[CSCCM点评] Sep2012：闭合气量对单肺病变患者改变体位时氧合的影响
2012年11月01日?研究点评
, 进展交流?评论数 16
问题的提出：
在刚刚结束的中国危重病医学大会2012期间，来自韩国的Younsuck Koh医生通过数个病例，就低氧血症患者的非机械通气治疗措施进行了探讨。其中一个病例非常有意思。
[病例]：
男性，72岁，顽固性低氧血症和二氧化碳潴留
ABG (FiO
2 0.5): pH 7.07, PaCO
2
86.0, PaO
2
87.0, BE -5.7, HCO
3
25.0, SaO
2
91.0%
胸片如图所示CT扫描结果
纤维支气管镜检查所见左主支气管开口情况
此时，如果考虑通过改变体位改善氧合，你会建议何种体位
?
A. 左侧卧位（即患侧卧位）
?
B. 右侧卧位（即健侧卧位）
View Results
无论你选择哪个答案，原因何在？
[答案]：
如图所示
请参见以下文章
闭合气量对单肺病变患者改变体位时氧合的影响
KANG-HYEON CHOE, YONG-TAE KIM, et al. Am J Respir Crit Care Med; Vol 161. pp 1957–1962, 2000
介绍及点评：杜斌
Closing Volume Influences the Postural Effect on Oxygenation in
Unilateral Lung Disease
（CSCCM原创，转载请注明）
背景
?在重力影响下，正常呼吸的成人低垂部位（重力依赖区域）的血流和通气分布更多
?体位可以通过改变肺内通气血流比影响气体交换
?正常人体位改变时动脉血气维持相对恒定
?肺病患者的体位对气体交换呈现显著影响
?单肺病变患者健侧位于低垂部位时氧合改善
?健侧肺在下时右向左分流或通气血流比改善
?既往研究发现，并非所有单肺病变的成人与儿童，当健侧肺在下时氧合均改善
?确切机制并不清楚
?由于年龄或吸烟等因素导致闭合气量(losing volume, CV)增加，此时重力依赖区域的气道在呼吸过程中可能发生闭合
?通气更多分布于重力非依赖区域，从而降低重力依赖区域的通气血流比，导致低氧血症
?假设：单肺病变成年患者侧卧位时闭合气量增加，导致重力依赖区域肺组织通气分布改变，从而影响氧合
?对于一组单肺病变患者进行临床观察
?侧卧位对于氧合的影响
?侧卧位时氧合受到重力依赖区通气分布的影响
?重力依赖区域通气分布受到闭合气量的影响
方法学
?研究对象
?随机选择的44名单侧肺实质病变住院患者
?肺炎(n = 23)与肺结核(n = 21)
?测定动脉血气，计算AaDO
2
?其中24例患者接受肺通气扫描并计算闭合气量
?16例患者检查结果进行分析（包括10例肺炎和6例肺结核）
?研究方案
?动脉血气分析
?部位：桡动脉
?时间：自主呼吸空气且体位改变后20分钟
?体位：平卧位, 右侧卧位, 左侧卧位(随机次序)
?患者分组
?健侧组：正常肺位于重力依赖区域时PaO
2
更高
?患侧组：患侧肺位于重力依赖区域时PaO
2
更高
?P
A O
2
= (P
B
– 47) x FiO
2
– PaCO
2
/R，其中R为呼吸熵(0.8)
?AaDO
2 = P
A
O
2
– PaO
2
?对于16例完成全部研究的患者
?计算不同体位时PaO
2
差值(正常肺在下时PaO
2
–患侧肺在下时PaO
2
)，作为反映体位对氧合影响的指标
?每侧肺的通气分布133Xe肺扫描?闭合气量(CV) * 一口气氮测定法
统计分析
?所有数据表示为均值± SD
?两种侧卧位时PaO
2和AaDO
2
的比较采用配对t检验
?非正态分布数据的比较采用非参数配对t检验
?线性回归分析
?通气分布对氧合的影响
?闭合气量对通气分布的影响
结果
?44名单肺病变患者中
?26名(59%)为健侧组（即健侧肺在下时氧合改善）?18名(41%)为患侧组（即健侧肺在下时氧合改善）不同组患者改变体位时氧合情况参见表1及图1 表1
图1
?16名完成所有检查的患者情况见表1，健侧组8名，患侧组8名表1
?氧合与通气分布的关系
?健侧肺在下与患侧肺在下时PaO
2
差值 vs.健侧肺在下与平卧位时健侧肺通气分数的差值（图2）
?通气分布与闭合气量的关系
?健侧肺在下与平卧位时健侧肺通气分数的差值 vs. 闭合气量（图3）
讨论
?本研究的发现
?随机选择的单侧肺实质病变患者中，约60%正常肺位于低垂部位时气体交换明显改善
?16例患者完成全部研究下列指标密切相关：
?健侧肺在下与患侧肺在下时PaO
2
差值 vs.健侧肺在下与平卧位时健侧肺通气分数的差值
?健侧肺在下与平卧位时健侧肺通气分数的差值 vs. 闭合气量?提示
?健侧肺在下时通气分数越高，氧合越好；健侧肺在下时通气分数越低，氧合越差
?闭合气量越小，健侧肺在下时通气分数越高；闭合气量越大，健侧肺在
下时通气分数越低
?对于闭合气量增加的患者，体位对重力依赖区域肺通气分布的影响与通常情况相反
?单肺病变患者侧卧位氧合受到重力依赖区域肺通气分数的影响，后者受闭合气量的影响
?正常情况下的通气血流比
?正常情况下由于静水压的影响
?直立时肺底部血流分布最多
?体位改变影响血流分布
?低垂部位灌注最多
?通气分布也受到重力影响
?在FRC进行呼吸时，肺底部通气较肺尖更多
?体位改变影响通气分布
?侧卧位时低垂部位肺组织通气更好
?正常成人侧卧位时气体交换并无显著差异
?单肺病变侧卧位的情况
?单肺病变患者，健侧肺处于重力依赖部位时PaO
2
较高?右向左分流减少或通气血流比改善
?单肺病变婴儿则相反，即健侧肺在上时氧合改善?婴幼儿上肺通气更好
?胸壁较成人更软，静息时胸腔内压更接近大气压，因此侧卧位时低垂部位气道更容易闭合
?跨腹壁静水压差值更小，减少了低垂部位膈肌运动
?成人闭合气量增加时也可观察到重力对通气分布的相反影响，即低垂部位气道容易发生闭合（如老年人）
?闭合容量的概念及其影响因素
?闭合容量(closing capacity, CC) = 闭合气量(CV) + 残气量(residual volume, RV)
?
CV增加超过正常(CC > FRC)时，部分肺血流将分布至气道闭合的肺泡（通常位于低垂部位）
?形成分流或通气血流比下降，影响动脉氧合
?FRC的生理性降低会增加上述差别
?体位是最常见的生理性影响因素
?平卧位FRC显著低于直立位；即使在44岁正常人，平卧位时CC可能≥ FRC
?65岁以前，直立位时CC ≤ FRC
?随年龄增加，CV将逐渐超过FRC
?本研究在卧位测定动脉血气，从而增强了CC与FRC之间的差值?对于CV已经增加的患者，更有助于发现问题
?导致CV增加的其他因素
?吸烟和充血性心力衰竭
?单侧肺炎或肺结核 (尚无资料证实?)
?患者对体位改变反应不同，因此单侧肺病应当并非闭合容积增加以及体位改变反应不同的原因
?灌注的影响
?血流灌注的改变
?老年人上肺灌注较年轻人更多
?肺实质病变时肺泡充填引起气体交换障碍，缺氧性肺血管收缩造成通气不良肺泡的血流减少
?闭合容积（或闭合气量）对改变体位时氧合的影响
?对于闭合容积增加的单侧肺病患者，体位改变对气体交换的影响可能不同于正常人，反而与婴幼儿相似
?对于闭合气量正常的单肺病变成年患者
?健侧肺位于重力依赖部位时，因重力作用灌注增加，且通气增加，造成氧合改善
?患侧肺位于重力依赖部位时，局部灌注增加不呈比例，引起氧合障碍?本研究中
?计算健侧肺在下与患侧肺在下时PaO
2
差值，反映体位对氧合的影响
?计算健侧肺在下与平卧位时健侧肺通气分数差异，反映体位对通气分布的影响
?对于闭合气量增加的单肺病变成年患者，
?健侧肺位于重力依赖区域时，因闭合气量增加，造成灌注不佳的上肺通气更好，引起氧合障碍
?体位对氧合的影响在闭合气量增加患者恰好相反
?讨论为何单肺病变面积不太大的患者改变体位时即可出现氧合改变
?假设：对于单肺病变患者，健侧肺在重力依赖部位时PaO
2
增加与闭合气量相关
?问题在于，肺部病变达到何种程度，才能引起通气血流改变，从而导致上述结果
?缺氧局部血流减少的程度与缺氧部位大小相关
?缺氧面积越小，血流减少的程度越严重
?缺氧面积越大，肺动脉跨壁压和灌注压越高；减少血流的作用越不明显?因此，患侧肺血流减少并不要求肺部受累必须达到一定程度
?单叶肺缺氧导致该叶肺灌注迅速减少，局部血流仅相当于氧合正常时的一半
?本研究中，我们有意选择了单肺病变患者（至少一叶受累）?对于单侧肺病患者而言，
?为粗略估计有多少患者在患侧位于重力依赖部位时氧合改善，我们对44例单侧肺炎或结核患者测定动脉血气分析
?约40%患侧肺在下时氧合明显改善，具有临床意义
?不同体位时AaDO
2
差异显著，提示通气血流比存在差异
?本研究结果与既往一项研究结果不同
?所有患者健侧肺在下时PaO
2
最高
?其他研究显示，并非所有患者均如此
?并无系统研究对体位影响的机制进行探讨
?我们对于单侧肺病患者侧卧位时通气分布对氧合的影响进行研究
?结果提示，单肺病变患者侧卧位时氧合受到闭合气量的影响 (因重力依赖区域通气发生改变)
?这一结果与既往部分研究相同
?
单侧肺病婴幼儿患侧肺在下时氧合改善 (重力依赖区域气道容易发生闭合)
?
接受机械通气的单侧肺栓塞成人患者也有类似表现 (重力非依赖区域肺组织通气更多，健侧血流更多)
?需要更大样本研究证实我们的发现
?临床意义
?通过改变体位提高氧合可能避免使用昂贵的机械通气装置
?体位改变有助于预防褥疮
?建议卧床患者每2小时翻身
?单侧肺病患者需要考虑体位对氧合的影响
?健侧肺在下时与患侧肺在下时PaO
2
差值 vs. 健侧肺在下时与平卧位
PaO
2
差值（图4）
?对于闭合气量正常的单肺病变患者，应当考虑将健侧肺位于重力依赖部位而非患侧肺在下或平卧位
?对于闭合气量增加的单肺病变患者，应当考虑将患侧肺位于重力依赖部位或平卧位，而非健侧肺在下
?我们建议根据个体情况选择氧合 (动脉血气或脉搏氧饱和度) 最佳的体位，而不仅根据常规护理方案
结论
?对于单肺实质病变患者，健侧肺位于重力依赖部位时氧合并不一定改善?除体位外，闭合气量也影响侧卧位时氧合
?患侧肺在下时，闭合气量增加，低垂部位肺组织通气减少，氧合改善
?提示：对于闭合气量增加的单肺病变患者，患侧肺在下时血流与通气均减少
评价
[注]：本文点评内容仅为作者个人的学术观点，不代表CSCCM及任何学术组织的推荐意见
?针对这篇文章，我其实没有太多的评论
?我们以前都是希望尽可能给大家介绍最新的文献
?但是，这次我们介绍的是10多年前发表的文章
?推荐这篇文章的原因在于，它解决了我心中长久以来的疑惑
?我们都知道，对于单侧肺病患者，患侧在下时氧合恶化，其原因在于低垂部分血流更好，所以患侧肺在下时血流虽然较多，但通气不佳，因此导致通气血流比不匹配，影响氧合
?但是，我们也知道，有少数单侧肺病患者，患侧在下时氧合改善?我们（至少是我）并未深究其原因
?这篇文章说明
?部分单肺病变患者闭合气量较大
?即在较大的肺容积下即可能发生气道塌陷
?这些患者健侧肺在下时低垂部位气道塌陷，影响低垂部位肺（即健侧肺）的通气，从而影响氧合
?我得到的启示
?生理学及病理生理学其实很重要，但是我们（至少是我）缺乏这方面的系统知识
?如果不能理解为什么，我们（至少是我）大概只能停留在匠的水平?对于学科的发展而言
?重症医学（危重病医学）作为一个独立学科的地位已经确立，这一点不用怀疑，恐怕也不是谁说要取代就能够取代的，我们应当有这样的自信
?虽然在重症病人的救治方面我们有自己的体会和心得，但其实我们的ABC并未学好，也未做好
?与其陷入同其他学科的纷争中，不如踏实下来，丰富自己
（CSCCM原创，转载请注明）
[CSCCM点评] Sep2012：闭合气量对单肺病变患者改变体位时氧合的影响 2012年11月01日?研究点评 , 进展交流?评论数 16 问题的提出： 在刚刚结束的中国危重病医学大会2012期间，来自国的Younsuck Koh医生通过数个病例，就低氧血症患者的非机械通气治疗措施进行了探讨。其中一个病例非常有意思。 [病例]： 男性，72岁，顽固性低氧血症和二氧化碳潴留 ABG (FiO 2 0.5): pH 7.07, PaCO 2 86.0, PaO 2 87.0, BE -5.7, HCO 3 25.0, SaO 2 91.0% 胸片如图所示CT扫描结果
纤维支气管镜检查所见左主支气管开口情况
此时，如果考虑通过改变体位改善氧合，你会建议何种体位 ? A. 左侧卧位（即患侧卧位） ? B. 右侧卧位（即健侧卧位） View Results 无论你选择哪个答案，原因何在？
[答案]： 如图所示 请参见以下文章
闭合气量对单肺病变患者改变体位时氧合的影响 KANG-HYEON CHOE, YONG-TAE KIM, et al. Am J Respir Crit Care Med; Vol 161. pp 1957–1962, 2000 介绍及点评：杜斌 Closing Volume Influences the Postural Effect on Oxygenation in Unilateral Lung Disease （CSCCM原创，请注明） 背景 ?在重力影响下，正常呼吸的成人低垂部位（重力依赖区域）的血流和通气分布更多 ?体位可以通过改变肺通气血流比影响气体交换 ?正常人体位改变时动脉血气维持相对恒定 ?肺病患者的体位对气体交换呈现显著影响 ?单肺病变患者健侧位于低垂部位时氧合改善 ?健侧肺在下时右向左分流或通气血流比改善 ?既往研究发现，并非所有单肺病变的成人与儿童，当健侧肺在下时氧合均改善 ?确切机制并不清楚 ?由于年龄或吸烟等因素导致闭合气量(losing volume, CV)增加，此时重力依赖区域的气道在呼吸过程中可能发生闭合 ?通气更多分布于重力非依赖区域，从而降低重力依赖区域的通气血流比，导致低氧血症 ?假设：单肺病变成年患者侧卧位时闭合气量增加，导致重力依赖区域肺组织通气分布改变，从而影响氧合 ?对于一组单肺病变患者进行临床观察 ?侧卧位对于氧合的影响 ?侧卧位时氧合受到重力依赖区通气分布的影响 ?重力依赖区域通气分布受到闭合气量的影响 方法学 ?研究对象 ?随机选择的44侧肺实质病变住院患者
尽心尽责履职，努力当一名称职的人大代表 福州市第十四届人大代表 福建师范大学第二附属中学教师杜斌 我是福建师大第二附属中学的一名教师，我叫杜斌。作为一个在马尾区生活工作了20多年的人，我对马尾的感情与日俱增，我热爱马尾的山山水水，更热爱一同在马尾生活的马尾人。就因为爱，我更加关心马尾区的发展与建设。很荣幸去年我当选为第14届福州市人大代表。人大代表不单单是一个职位，更是一份责任，认真履职，服务人民是人大代表义不容辞的责任和义务。因此在任职期内，我尽心尽职履职，努力当一名称职的人大代表。现将我一年多来履行代表职责的工作情况汇报如下： 一、加强学习，提高履职能力 履职的第一年，在市、区人大的认真指导下，我对人大代表一职开始有了一定的认识。要想当一名称职的人大代表，要与人民群众紧密相连，了解他们生活中的一些难事，关注社会上普遍存在、亟需解决的难题。这就要求我们代表必须了解现有的政策，掌握相应的法律法规。通过这些法律法规，与自己所关注的问题能够有机地进行结合，并进一步调研分析，形成较高层次的认识。因此，为了更好地反映民生问题，我利用各种学习机会，加强自己的理论学习，加强自己在这方面的法律法规知识的学习。只要市、区人大有组织学习和讲座，我都会竭尽全力地参加。在一定程度上提高了自己的理论水平和思想认识，同时也增强了自身履职的素质以及履职的能力。 在2012年第一次大会期间，本着认真履职的态度，经过思考与分析，我以第一建议人提交了三份建议： 1.关于马尾区内三个铁道路口架设高架桥或地下通道的建议；（因为这一年市政府报告中提出了马尾新城的建设，要建设马尾新城，交通建设应作为首要任务） 2.关于加强校园周边治安管理的建议；（因为当年出现了几起危害校园安全事件，校内外安全心系千家万户） 3.关于规范彩票销售点的建议。（由于彩票销售点发展过于迅猛。从未成年人保护的角度，希望有关部门加强对彩票销售点的管理，出台相关法律法规。非常高兴的是，这一建议得到福州晚报的重视，用
随着现代医学的进展,呼吸机越来越多的应用于急危重抢救、麻醉、术后恢复、呼吸治疗和呼吸维持，在医疗设备中占有重要地位。据美国呼吸病学会统计，由于呼吸机的普遍使用，使临床抢救的成功率大约提高了55 %。但由于长时间使用呼吸机,使患者发生院内感染的机率增加,对于使用呼吸机的患者,护理人员应 从身心两方面给予患者细致护理,尽可能减轻应用呼吸机带来的不适与痛苦,减少并发症发生率。 （一）呼吸机的临床应用 1.呼吸机治疗的目的主要为: (1) 维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。(2)减少呼吸肌的作功。(3)肺内雾化吸入治疗。(4)预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。 2.呼吸机治疗的指征 成人的呼吸生理指标达到下列标准的任何一项时，即应开始机械通气治疗： (1)自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3者。(2)自主潮气量小于正常1/3者。(3)生理无效腔/潮气量>60%者。(4)肺活量<10-15ml/kg者。 (5)PaCO2 >50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外) 且有继续升高趋势，或出现精神症状者。 3.呼吸机治疗的适应症 当患者出现呼吸困难或呼吸衰竭症状，应及时使用呼吸机进行机械通气，以防止因低氧或缺氧而引起的器官功能衰竭。在临床实践中，心肺复苏后、中枢神经系统疾病引起肺泡低通气量、成人呼吸窘迫综合征、重症肺炎、严重肺挫伤引起的低氧血症、部分COPD患者、ARDS、呼吸衰竭等病人宜使用。 （1）呼吸突然停止或即将停止。（2）在吸入100%氧气的情况下，动脉血氧分压仍达不到50～60mmHg。（3）严重缺氧和二氧化碳储留而引起意识和循环功能障碍。 4.呼吸机与病人的连接方式
呼吸机的临床应用 呼吸机是进行机械通气的一种手段，它能维持呼吸道通畅、改善通气、纠正缺氧、防止二氧化碳在体内蓄积，为抢救提供有力的生命支持，使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭，创造条件从疾病过程中恢复。目前由于呼吸机的应用日益广泛，使心脏停搏、呼吸衰竭等危重病人的预后大为改善，是呼吸医学的重大进展之一。 呼吸机的基本原理从50年至今未有重大改变。呼吸机能否发挥作用，一方面与机器的性能、质量有关；另一方面也与医务人员对呼吸机的熟练掌握，对具体患者的呼吸病理生理改变的了解，以及正确的治疗和护理均有很大关系。使用不当，反而会加重病情的发展。 －、呼吸机的治疗作用、指征和禁忌证 （一）呼吸机的治疗作用 1、改善通气功能、维持呼吸道内气体的流动常频通气时，由于正压产生对流，可达到是足够的潮气量；高频通气时则利用高频率的振动，促进对流及气体扩散、弥散过程。 2、改善换气功能由于气道内正压可使部分萎陷肺泡扩张，增加气体交换面积，改善通气；同时运用一些特殊的通气方式，如呼气末延长、呼气末屏气、呼气末正压通气（PEEP）等，改变通气与血流灌注比值，减少分流。 3、减少呼吸功呼吸机替代呼吸肌做功，减少了呼吸肌的负荷，使氧耗量降低，有利于呼吸肌疲劳的恢复。 （二）呼吸机的临床应用指征 1、由于呼吸停止或通气不足所致的急性缺氧和二氧化碳气体交换障碍。 2、肺内巨大分流所造成的严重低氧血症，外来供氧无法达到足够的吸入氧浓度。 3、在重大外科手术后（如心、胸或上腹部手术），为预防术后呼吸功能紊乱，需进行预防性短暂呼吸机支持。 4、在某些情况下，可暂时人为过度通气，以降低颅内压或在严重代谢性酸中毒时增
检测方法做简单介绍。 1 呼吸机结构原理及临床中的应用 1.1 呼吸机的临床作用 （1）改善通气功能：正确应用呼吸机可有效保证通气量，解除二氧化碳贮留和因通气障碍所致的缺氧，在纠正呼吸性酸中毒和降低PACO2方面有不可替代的优越性。 （2）改善换气功能：应用呼吸机纠正肺内气体分布不均，提高氧浓度。特别是呼气末正压的应用，使通气／血流比例失调和肺内分流得到改善。能纠正严重的低氧血症。 （3）减少呼吸功能：平静呼吸时，氧耗量在总氧耗量5％以下，而严重呼吸困难时氧耗量可以超过30％，使用呼吸机可全部或部分代替呼吸肌的工作，减少能量消耗，避免呼吸疲劳，并减轻循环负担。 总之，呼吸机就是一个给人打气的气桶，不管是什么原因导致的不能呼吸、肺泡氧交换能力不足（如矽肺），呼吸机都可以让人保持呼吸，如果交换不足的话，可提高氧浓度，使其维持住呼吸机能，保持血液中的供氧能力，争取救治时间。 1.2 呼吸机的分类 （1）应用场合：急救及转运呼吸机、家用呼吸支持、治疗呼吸机； （2）驱动方式：气动电控、电动电控、气动气控； （3）应用患者：成人、儿童、新生儿。 1.3 呼吸模式 （1）IPPV（间歇正压通气） 呼吸机最基本的通气方式。 吸气相呼吸机将气体压入体内，气道内产生正压，呼气管道与大气相通，胸肺组织弹性回缩将气体排出，直到压力与大气相等；比较多地应用于麻醉机中的呼吸模式。 （2）VCV（容量控制通气） 输出就是以设定的容量为参考点,主要设定潮气量。 （3）PCV（压力控制通气） 为控制通气，压力为控制的参数，气体分布均匀，氧和通气良好，需监测潮气量。（4）PSV（压力支持通气） 在病人自主呼吸的基础上，每次呼吸得到一定压力的呼吸支持。 （5）SIMV（同步间歇指令通气） 在病人自主呼吸的基础上，每分钟插入几次有规律的、间隙的指令性通气；从机械通气过度到自主呼吸。 （6）PEEP（持续气道正压通气） 控制呼吸时，呼气机维持较低的气道正压。目的在于使萎陷的肺泡复张，提高氧分压。（7）CPAP（持续气道正压通气） 于吸气期和呼气期均送入恒定的正压气流，使气道保持正压。适用于自主呼吸的病人，作用与PEEP 相似，PSV+PEEP。 （8）A/C（辅助控制通气） AV + CV自动选择； AV (辅助通气)———靠患者触发，呼吸机以预置条件提供通气辅助； CV (控制通气)———完全由呼吸机来控制通气的频率、潮气量和吸呼时间比； 1.4 呼吸机主要参数 （1）潮气量———Vti、Vte： 潮气量是最重要的参数，代表患者单次吸入或呼出气体的体积，一般分VTI 和VTE，分别代表吸入和呼出潮气量。对呼吸机而言，指机器每次向患者传送的混合气体的体积，单位