疾病），COP下降，体液向组织间隙和第三间隙扩散，形成组织水肿和胸、腹水。多项大规模临床试验证明，无论对于门诊还是住院患者，长期输入外源性白蛋白可以提高COP，提高慢性肝脏疾病患者的生存率[6]。
另一方面，白蛋白处方量增加还与危重症与液体复苏中使用增加有关。在美国约25 %的白蛋白是用于急性低血容量(如手术失血、创伤出血) 患者,约
12 %的白蛋白用于其它原因的低血容量(如感染) [7]。循环内的每克白蛋白可结合18ml水，以5%白蛋白渗液静脉输注后，15分钟内可将3.5倍体积的水份吸入血循环，因此，它是一种疗效极好的血容量扩充剂，对低血容量患者可迅速扩容维持心搏出量，在抢救急性创伤性、出血性休克等重危患者时效果显著，有人工胶体液无法比拟的运输(胆红素、游离脂肪酸) 功能和与阴离子、阳离子、活性或有毒的游离物质可逆结合的能力,同时也是自由基清除剂[8]。因此，在液体复苏时，白蛋白常常作为胶体溶液的首选，处方量逐年增加。但上世纪90年代的一些研究表明，在液体复苏时，使用胶体液并不能使死亡率减少，相反会增加4%死亡率（95%可信区间0-8%）[9]。危重病患者液体复苏中使用晶体液或胶体液的利弊之争已持续了数十年，因缺乏充分而有说服力的随机对照试验结果，最为理想的复苏液体尚无定论。医生们所面临的选择只能参考相关的荟萃分析结果，但却往往因其相互矛盾使医生们无所适从。
人们发现，多种类型的外科应激患者，包括大手术后、创伤、感染和急性胰腺炎患者，都广泛存在低白蛋白血症,约30 %～40 %的外科ICU 患者有不同程度的低白蛋白血症，李维勤等研究表明,腹腔感染患者的低白蛋白血症发生率高达92.4 %[10 ]。白蛋白快速从血管内向血管外分布与丢失是危重病早期白蛋白快速下降的重要原因。这主要是由于毛细血管内皮细胞通透性的增加所造成的。在严重疾病状态下,血管内皮通道开放,白蛋白渗漏到组织间隙中。正常的跨毛细血管渗漏率,在感染性休克患者可增加300%,在心脏手术后的患者也可增
加100%。血管外的白蛋白也可以进入到不能发生交换的部位,如肠壁以及手术或创伤的伤口。Payen[11]等人认为白蛋白是一种负相的急性期蛋白，这种渗漏可能是其自身所导致的。
在慢性感染患者或外科应激患者内稳态相对稳定的阶段，白蛋白合成减少和分解增加则成为低白蛋白血症的主要原因。在危重病情况下白蛋白的合成数量减少，合成速度也会显著改变。在急性期反应中,细胞因子(白介素-6)和肿瘤坏死因子α（TNF-α）可以降低白蛋白基因的转录。营养,尤其是蛋白质的摄入不足可以使得问题更为复杂。持续存在的炎症反应可能导致白蛋白合成的长期抑制。在合成减少的同时，白蛋白的分解却在增加。动物试验表明,白蛋白分解代谢最为活跃的组织是通透性增加或不连续的毛细血管。这很可能是因为毛细血管渗漏的情况下,组织暴露的增加导致白蛋白分解代谢的加速。激素也可能部分参与白蛋白的代谢调节。应激反应引起皮质激素的动员,导致蛋白质分解代谢的增加。有报道，接受全胃肠外营养支持的外科重症患者,其白蛋白的半衰期仅为5～11天,与通常认为的17天相差甚远[12]。此消彼长，危重症患者常常呈现顽固性低白蛋白血症，而后者就如同一把达摩克利斯之剑，悬于危重症患者之上。
Mangialardi[13]等总结北美7 个ICU 的资料表明, 低白蛋白血症与ARDS 的发生率和病死率显著相关。根据一项队列研究所做的分析，危重症患者血清白蛋白浓度每下降2.5g/L，可增加24%-26%的死亡危险，调整了危险因素和基础疾病以后,这种危险依然存在[14]。从Medline、Cochrane Library 和EMBASE 等数据库收集到71份组群研究提示：血清白蛋白浓度与患者的预后和病情严重程度密切相关。血浆白蛋白低于25 g/L的危重病人并发症发生率将提高4倍，病死率升高6倍。绝大部分危重病人死亡前的血浆白蛋白都难纠正至正常水平。因此有医师认为，血浆白蛋白含量不仅仅是病人的营养指标，更
重要的是危重病人并发症和死亡率的重要预测指标[10，15-16]。
鉴于上述大量临床观察数据，绝大多数临床医师看到检验结果回报，提示自己的患者有低蛋白血症时，最直接的线性思维就是补充白蛋白——缺什么补什么——这似乎是天经地义的事情。但我们的努力真的有效吗？1990年Foley[17]首先对此提出了质疑：尽管多数研究表明危重病患者的病死率与白蛋白水平呈现明显的负相关关系，但它是危重症的结果，还是危重的原因，抑或是因果交织？是否就意味着补充白蛋白能够改变他们命悬一线的危境？随后的一些列研究似乎打碎了人们心中“皇帝新衣”的童话。争论由此开始并持续至今。
纷争中的选择
Foley[17]等人将40例低白蛋白血症（<25g/L）为重症患者随机分为两组。在常规治疗之外，治疗组给予25%白蛋白并保持血清白蛋白>25g/L，而对照组则仅予以常规治疗。结果提示无论是死亡率、住院日、ICU停留日还是机械通气时间，两组患者均无明显差异。但是其昂贵的价格却不能带来相应的成本/效益比。
有一些病理生理证据似乎支持这个结论[18,19]：既往在低血容量休克时,人们更倾向于给白蛋白溶液,而不是晶体溶液,其理由是白蛋白可能增加从组织间隙
的重吸收,因而使液体在血管中存留得更久些。但是,毛细血管静脉端重吸收液体的假说,近年来受到质疑。在某些少情况下,例如低血容量休克时,可发生短暂的少量液体重吸收(自体输血)。但在多数疾病状态下，例如严重烧伤和脓毒症,由于直接的细胞损伤或受到炎性介质的影响,毛细血管壁的通透性大大增加,大量液
体和蛋白质一起被滤出并且进入组织间隙,与淋巴回流量不相匹配。由于组织的损伤使组织间隙的静水压下降,导致滤出率进一步增加。传统的做法是给这些病人用胶体液,例如白蛋白,试图维持血管内容量,但是,由于血管通透性增加,比起
具有正常通透性的健康状态,白蛋白溶液保持血浆容量的效果大大降低。当蛋白丢失和血管漏出的液体超过淋巴从组织间隙引流的液体时,危及生命的肺水肿就发生了[20]。
随后，Golub[21]和Rubin[22]也得到相似的研究结果。但是由于他们所做研究的样本量较少且为单中心研究，结果可信性饱受攻击。1998年英国医学杂志（BMJ）发表了回顾性文献——“对危重病人使用白蛋白：随机对照试验的系统回顾”[23]。文章认为：没有证据证明给予白蛋白可降低包括低血容量、烧伤或低白蛋白血症等危重病人的死亡率。相反,强烈提示其可增高死亡率。因此对危重病人使用白蛋白应立即给予重新审视,而且只限于在严格指导下的随机对照试验中使用。由此掀起的轩然大波，使危重症患者是否使用白蛋白的争论进入白热化。有批评者指出该文章的结论有过分夸大之嫌[24]；也有人认为该结论仅仅是由统计学家过分依赖数字得出，而没有考虑临床实际[25]；更有作者认为这样的总结性文章对于未来的治疗毫无指导意义[26]。当然也有医师根据自己的临床实践认为某些病患，如脓毒症和脑膜炎患者，可能会从白蛋白中获益[27，28]。另一项荟萃分析[29](55个试验，3504患者)却认为使用白蛋白复苏没有导致一般患者死亡危险的增加。这些相互矛盾的荟萃分析让许多临床医生无所适从，而更多的医生选择了只相信自己的化验单，根据血浆白蛋白水平自己决定是否使用白蛋白。
这些争论其实反映了某些临床医师的一种心态，人血白蛋白用于重症创伤患
者已有半个多世纪的历史，但新近分析结果显示其应用却使相对死亡危险性增加，难道我们一贯采取的治疗是错误的？难道对于低白蛋白血症患者补充白蛋白是错误的？这的确有些让人难解接受。历史往往有其重复性。1990年以前，许多临床医生并不相信那些显示在心肌梗塞后,预防性使用抗心律失常药物会增加死亡率的结论,直到这个事实被CAST试验肯定。近10 年过去了,由于观念更新而摒弃使用这些药物在美国所避免病人过早死亡的人数,超过越南战争中死亡的美国士兵[30]。平息争论最好的方式就是用像CAST试验一样设计良好、充分有力的对照试验来解答是否纠正低蛋白血症是有益的问题,提出补充疗法的真正合理机制。
2004年，具有划时代意义的“白蛋白和生理盐水在容量复苏中的比较研究（SAFE）”发表[31]，它触及到了重症监护治疗中最基本也是最具争议的问题。这项前瞻性、多中心、随机、双盲试验主要在澳大利亚和新西兰完成，包括16个ICU的6997名患者。在为期28天的时间里，3500名患者接受生理盐水治疗，3497名患者接受4%白蛋白治疗；两组患者的基本背景相似。结果显示，在白蛋白组有726个患者死亡，与之相对的是盐水组的729个患者死亡，死亡率没有差别（白蛋白组相对死亡风险为0.99，95%可信区间为0.91-1.09），在两组中有新出现的单个器官和多器官衰竭的病人数是相似的（P＝0.85）。两组在ICU住院的平均时间没有显著差异(白蛋白组 6.5±6.6 ，盐水组
6.2±6.2, P=0.44)，在住院时间(15.3±9.6，15.6±9.6, P=0.30)，机械通气时间(4.5±6.1，4.3±5.7, P=0.74)，肾脏替代治疗时间(0.5±2.3 ，
0.4±2.0, P=0.41)方面的比较也是没有差异的。进一步根据不同的基础病症亚组观察，提示在创伤病人似乎生理盐水组病死率稍低（相对死亡风险白蛋白组1.36，95%可信区间0.99-1.86），而在严重感染组则倾向于白蛋白组有较低的病死率（相对风险0.87，95%可信区间：0.74-1.02）；但由于各组的病例数较少，尚不能作出结论。
也有作者提出异议[32]，从临床实践的角度观察，SAFE研究没有出现白蛋白的相关损害，并在遵循既有病理生理学原理和有益的基础上使用（并没有使用20%-25%的高浓度白蛋白）。批评者继续指出，这种浓度上的差异可能导致白蛋白渗透压和非渗透压的生物学特性问题。同时，如果考虑到渗透压，滴注速度也是一个影响预后的变量。
尽管如此，Fink[33] 仍然饱含热情的对其评价：SAFE试验应被视为危重病研究领域的里程碑。在此之前，危重症领域的临床研究大约有一半入选患者少于100人，而多中心参与不到10%。是SAFE改变了这一局面。
受到SAFE的鼓舞，欧洲危重病协会开展了多国多中心急症患者脓毒症研究（SOAP，Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients）研究[34]。对于2002年5月1日-5月15日收治的危重症患者进行60天随访观察，以在ICU中是否接受白蛋白治疗分为两组。再3147名患者中，354 (11.2%)接受了白蛋白治疗，2,793 (88.8%)没有接受白蛋白治疗。尽管接受白蛋白的患者多为肿瘤、外科重症、脓毒症和肝硬化等患者，在ICU的停留时间较长并且有较高的死亡率，有较高的简化生理评分II（SAPS II）和较高的序贯器官衰竭评分（SOFA），但是经过COX风险模型校正后，结论却是令人沮丧：危重病人使用白蛋白确实会造成生存率下降。在339评分接近的配对研究中，白蛋白组的ICU和住院期间死亡率均高于对照组（34.8 与20.9% ；41.3 与27.7%,）。尽管白蛋白对亚组病人的效应需要进一步的前瞻性研究，但初步结果仍然显示，在使用白
蛋白的患者中，创伤患者（n=254）风险增加（相对死亡风险创伤组2.58，95%可信区间1.05-6.04），而脓毒症患者风险减少（相对死亡风险脓毒症组1.01，，95%可信区间1.13-2.00）。该项研究的组织者认为，SOAP并不是专门针对白蛋白使用而设计，所以研究受到诸多干扰因素的限制。例如使用白蛋白的指正并不统一，而且患者白蛋白水平也没有按时登记，以至于不了解给予白蛋白后是否达到治疗目标。实际上，在同一作者先前的一项回顾分析中[35]，发现给予外源性白蛋白使血浆白蛋白水平大于30g/L，可减少死亡率。但由于所纳入的研究只有少数研究达到该水平（4/9），且多为儿科患者，因此结果并没有得到广泛的重视。但这是否就是答案之门？
尽管现有的临床研究结果在白蛋白安全性问题上相互矛盾，但至少从现有的大规模临床试验SAFE和SOAP结果看，在全部危重症患者群体中，使用白蛋白的益处有限。在亚组分层研究中，似乎提示对创伤患者使用白蛋白没有益处；对脓毒症患者使用白蛋白可能有益，但这又与北美共识会议(North American Consensus Conference)达成的一致意见，对脓毒血症休克的治疗不应使用白蛋白[36]相矛盾，使临床医师们再次陷入决断的困惑中。
一个看似简单的问题，一种日常的治疗手段，在迷茫中纷争，在纷争中选择，在“做”与“不做”，在“生存”与“死亡”中徘徊。这就是目前临床使用白蛋白的现状。现代医学是严格的证据科学，凭不得半点感觉，一旦有了更加确凿的证据作参考，在诊疗中医师们绝不会像哈姆雷特一样陷入不可调和的矛盾。这有赖于未来进一步临床研究的结果，而危重症医学，就是在这样的迷茫、纷争和选择中发展。
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人血白蛋白的合理临床应用 中国医学论坛报自1940 年开始应用白蛋白制剂以来,有关白蛋白应用的争论一直没有停止过。现在,世界各国已逐渐规范了白蛋白的使用指征。但我国在白蛋白应用上仍存在许多“误区”,临床滥用现象相当普遍。今年,我国更出现了严重的白蛋白短缺。因此,规范白蛋白的使用在我国有其紧迫性和重要性,值得大家思考和讨论。 临床误区:白蛋白作为营养制剂 误区一:纠正低白蛋白血症： 营养不良在手术和创伤病人中非常普遍,此类病人往往伴有不同程度的低蛋白血症。目前,临床上应用白蛋白的误区之一是将白蛋白作为营养补品用于手术后病人、营养不良患者、恶性肿瘤病人或危重病人中。 事实上,外科病人术后处于高代谢状态,表现为蛋白分解代谢加速,合成代谢下降,造成持续的负氮平衡。另一方面,外科手术创伤早期,机体存在全身性炎性反应,大量的炎性介质和细胞因子直接损伤毛细血管内皮细胞,毛细血管内皮细胞间隙增大,通透性增加,产生全身毛细血管渗漏综合征(SCLS),部分白蛋白渗漏到组织间隙中,导致术后早期的低蛋白血症。因此,外科手术病人术后早期的低蛋白血症并非全是营养不良或蛋白质分解的结果。 此时输注外源性白蛋白若不能改善患者本身的营养状况,其原因可能为:①外源性蛋白质进入人体后,首先水解为氨基酸,然后再被机体组织细胞所利用,合成所需的各种蛋白质。由于各种组织细胞内蛋白质有其特殊性,是由组织细胞自身来合成的,因此外源无法提供。白蛋白的分解产物内缺乏合成其他蛋白质的色氨酸,故营养价值低。②从代谢的角度看,以白蛋白作为营养补充并不恰当,白蛋白的半衰期约为21 天,人体仅能利用降解生成的氨基酸,而当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。③输注外源性白蛋白并不能从根本上改善由于氮供应不足所致的各个组织器官蛋白质合成不足的问题。 血浆白蛋白水平降低只是一个现象,从营养角度看,它的根本原因是由于热卡和氮的摄入不足所致。因此,要改善外科病人术后高分解代谢、负氮平衡和低蛋白血症,应该从根本上解决营养不良的问题,应该提供合适的能量和营养底物。营养底物中,氮的供给应选择平衡型的氨基酸制剂,而非白蛋白。 误区二:促进伤口愈合： 传统观点认为,即使对手术后病人进行肠外营养支持时,静脉输注白蛋白可提高或维持血浆胶体渗透压,减少术后组织水肿,促进伤口特别是吻合口的愈合。受上述观点影响,目前临床上许多外科医生仍喜欢应用白蛋白,这是造成术后白蛋白制剂应用普遍的另一原因。事实上,偱证医学研究表明,尽管输注白蛋白可提高血清白蛋白的水平,但并没有改善病人原发病的治疗效果,也不能减少并发症的发生率或改善临床预后。由于目前医用白蛋白的来源为献血者的血浆经血浆分离和灭菌处理后配置而成,当前我国血源紧张,所以白蛋白价格昂贵,术后输注白蛋白不仅加重了患者的经济负担,也增加了社会的负担。因此,常规应用白蛋白来改善病人的低白蛋白血症是不值得推荐的。 误区三:提高机体免疫力： 临床上应用白蛋白的另一误区是将白蛋白作为“强身剂”,用于提高机体免疫抵抗力,这就更错误了。因为白蛋白不但不能提高机体免疫力,而且其中的某些成分(如制剂中的微量α-1酸性糖蛋白)反而可使 机体免疫力下降。此外,给白蛋白含量正常患者输注外源性白蛋白还可抑制机体自身白蛋白的合成,加速白蛋白的分解,并可使循环负荷过重、血钠增高等副作用。 循证医学:白蛋白不适用于体液治疗 液体治疗是外科基本问题,特别是在手术后早期或外科危重病人,其目的是维持血流动力学稳定,维 持充足的体循环和微循环,保证良好的组织灌注和氧供,维持水、电解质和酸碱平衡。目前,临床上许多医生将白蛋白用作一线容量扩充剂用于体液治疗。但是,在一些病理情况下(如严重创伤、手术、感染或ARDS
人血白蛋白处方点评标准(讨论稿) 为规范人血白蛋白的临床使用,降低药品费用,改善人血白蛋白短缺现状,促进人血白蛋白的合理使用,开展人血白蛋白临床应用相关处方或医嘱点评工作具有重要意义。为此,药剂科综合参考《处方管理办法》(卫生部令第53号)、《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发〔2010〕28号)、美国大学医院联合会《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》、北京地区《血液制品处方点评指南》以及人血白蛋白说明书、相关循证医学依据等,结合我院临床实际,制定我院人血白蛋白临床使用评价标准初稿。 【点评标准】 1.适应证不适宜; 2.用法、用量不适宜; 3.遴选的药品不适宜; 4.药品剂型或给药途径不适宜; 5.联合用药不适宜; 6.重复给药; 7.有配伍禁忌或者不良相互作用; 8.其它用药不适宜情况; 【点评细则】 1.适应证不适宜:“诊断”栏未注有符合以下情况一项或一项以上适应证者判定 为适应证不适宜。 ?严重失血、创伤与烧伤等引起的休克; 纠正人血白蛋白作为补充血容量的首选药物的误区。《美国医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》(简称UHC,下同)[1]中提到:对于出血性休克,晶体溶液可作为首选药物用于扩张血容量,成人患者输入4L晶体液后2h无效,可考虑非蛋白胶体液,当对非蛋白胶体液有禁忌时才考虑使用
5%白蛋白。目前的循证医学证据表明在外科病人中,对于病死率、并发症发生率的结局指标,不同种类的胶体液并未显示出明显差异。 ?脑水肿及大脑损伤所致的颅压升高; 人血白蛋白可提高血浆胶体渗透压,将脑组织的水分转移到血管内而减轻脑水肿,降低颅内压。对于蛛网膜下腔出血、缺血性中风与头部创伤引起的血管痉挛,应首选晶体溶液维持脑灌注压。如果存在脑水肿的危险,应使用高浓度白蛋白(25%)胶体液维持脑灌注压【1】。 ?新生儿高胆红素血症; 新生儿高胆红素血症为人血白蛋白的适应症,白蛋白能与血中胆红素结合,阻止胆红素通过血脑屏障,促进胆红素排泄。光疗在过去的50年里成为新生儿高胆红素血症的首选治疗方法,机制就是让脂溶性的胆红素通过迅速光氧化与光致异构退化,成为水溶性化合物而排出体外。就机制而言,这两种方法在治疗中可以互补,同时使用两种方法可有协同作用,但UHC的指南则提出白蛋白不能与光疗合用。 ?中毒性虚脱,重度感染综合性; ?肝硬化或肾病引起的水肿或腹水; 欧洲肝脏研究学会发布的肝硬化腹水治疗指南【2】指出,肝硬化腹水就是由门静脉高压、内脏血管扩张、肾水钠潴留引起的,治疗以限钠利尿为主,只有重度难治性肝硬化腹水采用穿刺放腹水联合白蛋白治疗,未行穿刺放腹水患者避免单独用白蛋白治疗,合并自发性腹膜炎、低钠血症、肝肾综合征患者联用白蛋白可增效。2016年意大利AISF/SIMTI意见书:《肝硬化患者合理使用白蛋白》【3】强调上述治疗指征,但肝硬化患者非SBP的细菌感染、肝性脑病与感染性休克目前证据还不充分。
浅析我院人血白蛋白的临床应用 发表时间：2012-03-19T09:13:23.843Z 来源：《中外健康文摘》2012年第1期供稿作者：杨显丽[导读] 在美国的《白蛋白临床应用指南》中指出不合理的临床应用为：补充营养、肾病综合症、慢性肝硬化。 杨显丽（云南省大理州永平县医院云南大理 672600）【中图分类号】R927 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0127-02 【摘要】目的分析人血白蛋白的临床应用情况，以促进其正确合理应用。方法从我院2010年6—9月应用人血白蛋白的住院患者病例中，每月随机抽15例，对共计90例患者的年龄、住院科室、所患疾病、人血白蛋白的适应症、不良反应、禁忌等内容统计分析。结果 90例患者中，以内科、外科分布较多，老年人偏多，联合用药品种多为抗菌药、扩容药、利尿药等，主要用于脑水肿及脑损伤引起的颅内压升高36例，低蛋白血症31例，肝硬化及肾病引起的水肿或腹水8例，营养支持12例等。结论我院人血白蛋白在使用过程中还是存在一些不合理现象，只有准确掌握人血白蛋白的相关资料，本着安全、有效、经济、合理用药原则，才能获得最佳的疗效[1]。【关键词】人血白蛋白临床应用人血白蛋白是从健康的新鲜血浆或保存期不超过2年的冰冻血浆中提取的，可直接静脉注射到病人体内，主要用于失血创伤、烧伤引起的休克、脑水肿及脑损伤引起的颅内压升高，肝硬化及肾病引起的水肿或腹水、低蛋白血症、癌症术后恢复等方面的治疗，是临床急救的一种特殊药品。本文通过对我院2010年6月—9月临床应用人血白蛋白情况进行调查、分析，旨在促进其临床合理用药。 1 资料与方法 从我院2010年6月—9月住院病人应用人血白蛋白中每月随机抽取15例，共计90例。对90例患者的性别、年龄、所患疾病、人血白蛋白的应用指征、用法、用量联合用药、不良反应等内容进行统计与分析。 2 结果 2.1 患者的基本情况 90例患者中，男性52例，女性38例；最大的87岁，最小的6岁，平均住院天数为30d，最长的101d，最短的为1d；治愈41例，好转34例，未愈的7例，死亡的8例。 2.2 用法用量 90例患者中，人血白蛋白的使用方法均为静脉滴注，每日最小用量为10g，1次d-1，最大用量为30g，分2次滴注。用药时间在1—20d 内，平均用药时间为3.6d，其中用药1d的有20例，2d的有20例，3d的有17例，4—10d的有25例，＞7d的有8例。 2.3 临床应用指征 90例患者人血白蛋白的临床使用指征情况见下表：临床指征例数百分比% 脑水肿及脑损伤引起的水肿或腹水 36 40 低蛋白血症 31 34 营养支持 12 13 胸腹水或肝腹水 8 9 其它 3 3 2.4 联合用药情况 在90例应用人血白蛋白的患者中未见药品不良反应发生。在人血白蛋白使用过程中，联合用药最多达17种，最少1种，联合用药品种类多为抗菌药，扩容药、利尿药、营养药、调节血糖和电解质平衡药。 3 分析与讨论 3.1 人血白蛋白用量分布 从应用人血白蛋白的科室分布来看，我院人血白蛋白的使用以神经外科、大内科最多，共67例，占总例数的70.4%，因我院是小型综合医院，以神经外科、大内科为主，技术力量雄厚，患者来源广，而且病症从颅脑损伤、颅内疾病为多，手术时间长、病情严重，故用量较大。 3.2 疗程因病情而定 近年来，多项临床和基础研究都证实人血白蛋白用于脑水肿及脑损伤引起的颅压升高方面优于甘露醇等其它脱水剂，其优势在于半衰期长，约为15—19d，能够维持较长时间的脱水作用，且作用温和，不易渗漏到脑循环外或因突然停药出现反跳。但由于脑水肿可在脑损伤后1—14d内呈渐进发展，故尽早和持续应用人血白蛋白至关重要，但单次大剂量人血白蛋白治疗脑损伤疗效欠佳。 3.3 老年患者用药 在90例应用人血白蛋白的患者中，平均为57a，以老年患者偏多，这与我国老年人口日益增多和老年人随年龄增长，机体抵抗疾病的能力减弱有关，此外老年人高血压、心脏代偿减弱、脑血管发病率离并发症多，因此联合用药亦增多，故不良反应发生率也较高，所以老年人患者用药值得注意。 3.4 单纯营养支持应用不合理 在美国的《白蛋白临床应用指南》中指出不合理的临床应用为：补充营养、肾病综合症、慢性肝硬化。我院90例应用人血白蛋白的患者中，用于单纯营养支持的有12例，人血白蛋白的分解产物内缺乏合成其它蛋白质的重要氨基酸之一的色氨酸，而且人血白蛋白的半衰期长，人体仅能利用降解而成的氨基酸，当日输注的白蛋白并不能发挥作用；目前，已有多种氨基酸制剂和肠外营养疗法可供选用，另外，人血白蛋白不但不能提高机体免疫力，而且其中的某些成分可使机体免疫力下降，输注人血白蛋白还可抑制机体自身白蛋白的合成，加速其分解，并可引起循环负荷过重，血钠增高等不良反应，所以把人血白蛋白作为营养补品，用于癌症或把人血白蛋白作为强身剂，用于提高免疫力的用法是错误的。 3.5 合理应用人血白蛋白
医药通讯 洛阳市第一中医院临床药学室主办 2012年第2期2012年3月15日白蛋白临床不合理应用及其使用指征 自1940年开始应用白蛋白制剂以来，有关白蛋白应用的争论一直没有停止过，直到20世纪90年代初，人们逐渐统一了对白蛋白应用的认识，随后世界各国逐渐规范白蛋白的使用指征。但我国目前在白蛋白应用上存在许多误区，临床上滥用自蛋白制剂的现象相当普遍，今年以来还出现严重的白蛋白短缺现象。因此，规范白蛋白的使用在我国有其紧迫性和重要性，值得大家思考和讨论。 白蛋白使用过程中存在的误区 由于白蛋白具有很重要的生理功能，随着现代输血理论和技术的发展，白蛋白制剂也就成为一种临床用量最大的蛋白制剂，但目前白蛋白在临床应用上存在许多误区，不合理应用白蛋白制剂可能给患者带来危害。 误区（一）：白蛋白改善营养不良和低蛋白血症 营养不良在手术和创伤患者中普遍存在，此类患者往往伴有不同程度的低蛋白血症。目前，临床上应用白蛋白的误区之一是将白蛋白作为营养补品用于手术后患者、营养不良患者、恶性肿瘤患者或危重患者。许多患者及家属认为输注白蛋白可补充营养、提高机体免疫力或抵抗力．而且这种观念可谓“根深蒂固”，这导致了临床上大量的
白蛋白被用作
“营养制剂”。事实上，外科患者术后处于高代谢状态，表现为蛋白分解代谢加速，合成代谢下降，造成是持续的负氮平衡。另一方面，外科手术创伤早期，机体存在全身性的炎性反应，大量的炎性介质和细胞因子直接损伤毛细血管内皮细胞，毛细血管内皮细胞间隙增大，通透性增加，产生全身毛细血管渗漏综合征(scls)。部分白蛋白渗漏到组织间隙中，导致术后早期的低蛋白血症。因此，外科手术患者术后早期的低蛋白血症并非是营养不良或蛋白分解的结果。 此外，输注外源性的白蛋白并不能改善患者本身的营养状况，其原因可能为：①外源性蛋白质进入人体后，首选水解为氨基酸，然后再被机体组织细胞所利用，合成所需的各种蛋白质。由于各种组织细胞内蛋白质有其特殊性，是由组织细胞自身来合成的，因此外源无法提供。白蛋白的分解产物内缺乏合成其他蛋白质的色氨酸，故营养价值低。②从代谢的角度看，以白蛋白作为营养补充并不恰当，白蛋白的半衰期约为21天，人体仅能利用降解生成的氨基酸，而当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。③输注外源性白蛋白并不能从根本上改善由于氮供应不足所致的各个组织器官蛋白质合成不足的问题。 血浆白蛋白水平降低只是一个现象，从营养角度看，它的根本原因是由于热卡和氮的摄入不足所致。因此，要改善外科病人术后高分解代谢、负氮平衡和低蛋白血症，应该从根本上解决营养不良的问题，应该提供合适的能量和营养底物。营养底物中，氮的供给应选择平衡型的氨基酸制剂，而非白蛋白。 误区二：促进伤口愈合 传统观点认为，即使对手术后病人进行肠外营养支持时，静脉输注白蛋白可提高或维持血浆胶体渗透压，减少术后组织水肿，促进伤口特别是吻合口的愈合。受上述观点影响，目前临床上许多外科医生仍喜欢应用白蛋白
2009-03-30 17:06 美国《白蛋白临床应用指南》指出，白蛋白正确的临床应用包括休克、烧伤、ARDS、体外循环，偶尔可应用于急性肝衰竭、腹水、肾透析，还需进一步观察的应用有新生儿黄疸、汞中毒。不合理的临床应用为补充营养，治疗肾病综合征、慢性肝硬化。 以下情况输注白蛋白可起到一定治疗作用： ①严重感染、急性低血容量(如手术失血、创伤出血)，或没有其他胶体溶液可供选择以及其他胶体溶液已经用至最大量时。 ②烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休克，一般烧伤后 24 h以内使用晶体液，而24 h后可应用白蛋白。 ③成人呼吸窘迫综合征，白蛋白与利尿剂联合应用，可使肺组织间隙液体吸收回血管，消除肺水肿以改善其临床症状。 ④肝功能严重受损(肝功能不全失代偿期)，重度的低白蛋白血症(血清白蛋白<20 g/L)，或由于严重低白蛋白血症、大量腹水影响心血管功能时。 ⑤某些血液置换治疗、肾透析或体外循环手术患者。 肾病综合症的低蛋白血症是因为蛋白从尿中丢的太多。近年来，对肾病综合症患者的研究表明，给予血浆蛋白组对皮质激素治疗的反应明显慢于未用血浆蛋白制品组，而且输注白蛋白会加速白蛋白从尿中漏出，从而加重肾小管损伤。因此，肾病综合症治疗的关键是“堵漏”，加强肾脏疾病的治疗才是关键。目前认为只有在以下可给予白蛋白治疗：
1严重的低蛋白血症者≤20g/l； 2血容量不足合并低蛋白血症者； 3全身严重浮肿，尿量偏少且利尿效果不理想。 临床上公认的白蛋白应用输注指征有: ①大面积烧伤24 h后;②急性创伤性休克;③成人急性呼吸窘迫综合征;④血液置换治疗;⑤肾透析;⑥严重的低蛋白血症腹水;⑦急性肝功能衰竭伴肝昏迷等。
遵行指南,合理应用白蛋白 作者：孙忠实 作者单位：海军总医院,北京,100048 刊名： 中国医院用药评价与分析 英文刊名：Evaluation and Analysis of Drug-Use in Hospitals of China 年，卷(期)：2013,13(5) 参考文献(11条) 1.裘晓红;鲍引清;涂志澄人血白蛋白的临床应用分析[期刊论文]-实用药物与临床 2008(02) 2.Peters TJ Historical perspective 1996 3.Human albumin administration in critically ill patients:systematic review of randomised controlled trials Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers 1998(7153) 4.Wilkes MM;Navickis RJ Patient survival after human albumin administration A meta-analysis of randomized,cont-rolled trials[外文期刊] 2001(03) 5.Finfer S;Bellomo R;Boyce N A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit 2004(22) 6.Falcao H;Japiassú AM Albumin in critically ill patients:controversies and recommendations 2011(01) 7.Caironi P;Gattinoni L The clinical use of albumin:the point of view of a specialist in intensive care 2009(04) 8.SAFE Study Investigators;Finfer S;McEvoy S Impact of albumin compared to saline on organ function and mortality of patients with severe sepsis 2011(01) 9.Chou CD;Yien HW;Wu DM Albumin administration in patients with severe sepsis due to secondary peritonitis 2009(05) 10.Nicholson JP;Wolmarans MR;Park GR The role of albumin in critical illness 2000(04) 11.Evans TW Review article:albumin as a drug-biological effects of albumin unrelated to oncotic pressure[外文期刊] 2002(Suppl 5) 本文链接：https://www.doczj.com/doc/2d9914562.html,/Periodical_zgyyyypjyfx201305001.aspx
人血白蛋白临床应用研究进展分析 摘要】在休克、脑梗死、烧伤以及腹水等疾病患者的治疗中使用人血白蛋白都 能够起到良好的效果，除了上述具有确切治疗效果的疾病之外，人血白蛋白在肾 病综合征等疾病治疗中的应用价值，必须经过深入的探讨。而探讨的结果则显示，在重型肝炎中应用人血白蛋白仍需慎重，而在肾病综合征等疾病的治疗中，不建 议使用人血白蛋白对患者营养进行补充。 【关键词】人血白蛋白；临床应用；研究进展 【中图分类号】R96 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）27-0344-02 作为一种人工分离提取的制剂，人血白蛋白来源于对乙型肝炎疫苗免疫的健 康人群，将其血浆进行收集，并通过低温乙醇蛋白分离法将其中的有效成份进行 提取，再经过病毒灭活才能够形成人血白蛋白制剂[1]。在上个世纪四十年代中， 人血白蛋白在临床中得到了有效的应用，该物质能够增加循环血容量，同时维持 血浆胶体渗透压，具有转运以及解毒的作用[2]。如果患者存在氮代谢障碍的情况，使用人血白蛋白还能够提供营养成分来维持氮源组织的活动。因此，在临床中， 人血白蛋白具有极大的使用价值。不过在一些领域，应用人血白蛋白仍然具有争 议性，因此需要更深入地研究和探讨。 1.临床应用人血白蛋白 1.1 危重病治疗 危重病患者，可能会出现低蛋白血症的情况，增加患者的病死率以及并发症 发生率，另外其症状持续的时间以及病情严重程度，与疾病预后存在一定的关系。而对于严重烧伤患者来说，其病死率与低蛋白血症与白蛋白和球蛋白的比值倒置 等因素有直接关系。 1.1.1人血白蛋白治疗与死亡率 有学者对人血白蛋白治疗ICU患者的效果进行了研究，通过相应的对照试验 发现，对于危重症患者，如果使用人血白蛋白进行治疗，那么就会增加其死亡风险，增加的程度为6%左右[3]。风险增加患者就一定会病死么？该学者的研究只 不过说明病死的可能性有所提高，并没有对实际的病死率进行研究。而另有研究 结果显示，将人血白蛋白应用于危重症患者的液体复苏中，并不会使其病死率增加。2004年，新西兰及澳大利亚危重病学会对比研究了，分别使用人血白蛋白和 生理盐水对危重症患者进行液体复苏的效果和价值。结果显示两组间差异并无显 著的统计学意义。后两项研究结果证实，在危重症患者的复苏中，应用人血白蛋 白并不会使患者的病死率有所增加[4]。随着医学研究的不断发展，有研究发现， 使用人血白蛋白进行液体复苏，对降低脓毒症患者病死率有一定价值。上述结论 经总结可知，对于危重病患者，使用人血白蛋白对其病死率的影响不大，只在脓 毒症等特定疾病中有应用价值。人血白蛋白并不会增加危重症患者病死率，只是 增加了死亡风险。对于除患有脓毒症的其他危重症患者，使用人血白蛋白治疗不 会影响病死率。 1.1.2人血白蛋白治疗与并发症 有学者的研究结果证实，对于心脏手术、腹水患者以及非心脏手术患者等， 使用人血白蛋白代替人工胶体，能够在一定程度上降低并发症的发生率。另外对 于脑损伤患者，使用人血白蛋白，能够极大地改善其预后效果[5]。 1.2 人血白蛋白应用于脑梗死
危重症中白蛋白的应用 ——两难中的选择 当哈姆雷特（Hemlet）坐在古堡守望台上，面对北大西洋黑黝的怒涛，回想多舛的命运，不由得发出感叹：“To be or not to be”（生存还是死亡）。今天，身处临床一线的危重症医师，当面对诸多低白蛋白血症危重症患者时，竟也面临着与哈姆雷特相似的迷思——究竟是否应用白蛋白？如何应用？ 白蛋白的前世今生 有关危重症中白蛋白的应用的争论由来已久。只有追本溯源，梳理纷繁的资料，观察白蛋白的前世今生，才能弄清楚这些争论的由来，并尝试推测它的未来。 白蛋白是血浆中含量最高的蛋白质,平均分子量69000道尔顿，等电点为4.7,由585个氨基酸组成,血浆中的正常值为40~50g/L,低于35 g/L为低白蛋白血症。占血浆总蛋白的50%~60%，循环中半衰期为18~20天。肝脏是人类血浆白蛋白的主要合成场所。正常情况下，白蛋白的合成和降解呈稳态过程，输注外源性白蛋白后2h约有10%的白蛋白开始进人血管外组织间隙，约20 天后达到平衡。临床使用的人血白蛋白是的一种天然血液制品。按照《中国生物制品规程》标准制造和检定的产品是由乙型肝炎疫苗免疫健康人的血浆或血清，经低温乙醇法分离纯化，并经60℃10小时加温灭活病毒后制成，白蛋白含量在96%以上，含少量稳定剂，不含防腐剂和抗生素，供静脉输注，其浓度有5%,10%,20%,25%几种剂型。 上世纪50年代，人们发现营养不良的患者中大多有低白蛋白血症。很自然的，将其作为营养品给予外源性白蛋白，提高患者血清白蛋白水平，成为当时治疗营养不良的主要手段[1]。时至今日，在临床工作中还是有很多医师抱守这个观点，将白蛋白作为营养药物使用。然而，上世纪80年代末有研究者通过氨基酸分析发现，白蛋白有584个氨基酸残基，所含氨基酸的组成中，谷氨酸、天门冬氨酸、赖氨酸及精氨酸较多，而人体必须的氨基酸如色氨酸和异亮氨酸则缺乏，所含必需氨基酸比例十分不均衡[2]。白蛋白输入人体并分解后，重新合成蛋白质的再利用率相当低，反而促进自身蛋白质的分解。因此白蛋白并不适合于作为营养蛋白。而且由于白蛋白的血浆半衰期约为21 天,人体仅能利用降解而成的氨基酸,当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用[3]。对营养不良的患者，寄希望于输入外源性白蛋白纠正低蛋白血症，只能在检验结果上带给医师某种“成就感”，而对于纠正患者营养失衡状态本身，无异于缘木求鱼。因此，2000年世界卫生组织（WHO）宣布将白蛋白从营养不良治疗基本药物目录中剔出。 当白蛋白作为营养品的观点逐渐为临床医师所摒弃的时候，白蛋白的处方用量却并没有减少，反而呈逐年递增趋势[4,5]。产生这种趋势的部分原因在于，人们发现白蛋白在维持人体血管内胶体渗透压(COP)方面的重要作用。生理研究表明，人体的白蛋白60%分布在皮肤、肌肉、肠等血管外组织内，与血管内的白蛋白保持着动态平衡；COP主要靠白蛋白、球蛋白和纤维蛋白维持，而白蛋白在COP中起的作用约占80 %。在各种原因导致的低白蛋白血症时（如肝硬化或肾脏疾病），COP下降，体液向组织间隙和第三间隙扩散，形成组织水肿和胸、腹水。多项大规模临床试验证明，无论对于门诊还是住院患者，长期输入外源性白蛋白可以提高COP，提高慢性肝脏疾病患者的生存率[6]。
厦门大学附属第一医院 白蛋白使用知情同意书 患者姓名性别年龄科别床号门诊号/住院号 诊断过敏史 拟行检查/治疗/手术名称 尊敬的患者和／或患者的授权委托人 (或家属)：您好！ 一、根据患者目前的病情，我们建议行上述检查/治疗/手术措施,根据我院以往经验结合患者病情，成功实施上述检查/治疗/手术的机率约为 %（仅供参考）。 二、在实施上述检查/治疗/手术措施过程中和恢复期可能会发生的并发症及风险主要有： 1、过敏反应或发热反应，出现寒战、发热、恶心、呕吐等症状； 2、感染病毒、细菌或其他病原体，如乙肝、艾滋病等； 3、若输入过多、过快，可能引起血容量骤然增加，从而加重心、肾负担； 4、白蛋白制剂在加工提取时将激肽类血管活性物质去净，可能引起血压下降而发生意外； 5、其他与血液制品有关的副作用。 特别提醒：使用外购白蛋白的患者，为保证患者的治疗安全有效，希望患者及其家属在正规药店购买由正规厂家生产的白蛋白，由于医院无法保证患者外购白蛋白的质量，也无专业检验设备和能力，因此对外购白蛋白所引起的质量问题不负任何责任。 四、鉴于科学发展的局限性及患者个体差异等因素，可能还会发生医务人员目前难以预知的风险和/或意外情况，故诊疗过程中实际出现的风险和/或意外情况不限于上述告知内容。 五、给患者手术的医护人员团队将尽全力按操作规范实施上述检查/治疗/手术，并且一旦发生并发症或意外情况，将从维护患者利益的角度出发积极采取应对措施，以努力降低并发症或意外情况导致的对患者的损害后果， 六、您有权选择同意或不同意接受上述检查/治疗/手术，但是如果拒绝接受上述检查/治疗/手术，您将面临以下风险： 七、根据患者目前的病情和我院目前开展的医疗技术，您还可以选择的其他替代诊疗方案及其优劣见所述：1、 2、 3、 谈话医师：谈话日期：年月日时分 谈话医师已经详细告知检查/治疗/手术的利弊、风险、替代方案、成功可能，我和（或）授权委托人已详细了解知情并理解，经慎重考虑， (同意/不同意）)接受上述检查/治疗/手术，并授权医师在此实施过程中遇有异常情况时，为保障患者的生命安全对其实施必要的救治措施。今签字为证。 患者签字（右手拇指手印）：本人或代签请注明：本人□代签□ 授权委托人 (或家属)签字：与患者的关系：年月日时分
重视白蛋白的合理临床应用 复旦大学附属中山医院普外科吴国豪 -------------------------------------------------------------------------------- 自1940 年开始应用白蛋白制剂以来,有关白蛋白应用的争论一直没有停止过。现在,世界各国已逐渐规范了白蛋白的使用指征。但我国在白蛋白应用上仍存在许多“误区”,临床滥用现象相当普遍。今年,我国更出现了严重的白蛋白短缺。因此,规范白蛋白的使用在我国有其紧迫性和重要性,值得大家思考和讨论。 临床误区:白蛋白作为营养制剂 误区一:纠正低白蛋白血症 营养不良在手术和创伤病人中非常普遍,此类病人往往伴有不同程度的低蛋白血症。目前,临床上应用白蛋白的误区之一是将白蛋白作为营养补品用于手术后病人、营养不良患者、恶性肿瘤病人或危重病人中。 事实上,外科病人术后处于高代谢状态,表现为蛋白分解代谢加速,合成代谢下降,造成持续的负氮平衡。另一方面,外科手术创伤早期,机体存在全身性炎性反应,大量的炎性介质和细胞因子直接损伤毛细血管内皮细胞,毛细血管内皮细胞间隙增大,通透性增加,产生全身毛细血管渗漏综合征(SCLS),部分白蛋白渗漏到组织间隙中,导致术后早期的低蛋白血症。因此,外科手术病人术后早期的低蛋白血症并非全是营养不良或蛋白质分解的结果。 此时输注外源性白蛋白若不能改善患者本身的营养状况,其原因可能为:①外源性蛋白质进入人体后,首先水解为氨基酸,然后再被机体组织细胞所利用,合成所需的各种蛋白质。由于各种组织细胞内蛋白质有其特殊性,是由组织细胞自身来合成的,因此外源无法提供。白蛋白的分解产物内缺乏合成其他蛋白质的色氨酸,故营养价值低。②从代谢的角度看,以白蛋白作为营养补充并不恰当,白蛋白的半衰期约为21 天,人体仅能利用降解生成的氨基酸,而当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。③输注外源性白蛋白并不能从根本上改善由于氮供应不足所致的各个组织器官蛋白质合成不足的问题。 血浆白蛋白水平降低只是一个现象,从营养角度看,它的根本原因是由于热卡和氮的摄入不足所致。因此,要改善外科病人术后高分解代谢、负氮平衡和低蛋白血症,应该从根本上解决营养不良的问题,应该提供合适的能量和营养底物。营养底物中,氮的供给应选择平衡型的氨基酸制剂,而非白蛋白。 误区二:促进伤口愈合
我院人血白蛋白临床应用分析 由于血源紧张、国家行政主管部门对血液制品管控加强，导致目前人血白蛋白在全国范围内紧缺，但因其独特的药理作用，使得该药的适应症较广泛，同时许多人对其认识存在误区如把白蛋白制剂当作营养品使用，认为其营养丰富，可以增强体质等，导致其不合理应用现象较为严重。我们采用随机抽查的方法，对我院2008年11.1-11.31日及2009年3.1-3.31日时间段内使用的人血白蛋白进行了调查，参照美国大学医院联合会(UHC)制定的关于“人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体液使用指南”、台湾全民健康保险人血白蛋白使用规定及我国说明书评价我院人血白蛋白的使用情况。 1临床资料及方法 1.1病例的选择 病例选自我院2008年11.1-11.31日及2009年3.1-3.31日时间段内所有使用过50mL 20%的人血白蛋白注射液的住院病人。 1.2研究方法 通过对所选病例进行分析，获取人血白蛋白有关临床应用信息，包括病人年龄、性别、临床诊断、住院科室、用法及用量等。将以上数据进行统计，总结我院人血白蛋白临床应用现状及特点。并参照UHC制定的关于“人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体液使用指南”、台湾全民健康保险人血白蛋白使用规定及我国说明书情况进行对比，对其用药合理性进行评价。 2结果 2.1病人一般资料 我院2008年11.1-31日及2009年3.1-3.31日时间段内共有243例住院病人使用过50mL 20%的人血白蛋白注射液，共计使用900支。243名患者中，男性154例（63.4%），女性89例（36.6%），最小9天，最大89岁，其中小于20岁的18例，21～30岁的13例，31～40岁的28例，41～50岁40例，51～60岁56例，大于60岁88例，用药量最多44支，最少1支。 2.2人血白蛋白应用的适应症及临床科室分布 我院人血白蛋白使用范围包括22个临床科室，适应症涉及全身各系统及多学科疾病，根据其临床应用情况，大致分为11类疾病，见表1。人血白蛋白规格：每支10g（20%，50mL）。 表1中，癌症：包括肝癌、食管癌、肺癌、腺癌、鳞癌、胃癌、结肠癌、壶腹部癌、卵巢癌、恶性血液病等；胃肠疾病：包括肠梗阻、胰腺炎、胃窦炎、食管炎、胆结石、胃间质瘤、肠瘘等；肾病：包括肾功能不全、肾病综合征；心血管：包括心包炎、主动脉关闭不全、风湿性心脏病、主动脉瘤、瓣膜置换术后、先天性心脏病、扩张型心脏病、冠心病、高血压；颅脑疾病：包括脑梗塞、癫痫、脑损伤、脑出血、颅内多发软化兆；儿科：包括新生儿黄疸、婴儿痉挛症；肺部疾病：包括肺部感染、卡氏肺孢子虫病、慢性阻塞性肺炎、肺结核、支气管囊肿；其它：包括失血性贫血、脊髓病变、水肿、闭塞性脉管炎、腹膜炎、全身衰竭、颈椎病、红斑狼疮、糖尿病、胸腹腔积液、盆腔包块、羊水过少、剖宫产术后、输尿管损伤。 表1 不同疾病种类用药情况 疾病种类人数(%) 用药支数(%) 人均用药/支 癌症63 (25.9) 331(36.8) 5.3 胃肠疾病25(10.3) 95(10.6) 3.8 肝硬化22 (9.1) 59(6.6) 2.7 肾病16(6.6) 69(7.6) 4.3
人体白蛋白的临床应用及正确认识 人体白蛋白(ｈｕｍａｎａｌｂｕｍｉｎ,ＨＡ)用于临床已有近50年历史。这么多年来，我们对它的了解究竟有多少？临床应用的价值究竟有多大？我们是否滥用？下面就这些问题略作阐述。 1．抗休克治疗 20多年来,临床上休克患者的复苏采用晶体溶液还是胶体制剂治疗一直存在争议。Ｃｏｃｈｒａｎｅ等[1～3]认为:白蛋白虽然有提高血浆胶体渗透压及抗凝作用,可以提高组织间隙静水压及毛细血管的通透性,但是液体的快速交换可能引起对机体不利的血流动力学改变，增加患者死亡率，因而建议除临床试验外,不宜使用白蛋白进行抗休克治疗。但另有研究显示：ＨＡ对急重症患者的心肺功能和肾功能有一定的改善作用,因为ＨＡ比晶体液的扩容速度快,需要量少,容量复苏时间短,能更好地改善心排血量及氧的运输功能[6,7]。一项研究的系统评价提示：血浆白蛋白每下降 2.5ｇ/Ｌ,死亡危险性增加24%～56%[4]。血浆白蛋白水平<2.0ｇ/dＬ,患者死亡率几乎是100%[5]。虽然研究者对白蛋白抗休克治疗各持己见，目前尚无一种适用于各种休克复苏的液体，但在临床中推荐三种液体即：白蛋白、代红细胞及高渗性晶体溶液。进行抗休克治疗可以肯定的是：白蛋白具有提高血管内容量、降低循环功能衰竭及防止急性肾功能衰竭发生的作用，但就其治疗的时机、使用的剂量及其疗程，目前尚无统一的
标准。大多数人认为在血浆白蛋白水平20ｇ/Ｌ时可以考虑使用。而烧伤患者24ｈ以内尽量使用晶体液,24ｈ后可用ＨＡ进行治疗。 2．治疗急性缺血性脑卒中 Ｂｅｌａｙｅｖ，Ｒｅｍｍｅｒｓ等〔8～9〕指出：HA具有脑保护作用，可以减少梗死面积及脑水肿面积。国内亦有使用中等剂量HA治疗急性缺血性脑卒中的报道。但又有试验表明急性缺血性脑卒中的病人输注ＨＡ无科学依据,使用HA虽然可以进行血液稀释,对改善患者存活和功能恢复无明显帮助。笔者认为在极性期用来减轻脑水肿是可以，而恢复期的治疗目前因循征医学依据不足，且药品来源紧缺，价格昂贵，故不主张使用。 3，治疗肾病综合症 肾病综合症大量蛋白尿造成低蛋白血症，医生们常常给予HA进行对症治疗，这个现象在基层医院尤其普遍。那么是不是见低就补呢？肯定不是。是不是视而不管呢？也一定不对。究竟什么时候才补，该怎样补？在回答这个问题之前，我们先要明白白蛋白的来源有没有减少。肾病综合症的低蛋白血症是因为丢的太多。问题的关键是“堵漏”。因此我们认为加强肾脏疾病的治疗才是关键。而白蛋白水平的高低不是补充白蛋白的唯一指征。近年来，对肾病综合症患者的研究
白蛋白的合理应用 人血白蛋白是人体血浆中含量最丰富的蛋白质，在体内发挥多种生理作用，因此临床上具有较广泛的适应证范围。但是另一方面，白蛋白属于血液制品，来源紧缺，价格昂贵，是医保行政部门严格管控的药物。 根据国内多家医院的调查结果，目前临床医生对白蛋白的认识仍有不少误区，存在大量误用、滥用的情况。这不但浪费了宝贵的资源、造成医疗费用的不必要增加，而且有可能对患者造成不良后果。 为此，本文初步梳理白蛋白的合理使用适应证，以及临床上常见的使用误区。 白蛋白的主要生理功能 1. 维持血管内胶体渗透压：白蛋白是血浆中最丰富的蛋白质，约占血浆蛋白总量的 55%～60%，起到保持循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。 2. 转运与解毒：白蛋白能可逆性结合多种非水溶性分子，可以运送多种营养物质和药物。白蛋白也可作为自由基清除剂而用于治疗脓毒症。 3. 营养供给：组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮代谢障碍时，白蛋白可作为氮源为组织提供营养。 4. 抗炎作用：通过降低氧化应激反应，改善细胞氧化状态而用于全身炎性反应综合征 (SIRS) 和脓毒症。
5. 抗栓与抗凝血作用：白蛋白通过与一氧化氮（NO）结合形成S- 亚硝基硫醇，显著减少 NO 的失活而增强抗血小板聚集作用。 白蛋白的不良反应 白蛋白的不良反应通常表现为急性的过敏性样反应，并可能伴有发热、寒颤、恶心、呕吐、荨麻疹、低血压、唾液分泌增加、并且对呼吸系统及心率存在影响。输液过快时（20～50 ml/min）可能导致全身性血压降低，而对于老年或存在充血性心衰竭风险的患者，可引起明显的充血性心衰竭，特别是在使用高浓度白蛋白的治疗中。 各种临床情况下白蛋白应用的循证研究 1. 失血性休克：液体复苏首选晶体液，可合用非蛋白胶体液（下文简称胶体液）。后者的费用效益比优于白蛋白。如患者需限钠或对胶体液有禁忌，可使用白蛋白。 2. 非失血性休克：晶体液为一线用药，胶体液用于存在肺毛细血管渗透或外周水肿时，如有胶体液禁忌，可使用白蛋白。 3. 肝切除手术：如切除体积＞40%，推荐使用晶体液维持血容量，使用胶体液及白蛋白亦可，取决于剩余肝脏的功能及血液动力学情况。 4. 热损伤：最初 24 h，仅使用晶体液。胶体液的使用必须满足三个条件：烧伤面积＞50%；超过 24 h；晶体液不足以维持血容量。出于费用考虑，推荐使用胶体液，有禁忌时使用白蛋白。 5. 脑缺血：胶体液对缺血性中风及蛛网膜下腔出血无效。
不同浓度的白蛋白使用方法 人血白蛋白有增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压作用，由于不同浓度人血白蛋白增加循环血容量和提供的胶体渗透压不同，因此，其在临床上适应症也不尽相同。四种浓度人血白蛋白（5％、10％、20％、25％），满足了临床不同适应症的需求，真正做到对症下药。 I 、低血容量休克 治疗失血、创伤等引起的低血容量休克患者时，首先是恢复有效的循环血容量。 A ．血容量过低或有脱水症状 当患者血容量过低或有脱水症状时，由于5％人血白蛋白与血浆等渗，能快速输注补充血容量，输注时不会引起组织间脱水。因此，当病人血容量过低或有脱水症状时，应输注5％人血白蛋白。 B ．适量的组织间水分或组织间水肿 当患者有适量的组织间水分或组织间水肿，使用10％人血白蛋白既能达到 补充血容量，又能达到去除水肿的目的。输注时不会造成组织间脱水。因此，一会患者有适量的组织间水或组织间水肿时，应输注10% 人血白蛋白。 C ．胶体渗透压过低或有大量组织间水分 当患者胶体渗透压过低或有大量组织间水分，由于高浓度人血白蛋白具有较高的胶体渗透压，吸水效果好，此时输注高浓度人血白蛋白既能补充胶体渗透压、增加循环血容量，又能达到去除水肿的目的，输注时不会造成组织间脱水。因此，当患者胶体渗透压过低或有大量的组织间水分时，应输注25％人血白蛋白。 D ．严重烧伤早期24小时内 严重烧伤早期，由于毛细血管通透性增高，循环内液流向血管外，造成血液浓缩，因循环内液丢失的成分接近血浆，有大量的电解质和蛋白质（主要是白蛋白）丢失，体液丢失是烧伤休克发病的主要原因。因此，补液是治疗烧伤休克的主要措施，补液应补充电解质溶液和胶体溶液。由于烧伤早期，组织间不存在水肿，此时输注高浓度人血白蛋自，虽然可达到维持血容量的目的，但会造成组织间脱水，致使细胞受到损害，而5％人血白蛋白与血浆等渗，可加快输注速度。 因此，在烧伤早期（24 时内）应输注5％人血自蛋白，不宜输注高浓度人血白蛋白。
白蛋白的临床应用 梁兵1田兆嵩2(1.东莞市中心血站，广东东莞 523930；2.广州市血 液中心) 关键词：白蛋白胶体液晶体液应用治疗 白蛋白是血浆中含量最高的蛋白质，主要作用是维持血浆中的胶体渗透压。临床上常见的适应证有：①大面积烧伤24h后；②急性创伤性休克；③严重感染、创伤所致低血容量；④肝硬化、肾病综合征等所致低蛋白血症；⑤脑水肿及大脑损伤所致颅内高压；⑥肾病综合征所致水肿或腹水；⑦其他适应证，包括新生儿高胆红素血症、心肺分流术、血液透析辅助治疗、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）及血浆置换等。根据国外治疗指南推荐，白蛋白仅用于血清白蛋白水平极低(＜15g/L)的危重患者，若血清白蛋白水平在(15～20)g/L的患者病情危重也可以考虑应用[1]。白蛋白制品都经过加热处理灭活病毒，因而临床上应用较为安全，但同时白蛋白价格昂贵、有副作用而且在某些临床情况下疗效不佳，这使得人们不得不对白蛋白的应用重新审视。一直以来，人们对其临床应用纷争不断，特别是1998年以来Cochrane 创伤组（Cochrane Injuries Group）发表了一系列与白蛋白应用相关的系统评价后，白蛋白的安全问题更成了人们关注的焦点。现将近年来白蛋白的临床应用情况综述如下： 1.白蛋白的生理功能 1.1 维持血浆胶体渗透压胶体渗透压与溶液大分子的数目成正比，白蛋白胶体渗透压占总渗透压的80%，主要调节组织与血管之间
水分的动态平衡，因此白蛋白是维持血液胶体渗透压的主要因素。1g 白蛋白产生的渗透压相当于20ml液体血浆或者40ml全血所得到的血流动力学效应。据此推算，100ml 25%的白蛋白溶液保留循环内水分的能力相当于500ml血浆或1000ml全血。 1.2 结合与运输血液中的小分子物质白蛋白带有19个高纯负电荷，因此白蛋白对无机或有机化合物均有很高的亲和力，并能转运各种离子、脂肪酸和激素，血浆中全部胆红素都与白蛋白结合，而许多药物亦与白蛋白结合后转运。 2.白蛋白水平与疾病的相关性 各种不同疾病状态下均可见血清白蛋白浓度下降，其发生可能是因为渗漏、代谢增高或者肝脏合成不足等原因而造成。危重患者的血清白蛋白浓度似乎与死亡率呈负相关。据报道，在急慢性疾病时，血浆白蛋白水平与其死亡率呈负相关，经研究证实低血清白蛋白伴随着更差的疾病预后，血清白蛋白水平＜20g/L，患者的死亡率几乎是100%；而另一项有关特殊纳入标准的队列研究的系统评价提示血浆白蛋白水平每下降2.5g/L，死亡危险性增加24%～56%，即使调整了危险因素和基础疾病以后，这种危险依然存在[1]。此外，Dziedzic等[2]通过研究发现低白蛋白血症常见于急性缺血性脑梗死患者，并且患者血清中更低的白蛋白水平预示着更为严重的病情。 3.白蛋白的临床应用 3.1 白蛋白与营养支持白蛋白水平降低是营养不良的重要表现，也是是营养不良的诊断指标之一，过去输注白蛋白在临床上常作为营