THA 前侧入路的手术技巧
全髋关节置换术在临床中已经较为普及，医生常规采取的是后外侧入路进行置换，前入路使用较少。来自Rothman 研究所的Zachary D. Post, MD 等进行了综述，原文发表于JAAOS 2014 年22 卷第9 期上。
摘要：早在19 世纪，髋关节前侧入路（DAA）就已见诸报道。如今，该入路时常还用于全髋关节置换术（THA）。随着过去十年中微创手术的不断增多，该手术入路又重新进入了人们的视野。
为DAA 入路而设计的新型手术器械和手术床使得医生在操作时更加便利。部分医生认为该入路对肌肉损伤更小、疼痛更轻且术后恢复更快，但目前的临床证据较为有限，且缺乏长期随访的结果。该手术入路存在一定的学习难度，且存在特有的并发症，不过其并发症的发生率会随着术者经验的增加而明显减少。目前髋关节外科医生和患者更关心的问题是DAA 入路是否能够获得比其他入路更好的早期及远期结果。
过去的择期全髋关节置换术（THA）常会采用直接外侧入路或后侧入路，但随着近些年来微创技术的不断推广，其他的一些手术入路也开始进入了的临床医生的视野。
这其中的大部分手术入路应用非常有限，如双切口入路，而前侧入路却是其中最常用的一种。前侧入路利用了阔筋膜张肌（TFL）和缝匠肌之间的间隙显露髋关节，因而支持者认为经前侧手术入路行THA 对肌肉的损伤更小、疼痛更轻，且术后恢复更快。
虽然目前大多数美国医生对该手术入路并不十分了解，但均对该入路表现出了浓厚的兴趣。假体制造商也希望借助直接前侧入路来推广新的手术器械，甚至包括专为直接前侧入路设计的手术床。但前侧入路也存在一些其特有的并发症，且缺乏远期的随访结果。了解前侧入路的前世今生将更有利于我们对其在全髋置换术中的角色有着更充分的认识。
历史
Carl Hueter，一位大师级的德国外科医生，于1881 年首次描述了髋关节前方入路，并发表于《外科概要（Der Grundriss der Chirurgie）》一书中，因此该入路又被称为Hueter 入路或采用Hueter 间隙。直到1917 年，经过Smith-Peterson 的报道以后，该手术入路才逐渐广为人知。
1950 年，法国医生Judet 也对前侧入路进行的髋关节置换进行了报道，O’Brien 在1955 年对其采用前侧入路行髋关节置换手术的经验进行了报道。而到了20 世纪50 年代末至60 年代初，随着Charnley 低摩擦人工关节和转子截骨术的流行，前侧入路开始淡出了人们的视野，仅在治疗儿童髋关节感染时才偶有使用。1980 年，Light 和Keggi 报道了104 例使用前侧入路行现代全髋关节置换术的经验，手术时间平均65 分钟，输血量平均1.9 个单位，没有发生术中并发症，住院日平均12.8 天。
改良Smith-Peterson 入路仅在近些年才得到广泛的应用，并开始作为THA 的手术入路之一，但真正成为临床医生讨论的热点还要得益于微创手术的流行。部分医生使用该入路时会借助骨折牵引床，而其他一些医生仍坚持使用普通的手术床。
适应症和禁忌症
直接前侧入路的适应症和THA 的适应症相似。正如大多数的手术入路，前侧入路的应用会受到患者个体因素的影响。最近，美国髋膝外科医师学会循证医学委员会的指南，不推荐体重指数超过40 的患者行择期THA。这一原则也同样适用于直接前侧入路。虽然髋关节前方区域的皮下脂肪相对少于后侧及外侧，但对于肥胖的患者来说，采用任何一种髋关节入路均存在一定困难。
因此，在临床实践中应当鼓励体重指数超过40 的患者在THA 术前减轻体重。对于腹型肥胖的患者，尤其是腹部组织和大腿重叠患者，采用前侧入路更为困难。此时，重叠的组织内潮湿的环境会导致皮肤激惹或真菌感染。我们认为，对于这类患者容易出现伤口问题，尤其需要密切观察切口的愈合情况。
对曾有髋关节手术史或内置物存留的病例也需格外的注意。因为经此入路无法将外侧的钢板取出，仅能另取小切口取出螺钉。如有需要，则可将切口将远端或近端延长，但这又需要术者具备一定的经验。因此，如果THA 术中需要进一步处理（如股骨短缩截骨、髋臼扩大），除非术者具备足够的经验，否则还是选择其他的手术入路可能更为合适。当然，也有很多医生可以通过直接前侧入路处理包括翻修手术在内的所有THA 手术。
解剖
髋关节前方可触及的解剖标志并不多，其中髂前上棘（ASIS）是最易摸到的解剖结构，通常在耻骨水平以上，腹部外侧可触及的骨性突起，髂嵴在前方最高的部位即为髂前上棘，此处为缝匠肌和腹股沟韧带的起点。在中线处则可触及耻骨。
阔筋膜张肌和臀中肌前方止点就位于髂前上棘的外侧（图1）。股外侧皮神经则走行于腹股沟韧带的下方及缝匠肌和阔筋膜张肌的表面。由股动静脉、股神经组成的神经血管束位于缝匠肌的内侧，了解神经血管束的位置对于直接前侧入路非常重要。股直肌位于缝匠肌及阔筋膜张肌的深面，其近端分为直头和反折头两处起点。
其中直头起源于髂前上棘，反折头则起于髋臼上缘。臀小肌起于髂骨翼，经髋关节囊的前外侧，和臀中肌一起止于大转子外侧，起到髋关节外展的作用。更深层为股外侧肌和股中间肌起于股骨前方的转子间线，髂腰肌及其肌腱开始位于髋关节囊的前方，经股骨颈内侧止于小转子。充分彻底的了解髋关节解剖对于避免前侧入路的并发症非常重要。
图1 髋关节前方解剖图，可于阔筋膜张肌和缝匠肌之间看到Hueter 间隙。ASIS 为髂前上棘。
体位
直接前侧入路通常采用仰卧位。在我们医院，患者平卧于常规手术床，并以髂前上棘为中心于骨盆下横行放置体位垫（图2）。体位垫厚3 英寸（7.62 厘米），8×15 英寸（20.32×38.1 厘米）大小，可使大腿轻度后伸，以利于股骨扩髓和显露髋臼。放置体位垫时，骨盆应保持水平，否则可能造成髋臼的前倾或后倾，并在术中对术者造成误导。术中最终置入臼杯之前，建议检查骨盆力线，并以髂前上棘和耻骨作为冠状位定位的参考。一些医生习惯将体位垫及患者髂前上棘置于手术床弯曲的位置，从而有利于在术中使骨盆保持伸直位，同时还能降下肢的位置放低，更有利于置入股骨假体。我们在实际操作中，会在消毒之前检查手术床弯曲情况进行检查（图3）。
图2 图示为患者在直接前侧入路行全髋置换时的体位，体位垫置于髂前上棘的下方。
图3 图示为体位垫置于手术床拱起的位置，患者和体位垫均以此为中心，更易于显露股骨。患者卧于手术床手术侧的最左边或最右边，从而有更多的空间放置患侧下肢。此外，还会在手术侧的对侧的床尾放置一个手架（图4），这可以为下肢获得更多的空间。当患者笔直卧于手术床上时需要对下肢长度进行评估，以确认肩、髋关节在一条线上。不透水的塑料单用于隔离手术区域，随即开始皮肤准备。
图4 图示为患者卧于手术床的一侧，对侧的床尾放置手架以为下肢摆放提供更多的空间
手术床
专用手术床的使用更有利于直接前侧入路的全髋关节置换，这种手术床最常用于骨折手术，但很多医生发现还可以用于直接前侧入路的髋部手术。当患者仰卧位时，双足置于足套中，骨盆以远保持悬空，骨盆后方则为可透视的平台。术侧下肢保持伸直、内收、外旋位，以便于显露股骨近端和放置股骨柄。
另外，还可以在术中使用消毒的挂钩固定于手术床可帮助抬高股骨近端。可透视的手术床可以让术者更容易的获得术中影像以利于髋关节假体的定位。但专用的手术床则增加了大量的成本，且存在一定的并发症（如踝关节骨折）。
专用手术床还对医生提出了很多额外的要求，比如在需要穿铅衣进行透视，需要摆更多次的体位而增加了手术时间，特别是在学习曲线的早期更是如此。在我们医院，我们习惯使用标准的手术床。
手术方法
切口的起点通常起于髂前上棘远端3cm 并向外3cm 处，在大多数情况下，该点恰位于腹股沟皱褶附近（图5）。如果阔筋膜张肌易于触及的时候，切口也可位于该肌肉的上方。切口在阔筋膜张肌的表面向远端外侧走形，显露阔筋膜张肌表面的筋膜层（图6），此时确认阔筋膜张肌的位置非常重要。通常很多穿支血管位于该肌肉的中段，可以此作为确认定位的标志。还有一种方法是通过手指向髂前上棘钝性分离，于髂前上棘的外侧可触及该肌肉的起点。
图5 皮肤切口的标记，通常切口的起点位于髂前上棘远端3cm 并向外3cm 处，但取决于患者的体型。
图6 直接前侧入路的术中图（虚线），股外侧皮神经横跨缝匠肌的表面。
沿肌肉纤维的方向，将阔筋膜张肌的筋膜分离。将筋膜內缘从肌肉分离，即可见脂肪条带（图7）。沿着脂肪条带，以手指向内上方钝性分离至股骨颈的上方。将钝性拉钩置于关节囊外的股骨颈上方，另一把锐性拉钩在转子间线远侧平面置于阔筋膜张肌的内侧和股骨的外缘。将阔筋膜张肌从缝匠肌仔细分离，包括旋股外侧动脉升支的主要分支在内的很多主要血管走形于两肌肉间，需仔细结扎（图8）。
THA 前侧入路的手术技巧 全髋关节置换术在临床中已经较为普及，医生常规采取的是后外侧入路进行置换，前入路使用较少。来自Rothman 研究所的Zachary D. Post, MD 等进行了综述，原文发表于JAAOS 2014 年22 卷第9 期上。 摘要：早在19 世纪，髋关节前侧入路（DAA）就已见诸报道。如今，该入路时常还用于全髋关节置换术（THA）。随着过去十年中微创手术的不断增多，该手术入路又重新进入了人们的视野。 为DAA 入路而设计的新型手术器械和手术床使得医生在操作时更加便利。部分医生认为该入路对肌肉损伤更小、疼痛更轻且术后恢复更快，但目前的临床证据较为有限，且缺乏长期随访的结果。该手术入路存在一定的学习难度，且存在特有的并发症，不过其并发症的发生率会随着术者经验的增加而明显减少。目前髋关节外科医生和患者更关心的问题是DAA 入路是否能够获得比其他入路更好的早期及远期结果。 过去的择期全髋关节置换术（THA）常会采用直接外侧入路或后侧入路，但随着近些年来微创技术的不断推广，其他的一些手术入路也开始进入了的临床医生的视野。 这其中的大部分手术入路应用非常有限，如双切口入路，而前侧入路却是其中最常用的一种。前侧入路利用了阔筋膜张肌（TFL）和缝匠肌之间的间隙显露髋关节，因而支持者认为经前侧手术入路行THA 对肌肉的损伤更小、疼痛更轻，且术后恢复更快。 虽然目前大多数美国医生对该手术入路并不十分了解，但均对该入路表现出了浓厚的兴趣。假体制造商也希望借助直接前侧入路来推广新的手术器械，甚至包括专为直接前侧入路设计的手术床。但前侧入路也存在一些其特有的并发症，且缺乏远期的随访结果。了解前侧入路的前世今生将更有利于我们对其在全髋置换术中的角色有着更充分的认识。 历史 Carl Hueter，一位大师级的德国外科医生，于1881 年首次描述了髋关节前方入路，并发表于《外科概要（Der Grundriss der Chirurgie）》一书中，因此该入路又被称为Hueter 入路或采用Hueter 间隙。直到1917 年，经过Smith-Peterson 的报道以后，该手术入路才逐渐广为人知。 1950 年，法国医生Judet 也对前侧入路进行的髋关节置换进行了报道，O’Brien 在1955 年对其采用前侧入路行髋关节置换手术的经验进行了报道。而到了20 世纪50 年代末至60 年代初，随着Charnley 低摩擦人工关节和转子截骨术的流行，前侧入路开始淡出了人们的视野，仅在治疗儿童髋关节感染时才偶有使用。1980 年，Light 和Keggi 报道了104 例使用前侧入路行现代全髋关节置换术的经验，手术时间平均65 分钟，输血量平均1.9 个单位，没有发生术中并发症，住院日平均12.8 天。 改良Smith-Peterson 入路仅在近些年才得到广泛的应用，并开始作为THA 的手术入路之一，但真正成为临床医生讨论的热点还要得益于微创手术的流行。部分医生使用该入路时会借助骨折牵引床，而其他一些医生仍坚持使用普通的手术床。 适应症和禁忌症
全髋置换手术，查了些资料，提些问题 1. 关节选择何种手术入路? 2. 关节手术前X片拍摄的要求是什么? 3. 髋关节二次手术的入路与以前手术入路的关系如何,如何选择二次手术的入路? 4. 髋臼拉勾的安放位置? 5. 术中怎样使髋关节脱位? 6. 股骨截骨时如何确定截骨线? 7. 髋臼显露困难主要原因有那些? 8. 在锉髋臼之前如何清理髋臼? 9. 髋臼显露时是否需要切除关节盂唇?是否需要切除关节盂唇上的骨赘? 10. 是否需要切除髋臼的横韧带? 11. 使用髋臼锉时,一般从多大型号开始? 12. 使用髋臼锉的时候,是要求保持什么样的角度? 13. 臼杯螺钉是否能打到对侧皮质? 14. 上臼杯螺钉时,为什么有的螺钉旋入时比较紧而有的螺钉旋入比较松? 15. 外杯与外植入器杆连接以后,有时远端螺纹杆会长出外杯口扣,这时怎么办? 16. 装髋臼假体时候,资料上说要比髋臼锉大一号,但这时发现打入假体的时候非常困难,何原因? 17. 打髋臼螺钉时需要注意的问题有哪些? 18. 内外杯都打进去后,这时发现不满意,我们能不能内杯不取,直接调整角度? 19. 内杯植入后是否还能取出? 20. 暴露不好时,如何放置内杯? 21. 臼杯放后,如果前倾角度偏大,是否可以通过改变股骨柄假体的前倾角来补救? 22. 如何充分显露股骨截骨面? 23. 如何保护坐骨神经?防止坐骨神经的牵拉? 24. 切断外旋肌群时应注意哪些问题? 25. 是不是一定要用开口器? 26. 髓腔锉打入困难,或者是髓腔锉打入顺利,但是假体植入困难,这种情况应该怎么办? 27. 大转子螺钉一定要用吗? 28. 术中发生股骨近端劈裂骨折如何处理? 29. 术中发生股骨近端较复杂骨折如何处理? 30. 术中髋关节假体试模安装完毕后,如何判断关节松紧,如何判断假体安放后位置良好? 31. 如果术中关节紧张,关节无法复位,是否可以切断髂腰肌? 32. 术后脱位如何处理? 33. 术后非骨水泥假体患者何时下地活动? 34. 术后臀部疼痛原因何在? 35. 术前X线片评估对术者有哪些帮助? 36. 全髋关节置换术后假体脱位的常见原因? 37. 如何预防术后关节脱位? ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 答案发上来供大家参考 1关节选择何种手术入路? 前外侧入路：切口起自髂棘中段，沿髂棘向前至髂前上棘，然后转向髌骨外缘方向延伸10—12CM，切口的下端略向外侧后方弯曲3-5CM。后外侧入路：切口起自髂后上棘外下方约6CM处，沿臀大肌纤维方向至股骨大转子后缘，继转向股骨干方向，向下延伸约5CM。外侧入路：切口起自股骨大转子下方8CM，沿股骨外侧缘向上经大转子顶端转向后上
人工髋关节置换术护理常规及健康宣教 一．术前 1、术前评估 ①心理状况：评估病人对疾病的认知程度，有无紧、恐惧、焦虑等不 良情绪。 ②一般评估：意识、生命体征、皮肤完整性、肢体活动、饮食、排泄 睡眠情况等。 ③专科评估：a、患肢肢端的血供、活动、感觉情况；b、患者活动能力：步行距离、上下楼梯能力、关节主被动活动围；c、疼痛、活动受限程度；d、股骨颈骨折的患者按四肢骨折评估；e、目前有无皮肤局部感染灶、鼻窦炎、牙龈肿痛、呼吸道及尿路感染等。 ③营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。 ④既往史、近期手术史、目前用药情况(高血压、冠心病、糖尿病、 呼吸系统疾病)。 ⑤用药情况，药物的作用及副作用。 ⑥安全管理：评估跌倒、坠床、压疮、导管等高危因素。 2、术前护理 1、心理护理： ①应建立良好的护患关系，鼓励病人说出对心理感受，给予心理支持。 ②向患者介绍治疗概况和手术成功的病例，帮助患者增强信心和安全 感，保持心情舒畅。 ③告知术前术后注意点，帮助患者以良好的心态接受手术。 2、术前健康指导：指导患者戒烟戒酒、练习深呼吸、有效咳嗽、床 上排便等。 3、体位与活动：注意安全，防跌倒坠床。演示术后正确的体位摆放， 会正确翻身，演示功能锻炼的方法等。 4、饮食：以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主，多吃新鲜蔬和水 果，糖尿病者控制饮食及水果，多饮水。 5、呼吸道护理：劝服戒烟戒酒，有肺部疾病尽早治疗。指导作深呼 吸及有效咳嗽，预防感冒。 6、感染的治疗：及时治疗和处理脚癣、下肢溃疡，体慢性感染病灶
(慢性副鼻窦炎、牙齿慢性炎症)，保护好髋部皮，勿 在其上使用外用治疗法，并保持清洁。 7、有效控制疼痛，保证足够的睡眠。宣教疼痛的评分方法，疼痛引 起的必然性及减轻疼痛的方法，如药物控制，心理疏导。 8、对于股骨颈骨折的患者按四肢骨折术前干预措施处理，预防DVT。 9、安全管理：根据风险评估结果采取相应的安全措施。 二．术后 1、术后评估 ①手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉等。 ②一般评估：意识、生命体征、皮肤完整性、静脉穿刺情况及带入液体（血）、尿量、血糖值、镇痛泵等。 ③专科评估：患肢肿胀情况，肢端的血供、感觉运动情况，对活动的注意事项、了解程度及配合情况，患者的活动能力等。 ④重点评估：切口敷料干燥及切口愈合情况。 ⑤营养状况：患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症。 ⑥患者心理状态：有无焦虑、失眠。 ⑦用药情况，药物的作用及副作用。 ⑧特殊检查结果：如病理及各种特殊检查结果等。 ⑨自理能力评估。 ⑩安全管理：评估跌倒、坠床、压疮、导管等高危因素。 2 、术后护理 1、体位与活动 ①患肢外展中立位放置，两腿间放置梯形海绵。患肢严禁收外旋，防 脱位。 ②术后即可进行股四头肌及腓肠肌肌肉收缩锻炼。 ③遵医嘱进行适度膝关节屈伸锻炼。 ④定时协助患者更换体位，可平卧和健侧侧卧交替，防脱位。 ⑤根据医嘱决定下床活动时间，协助患者正确使用助步器。 2、病情观察： ①术后密切观察生命体征，记录按麻醉护理及病情变化要求。 ②密切观察切口情况等。
人工膝关节置换技术规范 1 手术适应证和禁忌证 1.1 适应证 人工膝关节置换术主要适用于因严重膝关节炎而引起疼痛的患者,此类患者可能伴有膝关节的畸形、不稳以及日常生活活动的严重障碍等,经保守治疗无效或效果不显著。临床上适应证主要包括: a) 膝关节各种炎性关节炎,如骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎膝关节病变、血友病性关节炎等; b) 膝关节创伤性关节炎; c) 静息状态的感染性关节炎; d) 部分老年患者的髌股关节炎; e) 原发性或继发性骨软骨坏死性疾患等。 临床医师应全面考虑可能会引起下肢及膝关节疼痛的其他原因,并逐一加以排除。其中包括源于脊椎疾病的神经根性疼痛、同侧髋关节疾病的牵涉痛、外周血管疾病、半月板病变及膝关节软组织炎症等。采取人工膝关节置换术之前,宜积极采取保守治疗,如减轻体重、改变活动方式、使用助行工具、非甾体类消炎镇痛药物、氨基葡萄糖类药物、关节内注射药物等。临床医师应同时熟悉胫骨高位截骨术、关节镜手术、膝关节融合术等其他术式,根据患者的具体情况加以选择,不能将人工膝关节置换术视为解决所有痛性膝关节疾患的唯一选择。 1.2 禁忌证 人工膝关节置换术的绝对禁忌证包括: a) 全身或局部存在任何活动性感染;
b) 伸膝装置不连续或严重功能丧失等。 此外,对于年轻、手术耐受力差、精神异常、无痛的膝关节融合、Charcot关节炎等以及术前存在其他可能对手术预后有不良影响因素的患者,可被视为相对禁忌证,应慎行人工膝关节置换术。 2 术前评估 行人工膝关节置换术之前,应对患者的病史、体格检查以及辅助检查等诸方面进行全面、完善的评估。 2.1 病史及体格检查 手术前应详细询问患者病史并进行详尽地包括关节局部和全身的体格检查。膝关节局部的体格检查包括步态、局部皮肤情况、既往手术切口、膝关节主动和被动活动度、下肢或膝关节有无畸形、膝关节前后交叉韧带和侧副韧带情况以及肌力情况等。 2.2 辅助检查 2.2.1 实验室检查 实验室检查除了血常规、尿常规、生化指标、C反应蛋白、血沉、凝血状况、乙肝五项及HIV、梅毒抗体等常规化验外,还应根据患者本身的特殊情况采取相应的检查。对于血常规、血沉、C反应蛋白以及D-二聚体等的检查应加以重视,其不仅是完善术前评估的重要组成部分,亦对人工膝关节置换术后并发症的防治和随访有重要意义。 2.2.2 影像学检查 不同时间段影像学资料动态观察,可提供更多信息,进一步了解病变性质和进展程度。
手术记录 病室：床号：住院号： 病人姓名：性别：年龄： 手术日期：麻醉方法： 术前诊断： 术后诊断： 拟施手术： 实施手术： 实施人员： 手术经过：麻醉成功后，取仰卧位，左、右大腿根部扎气囊止血带，术野常规碘伏消消毒铺无菌巾，抬高左下肢驱血后气囊止血带充气至600mmHg。取左膝关节前正中切口，长约16cm，切开皮肤、皮下组织及筋膜，沿髌内侧切开关节囊及髌韧带内1／3进入关节，把髌骨向外侧翻天，切除骨赘、滑膜、髌下脂肪垫、内外侧半月板及前后交叉韧带。股骨远端截骨采用髓内定位法，载骨时保持外翻6°，外旋3°；胫骨平台截骨采用髓外定位法，垂直杆在正侧位观察时均与胫骨长轴平行，截骨厚度为8mm，保持截骨面后倾5°。安置假体模板，测试开槽，安装股骨、胫骨假体，保证膝关节有7°外翻用，并能完全伸膝，稳定。观察下肢轴线，调整膝关节屈伸张力，根据膝关节有内翻畸形，予松解内侧软组织及内侧副韧带，以保证软组织平衡。冲洗清除骨质碎片后，用骨水泥固定股骨假体及胫骨假体。复位并检查膝关节屈伸情况良好，冲洗创腔，清点器械纱布对数后，于外侧放置一负压引流管，逐层缝合切口，外覆敷料。抬高右下肢驱血后气囊止血带充气至600mmHg。取右膝关节前正中切口，长约16cm，切开皮肤、皮下组织及筋膜，沿髌内侧切开关节囊及髌韧带内1∕3进入关节，把髌骨向外侧翻开，切除骨赘、滑膜，髌下脂肪垫、内外侧半月板及前后交叉韧带。股骨远端截骨采用髓内定位法，载骨时保持外翻6°，外旋3°；胫骨平台截骨采用安置假体模板，测试开槽，安装股骨、胫骨假体，保证膝关节有7°外翻角，并能完全伸膝，稳定。观察下肢轴线，调整膝关节屈伸张力，根据膝关节有内翻畸形，予松解内侧副韧带，以保证软组织平衡。冲洗清除骨质碎片后，用骨水泥固定股骨假体及胫骨假体。复位并检查膝关节屈伸情况良好，冲洗创腔，清点器械纱布对数后，于外侧放置一负压引流管，逐层缝合切口，外覆敷料。 术程顺利，术中出血约300ml，予输同型血红细胞4.5U，麻醉满意，术后清醒安返病房。
人工髋关节置换术的手术配合 发表时间：2011-11-30T14:06:02.200Z 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第10期供稿作者：王煜娟[导读] 术日尽量一次将术中所用物品带入室中，手术间人员要限制，尽量减少人员走动。 王煜娟 (河南科技大学第一附属医院手术室河南450000)【中图分类号】R114.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)10-0178-01髋关节置换术是目前国际公认较好的一种髋关节成形术。其目的是以解除髋关节疼痛为主，同时保持关节稳定，增加关节活动范围和使肢体等长，恢复运动功能和减少残疾等。近年来，人工关节的设计制造进一步完美，手术要求亦不断提高，手术护士如何配合医生圆满完成手术十分重要。我科自2008年1月～2009年10月共实施髋关节置换手术51例，手术过程顺利，切口愈合佳，无手术合并症，效果良好。现将手术室的护理介绍如下。 1 临床资料 51例病人中男22例，女29例;年龄46～85岁;平均年龄63.5岁。股骨头坏死19例，股骨颈骨折31例（单纯性骨折14例、粉碎性骨折17例），股骨头肿瘤1例。采用骨水泥固定型24例，采用生物学固定型27例。 2术前准备 2.1心理护理：术前一日到病房看望患者，了解患者一般资料，思想状况及精神状况，指导患者及家属做好手术前准备工作，进行术前心理指导，有针对性地做好解释和安慰工作，帮助患者降低不良情绪，利于配合手术。 2.2环境：髋关节置换手术无菌要求高，选择百级层流手术间，按要求术前常规清洁消毒手术间各种物品和仪器设备。术日尽量一次将术中所用物品带入室中，手术间人员要限制，尽量减少人员走动。 2.3器械：除骨科下肢手术常规器械外，加备髋关节固定术所需的特殊器械（如截骨刀、股骨头取出器、髋腔开口器、髓腔锉、假体锉、髋臼锉、股骨头打入器、髋臼定位器、髋臼打入器、骨锤、电灼器、电钻、电锯等）。术前一天高压灭菌、不能耐热的物品则用环氧乙烷消毒。假体多采用γ射线辐照灭菌，人工髋关节常规备有不同类型以供手术使用。 2.4手术体位：采取侧卧位。腋下垫一长40厘米，宽15厘米的软枕，双上肢平行置于托手架上，胸前以长沙袋固定，两腿取上腿屈曲，下腿伸直位，上腿不固定，以保证术中随时调整肢体假体。同时高频电刀负极板粘贴要牢固，防止术中负极板脱落灼伤患者。 3 手术配合 3.1.1常规消毒切口皮肤，铺好无菌巾，连接各种仪器。采用外侧切口，钝性分离臀大肌、臀中肌、臀小肌，暴露髋关节囊，切开关节囊. 3.1.2根据患者关节活动度，肢体缩短和患侧肢痉挛程度松解软组织，将股骨头脱位，斜行切断股骨头，当股股头脱位困难时便可先行股骨头头下切断股骨头，必须保证有足够的股骨距。清除关节内软组织，挫伤全部关节软骨，选择与最大锉行号相同的髋臼打入髋臼。 3.1.3近端用不同型号的髓腔扩创从小到大。按髓腔锉的颈颌角度应用距离锉平股距，远端应用髓腔扩大器扩腔，置入假体。用打头器轻轻打紧恢复关节。 3.1.4冲洗伤口，去除所有骨碎片，内旋复位，各方面活动关节，观察关节的稳定性和活动度，效果满意后，清点物品，逐层关闭切口。 3.2巡回护士配合严格执行查对制度，常规在上肢建立1～2条静脉通路、采用18～20号静脉留置针穿刺，保证术中有效输液。协助麻醉，采用持续硬脊膜外麻醉或全麻。麻醉起效后，和手术医生共同摆好体位，妥善固定，并注意观察病人的呼吸循环功能的情况。不同的麻醉方式和麻醉药物都有不同的不良反应，巡回护士要根据具体情况，配合观察循环系统、呼吸系统的相关症状与监护指标，如有意外及时与麻醉师、手术医生联系，配合处理。特别在使用骨水泥时，应密切观察病人是否出现聚合热反应和毒性反应，以便及时报告处理。 3.3 器械护士配合：该手术难度较大，精确度高，要求参加手术人员密切配合，洗手护士术前应了解手术步骤，熟悉手术器械，对每次要换品牌的手术器械要逐件熟悉使用方法，做到心中有数，由于器械种类繁多，术中台面极易混乱，反复寻找器械费时费力，影响手术进程，术中应铺置两个无菌台，常规器械与特殊器械分别放置。术中注意力集中，密切观察手术进展，及时传递所需器械。对置入的假体须两人查对后方可启封。对密封不严灭菌失效的假体不能使用。 4 体会 4.1术前准备妥善是手术顺利进行的前提。包括配套齐备的专用器械、熟悉手术步骤和术中的特殊要求的器械护士和巡回护士等。不同类型髋关节的固定方法也有所不同，有时一个关节采用两种固定方法，因此要根据不同情况进行配合，准确及时地供给手术所需。 4.2关节置换术对无菌技术的要求尤为严格，故手术过程严格遵守无菌操作制度，执行无菌操作规程，以免因术中感染而致手术失败。常规准备两套合适已灭菌的假体关节，防止由于不慎污染重新灭菌而耽误手术时间。手术过程中应尽量减少人员走动，限制参观人数以减少污染机会。 4.3巡回护士除保证静脉通路的通畅，注意病情的观察和手术动态外，特别要注意体位的固定，由于术中需经过髋关节的脱位、截骨、固定、复位，身体摆动较大，病人又采用侧卧位，很容易发生意外。故术前应妥善固定，注意保护臂丛神经、骨隆突处等，并保证病人正常的呼吸运动和循环功能。
人工全膝关节置换术讨论摘要 评价人工全膝关节置换术治疗严重膝骨关节病的效果。方法对32例38膝应用全膝关节置换术治疗的严重膝骨关节病患者的临床资料进行临床分析和总结。结果根据美国HSS评分标准，手术优良率达93.75%，术后在疼痛、关节功能及活动度等方面均有明显的改善。结论人工全膝关节置换术是治疗严重膝骨关节病的切实有效方法，但应注意适应证的选择，及对关节内外翻及屈曲畸形的矫正和胫骨假体的正确放置以减少胫骨假体的松动，同时进行早期的功能锻炼，努力减少术后并发症。全膝关节置换术(TKR)为严重膝骨关节病患者提供了有效的治疗方法。我院自2000年4月～2007年12月行TKR 32例38膝 讨论 1 TKR的适应证和禁忌证适应证：严重的膝关节疼痛、不稳、畸形、日常生活活动严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显著的老年患者[1];各种无菌性膝关节炎，如类风湿性关节炎、膝骨性关节炎，少数创伤性关节炎等;胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎;原发性或继发性的骨软骨坏死性疾病。禁忌证：膝关节周围肌肉瘫痪;膝关节已长期融合于功能位，无疼痛和畸形等症状。相对禁忌证包括年纪轻、术后活动很多、肥胖、手术耐受力差者及有较严重的糖尿病、心肺功能不全患者与膝关节结核治愈者。 3.2 影响TKR疗效的因素①下肢解剖力线：恢复下肢正常的解剖力线是TKR获得成功的重要因素[2]，进行任何一种类型的人工膝关节置换时，必须保持或重建正常下肢力线，以使假体固定界面，应力分布均匀，并恢复膝关节韧带作用力的生理性平衡。术前常规摄X线膝关节正、侧位片，对关节的内、外翻角度进行仔细测量，为术中的截骨提供依据。安装假体时注意轴线与旋转中心的一致性以及髌骨运动轨迹，防止关节屈伸时发生脱位。②膝关节内外翻的处理：膝内翻是膝骨关节病晚期的主要表现之一，本组病例中内翻患者为27例，占8 4.38%，术前内翻角度平均为9.5°(4°～23°)，其中部分患者伴有不同程度的屈曲挛缩及半脱位。我们认为对于膝内翻畸形的关节置换，除准确的截骨外，正确的韧带松解及软组织平衡是手术的关键。有研究表明[3]，软组织失衡性内翻是膝关节内翻角度的主要组成部分，因此手术中我们特别注意内侧胫骨平台周围软组织的松解，自胫骨结节上缘至胫骨平台沿内侧骨膜下剥离内侧副韧带及软组织直至胫骨内侧嵴，然后彻底清除内侧骨赘，只有彻底清除骨赘，才能真正松解内侧副韧带，达到软组织平衡，并使得胫骨托安置在正确位置，防止假体柄向内侧移位，避免因胫骨假体没有准确安置在负重中心而引起的胫骨假体早期松动。当假体试模安装完成后还可作最后的平衡调整。外翻畸形应注意外侧副韧带及后关节囊松解，同样需切除外侧骨赘，一般采用后稳定型假体，如果髌骨出现半脱位，则需髌骨外侧支持带松解[4]。③胫骨近端骨缺损被认为是TKR失败的主要原因之一，本组内翻病例中我们遇到骨缺损病例11例，占34.38%，均伴有胫骨平台后内侧骨缺损，均为非包容性倾斜型。缺损高度3.3～8.1mm(平均 5.7mm)，手术中我们采用自体胫骨移植的方法[1]，先将缺损区修剪成台阶状水平型骨缺损，再将截下的胫骨平台骨块修整与其匹配后植入，骨水泥固定。11例均获随访，平均22个月(13～36个月)，未发现有自体移植骨的吸收、不愈合、骨折和胫骨假体松动。另外，台湾于载九教授认为内翻选膝关节正中切口髌旁内侧入路，外翻则选外侧入路，边切边松解软组织及清除骨赘，这样方便省时，亦能很好解决关节内、外翻的松解及软组织的平衡问题，2008我院施行了9例，效果很好。 关于髌骨置换至今仍有争议。不论髌骨置换与否，都产生同样的髌骨关节并发症。本组病例均未置换髌骨，术中切断隐神经髌下分支，同时将髌骨周缘骨赘咬除，并以电刀在髌骨周缘烧灼一圈，术后无一例出现髌骨不适。笔者认为，TKR没有必要常规置换髌骨，只要求术中
分析直接前方入路与后外侧入路髋关节置换术在初次全髋关节置换术中的疗效 发表时间：2018-08-09T10:33:22.293Z 来源：《中国医学人文》2018年第6期作者：太祖华杨建义马文可 [导读] 髋关节疾病终末期患者髋关节疼痛剧烈，下肢活动能力明显受限，行全髋关节置换术(THA)已经成为重塑个体髋关节。 昆明市官渡区人民医院云南昆明650000 【摘要】目的：观察分析直接前方入路与后外侧入路髋关节置换术在初次全髋关节置换术中的疗效。方法：我院2016年9月-2018年1月收治的66例初次行全髋关节置换术的患者按照是否给予手术入路不同将所有患者均分为前方入路组（33例）与后外侧入路组（33例），后外侧入路组患者行后外侧入路髋关节置换术，前方入路组患者行直接前方入路髋关节置换术，观察两组患者相关手术数据。结果：前方入路组患者手术切口长度、术中失血量、术后2小时VAS量表得分、首次下床活动时间以及住院时间各项手术数值均优于后外侧入路组，数据差异明显具有统计学意义(P<0.O5)。结论:对于初次行全髋关节置换术的患者前方入路可有效缩短手术切口，减少患者术中出血量，促进患者术后髋关节功能的恢复，从而缩短患者住院时间。 【关键词】直接前方入路；后外侧入路；髋关节置换术 髋关节疾病终末期患者髋关节疼痛剧烈，下肢活动能力明显受限，行全髋关节置换术(THA)已经成为重塑个体髋关节，恢复个体下肢功能的主要治疗手段，常规髋关节置换术手术入路为后外侧入路，但是后外侧髋关节置换术中需切开外旋肌群，患者术中出血量、术后髋关节后脱位风险较高[1，2]。本次研究对我院2016年9月-2018年1月收治的66例初次行全髋关节置换术的患者分别行后外侧入路髋关节置换术以及直接前方入路髋关节置换术，通过观察两组患者相关手术数据，从而论证直接前方入路髋关节置换术临床应用优越性。 1资料与方法 1.1一般资料 前方入路组：男女比例为20:13（20/13），年龄在45岁至87岁，中位年龄为（47.2±1.2）岁，发病部位：有23例患者为右髋，有10例为左髋。后外侧入路组：男女比例为19:14（19/14），年龄在46岁至88岁，中位年龄为（47.5±1.5）岁，发病部位：有21例患者为右髋，有12例为左髋。两组患者年龄、性别、发病部位等方面差异不明显，不具有统计学意义，P>0.05。 1.2病例选择标准 我院2016年9月-2018年1月收治的66例初次行全髋关节置换术的患者均符合髋关节置换术手术指标，患者均出现髋关节疼痛剧烈、活动受限等症状，部分患者髋关节畸形。排除标准：（1）排除合并骨性关节炎患者。（2）排除合并严重骨质疏松症患者。（3）排除合并代谢性疾病以及免疫性疾病患者。 1.3方法 1.3.1直接前方入路组患者全麻后取侧卧位，常规铺巾消毒后，髂前上棘外1cm至2cm做一长约8cm的手术切口行髋关节直接前方入路，逐层分离患者皮肤、皮下组织、阔肌膜张肌肌纤维、肌膜、筋膜后去除患者患侧关节囊前方脂肪垫，切开患者前关节囊，去除患者完整股骨头以及骨赘、卵圆窝周围软组织，充分暴露患者髋臼后以外展角45度至45度，前倾角10度至15度嵌入髋臼假体以及内衬并用螺钉固定，最后复位髋关节，缝合手术切口。 1.3.1后外侧入路组全麻后取健侧卧位，常规铺巾消毒于患侧股骨外侧做一长度约10cm的切口，逐层分离患者皮肤、皮下组织、肌筋膜等组织后充分显露患者关节囊后侧，T形切开患者部分后关节囊后摆距股骨颈截骨，去除完整股骨头后参考直接前方入路组置入髋关节假体。 1.4观察指标 观察两组患者手术切口长度、术中失血量、术后2小时VAS量表得分、首次下床活动时间以及住院时间各项手术数值。 1.5统计学处理 采用SPSS18.0统计软件系统分析相关数据；两组患者相关手术数值其中计量资料用（x±s）表示，并用t检验；P<0.05表示有统计学意义。 2结果 比较两组患者相关手术数值，具体情况（见表1），直接前方入路组患者手术切口短、术中失血量少，术后2小时局部疼痛轻，且术后恢复明显优于后外侧入路组。 3讨论 后外侧入路髋关节置换术属于传统髋关节置换术手术入路，具有操作简单的优点，但是术中需切开外旋肌群，从而增加了患者术中出
人工全膝关节置换术的手术步骤 一、手术切口 膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差，容易出现皮缘坏死等并发症，因此要特别小心。 1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。 2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。 3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。 二、伸膝位应完成的步骤 1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。 2、髌骨内缘切开进入膝关节。 3、部分切除髌下脂肪垫。 4、部分切除髌上滑囊。 5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。一般来说，如果手术前内翻畸形小于10°，剥离骨膜的长度不应超过3cm。 6、如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。 7、切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。 三、屈膝位完成的步骤 1、极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。 2、切除内、外侧半月板。' K+ U9 P# k, B) [/ C 3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘，切除后交叉韧带。 4、对于膝内翻的病人来说，切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的 5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进行胫骨平台的切骨。胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X线片所设计的形同。 6、股骨髁间窝开髓。开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间，少许偏内侧。需要按照术前X线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。之后将股骨髓内定位杆插入股骨髓腔内。如果髓内定位杆顺利完全插入，说明入髓点正确。建议采用5°外翻切除股骨远端关节面。 7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。 8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。 9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。在内、外翻应力下屈曲90°位或伸直位的内、外侧张口程度不应超过2mm. 10、股骨和胫骨假体试模复位。观察： a）下肢伸直位轴线是否满意； b）胫骨平台试模的中心点是否与胫骨平台中点一致； c）膝关节是否能够完全伸直； d）髌骨轨道是否满意； e）屈曲度位和伸直位手指触摸内侧副韧带是否过紧。 11、按照厂商提供的器械完成胫骨平台的操作，在打桩前要标记胫骨平台中点（胫骨结节中内1/3处）。 四、髌骨内侧支持带的松解
资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与交流 髋关节置换术的手术步骤为： 髋关节置换术（后外侧入路） 参考资源：《坎贝尔骨科手术学》第十版，《骨科关键技术》, 入路 １全身麻醉或硬膜外麻醉成功后患者取健侧卧位。 ２常规消毒（注意消毒背部、下腹部、会阴部、远端到膝下）铺无菌巾单，包扎小腿。 ３作长约１５ｃｍ直外侧切口，切口从大转子近端５ｃｍ至大转子远端１０ｃｍ ４切开皮下组织，显露深筋膜。 ５纵行切开深筋膜，钝性分离臀大肌（近似四方形，该肌以广泛的短腱起于前上棘至尾骨尖之间的深部结构，肌纤维向外下止于髂胫束和股骨臀肌粗隆）。 ６用电刀部分松解臀大肌股骨止点，便于股骨前移，尽量避开股深动脉的小交通支。 7 轻度内旋髋关节，显露梨状肌（梨状肌起自于骨盆，肌纤维发自第2、3、4骶椎椎体前面，向外集中穿坐骨大孔进入臀部，而是止于股骨大转子上缘的后部）及联合肌腱在股骨附着处切断并用非吸收线标记。 8 在股骨颈下后方后髋关节囊与股方肌（起自骶骨前面，坐骨结节止于股骨大转子间嵴。使髋关节外展和旋外）之间放入S形拉钩，向下拉开股方肌纤维暴露后关节囊。 9 T形切开后关节囊并用非吸收线标记。 10 屈膝内收内旋髋关节使之脱位。 11 将腿保持在内旋位（足部指向天花板)，从股骨后方(现在指向上方)剥离关节囊和软组织直至暴露小转子。 12 摆锯在小转子上1.5cm处截断股骨颈，取头器取出股骨头。 13 在髋臼周围放置拉钩，在前方放置一个髋臼拉钩来向前平移股骨，在上方钉入一枚骨圆针固定外展块，在后方插入宽的Hohman拉钩进入坐骨结节。髋臼显露困难时松解臀大肌、股直肌翻折头(必要时可先切断股骨颈取出股骨头)。 髋臼准备 14 从髋臼边缘去除髋臼上唇的残余，当去除靠近髋臼横韧带(在髋臼切迹上横架有髋臼横韧带，并与切迹围成一孔，有神经、血管等通过)的下方的纤维脂肪时，注意避开闭孔动脉的升支。 15 髋臼挫准备髋臼，通常从40mm或者比股骨头直径小两号的髋臼挫开始，逐渐增大，挫到髋臼顶和壁周围的松质骨出血。术中注意保持外展40度前倾20度。 16 根据髋臼试模确定髋臼外杯，用螺钉在髋臼后上象限固定外杯。 17 放入聚乙烯髋臼内杯。 股骨准备: 18 将髋部维持在屈曲 19 逐渐扩髓腔 20 打入股骨假体试模，有阻力时两近一退 21 圆凿去除股骨颈骨残余。 22 放入股骨假体，安放不同规格股骨头试模评估髋关节稳定性（髋关节屈曲90度位、屈曲内收内旋位、伸直位、外展外旋位）。 23 取出假体试模安放股骨头假体，再次评估髋关节稳定性。关闭切口 22 用大量抗生素溶液冲洗切口。 23 放入引流管，自大腿前外侧单独穿出。 24 将后关节囊和外旋肌群固定在股骨大转子远侧的预钻洞内。 只供学习与交流
全髋关节置换术的手术配合 熟悉全髋关节置换术的手术配合及护理方法。选取手术室2014年1月～2015年1月手术室行人工全髋关节置换术患者30例手术配合及护理方法。通过认真积极的配合恰当的护理方法，手术顺利完成，无并发症发生。手术室护理人员充分的术前准备，熟练的手术配合，是保证手术顺利完成的关键，预防了并发症的发生，提高了手术的效果。 标签：全髋关节；置换术；手术室；护理 人工关节置换术是指采用金属、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根据人体关节的形态、构造及功能制成人工关节假体，通过外科技术植入人体内，代替患病关节功能，达到缓解关节疼痛，恢复关节功能的目的。人工关节置换术是二十世纪最成功的骨科手术之一。全髋关节由人工髋臼和人工股骨头组成。过去二者均用金属，实践症明并发症多，现已不用。目前国内外均用超高分子聚乙烯制成的髋臼，低强度模量金属制成的人工股骨头。人工全髋关节的类型和设计较多，主要是股骨头的直径和与骨固定的髋臼面的设计。较厚的髋臼，直径相对小的人工股骨头组成的全髋，头臼磨擦力小，人工臼稳定，局部反应小。全髋关节置换术的并发症除有人工股骨头置换的并发症外，尚有人工髋臼的松动，脱位及负重区的超高分子聚乙烯面磨损后引发的局部反应。 1 资料与方法 1.1一般资料患者30例，女19例，男11例，年龄65～80岁，平均年龄69岁。其中股骨颈骨折10例。股骨粗隆粉碎性骨折2例，股骨头无菌性坏死6例。合并高血压者7例。 1.2方法 1.2.1麻醉方式：全身麻醉；手术体位：侧卧位。组成3～4人小组，麻醉师站在患者头部，负责观察患者情况，保护气管导管、硬膜外导管，扶托患者头颈部；其他2～3人分别站在手术床两侧，扶托背部、胸腰部及下肢，搬动患者时步调要一致，将患者脊柱向同一纵轴位转动，避免牵拉或损伤；患者取健侧卧位90°，两手臂向前伸展放于双层托手架上，腋下垫一腋垫，距腋窝10cm，约束带固定双上肢；头部下方垫高约20cm后再放上头圈，耳廓置于头圈空隙处；胸背部两侧各垫一大软垫，用骨盆固定架固定，防止身体倾斜晃动，两腿之间垫一软垫，健侧下肢屈曲60°～70°；胸部手术患者，胸下垫一软垫。 1.2.2手术步骤 1.2.2.1切口与显露，切口选择应依据髋关节畸形、软组织挛缩情况、术者的经验和习惯而定。选择原则应能便于软组织松解、关节充分显露和假体置入。临床多用后外侧、前外侧切口和显露途径（见髋关节显露途径）。本文以前外侧切
手术记录 1、麻醉满意后取仰卧位，常规消毒铺巾，护皮薄膜保护切口区域，屈膝状态下驱血带驱血，止血带压力设定为280mmHg。 2、取右膝前正中切口，长约15cm，切开皮肤、皮下组织，沿深筋膜下间隙向两侧游离各约3cm，显露膝关节前方及股四头肌腱。沿股四头肌腱、髌骨内侧缘至胫骨结节内侧弧形切开髌上囊及关节囊，关节液约20ml呈淡黄色，吸干积液，将髌骨向外侧翻转，屈膝90度，切除增生的滑膜组织、前交叉韧带、内外侧半月板，清除髌骨增生的骨赘使之形态规则，沿髌骨周缘电刀烧灼去神经化。 3、外侧软组织松解，彻底纠正外翻畸形。 4、于股骨髁间前交叉韧带起点外上5mm钻孔，向股骨髓腔插入髓内定位杆，设定外翻角为5度，先平股骨前方皮质外旋5度行股骨前方截骨，再安放股骨远端截骨定位器，行股骨远端截骨，厚约为8mm。 5、于股骨远端截骨平面放置前参照型股骨型号测量，确定5号截骨模块，安放四合一截骨板，行股骨髁前、后方及前后斜面截骨。 6、以股骨外侧为参照放置同型号的股骨髁间沟截骨模块，在其引导下行髁间截骨。 7、屈膝状态下将胫骨牵开器放置在胫骨平台后方，用胫骨髓外定位杆平行胫骨嵴确定胫骨平台截骨平面，后倾5度，以内侧平台为参照截骨8mm。 8、安放人工膝关节的5号股骨侧和5号胫骨侧假体试模，用8mm间隙垫测定伸膝位和屈膝位关节间隙，松解后方关节囊，平衡两个间隙。 9、伸膝状态下测定下肢力线，见股骨头中心-髌骨中心-踝穴中心呈一直线。髌骨运动轨迹良好，行髌骨边缘骨质增生部分切除。 10、屈膝约100度，调整好下肢对线后放置5号胫骨试模，打孔导板、套筒、钻孔及打孔器打孔。脉冲式冲洗约1500ml生理盐水，吸干。 11、向胫骨侧填充拔丝期骨水泥，置入胫骨托，锤击使之完全贴附截骨平面，刮除多余骨水泥。 12、显露股骨髁，髁间打孔处植松质骨封闭髓腔、冲洗，吸干截骨面后填充成团期骨水泥，置入5号股骨髁假体，锤击使之紧密贴附股骨髁，刮除多余骨水泥。 13、安放8mm胫骨垫的试模，膝关节复位伸直，保持假体-骨界面一定压力。 14、待骨水泥完全干固后，再次检查膝关节稳定性，确定胫骨垫片厚度8mm。放置胫骨垫片，冲洗关节腔，彻底止血，清点器械纱布无误后，置血浆引流管一根，1-0可吸收缝线缝合股四头肌腱和髌韧带扩张部，2-0可吸收缝线缝合皮下，皮肤缝合器缝合皮肤。 15、伤口加压包扎，放止血带，膝关节伸直0度位支具保护。术程顺利，术中出血约120ml，麻醉清醒后患者足趾活动好，血供好，安返病房。
髋关节置换术后的康复训练方法及翻身要领 康复训练方法： 1.股四头肌锻炼(术后第一天开始) a)股四头肌等长收缩练习：患者平卧，两腿伸直，用力空蹬，绷紧大腿前 侧肌肉，膝关节用力向床的方向压，足用力背伸，保持5-10秒钟后放松，反复练习，可以增强下肢血液循环、消肿、防止肌肉萎缩，为抬腿运动做准备。 b)股四头肌等张收缩练习（直腿抬高练习）：患者仰卧位，先嘱患者缓慢抬 起健侧肢体，体会如何用力，再抬患肢，也可用手先将患者患肢托起到45度，嘱患者用力停住，同时将手移开，患者往往怕患肢直落床上而保护性收缩股四头肌从而达到练习股四头肌力量的目的。 2.臀肌练习（术后2-3天开始）：患者平卧，伸直双下肢，踝关节下垫一小枕头， 收紧臀部至臀部有加紧感为止，5-10秒后放松，反复练习。 3.小腿后侧肌肉练习:患者平卧位或坐位，伸直双下肢将双足用力往上钩，感觉 小腿后侧肌肉被绷紧保持10秒钟，放松。 4.膝关节屈伸练习（术后第4天开始） （1）患者坐于床边，小腿下垂，两手按压膝关节上部，用力屈伸膝关节后放松复原。 （2）患者坐于床边，患肢下垂，在踝部压沙袋（1.4-1.5kg）每次压10-15分钟。 （3）患者手扶床边，做下蹲动作。 （4）用膝关节练习器反复练习，锻炼膝关节屈伸肌力，恢复膝关节功能。 （5）滑移屈膝练习:患者平卧，腿伸直，患侧腿沿床面向上滑移，使膝关节髋关节屈伸，髋关节术后患者屈曲不超过90度。 5.膝髋关节屈伸运动(CPM)：下肢关节活动度训练一般术后3天或拔出引流管执 行，从30-40度开始逐渐增加每天增加5-10度，但不能超过90度。 6.踝关节屈伸运动：下肢伸直，脚尖往下压然后向上翘持续5-10秒。 7.步行器的使用：先用步行器辅助站立，待重心稳定，先将步行器摆在身体前 一步距离，迈出术侧下肢，再将健腿跟上，如此循环。 8.使用双拐的注意事项：拐杖下端必须安装橡皮头，以免木拐杖头在地面上滑
《中华骨与关节外科杂志》2019年1月第12卷第1期Chinese Journal of Bone and Joint Surgery VoL12, No.l, Jan. 2019临床论著文章编号：2095-9958 (2019 ) 01 -0018-05 D01：10.3969/j.issn.2095-9958.2019.01.005侧卧位直接前方入路与直接外侧入路初次全髋关节置换术的 早期疗效比较 智春升1邬波2?金冶华2刘军2邢稗2 (1.辽宁中医药大学，沈阳110847;2.沈阳市骨科医院骨科，沈阳110044) 【摘要】背景：目前，关于全髋关节置换手术人路的选择还存在争议。目的:比较侧卧位直接前方人路(DAA)与直接夕卜侧人路(DLA)全髋关节置换的临床疗效。方法:本研究采用前瞻随机对照的研究方法纳人2015年12月至2016年12月行单侧初次全髋关节置换的183例患者。分别在DAA(92例)和DLA(91例)人路下行全髋关节置换术，记录两组的 一般情况、围手术期各项指标以及术后功能情况和影像学评价结果。结果:183例患者均获随访，随访时间12~24个 月，平均15.2个月。DAA组术中出血量及术后引流量均明显少于DLA组[(206.4±64.6) mlra (414.0±131.4) m l,P< 0.001;(208.4±50.9) mlM (299.6±50.8) m l,P<0.001]。DAA组住院时间明显短于DLA组[(11.3±5.6) (16.5±5.7) d,P< 0.001]。DAA组术后1周、1个月、3个月Harris评分、髋外展肌力矩及单腿站立试验结果均优于DLA组(P < 0.001 )，但 术后6、12个月的结果两组间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。DAA组术后VAS评分、术后1个月的转弯，上、下楼 梯，坐下，穿袜能力均优于DLA组(P < 0.001)。两组患者的髋白外展角、髋臼前倾角及总的并发症发生率差异无统计 学意义(P>0.05)。结论:与DLA全髋关节置换相比，侧卧位DAA全髋关节置换具有出血少，术后疼痛轻，住院时间 短,康复快，早期髋关节功能更好等优点。 【关键词】关节成形术，置换，髋;侧卧位;直接前方人路;直接外侧人路 Direct anterior approach versus direct lateral approach for total hip arthroplasty in the lateral decubitus position ZHI Chunsheng1,WU Bo2*,JIN Yehua2,LIU Jun2,XING Ben2 (1. Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shenyang 110847; 2.Department of Orthopaedics, Shenyang Orthopaedic Hospital, Shenyang 110044, China) 【Abstract】Background: The choice of surgical approach for total hip arthroplasty (THA) is still controversial. Objective: To compare short-term clinical efficacy of the direct anterior approach (DAA) and direct lateral approach (DLA) in the lateral de-cubitus position during THA. Methods: From December 2015 to December 2016, 183 patients scheduled for unilateral primary THA were enrolled in this randomized controlled trial. THA were performed through DAA in 92 patients and through DLA in 91 patients. General information, perioperative indexes, postoperative function and radiological evaluation were recorded and compared between two groups. Results: All the patients were followed up and the mean duration was 15.2 months (range, 12- 24 months). Intraoperative bleeding and postoperative drainage in the DAA group were significantly less than those in the DLA group ([206.4±64.6] ml vs [414.0± 131.4] ml, [208.4±50.9] ml vs [299.6±50.8] ml, P<0.001). Hospital stay in the DAA group was significantly shorter than that in the DLA group ([11.3±5,6] d 财[16.5±5.7] d, j P<0.001), The Harris hip scores, abductor torque and Trendelenburg's sign in the DAA were superior to those in the DLA group at 1 week, 1 month and 3 months postop-eratively (F< 0.001), but no significant differences were found in above-mentioned parameters between groups at 6 and 12 months postoperatively (P>0.05), VAS on day 1, 3, 5 and 7 postoperatively and the capabilities of circling, up-and-down floor, sitting and wearing shoes and socks in the DAA group were superior to those in the DLA group (P<0.001). There were no signif-icant differences in the evaluation of radiography or the incidence of all the complications between the two groups (P>0.05). Conclusions: Compared with DLA, THA through DAA has less operative trauma and bleeding, slighter postoperative pain, shorter hospital stays, and faster postoperative rehabilitation. 【Key words】Arthroplasty，Replacement, Hip; Lateral Decubitus; Direct Anterior Approach; Direct Lateral Approach 近年来直接前方人路(direct anterior approach，置换术报道较少。本研究旨在通过对比分析侧卧位DAA)全髋关节置换术越来越流行。然而，目前大多 DAA和直接外侧入路(direct lateral approach，DLA)全 数文献报道DAA为仰卧位，侧卧位行DAA全髋关节 髋关节置换的早期临床疗效，讨论两种入路的优缺_________________________________________________点以及DAA的术式特点。 *通信作者:郞波，E-mail: w abc967@https://www.doczj.com/doc/2910475066.html,