九江学院附属医院单病种质量管理记录本（科）
目录
1、九江学院附属医院单病种质量管理实施方案
2、科室单病种质量管理实施小组名单
3、科室单病种管理实施小组职责
4、科室单病种质量管理培训记录
5、科室单病种质量管理住院情况月报表
6、科室单病种质量管理综合指标月报表
7、单病种患者满意度调查表
8、科室单病种质量管理季度总结
9、科室单病种质量管理季度总结
10、反馈单
科室单病种质量管理实施小组名单
组长：
副组长：
成员：
单病种质量管理实施小组工作职责
（一）定期组织科室相关人员学习单病种质量管理相关知识，负责相关并重质量控制方案的实施。
（二）病人出院后一周内，科室由具有副主任医师职称以上的人员及时网上直报单病种质量指标，并对网上直报的信息进行审核确认。
（三）建立单病种管理档案，详细记录患者单病种管理的相关信息。
（四）将科室在病种质量控制实施中存在的问题及时汇总上报。
（五）每月对本科室单病种质量控制指标进行评价，分析评估，统计达标率。对每个纳入单病种管理的患者进行患者满意度调查，每季度汇总分析。
单病种质量管理培训记录（每季度1次）
科室单病种质量管理住院情况月报表科室：年月日~ 年月日
科室单病种质量管理综合指标月报表
年科室单病种质量管理总结
年季度单病种质量管理总结
单病种质量管理制度 单病种质量管理制度 为了加强单病种质量管理工作，持续改进和提高医疗服务水平，保障医疗质量 和安全，现根据卫计委有关文件要求，结合医院实际，特制定本制度。一、单病 种质量管理是以病种为管理单元，运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些重 要的医疗质量指标，用数据进行质量管理评价;通过单病种质量管理，对疾病诊疗 过程及终末质量进行控制，持续改进和提高诊疗技术水平，评价和规范医师诊疗行为。 二、单病种质量管理应坚持: (一)医疗质量、医疗安全第一原则; (二)持续改进和提高医疗服务水平原则; (三)信息数据上报及时性、准确性、完整性原则; (四)单病种质量控制指标达标率持续改进原则。 三、单病种质量管理实行院科二级管理。 四、院级单病种质量管理组织为医疗质量管理委员会，履行下列职责: (一)研 究制定医院单病种质量管理相关制度; (二)根据国家卫计委和山西省卫计委下发的单病种质量管理控制指标组织实施; (三)制订单病种质量管理培训计划; (四)督导、检查各科室单病种质量管理工作开展情况;
(五)对单病种质量管理实施效果进行评估、分析。 五、科级单病种质量管理组织为单病种质量管理实施小组;组长为临床科室主任，成员由临床科室医疗、护理人员和相关科室人员组成。履行下列职责: (一)负责单病种质量控制方案的实施; (二)负责上报单病种质量控制信息; (三)提出科室在单病种质量控制实施中存在的问题; (四)讨论研究单病种质量控制指标改善措施，持续改进单病种医疗质量; (五)对本科室单病种质量控制效果进行评价与分析。 六、单病种选择原则: (一)医院实行单病种管理的首选病种为山西省卫计委《山西省三级传染病医院评审标准实施细则》(2015年5月)单病种管理监测病种; (二)选择本地区的常见病、多发病，选择覆盖率较大的病种; (三)选择最能代表临床科室医疗特色的病种; (四)所选病种能对应一个明确的ICD-10编码或一定的编码范围。七、单病种质量控制指标管理 (一)以卫计委要求的单病种质量控制指标作为医院单病种质量控制指标，具体单病种质量控制指标见医院有关文件; (二)医院单病种质量控制目标为:单病种的过程(核心)质量控制指标总体达标率应达到本省同级医院较好水平。 八、单病种质量管理实施前应当进行相关培训。 (一)参加培训的人员包括: 1、医疗质量管理委员会委员; 2、各相关职能科室人员; 3、临床科室单病种质量管理实施小组成员;
单病种质量监测年度总结分析 为了加强医院管理,提高医疗质量,保障医疗安全,结合《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》(卫办医政函[2009]757号)及《卫生部办公厅关于印发“第二批单病种质量控制指标”的通知》(卫办医政函〔2010〕909号)的要求,我院于2014年将开展“单病种质量监控管理”列入重点工作。本着充分体现以“质量、安全、服务、管理、绩效”为主题,以“医疗质量、病人安全管理与持续改进”为核心的目的,结合本地区及我院实际情况,制定了我院《单病种质量管理实施方案》并将此方案挂于医院内网,在我院心内科、呼吸科、神经内科、儿科、产科及外一科、外二科、外三科分别开展了急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎——住院、成人;脑梗死、社区获得性肺炎——住院、儿童;剖宫产及围术期预防感染7个单病种质量监控。通过两年来的单病种质量效果监测,我院在提高诊断技术、规范医疗行为、降低医疗服务成本、提高工作效率及病人的满意度方面都有了进一步改善,尤其在围术期预防感染监测中有明显的变化。现将两年来对我院单病种质量监测结果汇总如下:
预防抗菌药物使用年度对比趋势图 200 400600800100012001400 16001800 2013年 2014年 2015年 在两年的观测及追踪中,虽然开展单病种质量管理使我院医疗质量与
安全管理得到了进一步提高,但在实施的过程中仍存在一些问题,主要原因就是: 1、我院开展单病种质量监测起步较晚,网络直报系统建立不及 时。 2、医院对单病种质量管理培训缺乏,使得医务人员对单病种质量 管理重视与认识程度不强。 3、职能部门监督力度欠缺。下科室督导频度不够。 4、实施过程中多科协作流程不顺畅。 改进措施: 1、医院要组织相关人员进行“单病种质量管理培训”,包括患者 的知情同意相关制度、表格的规范化填写、单病种实施的各项工作流程、满意度调查等。 2、建立医疗、质控、护理、院感、医技、统计、药剂科等合作协 调机制,相关科室对运行过程中出现的问题提出合理化的建议,保障患者从急诊—门诊—医技—住院服务流程的连续性,对单病种诊疗流程进行信息化管理,在医院信息系统中及时收集监测指标信息,及时发现问题,及时整改。 3、医院对单病种病人费用实行限价管理,科室进行平均医疗费用 成本核算,对单病种按照限额进行收费,控制平均住院日,落实单病种质量控制监测各项指标。 4、质控办及时收集、汇总单病种实施过程中存在的问题与缺陷, 进行总结分析与反馈,并及时督导整改。
附件1 单病种质量管理与控制技术方案 （2020年版） 各医疗机构登陆国家医疗质量管理与控制信息网（https://www.doczj.com/doc/11586400.html,）中的“单病种质量管理与控制平台”（以下简称平台），按照操作说明，报送相关数据信息。 一、信息采集方式 各医疗机构根据本机构实际情况，可采用以下任意一种方式上报。 （一）医疗机构信息系统能够采用院内前置机对接平台全部接口的，对接后平台可以自动采集信息； （二）医疗机构信息系统只能对接平台部分接口的，采用自动采集信息和手工补充上报方式； （三）医疗机构信息系统无法进行数据接口对接的，采用手工上报方式。 二、信息上报及补报时间 （一）第一批病种/手术（36个），自2020年10月10日起上报，需补报2020年1月1日及之后的出院病例。 包括：急性心肌梗死（ST段抬高型，首次住院）（STEMI）、心力衰竭（HF）、冠状动脉旁路移植术（CABG）、脑梗死（首次住院）（STK）、短暂性脑缺血发作（TIA）、社区获得性肺炎（成
人，首次住院）（CAP）、社区获得性肺炎（儿童，首次住院）（CAP2）、慢性阻塞性肺疾病急性发作（住院）（AECOPD）、髋关节置换术（THR）、膝关节置换术（TKR）、剖宫产（CS）、肺癌（手术治疗）（LC）、甲状腺癌（手术治疗）（TC）、乳腺癌（手术治疗）（BC）、围手术期预防感染（PIP）、围手术期预防深静脉血栓栓塞（DVT）、住院精神疾病（HBIPS）、房颤（AF）、主动脉瓣置换术（AVR）、二尖瓣置换术（MVR）、房间隔缺损手术（ASD）、室间隔缺损手术（VSD）、出血性卒中（ICH）、脑膜瘤（初发手术治疗）（MEN）、胶质瘤（初发，手术治疗）（GLI）、垂体腺瘤（初发，手术治疗）（PA）、急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）、惊厥性癫痫持续状态（CSE）、帕金森病（PD）、哮喘（成人，急性发作，住院）（CAC）、异位妊娠（手术治疗）（EP）、子宫肌瘤（手术治疗）（UM）、胃癌（手术治疗）（GC）、甲状腺结节（手术治疗）（TN）、中高危风险患者预防静脉血栓栓塞症(VTE)、严重脓毒症和脓毒症休克（SEP）早期治疗。 （二）第二批病种/手术（15个），自2021年1月1日起上报。 包括：哮喘（儿童，住院）（CAC2）、发育性髋关节发育不良（手术治疗）（DDH）、结肠癌（手术治疗）（CoC）、糖尿病肾病（DKD）、儿童急性淋巴细胞白血病（初始诱导化疗）（ALL）、儿童急性早幼粒细胞白血病（初始化疗）（APL）、终末期肾病血液透析（ESRD-HD）、终末期肾病腹膜透析（ESRD-PD）、原发性
单病种质量管理实施方案 单病种质量管理是规范临床诊疗行为, 改进与完善医院质量管理体系, 提高医疗服务水平的重要措施, 也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作,根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》(卫办医政函〔2009〕757号)的要求,结合医院实际,制定大姚县人民医院单病种质量管理实施方案。 一、目的 进一步加强医疗质量管理与控制, 持续改进和提高医疗质量,更好地 保障医疗安全, 提高医疗服务水平。 二、组织领导 （一）单病种质量管理工作领导小组 组长: 副组长: 成员: （二）单病种质量管理专家组 单病种名称专家组组长专家组成员 急性心肌梗死( AMI) 心力衰竭( HF) 住院社区获得性肺炎( CAP) ( 组长) 脑梗死 ( 副组长) 髋、膝关节置换术
( 组长) 围手术期抗生素预防感染各手术科室主任、麻醉科主任 ( 副组长) 三、工作职责: （一）单病种质量管理工作领导小组: 定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题, 决定改进意见及提出奖励建 议。 （二）单病种质量管理专家组: 根据实施过程中存在的问题, 向单病种质量管理工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为, 组织相关科室医务人员的培训, 努 力达到该病种的质量控制标准。 （三）质控办:根据单病种质量控制的评价标准, 监控临床医疗与服务过程, 促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用历史对照法( 实施前后数据分析对比)或对照组方法(不同医院或本院不同病区间进行数据分析对比),进行定期效果评估。 （四）医务科:负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范, 建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程 与规范。 （五）执行科室职责: 认真执行相关诊疗规范, 杜绝相关单病种诊断和治疗的随意性, 提高出院诊断准确率; 准确完整地记录住院病历的相关信息, 保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性; 加强随访及健康教育工 作。 （六）护理部: 组织制定单病种护理规范及工作流程, 协助医生做好
科室质量与安全管理活动 记录本 科室：___________ 年度：___________
科室质量与安全管理小组 工作制度 一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。 二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。 四、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。 五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。 六、定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。 七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单：
各质量控制组成员及工作职责 一、医疗质量管理组 1、人员构成 组长： 成员： 2、工作职责 1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。 2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。 4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。 5）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 二、护理质量控制组 1、人员构成 组长：
单病种质量管理工作实施方案单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据《二级综合医院评审标准实施细则》的相关要求，结合医院实际，特制定本实施方案。 一、指导思想 进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。 二、组织领导 （一）成立单病种质量管理领导小组：为加强对六个单病种质量控制工作的领导，医院成立单病种质量管理领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作： 组长： 成员： 领导小组工作职责：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。领导小组下设办公室，由医务科负责单病种质量管理工作。 （二）成立单病种质量管理指导评价小组。名单如下：组长：副组长：成员： 指导评价小组工作职责：根据实施过程中存在的问题，向单病种质量管理领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。（三）各临床科室成立单病种实施小组：科主任任组长，护士长任副组长，科室医疗组长及业务骨干为成员。 单病种实施小组工作职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。 三、工作目标 通过学习和实践六个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行为。 四、多科协作机制 每年召开全院单病种质量管理工作会议，向临床相关专科和职能科室汇报六个单病种的收治情况，动员相关收治科室做好单病种的质量管理和上报工作，并与职能科室落实在单病种管理中的职责。 医务科：负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。 病案室：负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。 护理部：组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证临床科室护理人员认真落实。 药剂科：制定单病种的用药规范，并负责监督。
2010年上半年单病种质量控制实施情况汇总单病种质量控制2010年1月份实施以来，按照质量分析评价标准，医务科对每季度纳入单病种管理的病种数、每个病种的平均住院天数、费用构成、治疗效果、病人满意度等做了综合的评价分析，汇总结果如下： 一、每季度纳入单病种控制情况 【第一季度】 1、急性心肌梗死（心血管科）6例 2、心力衰竭（心血管科）3例 3、脑梗死（神经内科）3例 4、肺炎（呼吸消化内科）3例 5、髋、膝关节置换术（骨科）4例 6、冠状动脉旁路移植术（心血管科）1例 【第二季度】 1、急性心肌梗死（心血管科）5例 2、心力衰竭（心血管科）2例
3、脑梗死（神经内科）4例 4、肺炎（呼吸消化内科）5例 5、髋、膝关节置换术（骨科）3例 6、冠状动脉旁路移植术（心血管科）0例 二、每季度质量控制情况 【心血管科】 第一季度急性心肌梗死6例 （一）全部病人到达医院后即刻使用阿司匹林； （二）部分病人实施床旁左心室功能评价； （三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。 1．2例到院30分钟内实施溶栓治疗； 2．4例到院90分钟内实施PCI治疗； （四）3例病人到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂； （五）5例住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物； （六）5例出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物；
（七）全部病人接受血脂评价与管理：饮食控制、检验、调脂和危险因素控制。 （八）全部患者接受医生和护士提供的急性心肌梗死的健康教育。 （九）患者住院天数与住院费用合理。 第一季度急性心力衰竭3例 （一）全部病人实施超声检查进行左心室功能评价； （二）100%病人到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂；（三）2例病人到达医院后即刻使用ACE抑制剂或ARB；（四）2例病人到达医院后使用β-受体阻滞剂； （五）重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。 （六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、醛固酮拮抗剂有明示； （七）出院时使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂有明示； （八）为患者提供心力衰竭的健康教育； （九）患者住院天数与住院费用。
单病种 质量管理与持续改进记录本 科室：妇科 年度： 2015年
单病种 质量管理与持续改进记录本填写要求 1、科室成立以科室主任为组长的临床路径与单病种质量控制小组，并设有质控员，负责监督管理本科室单病种质量信息上报工作。 2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由主管医师填写。 3、科室根据医院的要求制订本科室每季度单病种质量控制重点内容。对变异、退出病例进行记录及讨论。 4、每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。 5、每年度科室要制订年度单病种质量控制计划、实施方案及单病种质量控制指标。 6、每年底对本年度科室单病种质量控制情况进行总结。
单病种 质量管理小组成员及职责 一、科室单病种质量控制小组成员名单： 组长：赵光阳 质控员：田维莉赵光阳 成员：赵光阳田维莉贺婕周小容黎大惠韦洁罗灿英马红伟邓容李玲玲程志红方婵 二、具体职责： 1、负责单病种相关资料的收集、记录和整理； 2、负责提出科室单病种病种选择建议，会同护理、药学、医技及财务等部门制订单病种质量控制表； 3、结合单病种实施情况，提出单病种质量控制表的修订建议； 4、参与单病种的实施过程和效果评价与分析，并根据单病种实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
2015年度科室单病种质量控制计划 1.科室对单病种开展质量监控。 2.质量考核与督查的控制指标： （1）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率。 （2）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、抗菌药物使用率、病死率、15日内再住院率。（3）效率指标：平均住院日。 （4）常用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用。 3.质量控制的主要措施： （1）严格执行专科诊疗常规和技术规范。 （2）坚持三级查房和疑难病例讨论制度。 （3）合理用药，控制院内感染。 （4）加强危重患者和围手术期患者管理。 （5）使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平。
单病种质量监测年度总结分析为了加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，结合《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757号）及《卫生部办公厅关于印发“第二批单病种质量控制指标”的通知》（卫办医政函〔2010〕909号）的要求，我院于2014年将开展“单病种质量监控管理”列入重点工作。本着充分体现以“质量、安全、服务、管理、绩效”为主题，以“医疗质量、病人安全管理和持续改进”为核心的目的，结合本地区及我院实际情况，制定了我院《单病种质量管理实施方案》并将此方案挂于医院内网，在我院心内科、呼吸科、神经内科、儿科、产科及外一科、外二科、外三科分别开展了急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎——住院、成人；脑梗死、社区获得性肺炎——住院、儿童；剖宫产及围术期预防感染7个单病种质量监控。通过两年来的单病种质量效果监测，我院在提高诊断技术、规范医疗行为、降低医疗服务成本、提高工作效率及病人的满意度方面都有了进一步改善，尤其在围术期预防感染监测中有明显的变化。现将两年来对我院单病种质量监测结果汇总如下：
在两年的观测及追踪中，虽然开展单病种质量管理使我院医疗质量与安全管理得到了进一步提高，但在实施的过程中仍存在一些问题，主要原因是： 1、我院开展单病种质量监测起步较晚，网络直报系统建立不及 时。 2、医院对单病种质量管理培训缺乏，使得医务人员对单病种质量 管理重视和认识程度不强。 3、职能部门监督力度欠缺。下科室督导频度不够。 4、实施过程中多科协作流程不顺畅。 改进措施： 1、医院要组织相关人员进行“单病种质量管理培训”，包括患者 的知情同意相关制度、表格的规范化填写、单病种实施的各项工作流程、满意度调查等。 2、建立医疗、质控、护理、院感、医技、统计、药剂科等合作协 调机制，相关科室对运行过程中出现的问题提出合理化的建议，保障患者从急诊—门诊—医技—住院服务流程的连续性，对单病种诊疗流程进行信息化管理，在医院信息系统中及时收集监测指标信息，及时发现问题，及时整改。
中山大学附属第一医院 六个单病种质量管理工作实施方案 单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757号）及广东省卫生厅《关于开展单病种质量控制信息上报有关问题的通知》（粤卫办函[2009]366号）的要求，结合医院实际，特制定本实施方案。 一、指导思想 进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。 二、组织领导 （一）为加强对六个单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作： 组长：王深明 副组长：谢灿茂 成员：（按姓名笔画排序） 王治平王深明石志杰刘秋生刘敏何建桂杜志民杨建勇陈孝陈虹周燕斌金玉善高修仁傅明
彭丹心曾进胜曾勉谢灿茂谢晓燕詹红廖威明熊莺 秘书：李菁史新亮 医院信息报送员：史新亮 领导小组下设办公室，由质量控制科负责单病种质量管理的日常工作。 （二）成立“单病种质量管理”专家组 三、具体工作职责： “单病种质量管理”工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。 专家组：根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。
执行科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。 四、工作目标 通过学习和实践六个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行为，争取1年内六个单病种的过程（核心）质量指标总体达标率达到70%以上。 五、工作内容和安排 以六个单病种为单位，组织临床各专科开展规范单病种诊疗常规和单病种上报工作。 （一）基线调查和动员工作（2009年11月-2010年1月） 1、以六个单病种为单位，分别与全院主要收治该种疾病的科室进行调查和动员工作，了解单病种质量管理实施过程中存在的问题，动员相关科室人员积极参与单病种质量控制。 2、根据六个单病种的ICD编码，检索2009年1月至2009年11月底的六个单病种收治情况，初步了解我院2009年度单病种的基本质量控制指标。 3、12月，召开全院单病种质量管理工作会议，向临床相关专科和职能科室汇报2009年度六个单病种的收治情况，动员相关收治科
单病种质量控制2011年9月份实施以来，按照质量分析评价标准，医务处抽查部分对纳入单病种管理的病种平均住院天数、费用构成、治疗效果、病人满意度等做了综合的评价分析，汇总结果如下： 一、每季度纳入单病种控制情况 2012年第一季度 1.急性心肌梗死（心血管内科） 7例 2.急性心力衰竭（急诊内科） 3例 3．脑梗死（神经内科） 2例 4.社区获得性肺炎（呼吸内科） 6例 5、髋、膝关节置换术（骨科） 6例2012年第二季度 1.急性心肌梗死（心血管内科） 8例 2.急性心力衰竭（急诊内科） 4例 3．脑梗死（神经内科） 4例 4.社区获得性肺炎（呼吸内科） 7例 5、髋、膝关节置换术（骨科） 6例 二、每季度质量控制情况 第一季度急性心肌梗死7例
（一）6例病人到达医院后即刻使用阿司匹林； （二）全部病人实施床旁左心室功能评价； （三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。 1．0例到院30分钟内实施溶栓治疗； 2．0例到院90分钟内实施PCI治疗； （四）4例病人到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂； （五）7例住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物； （六）6例出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物； （七）全部病人接受血脂评价与管理：饮食控制、检验、调脂和危险因素控制。 （八）6例患者接受医生和护士提供的急性心肌梗死的健康教育。 （九）患者住院天数与住院费用大部分合理。 第二季度急性心肌梗死8例 （一）全部病人到达医院后即刻使用阿司匹林； （二）全部病人实施床旁左心室功能评价； （三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。 1．0例到院30分钟内实施溶栓治疗； 2．0例到院90分钟内实施PCI治疗； （四）100%病人到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂（有适应症，
单病种质量管理方案 为进一步规范临床诊疗行为,促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平得提高, 根据卫生部制定得《医疗评价标准》《2０1０年“医疗质量万里行”活动方案》《单病种质量管理手册》得要求,结合本院实际,经讨论研究,制定《人民医院单病种质量管理方案》 一、目得及意义: 单病种质量管理就是以病种为管理单元,运用在诊断、治疗、转归方面具有共性与某些重要得具有统计学特性得医疗质量指标, 用数据进行质量管理评价。通过单病种质控,对疾病诊疗进行过程质量控制及终末质量控制,提高医疗诊治技术,评价医师诊疗行为就是否符合规范合理,进行持续改进。 二、适用范围: 本院所有开展单病种质量管理得科室需遵守本制度,参照本制度要求严格规范单病种日常管理工作。 三、实施原则: 单病种开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理得原则,并与科室功能任务相适应,需具备符合资质得专业技术人员、相应得设备、设施与质量控制体系;各级医务人员要严格执行相关病种得诊疗护理规范、常规,优化质控病种得诊断、治疗环节质量。 四、组织机构及职责:
在院长、分管院长得领导下,建立三级医疗控制体系负责开展单病种工作,并负责该工作得管理、督导、单病种质量管理工作领导小组主要负责制订我院单病种临床路径开展与实施得规划与相关制度, 协调临床路径开展与实施过程中遇到得问题,组织临床路径相关得培训工作,审核临床路径得评价结果与改进措施。单病种质量管理专家组由我院医疗质量管理委员会承担, 主要负责制订单病种临床路径得评价指标与评价程序,对我院单病种质量及临床路径管理质量实施过程与效果进行评价与分析, 根据评价分析结果提出临床路径管理得改进措施。单病种质量管理实施小组由临床科室主任任组长,医疗、护理人员任成员,实施小组组长主要负责临床路径得实施,临床路径实施过程得效果评价与分析,个案管理员负责与实施小组、专家指导组得日常联络,指导每日临床路径诊疗项目得实施,指导经治医师分析、处理患者变异,加强与患者得沟通、五、实施方案: 单病种质量管理实行三级管理,并将此纳入医院质量改进与患者安全计划。 (一)单病种质量控制得病种选择 1、单病种选择原则:选择本地区得常见病、多发病,选择覆盖率较大得病种;选择最能代表临床科室医疗特色得病种;病种能对应一个明确得ＩCD—10编码或一定得编码范围、 2、单病种管理病例纳入标准:诊断明确者;只有一个出院诊断(可包括该疾病引起得合并症)得病例;如患有其她疾病,但在住院期间无需特殊处理(检查与治疗),也不影响第一诊断;对于某些病种,除须符合以上
妇产科单病种质量控制 管理记录本 甘孜州人民医院
目录 1.单病种质量管理实施小组成员名单 2.单病种质量管理小组职责 3.单病种质量管理制度 4.单病种质量管理工作流程 5.单病种质量管理培训记录 6.单病种质量管理总结
妇产科单病种质量管理实施小组成员名单 组长：主任张玲娟 负责本科室单病种质量控制的政策制度的传达以及落实实施情况，人员分配安排，单病种病例审核，总体监督 副组长：护士长朱玲 协助组长进行监督实施工作，定期审查单病种落实实施情况，并召开质量控制评估改进会议 组员：方竞副主任医师，陈丽主治医师、冷逸玫主治医师，谭剑主治医师，亮亮住院医师，规培医师钱学飞负责书写评估改进报告
单病种质量管理小组职责 1.主要负责本科室单病种质量管理的具体实施和相关资料的收集整理，组织科室人员学习单病种质量管理相关知识，严格按照卫生部公布的质量控制指标进行单病种管理，定期梳理科室单病种质量管理情况，并及时上报我院单病种质量管理控制小组，每三个月召开一次单病种质量管理总结评估会议，根据本科室单病种管理执行情况及时进行相应调整和改进； 2.对本科室单病种质量管理实施情况进行分析评价； 3.对病种的质量、费用及成本进行分析评估； 4.对进行病种质量监控管理相关的医务人员和患者进行满意度调查； 5.参与院内单病种质量管理实施效果评估与分析，采取措施，持续改进； 6.定期向院单病种质量管理控制小组报告工作开展情况相关信息等。
单病种质量管理制度 按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的6个单病种质量控制指标开展单病种质量监控。开展单病种质量管理是规范临床诊疗行为、提高医疗质量、改进医疗服务水平的重要措施。结合我院临床实际情况，制定本制度： 一、单病种质量管理工作是在医院单病种质量管理控制小组指导下，由科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室主任为第一责任人。 二、实施单病种质量管理的科室，要建立单病种管理登记簿记录患者进入或离开管理的相关住院信息； 三、单病种质量考核与督查的控制指标： （一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率； （二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同病种一周内再住院率； （三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日； （四）常用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用； 四、单病种质量控制的主要措施： （一）严格执行专科诊疗常规和技术规程； （二）坚持三级查房和疑难病例讨论制度；
莆田学院附属医院单病种质量控制方案与考核制度 单病种质量管理是当前医院提高医疗质量，配合医疗保险制度实施的一项重要工作。各病种相对独立地组成不同的医疗质量单元，能较准确地评价、分析，而且各病种在控制过程中能够互相比较、互相影响，有利于提高医院整体医疗质量和管理水平。为进一步做好医疗质量管理工作，特制定我院单病种质量控制方案与考核制度。 一、单病种质量控制方案 (一)病种确定 根据卫生部1992年2月制定的《病种质量控制标准》，对102种疾病质量管理的要求以及福建省卫生厅对报表的要求，并结合我院的实际情况，原则上首批对每个临床科室的2个病种开展质量监控(个别科室例外)，具体情况见附件《莆田学院附属医院首批单病种质量监控病种名称》。 (二)质控指标的筛选 l、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率等； 2、治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、病死率等； 3、住院日指标：平均住院日、术前平均住院日、占用总床日数等； 4、费用指标：总住院费用、药品费用、检查费用、医保病人平均住院费用及自付比例等。 (三)单病种质量控制措施 1、各临床科室根据需要确定1-2名主治医师以上人员(包括主治医师)作为专职质控负责人，落实到人，明确职责。 2、制定单病种质量考核的各种指标，以卫生部编发的《病种质量控制标准》为依据，首批列入考核的病种共39种。由信息科按月、年统计出该39种病种的诊断质量、治疗质量、住院日、费用等指标，并将各种指标的统计情况上报医务部，同时反馈到各临床科室，各科室质量管理小组针对未能达标的指标认真讨论、分析原因，制定出进一步改进、提高的措施。 (四)提高单病种质量的措施 1、重视医务人员的“三基”训练，坚持三级查房，在此基础上适时引进国
单病种质量管理实施方案 为了提高医疗质量，落实诊疗规范，按照《单病种质量管理手册》等文件要求，结合医院实际，特制定本方案。 一、工作目标 通过对单病种的诊断、检查、治疗、效果以及成本费用各环节实行全面监控，着重控制平均住院天数、平均住院费用以及医疗成本，不断加强医院科学管理，争取单病种的核心指标达标率达到 90%以上。 二、主要措施 （一）建立组织体系 建立单病种质量管理委员会（详见附件 1）。各相应临床科室成立单病种实施小组，小组成员包括科主任、护士长、医生及护士等，主要负责单病种质量管理的具体工作，并指定专人负责信息上报。 管理委员会成员科室职责（详见附件 2）。 （二）病种选择 目前实施单病种管理的病种为七个病种，内科：急性心肌梗死、急性心力衰竭、成人社区获得性肺炎、脑梗死。儿科：1 岁以上儿童肺炎。妇产科：剖宫产术、经腹子宫切除术及剖宫产手术的围术期预防感染。外科：半月板切除术、甲状腺切除术、腹股沟疝单侧/ 双侧修补术、阑尾切除术、乳腺手术的围术期预防感染。 （三）准入标准 1.单病种管理病例纳入标准：（1）诊断明确者；（2）只有一个出院诊断（可包括该疾病引起的合并症）的病例，如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理，也不影响第一诊断；（3）对于某些病种，除须符合以上两条外，还须符合规定的治疗方式，如一些内科病种须是以非手术方式进行治疗的病例，外科病种则须是采用手术方式进行治疗的病例，否则应予以排除。 2.单病种管理病例排除标准：（1）住院期间曾经转科的病例；（2）入院后 48 小时内死亡的病例；（3）虽已确诊，但未完成正常治疗而出院的病例，即未达到出院标准而出院的病例。 （四）质控流程 1.单病种患者入住临床科室，主管医师首先确定是否符合单病种管理病例标准，按单病种诊疗规范、质控要求诊治，并在病历中如实记录每一个质控节点是否按规范执行，由经管医师填写“单病种质量监测表”并存放在病历中。（详见附件 3）。上级医师查房时认 真审查每份病历，检查诊疗过程是否符合“质量监测表”的要求。患者出院后一周内，由科主任审核“质量监测表”，并评判及签字。指定专人上报有关统计信息。对不能达到质控标准者，及时向单病种质量管理委员会报告。 2.单病种质量管理委员会每月对所有监测病历进行检查，对“质量监测表”进行调研、分析、评估，提出改进意见。 三、保障措施 （一）加强专题培训：要切实加强对临床科室、医技科室、相关职能部门等人员的宣传、教育、培训和指导，对实施单病种质量管理科室进行培训。科室单病种质量实施小组认真学习单病种诊疗规范及质控标准；通过全员培训，让员工了解单病种质量管理的概念和内容，掌握实施管理的步骤、环节、措施、任务、时间和目标要求。 （二）加强信息建设：争取在内网系统设立单病种质量监测平台。 （三）落实责任管理：各主管医生和科室主任为单病种质量管理的责任人，医院将单
和县人民医院 六个单病种质量管理工作实施方案 单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2009]757号）结合医院实际，特制定本实施方案。 一、指导思想 进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。 二、组织领导 （一）为加强对六个单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：组长：刘夕友 副组长：王进军 成员：蔡保民秦磊黄庆国范如好吕家玲李文李军曹定汉 张安稳王圣华陈云森沈兴好祁丛锁黄晨 医院信息报送员：朱培丽 领导小组下设办公室，由质量控制科负责单病种质量管理的日常工作。 （二）成立“单病种质量管理”专家组 组长：刘夕友 副组长：王进军
成员：蔡保民秦磊黄庆国范如好吕家玲李文李军曹定汉 张安稳王圣华陈云森沈兴好祁丛锁黄晨 三、具体工作职责： “单病种质量管理”工作领导小组：定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。 专家组：根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。 执行科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。 四、工作目标 通过学习和实践六个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行为。 五、工作内容和安排 以六个单病种为单位，组织临床各专科开展规范单病种诊疗常规和单病种上报工作。 （一）基线调查和动员工作 1、以六个单病种为单位，分别与全院主要收治该种疾病的科室进行调查和动员工作，了解单病种质量管理实施过程中存在的问题，动员相关科室人员积极参与单病种质量控制。
单病种质量管理方案 Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022
单病种质量管理方案 为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高，根据卫生部制定的《医疗评价标准》《2010年“医疗质量万里行”活动方案》《单病种质量管理手册》的要求，结合本院实际，经讨论研究，制定《人民医院单病种质量管理方案》 一、目的及意义： 单病种质量管理是以病种为管理单元，运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些重要的具有统计学特性的医疗质量指标，用数据进行质量管理评价。通过单病种质控，对疾病诊疗进行过程质量控制及终末质量控制，提高医疗诊治技术，评价医师诊疗行为是否符合规范合理，进行持续改进。 二、适用范围： 本院所有开展单病种质量管理的科室需遵守本制度，参照本制度要求严格规范单病种日常管理工作。 三、实施原则： 单病种开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。 四、组织机构及职责：
在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种工作，并负责该工作的管理、督导。单病种质量管理工作领导小组主要负责制订我院单病种临床路径开展与实施的规划和相关制度，协调临床路径开展与实施过程中遇到的问题，组织临床路径相关的培训工作，审核临床路径的评价结果与改进措施。单病种质量管理专家组由我院医疗质量管理委员会承担，主要负责制订单病种临床路径的评价指标和评价程序，对我院单病种质量及临床路径管理质量实施过程和效果进行评价和分析，根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。单病种质量管理实施小组由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，实施小组组长主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，个案管理员负责与实施小组、专家指导组的日常联络，指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。五、实施方案：单病种质量管理实行三级管理，并将此纳入医院质量改进与患者安全计划。 （一）单病种质量控制的病种选择 1、单病种选择原则：选择本地区的常见病、多发病，选择覆盖率较大的病种；选择最能代表临床科室医疗特色的病种；病种能对应一个明确的ICD-10编码或一定的编码范围。 2、单病种管理病例纳入标准：诊断明确者；只有一个出院诊断（可包括该疾病引起的合并症）的病例；如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断；对于某些病种，除须符合以上两条外，还须符合规定的治疗方式，如一些内科病种须是以非手术
妇产科2016年二季度临床路径总结分析 一、开展情况： 4-6月份，我科共开展临床路径病种6种，共收治符合临床路径人数339人次，入径323人次，完成237人次，退出80人次，入组率为95%，入组完成率73%。 2016年4-6月份，医院入径病人及入径完成病人数对比分析。 （二）具体病种入径、出径情况：
总体情况来看，以头位顺产临床路径入径率及足月胎膜早破入径完成率均较高，完成情况较好。子宫腺肌病及卵巢肿瘤临床路径入组率较低，退出率高，需进一步加强管理，分析原因、提高入组率，降低退出率。 （三）监测指标汇总：
四、监测指标分析： 1、效果指标 本季度单病种病人入径总人数较第一季度增加，无死亡率及非计划性再次手术发生，无严重并发症发生，但各病种的变异退出率增加，主要因素如下：1、头位顺产患者因社会因素、胎方位异常、产程进展不顺利等因素改行剖宫产术；2、计划性剖宫产患者因术前合并阴道炎、且切口为II类切口，与阴道相通，导致术后血象异常、感染、或产后出血、贫血等因素变异退出；3、子宫腺肌病、子宫肌瘤及卵巢肿瘤因患者依从性差，嫌麻烦入住率低，因入院后发现合并症导致退出率较高。 2、效率指标 平均住院天数:
3、卫生经济学指标 本季度将按临床路径管理的六个病种出院统计资料作为临床路径组，从病案管理系统中筛选出我院开展临床路径管理工作之前的相同条件的六个病种的统计资料作为对照组，采用历史对照组研究方法，对这两组的平均住院日和平均医疗费用的统计数据进行对比分析。6个病种临床路径中平均住院日指标下降幅度达到10%—36.5%，平均住院费用除头位顺产及足月胎膜早破行阴道分娩无变化外，其他4个病种指标下降幅度达到7%—29%，说明临床路径管理后，能有效缩短患者住院住院天数，降低住院成本，减少不必要的开支，同时通过临床路径实时监控，又能维护和提高医疗质量，从而达到最佳治疗效果。我科以临床路径为指导,对提高医疗质量、降低平均住院时间、降低医疗费用、提高医疗资本运作效率及医院综合效益、节约医疗资源以及提高医
精心整理单病种质量控制工作实施方案 为了进一步强化医疗管理，规范诊疗行为，持续改进和提高医疗质量，有效 ”。 根据卫计部公布的第一、第二批单病种质量控制指标，我院在原单病种管理基础上把乡镇获得性肺炎等8个疾病或手术列入单病种疾病管理的范围。 （三）依据卫计部已公布的临床路径、《单病种质量管理手册（2.0版）》及我院制定的单病种临床路径管理模式，实施科室制订出实施细则和诊疗常规进行执行。（四）质量控制指标：按卫计部公布的第一、第二批单病种质量控制指标和临床标
准执行。 （五）单病种质量控制病种同属临床路径试点病种者，实施临床路径表单以卫计部公布的临床路径表单为准。 （六）主要措施： 1、严格执行单病种质量管理规定、诊疗常规和技术规范。 2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度，控制无效住院日。 3 4 5 6 1 2 3 4 5、门诊诊断为单病种疾病的患者，必须按照相应的责任科室收治，严禁跨科收治病人。 四、管理机构和部门分工 （一）医院成立单病种质量管理领导小组。其组成人员如下： 组长：李宗卫
副组长：李继留李国忠 成员：各科室主任护士长 领导小组办公室设在医务科。 其主要工作职责是： 1、制定单病种质量控制实施方案和措施； 2、制定单病种病人就诊管理流程； 3 4 5 6 7 1 2、 3、负责单病种疾病患者出入院手续的办理及病人住院期间有关费用信息查询反馈工作。责任科室：出入院办事处 4、建立和定期公布单病种患者住院管理相关信息资料，并进行网报。责任科室：信息科 5、按单病种费用管理要求办理患者住院结算手续，提供财务相关报表。责任科室：
财务科 6、制定单病种用药规范，提供单病种病人诊疗所需药品，检查、监督临床科室合理用药、合理使用抗生素等情况。责任科室：药剂科、院感科 7、制定和指导临床执行单病种管理患者临床护理路径。责任科室：护理部 8、提供并管理单病种患者诊疗所需医用材料。责任科室：总务科 9、负责单病种患者住院费用的成本核算，落实并兑现考核结果。责任科室：财务 科 （患 威宁东风医院 二〇一四年四月三十日