滨州医学院教学（实验）教案
备课笔记
一、教材：周荣祥，毛宾尧主编《外科学总论学习指导》，人民卫生出版社，1999年8月，第一版。
二、章节：第五节清创换药术
三、主要内容及要求
主要内容：
一、清创术
（一）清创术目的和适应症（二）术前准备
（三）于实验动物实施清创术（四）病人术后治疗处理
二、外科换药（
（一）换药目的和适应症（二）换药器械及敷料
（三）换药的基本技术（四）换药常用药物
三、外科引流
（一）、引流目的（二）、外科引流的作用原理
（三）、外科引流的分类（四）、常用引流物及其选择
（五）、外科引流的注意事项
目的要求：
1、掌握清创术的目的和适应症及清创术的步骤。
2、掌握换药目的和方法及正规拆线方法。
四、课后思考内容
１、如何正确实施换药操作
２、换药时怎样遵守无菌原则
3、临床上在什么情况下施行清创术
4、清除术手术操作的要点
五、参考书
齐秀申，王国柱，钟启芳，丛雅琴主编《临床见习指导》，山东科技技术出版社，1997年8月，第一版
清创术（讲稿）
目的和要求：
1．将污染伤口变为清洁伤口，以利于愈合。
2．学习实验动物的准备，动物的麻醉方法和手术区的准备。
3．学会清创术的操作方法。
器械：刀、剪、血管钳、持针钳、咬骨钳、手术镊、缝针、丝线、刷子、换药碗、肥皂水、双氧水飞生理盐水。
一、清洗
1.麻醉成功后，选择适宜的体位，将动物绑扎于手术台上。
2．先用无菌小纱布覆盖伤口，剪去伤口周围的毛发。术者常规洗手，戴无菌手套。用消毒肥皂水和软毛刷洗刷伤口周围皮肤，除去污垢和油腻。再用无菌等渗盐水冲冼干净。换毛刷重复刷洗2～3遍，直至清洁为止。用无菌小纱布轻轻吸干创面。脱去手套。
3．参加手术者重新洗手，穿无菌手术衣、戴无菌手套。用3％碘酊消毒伤口周围皮肤，待碘酊干后，以70％酒精将碘酊擦净两次。注意勿使消毒液流入伤口。铺上无菌手术巾，进行伤口处理。
4．清洗伤口：仔细检查伤口，了解伤口部位、大小、污染程度及有无合并伤。清除表面的血凝块和异物，然后由浅及深有序地处理。用生理盐水冲洗伤口每一个盲角或死腔，直至洗净。为方便处理伤口深部及探查伤口，可适当延长伤口和切开筋膜。
5．修剪创面组织：术者右手持剪，左手持有齿镊，切除失活组织、血供不良组织和明显挫伤的创缘组织。提起伤口皮肤边缘，在离创缘0．2cm处，剪除破碎不整的皮肤和伤口表面的污染组织。皮肤切除不应过多，以免缝合时张力过大而影响愈合。伤口整齐、伤后时间短，污染轻，皮缘可不切除。如有异物一并清除。
6．彻底止血：以血管钳钳夹出血点，以细丝线逐个结扎或电凝止血。
7．肌肉、筋膜的处理：已撕碎、压烂、断裂的肌肉、筋膜都应彻底切除。坏死的肌肉须切至出血或钳夹时有收缩为止，清除创腔和创袋，一切异物均应力求取净。
8．肌腱的处理：已坏死、污染和挫压严重的应切除。
9．血管损伤：如果侧循环良好，不妨碍远端血运，用丝线双重结扎。若危及远端肢体血运，用血管夹控制止血。
10．神经的处理：任何神经均应保留。
11．骨骼的处理：完全游离的小骨折片应清除，大块游离骨片消毒清洗后臵于原位。污染断端可用咬骨钳咬除，髓腔内的污染用刮匙刮净。
12．再次清洗：以3％双氧水冲洗伤口，特别注意伤口深部及死角。生理盐水冲净，再用活力碘原液(有效碘为1％)稀释10倍冲洗或活力碘原液稀释40倍浸泡5分钟，大中型伤口用1／1000新洁尔灭浸泡5分钟，再用生理盐水冲净后，擦干皮肤。
二、修复
更换手术单、器械和术者手套，重新消毒铺巾。
1．骨折复位：清创后直视下将骨折手法复位，根据复位后骨折稳定与否，伤口污染程度选择合适的固定方法。
2．缝合肌肉：肌腱肌肉断裂可用褥式缝合，并缝合其筋膜，肌腱缝合要求对合良好，吻合口平滑。双十字缝合法简单有效，是常用的缝合方法。
3．修复血管：影响肢体远端血供的动、静脉损伤，应立即重建血供，如缺损较多，直接缝合时张力大或无法直接缝合时，可用自体静脉倒转移植或人造血管修复。
4．修复神经：如有条件，应作工期修复，否则，两断端作标记，待二期修复。
5．关闭切口：皮肤缺损小或无缺损，可直接缝合，若张力过大，作减张缝合；皮肤大片缺损，污染程度轻，可在其它肢体取中厚皮片植皮或利用撕脱的皮肤，去除皮下脂肪，剪成中厚皮片植皮覆盖创面；若伤口污染重，不宜工期缝合，应以用凡士林、生理盐水或抗生素湿敷换药，待创面肉芽组织新鲜后植皮消灭创面。若皮肤缺损合并软组织缺如，骨骼、肌腱、血管、神经等重要组织外露，应作局部组织皮瓣转位或游离移植覆盖创面。
6．术后应用抗生素，并肌注破伤风抗毒素(TAT)。
外科换药
换药又称更换敷料，包括检查伤口、除去脓液和分泌物、清洁伤口及覆盖敷料。是预防和控制创面感染，消除妨碍伤口愈合因素，促进伤口愈合的一项重要外科操作。
一、换药器械及敷料
包括换药所需要的器械和敷料。
(一)常用换药器械
持物钳、长镊、无齿和有齿镊、换药碗、弯盘、血管钳、手术剪、探针、手术刀、持针器、缝线等。
(二)换药常用敷料
棉球、纱布、纱条、棉垫，其它尚应备有胶布、绷带、棉签、胸腹带、治疗单、松节油、普通剪刀及污物桶等。
二、换药方法
换药前应事先了解伤口情况，以便按伤口情况准备应用的器械、敷料及药品等，避免浪费和临时忙乱。换药者穿戴好衣、帽和口罩，洗手后准备换药物品。一般常规换药物品包括换药碗两个，一个盛放无菌纱布及油纱布条等干敷料，另一个盛放碘伏棉球、酒精棉球或湿纱布等湿敷料；弯盘一个，盛放从创面上取下的敷料、引流物和换药时用过的棉球、敷料等污秽物。换药镊两把(有齿、无齿各一把)o有时根据伤口创面的具体情况，还要准备引流条(管)、无菌剪刀、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。
(一)一般换药法
1．去除敷料
(1)先用手取下伤口外层绷带及敷料。撕胶布时应自伤口由外向里，可用手指轻轻推揉贴在皮肤上的胶布边沿，待翘起后用一只手轻压局部皮肤，另一只手牵拉翘起的胶布，紧贴皮面(即与皮肤表面平行)向相反的方向慢慢取下，切不可垂直地向上拉掉，以免产生疼痛或将表皮撕脱。还可用一只手指伸至敷料边缘与皮肤之间，轻柔地用手指向外推压皮肤或分离胶布与皮肤的粘合部分。若遇胶布粘着毛发时，可剪去毛发或用汽油、乙醚、松节油等漫润后揭去。
(2)伤口内层敷料及引流物，应用无菌镊取下，揭起时应沿伤口长轴方向进行。若内层敷料与创面干结成痂，则可将未干结成痂的敷料剪去，留下已干结成痂的敷料使其愈合；若创面内层敷料被脓液浸透，可用双氧水或生理盐水浸湿，待敷料与创面分离后再轻轻地顺创口长轴揭去。在换药过程中两把换药镊要保持其中一把始终处于相对的无菌状态，不可污净不分，随意乱用。
(3)取下的污秽敷料均放在弯盘内，不得随意丢弃，以防污染环境或交叉感染。
2．创周皮肤处理
去除敷料后，l％活力碘或用70％酒精棉球在创口周围由内向外消毒，注意勿使消毒液流入伤口内。若创周皮肤粘有较多胶布痕迹及污垢，则用松节油或汽油棉棒擦去，以减少对皮肤的刺激。
3．创面处理
(1)用0．1％新洁尔灭或等渗盐水棉球自内向外轻柔地拭去创面分泌物，擦洗创周皮肤的棉球不得再洗创口内面。在拭去创面分泌物时切忌反复用力擦拭，以免损伤创面肉芽或上皮组织；擦拭创面所用棉球不应太湿，否则不但不易清除分泌物，反而使脓液外流污染皮肤和被褥，可用换药镊将棉球中过多的药液挤掉。
(2)脓腔深大者，棉球擦洗时应防止脱落在创口内。
(3)创面拭净后，应彻底移除伤口内线头、死骨、腐肉等异物。
(4)最后用酒精棉球消毒创周皮肤。根据伤口情况选择凡士林纱布、药物或盐水纱布覆盖，或放入引流管、纱布引流条等。
4.包扎固定
创面处理完毕，覆盖无菌干纱布，胶布粘贴固定。创面大，渗液多的创口，可加用棉垫，若胶布不易固定时须用绷带包扎。
5．换药后注意
换药毕，整理好病人床单，并将污秽敷料到入污物桶内，换药用过的盘和器械放入洗涤池中洗净，消毒后备用。
(二)缝合伤口的换药
1．无引流的缝合伤口
多为无菌伤口，常于术后3天左右检查伤口，注意观察有无缝线反应、针眼脓疱、皮下或深部化脓；有无积液、积血，必要时试行穿刺抽液。
(1)无菌缝合伤口：用l％碘伏或70％酒精棉球消毒缝合之切口及周围皮肤，消毒范围略大于纱布覆盖范围，然后覆盖4—6层无菌纱布。
(2)切口缝线反应：术后2～3天内，创口一般均有轻度水肿，针眼．周围及缝线下稍有红肿，但范围不大，这是一种生理反应。其处理为伤口常规消毒后用70％酒精纱布湿敷即可。
3)针眼脓肿：为缝线反应的进一步发展，针眼处有脓液，针眼周围暗红肿胀。对较小的脓肿，可先用．无菌镊子弄破并用无菌干棉球挤压出脓液，然后涂以碘酊和酒精即可；脓肿较大或感染较深者，应提前拆除此针缝线。
(4)伤口感染或化脓：局部肿胀，皮肤明显水肿并有压痛，伤口周围暗红，范围超过两侧针眼，甚至有波动感出现。可先用针头试穿抽脓，或用探针由缝线处插入检查。确诊为伤口化脓后，应即尽早部分或全部拆除缝线；有脓液时将伤口敞开，清除脓液和伤口内异物(如线头等)；清洗后放臵合适的引流物，若伤口扩开后分泌物不多或仅有血性分泌物，则于清洗或清除异物后，用蝶形胶布拉拢创口即可，以后酌情换药；伴有全身症状者，可适当使用抗生素，配合局部理疗或热敷。
(5)疑有创口积血、积液时，可用针头由周围正常皮肤处穿刺，针尖潜入积血、积液处抽吸；或用探针、镊子由创口缝合处插入，稍加分离而引流，并臵入引流条，换药至创口愈合。
2．放臵引流的缝合伤口
手术后缝合伤口放臵的引流物多为橡皮片或橡皮管，前者多在术后24～48小时取出，可在拔除橡皮片时换药；后者可按常规换药，在覆盖纱布的一侧剪一个“Y”形或弧形缺口，包绕引流管的根部。若在此之前有过多渗出液，应随时更换湿透的外层敷料。
三、换药常用药物
1．盐水
有增进肉芽组织营养及吸附创面分泌物的作用，对肉芽组织无不良刺激。等渗盐水棉球及纱布用于清洁创面、创面湿敷、填充脓腔；等渗盐水用于冲洗脓腔；3～l％盐水具有较强局部脱水作用，用于肉芽水肿明显的创面o。
2．3％双氧水
与组织接触后分解释放出氧，具有杀菌作用。用于冲洗外伤伤口、腐败或恶臭的伤口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口。
3．0.02％高锰酸钾
分解释放氧缓慢，但作用持久，具有清洁、除臭、防腐和杀菌作用。用于洗涤腐烂恶臭、感染的伤口，尤其适用于疑有厌氧菌感染、肛门和会阴伤口。临床上常用1:5 000溶液进行湿敷。
4．0.1％雷佛奴尔、0.02％呋喃西林溶液
有抗菌和杀菌作用。用于感染创面的清洗和湿敷。
5．优锁(漂白粉、硼酸)溶液
具有杀菌、除臭、溶解坏死组织的作用。用于脓液及腐败组织多、恶臭的伤口清洗和湿敷。瓶制剂应密闭避光保存，不能久臵，放臵时间不宜超过l周。大面积伤口不宜应用，以免吸收过多氯离子。
6．聚乙烯吡咯酮碘液(PVP-I)
为新型杀菌剂，对细菌、真菌、芽胞均有效。 o.05％～o.15％溶液用于粘膜。创面。脓腔冲洗；10%溶液用于覆盖切口；l％一2％溶液用于湿敷感染创面，最适用于下肢溃疡和癌性溃疡。
7．抗生素溶液
常用有l％新霉素Ⅱ和4万u／d庆大霉素混合液、o.16％庆大霉素、o.5％金霉素、2％杆
菌肽等溶液，用于等待二期缝合的污染伤口、较大创面，(如烧伤)植皮前的创面湿敷，敷料应每日更换1次＼氯霉素滴丸直接臵入感染创面，每lcm21粒，每日或隔日1次。
8．1%~2%苯氧乙醇溶液
对绿脓杆菌具有杀菌作用，效果最好，采用创面连续湿敷。
9． 0.01%~0.05%新洁尔灭、0.02%洗必太溶液
10．10%大蒜素溶液
具有杀菌和增强组织细胞吞噬的作用，对金黄色葡萄球菌、真菌感染效果较好。
11．2％～4％甲紫(龙胆紫)溶液
具有杀菌、收敛作用。用于表浅皮肤或粘膜溃疡的消毒，并促进结痂愈合，但不宜用于分泌物较多的浅表伤口。
12．纯石炭酸溶液
具有腐蚀、杀菌作用。用纯石炭酸溶液棉签烧伤肛裂和慢性窦道，使不健康的肉芽组织坏死脱落以促进愈合，用后需用酒精棉签擦拭以中和之，再用等渗水棉签擦拭，以防石炭酸烧病灶周围的健康组织。
13．10％～20％硝酸银溶液
用于烧伤肛裂、慢性窦道和腐蚀过度生长的肉芽组织，用后需用等渗盐水棉签擦拭。
14．油剂纱布
具有引流、保护创面，以及敷料不易干燥、延长换药时间等作用。创面分泌物少者，可2～3天更换一次。常用的有凡士林纱布，用于新鲜创面，有保护上皮的作用；鱼肝油纱布具有营养和促进肉芽、上皮生长等作用，用于愈合缓慢的伤口。
15．粉剂、软膏类
碘仿纱条具有抗菌、防腐、收敛、去臭和促进肉芽组织生长的作用，用于有腺体分泌的慢性窦道，如肛瘘、结核病灶清除后的伤口，碘仿有毒性不宜长期使用；10％～20％鱼石脂软膏有消炎退肿作用，用于早期脓肿；10％氧化锌软膏涂于皮肤表面，有保护皮肤免受分泌物侵蚀的作用，常用于肠瘘、胆瘘等四周的皮肤；。链霉素软膏涂于纱布上外敷，用于结核性伤口；2％聚乙烯吡咯酮碘软膏用于治疗烧伤、慢性溃疡，疗效满意。
16．中药类
如红油膏、生肌散、生肌玉红膏等，具有止痛>拔毒生肌、排脓、去腐等作用。
外科引流
外科引流可分为外引流与内引流两种，前者是指将—人体组织间或体腔中积聚的脓、血或其它液体导流于体外，后者是将体内某部位的液体引向体内的另一部位。本节仅介绍外引流。
一、引流目的
预防血液、渗液、脓液、胆汁、肠内容物在组织及脏腔积聚；防止伤口过早闭合，利于脓液、坏死组织通畅引流；用于空腔脏器的减压，防止脏腔内容物外溢而污染体腔。
二、外科引流的作用原理
1．吸附作用
引流物的吸附力有时对引流效果起决定性作用，常用的纱布引流条中，以盐水纱布吸附作用最强，其后依次为0．1％新洁尔灭纱布和干纱布，凡士林纱布引流效果最差。
2．导流作用
导流作用是通过导管腔内外的压力差驱使完成。因此，引流效果直接受引流管的规格、质量和使用方法的影响，增加引流管管径及增大管两端压力差，均可增加引流量，而引流管长度增加，引流量减少。
3．虹吸作用
液体从液面较高的腔中通过引流管流入低液面的引流瓶中，即为虹吸作用。增加两个液面的高度差能增加引流量。
三、外科引流的分类
1．按引流的作用原理分为被动引流和主动引流
被动引流通常是指靠吸附作用或重力作用而起效果，有代表性的是烟卷式引流(Penrose引流)；主动引流通常指借助外力作用的引流系统，如闭式吸引引流。
2．根据引流的目的分为预防性引流和治疗性引流、安全引流
预防性引流是指通过引流，防止液体积聚或感染的引流，如乳癌根治术、胸心外科术后的引流等；治疗疗性引流是对已存在的病变如脓肿、胰腺囊肿等通过引流管进行治疗。但是，有时上述两种情况难以截然分开，如胆总管T管引流，既可防治感染，又可使胆管梗阻得以缓解起到治疗作用。安全引流即在空腔脏器吻合口附近臵放橡皮引流管，以便能早期发现吻合口漏。
3．根据引流的形式又可分为外引流和内引流
外引流是把腔内液体引流至体外，如脓肿切开引流、肠造口引流等；内引流是通过改道使液体流经另外的空腔脏器从而达到治疗目的，如胰腺囊肿内引流术等。
四、常用引流物及其选择(图9一1)
1．橡皮引流条
橡皮片柔软，对组织刺激性小，一般用于皮下层的引流。如头皮、阴囊等部位的手术切口皮下引流，可以防止血肿形成；另外，手部间隙感染的切口引流。在深部组织或体腔内，因肌肉组织的压迫，难以达到引流通畅的目的，故很少使用。
2．纱布条引流
纱布条可与各种药物，如凡士林、盐水、呋喃西林、各种抗生素等制备应用。制备时应注意除去纱布条周边短线头，以免引流时遗漏在创腔内。在纱布条被引流液浸透后，应及时更换。
3．卷烟式引流管
以薄乳胶管包绕纱布卷制成直径约1cm的卷烟状。烟卷引流一般用于深部(如腹腔)，估计深部积液不多且比较稀薄。如果积液比较脓稠，纱布的毛细血管作用将迅速消失，以致引流不畅。在引流量大时，因不能外接引流瓶，需经常更换敷料，管理不便。
4．橡胶引流管
用于深部脓肿、胸腹腔引流或造瘘，估计渗液多或粘液稠厚，或需引流超过48小时者。
(1)普通橡胶引流管：有乳胶管和硅胶管两种。乳胶管有刺激局部组织增生作用，可在周围形成粘连性包裹，有利于感染局限化；硅胶管对周围组织刺激作用小。使用时常在体内的一端剪成鲢鱼嘴状，在管的前端剪1～2个侧孔以避免—阻塞。脓腔很大者，亦可用两根引流管同时插入腔底和渗液最多处，行对口引流、冲洗和局部用药。
(2)双腔或三腔引流管：前者在引流管的下端开有多孔的胶管中，插入一根塑料管或硅胶管进行吸引，可保持持续吸引而不易被组织填塞，但吸引力较大时会损伤组织。在双腔管外面放一根细管，可不断滴入灌洗液，稀释体腔内渗液和毒素，保持一持续流动的灌洗吸引系统。
(3)其它特殊类型：“T”管用于胆总管引流或泌尿系引流；“U”管用于肝内胆管引流；蕈状管用于膀胱或腹腔引流；其它如气囊导尿管(Foley导尿管)、胃肠减压管等。
五、外科引流的注意事项
1.引流物放臵
引流物不应放臵在血管、神经、肌腱周围。引流管在腹腔内不应直接接触肠管或吻合部位，以免引流管压迫、刺激，引起肠瘘或吻合口瘘。
2．引流切口
引流片(条)直接经切(创)口引出；引流管一般应戳孔引出，原则上木经过手术切口二引流切口位臵应最接近引流区，并位于引流区的最低位，弓|流管大小应与引流切口的口径相适应，以保持引流通畅。此外，引流切口的位臵还应考虑到美容、器官功能，并注意避免损伤重要组织等。
3．引流期间的观察
严密观察并详细记录引流液的数量和性状，对引流量突然增多或减少，引流液性质的突然改变均应查找原因，一旦明确应及时处理。引流失效时应及时查明原因并予以处理，疑有管腔阻塞可松动引流物或低压冲洗引流管；凡负压吸引者，负压大小要适宜，过大压力会引起引流管阻塞。
4．引流物留取
留臵橡皮引流片时，体内一端应剪成半圆形，拔除橡皮片时，应注意引流片是否完整。引流物必须牢固固定，并在病历中记载其数目及放臵的部位，以免遗漏、滑脱或掉入创腔内。引流物在体内为异物，对组织多少有刺激，且不利感染的彻底治愈，应根据引流量的多少、功能恢复情况及时拔除，避免拔除过早或过迟。橡皮引流条一般放臵24小时左右，管状引流视具体情况而定，最好不超过7天，烟卷引流放臵72小时左右，尚须注意每日旋转拔出l～2cm，若需要更长时间引流，则要更换为其它的引流物。填塞的引流条应及时更换，在再次换药时应如数取出，切忌遗留在创腔内，以免影响创口愈合和形成慢性窦道。
5．引流全过程均应严格执行无菌操作。
更换敷料、引流瓶时，全部装臵应保持无菌，防止伤口交叉感染和逆行性感染。
1 真理惟一可靠的标准就是永远自相符合--- 清创术，清创缝合术 清创术是对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。 开放性伤口一般分为清洁、污染和感染3类。严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有程度不同的污染；如污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍可按污染伤口行清创术。 清创术是一种外科基本手术操作。伤口初期处理的好坏，对伤口愈合、受伤部位组织的功能和形态的恢复起决定性作用，应予以重视。[适应证] 8小时以内的开放性伤口应行清创术，8小时以上而无明显感染的伤口，如伤员一般情况好，亦应行清创术。如伤口已有明显感染，则不作清创，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。[术前准备] 1.清创前须对伤员进行全面进行，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。 2 真理惟一可靠的标准就是永远自相符合--- 如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损伤，
应注2. 线片协助诊断。意是否同时合并骨折，摄X 应用止痛和术前镇痛药物。3.小时，手中术毕14.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前分别用一定量的抗生素。3000U. 1500U，重者用5.注射破伤风抗毒素轻者用] [麻醉上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。] 手术步骤[ 1.清洗去污分清洗皮肤和清洗伤口两步。⑴伤口⑵刷洗皮肤⑴清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者按常规方法洗手、戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮分钟。肤。两遍刷洗共约10 3 真理惟一可靠的标准就是永远自相符合--- ⑵清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。⑶冷开水冲洗皮肤⑷生理盐水冲洗伤口清理伤口施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾2.准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣，戴手套后即可清理伤口。，切面止血，消除血0.5cm对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2～凝块和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者，表示已坏死），但不应
清创缝合术 一、目的： 1、树立严格的无菌观念，掌握临床清创术的基本流程，熟练运用以前学过的外科技能进行操作； 2、掌握清创术的概念和时限要求； 3、熟悉清创术的注意事项； 4、培养团队协作意识。（手术者、助手、巡回护士） 清创术： 是对污染伤口进行处理，使其变为清洁伤口，从而达到一期愈合目的的措施。 要求：在伤后6~8 小时内进行。 二、实验物品准备： ①清创包1 个（包括直、弯血管钳各4把、持针钳2 把、布巾钳 4 把、鼠齿钳2 把、有齿、无齿镊子各一把、小药杯2 个、弯盘1 个、有齿卵圆钳1 把）。 ②无菌手套、毛刷、洗手液、生理盐水、3%双氧水、敷料、油毡 布等。 ③实验动物：成年家兔。 三、操作步骤： 1 、实验动物准备：
①动物称重： ②麻醉：20%乌来糖溶液，5ml/kg （或3%戊巴比妥，30mg/kg）,于兔耳缘静脉注射； ③固定：麻醉后将动物固定于手术台 ④制作人工创伤污染模型: 在动物大腿外侧或背部用刀子划成一条较深的创口，再以碳灰、煤渣、泥沙或锯末撒于创口内【裁判员负责】。 2、具体操作： ①清洁：剪除创口外周围的毛发，以无菌纱布块遮住创口，用肥皂水洗刷创口周围皮肤，直至清洁（注意：肥皂水不能进入伤口）。然后弃去覆盖创口的敷料，再用生理盐水、3%双氧水、生理盐水，反复冲洗伤口，直到干净，用纱布擦干。 ②消毒铺单：手术者洗手，戴无菌手套。打开清创包，络合碘消毒术野皮肤，铺无菌孔巾。 ③探查处理伤口：由浅入深检查创口，了解伤情；取净异物；遇有活动出血应止血；修剪皮缘至整齐，切除皮缘0.2 —0.3 厘米，把皮肤连同皮下组织一并切除；尽可能切除所有坏死及失活的组织。 ④冲洗伤口：用双氧水和生理盐水再次冲洗创口，沾干。 ⑤缝合创缘：【由裁判认定无出血点、无异物、无坏死组织后方可进行】术者进行逐层缝合。缝合皮肤前，须用以酒精消毒，缝合后注意对皮。用75%乙醇消毒皮肤，伤口覆盖无菌纱布，以胶布固定。 ⑥术毕，清洗整理相关物品。 四、注意事项：
清创缝合术 1.清洁伤口周围皮肤先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛发，其范围应距离伤口边缘5cm以上，有油污者，用汽油或者乙醚擦除（以上步骤由巡回护士完成）。 2.手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套，用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤，继以无菌盐水冲洗，一般反复冲洗3次，严重污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内。 3.清洗、检查伤口：术者不摘无菌手套，去除覆盖伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织，用3%的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤，检查伤口内有无血凝块及异物，并检查伤口深度，有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大的出血点，应予以止血。如四肢创面有大量出血，可用止血带，并记录上血带时间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。 4.皮肤消毒、铺无菌巾洗手、泡手后不戴无菌手套，以0.75%碘酊消毒皮肤，铺无菌巾。注意。勿使消毒液流入伤口内，必要时伤口周围局部麻醉。
5.清理伤口术者、助手再次消毒双手后，戴无菌手套，用手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘1一2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小，应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长（有时须据功能和外观选择延长切口的方向），深筋膜也应当做相应的切开，彻底止血，小的渗血可压追止血，较大出血予以结扎，尽量取净伤口内的异物，剪除伤口内失去活力的组织，由浅人深仔细清除，但不应将不该切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。 6.去除坏死和失去活力的肌肉组织凡夹捏不收缩，切开不出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态及功能，关节囊内的小游离骨片必须彻底清除，并将关节囊缝合。 7.血管伤的处理不影响伤口血液循环的断裂血管，可予以结扎。若主要血管损伤，清刨后需进行动、静脉吻合或修补。将损伤的血管近、远端剥离清楚，用无损伤血管钳夹住两端阻断血流，用小剪刀将血管外膜去除一端，将断端修剪整齐后对合两断端。用细丝线在两侧各做一褥式缝合，用生理盐水放入少许肝素冲洗管腔，以防凝血块再凝固，将两缝线牵紧，用连续缝合法缝合前壁，翻转血管按前法缝合后壁。
滨州医学院教学（实验）教案
备课笔记 一、教材：周荣祥，毛宾尧主编《外科学总论学习指导》，人民卫生出版社，1999年8月，第一版。 二、章节：第五节清创换药术 三、主要内容及要求 主要内容： 一、清创术 （一）清创术目的和适应症（二）术前准备 （三）于实验动物实施清创术（四）病人术后治疗处理 二、外科换药（ （一）换药目的和适应症（二）换药器械及敷料 （三）换药的基本技术（四）换药常用药物 三、外科引流 （一）、引流目的（二）、外科引流的作用原理 （三）、外科引流的分类（四）、常用引流物及其选择 （五）、外科引流的注意事项 目的要求： 1、掌握清创术的目的和适应症及清创术的步骤。 2、掌握换药目的和方法及正规拆线方法。 四、课后思考内容 １、如何正确实施换药操作 ２、换药时怎样遵守无菌原则 3、临床上在什么情况下施行清创术 4、清除术手术操作的要点 五、参考书 齐秀申，王国柱，钟启芳，丛雅琴主编《临床见习指导》，山东科技技术出版社，1997年8月，第一版
清创术（讲稿） 目的和要求： 1．将污染伤口变为清洁伤口，以利于愈合。 2．学习实验动物的准备，动物的麻醉方法和手术区的准备。 3．学会清创术的操作方法。 器械：刀、剪、血管钳、持针钳、咬骨钳、手术镊、缝针、丝线、刷子、换药碗、肥皂水、双氧水飞生理盐水。 一、清洗 1.麻醉成功后，选择适宜的体位，将动物绑扎于手术台上。 2．先用无菌小纱布覆盖伤口，剪去伤口周围的毛发。术者常规洗手，戴无菌手套。用消毒肥皂水和软毛刷洗刷伤口周围皮肤，除去污垢和油腻。再用无菌等渗盐水冲冼干净。换毛刷重复刷洗2～3遍，直至清洁为止。用无菌小纱布轻轻吸干创面。脱去手套。 3．参加手术者重新洗手，穿无菌手术衣、戴无菌手套。用3％碘酊消毒伤口周围皮肤，待碘酊干后，以70％酒精将碘酊擦净两次。注意勿使消毒液流入伤口。铺上无菌手术巾，进行伤口处理。 4．清洗伤口：仔细检查伤口，了解伤口部位、大小、污染程度及有无合并伤。清除表面的血凝块和异物，然后由浅及深有序地处理。用生理盐水冲洗伤口每一个盲角或死腔，直至洗净。为方便处理伤口深部及探查伤口，可适当延长伤口和切开筋膜。 5．修剪创面组织：术者右手持剪，左手持有齿镊，切除失活组织、血供不良组织和明显挫伤的创缘组织。提起伤口皮肤边缘，在离创缘0．2cm处，剪除破碎不整的皮肤和伤口表面的污染组织。皮肤切除不应过多，以免缝合时张力过大而影响愈合。伤口整齐、伤后时间短，污染轻，皮缘可不切除。如有异物一并清除。 6．彻底止血：以血管钳钳夹出血点，以细丝线逐个结扎或电凝止血。 7．肌肉、筋膜的处理：已撕碎、压烂、断裂的肌肉、筋膜都应彻底切除。坏死的肌肉须切至出血或钳夹时有收缩为止，清除创腔和创袋，一切异物均应力求取净。 8．肌腱的处理：已坏死、污染和挫压严重的应切除。 9．血管损伤：如果侧循环良好，不妨碍远端血运，用丝线双重结扎。若危及远端肢体血运，用血管夹控制止血。 10．神经的处理：任何神经均应保留。 11．骨骼的处理：完全游离的小骨折片应清除，大块游离骨片消毒清洗后臵于原位。污染断端可用咬骨钳咬除，髓腔内的污染用刮匙刮净。 12．再次清洗：以3％双氧水冲洗伤口，特别注意伤口深部及死角。生理盐水冲净，再用活力碘原液(有效碘为1％)稀释10倍冲洗或活力碘原液稀释40倍浸泡5分钟，大中型伤口用1／1000新洁尔灭浸泡5分钟，再用生理盐水冲净后，擦干皮肤。
清创缝合术操作流程 【适应征】 开放性损伤:伤后6-8h以内的；伤口污染较轻,不超过伤后12h的,头面部伤后24h内可行清创术。 【禁忌证】 化脓感染伤口不宜缝合。 【会诊指征】 合并颅脑、胸、腹有严重损伤;深部贯通伤者；四肢开放性骨折者；合并有肌腱断裂、重要血管、神经损伤者； 【准备工作】 1.器械准备：消毒钳、持针器、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%乙醇等。 2.手术者洗手，戴手套。 【操作方法】 1.清洗去污： ①用无菌纱布覆盖伤口；②剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。 2.伤口的处理： ①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣；②检查伤口，清除血凝块和异物；③切除失去活力的组织；④必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织；⑤伤口内彻底止血； ⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。 3.缝合伤口： ①更换手术单、器械和手术者手套；②按组织层次缝合创缘；注意进针、出针、缝线走形、缝合深度、缝合张力适当、针距边距适当等。(根据不同的组织情况决定针距1cm、边距0.5cm的大小，并做到均匀一致)③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。 4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。
【术后处理】 注意伤肢血运，合理应用抗生素,注射TAT； 在术后24～48小时拔除伤口引流条或引流管； 伤口出血或感染时，拆除缝线，检查原因，进行处理； 最新文件仅供参考已改成word文本。方便更改如有侵权请联系网站删除
清创缝合术 一、评估要点 1、患者的全身情况和麻醉药物过敏史及生命体征。 2、致伤原因（利器、钝器、挤压）、时间。 3、伤处的局部情况（部位、长短、深浅）及伴随症状。 4、患者的心理反应、情绪及配合程度。 5、患者是否了解清创缝合术的目的、方法及配合要点。 6、辅助检查：X 线、B 超等。 二、操作要点 1、先用无菌敷料覆盖创面，剃除周围毛发。 2、用无菌生理盐水或肥皂水清洗伤口周围皮肤，如有油污可用汽油擦洗，再用无菌生理盐水清洗。 3、分别用无菌生理盐水、3%过氧化氢溶液，再用无菌生理盐水、0.5%活力碘反复冲洗伤口。 4、伤口周围皮肤用 1%碘伏或活力碘消毒。 5、铺无菌巾，行局部浸润麻醉。 6、清除伤口内血块、异物、探查伤口深度，止血，剪除失活组织，修剪创缘皮肤。 7、逐层缝合伤口，术后对合皮肤，用 1%碘伏或活力碘消毒并包扎。 8、常规注射破伤风抗毒素，并观察药物反应。 三、指导要点
1、嘱患者按时换药拆线，保持伤口清洁干燥，特殊伤口遵医嘱。 2、常规注射破伤风抗毒素后，应观察 30 分钟，无反应后方可离院。如注射后一周内出现皮疹，可能为该药的迟发反应，应及时就诊。 3、如发现伤口渗血、剧烈疼痛、指（趾）端肿胀，皮肤颜色变成紫色或黑色，随时就诊。保持伤口敷料清洁、干燥，抬高伤肢。 四、注意事项 1、清创前首先要评估患者的全身情况，不可因清创术延误危及生命伤的处理。 2、操作中应严格执行无菌技术。选用局部麻醉者，只能在清洗伤口后进行。伤口清洗是清创术的重要步骤，应用生理盐水反复彻底冲洗。 3、组织缝合时避免张力太大，以免造成缺血或坏死。 4、注意患者血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血。
实验七清创术与换药 一．实验目的要求 1．了解清创术的目的和原则 2．掌握清创术前准备 3．掌握清创的操作方法 4．掌握换药的目的，时间，方法 二．实验方法 1．内容讲解 2．具体操作示教并练习 三．实验内容： 1．清创术的目的、原则及术前准备 2．清创操作练习 3．换药的目的、适应证 4．换药的原则 5．换药操作技术 四．实验时数：2 学时 第一部分清创术 开放性损伤创口，极易被细菌、异物侵人，而失去活力的组织。血块和死腔则为细菌生长繁殖提供条件，因此为了消除和防止创口发生感染，彻底清除异物，积血死腔和坏死组织，为创口顺利愈合创造条件等措施叫做清创术。 一．清创的目的 1．清除细菌和易于细菌繁殖的组织。 2．解除伤部炎性反应对组织的压迫，消除水肿或肿胀引起的循环障碍，改善伤部血液供应，排液通畅。 3．设法使伤道壁无张力，以便顺利愈合。 二．清创的原则 1．有污染，带有异物的新鲜伤口均应清创。 2．一般伤后6~8h内，在病人全身情况许可下，都应尽早施行清创术，面部污染不严重，伤口整齐，术后用抗生素12h内仍可作清创术，血流丰富，无明显炎证，虽时间较长，也应尽可能清创愈合。三．术前准备 1．清创前详查病人全身情况，考虑能否接受手术，如有休克，或其他部位严重损伤如颅骨、胸部损伤都应即时有效处理后再作清创术。 2．对局部进行初步检查，了解伤口部位、大小、污染度、骨关节是否外露，神经、肌肉、血管损伤情况。 3．创口内疑有金属异物或骨折时，术前均应作X检查。 4．四肢远端清创术，术前可加用止血带，并记录时间，不可持续1h以上，应松解止血带2~5 min。5．作好输液，输血准备。 6．伤部及其周围皮肤剃毛消毒，轻伤在麻醉前准备，重伤在麻醉后进行。 四．麻醉 浅表伤口采用局部麻醉或神经阻滞麻醉，深大伤口采用相应麻醉。 五．清创步骤： 1．清洗去污：用无菌纱布覆盖伤口，清洗伤口周围皮肤，剪去毛发，除去污垢油腻，然后以无菌等
清创缝合术操作流程 Revised by Hanlin on 10 January 2021
清创缝合术 一、目的： 1、树立严格的无菌观念，掌握临床清创术的基本流程，熟练运用以前学过的外科技能进行操作； 2、掌握清创术的概念和时限要求； 3、熟悉清创术的注意事项； 4、培养团队协作意识。（手术者、助手、巡回护士） 清创术： 是对污染伤口进行处理，使其变为清洁伤口，从而达到一期愈合目的的措施。 要求：在伤后6~8小时内进行。 二、实验物品准备： ①清创包1个（包括直、弯血管钳各4把、持针钳2把、布巾钳4把、鼠齿钳2把、有齿、无齿镊子各一把、小药杯2个、弯盘1个、有齿卵圆钳1把）。 ②无菌手套、毛刷、洗手液、生理盐水、3%双氧水、敷料、油毡布等。 ③实验动物：成年家兔。 三、操作步骤： 1、实验动物准备： ①动物称重： ②麻醉：20%乌来糖溶液，5ml/kg（或3%戊巴比妥，30mg/kg），于兔耳缘静脉注射； ③固定：麻醉后将动物固定于手术台 ④制作人工创伤污染模型:在动物大腿外侧或背部用刀子划成一条较深的创口，再以碳灰、煤渣、泥沙或锯末撒于创口内【裁判员负责】。 2、具体操作：
①清洁：剪除创口外周围的毛发，以无菌纱布块遮住创口，用肥皂水洗刷创口周围皮肤，直至清洁（注意：肥皂水不能进入伤口）。然后弃去覆盖创口的敷料，再用生理盐水、3%双氧水、生理盐水，反复冲洗伤口，直到干净，用纱布擦干。 ②消毒铺单：手术者洗手，戴无菌手套。打开清创包，络合碘消毒术野皮肤，铺无菌孔巾。 ③探查处理伤口：由浅入深检查创口，了解伤情；取净异物；遇有活动出血应止血；修剪皮缘至整齐，切除皮缘0.2—0.3厘米，把皮肤连同皮下组织一并切除；尽可能切除所有坏死及失活的组织。 ④冲洗伤口：用双氧水和生理盐水再次冲洗创口，沾干。 ⑤缝合创缘：【由裁判认定无出血点、无异物、无坏死组织后方可进行】术者进行逐层缝合。缝合皮肤前，须用以酒精消毒，缝合后注意对皮。用75%乙醇消毒皮肤，伤口覆盖无菌纱布，以胶布固定。 ⑥术毕，清洗整理相关物品。 四、注意事项： 1、注意安全，无菌操作要严格、规范； 2、彻底清创、止血，按解剖层次逐层缝合； 3、爱护实验动物； 4、分工明确，团结合作，清创流程熟悉。
一）清洗皮肤 用无菌纱布填塞和覆盖伤口，剃除伤口周围的毛发，范围应大一点，以备必要时延长切口，剪除患肢趾（指）甲。用汽油或乙醚将皮肤上的油垢擦洗干净。术者洗手，更换填塞在伤口内的无菌纱布，用无菌软毛刷蘸取消毒肥皂水刷洗伤口周围皮肤，然后用生理盐水冲洗，再换毛刷刷洗、冲洗共2?3遍，直至清洁 为止。 （二）清洗伤口 去掉覆盖伤口的纱布，用大量的生理盐水冲洗创口，然后依次用%过氧化氢 溶液、生理盐水冲洗伤口，注意每一个死角、凹处，较大的异物可取出，明显的出血点应钳夹止血。 （三）清理伤口 常规消毒、铺盖无菌巾。术者手臂重新消毒、穿无菌手术衣、戴无菌手套进行伤口清理。四肢伤在伤口近端预置充气止血带以备用。用拉钩轻轻牵开伤口，仔细检查伤口后，清除血凝块、异物和组织碎片，切除明显坏死和失活组织以及明显挫伤的创缘组织（皮肤、皮下组织等），必要时可适当扩大伤口、切开筋膜，以充分暴露创腔，便于清理。 （四）缝合伤口 更换手术单、手术器械、手术衣和无菌手套，重新消毒铺巾。用生理盐水反复冲洗伤口，彻底止血，吸尽伤口内积液。伤口是开放还是缝合、是一期缝合还是延期缝合，应根据创口的污染程度、是否应用抗生素、受伤后的时间、创伤发生的部位、大小、深度和清创的彻底程度等具体情况而定。 皮肤伤口整齐、受伤时间短、污染不重者，皮缘可不切除。皮缘不整齐者，切除2?3mm明显受损、失活的创缘皮肤，将皮缘修剪整齐。头、颈、手部血供丰富，可紧贴创
缘切除损伤的皮肤。颜面、手指、关节附近的正常皮肤要尽量少切除，以免影响缝合和功能。皮肤大片撕脱或脱套性撕裂者，可将撕脱的皮肤行一期全层或中厚皮片游离植皮，争取创面全部覆盖。 1?在受伤后6?8小时内清创彻底者，宜作初期缝合。 伤后经过急救处理，局部曾早期使用过抗生素，伤后12 小时清创后仍可作初期缝合。无明显感染的伤口和血运丰富、抵抗力和愈合力较强的颜面、头颈部伤口，为了保全容貌和外观，虽伤后24?48 小时，经过适当清创，也可考虑作一期缝合。某些浆膜腔（如胸腔、腹腔、关节腔等）的开放性损伤，虽受伤时间较长，若无明显感染，彻底清创后可作一期缝合。 2?伤后超过12小时，伤口污染严重、组织水肿者，可作延期缝合。 3?火器伤的伤口一般不作初期缝合，但下列情况例外： （1 ）颜面和眼睑伤、头皮伤； （2）胸部穿透伤有开放性气胸者； （3）有肌腱或神经暴露的手外伤； （4）关节囊或滑膜囊损伤，囊腔中应留置塑料管或硅胶管，以便术后注入抗生素以及灌洗引流； （5）作血管吻合者，需用肌肉组织覆盖和皮肤缝合； （6）外阴部伤可做缝合或作定位缝合。 4?伤口引流 根据伤口情况，如伤后时间较长、污染严重等，可在缝合后的伤口内放置引流
清创缝合术的清创步骤 Prepared on 22 November 2020
清创缝合术的清创步骤 （一）清洗皮肤 用无菌纱布填塞和覆盖伤口，剃除伤口周围的毛发，范围应大一点，以备必要时延长切口，剪除患肢趾（指）甲。用汽油或乙醚将皮肤上的油垢擦洗干净。术者洗手，更换填塞在伤口内的无菌纱布，用无菌软毛刷蘸取消毒肥皂水刷洗伤口周围皮肤，然后用生理盐水冲洗，再换毛刷刷洗、冲洗共2～3 遍，直至清洁为止。 （二）清洗伤口 去掉覆盖伤口的纱布，用大量的生理盐水冲洗创口，然后依次用%过氧化氢溶液、生理盐水冲洗伤口，注意每一个死角、凹处，较大的异物可取出，明显的出血点应钳夹止血。 （三）清理伤口 常规消毒、铺盖无菌巾。术者手臂重新消毒、穿无菌手术衣、戴无菌手套进行伤口清理。四肢伤在伤口近端预置充气止血带以备用。用拉钩轻轻牵开伤口，仔细检查伤口后，清除血凝块、异物和组织碎片，切除明显坏死和失活组织以及明显挫伤的创缘组织（皮肤、皮下组织等），必要时可适当扩大伤口、切开筋膜，以充分暴露创腔，便于清理。 （四）缝合伤口 更换手术单、手术器械、手术衣和无菌手套，重新消毒铺巾。用生理盐水反复冲洗伤口，彻底止血，吸尽伤口内积液。伤口是开放还是缝合、是一期缝合还是延期缝合，应根据创口的污染程度、是否应用抗生素、受伤后的时间、创伤发生的部位、大小、深度和清创的彻底程度等具体情况而定。 皮肤伤口整齐、受伤时间短、污染不重者，皮缘可不切除。皮缘不整齐者，切除2～3mm明显受损、失活的创缘皮肤，将皮缘修剪整齐。头、颈、手部血供丰富，可紧贴创缘切除损伤的皮肤。颜面、手指、关节附近的正常皮肤要尽量少切除，以免影响缝合和功能。皮肤大片撕脱或脱套性撕裂者，可将撕脱的皮肤行一期全层或中厚皮片游离植皮，争取创面全部覆盖。 1﹒在受伤后6～8 小时内清创彻底者，宜作初期缝合。 伤后经过急救处理，局部曾早期使用过抗生素，伤后12 小时清创后仍可作初期缝合。无明显感染的伤口和血运丰富、抵抗力和愈合力较强的颜面、头颈部伤口，为了保全容貌和外观，虽伤后24～48 小时，经过适当清创，也可
换药术 【目的】 检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。 【适应证】 1．手术后无菌的伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药；如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线；张力大的伤口，一般在术后7～9天拆线。 2．感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次。 3．新鲜肉芽创面，隔1—2天换药1次。 4．严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。 5．烟卷引流伤口，每日换药l～2次，并在术后12～24小时转动烟卷，并适时拔除引流。橡皮膜引流，常在术后48小时内拔除。 6．橡皮管引流伤口，术后2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。 【准备工作】 1．换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬。 2．了解病人的病情及伤口情况，穿工作服，洗净双手。3．物品准备：无菌治疗盘两个，盛无菌敷料；镊子2把；剪刀1把；备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、胶布等。 4．让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。 【方法】 1．用手取下外层敷料(勿用镊子)，再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。 2．用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用酒精棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。 3．分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗。 4．高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%酒精中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。 5．一般创面可用消毒凡士林纱布或盐水纱布覆盖，必要时放置引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。 【注意事项】 1.换药是为了促进伤口和创面愈合，伤口的愈合依赖于机体组织的修复能力。所以，换药前后都要观察伤口的变化，如肉芽生长、炎症轻重等情况；还要注意病人的全身营养状况和评估伤口的演变趋势，及时采取相应措施。 2.应牢固树立无菌观念，严格遵守无菌操作原则，养成良好的无菌操作习惯。 (1)医护人员要保持自身清洁，如换药前的洗手或消毒液泡手等，不可因病人的伤口已经感染而忽视其自身清洁消毒。 (2)凡接触伤口的器械、敷料必需经过灭菌处理；一次性使用的器械、敷料等不能重复使用。 (3)为多个病人换药，应先处理无菌伤口，然后处理感染伤口，恶性肿瘤的伤口和需消毒隔离的伤口（如厌氧菌感染伤口）应放在最后换药；对有高度传染性疾病（破伤风和气性坏疽感染等）的伤口换药时，应有专人负责处理，必须严格遵守隔离处理的原则。医务人员
[基本技能]基本技能操作五：换药术 第五节换药术 【目的】 检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。 【适应证】 1．手术后无菌的伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药；如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线；张力大的伤口，一般在术后7～9天拆线。 2．感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次。 3．新鲜肉芽创面，隔1—2天换药1次。 4．严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。 5．烟卷引流伤口，每日换药l～2次，并在术后12～24小时转动烟卷，并适时拔除引流。橡皮膜引流，常在术后48小时内拔除。 6．橡皮管引流伤口，术后2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。 【准备工作】 1．换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬。 2．了解病人的病情及伤口情况，穿工作服，洗净双手。3．物品准备：无菌治疗盘两个，盛无菌敷料；镊子2把；剪刀1把；备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、胶布等。 4．让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。 【方法】 1．用手取下外层敷料(勿用镊子)，再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。 2．用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用酒精棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。 3．分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗。 4．高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%酒精中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。 5．一般创面可用消毒凡士林纱布或盐水纱布覆盖，必要时放置引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。 【注意事项】 1.换药是为了促进伤口和创面愈合，伤口的愈合依赖于机体组织的修复能力。所以，换药前后都要观察伤口的变化，如肉芽生长、炎症轻重等情况；还要注意病人的全身营养状况和评估伤口的演变趋势，及时采取相应措施。 2.应牢固树立无菌观念，严格遵守无菌操作原则，养成良好的无菌操作习惯。 (1)医护人员要保持自身清洁，如换药前的洗手或消毒液泡手等，不可因病人的伤口已经感染而忽视其自身清洁消毒。 (2)凡接触伤口的器械、敷料必需经过灭菌处理；一次性使用的器械、敷料等不能重复使用。 (3)为多个病人换药，应先处理无菌伤口，然后处理感染伤口，恶性肿瘤的伤口和需消毒隔离的伤口（如厌氧菌感染伤口）应放在最后换药；对有高度传染性疾病（破伤风和气性坏疽感染等）的伤口换药时，应有专人负责处理，必须严格遵守隔离处理的原则。医务人员应穿隔离衣；使用后的换药用具应分别给予处理（高压、煮沸灭菌）；换下的敷料应予以焚毁；医务人员换药后应用肥皂水刷手、臂3～5分钟，后用75％酒精或碘伏擦拭。 (4)换药的时间视伤口情况而定，外科无菌伤口可于术后第2天或第3天换药1次，除敷料潮湿或脱落外，直至拆线前无需换药。术后第一次换药时应有手术者参加；对分泌物多、感染较严重的伤口，应增加换药次数，每日可换1～2次，必要时也可随时更换，以保持敷料干燥，避免和减轻皮肤糜烂为原则。
第五章基本操作技能——清创缝合术 清创缝合术 【适应证】 各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者： 1.伤后6～8h以内者。 2.伤口污染较轻，不超过伤后12h者。 3.头面部伤口，一般在伤后24—48h以内，争取清创后一期缝合。 【术前准备】 1.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好各种解释工作，如行一期缝合的原则。 若一期缝合发生感染的可能性和局部表现，若不缝合下一步的处理方法，解释伤合功能、美容的影响等。争取清醒病人配合，并签署有创操作知情同意书。 2.器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3%双氧水、碘伏及l：5000新洁尔灭溶液、无菌注射器、2%利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。 3.戴帽子、口罩。 【操作步骤】 1.清洁伤口周围皮肤先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛发，其范围应距离伤口边缘5cm以上，有油污者，用汽油或者乙醚擦除（以上步骤由巡回护士完成）。 2.手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套，用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤，继以无菌盐水冲洗，一般反复冲洗3次，严重污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内。
3.清洗、检查伤口：术者不摘无菌手套，去除覆盖伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织，用3%的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤，检查伤口内有无血凝块及异物，并检查伤口深度，有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大的出血点，应予以止血。如四肢创面有大量出血，可用止血带，并记录上血带时间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。 4.皮肤消毒、铺无菌巾洗手、泡手后不戴无菌手套，以0.75%碘酊消毒皮肤，铺无菌巾。 注意。勿使消毒液流入伤口内，必要时伤口周围局部麻醉。5.清理伤口术者、助手再次消毒双手后，戴无菌手套，用手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘l一2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小，应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长（有时须据功能和外观选择延长切口的方向），深筋膜也应当做相应的切开，彻底止血，小的渗血可压追止血，较大出血予以结扎，尽量取净伤口内的异物，剪除伤口内失去活力的组织，由浅人深仔细清除，但不应将不该切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。 6.去除坏死和失去活力的肌肉组织凡夹捏不收缩，切开不出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态及功能，关节囊内的小游离骨片必须彻底清除，并将关节囊缝合。 7.血管伤的处理不影响伤口血液循环的断裂血管，可予以结扎。若主要血管损伤，清刨后需进行动、静脉吻合或修补。将损伤的血管近、远端剥离清楚，用无损伤血管钳夹住两端阻断血流，用小剪刀将血管外膜去除一端，将断端修剪整齐后对合两断端。用细丝线在两侧各做一褥式缝合，用生理盐水放入少许肝素冲洗管腔，以防凝血块再凝固，将两缝线牵紧，用连续缝合法缝合前壁，翻转血管按前法缝合后壁。放松远端血管夹，检查吻合口是否严密，如无缝隙，即去除近端血管夹，恢复血运。
清创换药术的教学研究 目的以清创换药术为例，探讨如何改进教学模式。方法在模拟病房清创换药室结合创伤模型进行教学，按照理论-演示-实操-点评-考核进行，共计8学时，并探讨这种新教学模式的可行性。结果学生学习积极性得到提高，考核结果满意，实习医院反馈较好。结论清创换药术是外科护理工作的重要组成部分，新的教学模式注重理论联系实际，可培养学生技术应用能力。 标签：高职教育；清创；换药；感染 [Abstract] Objective To study how to improve the teaching model taking the debridement and dressing change surgery as an example. Methods The teaching was conducted in the stimulation ward debridement and dressing change room combined with the trauma model and theory- demonstration-practical operation-review-evaluation for eight class hours，and the feasibility of the new teaching model was studied. Results The learning enthusiasm of the students was improved and the evaluation results were satisfactory，and the feedback of the practice hospital was good. Conclusion Debridement and dressing change surgery is an important component in the surgical nursing work，and the new teaching model should pay attention to theory and practice，which can cultivate the technical application ability of students. [Key words] Higher vocational education；Debridement；Dressing change；Infection 该院是一所办学历史悠久，功能完善、结构合理、配置先进的以培养高素质应用型医学相关专业人才为主的卫生类省级示范性高职院校。70多年来为社会培养了大量实用型医药护理卫生人才。高职教育中，实验教学在教学计划中占有较大比重。实验教学的目标在于教会学生使用正确的操作手法和规范的操作程序，以科学的态度得到正确的研究结果，以达到培养学生的动手操作能力、观察思维能力和分析判断能力[1]。根据这一特征，结合该院护理专业的特点，谈谈外科护理课程中清创换药术的教学。 清创术是对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。清创术是一种外科基本手术操作。伤口初期处理的好坏，对伤口愈合、受伤部位组织功能和形态的恢复起决定性作用，应予以重视。换药又称更换敷料，包括检查伤口、除去脓液和分泌物、清洁伤口及覆盖敷料。是预防和控制创面感染，消除妨碍伤口愈合因素，促进伤口愈合的一项重要外科操作。 1 资料与方法
清创缝合术的清创步骤 （一）清洗皮肤 用无菌纱布填塞和覆盖伤口, 剃除伤口周围的毛发, 范围应大一点, 以备必要时延长切口,剪除患肢趾（指）甲。用汽油或乙醚将皮肤上的油垢擦洗干净。术者洗手, 更换填塞在伤口内的无菌纱布, 用无菌软毛刷蘸取消毒肥皂水刷洗伤 口周围皮肤,然后用生理盐水冲洗,再换毛刷刷洗、冲洗共 为止。 2～3 遍,直至清洁（二）清洗伤口 去掉覆盖伤口的纱布,用大量的生理盐水冲洗创口,然后依次用 0.3%过氧化氢溶液、生理盐水冲洗伤口,注意每一个死角、凹处,较大的异物可取出,明显的出血点应钳夹止血。 （三）清理伤口 常规消毒、铺盖无菌巾。术者手臂重新消毒、穿无菌手术衣、戴无菌手套进行伤口清理。四肢伤在伤口近端预置充气止血带以备用。用拉钩轻轻牵开伤口,仔细检查伤口后, 清除血凝块、 异物和组织碎片, 切除明显坏死和失活组织以及明显挫伤的创缘组织 （皮肤、皮下组织等） ,必要时可适当扩大伤口、 切开筋膜,以充分暴露创腔,便于清理。 （四）缝合伤口 更换手术单、手术器械、手术衣和无菌手套,重新消毒铺巾。用生理盐水反复冲洗伤口,彻底止血,吸尽伤口内积液。伤口是开放还是缝合、是一期缝合还是延期缝合,应根据创口的污染程度、是否应用抗生素、受伤后的时间、创伤发生的部位、大小、深度和清创的彻底程度等具体情况而定。 皮肤伤口整齐、受伤时间短、污染不重者,皮缘可不切除。皮缘不整齐者,切除 2～3mm 明显受损、失活的创缘皮肤,将皮缘修剪整齐。头、颈、手部血供丰富,可紧贴创缘切除损伤的皮肤。颜面、手指、关节附近的正常皮肤要尽量少切除,以免影响缝合和效用。 皮肤大片撕脱或脱套性撕裂者, 可将撕脱的皮肤行一期全层或中厚皮片游离植皮,争取创面全部覆盖。 1﹒在受伤后 6～8 小时内清创彻底者,宜作初期缝合。伤后经过急救处理,局部曾早期使用过抗生素,伤后12 小时清创后仍可作初期缝合。 无明显感染的伤口和血运丰富、 抵抗力和愈合力较强的颜面、 头颈部伤口,为了保全容貌和外观,虽伤后 2 4～48 小时,经过适当清创,也可考虑作 一期缝合。某些浆膜腔（如胸腔、腹腔、关节腔等）的开放性损伤,虽受伤时间 较长,若无明显感染,彻底清创后可作一期缝合。
换药术 【操作目的】检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。 【适应症】 1.术后无菌的伤口，如无特殊反应，3~5天后第1次换药；如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线；张力大的伤口，一般在术后7~9天拆线。 2.感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次。 3.新鲜肉芽创面，隔1~2天换药1次。 4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。 5.烟卷引流伤口，每天换药1~2次，并在术后12~24小时转动烟卷，并适时拔除引流（通常7~9天）。橡皮膜引流，常在术后48小时内拔除。 6.橡皮管引流伤口术后2~3天换药，引流3~7天更换或拔除。 【操作准备】 1.换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况，穿工作服，洗净双手。 2.物品准备：无菌治疗碗2个，盛无菌敷料；弯盘1个（放污染敷料）；镊子2把；剪刀1把；备乙醇棉球、干棉球、纱布、引流条、生理盐水、聚维酮碘或苯扎溴铵棉球、凡士林纱布、胶布等。 3.让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。 【操作步骤】 1.用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。 2.用2把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用乙醇棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻蘸吸去分泌物；清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。 3.分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用聚维酮碘或其他消毒溶液冲洗。 4.高出皮肤或不健康的肉芽组织，用剪刀剪平，再用生理盐水棉球清洁创面或压迫止血。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。 5.一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。 【操作须知】 1.严格遵守无菌外科技术，换药者如已接触伤口的绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌的换药碗。需要物件时可由护士供给或吸手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器取出后，不得放回原容器内。污染的敷料须立即放入污物盘或污物桶内。 2.换药者应先换清洁的伤口，如拆线等，然后再换感染伤口，最后为严重感染的伤口换药。 3.换药时应注意取去伤口内的异物，如线头、死骨、弹片、坏死组织等，并核对引流物的数目是否正确。 4.换药动作应轻柔，并注意保护健康组织。 5.每次换药完毕，须将一切用具放回指定的位置，认真洗净双手后方可给另一病人换药。 6.病室换药应在晨间护理或清洁工作完毕后半小时进行。
清创换药术 一、换药 创口有感染时，用无菌方法清洁创口，去除脓液异物及溃烂坏死组织，更换敷料称为换药。广义地说，非感染创口，如无菌手术切口，在观察创口后更换敷料，也称为换药。 1．换药前准备 （1）全面了解需换药的创口情况，根据不同创口准备所需用具。一般准备无菌换药碗 2 只，有齿镊和无齿镊各一把，碘伏棉球、乙醇棉球、盐水棉球、纱布，必要时需备探针、刮匙和剪刀等。 （2）需穿工作服，戴好口罩、帽子并洗手。 2．换药注意事项 （1）若有多个创口要换药，先换分泌物少、创面小的创口；先换一般细菌感染的创面，后更换特异性感染的创面。 （2）换药所用的两把镊子，一把持无菌棉球、纱条，另一把夹持接触创口的敷料，不可换用。 （3）换药时动作轻柔，减少创面损伤。创面上盐水棉球只能轻轻沽吸创面分泌物，不可来回擦拭。 3．步骤 （1）去除旧敷料，顺创口长轴轻轻揭开，有粘连时用盐水浸润后慢慢揭除。 （2）以碘伏棉球、乙醇棉球消毒创口周围皮肤。 （3）根据创口情况选用引流物。浅部伤口用凡士林纱布；伤口较小而较深时，应将凡士林纱条送达创口深部，但不可堵住外口。创口分泌物很多时，可用胶管和负压吸引。 （4）以无菌纱布覆盖创面，用胶布或绷带固定。 二、拆线 1．拆线时间根据年龄、营养状况、切口部位及局部血供决定。一般术后拆线时间为：头面颈部5～6 天；躯干部7 天左右；四肢及关节周围8 ～10天；减张缝线12 ～14 天。对严重营养不良、年老体弱、咳嗽没有控制的患者应延迟拆线。 2．方法以碘伙乙醇棉球消毒切口及周围皮肤后，用镊子将线结轻轻提起，在线结下方近皮肤处剪断缝线，向切口方向抽出缝线，注意皮肤外的缝线不可再通过皮下组织，拆线后再次消毒切口，无菌纱布覆盖后固定。 3．切口手术切口应有正确的记录。切开引流或部分缝合的切口，不属于记录范围。 （1）切口种类 ①清洁切口：或称无菌切口，是指缝合的无菌切口，用“1 ”代表。 ②可能污染的切口：是指手术时可能带有污染的缝合切口，用“11 " 代表。 ③污染切口：指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，用“111 " 代表。 （2）愈合分级 ①甲级愈合：指愈合优良，无不良反应的一期愈合，用“甲”代表。 ②乙级愈合：指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液，但未化脓，用“乙”代表。 ③丙级愈合：是指切口化脓，需做切开引流及换药后方能愈合，用“丙”代表。 三、清创 清创术是用手术处理新鲜创伤的方法，目的是清除创口内的污染组织，切除失活组织，除去伤口内异物，修复其有功能的组织，变污染创口为清洁创口，促其早日愈合。 （一）清创前准备 1．判断伤情尽可能了解创伤的严重程度及全身状况，如有休克应先抢救休克，然后再