单病种质量监测年度总结分析
为了加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，结合《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757号）及《卫生部办公厅关于印发“第二批单病种质量控制指标”的通知》（卫办医政函〔2010〕909号）的要求，我院于2014年将开展“单病种质量监控管理”列入重点工作。本着充分体现以“质量、安全、服务、管理、绩效”为主题，以“医疗质量、病人安全管理和持续改进”为核心的目的，结合本地区及我院实际情况，制定了我院《单病种质量管理实施方案》并将此方案挂于医院内网，在我院心内科、呼吸科、神经内科、儿科、产科及外一科、外二科、外三科分别开展了急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎——住院、成人；脑梗死、社区获得性肺炎——住院、儿童；剖宫产及围术期预防感染7个单病种质量监控。通过两年来的单病种质量效果监测，我院在提高诊断技术、规范医疗行为、降低医疗服务成本、提高工作效率及病人的满意度方面都有了进一步改善，尤其在围术期预防感染监测中有明显的变化。现将两年来对我院单病种质量监测结果汇总如下：
预防抗菌药物使用年度对比趋势图
200
400600800100012001400
16001800
2013年
2014年
2015年
在两年的观测及追踪中，虽然开展单病种质量管理使我院医疗质量与安全管理得到了进一步提高，但在实施的过程中仍存在一些问题，主要原因是： 1、
我院开展单病种质量监测起步较晚，网络直报系统建立不及
时。 2、
医院对单病种质量管理培训缺乏，使得医务人员对单病种质量
管理重视和认识程度不强。 3、
职能部门监督力度欠缺。下科室督导频度不够。
4、实施过程中多科协作流程不顺畅。
改进措施：
1、医院要组织相关人员进行“单病种质量管理培训”，包括患者
的知情同意相关制度、表格的规范化填写、单病种实施的各项工作流程、满意度调查等。
2、建立医疗、质控、护理、院感、医技、统计、药剂科等合作协
调机制，相关科室对运行过程中出现的问题提出合理化的建议，保障患者从急诊—门诊—医技—住院服务流程的连续性，对单病种诊疗流程进行信息化管理，在医院信息系统中及时收集监测指标信息，及时发现问题，及时整改。
3、医院对单病种病人费用实行限价管理，科室进行平均医疗费用
成本核算，对单病种按照限额进行收费，控制平均住院日，落实单病种质量控制监测各项指标。
4、质控办及时收集、汇总单病种实施过程中存在的问题与缺陷，
进行总结分析与反馈，并及时督导整改。
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2019年医疗质量管理工作总结 一、完善管理制度 2019年上半年，我院进一步提高医疗质量管理工作，健全医院组织体系，调整了医疗质量与安全管理委员会、药事管理及药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、护理质量与安全管理委员会、输血管理委员会成员；重新修订了医院多部门医疗质量管理协调机制及协调、应急等制度；明确各自部门的责任，落实并强化医院医疗安全管理。 二、强化核心制度的落实 今年上半年进行了十八项核心制度、医疗质量管理、医疗机构投诉管理办法解读、医疗纠纷防范与处理的培训与考核，切实落实医务人员对核心制度的掌握。并把核心制度作为医疗质量控制重点检查内容。根据工作实际和运行过程中的突出问题深入分析,对首诊负责制、病案书写制度、三级查房制度、交接班制度、会诊制度、各种讨论制度、医患沟通制度、安全核査制度、危急值报告制度、患者病情评估制度、不良事件上报制度等作为重点检查内容,并将科室存在的问题在质控简报中进行通报和处罚，不断强化核心制度的落实,杜绝医疗差错,保障患者安全。 三、加强医疗技术管理
完善了医疗技术管理制度和重点医疗技术管理制度，及新技术新项目准入管理制度，修订了手术医师资格分级授权管理制度与程序，及麻醉医师资格分级授权管理制度，结合医院功能定位实际情况，制定了《***中医医院第一类医疗技术目录》，及医院允许开展的第二类医疗技术目录；对各科室开展的医疗技术进行了审核审批，建立了手术科室手术分级目录，及手术医师档案，对手术医师进行手术分级管理与考核再授权，并对手术权限进行公示。加强新技术新业务准入管理，建立新技术新业务定期评价、追踪机制。 四、加强医疗质量培训，提高医疗质量控制与管理能力。 医教科按照年初制定的医疗质量培训计划对全院医务人员进行了医疗纠纷的防范和处理、十八项核心制度、医疗质量与安全、抗菌药物合理应用、危重患者病情评估、输血管理、医务人员不良执业行为积分管理办法等培训，并对十八项核心制度进行了考核，合格率100%，通过加强医疗质量相关知识的培训，不断提高科室医疗质量控制与管理能力。 五、加强依法执业管理，保障医疗质量与医疗安全。 今年落实局党委开展扫黑除恶专项斗争的决策部署，按照《永宁县医疗乱象专项整治行动实施方案》整治医疗乱象，整顿医疗秩序，持续深化“平安医院”建设的要求，对我院
单病种质量监测年度总结分析 为了加强医院管理,提高医疗质量,保障医疗安全,结合《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》(卫办医政函[2009]757号)及《卫生部办公厅关于印发“第二批单病种质量控制指标”的通知》(卫办医政函〔2010〕909号)的要求,我院于2014年将开展“单病种质量监控管理”列入重点工作。本着充分体现以“质量、安全、服务、管理、绩效”为主题,以“医疗质量、病人安全管理与持续改进”为核心的目的,结合本地区及我院实际情况,制定了我院《单病种质量管理实施方案》并将此方案挂于医院内网,在我院心内科、呼吸科、神经内科、儿科、产科及外一科、外二科、外三科分别开展了急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎——住院、成人;脑梗死、社区获得性肺炎——住院、儿童;剖宫产及围术期预防感染7个单病种质量监控。通过两年来的单病种质量效果监测,我院在提高诊断技术、规范医疗行为、降低医疗服务成本、提高工作效率及病人的满意度方面都有了进一步改善,尤其在围术期预防感染监测中有明显的变化。现将两年来对我院单病种质量监测结果汇总如下:
预防抗菌药物使用年度对比趋势图 200 400600800100012001400 16001800 2013年 2014年 2015年 在两年的观测及追踪中,虽然开展单病种质量管理使我院医疗质量与
安全管理得到了进一步提高,但在实施的过程中仍存在一些问题,主要原因就是: 1、我院开展单病种质量监测起步较晚,网络直报系统建立不及 时。 2、医院对单病种质量管理培训缺乏,使得医务人员对单病种质量 管理重视与认识程度不强。 3、职能部门监督力度欠缺。下科室督导频度不够。 4、实施过程中多科协作流程不顺畅。 改进措施: 1、医院要组织相关人员进行“单病种质量管理培训”,包括患者 的知情同意相关制度、表格的规范化填写、单病种实施的各项工作流程、满意度调查等。 2、建立医疗、质控、护理、院感、医技、统计、药剂科等合作协 调机制,相关科室对运行过程中出现的问题提出合理化的建议,保障患者从急诊—门诊—医技—住院服务流程的连续性,对单病种诊疗流程进行信息化管理,在医院信息系统中及时收集监测指标信息,及时发现问题,及时整改。 3、医院对单病种病人费用实行限价管理,科室进行平均医疗费用 成本核算,对单病种按照限额进行收费,控制平均住院日,落实单病种质量控制监测各项指标。 4、质控办及时收集、汇总单病种实施过程中存在的问题与缺陷, 进行总结分析与反馈,并及时督导整改。
医疗质量管理委员会工作总结 医疗质量管理委员会工作总结 20xx年医院工作的重点是加强医疗质量管理，强化服务意识，创造群众满意医院。安照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会对医疗质量的管理实施全程 质量管理和持续改进，取得良好成效，先总结如下： 一、完善制度，规范管理 医院在原有《xx医院规章制度汇编》和《核心制度》的基础上，我们于今年x 月份通过了《住院病历质控奖惩细则》，该《细则》源于《核心制度》，就医务 人员住院病历的书写作出了细致的要求，并增加了奖励规定，激励临床医师按照《xx省病历书写规范》的要求书写病历，使之前一直难于纠正的问题迎刃而解， 使我院的病历质量再次上升一个台阶。继续完善应急制度的建设，如《xx医院应 急响应方案及救援流程》，明确了在突发事件中医护人员的任务和职责，制定了 一系列的汇报、处置流程；规范了全院职工特别是临床一线医护人员的诊疗行为，提高了对突发事件的处置能力，对突发事件的处置流程提供依据。同时，继续对 医疗质量安全事件实施报告制度，针对不良事件实行诫勉谈话，组织相关科室对 事件进行讨论，查找诊疗服务环节中存在的医疗隐患，加强整改，从而有效规避 医疗风险，保障了医疗安全。一年以来无医疗事件发生。 面对今年妇幼专线的严峻形势，我院组织了全院职工进行定时、不定时的专线培训，并组织质控人员进行专项检查，由业务院长带队，对高危患者按照规定进行 严密的监控，必要时联合镇相关部门联合劝导配合治疗，有效避免了孕产妇死亡 事件。 二、加强三基培训、岗前培训，提高基础理论知识水平和诊疗技能 今年我们继续对全院医技人员进行急救技能培训，重点培训了心肺复苏、脊柱搬运、气管插管，并实行视频录像评分，对不合格的人员进行再次培训。继续加强 医务人员的基础理论知识培训，如四大穿刺技术、四项急救技术、体格检查、病 史询问规范等，制定了业务培训计划。同时，对新毕业、新入职的医护人员进行 岗前培训，注重法律法规及诊疗规范的教育，加强服务意识和处理医患矛盾的思 维训练。有效提高了本院医疗服务质量水平。 三、继续加强法制教育，提高风险防范意识，保障医疗安全 对医务人员在诊疗过程中风险意识薄弱，我们组织全院学习《xx省病历书写规 范与管理》、《侵权责任法》等，专门以PPT的形式培训了《医疗文书与法律诉讼》，使医务人员明确了在诊疗过程中应尽的法律义务，病历是医疗诉讼过程中 的有力证据。要求各科医务人员严格落实病情告知和知情同意制度、知情选择制度。通过学习，全员医务人员的风险意识有了很大提高，有效规避了医疗投诉、 纠纷。
****市人民医院2016年医疗质量分析报告2016年，医院将医疗质量管理作为医院管理的核心内容，主要体现在病案质量，十五项医疗核心制度的严格执行，院内新技术新业务与各项临床应用技术的规范管理，人员培训与考核，不良事件管理，医疗争议与纠纷的及时处理、临床路径管理等方面，现将本年度医疗质量工作中存在的问题总结分析如下： 一、病案质量 2016年，通过病案质控，在一定程度上从侧面了解各科室对医疗核心制度的落实及执行情况，及时发现存在问题，提出改进意见。重点对病历完成时限，医患沟通与有效告知记录，会诊制度落实及会诊记录的及时书写，门急诊记录及留观病历的规范书写，病案首页的规范填写等几方面内容进行检查督导。通过全年的门诊病历、住院运行与终末病历质控，病案质量较前有所提高，但仍发现许多问题。 （一）门诊病历 门诊病历大部分能够及时、完整书写，质量较前有所提高，但个别科室因门诊量偏高或其他原因，存在部分患者未书写门诊病历或书写内容简单、不完整、不规范的现象，书写质量因检查督导的力度与频次呈现一定波动。本年度规范了急诊留观病历的书写，（二）住院病历 质控工作中发现住院病历存在比较突出的问题： 1．首页填写不规范，过敏史与首程、入院记录等不符合，首页诊断遗漏等。
2．病程记录、三级查房不规范，记录内容过于简单、空泛，缺乏必要的指导性内容，记录时限亦把握不严，记录内容如同流水账，对异常检验检查结果照搬照抄，缺少必要的分析、判断，对病情变化和处置方案记录不及时。 3．诊断依据不充分，鉴别诊断单一、不规范、模式化，辅助检查分析不全、缺乏描述病情的转归，以及对诊疗方案调整的说明等。 4．手术科室的术前讨论记录三级医师的发言内容无内涵，有的术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录。 5．病程记录中仍存在相互拷贝，内容雷同或前后内容矛盾的现象，此现象较为普遍。 6．抢救、疑难等各种讨论记录，缺少上级医师对于病情的分析指导意见，上级医师审核把关不严。 7．部分临床科室上级医师未审阅大病历或只签名不审阅，上级缺签名现象时有发生。如《手术安全核查表》缺少主刀医师签名，医嘱中有院内会诊一次，但是病历中缺少会诊记录，以及医疗告知缺签名或填写不完整等。 8．小结记录不完整，转科记录、阶段小结和死亡讨论记录等内容简单，不能反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施; 9．知情同意不确认，特殊检查、治疗和手术方式改变，无家属签字确认，给日后留下纠纷隐患; 10．知情告知不规范，缺少疾病相关内容的告知，如治疗方案、
医疗质量管理委员会工作 总结 The final edition was revised on December 14th, 2020.
昌江医院医院2017年医疗质量管理委员会工作总结2017年医院工作的重点是加强医疗质量管理，强化服务意识，创造群众满意医院。安照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会对医疗质量的管理实施全程质量管理和持续改进，取得良好成效，先总结如下： 一、完善制度，规范管理 医院在原有《……医院规章制度汇编》和《核心制度》的基础上，我们于今年5月份通过了《住院病历质控奖惩细则》，该《细则》源于《核心制度》，就医务人员住院病历的书写作出了细致的要求，并增加了奖励规定，激励临床医师按照《广东省病历书写规范》的要求书写病历，使之前一直难于纠正的问题迎刃而解，使我院的病历质量再次上升一个台阶。继续完善应急制度的建设，如《……医院应急响应方案及救援流程》，明确了在突发事件中医护人员的任务和职责，制定了一系列的汇报、处置流程；规范了全院职工特别是临床一线医护人员的诊疗行为，提高了对突发事件的处置能力，对突发事件的处置流程提供依据。同时，继续对医疗质量安全事件实施报告制度，针对不良事件实行诫勉谈话，组织相关科室对事件进行讨论，查找诊疗服务环节中存在的医疗隐患，加强整改，从而有效规避医疗风险，保障了医疗安全。一年以来无医疗事件发生。 面对今年妇幼专线的严峻形势，我院组织了全院职工进行定时、不定时的专线培训，并组织质控人员进行专项检查，由业务院长带队，对
高危患者按照规定进行严密的监控，必要时联合镇相关部门联合劝导配合治疗，有效避免了孕产妇死亡事件。 二、加强三基培训、岗前培训，提高基础理论知识水平和诊疗技能 今年我们继续对全院医技人员进行急救技能培训，重点培训了心肺复苏、脊柱搬运、气管插管，并实行视频录像评分，对不合格的人员进行再次培训。继续加强医务人员的基础理论知识培训，如四大穿刺技术、四项急救技术、体格检查、病史询问规范等，制定了业务培训计划。同时，对新毕业、新入职的医护人员进行岗前培训，注重法律法规及诊疗规范的教育，加强服务意识和处理医患矛盾的思维训练。有效提高了本院医疗服务质量水平。 三、继续加强法制教育，提高风险防范意识，保障医疗安全 对医务人员在诊疗过程中风险意识薄弱，我们组织全院学习《广东省病历书写规范与管理》、《侵权责任法》等，专门以PPT的形式培训了《医疗文书与法律诉讼》，使医务人员明确了在诊疗过程中应尽的法律义务，病历是医疗诉讼过程中的有力证据。要求各科医务人员严格落实病情告知和知情同意制度、知情选择制度。通过学习，全员医务人员的风险意识有了很大提高，有效规避了医疗投诉、纠纷。 四、实行院科两级监控，实施全程医疗质量管理与持续改进 医疗质量管理委员会每季度一次组织检查，针对科室管理、病历书写质量、安全合理用药、医院感染管理、合理输血等方面的常见缺陷进行分析并组织学习；根据各科职责任务要求，制定各科科室管理质量检评标准和医疗技术质量检评标准，要求科室每月一次进行质量检评，了
医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会义审议。 2、医疗护理部职责 （1）、医疗护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 （6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 （二）、科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员组成。 （2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
2017年6月医疗质量分析与持续改进本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份；门诊病历27份。检查项目包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安全专项、医保制度执行等。检查结果已于OA上发至各科室，并发放不合格质量反馈表11份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会上进行了通报及质量分析。 一、本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面： 共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范；医院评审资料准备不全。 较突出问题： 1、个别外科病历，手术安全相关制度执行不到位，不能按照规定执行三方核查（ID00061197，）；手术知情同意书未签署日期ID0025599。 2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。 3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊0例，常规会诊病例74例。完成常规会诊72例，因患者原因取消会诊2例。会诊超时14例：其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇产科2例，皮肤科1例，急诊1例，内二科1例，会诊合格率82%。 4、因病历资料打印不及时导致病历召回。ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006. 5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题：知情同意书忘记签署沟通时间，ID00049180；有的医生忘记签字，患者先签字。 6、药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；
二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析：本月质量目标已基本完成。床位使用率为68.9%，低于目标值85%-95%。主要是由于医院住院患者相对较少，导致床位使用率较低。药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；各科室临床医师药占比均不超标。其余各项指标均达到质量目标要求。 三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下： （一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少，且没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够注重沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强督导。 （二）、针对手术安全管理方面，本月的检查结果不容乐观，存在手术科室临床医生对核心制度执行不到位的问题，特别是手术安全核查、手术风险评估、知情同意书的签署方面，分析原因：主要为外科临床医师责任心不强，风险意识及防范意识较差。改进措施：组织对外科系医务人员进行手术安全相关制度的培训，提高风险防范意识，并加强监督考核。 （三）关于会诊制度执行情况，存在的问题如下： 1、本月各科会诊情况，从下图可以看出：参加会诊较多的科室主要为康复医学科、中医科，其次为口腔科、皮肤科，内科系较少，这与我院收治病人的病种结构特点有关，我院收治病人以内科病人为主，跨专业科室间会诊，也会表现为内科系以外的科室，如康复及中医理疗科室。 2、本月各科会诊完成情况，从海泰电子病历系统统计的数据来看，本月统计数据不是很好，详见下图。主要表现为常规会诊不能及时完成，经向各相关科室调查分析，得知主要原因为，我院目前刚开始使用海泰病历系统传输会诊信息的1月，个别医生对会诊病例系统操作不熟练，在实际完成会诊后，没有及时从病历系统上提交会诊意见导致，导致全院常规会诊合格率为82%。会诊次数越多的科室，合格率越高，
总结范本：_________医院医疗质量管理工作总结 姓名：______________________ 单位：______________________ 日期：______年_____月_____日 第1 页共14 页
医院医疗质量管理工作总结 xx年我院坚持以病人为中心的服务理念，以提高医疗质量，合理收费，降低医疗费用为落脚点，努力为患者提供优质的医疗服务。现将xx年的医疗质量管理工作总结如下： 一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。 1、坚持对医院各医疗科室进行定期医疗质量和医疗安全检查，并进行汇总、分析。把减少医疗缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作来抓。 2、认真做好依法执业管理工作。做到了无执业资格医师资格和执业护士资格人员严禁上岗。 3、严把医疗质量关，各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、疑难危重病人会诊转诊制度，把医疗质量始终放在首位，坚决杜绝医疗事故的发生。增强责任意识，完善各项防范措施，防患于未然。 4、加强医疗质量、医疗安全教育，组织全院职工学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，提高法律意识。 5、加强全院医务人员的素质教育，树立正确的人生观、价值观、职业道德观。教育全院医务人员要以病人为中心，以医疗质量为核心，改善服务态度，提高服务质量，减少医疗差错的发 生。做好继续教育工作，有计划的安排人员到上级医院进修及参加市医学会组织的短期培训班，积极参与市卫生局组织的全科医师培训工作。定期开展业务学习，狠抓各类医疗文书及处方的规范书写工作不放松。 第 2 页共 14 页
2018年xx科上半年质量分析总结 医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。现将2018年xx科上半年医疗质量运行情况总结如下： 月份 入院 人数 出院 人数 平 均 住 院 日 人均 费用 药占比耗占 比 抗菌 药物 使强 度 病床使 用率 门 诊 人 次 手 术 台 次 住院 超30 天 1月849.46% 4.16%22.69135.11%1697110 2月1847.44% 4.03%21.3193.13%201592 3月646.29% 3.8%23.02116.63%183571 4月73857.9848.71% 3.81%15.41107.31%175381 5月74072.7649.96% 3.82%14.89113.08%1894131 6月73774.3429.89% 3.34%20.989.23%186080 1、平均住院日、病床使用率、住院超过30天分析 我科上半年出院781例患者，较去年同期出院增加。收治患者例数增呈长趋势。2018年上半年我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。 2018年上半年我科住院超30天共5例。 住院超过30天原因分析：
改进措施 1.加强培训，提高低年资医师的诊疗水平 2.加强医患沟通 3.完善双向转诊，对需长期治疗病情稳定的患者说服其下转乡镇医院 4.对于出于个人目的延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极说服出院，通过宣教帮助患者及家属树立正确的认识 5.加强住院病人管理，规范诊疗工作流程，提高工作效率。 病床使用率超标，说明病床超负荷工作，存在一定的医疗安全隐患，应严格把控住院指征，达出院指征者及时出院，加强病区医疗安全管理。 2、合理用药分析 1）存在问题： 药占比超标；部分病历使用抗生素前无细菌培养，部分病历使用抗生素后无实验室复查，对抗生素疗效无法判断；部分病历抗生素选择不合理，疗程不合理；部分存在无指征用药，药物使用无临床诊断，无病史记录。 2）原因分析 个别医师对抗菌药物使用掌握不到位，导致抗药物使用时间过长。且病程记录书写不认真，无用药分析。 出院带药剂量过大。腹膜透析液使用量大。
竭诚为您提供优质的服务，优质的文档，谢谢阅读/双击去除 医疗质量管理工作总结 医疗质量管理工作总结 20XX年3季度我科坚持以"病人为中心"的服务理念，深入贯彻"三好一满意"服务的工作目标，着力改善医院服务态度，优化服务环境，规范服务行为，改进医德医风，以提高 医疗质量，合理收费，降低医疗费用为落脚点，努力为患者 提供优质的医疗服务，全面提升了医疗质量和服务水平。现 将20XX年3季度的医疗质量管理工作总结如下： 一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。
1、认真按照"核心制度"内容，促进各项制度的落实。 根据年初制定的计划着重从核心制度落实、病案质量管 理与科室自身建设等方面不断深入管理。3季度继续加大十六项核心制度的执行和落实力度。各科室严格落实首诊责任制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、 术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度：一是要求各 级医师对住院病人要做到"三查"：即值班医生接班后对危重病人和特殊病人重点查，晚上对病区病人普遍查，交班前对 危重和有特殊处置的重点查；二是加强围手术期质量控制， 要求各级医师对手术病人管理要做到"五个不"：不带问题进手术室，不带疑点做手术，没有把握不盲目做，没有参加术 前讨论者不得擅自做和术前准备不充分不仓促做。充分保障 了患者的医疗安全。四是坚持护士长查房，督促检查护理人 员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给予纠正处理，以确保护理质量及护理安全。
二、规范病历管理、护理文件的书写，提高病历书写质 量。 3季度严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核 对制度》，不定期到科室抽查环节病历，每月不定期抽查终 末病历。在环节病历方面重点督查病历书写及时性、三级查 房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方 面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病例的抽查 中，医务科重点强调病历书写的高质量和完整性，包括大中 型手术的术前讨论、为重症患者讨论的书写质量，依法执业，医嘱执行记录等。通过严抓病历质量，将各项规章制度落实 到工作中的每个环节，并联合质控委员会逐步建立全院、科、组三级质控网络，保障医疗质量和医疗安全。 二、强化药事管理，保证患者用药安全。
2010年上半年单病种质量控制实施情况汇总单病种质量控制2010年1月份实施以来，按照质量分析评价标准，医务科对每季度纳入单病种管理的病种数、每个病种的平均住院天数、费用构成、治疗效果、病人满意度等做了综合的评价分析，汇总结果如下： 一、每季度纳入单病种控制情况 【第一季度】 1、急性心肌梗死（心血管科）6例 2、心力衰竭（心血管科）3例 3、脑梗死（神经内科）3例 4、肺炎（呼吸消化内科）3例 5、髋、膝关节置换术（骨科）4例 6、冠状动脉旁路移植术（心血管科）1例 【第二季度】 1、急性心肌梗死（心血管科）5例 2、心力衰竭（心血管科）2例
3、脑梗死（神经内科）4例 4、肺炎（呼吸消化内科）5例 5、髋、膝关节置换术（骨科）3例 6、冠状动脉旁路移植术（心血管科）0例 二、每季度质量控制情况 【心血管科】 第一季度急性心肌梗死6例 （一）全部病人到达医院后即刻使用阿司匹林； （二）部分病人实施床旁左心室功能评价； （三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。 1．2例到院30分钟内实施溶栓治疗； 2．4例到院90分钟内实施PCI治疗； （四）3例病人到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂； （五）5例住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物； （六）5例出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物；
（七）全部病人接受血脂评价与管理：饮食控制、检验、调脂和危险因素控制。 （八）全部患者接受医生和护士提供的急性心肌梗死的健康教育。 （九）患者住院天数与住院费用合理。 第一季度急性心力衰竭3例 （一）全部病人实施超声检查进行左心室功能评价； （二）100%病人到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂；（三）2例病人到达医院后即刻使用ACE抑制剂或ARB；（四）2例病人到达医院后使用β-受体阻滞剂； （五）重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。 （六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、醛固酮拮抗剂有明示； （七）出院时使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂有明示； （八）为患者提供心力衰竭的健康教育； （九）患者住院天数与住院费用。
xxxx呼吸内分泌科 2016年一季度医疗质量与安全工作总结 医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。2016年以来呼吸内分泌科把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患以及杜绝医疗事故发生当作医疗活动重中之重的任务，现将2016年一季度呼吸内分泌科医疗质量运行情况总结如下： 一、组织构建，监督及保障科室医疗及护理质量 2016年呼吸内分泌科根据科室人员变动情况，重新修订医疗质量与安全医小组成员，明确各质量控制小组职责，定期组织全科医护人员学习患者安全相关制度及18条核心条款相关制度，并进行针对性的考核。各质量安全管理小组定期对科室医疗护理质量与安全进行监督、检查、评价，并制定改进方案，科室医疗质量安全管理工作改进有成效。 二、加强培训，提升医务人员医疗质量与安全意识。 在医疗质量管理工作中，始终把医务人员的培训放在重要位置，科室采取定期不定期多种形式，全面开展业务技术培训，努力提升医务人员的业务技术水平和能力。
三、2016年医疗质量控制指标完成情况 月份入 院 人 数 出 院 人 数 平均 住院 日 人均 费用 基药 药比 抗菌 药物 使用 率 抗菌 药物 使强 度 微生 物送 检率 病床 使用 率 临床 路径 入组 率 1月242 246 6.81 2657.51 82.08% 27.10% 91.02% 140.7 83.41% 119.40% 6.15% 2月194 194 7.19 2791.12 79.62% 29.30% 93.03% 134.09 91.16% 109.20% 93.30% 3月225 231 6.52 2875.32 79.08% 26.50% 94.32% 133.21 88.89% 112.64% 87.50% 1、出入院人数及人均住院费用分析： 2016年第一季度（1、2、3月份）我科出入院人数、人均费用情况看，我科一季度共收治患者661例，出院671例患者，平均费用2774.65元，较去年同期入院人数增加32人次，出院增加43人次。收治患者例数增呈长趋势。呼吸内分泌科收住院的呼吸道疾病患者老年居多，患者人数逐年增加，病区患者管理尤为重要，加强病区患者病情变化监测，及时发现及时处理，保证医疗安全。
医疗质量管理工作总结 篇一：医疗质量管理年终总结 医疗质量管理年终总结 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒主题，是不断完善持续改进的过程，我院在巩固和深化“医疗卫生质量管理年”活动成果的基础上，认真落实县局关于“医疗卫生质量管理年活动实施意见”的文件精神，牢固树立“以病人为中心”，以提高医疗服务质量为主题的服务理念和全心全意为人民服务的宗旨，突出医疗质量管理，把医疗质量摆地首要位置，健全和完善医疗质量管理体系和医疗规章制度，深入、扎实开展各项质量管理控制工作，为全面推进医院各项工作的发展打下坚实的基础。下面我将我院医疗质量管理工作向各位做个汇报。 一、建立健全质量管理及考核组织 A、成立院科两级质量管理组织医院设立院医疗质量管理组织，院长负总责，分管院长具体负责，医疗科、护理部、医疗质量监控科及主要临床、医技、药剂组组长组成。负责制定、修改全院的医疗、护理、医技、药剂等医疗质量管理方案，制定适合我院的医疗工作制度，负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医疗质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。设立科级质控管理组织由医疗科主任、护理组长及其它
各医疗小组组长等人员组成。负责贯彻执行医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理。 A、健全二级医疗质量检查考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任、医技科主任分别负责医疗组、护理组、医技组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护、技质量定期考核。形成院医疗质量检查控制小组、科医疗质量检查控制小组二级质量检查考核体系。 二、注重医疗质量检查考核过程 院科二级医疗质量控制小组定期进行医疗质量工作检查考核，院级医疗质量控制小组每季度进行一次医疗质量检查考核，科级质量控制小组每月进行一次医疗质量检查考核，主要加强对各科室的医疗质量工作考核。医疗组主要考核在医生的医疗文献书写质量如住院病历、门诊病历、处方等及疾病诊疗效果质量评价；护理组主要考核护理操作规范、护理医疗文献等质量；医技组主要考核各种医疗报告单的书写质量、疾病诊断正确率及影像资料等质量。建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计。检查考核方式有每月的定期检查和节假日等关键时间的不定期检查。质量控制除终末质量外，还加强了对基础质量和环节质量的考核检查，医务人员的自我质控，科室间的互相质控，实现了全方位、多层次的质量控制体系。
单病种质量监测年度总结分析为了加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，结合《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757号）及《卫生部办公厅关于印发“第二批单病种质量控制指标”的通知》（卫办医政函〔2010〕909号）的要求，我院于2014年将开展“单病种质量监控管理”列入重点工作。本着充分体现以“质量、安全、服务、管理、绩效”为主题，以“医疗质量、病人安全管理和持续改进”为核心的目的，结合本地区及我院实际情况，制定了我院《单病种质量管理实施方案》并将此方案挂于医院内网，在我院心内科、呼吸科、神经内科、儿科、产科及外一科、外二科、外三科分别开展了急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎——住院、成人；脑梗死、社区获得性肺炎——住院、儿童；剖宫产及围术期预防感染7个单病种质量监控。通过两年来的单病种质量效果监测，我院在提高诊断技术、规范医疗行为、降低医疗服务成本、提高工作效率及病人的满意度方面都有了进一步改善，尤其在围术期预防感染监测中有明显的变化。现将两年来对我院单病种质量监测结果汇总如下：
在两年的观测及追踪中，虽然开展单病种质量管理使我院医疗质量与安全管理得到了进一步提高，但在实施的过程中仍存在一些问题，主要原因是： 1、我院开展单病种质量监测起步较晚，网络直报系统建立不及 时。 2、医院对单病种质量管理培训缺乏，使得医务人员对单病种质量 管理重视和认识程度不强。 3、职能部门监督力度欠缺。下科室督导频度不够。 4、实施过程中多科协作流程不顺畅。 改进措施： 1、医院要组织相关人员进行“单病种质量管理培训”，包括患者 的知情同意相关制度、表格的规范化填写、单病种实施的各项工作流程、满意度调查等。 2、建立医疗、质控、护理、院感、医技、统计、药剂科等合作协 调机制，相关科室对运行过程中出现的问题提出合理化的建议，保障患者从急诊—门诊—医技—住院服务流程的连续性，对单病种诊疗流程进行信息化管理，在医院信息系统中及时收集监测指标信息，及时发现问题，及时整改。
2018年xx科第二季度全面质量分析总结 科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要容。现将2018年第二季度xx科医疗质量运行情况总结如下： 月份入院 人数 出 院 人 数 平均 住院 日 人均 费用 药占 比 耗占 比 抗菌 药物 使强 度 病床 使用 率 门诊 人次 4月 5月 6月 1、出入院人数、平均住院日、病床使用率分析： 2018年第二季度我科出入院人数、人均费用情况看，我科二季度出院385例患者，较去年同期出院增加，较第一季度减少。 2018年第二季度我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。但有3例住院超过30天患者，应继续加强平均住院日监管。 我科病床使用率反映病床的一般负荷情况，该指标超标，说明病床超负荷工作，存在一定的医疗安全隐患，应严格把控住院指征，达出院指征者及时出院，加强病区医疗安全管理。 通过改进，6月份病床使用率较前有所下降。 2、合理用药 数据分析：第二季度每月药占比不达标，超出医院规定。国家基药使用比例偏低，
住院患者抗菌药物使用强度合格 1）存在问题： 药占比超标；抗生素用药不合理 2）原因分析 门诊处方剂量过大，出院带药剂量过大。腹膜透析液使用量大。 3）整改措施： 加强学习抗菌药物分级管理制度，定期培训抗生素合理用药的，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。 加大对抗菌药使用监管，严格执行抗菌药物分级管理制度。规医师用药指征。 规出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。 4）效果评价 通过整改，6月份药占比明显下降，较前明显改善。 3.临床路径分析 临床路径管理：2018年第二季度临床路径管理入径率达标，完成率需进一步提高，继续加强临床路径管理。 二、病历书写质量 第二季度科室病历自查及医院督查存在以下问题： 1.首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。 2.既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。 3.知情同意方面：空白或填写不完整，“知情告知”履行不充分 4.病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；改换重要医嘱原因未说明；病历书写不及时；归档逾期现象较普遍；运用术语不规、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点容）。 5.病历存在复制粘贴现象，且粘贴错误十分普遍
医院质量管理工作总结 医疗质量是一个医院生存发展的根本，是一个医院水平高低体现，医疗安全管理是医疗质量的一个重要方面。下面是找 ___为大家的医院质量管理工作总结，希望能够帮助到你们。 20xx年我院坚持以病人为中心的服务理念，以提高医疗质量，合理收费，降低医疗费用为落脚点，努力为患者提供优质的医疗服务。现将20xx年的医疗质量管理工作总结如下： 1、坚持对医院各医疗科室进行定期医疗质量和医疗安全检查，并进行汇总、分析。把减少医疗缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作来抓。 2、认真做好依法执业管理工作。做到了无执业资格医师资格和执业护士资格人员严禁上岗。 3、严把医疗质量关，各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、疑难危重病人会诊转诊制度，把医疗质量始终放在首位，坚决杜绝医疗事故的发生。增强责任意识，完善各项防范措施，防患于未然。
4、加强医疗质量、医疗安全教育，组织全院职工学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，提高法律意识。 5、加强全院医务人员的素质教育，树立正确的人生观、价值观、职业道德观。教育全院医务人员要以病人为中心，以医疗质量为核心，改善服务态度，提高服务质量，减少医疗差错的发 生。做好继续教育工作，有计划的安排人员到上级医院进修及参加市医学会组织的短期培训班，积极参与市卫生局组织的全科医师培训工作。定期开展业务学习，狠抓各类医疗文书及处方的规范书写工作不放松。 成立医院感染管理领导小组，专人负责，责任到人，严格执行各项造作规程，保障医疗安全。定期进行医院感染检查，并进行汇总、分析，组织全院医务人员认真学习《医院感染管理办法》和相关技术规范培训工作，加强医疗废物管理工作，加强医院重点部门（注射室）的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，保证患者医疗安全。 对医务人员进行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，严格执行特殊药品管理制度和药品不良反应监测报告制度，及时报告和处置药品不良反应。做到因病施治、合理检查、合理用药、规范收费，杜绝滥用药、滥检查现象的发生。
单病种质量控制2011年9月份实施以来，按照质量分析评价标准，医务处抽查部分对纳入单病种管理的病种平均住院天数、费用构成、治疗效果、病人满意度等做了综合的评价分析，汇总结果如下： 一、每季度纳入单病种控制情况 2012年第一季度 1.急性心肌梗死（心血管内科） 7例 2.急性心力衰竭（急诊内科） 3例 3．脑梗死（神经内科） 2例 4.社区获得性肺炎（呼吸内科） 6例 5、髋、膝关节置换术（骨科） 6例2012年第二季度 1.急性心肌梗死（心血管内科） 8例 2.急性心力衰竭（急诊内科） 4例 3．脑梗死（神经内科） 4例 4.社区获得性肺炎（呼吸内科） 7例 5、髋、膝关节置换术（骨科） 6例 二、每季度质量控制情况 第一季度急性心肌梗死7例
（一）6例病人到达医院后即刻使用阿司匹林； （二）全部病人实施床旁左心室功能评价； （三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。 1．0例到院30分钟内实施溶栓治疗； 2．0例到院90分钟内实施PCI治疗； （四）4例病人到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂； （五）7例住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物； （六）6例出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物； （七）全部病人接受血脂评价与管理：饮食控制、检验、调脂和危险因素控制。 （八）6例患者接受医生和护士提供的急性心肌梗死的健康教育。 （九）患者住院天数与住院费用大部分合理。 第二季度急性心肌梗死8例 （一）全部病人到达医院后即刻使用阿司匹林； （二）全部病人实施床旁左心室功能评价； （三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。 1．0例到院30分钟内实施溶栓治疗； 2．0例到院90分钟内实施PCI治疗； （四）100%病人到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂（有适应症，
医疗质量管理方案及措施 第一章总则 第一条医院总体质量目的：医院为了适应和满足社会需求，贯彻我院“患者第一、质量第一”的服务宗旨，通过科学的质量管理，提高医院的服务质量，实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，防医疗风险，提高医务人员的抗风险能力，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。 第二条医院总体质量目标：逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平，医院总体水平达到市先进水平。 第三条医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理工作的综合反映，医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。 第四条医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质量管理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。 第五条质量管理是做好各项工作的重要保证，必须人人都接受质量管理教育，人人均参与质量管理，以优异质量为人民服务。 第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务第六条成立院科两级质量管理组织网络，医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科
室主任组成；负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程、流程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理；负责制定与修改医疗事故防与处理预案，负责制定、修改质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成，负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面管理。各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本，对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价、考核上报。 第七条健全三级质量监督考核体系，医疗质量管理委员会下成立医院医疗质量检查小组，定期进行医疗质量全面监督、考核工作；医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本部门围的各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 第八条考核容： 一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 二、各职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风；负责监督本部门管理围的工作完成情况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议；接待