体温单的绘制病例:
患者李倩，女，30岁，于2012年6月1日因进食半小时后剧烈呕吐不止，经门诊检查后，于当日9：30分收入胃肠外科，被安排于胃肠外科6床，门诊号2012060100,住院号2012060021。胃肠外科护士李莉为其做入院记录，经腋窝测得体温37.2摄氏度，脉搏60次
/分，心率72次/分，呼吸18次/分，血压133/90mmHg,体重50Kg<
入院后记录如下表（一），请你将相关信息绘制在体温单上。
患者，王浩，男，43岁，2009年3 月26日上午9点以上腹部疼痛3小时”12n37.68820 4pm37.892214am37.17618大便：0为主诉入院，门诊以腹痛待查”为诊断收住普通外科2 房8 床，住院号：105026，于3月29日8点在硬外麻下行“十二指肠球部溃疡穿孔修补、腹腔冲洗引流”术，11 点50 分返病房，住院期间测得的生命体征及护理措施如下： 3.26 日 9am36.59221 血压110/60 体重65kg 4pm36.37620 大便 1 次小便 4 次 3.27 日 8am36.68020 4pm36.38220 血压120/75 小便 6 次 行普通灌肠 2 次，灌肠前排大便 1 次，灌肠后排大便 2 次。 3.28 日 8am37.388208pm38.29021
12mn 38.1104（90）20 4am38.0102（90）21 大便：0 小便：6 3.29 日 8am39.5（38.7）120（96）12n38.3116（92）4pm37.5108（86） 8pm37.9102 （84）12mn38.8 （38.1）112 （92）4am37.7104 （84）大便：0 小便：2400ml 3.30 日 8am37.19220 12n37.38620 4pm37.08820 8pm37.48619 12mn36.980202322212022 20 小便: 2900ml 3.31 日 8am36.9781712n37.380184pm36.976198pm37.01202312mn36.994214am37.38818 大便： 1 小便:6 4.1 日8am36.5761812n37.180204pm36.780208pm36.9761912mn36.3721欧便： 1 小便： 6
体温单书写规范与示例 一、体温单书写规范 （一）体温单内容 内容包括：患者姓名、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数（日）等. （二）用蓝黑墨水笔填写下列各项： 1.眉栏： （1）姓名 （2）入院日期：年份必须填写4位数，格式为年—月—日。例如：2007-07-06 （3）科别：转科应标明去向，须在科室上方填写新的科室名称，用箭头连接。 例如：心内一 ↑ 科别：呼吸二 （4）床号：转床位应标明去向，须在床号上方填写新的病室及床号，用箭头连接。 例如： 301—2 ↑ 床号：706--3 （5）诊断：写主要诊断。 （6）病案号。 2.日期：每页第一日填写格式为月—日，其余6天只填写日。如遇到新的月份，应填写 月—日，遇到新的年度，填写年—月—日。
3.住院日数：从住院当天起为第一天写“1”，连续写至出院当日。 4.底栏： 在体温单绘制图以下栏内包括血压、体重、体液入量、尿量、大便次数、其他排出量、药敏试验名称等。项目栏已经注明计量单位名称的，只须填写数字，不必记录单位。 （1）血压：按医嘱或护理常规测量并记录，入院当天应记录，每周至少记录1次。如需每日记录一次，将测量数据以分式记录在相应的时间栏内，下肢血压须注明“下”如每日测量次数大于2次，可填写在护理记录单上。5岁以下（一般患儿）血压可根据病情决定测量频次。 （2）体重：新入院患者的体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重（每周二测量），记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，以“卧床”表示。 （3）液体入量：按照医嘱记录24小时摄入总量，包括输血、输液、口服等（与危重护理记录单一致）。 （4）尿量：尿失禁用“*”表示。导尿用“C”表示，如留臵尿管，需记录尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内留臵导尿共1500ml，则表示为“1500/C”。 （5）大便次数：大便次数均于下午测温时询问，结果记入当天大便栏内，每24小时记录1次。大便失禁或人造肝门者用“*”表示，灌肠用“E”表示，灌肠后排便一次用“1/E”表示。 （6）药敏试验：填写药物名称及试敏结果。试敏结果记录在相应栏内，用蓝黑墨水笔写“（阴性）”，如阳性括号内用红色墨水笔填写“（阳性）”，不用“（+）”/“（-）”表示。同一天做两种药敏试验时，一格内填写两个结果，依次上下排列。同一天做两种以上药敏试验，则在栏下加写。 （三）用红色笔填写下来各项： 1、在42-40℃相应时间内顶格纵行填写入院、手术、分娩、转入、急诊手术入院、出院、死亡等，应填写相应时间，要求具体到时和分（见示例）。竖破折号占一小格（如病人接往手术室后停手术返回病房，体温单上纵行填写停手术回病室-×时×分）。 2、转入由接收科室填写。
体温单主要用于记录患者的生命体征及其他情况，内容包括患者的出入院，手术、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、身高、体重等，住院期间体温单排在病历的最前面，以便于查阅。 （一）眉栏 1．用蓝（黑）钢笔填写患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期及住院病历号等项目。 2．填写“日期”栏时，每页第一天应填写年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。 3．填写“住院天数”栏时，从患者入院当天为第一天开始填写，直至出院。 4．填写“手术（分娩）后天数”栏时，用红钢笔填写，以手术（分娩）次日为第一天，依次填写至第十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。 （二）40~42℃ 1. 用红钢笔在40-42℃横线之间相应时间格内纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，除了手术不写具体时间外，其余均采用24小时制，精确到分钟。 2、填写要求 （1）入院、转入、分娩、出院、死亡等项目后写“于”或划一竖线，并下用中文书写时间。如“入院于十时二十分”。 （2）手术不写具体手术名称和具体手术时间。 （3）转入时间由转入病区填写，如“转入于二十时三十分”。 （三）体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录 1、体温曲线的绘制 （1）体温符号：口温以蓝色“●”腋温以蓝叉“×”表示，肛温以蓝圈“○”表示。 （2）每一小格为0.2℃，将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35—42℃的相应时间格内，相邻温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连线。 （3）物理或药物降温30分钟后，应重测体温，测量的体温以红色“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连，下次测得的温度用蓝线与降温前温度相连。 （4）体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应时间纵格内用红钢笔写“不升”，不再与相邻温度相连。 （5）若患者体温与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方用蓝笔写上小写英文字母“v”（verified，核实）。 （6）若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40—42℃横线之间用红钢笔在相应的时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。 （7）需每两小时测一次体温时，应记录在q2h 体温专用单上。 2、脉搏、心率曲线的绘制 （1）脉搏、心率符号：脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示 （2）每一小格为4次/分，将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线。（3）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在外划红圈“○”。如系肛温，则以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。
体温单的使用 测量体温、脉搏、呼吸和血压所获结果，按要求记录于体温单上。记录要求：数据正确，字迹清晰，一律用蓝黑墨水书写，圆点等大等圆，连线平直，达到准确、美观、整洁的目的。 一、体温单上各项目的记录法 1．眉栏用蓝笔填写下列各项：①姓名②入院日期③科别（病区）④床号⑤住院号（病案号）； ⑥日期：每张体温单的第一日应写明年、月、日，如95－9－30。中间换月份应注明，如30，10－1、2、…… 2．在42－40℃横线之间，用蓝笔在相应日期与时间内记录下列各项；①入院时间；②手术（不写名称）；③分娩时间；④转科（注明科别）；⑤出院；⑥死亡时间；⑦外出；⑧拒试。凡需写时间一律用中文书写×时×分 3．在35－34℃横线之间，当体温＜35℃时，则用蓝笔写“不升”。 4．自呼吸记录以下各项，用蓝笔以阿拉伯数字记录，免记计量单位。 （1）呼吸次数相邻两次呼吸次数应上下错开记录。 （2）大便次数每隔24小时填写前一日的大便次数，如无便记0；灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“E”，如3／E表示灌肠后大便3次，3／2E表示灌肠两次后大便3次；1／2／E表示自解一次，灌肠后解两次；人工肛门写大便失禁写“＊”。 （3）摄入、排出液量记录前一日统计数字。 （4）尿量同上 （5）空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等数字。液体记ml数，长度记观cm数免记单位名称。 （6）体重以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧床”。
（7）血压以分式表示。免加单位。 （8）手术后日期一般记一周即止，如第二次手术的第一天则写“Ⅱ－1”，第二天写“Ⅱ－2”，依此类推，此格亦可用于记录急性传染病人患病日数或产妇分娩日数。 （9）页码用蓝笔填写 二、体温、脉搏记录法 1．体温按实际测量读数记录，不得折算，体温单内每小格为0.2℃,5小格为1℃。 （1）口腔温度以蓝点表示“●”。 （2）腋下温度以蓝叉表示“×”。 （3）直肠温度以蓝圈表示“○” 各点、叉、圈之间以蓝线相连。 （4）物理降温如温水或酒精擦浴、大动脉冰敷后的体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，一次体温亦应与物理降温前体温相连。 （5）遇拒试、外出、不升时，前后两次体温曲线应断开不连。 2．脉搏、体温单内每小格为4次、5小格为20次。 （1）脉率以红点表示“●”，用红线相连。 （2）心率以红圈表示“○”，用红线相连。 （3）当体温与脉搏重叠时，先画体温，然后在体温外面一红圈表示脉搏，如肛表测温时，在蓝圈内画一红点表示脉搏如⊕ （4）若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以蓝笔涂满。
体温单书写说明 体温单填写的内容包括患者的姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、体温、脉搏、呼吸、大小便次数、其他各种排出物、输入量、血压、体重、药物过敏等项目。 1.填写要求： （1）书写整洁，项目填写完整。 （2）体温、脉搏、呼吸标记准确，分别用篮、红铅笔绘制，点园线直，整齐，无间断。 2.楣栏：用蓝黑色笔填写。“日期”栏第一页第一日应填写年-月-日，其余天不 写年月，如6日中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月-日或年-月-日。 3.40-42℃之间：用红色竖式印章在相应时间格内纵形印上入院、转院、出院、 外出、死亡时间等，具体到分钟。如“外出”则体温绘线不连。 4.体温：口腔内温度以蓝色“●”表示：腋下温度以蓝色“×”表示：肛门温 度以蓝色“〇”表示。体温测量次数，除医嘱要求外，应按常规进行。入院3日内测体温4次。体温39℃每4小时测量1次，午夜酌情测量，体温37.5℃以上者每日测量4次，直至正常。同时采取降温措施，30分钟后测得的体温，不论体温升高或下降者划在降温前体温的同一纵格内，以红“〇”表示，并用红虚线“.....”与降温前体温相连。体温不升者，在35℃以下蓝色笔竖式记录“不升”。 5.脉搏：用红铅笔绘制。脉率以红“●”表示：心率以红“〇”表示：脉搏与 体温重叠于一点时，应先划体温。口表测温先划篮点，再划脉搏用红圈划于篮点外：肛表测温先划篮圈，其内划红点表示脉搏：腋表测温时，则在篮叉外划一红圈。脉搏短绌，在脉率和心率两曲线之间用红笔划线连接。 6.呼吸：用蓝色笔绘制。呼吸以蓝色“〇”表示。 7.大便：大便次数应当每24小时记录1次前一天的大便次数。如未解大便记录 符号为“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无大便排出。11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。 8.小便（尿量）：记前一日24小时的总尿量。 9.其他各种排出物：根据医嘱的要求详细记录患者各种排出物及量。 10.输入量：记前一日24小时总入量。 11.血压：以mmHg计算填入。新入院病人记录，住院病人每周至少应记录血压一
体温单的绘制 一基本要求 a测量体温、脉搏、呼吸和血压所获结果，按要求记录于体温单上。体温单为表格式，以护士填写为主 b 体温单一般以七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录入院、出院、死亡等时间，并记录患者的其它情况，如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。 c记录要求：数据正确，字迹清晰，符号要等大等圆，连线平直，达到准确、美观、整洁的目的。 二眉栏记录 ⒈眉栏用蓝黑色笔填写姓名、入院日期、科别、床号、住院号、周数。 a入院日期：第一页的第一日应写年、月、日、，中间用点隔开（如2003.5.30），其余六日不填年、月，只填日数；从第二页开始，每页的第一日均要写月、日；如在六日当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。 b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“()”号，并写明转往的床号、科室。例如：普外科（心内科），2床（3床）。 c住院日数：用阿拉伯数字填写，由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写至出院当日。转科患者的住院日数不间断。 d手术后日数填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术当天不写，以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；如14日内再次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。例如： 术后日数：（用红色笔）3 4 5 /Ⅱ6/1 7/2 8/3 9/4 10/5 第二张体温单续写手术后日数，以此类推。 三40℃－42℃之间的记录 a 40℃－42℃横线之间用于记录患者入院、分娩、转入、出院、死亡时间。在相应时间栏内，用蓝黑墨水笔纵向填写，其中入院、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。转入时间由转入科室填写。 入手出分转死 院术院娩入亡
病历书写基本规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
体温单 测量体温、脉搏、呼吸和血压所获结果，按要求记录于体温单上。记录要求：数据正确，字迹清晰，一律用蓝黑墨水书写，圆点等大等圆，连线平直，达到准确、美观、整洁的目的。 一、体温单上各项目的记录法 1．眉栏用蓝笔填写下列各项：①姓名②入院日期③科别（病区）④床号⑤住院号（病案号）；⑥日期：每张体温单的第一日应写明年、月、日，如95－9－30。中间换月份应注明，如30，10－1、2、……2．在42－40℃横线之间，用蓝笔在相应日期与时间内记录下列各项； ①入院时间；②手术（不写名称）；③分娩时间；④转科（注明科别）； ⑤出院；⑥死亡时间；⑦外出；⑧拒试。 凡需写时间一律用中文书写×时×分 3．在35－34℃横线之间，当体温＜35℃时，则用蓝笔写“不升”。4．自呼吸记录以下各项，用蓝笔以阿拉伯数字记录，免记计量单位。（1）呼吸次数相邻两次呼吸次数应上下错开记录。 （2）大便次数每隔24小时填写前一日的大便次数，如无便记0；灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“E”，如3／E表示灌肠后大便3次，3／2E表示灌肠两次后大便3次；1／2／E表示自解一次，灌肠后解两次；人工肛门写大便失禁写“＊”。
（3）摄入、排出液量记录前一日统计数字。 （4）尿量同上 （5）空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等数字。液体记ml 数，长度记观cm数免记单位名称。 （6）体重以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧床”。（7）血压以分式表示。免加单位。 （8）手术后日期一般记一周即止，如第二次手术的第一天则写“Ⅱ－1”，第二天写“Ⅱ－2”，依此类推，此格亦可用于记录急性传染病人患病日数或产妇分娩日数。 （9）页码用蓝笔填写 二、体温、脉搏记录法 1．体温按实际测量读数记录，不得折算，体温单内每小格为0.2℃,5小格为1℃。 （1）口腔温度以蓝点表示“●”。 （2）腋下温度以蓝叉表示“×”。 （3）直肠温度以蓝圈表示“○” 各点、叉、圈之间以蓝线相连。
体温单的绘制 体温单主要用于记录患者的生命体征及其他情况，内容包括患者的出入 院，手术、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、身高、体重等，住院期间体温单排在病历的最前面，以便于查阅。 （一）眉栏 1．用蓝（黑）钢笔填写患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期及住院病历号等项目。 2．填写“日期”栏时，每页第一天应填写年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。 3．填写“住院天数”栏时，从患者入院当天为第一天开始填写，直至出院。 4．填写“手术（分娩）后天数”栏时，用红钢笔填写，以手术（分娩）次日为第一天，依次填写至第十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。 （二）40~42C 1?用红钢笔在40-42C横线之间相应时间格内纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，除了手术不写具体时间外，其余均采用24小时制，精确到分钟。 2、填写要求 （1）入院、转入、分娩、出院、死亡等项目后写“于”或划一竖线，并下用中文书写时间。如“入院于十时二十分”。 （2）手术不写具体手术名称和具体手术时间。 （3）转入时间由转入病区填写，如“转入于二十时三十分”。 （三）体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录 1 、体温曲线的绘制
(1)体温符号：口温以蓝色“?”温以蓝叉“＞表示，肛温以蓝圈“G表示＜ (2)每一小格为02C，将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35—42C的相应时间格内，相邻温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连线。 (3)物理或药物降温30分钟后，应重测体温，测量的体温以红色“G表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连，下次测得的温度用蓝线与降温前温度相连。 (4)体温低于35C时，为体温不升，应在35C线以下相应时间纵格内用红钢笔写“不升”，不再与相邻温度相连。 ( 5)若患者体温与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方用蓝笔写上小写英文字母“ v( verified，核实)。 ( 6)若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40—42C横线之间用红钢笔在相应的时间纵格内填写拒测” 外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。 ( 7)需每两小时测一次体温时，应记录在q2h 体温专用单上。 2、脉搏、心率曲线的绘制 (1)脉搏、心率符号：脉搏以红点“?”示，心率以红圈“G表示(2)每一小格为4次/分，将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线。 (3)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在外划红圈“Q”如系 肛温，则以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。体温单的绘制 ( 4)脉搏短绌时相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。 3、呼吸的记录 (1)将实际测量的呼吸次数，以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用红钢笔填写在相应的呼吸栏内，相邻的两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸从上开始写。
体温单的书写规范 临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。一般体温单的书写规范如下： 1.（1）用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。 （2）40℃－42℃之间的记录： 40℃－42℃横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。在相应时间栏内，用蓝（黑）墨水笔纵向填写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。转入时间由转入科室填写。每字占一格。如： 入出分转死 院院娩入亡 二十八十 时时时一 十三二时 分十十八 分分分 在40～42℃之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转出科室填写，并注明转往何科。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时
间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。例如：术后日数：（用红色笔）3 4 5 /Ⅱ6/1 7/2 8/3 9/4 10/5。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术⑴；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；如14日内再次手术，手术当日写手术⑵。再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数，第一次手术后日数作为分母，第二次手术后日数作为分子，均填写至手术后14日止；第二张体温单续写手术后日数，以此类推。 2.（1）体温、脉搏、呼吸图的绘制： 体温曲线的绘制：用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“·”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。体温不升，低于35℃者，在35℃处画温度标记。测温时病人不在者，事后要补测，并画在相应时间内。若赴外地检查数日未测者，留空格不予连线。（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明。在35 ℃顶格书写请假，一字一格。 新入患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3天后体温正常者每天测量1次(10am)。体温达到37.5℃及以上者、手术、分娩患者每日测4次(6am，10am，2pm 6pm ，)；体温达到39℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（每日6次），至恢复正常既降至37.5℃以下连续3天后改为每日1次。体温达到39℃及以上者必须行物理或药物降温，降温半小时后再次测量体温并记录。 .体温不升，低于35℃者，在35℃线处画蓝圆点●，蓝笔画向下箭头↓，占两格.患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。 3.体温、脉搏、呼吸曲线的绘制：
体温单的绘制方法及书写规范！ 导语干货get√体温单的使用测量体温、脉搏、呼吸和血压所获结果，按要求记录于体温单上。记录要求：数据正确，字迹清晰，一律用蓝黑墨水书写，圆点等大等圆，连线平直，达到准确、美观、整洁的目的。 一、体温单上各项目的记录法 1．眉栏用蓝笔填写下列各项：①姓名②入院日期③科别（病区）④床号⑤住院号（病案号）；⑥日期：每张体温单的第一日应写明年、月、日，如95－9－30。中间换月份应注明，如30，10－1、2、……2．在42－40℃横线之间，用蓝笔在相应日期与时间内记录下列各项； ①入院时间；②手术（不写名称）；③分娩时间；④转科（注明科别）； ⑤出院；⑥死亡时间；⑦外出；⑧拒试。凡需写时间一律用中文书写×时×分 3．在35－34℃横线之间，当体温＜35℃时，则用蓝笔写“不升”。4．自呼吸记录以下各项，用蓝笔以阿拉伯数字记录，免记计量单位。（1）呼吸次数相邻两次呼吸次数应上下错开记录。 （2）大便次数每隔24小时填写前一日的大便次数，如无便记0；灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“E”，如3／E表示灌肠后大便3次，3／2E表示灌肠两次后大便3次；1／2／E表示自解一次，灌肠后解两次；人工肛门写大便失禁写“＊”。 （3）摄入、排出液量记录前一日统计数字。
（4）尿量同上 （5）空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等数字。液体记ml数，长度记观cm数免记单位名称。 （6）体重以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧床”。（7）血压以分式表示。免加单位。 （7）手术后日期一般记一周即止，如第二次手术的第一天则写“Ⅱ－1”，第二天写“Ⅱ－2”，依此类推，此格亦可用于记录急性传染病人患病日数或产妇分娩日数。 （9）页码用蓝笔填写 二、体温、脉搏记录法 1．体温按实际测量读数记录，不得折算，体温单内每小格为0.2℃,5小格为1℃。 （1）口腔温度以蓝点表示“●”。 （2）腋下温度以蓝叉表示“×”。 （3）直肠温度以蓝圈表示“○”各点、叉、圈之间以蓝线相连。（4）物理降温如温水或酒精擦浴、大动脉冰敷后的体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，一次体温亦应与物理降温前体温相连。 （5）遇拒试、外出、不升时，前后两次体温曲线应断开不连。2．脉搏、体温单内每小格为4次、5小格为20次。 （1）脉率以红点表示“●”，用红线相连。
第四节体温单书写要求及格式体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 一、体温单的书写要求 （一）体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。 （二）在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。 （三）体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 （四）体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。 （五）手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第10天。 （六）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不
测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 （七）体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。 二、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 （一）体温的记录 1.体温曲线用蓝色笔绘制，以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“●”表示口温。 2.降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 3.如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。 4.常规体温每日15：00测试1次。当日手术患者7：00、19：00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7：00、15：00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。 5.发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23：00和3;00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。 （二）脉搏的记录 1.脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。 2.脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“○×”、“◎”、“⊙”。 3.短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测
体温单的绘制 一基本要求 a 测量体温、脉搏、呼吸和血压所获结果，按要求记录于体温单上。体温单为表格式，以护士填写为主 b 体温单一般以七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录入院、出院、死亡等时间，并记录患者的其它情况，如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。 c 记录要求：数据正确，字迹清晰，符号要等大等圆，连线平直，达到准确、美观、整洁的目的。 二眉栏记录 ⒈眉栏用蓝黑色笔填写姓名、入院日期、科别、床号、住院号、周数。 a 入院日期：第一页的第一日应写年、月、日、，中间用点隔开（如2003.5.30 ），其余六日 不填年、月，只填日数；从第二页开始，每页的第一日均要写月、日；如在六日当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。 b.床号、科别：填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“（）” 号，并写明转往的床号、科室。例如：普外科（心内科），2 床（3 床）。 c 住院日数：用阿拉伯数字填写，由当天第一次绘制体温时，用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1”，连续写至出院当日。转科患者的住院日数不间断。 d 手术后日数填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术当天不写，以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14 日止；如14 日内再次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。例如： 术后日数：（用红色笔）3 4 5 /Ⅱ 6/1 7/2 8/3 9/4 10/5 第二张体温单续写手术后日数，以此类推。 三40℃－42℃之间的记录 a 40 ℃－42℃横线之间用于记录患者入院、分娩、转入、出院、死亡时间。在相应时间栏内，用蓝黑墨水笔纵向填写，其中入院、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。转入时间由转入科室填写。
体温单书写规范与示例 、体温单书写规范 （一）体温单内容 内容包括：患者姓名、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数（日）等 （二）用蓝黑墨水笔填写下列各项: 1.眉栏： （1）姓名 （2）入院日期：年份必须填写4位数，格式为年一月一日。例如：2007-07-06 （3）科别：转科应标明去向，须在科室上方填写新的科室名称，用箭头连接。 例如：心内一 科别：呼吸二 （4）床号：转床位应标明去向，须在床号上方填写新的病室及床号，用箭头 连接。 例如：301 —2 T 床号：706--3 （5）诊断：写主要诊断。 （6）病案号。 2.日期：每页第一日填写格式为月一日，其余6天只填写日。如遇到新的月份, 应填写 月一日，遇到新的年度，填写年一月一日。
3?住院日数：从住院当天起为第一天写“ 1”，连续写至出院当日。 4.底栏： 在体温单绘制图以下栏内包括血压、体重、体液入量、尿量、大便次数、其他排出量、药敏试验名称等。项目栏已经注明计量单位名称的，只须填写数字，不必记录单位。 （1）血压：按医嘱或护理常规测量并记录，入院当天应记录，每周至少记录1次。如需每日记录一次，将测量数据以分式记录在相应的时间栏内，下肢血压须注明“下”如每日测量次数大于2次，可填写在护理记录单上。5岁以下（一般患儿）血压可根据病情决定测量频次。 （2）体重：新入院患者的体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重（每周二测量），记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，以“卧床”表示。 （3）液体入量：按照医嘱记录24小时摄入总量，包括输血、输液、口服等（与危重护理记录单一致）。 （4）尿量：尿失禁用“*”表示。导尿用“ C'表示，如留置尿管，需记录尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内留置导尿共1500ml, 则表示为“ 1500/C”。 （5）大便次数：大便次数均于下午测温时询问，结果记入当天大便栏内，每 24小时记录1次。大便失禁或人造肝门者用“ * ”表示，灌肠用“ E”表示，灌肠后排便一次用“ 1/E ”表示。 （6）药敏试验：填写药物名称及试敏结果。试敏结果记录在相应栏内，用蓝黑墨水笔写“（阴性）”，如阳性括号内用红色墨水笔填写“邙日性）”，不用“（+）” / “（-）”表示。同一天做两种药敏试验时，一格内填写两个结果，依次上下排 列。同一天做两种以上药敏试验，则在栏下加写。 （三）用红色笔填写下来各项： 1、在42-40 C相应时间内顶格纵行填写入院、手术、分娩、转入、急诊手术 入院、出院、死亡等，应填写相应时间，要求具体到时和分（见示例）。竖破折号占一小格（如病人接往手术室后停手术返回病房，体温单上纵行填写停手术回病室-x时x分）。 2、转入由接收科室填写。
护理文书相关规范 （一）体温单 1.楣栏用黑色碳素笔填写各项目。如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清楚转床∕科的名称。 2.住院日数栏为患者实际住院日期，用黑色碳素笔填写阿拉伯数字。从入院第一天起依次填写。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年，换页时续写。 3.“手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数，黑色碳素笔填写。手术(分娩)当日为术日；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14日止。例如： 1、 （2）／ 2、1／ 3、2／4……12/ 14、13、14。 4.“体温／脉搏”栏 （1）在“40℃～42℃”之间用红色碳素笔在相应时间栏内纵向顶格填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间。除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，转入时间由转入科室填写。 （2）“体温”的记录将每次测得的体温，以黑色碳素笔绘制。
①口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直肠温度以○表示，相邻两次温度蓝黑线相连。 ②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，若降温后体温下降，以红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温应与降温前的体温相连；体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示；若降温后体温不降反而上升，以蓝“○”表示，并用蓝黑色虚线与降温前的体温相连，下一次体温应与上升的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，或高热病人体温＞42℃，或新入患者体温＞40℃，受体温单记录空间的限制，需将体温变化记录在护理记录中，其前后已绘制于体温单的体温不相连。 ③体温不升时，在35℃线处画蓝黑叉“×”(或蓝黑点“●”、蓝圈“○”)并与相邻温度相连，在其蓝黑叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。 ④体温若突然上升（≥ 1.5℃）或下降（≥2℃）与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温右上方用红色笔写一小英文字母“V” (Verified，核实)。⑤人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗），在35℃线处用蓝黑笔划一“↓”表示，长度不超过2小格，并与相邻的体温相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。 ⑥测体温时若因检查等情况患者不在，回来后要及时补测，并绘于体温单上，患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写请假单。如若患者拒绝测体温、擅自离院，需记录在护理记录单上，在“40℃～42℃”之间用红色墨水笔纵向填写“请假、外出、拒测”等字样。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前后体温不相连，即曲线在该时间格内间断。 ⑦手术后3天内连续测量体温3天，测满3次/日并正常后改为1次/日，或按医嘱、专科护理常规处理，如手术、病危（病重）、感染性疾病等患者。若体温在
体温单的使用 量体温、脉搏、呼吸和血所果，按要求于体温上。要求：数据正确，字 迹清晰，一律用黑墨水写，点等大等，平直，达到准确、美、整的目的。 一、体温上各目的法 1．眉用笔填写下列各：①姓名②入院日期③科（病区）④床号⑤住院号（病案号）； ⑥日期：每体温的第一日写明年、月、日，如95－9－30。中月份注明，如30， 10－ 1、 2、?? 2．在 42－40℃横之，用笔在相日期与内下列各；①入院；②手 （不写名称）；③分娩；④ 科（注明科）；⑤出院；⑥死亡；⑦外出；⑧拒。 凡需写一律用中文写× ×分 3．在 35－34℃横之，当体温＜ 35℃ ，用笔写“不升”。 4．自呼吸以下各，用笔以阿拉伯数字，免量位。 （1）呼吸次数相两次呼吸次数上下开。 （2）大便次数每隔24小填写前一日的大便次数，如无便0；灌后的大便次数于 次数后加短斜写“ E”，如3／ E 表示灌后大便 3 次， 3／ 2E 表示灌两次后大便 3 次； 1／ 2／ E 表示自解一次，灌后解两次；人工肛写大便失禁写“＊”。 （3）入、排出液量前一日数字。 （4）尿量同上 （5）空格做机用，痰量、抽出液、腹等数字。液体ml 数，度cm数免 位名称。 （6）体重以kg数填入，凡因各种原因不能体重者，“卧床”。
（7）血压以分式表示。免加单位。 （8）手术后日期一般记一周即止，如第二次手术的第一天则写“Ⅱ－ 1”，第二天写“Ⅱ－ 2”，依此类推，此格亦可用于记录急性传染病人患病日数或产妇分娩日数。 （9）页码用蓝笔填写 二、体温、脉搏记录法 1．体温按实际测量读数记录，不得折算，体温单内每小格为℃, 5 小格为 1℃。 （1）口腔温度以蓝点表示“●”。 （2）腋下温度以蓝叉表示“×”。 （3）直肠温度以蓝圈表示“○”各 点、叉、圈之间以蓝线相连。 （4）物理降温如温水或酒精擦浴、大动脉冰敷后的体温，以红圈表示，并用红色虚线与物 理降温前的体温相连，一次体温亦应与物理降温前体温相连。 （5）遇拒试、外出、不升时，前后两次体温曲线应断开不连。 2．脉搏、体温单内每小格为 4 次、 5 小格为 20 次。 （1）脉率以红点表示“●”，用红线相连。 （2）心率以红圈表示“○”，用红线相连。 （3）当体温与脉搏重叠时，先画体温，然后在体温外面一红圈表示脉搏，如肛表测温时，在蓝圈内画一红点表示脉搏如⊕ （4）若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以蓝笔涂满。
病历： 李梅、女、76岁，诊断：右尺桡骨骨折，于2014年1月3日9:05收入我院骨伤科，床号：501室1床，住院号：62589。入院时测T：36.6℃、P：80次/分、R：18次/分、BP：150/90mmHg，体重：120斤。遵医嘱给予二级护理、普食。皮试结果：青霉素皮试阳性，头孢美唑钠皮试阴性。于1月4日8:00请假外出，17:50返还病房。1月5日9：50在臂丛麻醉下行骨折手法整复术，术前T:36.4℃、P：78次/分、 R：20 次/分、BP:130/80 mmHg。14:00术毕安返病室。术后T:39.2℃、P：88次/分、 R：18 次/分、BP:120/70mmHg。遵医嘱给予物理降温14:30测T：37.6℃。1月6日14:00测T:38.7℃，给予物理降温半小时后测T：39.2℃。术后出现肠梗阻经会诊后给予胃肠减压。1月7日13:50在硬膜外麻醉下行骨折切开复位内固定术，术前：T:36.4℃ P：78 次/分、R：20次/分、BP:130/80mmHg。于22:00安返病室，术后T:36.4℃、P：82次/分、 R：18次/分、BP:110/70mmHg。由原501室1床改为526室2床。于22:30遵医嘱拔出胃管。 于1月9日9:50由于病情需要转入心病科继续治疗，转入心病科时间10:00，平车推入301室3床，诊断：慢性充血性心力衰竭。转入时测T:36.8℃ P：84次/分、R：20次/分、BP:160/90mmHg。1月12日出现短绌脉,1月13日20:30死亡。 提出问题： 1.请根据病例提供的信息填写体温单的眉栏（每项1分，共6分） 2.按照护理文件书写要求以及病例提供的信息正确绘制体温单的日期和住院天 数栏（每格0.5分，共14分） 3.请在体温单上正确填写入院、转科、手术、请假、呼吸心跳停止等项目。（每 项1分，手术日数每项0.5分，共13分） 4.在体温单上正确绘制体温、脉搏、呼吸（每项0.5，共18分） 5.在体温单上正确书写大、小便次数（每项1分，共18分） 6.正确书写血压、体重（每项1分，共8分） 7.正确书写总出量、总入量、引流量（每项1分，共11分） 8.正确填写药物过敏情况（5分） 9.卷面干净、整齐，体温脉搏绘制规范统一，符合要求（4分） 10.短时间内完成加分：30分钟3分、35分钟2分、40分钟1分。 后附：测温本数值
患者，王浩，男，43岁，2009年3月26日上午9点以“上腹部疼痛3小时”为主诉入院，门诊以“腹痛待查”为诊断收住普通外科2房8床，住院号：105026，于3月29日8点在硬外麻下行“十二指肠球部溃疡穿孔修补、腹腔冲洗引流”术，11点50分返病房，住院期间测得的生命体征及护理措施如下： 3.26日 9am 36.5 92 21 血压110/60 体重65kg 4pm 36.3 76 20 大便1次小便4次 3.27日 8am 36.6 80 20 4pm 36.3 82 20 血压120/75 小便6次 行普通灌肠2次， 灌肠前排大便1次，灌肠后排大便2次。 3.28日 8am 37.3 88 20 12n 37.6 88 20 4pm 37.8 92 21 8pm 38.2 90 21 12mn 38.1 104（90）20 4am 38.0 102（90）21 大便：0 小便：6 3.29日 8am 39.5（38.7）120（96）23 12n 38.3 116（92）22 4pm 37.5 108（86）21 8pm 37.9 102（84）20 12mn 38.8（38.1）112（92）22 4am 37.7 104（84）20 大便：0 小便：2400ml 3.30日 8am 37.1 92 20 12n 37.3 86 20 4pm 37.0 88 20 8pm 37.4 86 19 12mn 36.9 80 20 4am 37.1 76 18 大便：0 小便: 2900ml 3.31日 8am 36.9 78 17 12n 37.3 80 18 4pm 36.9 76 19 8pm 37.0 120 23 12mn 36.9 94 21 4am 37.3 88 18 大便： 1 小便: 6 4.1日 8am 36.5 76 18 12n 37.1 80 20 4pm 36.7 80 20 8pm 36.9 76 19 12mn 36.3 72 18 大便：1 小便：6