腰椎穿刺术 正常人蛛网膜下腔约有脑脊液130?150ml,是由两侧脑室脉络丛分泌产生，经过第三脑室、第四脑室流入小脑延髓池，然后分布于蛛网膜下腔内，脑脊液中大部分由脑穹隆面的蛛网膜绒毛吸收入静脉，少部分由脊神经根周围间隙吸收，从而使脑脊液得到循环平衡。脑脊液对脑有防震缓冲作用，使脑免受外界丧荡损伤，提供脑脊髓营养物质，并参与组织代谢及排除废物的作用。 腰椎穿刺术（Lunlbar PImCtUre ）是通过腰椎间隙穿刺，穿刺针进入蛛网膜下腔，吸取少量脑脊液进行检验的过程。临床上常用于检测脑脊液的性质，对诊断脑炎、脑膜炎、脑血管病变、脑瘤等中枢神经系统疾病有重要意义。有时可测左颅内压和了解蛛网膜下腔有否阻塞。通过腰推穿刺也可用于鞘内注射某些药物协助治疗。 一、适应证 （-）诊断颅脑、脊髓疾病 如脑炎、脑膜炎、脑血管病变、脑及脑膜肿瘤等。 （二）头痛、昏迷、抽搐、瘫痪、脑膜刺激征等患者，病因未明时。 （三）行蛛网膜下腔注入空气或造影剂进行脑脊髓造影 以助颅脑疾病的诊断。 （四）蛛网膜下腔注射药物 如腰椎麻醉以配合手术治疗。颅内压过低者，可向蛛网膜下腔注入适疑生理盐水，以减轻头痛症状。颅内压增髙者，可适量放岀脑脊液，以降低颅内压。脑膜白血病患者可向蛛网膜下腔注射化疗药物等。 二、禁忌证 （一）枕卄大孔处肿瘤，先天性小脑延軸下疝畸形、脑疝先兆、眼底有乳头水肿、颅内压升高的患者因穿刺后易产生脑疝的严重并发症。 （二）高度怀疑小脑延髓池粘连者。 （三）后颅窝占位不能作腰椎穿刺，但可作小脑延髓池穿刺术。 （四）休克、全身衰竭及濒危想者不能配合检查者。 （五）穿刺局部皮肤炎症和感染者。 （六）脊髓压迫症患者穿刺后会使病情恶化。 （七）有脑脊液痿者。
操作流程 步骤 “核对患者信息” “明确适应证” 适应证：主要分为诊断性和治疗性。具体包括留取脑脊液做各种检查以助诊断；测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况；动态观察脑脊液变化以助判断病情、预后及指导治疗；注入放射性核素行脑、脊髓扫描；注入液体或放出脑脊液以维持、调整颅内压平衡，或注入药物治疗相应疾病等。 “排除禁忌证” 禁忌证：颅内压明显升高或已有脑疝，或怀疑后颅窝占位性病变；穿刺部位有感染灶，脊柱结核，或开放性损伤；明显出血倾向，病情危重不宜搬动；脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态；脊髓严重畸形；不能配合者；疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺；皮肤有炎症或颅后窝有占位而又必须进行脑脊液检查时，可行小脑延髓池穿刺。 “签署知情同意书” 因疾病诊断和治疗的需要，患者需行腰穿检查，因个体差异，手术过程中及手术后可能出现下列情况： 1麻醉意外； 2低颅压综合征如头痛、恶心、呕吐、眩晕等表现； 3穿刺部位的组织、脏器、血管及神经损伤； 4穿刺部位感染、出血； 5脑疝，心脏呼吸骤停危及生命等情况； 6由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的并发症； 7如病情需要，需反复穿刺； 8穿刺后依然不能明确疾病。 医生在术中将按操作规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症，但因临床医学有难以估计的特殊性，在医生尽了最大努力后，仍有可能出现上述意外，特在术前告知患者或家属。
“嘱患者做好操作前准备” 洗手、口罩、帽子 准备物品， 准备物品：消毒物品、腰穿包、无菌手套、麻醉药品、胶布、血压计、听诊器、污物盒、凳子。同时检查各物品的消毒状态及有效日期（包括总有效期和开封后有效期）。 病人床边隔离、清场，测量生命体征， 治疗车及物品放置于右手边。 摆放体位、暴露穿刺点，定位穿刺部位、做记号， 摆放体位：患者左侧卧位，背部近床缘，背平面与床面垂直，头向胸部贴近，背部弓形向穿刺者，下肢屈曲至腹部，双手抱膝，使椎间隙增宽。小儿腰穿时颈部不可过度屈曲。 定位穿刺点：两侧髂嵴最高点连线上的腰椎突起为第四腰椎棘突，取此线上位或下位椎间隙，一般选取L3-4椎间隙为穿刺点。新生儿选择L4-5椎间隙。 （如果消毒物品在外）消毒， 消毒：用碘酊棉球从内向外进行消毒，待干后用75%乙醇由内向外脱碘2次，消毒的皮肤范围宜覆盖两个椎间隙以上，一旦某一间隙穿刺不成功，可换另一个椎间隙进行穿刺。 检查并打开穿刺包，戴手套，检查消毒状态和器械， （如果消毒物品在内）消毒，铺巾、核对麻药、局麻， 助手打开麻药：消毒安瓿（bu）及砂轮，安瓿锯痕，用75%酒精拭去玻璃碎屑，用无菌纱布包好折断安瓿。避免铺巾的手指触碰到有菌部位。 局麻：核对麻药，用2%的利多卡因3-5ml。进针前左手拿纱布一块。先打皮丘，而后垂直进针，边进边回抽边推注。不可先完全进针后边退针边推注！ 退针、纱布按压、稍候， 退针时右手食指扶住针尾与注射器乳头接头处，以防注射器和针头脱离。退针后立即用左手纱布按压。 穿刺、斜边向上、两次脱空， 穿刺针经过的组织依次为皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜。两次可能的脱空感来自黄韧带和硬脊膜。穿刺过程中注意病人情况，注意与病人适当交流。 缓拔针芯，见有脑脊液流出，插回针芯，针尖斜面转向病人头侧， 转动穿刺针时均应插回针芯。
腰椎穿刺术操作指南（Lumbar Puncture） Miles S. Ellenby, M.D., Ken Tegtmeyer, M.D., Susanna Lai, M.P.H.,and Dana A.V. Braner, M.D. From the Department of Pediatrics, Division of Pediatric Critical Care, Doernbecher Children’s Hospital, Oregon Health and Science University, Portland. Address reprint requests to Dr. Tegtmeyer at the Department of Pediatrics, Division of Pediatric Critical Care, Doernbecher Children’s Hospital, Oregon Health and Science University, Mail Code CDRC-P, 707 SW Gaines St., Portland, OR 97239-2901, or at tegtmeye@ohsu.edu. N Engl J Med 2006;355:e12. 腰椎穿刺术可以用于临床诊断及治疗。鉴于其禁忌症、相关的解剖结构，操作过程中应遵循安全、有效的原则，操作时尽量减少并发症的风险。尽管穿刺的并发症比较少见，但是这些并发症是潜在的，有时甚至会威胁患者生命。操作者要真正掌握腰穿的适应症、禁忌症及操作技术，这样可以最低限度的降低穿刺的风险。 适应症： 腰椎穿刺术目的是获得脑脊液标本（CSF），以诊断感染、炎症、肿瘤，代谢过程（表1）。治疗性指征包括：鞘内注射化学药物、抗生素和麻醉药物。 表1：腰椎穿刺适应症 腰穿诊断的疾病分类脑脊液的试验方法 感染性疾病细胞计数，分类，检测葡萄糖、蛋白及培养病毒性、细菌性，或真菌性脑膜炎，脑炎 炎性过程髓磷脂碱性蛋白的测定，细胞计数，脑脊液培养多发性硬化症 格林-巴利综合征 各种肿瘤性疾病细胞计数、细胞浓缩后涂片 各种代谢性疾病乳酸，丙酮酸，葡萄糖，蛋白质的测定 治疗性指征 许多需要采取低体位麻醉过程 麻醉 毒品 布比卡因 脑室和某些类型的脑膜炎 注射抗生素 万古霉素 庆大霉素 一些白血病和淋巴瘤 化疗 氨甲喋呤 禁忌症： 由于患者腰椎穿刺体位的原因，可能会出现心肺功能不全；患有心肺疾病的患者应该避免实施腰椎穿刺术1。当有颅内疝体征时，由于颅内压升高，出现脑疝，潜在性颅内压升高及局灶性神经系统病变时，均应避免实施腰椎穿刺术。如果考虑上述病变，腰椎穿刺前，应该施行颅脑CT，但是颅脑CT扫描并不能明确揭示颅内高压2。凝血功能障碍会增加脊髓内出血的风险，尽管凝血功能障碍达到何种水平会增加出血的风险尚不清楚。既往接受过腰椎手术的患者，如果放射科医生使用影像学技术，会增加腰椎穿刺的成功性。 设备： 商用腰椎盘包括必要的设备，包括：带针芯的穿刺针，消毒剂，洞巾，样本管，测压管。最
腰椎穿刺术的操作方法 1、患者多取卧位,侧卧于硬板床上,背部与床面垂直,头向前胸屈曲,两手抱膝紧贴腹 部,使躯干呈弓形;或由助手在术者对面用一手挽患者头部,另手挽双膕窝处并用力抱 紧,使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙,便于进针。特殊情况下亦可取坐位进行穿刺,患者向前弯,双臂交叉置于椅背上,使脊柱突出。 2、确定穿刺点,以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点,此处相当于第3~4 腰椎棘突间隙,有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。 3、常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾,用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局 部麻醉。 4、术者用左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入,针尖 稍斜向头部、针体偏向臂部,成人进针深度约4~6cm,儿童约2~4cm、当针头穿过韧带与硬脑膜时,有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出,造成脑疝),即可见脑脊液流出。 5、放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70~180mmH2O(0、 098kPa=10mmH2O)或40~50gtt/min、若继作Queckenstedt试验,了解蛛网膜下腔有无阻塞。即在测初压后,由助手先压迫一侧颈静脉约10秒,再压另一侧,最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后,脑脊液压力立即迅速升高一倍左右,解除压迫后10~20秒,迅速降至原来水平,称为梗阻试验阴性,示蛛网膜下腔通畅;若压迫颈静脉后,不能使脑脊液压升高,则为梗阻试验阳性,示蛛网膜下腔完全阻塞;若施压后压力缓慢上升,放松后又缓慢下降,示有不完全阻塞。凡颅内压增高者,禁作此试验。 6、撤去测压管,收集脑脊液2~5ml送检;如需作培养时,应用无菌操作法留标本。 7、术毕,将针芯插入后一起拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,用胶布固定。 8、去枕俯卧(如有困难则平卧)4~6小时,多次盐开水,以免引起术后低颅 胸腔穿刺术的操作方法 1、嘱患者取坐位面向椅背,两前臂置椅背上,前额伏于前臂上,自然呼吸。不能起床者可取半坐位,患侧前臂上举抱于枕部。 2、穿刺点可行超声波定位,或选在胸部叩诊实音最明显部位进行,胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间,有时也选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。包裹性积液可结合X线胸透或B型超声检查确定穿刺方向与深度,以确保穿刺成功。穿刺点 用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签在皮肤上作标记。气胸病人选择锁骨中线第二肋间或腋中线第4～5肋间。 3、戴无菌手套,常规消毒皮肤,覆盖消毒洞巾。 4、选下一肋骨的上缘为穿刺点,用2%利多卡因局部麻醉,先注射皮下出现皮肤橘皮样皮 丘改变,然后自皮至胸膜层进行逐次麻醉。
第节 员安全 各药物 的急性期，也属禁忌，因者可引 3-4主）椎间隙穿刺。局部常规
计及蛋白定量即可。 见。因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流开小便
1．初压：穿刺后测得的脑脊液压力，侧卧位成人为0.78-1.96kPa(80-200mm水柱)，婴儿有为儿童为0.39-0.98kPa(40-100mm水柱)，新生儿为0.098-0.14kPa(10—14mm水柱)。 观测初压时应注意脑脊液液面有无呼吸性搏动（随呼吸产生0.098-0.197kPa(10-20mm 水柱的液面搏动)和脉搏性搏动（随脉搏产生0.02-0.039kPa(2-4mm水柱的液面搏动）。前者消失时，提示椎管内有梗阻或有枕大孔疝，均宜小心。 2．压力动力学检查： （1）颈静脉压迫试验（Queckenstedt试验） 用手压迫双侧颈静脉，使颅内静脉系统充血而致颅内压力增高，增高了的压力传达到连接于腰椎穿刺针的压力玻管上，可引起液面的明显升高，放松压迫后液面迅速下降。当椎管有梗阻时，压迫后液面上升下降缓慢甚或不能。精确测定时，使用血压计气袋缠于颈部，分别充气至2.7-5.3-8kPa(20-40-60mm汞柱)，压迫30秒后放松30秒，其间每5秒记录一次压力，并绘制成图。有颅内压力增高或疑有颅内肿物、出血者忌行。 结果判断： 无梗阻时脑脊液压力应在颈部加压后15秒左右迅速升至最高点，去压后15秒左右又能迅速降至初压水平；或加压至8kPa(60毫米汞柱)时可升高至4.9kPa(500mm水柱)以上。部分梗阻时压力上升、下降均缓慢，或上升后不能下降至初压水平；完全梗阻时，则在颈部加压后，测压管脑脊液压力不升或上升极少。 （2）压腹试验（Stookey试验） 以拳头用力压迫病员上腹部或令其屏气，使下腔静脉及下胸段以下硬脊膜外静脉充血，引起上述水平以下脑脊液压力的迅速上升，可了解下胸段及腰骶部的脊髓蛛网膜下腔以及腰穿针和测压管有无梗阻。正常时压力升高约为初压的两倍，压迫停止后压力迅速下降至初压水平。若压力上升缓慢或不升谓之阳性，说明下胸段以下蛛网膜下腔梗阻。腰穿针和测压管不通畅亦可呈阳性，须予注意。
腰椎穿刺术 腰椎穿刺术目的：①检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病。 ②测定颅内压力、了解蛛网膜下腔有无阻塞。③作其它辅助检查，如气脑造影、脊髓空气造影、脑室脑池放射性核素扫描等。④对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可关轻临床症状。⑤进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗。 腰椎穿刺术禁忌症：1、血友病等凝血功能障碍疾病、血小板低下者。2、有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者。3、患者处于休克、衰竭状态时。4、局部皮肤有炎症。5、颅后窝有占位病变者。 技术医师资格：1、主治医师及以上。2、高年资住院医师需在上级医师指导下进行。 用物准备：①无菌腰椎穿刺包。内有腰椎穿刺针、测压管及三通管、5ml注射器、7号针头、血管钳1把、洞巾、纱布、棉球、试管2个。②无菌手套、利多卡因、弯盘、鞘内注射药物、按需要准备培养管1～2个。 操作步骤： ①向病人解释穿刺目的及注意事项，消除紧张、恐惧心理、取得配合，嘱排尿。 ②备齐用物，携至病人床前，以屏风遮挡 ③病人侧卧硬板床上，取去枕头，背部齐床沿，铺好橡皮巾、治疗巾，头向胸前弯曲， 双手抱膝，双膝向腹部弯曲，腰背尽量向后弓起，使用使椎间隙增宽，有利穿刺。 ④穿刺时协助病人固定姿势，避免移动以防针头折断，儿童尤为重要。 ⑤穿刺部位一般取3～4腰椎间隙、两侧髂脊连线的脊棘线为第3腰椎间隙。 ⑥穿刺部位严格消毒，术者戴无菌手套，铺洞巾，以利多卡因作局部浸润麻醉。 ⑦术者持腰椎穿刺针（套上针芯），沿腰椎间隙垂直进针，推进4～6cm（儿童2～3cm） 深度时，或感到阻力突然消失，表明针头已进入脊膜腔。拔出针芯，脑脊液自动流出，此时让病人全身放松，平静呼吸，双下肢和头部略伸展，接上压力管，可见液面缓缓上升，到一定平面后可见液平面随呼吸而波动，此读数为脑脊液压力；如压力明显增高，针芯则不能完全拔出，使脑脊液缓慢滴出，以防脑疝形成。 ⑧穿刺过程，注意观察病人意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变，若病情突变，应立即报 告医生停止操作，并协助抢救。 ⑨需要了解蛛网膜下腔有无阻塞，可作动力试验（亦称压颈试验）。即于测定初压后 压迫病人一侧颈静脉10秒，进行观察判断。A、若脑脊液压力于压颈后立即上升至原来水平1倍，解除压迫后，在20秒内迅速下降至原来水平，表明蛛网膜下腔无阻塞。B、若脑脊液压力于压颈后不上升，表明蛛网膜下腔完全阻塞。C、若脑脊液压力于压颈后缓慢上升，解除压迫后又缓慢下降或不下降，表明蛛网膜下腔有不完全阻塞。 ⑩接取脑脊液3～5ml于无菌试管中送检。需作细菌培养，应将无菌试管口经过酒精火焰灭菌，接取脑脊液，然后管口及棉塞再通过酒精灯火焰灭菌后盖上棉塞。如需作鞘内注射时将药液缓慢注入。术毕套入针芯，拔出腰椎穿刺针，针孔以碘酒消毒，覆盖无菌纱布，以胶布固定，1周内勿沾湿穿刺处。清理床单及用物，记录脑脊液量、颜色、性质，将采集标本立即送化验。 注意事项： ①穿刺后使病人去枕平卧4～6小时，颅压高者平卧12～24小时，继续观察病人情况及有无头痛、恶心，腰痛等反应。
腰椎穿刺术技术规范与操作流程 、适应证 ①检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病。 ②测定颅内压力、了解蛛网膜下腔有无阻塞。 ③作其它辅助检查，如气脑造影、脊髓空气造影、脑室脑池放射性核素扫描等。 ④对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可关轻临床症状。 ⑤进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗 、禁忌证 1.有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者 2.休克，衰竭或濒危状态的患者 3.穿刺部位或附近有感染者 三、术前准备： ①常规消毒治疗盘1套. 内有无菌镊子1把（浸泡在消毒液中）2.5%碘酒、70%碘酒、无菌棉签、敷罐1只（内盛纱布、棉球）胶布、弯盘1只、治疗巾及橡皮巾各1条、砂轮、止血钳、止血带。 ②无菌腰椎穿刺包。内有腰椎穿刺针、测压管及三通管、5ml注射器、7号针头、血管钳 1把、洞巾、纱布、棉球、试管2个。 ③其它用物。无菌手套、2%普鲁卡因、弯盘、鞘内注射药物、酒精灯、火柴、按需要准备培养管1?2个。 四、操作流程： ①向病人解释穿刺目的及注意事项，消除紧张、恐惧心理、取得配合，嘱排尿。 ②术前做普鲁卡因皮试，备齐用物，携至病人床前，以屏风遮挡 ③病人侧卧硬板床上，取去枕头，背部齐床沿，铺好橡皮巾、治疗巾，头向胸前弯曲，双手抱膝，双膝向腹部弯曲，腰背尽量向后弓起，使用使椎间隙增宽，有利穿刺。 ④穿刺时协助病人固定姿势，避免移动以防针头折断，儿童尤为重要。 ⑤穿刺部位一般取3?4腰椎间隙、两侧髂脊连线的脊棘线为第3腰椎间隙。 ⑥穿刺部位严格消毒，术者戴无菌手套，铺洞巾，以2%普鲁卡因作局部浸润麻醉
⑦术者持腰椎穿刺针（套上针芯），沿腰椎间隙垂直进针，推进4?6cm （儿童2?3cm）深度时，或感到阻力突然消失，表明针头已进入脊膜腔。拔出针芯，脑脊液自动流出，此时让病人全身放松，平静呼吸，双下肢和头部略伸展，接上压力管，可见液面缓缓上升，到一定平面后可见液平面随呼吸而波动，此读数为脑脊液压力；如压力明显增高，针芯则不能完全拔出，使脑脊液缓慢滴出，以防脑疝形成。 ⑧穿刺过程，注意观察病人意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变，若病情突变，应立即报告医生停止操作，并协助抢救。 ⑨需要了解蛛网膜下腔有无阻塞，可作动力试验（亦称压颈试验）。即于测定初压后压迫病人一侧颈静脉10秒，进行观察判断。 A、若脑脊液压力于压颈后立即上升至原来水平1倍，解除压迫后，在2 0秒内迅速下降至原来水平，表明蛛网膜下腔无阻塞。 E、若脑脊液压力于压颈后不上升，表明蛛网膜下腔完全阻塞。 C、若脑脊液压力于压颈后缓慢上升，解除压迫后又缓慢下降或不下降，表明蛛网膜下腔有不完全阻塞。 ⑩接取脑脊液3?5ml于无菌试管中送检。需作细菌培养，应将无菌试管口经过酒精火焰灭菌，接取脑脊液，然后管口及棉塞再通过酒精灯火焰灭菌后盖上棉塞。如需作鞘内注射时将药液缓慢注入。 （11）术毕套入针芯，拔出腰椎穿刺针，针孔以碘酒消毒，覆盖无菌纱布，以胶布固定，1周内勿沾湿穿刺处。 （12）清理床单及用物，记录脑脊液量、颜色、性质，将采集标本立即送化验。 五、注意事项: ①穿刺后使病人去枕平卧4?6小时,颅压高者平卧12?24小时,继续观察病人情况及有无头痛、恶心，腰痛等反应。 ②防止低压性头痛，主因穿刺针过粗或过早起床或脑脊液自穿刺孔处外漏所引起。病人 站立时头痛加重，平卧后缓解，经1?3天可消失，长者可达7?0天。一旦发生，病人应平卧，多饮用盐水，或静脉点滴生理盐水500?1000ml,或加垂体后叶素，以促进脑脊 液的分泌。 ③颅压增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免脑脊液动力学的突然改变，使颅腔与脊髓腔之间的压力不平衡,导致脑疝形成。 ④穿刺部位有化脓感染，禁止穿刺，以免引起蛛网膜下腔感染。 ⑤鞘内注射药物，需放出等量脑脊液，药物要以生理盐水衡释，注射应极缓慢。 ⑥穿刺过程中如出现脑疝症状时（如瞳孔不等大、意识不清、呼吸异常），应立即停止 放液，并向椎管内注入空气或生理盐水（10?12ml），静泳注射20%甘露醇250ml。 ⑦有躁动不安和不能合作者，可在镇静剂或基础麻醉下进行，需有专人辅助。
腰椎穿刺术标准化操作规范 【定义】 腰椎穿刺术简称“腰穿”，是指用腰穿针从腰椎间隙刺入腰池，测定脑脊液压力，并收集脑脊液进行临床检测的一种技术操作。 【适应证】 1.诊断性穿刺： ①取脑脊液作常规、生化、细胞学、病原学、免疫学等项检查以助中枢神经系统疾病的诊断。如出血性脑血管病和缺血性脑血管病的诊断与鉴别诊断，中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断，某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。 ②测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况。 ③注入空气、碘油、碘水等造影即行脊髓腔、脑室系统造影检查以了解有无阻塞、狭窄、变形、移位等改变。 ④注入放射性核素行脑、脊髓扫描。 ⑤反复穿刺检查脑脊液对比各项化验的动态变化以助病情、预后的判断及指导治疗。 2.治疗性穿刺： ①选用治疗药物（抗生素、激素、维生素、抗癫痫药、化疗药等）以治疗相应疾病。 ②依病情可注入液体或放出脑脊液以维持、调整颅内压平衡或引流有刺激性的脑脊液以改善症状。 ③腰麻以施行下腹部及下肢手术。
【禁忌证】 ①颅内压升高伴有明显的视乳头水肿者和或有脑疝先兆者。 ②穿刺部位有化脓性感染灶或穿刺部位腰椎有畸形或骨质破坏者，脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者。 ③血液系统疾病有出血倾向者、使用肝素等药物导致的出血倾向者。 ④开放性颅脑损伤或伴有感染的脑脊液漏者。 ⑤全身严重感染、休克或躁动不安、衰竭或濒危状态的患者。 ⑥后颅窝病变或颅内占位病变有颅内压增高表现或伴有脑干症状者。 【方法】 1 穿刺前准备 消毒好的腰穿包，局部消毒物品。对神志清楚的患者，应向其说明腰穿的目的和方法，消除紧张情绪，取得合作，必要时术前应用镇静剂。 2 体位 患者一般采取去枕侧卧位，背部应与检查台垂直呈90°，低头屈颈，双手抱膝，使膝部尽量贴近腹部，脊柱前屈，使椎间隙张开以便于进针。 3 消毒 严格无菌操作技术，术者戴无菌手套，局部皮肤常规消毒，铺盖无菌孔巾。 4 穿刺点 腰穿一般在腰3～4椎间隙进行，穿刺点相当于双髂前上嵴最高点的连线与脊柱中线相交处。婴幼儿脊髓下端的终止水平较低，故穿刺点宜选择腰4～5或腰5～骶1椎间隙。
腰椎穿刺术标准化操作规 【定义】 腰椎穿刺术简称“腰穿”，是指用腰穿针从腰椎间隙刺入腰池，测定脑脊液压力，并收集脑脊液进行临床检测的一种技术操作。 【适应证】 1.诊断性穿刺： ①取脑脊液作常规、生化、细胞学、病原学、免疫学等项检查以助中枢神经系统疾病的诊断。如出血性脑血管病和缺血性脑血管病的诊断与鉴别诊断，中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断，某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。 ②测量颅压或动力学试验以明确颅压高低及脊髓腔、横窦通畅情况。 ③注入空气、碘油、碘水等造影即行脊髓腔、脑室系统造影检查以了解有无阻塞、狭窄、变形、移位等改变。 ④注入放射性核素行脑、脊髓扫描。 ⑤反复穿刺检查脑脊液对比各项化验的动态变化以助病情、预后的判断及指导治疗。 2.治疗性穿刺： ①选用治疗药物（抗生素、激素、维生素、抗癫痫药、化疗药等）以治疗相应疾病。
②依病情可注入液体或放出脑脊液以维持、调整颅压平衡或引流有刺激性的脑脊液以改善症状。 ③腰麻以施行下腹部及下肢手术。 【禁忌证】 ①颅压升高伴有明显的视乳头水肿者和或有脑疝先兆者。 ②穿刺部位有化脓性感染灶或穿刺部位腰椎有畸形或骨质破坏者，脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者。 ③血液系统疾病有出血倾向者、使用肝素等药物导致的出血倾向者。 ④开放性颅脑损伤或伴有感染的脑脊液漏者。 ⑤全身严重感染、休克或躁动不安、衰竭或濒危状态的患者。 ⑥后颅窝病变或颅占位病变有颅压增高表现或伴有脑干症状者。 【方法】 1 穿刺前准备 消毒好的腰穿包，局部消毒物品。对神志清楚的患者，应向其说明腰穿的目的和方法，消除紧情绪，取得合作，必要时术前应用镇静剂。 2 体位
腰椎穿刺术 【名称】 腰椎穿刺术 【概述】 腰椎穿刺术（腰穿）是诊断和治疗中枢神经系统疾病最易进行和创伤最小的手术。 【适应证】 1．需经腰穿途径测定压力和（或）采取脑脊液标本用作辅助性诊断的中枢神经系统疾病。 诊断性腰穿能为临床提供颅内压力过高和过低的直接证据（从枕骨大孔区至腰穿部位椎管的脑脊液通路无梗阻，脑脊液蛋白含量不过高的情况下）；诊断性腰穿采集的脑脊液标本按临床需要可用作细胞学、酶、生物化学、细菌和病毒等病原学、免疫学、病理学方面的检查和研究，为临床提供神经系统疾病定性的客观资料。 2．需采用腰穿作为给药和其他治疗的途径，最常见的情况有： （1）麻醉药物：用于腰椎麻醉。 （2）诊断性药物和空气：如影像学应用增强造影剂和空气等以增强病变的显影和对比；放射性核素可用于测定脑脊液向侧脑室反流和穿透脑室内的室管膜吸收以及脑脊液清除缓慢，以助诊断正常压力脑积水；染料性药物如亚甲蓝注入诊断脑脊液漏等。 （3）治疗性药物：如抗癌化疗药物和抗真菌等药物的鞘内注射。 （4）减低颅内压：良性颅压高患者可反复腰穿放出脑脊液，旨在减低颅内压保护视力。 【禁忌证】 1．腰穿部位组织的感染性病变和其他疾患腰穿部位的皮肤、皮下组织、脊柱和硬膜外有感染性病变的患者都应视为绝对禁忌证，腰穿部位的其他局部组织病变，如严重的皮肤疾病或瘢痕和腰椎先天或获得性疾患或畸形，勉强腰穿不但不会成功，反而会使原有病变加重或出现并发症。 2．颅内压增高颅内占位性病变或阻塞性脑积水引起的颅内压增高一般应视为绝对禁忌证，而视盘水肿在临床表现和CT及MRI中无颅内占位性病变或脑积水的证据时，而又需腰穿检查协助诊断或排除脑膜炎症、脑膜恶性病变或良性颅压高等病变，可审慎地进行腰穿。
操作指南 腰椎穿刺术（Lumbar Puncture） Miles S. Ellenby, M.D., Ken Tegtmeyer, M.D., Susanna Lai, M.P.H.,and Dana A.V. Braner, M.D. From the Department of Pediatrics, Division of Pediatric Critical Care, Doernbecher Children’s Hospital, Oregon Health and Science University, Portland. Address reprint requests to Dr. Tegtmeyer at the Department of Pediatrics, Division of Pediatric Critical Care, Doernbecher Children’s Hospital, Oregon Health and Science University, Mail Code CDRC-P, 707 SW Gaines St., Portland, OR 97239-2901, or at tegtmeye@ohsu.edu. N Engl J Med 2006;355:e12. 腰椎穿刺术可以用于临床诊断及治疗。鉴于其禁忌症、相关的解剖结构，操作过程中应遵循安全、有效的原则，操作时尽量减少并发症的风险。尽管穿刺的并发症比较少见，但是这些并发症是潜在的，有时甚至会威胁患者生命。操作者要真正掌握腰穿的适应症、禁忌症及操作技术，这样可以最低限度的降低穿刺的风险。 适应症： 腰椎穿刺术目的是获得脑脊液标本（CSF），以诊断感染、炎症、肿瘤，代谢过程（表1）。治疗性指征包括：鞘内注射化学药物、抗生素和麻醉药物。 表1：腰椎穿刺适应症 腰穿诊断的疾病分类脑脊液的试验方法 感染性疾病细胞计数，分类，检测葡萄糖、蛋白及培养病毒性、细菌性，或真菌性脑膜炎，脑炎 炎性过程髓磷脂碱性蛋白的测定，细胞计数，脑脊液培养多发性硬化症 格林-巴利综合征 各种肿瘤性疾病细胞计数、细胞浓缩后涂片 各种代谢性疾病乳酸，丙酮酸，葡萄糖，蛋白质的测定 治疗性指征 许多需要采取低体位麻醉过程 麻醉 毒品 布比卡因 脑室和某些类型的脑膜炎 注射抗生素 万古霉素 庆大霉素 一些白血病和淋巴瘤 化疗 氨甲喋呤 禁忌症： 由于患者腰椎穿刺体位的原因，可能会出现心肺功能不全；患有心肺疾病的患者应该避免实施腰椎穿刺术1。当有颅内疝体征时，由于颅内压升高，出现脑疝，潜在性颅内压升高及局灶性神经系统病变时，均应避免实施腰椎穿刺术。如果考虑上述病变，腰椎穿刺前，应该施行颅脑CT，但是颅脑CT扫描并不能明确揭示颅内高压2。凝血功能障碍会增加脊髓内出血的风险，尽管凝血功能障碍达到何种水平会增加出血的风险尚不清楚。既往接受过腰椎手术的患者，如果放射科医生使用影像学技术，会增加腰椎穿刺的成功性。 设备：
基本操作——腰椎穿刺术 腰椎穿刺术 腰椎穿刺术是针对神经系统疾病的一种重要检查方法，主要用于检查：脑脊液性质，神经系统炎症、出血性疾病及蛛网膜下腔有无阻塞等。 一、穿刺点介绍 腰椎穿刺是一种侵入性的检查方法，穿刺针会沿腰椎间隙进入蛛网膜下腔；因此，了解正常脊髓的解剖结构，对理解记忆穿刺点部位尤为重要。 从上面的解剖图中可以看到，人体脊髓的末端与第一腰椎下缘处于同一水平；在穿刺时，应选择在第一腰椎以下的椎间隙进行，以避免穿刺过程中造成脊髓损伤。在临床实际工作中，穿刺点常选择在第三与第四腰椎间隙进行。具体的穿刺的定位的方法是： 以患者“双侧髂嵴最高点连线”与“后正中线”的交点，作为进针部位，此处相当于第三至第四腰椎间隙。 二、腰穿层次介绍 腰椎穿刺时，穿刺针经穿刺点进入皮肤及皮下组织后，首先穿透的是“棘上韧带”，然后会穿入腰椎间隙的“棘间韧带”，接着穿透“黄韧带”，即可进入“硬膜外腔”，在硬膜外腔中，有一层黄色的脂肪组织，穿透这层脂肪组织到达“硬脊膜和蛛网膜”，硬脊膜与蛛网膜在解剖结构上，可以说几乎是紧密贴合在一起的，当针锋穿透“硬脊膜与蛛网膜”后，操作者会感到明显的落空感，表明穿刺针已进入“蛛网膜下腔”，此时抽出针芯后，即可看到脑脊液流出。 三、穿刺针介绍 腰椎穿刺针在外观上与注射器针头类似，不同的是腰椎穿刺针内还有一根针芯；在穿刺针进入蛛网膜下腔后，抽出针芯，脑脊液将沿针管流出； 在考试中要注意，穿刺针的针芯只有在测量脑脊液压力和留取脑脊液时才能抽出，做其他穿刺步骤时，不要随意抽出针芯。另外还需要注意进针深度：成人是4～6cm，儿童是2～4cm。 四、术前准备 1.操作者戴好帽子、口罩、洗手。 2.向患者解释操作目的，取得患者配合，协助患者摆好体位。 3.物品准备： 腰椎穿刺术必备的物品有：腰椎穿刺针、5ml注射器、无菌镊子、测压管（脑压表）、胶布、试管、医用碘伏、无菌手套、无菌洞巾、2%利多卡因、医用纱布、医用棉球。 考试中，考生应具备自行配齐上述物品的能力。 五、操作演示——腰椎穿刺术 首先协助患者侧卧于病床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。 然后确定穿刺部位：一般取“双侧髂嵴最高点的连线”与“后正中线”的交点，即：第3～4腰椎棘突间隙作为进针部位。（也可上移或下移一个腰椎间隙） 完成上述步骤后，戴无菌手套，常规消毒皮肤2～3遍；消毒时以穿刺点为圆心，由内向外，消毒直径15cm的区域； 消毒后，覆盖无菌洞巾，选取2%利多卡因做局部浸润麻醉，先在穿刺点斜行进针，在皮下打一小皮丘，然后垂直缓慢进针，直至椎间韧带逐层麻醉。 局部浸润麻醉后，以左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，垂直背部缓慢刺入。进针深度成人约4～6cm （儿童则为2～4cm）。当针锋抵抗感突然消失时，表明针头已穿过硬脊膜，此时将针芯慢慢抽出，可见脑
