硬脊膜外腔阻滞实施方法
1.穿刺间隙选择见表.1
2.体位：侧卧位（下肢手术患侧朝下），背部近手术台边缘，并与地面垂直；头前屈并垫一高枕；背屈，抱膝位。
3.定位
（1）平髂棘最高点为腰4棘突或腰3-4间隙；
（2）平两肩胛下角连线为胸7棘突或胸7-8间隙；
（3）颈7棘突较长，可作为骨性标志。
4.穿刺前检查
首先应检查硬膜外导管是否完整、通畅，硬度是否适中，刻度标记是否准确无误，并将导管内外以生理盐水冲洗。硬膜外穿刺包使用前，还应检查消毒标志、有效期和包装是否完整。
5.穿刺方法：
（1）直入法：取6号针以穿刺中点作皮丘行皮下深层浸润麻醉后，换9号或12号粗针破皮；用左手拇指和食指固定皮肤，右手持18G或16G硬膜外穿刺针，沿破皮处进入皮肤及皮下组织后改双手持针。左手持针身，右手持针柄，缓慢前行。经棘上、棘间韧带后进到黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml或5ml 针筒内少许空气试探。如阻力大，气泡压缩变形可证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部，然后边试阻力边进针，至针尖阻力骤然消失，或有明显突破感，此时注入空气或盐水无阻力，回抽无脑脊液可见，注射器乳头内气泡搏动与脉搏搏动一致的，则证明针尖已达硬膜外腔。
（2）侧入法：穿刺点离中线0.5～1cm，穿刺针倾斜15度向头中线方向刺入，经皮肤、皮下组织、骶棘肌达黄韧带，其余操作见直入法。
穿刺针进入硬膜外腔后，无论单次法或连续法都必须注射试验剂量。注入试验剂量5～10分钟后，经确认在硬膜外腔时，视情况可以一次或分次追加剂量，也可以先置管后注药。通常一次加预定全量麻醉效果最佳，但应注意麻醉平面和血压变化。
先开放静脉，在血压、心电监测下注入试验剂量局麻药5ml（小儿、老年及全身情况较差者减量），密切观察病人，为排除导管误入血管或蛛网膜下腔的可
能，可反复抽吸有无脑脊液或血液流出。5～10分钟后测试平面，根据测试及病人情况，给予一次或分次追加剂量，直至达到手术要求，必须强调：置管后及每次注药前都必须回抽，无脑脊液方可注药。
（3）高位硬膜外阻滞：用于颈、上肢、胸壁手术，穿刺部位位于T6以上，操作者应具有一定经验，在严密监测EKG、SpO2（中低位同）、血压、呼吸下实施。试验剂量1%利多卡因与0.1%～0.15%丁卡因混合液（含1:20万肾上腺素液）4～5ml，以后按需要追加剂量或给0.25%布比卡因和1%利多卡因混合液，剂量同上。此法现多主张不用或慎用。
1.硬膜外阻滞穿刺点选择
手术部位神经支配穿刺点置管方向
C6-T4向头
颈部、上肢C3-C 8；C5-T1-
2
上胸壁C4-T2T2-T5向头
下胸壁T2-T5T7-T8向头
上腹部（肝、胆、胃、脾）T6-T10T8-T10向头
上腹部（十二指肠、肾）T6-T11T8-T11向头
中腹部（输尿管、小肠、
T6-T12T9-T12向头
盲肠、结肠、疝）
下腹部（阑尾）T10-L2T9-L2向头
向尾或向头下肢L2-S2T12-L1+L3-
L5
向头或向尾盆腔（子宫、附件、膀胱）L2-S2T12-L1+L3-
L5
盆腔（直肠、宫颈癌）T10-L1L3-L5+骶孔向头
向头或向尾腹、会阴T10-L1T12-L I+L4-
L5
向尾
会阴L2-S4L2-L4或骶
孔
足L5-S2L2-L4向尾
【关键字】稳定 采用全麻或连续硬膜外麻醉。取股骨上外侧切口，自大转子上2cm，根据骨折线情况向远端延伸，约10～14cm。显露骨折线(骨折线进入关节囊者，需剥开部分关节囊)，对粉碎性骨折，先将较大的碎块复位，可用螺丝钉固定之(埋头)，固定于股骨干上，然后直视下行转子间复位，尽量达解剖位置(复位不稳定或复位困难时，可用克氏针或皮质螺钉先固定，使骨折稳定后再用持骨器固定)。放置解剖锁定钢板，注意调整钢板曲度与股骨干曲度的位置，再由锁定套筒引导下，交替于头颈部及骨折远端应用锁定松质骨拉 力螺钉、远端骨皮质锁定螺钉固定，依次钻孔、测深、攻丝、拧入适宜长度螺钉，头颈部至少穿入3枚锁定螺钉，维持颈干角解剖角度约130°，前倾角约13°，螺钉尖端据 股骨头约1cm，骨折远端打入4～5枚皮质骨锁定螺钉固定。若有小的碎骨块，依次复入。小转子骨折者，多从股骨前外侧向后内穿入螺钉，容易复位固定。术毕用C臂检查复位固定情况，必要时可调整个别螺钉长度。手术前后X线片比较见图1、2。图1图2 1.3 术后处理 术后穿防旋转“丁”字鞋，术后24h以后患者逐步进行CPM锻炼，预防性使用抗生素5～8天，24～48h内依引流情况拔除引流管， 2周拆线。6周后扶双拐下床活动，以后待X线片显示骨痂形成后扶单拐活动，X线片显示骨折端愈合后可完全负重。 2 结果 37例患者随访时间：4～18个月(骨折愈合前每月复查拍片1次，骨愈合后每半年拍片1次)，骨折愈合时间：16～32周，切口均甲级愈合，37例于术后12～18个月取出内固定，均恢复伤前行走功能，无钢板内固定断裂，无螺钉退出，无髋内翻，髋关节活动范围[2]正常。 3 讨论 我县矿区多机械暴力或坠落伤，交通事故频发，转子间骨折多为高能量损伤所致，粉碎性骨折较多，患者年龄分布青壮年至老年不等，尤其伴有骨质疏松症的患者，病情较重，随着现在生活质量的提高，对复位要求高，如处理不当，极易留下后遗症。以往多采取普通钢板、松质骨螺钉、DHS系统等固定，由于强度低、固定欠牢固或操作复杂，损伤大，效果欠佳。 股骨近端解剖锁定钢板在股骨转子间骨折的治疗中，整合了不同的固定方法与特征，可同时满足锁定、加压或两者结合的内固定方式。首先比较对于传统股骨近端普通钢板通过螺钉扭矩来获得稳定性的技术，股骨近端粉碎性骨折会影响螺钉的抓持力和加压钢板的固定效果。股骨近端解剖锁定钢板曲度不但与股骨外侧匹配，而且锁定钢板与匹配螺钉两者相对位置锁定后，避免螺钉的滑动，如同内置的外固定架对骨折进行桥接，在骨折端达到稳定固定的同时创造足够的应变来刺激骨痂形成以提高二期骨愈合。其次股骨近端解剖锁定钢板近端3枚锁定松质骨螺钉，因不在同一平面，且和锁定钢板位置固定，对于固定骨折端和DHS 系统一样,具有静力和动力加压作用,使骨折端紧密固定接触, 产生一定的压力的同时减少骨折端微动，有利于骨折愈合,遗憾的是DHS系统抗股骨头旋转能力较差[2],而3枚螺钉的应用能更好地防其旋转，维持颈干角的稳定性，效果一定。同时相配套的锁定螺钉对股骨颈损伤较DHS系统小，骨折端以远骨膜剥离要求不多，操作简单，手术操作没有其要求高。其次，股骨近端解剖锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折安全可行，经济实用，适应证广、固定牢靠、术后处理完全符合骨折治疗的AO原则[3]、不需昂贵的医疗设备、且适合微创操作，只要具备相关仪器设备，可在各级医院开展工作，在全区、全国可推广应用，社会效益和经济效益一定。最后要强调的是对小转子骨折者，要尽量复位，股骨近端解剖锁定钢板以外可应用单独螺钉或不锈钢丝环绑固定，建立股骨内侧的完整，能有效防止髋内翻、钢板断裂、锁定钢板螺钉整体脱落的发生[4]。
硬膜外穿破后的麻醉及处理体会 硬膜外麻醉仍为我科目前常用的一种麻醉方法，而穿破硬膜是硬膜外腔穿刺中较为多见的一种并发症，一旦硬膜被穿破，最好换其他的麻醉方法，如全麻，穿刺点在L2以下，手术区在下腹部，下肢或肛门会阴区可审慎地实施脊麻。现将2007---2010年我科部分穿破后改全麻4例和连续腰麻3例做一比较，总结报道如下。 1 临床资料 1.1连续腰麻3例，男1例，女2例。年龄32—50岁，ASAⅠ-Ⅱ级，体重58—70kg。手术名称：阴道前后壁修补术1例、卵巢囊肿摘除术1例、右侧斜疝1例。手术时间55—140分钟。3例中有1例是直接穿破硬膜，2例在置管后发现导管误入蛛网膜下腔。麻醉用药：导管误入蛛网膜下腔的病例给予5%葡萄糖1ml+0.75%布比卡因1.5—2ml缓慢注药（约30s）后随时调测麻醉平面至固定T8以下。另一例直接穿破者给予0.2%丁卡因+1.6%利多卡因用量3-5ml,同前调测麻醉平面至固定。 1.2硬膜外穿破后改全麻4例，男女各2例，年龄30—57岁，ASAⅠ-Ⅱ级，体重52-75kg，手术名称：胆囊摘除术2例、粘连性肠梗阻剖腹探查术1例、子宫次全切术1例，依次给予咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚及阿曲库铵快速诱导插管后接麻醉机，调定好各呼吸参数，异氟醚维持麻醉至术毕拔管。 2处理 所有病例术中均严密监测BP、HR、ECG、SPO2，除去全麻病例，余全部持续低流量面罩吸氧，氧流量2L/min,当收缩压低于12Kpa,静脉推注麻黄碱10-15mg，必要时重复给药，术中去枕平卧位，连续腰麻者根据阻滞平面及时调体位，术中每次加药为1ml,一定要注意注药速度及时间间隔，在最后一次给药后30分钟后才可搬动病人或返回病房，4例改全麻的病例早期用复方氯化钠注射液20ml做硬膜外填充，以减轻术后头痛的发生，术后由麻醉师亲自送回病房，嘱去枕平卧位或头低位。头痛的处理：术后3-5天每日补液量3500-4000ml,辅助颅痛定、安定、谷维素等药物口服。3例连续腰麻的患者术后头痛均较明显，且时间＞7天，2例妇科病人术后3天无法抬头，嘱其头低位，用冰袋敷头，腹带紧绷腹部增加肌张力，咖啡因及苯甲酸钠500mg溶于1000ml等渗液中快速静滴（因其有滞水及抑制血管痉挛作用，故能减轻连续脊麻后的头痛）。4例做硬膜外填充治疗的病例，2例术后3天内无发生头痛，另2例再抬头时发生轻微头痛。 3体会 3.1 技术因素是导致硬膜外穿破的主要因素。部分麻醉人员自持操作熟练，穿刺时麻痹大意，由于图快而进针过猛，有时不免失误，部分因用具不适用，穿刺针斜面过长，导管质地过硬（是造成不易发觉的穿破）而造成的穿破，但也有
硬脊膜外腔阻滞实施方法 1.穿刺间隙选择见表.1 2.体位：侧卧位（下肢手术患侧朝下），背部近手术台边缘，并与地面垂直；头前屈并垫一高枕；背屈，抱膝位。 3.定位 （1）平髂棘最高点为腰4棘突或腰3-4间隙； （2）平两肩胛下角连线为胸7棘突或胸7-8间隙； （3）颈7棘突较长，可作为骨性标志。 4.穿刺前检查 首先应检查硬膜外导管是否完整、通畅，硬度是否适中，刻度标记是否准确无误，并将导管内外以生理盐水冲洗。硬膜外穿刺包使用前，还应检查消毒标志、有效期和包装是否完整。 5.穿刺方法： （1）直入法：取6号针以穿刺中点作皮丘行皮下深层浸润麻醉后，换9号或12号粗针破皮；用左手拇指和食指固定皮肤，右手持18G或16G硬膜外穿刺针，沿破皮处进入皮肤及皮下组织后改双手持针。左手持针身，右手持针柄，缓慢前行。经棘上、棘间韧带后进到黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml或5ml 针筒内少许空气试探。如阻力大，气泡压缩变形可证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部，然后边试阻力边进针，至针尖阻力骤然消失，或有明显突破感，此时注入空气或盐水无阻力，回抽无脑脊液可见，注射器乳头内气泡搏动与脉搏搏动一致的，则证明针尖已达硬膜外腔。 （2）侧入法：穿刺点离中线0.5～1cm，穿刺针倾斜15度向头中线方向刺入，经皮肤、皮下组织、骶棘肌达黄韧带，其余操作见直入法。 穿刺针进入硬膜外腔后，无论单次法或连续法都必须注射试验剂量。注入试验剂量5～10分钟后，经确认在硬膜外腔时，视情况可以一次或分次追加剂量，也可以先置管后注药。通常一次加预定全量麻醉效果最佳，但应注意麻醉平面和血压变化。 先开放静脉，在血压、心电监测下注入试验剂量局麻药5ml（小儿、老年及全身情况较差者减量），密切观察病人，为排除导管误入血管或蛛网膜下腔的可
麻醉科硬膜外麻醉操作规范 (总2页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 -CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
连续硬膜外麻醉操作规范 适应症： 1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术。 2、颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成。 3、术后镇痛。 禁忌症： 1、不能合作者。 2、穿刺部位有感染者。 3、有严重凝血功能障碍，或正在进行抗凝治疗者。 4、有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。 5、严重低血容量及休克者。 麻醉操作前准备： 1、详细了解病人情况，包括手术方式、麻醉选择适应度、手术及麻醉文书的签署情况等，还需向病人询问包括药物过敏史、禁食时间、身体不适情况、有无不良麻醉史等以及对其进行气道的评估。对于不能处理的问题应及时寻求帮助。 2、开放一条及以上快速的静脉通道。给病人行血压、心电图、血氧饱和度监测并并作为基础值记录在麻醉单上。给麻醉机连接螺纹管并检查能否正常使用，确保吸引器和气道通气设备到位。 3、准备药物包括（不限于）：阿托品（0.1mg/ml)、麻黄素(5mg/ml)或甲氧明 （0.5mg/ml)、2%利多卡因（5ml）和生理盐水（10ml）各两支、0.75%罗哌卡因15ml（乳腺手术为0.25%罗哌卡因15ml）。麻醉药物应有两人核对后方可使用,玻璃安培药液用砂轮锯瓶口后应用消毒液涂抹锯口。 麻醉操作： 1、打开麻醉穿刺包和加强型硬膜外导管。 2、病人摆左侧卧位，定L2/3椎间隙位置（乳腺手术为T4/5）。 3、以免洗手消毒液行卫生手消毒后再戴无菌手套。 4、以麻醉穿刺包内独立的方盘装消毒液，应避免消毒液接触穿刺物品。
连续硬膜外麻醉操作规范 适应症： 1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术。 2、颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成。 3、术后镇痛。 禁忌症： 1、不能合作者。 2、穿刺部位有感染者。 3、有严重凝血功能障碍，或正在进行抗凝治疗者。 4、有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。 5、严重低血容量及休克者。 麻醉操作前准备： 1、详细了解病人情况，包括手术方式、麻醉选择适应度、手术及麻醉文书的签署情况等，还需向病人询问包括药物过敏史、禁食时间、身体不适情况、有无不良麻醉史等以及对其进行气道的评估。对于不能处理的问题应及时寻求帮助。 2、开放一条及以上快速的静脉通道。给病人行血压、心电图、血氧饱和度监测并并作为基础值记录在麻醉单上。给麻醉机连接螺纹管并检查能否正常使用，确保吸引器和气道通气设备到位。 3、准备药物包括（不限于）：阿托品（0.1mg/ml)、麻黄素(5mg/ml)或甲氧明（0.5mg/ml)、2%利多卡因（5ml）和生理盐水（10ml）各两支、0.75%罗哌卡因15ml（乳腺手术为0.25%罗哌卡因15ml）。麻醉药物应有两人核对后方可使用,玻璃安培药液用砂轮锯瓶口后应用消毒液涂抹锯口。 麻醉操作： 1、打开麻醉穿刺包和加强型硬膜外导管。 2、病人摆左侧卧位，定L2/3椎间隙位置（乳腺手术为T4/5）。 3、以免洗手消毒液行卫生手消毒后再戴无菌手套。 4、以麻醉穿刺包内独立的方盘装消毒液，应避免消毒液接触穿刺物品。 5、消毒范围应是上至肩胛下角，下至尾锥（胸段上至后发际线，下至肋弓下缘），两侧至腋后线，消毒次数应大于3次。消毒后铺无菌孔巾。 6、消毒后用注射器接过滤器抽吸利多卡因和生理盐水，分别放置穿刺盘不同格内。
硬膜外阻滞麻醉技术操作规范 将局麻药注射到硬膜外隙（硬膜外腔），使部分脊神经的传导功能受到阻滞的麻醉方法，又称为硬膜外麻醉。有单次和连续法两种，一般用连续法。 【适应证】 1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术； 2、颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成； 3、术后镇痛。 【禁忌证】 1、不能合作者； 2、穿刺部位感染； 3、有严重凝血功能障碍者，或正在进行抗凝治疗者； 4、有中枢神经系统疾病和颅内压升高者； 5、严重低血容量及休克者。 【操作方法】 1、病人体位常取侧卧位 2、正中穿刺法（直入法）在选定穿刺椎间隙行局部浸
润麻醉后，以导针穿透皮肤及棘上韧带。将硬膜外针沿导针孔刺入皮肤、棘上韧带及棘间韧带，然后缓慢推进。当针尖穿过黄韧带时，有阻力突然消失或出现负压现象，表示针尖已进入硬膜外间隙。经注射器回抽无脑脊液流出，注气无阻力，证明穿刺成功。 3、旁正中穿刺法以选定椎间隙旁开1.5cm进针。局麻后以导针穿透皮肤，穿刺针沿导针孔向中线与皮肤夹角75°推进。穿过棘间韧带及黄韧带时，阻力突然消失或出现负压现象，回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明硬膜外穿刺成功。 4、置管置管前检查导管是否通畅，是否有裂痕或残缺。经穿刺针将导管插入硬膜外腔，导管穿过针口≥5cm时，一手顶住导管，另一手将穿刺针退出。导管在硬膜外腔的长度为3-4cm为宜。 5、骶管阻滞穿刺方法 ⑴经骶骨孔穿刺注入局麻药阻滞骶神经的方法称骶管阻滞。适用于肛门、直肠、会阴部的手术；
⑵病人取仰卧位或侧卧位。先以手指触及尾骨顶端，在尾骨上方3-4cm处有一凹陷点，即为骶骨孔。该点的两旁为骶角，与左右髂后上嵴形成等边三角形； ⑶在骶骨孔行局部浸润后，将穿刺针成75°角刺入，当穿破覆盖于骶骨孔的骶骨韧带时有明显的落空感，再将穿刺针改为20°-30°角向前推进，即可进入骶管； ⑷注射器回吸无血液或脑脊液、注气无阻力后，将局麻药注入。 【常用药物】 常用局麻药 药物浓度（%）一次最大剂量（mg）潜伏期（min） 利多卡应1-2 400 5-15 布比卡因0.25-0.75 150
李茂兵 Maobing Li 浙江省建德市第一人民医院麻醉科，浙江311600 Department of Anesthesia , Jiande first Peoples Hospital , Zhejiang 311611 对于符合硬膜外麻醉（以下简称硬麻）适应症的患者，麻醉科医生总希望麻醉效果最好，患者感到最舒适，而麻醉并发症最少。 影响硬麻效果的主要因素为穿刺点的选择以及局麻药的容积和剂量；病人的体位、药液的种类、药液的重力作用、注药的速率以及置管的方向和方式在临床上也可观察到一些影响[1]；穿刺路径、穿刺针头斜面方向以及穿刺次数的多少则影响到穿刺的损伤程度；另外，适时适量的静脉辅助用药则可让患者感到更舒适 本文试图探讨如何使硬麻主要操作步骤达到最优化的程度。 一、 开放静脉输液通道，作好急救准备 二、 体位 硬麻的常用体位是侧卧位。孕妇硬麻一律取左侧卧位，因其妊辰子宫在不同程度右旋。麻醉试验剂量一般是在硬麻穿刺成功后仍保持侧卧位时注入的，考虑到药液的重力影响，若是身体一侧部位的手术，摆麻醉体位时，手术侧应在下方，如阑尾切除术的麻醉体位应取右侧卧位。高位硬麻应取左侧卧位，因为医生持针穿刺时，左侧卧位比右侧卧位要相对顺手。 在手术开始前可通过调整体位来阻滞平面若为左（或右）侧手术，则将体位调治左（或右）斜位；或阻滞平面低（或高）与手术部位，可视情况追加局麻药后将体位调至头低脚高（或头高脚低）位。这同样是利用了局麻药的重力作用。 三、 穿刺点的选择 以手术部位的中心为依据，根据脊神经的体表分布规律，选择相适应的脊椎间隙进行穿刺。 四、 无菌术 硬膜外腔严防感染，硬麻严格执行无菌原则。例如，医生的有菌部位和有菌物品不越过麻醉包上方；消毒范围以穿刺点为中心，半径至少15cm；消毒钳尾端应高于头端，防止消毒液回流；还要常规铺无菌巾等。
脊麻与硬膜外麻醉的神经并发症 硬膜外麻醉的神经并发症是指因这类麻醉后引起脊髓、神经根（前根或后根）或外周神经干的损害以及脑脊液压力变化所产生的感觉与运动功能障碍。 解剖生理与病理基础 脊髓由中央灰质与周围白质所组成，灰质含有细胞及神经纤维，白质只含有神经纤维，灰质前角含有大的运动神经细胞，它支配躯干、四肢所有的随意肌，后角含有较小的神经细胞，它与感觉及脊髓反射有关，灰质的中央侧角有自主神经功能，在腰部为交感，骶部为副交感。每一脊髓节段的白质均为灰质分三对柱状物，即前柱、侧柱与后柱，发自大脑及皮质下（纹状体和前缝核）传导运动冲动的纤维进入前柱或侧柱，传导感觉的纤维在下一节段横越脊髓而进入侧柱或后柱，因此，前柱为运动纤维，后柱为感觉纤维，侧柱则两者兼有。脊髓节段的损害能产生各种不同的生果，前角受损即产生下运动神经元综合症，其特征为相应肌肉的弛缓性瘫痪，伴有节段反射消失，瘫痪的肌肉明显萎缩。骶部前角受损则大小便失禁。若损害仅限于前柱白质（局部动脉血栓形成），在血运阻塞平面以下脊髓所支配的骨骼肌发生瘫痪，因中枢对脊髓细胞有调节作用，故损害部位以下由于未受损脊髓的释放作用而增强了节段反射弧的活动，即深腱反射亢进及肌张力增加，造成痉挛性瘫痪，大小便潴留，这些征候形成了上运动神经元综合征。后角与后柱病变，损害相应体区的外周感觉通路，引起感觉迟钝与反射活动减弱，有些本体感觉仍可通过侧柱传导（脊髓空洞症）。侧柱损害罕见，若受损可产生上运动神经元合并感觉缺失的综合症。中央灰质破坏通常与整个脊髓节段被侵犯有关，可发生于硬膜外血肿、脓肿或肿瘤的压迫。胸段脊髓中央部的广泛损害可导致血管运动功能障碍，出现体位性低血压，皮温变化与出汗。脊神经根的损害表现为：前根受损产生下运动神经元综合症，即肌力减弱或丧失，反射消失，肌肉萎缩与松弛。后根受损产生疼痛、感觉迟钝、皮肤麻木或反射性痉挛。另外，脊髓的血液供应特点与硬膜外麻醉的神经并发症也有密切关系。脊髓的血液供应较差，从颅内椎动脉发出的一条前脊髓动脉和两条后脊髓动脉十分细长，这些血管沿脊髓全长走行，随长度增加，血管内压力迅速减低。前脊髓动脉供血于脊髓前2/3区域，后脊髓动脉供应脊髓后1/3区域。前脊髓动脉发生病变表现为运动功能障碍，称为前脊髓动脉综合征。单纯损伤后脊髓动脉则表现为感觉障碍，多为感觉分离（后柱破坏平面以下深感觉失。而痛温觉存在）及整个损害平面麻木，皮肤反射与腱反射消失，称为脊髓后动脉综合征。由于脊髓前、后动脉的血液供应不足，必须依靠根动脉加强，但根动脉细小，多数只供应于神经根，能进入脊髓者只有数条，最粗者为大根动脉，它从胸6～腰3的左侧进入椎间孔者占78%，脊髓血液的25%～50%由该动脉供应，在左侧椎旁做广泛剥离术时可能损伤该动脉。 发病原因与表现 脊麻与硬膜外麻醉的神经并发症发生率很低，但其后果很严重，可造成瘫痪或死亡。
第二节硬脊膜外阻滞 ?概念：硬膜外腔阻滞系指将局麻药注入硬膜外腔 ?使部分脊神经阻滞的麻醉方法 ?麻醉范围呈节段性，安全性大，肌松良好。 ?采用硬膜外置管连续麻醉，可根据需要随意调节麻醉时间。 【分类】 ? 1. 高位硬膜外阻滞：于C5~T6间穿刺，以阻滞颈部和上胸段脊神经。适于甲状腺、上肢或胸壁手术。 ?2. 中位硬膜外阻滞：穿刺部位在T6~T12间，常用于腹部手术。 ? 3. 低位硬膜外阻滞：穿刺部位在腰部各棘突间隙，用于下肢及盆腔手术。 ? 4. 骶管阻滞：经骶裂孔穿刺，阻滞骶神经，适用会肛门及会阴部手术。 单次法:（少用） 连续法: ?延长麻醉作用时间 ?显著提高硬膜外阻滞的控制性和安全性 【作用机理】 (一）局麻药作用部位 ?椎旁阻滞(椎间孔内的神经鞘膜远较椎管内的神经鞘膜为薄，易于为麻醉药所渗出入） ?经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根； ?局麻药弥散过硬膜进入蛛网膜下腔产生“延迟”脊麻 （二）局麻药在硬膜外的扩散 ?1、局麻药容量和浓度： ?2、局麻药注速：一般0.3~0.75ml/s为宜 ?3、体位： ?4、身高： ?5、年龄： ?6、妊娠：药量仅为未孕1/3。 ?7、动脉硬化： ?8、其它： （三）硬膜外间隙压力 ?观点： 颈胸部硬膜外间隙负压系胸膜腔负压通过椎间孔传导而来，故颈胸段较腰部负压显著。 腰部负压不可能是胸膜腔传导而来，可能是穿刺过程硬膜被推开的结果。 ?负压影响因素： 咳嗽、屏气、妊娠（） 侧卧位、分娩宫口开全时（） （四）硬膜外阻滞的影响 1、CNS：一过性csf增加，注药速度过快可引起头晕，局麻药大量注入静脉丛引起惊厥，长时间药物累积可引起精神症状和幻觉。 2、心血管系统：节段性阻滞交感N引起阻力血管和容量血管扩张，平面过高引起心交感Nf麻痹，心率射血能力 3、呼吸系统：阻滞平面高度，运动神经阻滞。（T8以下无影响，T2~4或颈部膈肌受累，肺
连续硬脊膜外麻醉的心理护理 发表时间：2011-06-14T10:06:30.500Z 来源：《中外健康文摘》2011年第12期供稿作者：李建芬娄春华 [导读] 更让患者感到手术人员对其的重视和关心，增加其安全感，减轻不良情绪，以良好的心理状态接受麻醉。 李建芬娄春华（江苏省常州市第七人民医院手术室江苏常州 213011） 【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085 (2011)12-0263-02 【摘要】连续硬脊膜外麻醉在手术中应用非常广泛，良好的心理状态对麻醉是否成功起着重要作用，本文介绍术前、术中及术后心理护理的应用。 【关键词】连续硬脊膜外麻醉心理护理 连续硬脊膜外麻醉在手术中应用非常广泛，是通过专用的穿刺针穿刺到硬膜外腔并置入麻醉管，通过麻醉管将局麻药注入硬脊膜外腔，使脊神经根产生暂时的麻醉而发挥作用。成功的麻醉能提供满意的镇痛效果和良好的肌肉松弛作用，使手术顺利完成，也能减轻病人的痛苦。它是一种损伤性操作，需要病人的配合。良好的心理状态能使病人在进行麻醉时发挥自我控制能力，更好的配合操作，完成麻醉。而不良的心理状态如高度紧张、恐惧等，常会出现肌肉紧张、颤抖，生命体征改变而不能合作，影响麻醉操作的正常进行，延误手术，所以做好心理护理对连续硬脊膜外麻醉是否成功起着重要作用。现将我们的心理护理方法介绍如下。 1 术前访视 术前1日由管台的巡回护士到病房进行术前访视，向病人进行自我介绍，详细了解病人的病史、体征、术前的一系列检查结果、皮试及备皮情况，有无特殊的生理状态及特殊的要求，并向其发放手术健康教育指南。手术是一种强烈的刺激，常引发不良的心理应激反应，由于对手术知识的不了解，觉得手术和麻醉很可怕，又会担心医生和麻醉师的水平，病人常会表现出紧张、恐惧、焦虑不安、烦躁等，此时要耐心、真诚地与其交流，鼓励其说出自己的感受和想法，认真解答其提出的问题，根据患者不同的理解程度，通俗易懂地向其介绍连续硬脊膜外麻醉的必要性、方法及优点，患者应如何配合操作，麻醉后的感觉和效果及以往麻醉成功的例子，说明正常情况下并发症很少，并向其介绍麻醉师的情况，使其对麻醉有一定初步了解，知道如何配合操作，何时有何感觉，减轻恐惧感。更让患者感到手术人员对其的重视和关心，增加其安全感，减轻不良情绪，以良好的心理状态接受麻醉。 2 术中护理 患者进入手术室后，由专门的护士核对病人信息并护送至手术间，使其在离开家人的瞬间能感到温暖而减轻孤独无助和恐惧感。入手术间后，由巡回护士再次核对其信息，向其介绍手术间环境、仪器设备等，建立静脉通路，监测生命体征。与其交流时做到尊重病人，用词恰当，神态自若，和颜悦色。操作时做到认真仔细，动作熟练，准确无误，忙而不乱，使患者感到准备工作是充足的，安全是有保障的，从而能放松心情，愉快地配合操作。麻醉操作时，护士应协助麻醉师一起为患者摆放体位，告知注意事项，并一直在病人面前，或可拉住患者的手，帮助其保持体位，可很好地缓解紧张心理，松弛肌肉，使麻醉操作成功。操作成功后，帮助摆放手术体位，告知患者麻醉师和护士医生会一直陪伴在其身旁，如有不适会及时给予处理，并说明某些药物的不良反应表现，使其有心理准备，沉着应对。术中如出现牵拉疼痛及呕吐等不适时，护士应安慰患者，陪伴在旁，及时清除污物，保持舒适。由于连续硬脊膜外麻醉病人一直处于清醒状态，对医务人员的行为、情绪非常敏感，出现病情变化时应沉着冷静，有条不紊，积极处理，切不可因惊慌失措而增加其恐惧感，影响手术进程。 3 术后护理 告知患者手术顺利结束，拔除麻醉管后检查敷料粘贴，告知注意事项。术后1日及时回访，了解病人情况，指导术后康复。
硬膜外麻醉操作规范 一、开放静脉输液通道，作好急救准备 二、体位 硬麻的常用体位是侧卧位。孕妇硬麻一律取左侧卧位，因其妊娠子宫在不同程度右旋。麻醉试验剂量一般是在硬麻穿刺成功后仍保持侧卧位时注入的，考虑到药液的重力影响，若是身体一侧部位的手术，摆麻醉体位时，手术侧应在下方，如阑尾切除术的麻醉体位应取右侧卧位。高位硬麻应取左侧卧位，因为医生持针穿刺时，左侧卧位比右侧卧位要相对顺手。 三、穿刺点的选择 以手术部位的中心为依据，根据脊神经的体表分布规律，选择相适应的脊椎间隙进行穿刺。 四、无菌术 硬膜外腔严防感染，硬麻严格执行无菌原则，消毒范围以穿刺点为中心，半径至少15cm；消毒钳尾端应高于头端，防止消毒液回流；还要常规铺无菌巾等。五、穿刺路径 硬麻按穿刺路径分为正中法、侧入法和正中旁法。正中法对韧带的损伤相对大一些，故应尽量采用后两种方法。穿刺前可估计患者适合何种穿刺路径，尽量减少因更换穿刺路径及穿刺点而引起的组织损伤。 六、穿刺针头斜面方向 该因素易被忽略，但他对麻醉后腰痛确有一定影响。穿刺针头斜面在最初穿刺的2~3cm内与身体纵轴平行，估计到达黄韧带时将穿刺针旋转90°至斜面与身体纵轴垂直，这样即可减少穿刺针对组织的切割伤，又可在随后的穿刺中体会到穿过黄韧带的突破落空感。需要注意的是，不可在到达硬膜外腔后才旋转穿刺针，因为此时穿刺针可能已顶住硬膜，针体旋转可能刺破硬膜。 七、判断硬膜外腔的方法 阻力消失法是判断穿刺针到达硬膜外腔的最主要的方法，另外还有负压法、正压法。每种方法都无特意性，符合的指征越多，穿刺成功的可能性就越大。 阻力消失包括两层含义：①穿刺针穿过黄韧带时有突破落空感；②用玻璃注射器注入气水混合液时几乎感觉不到阻力。注意，硬膜外腔以少注入空气为宜，因
硬脊膜外腔阻滞 硬脊膜外腔神经阻滞系指将局麻药注入硬脊膜外腔使部分脊神经根阻滞的麻醉方法。应用该法，麻醉范围呈节段性，肌肉松驰作用良好。硬脊膜外阻滞法分单次法和连续法。单次法麻醉扩散较广、阻滞效果较好、并发症相对较少，但麻醉时间不能任意延长；连续法麻醉持续时间可根据手术需要延长，但并发症、意外较多。 第一节适应证与禁忌证 1.适应证 （1）腹部、盆腔、会阴部及下肢手术 （2）疼痛治疗 （3）颈部、胸部某些手术，但要慎重选择。 2.禁忌证 （1）绝对禁忌证：除与蛛网膜下腔阻滞相同外，有严重凝血功能障碍者也禁用。 （2）相对禁忌证：心脏病、高血压病、高龄及严重小气道阻塞性病变者。 第二节麻醉前准备 1.术前6～12小时禁食。 2.备好应急抢救器具及药品。 3.术前用药原则与其它麻醉方法相同。 第三节实施方法 1.穿刺间隙选择见表.1 2.体位：侧卧位（下肢手术患侧朝下），背部近手术台边缘，并与地面垂直；头前屈并垫一高枕；背屈，抱膝位。 3.定位 （1）平髂棘最高点为腰4棘突或腰3-4间隙； （2）平两肩胛下角连线为胸7棘突或胸7-8间隙； （3）颈7棘突较长，可作为骨性标志。 4.穿刺前检查 首先应检查硬膜外导管是否完整、通畅，硬度是否适中，刻度标记是否准确
无误，并将导管内外以生理盐水冲洗。硬膜外穿刺包使用前，还应检查消毒标志、有效期和包装是否完整。 5.穿刺方法： （1）直入法：取6号针以穿刺中点作皮丘行皮下深层浸润麻醉后，换9号或12号粗针破皮；用左手拇指和食指固定皮肤，右手持18G或16G硬膜外穿刺针，沿破皮处进入皮肤及皮下组织后改双手持针。左手持针身，右手持针柄，缓慢前行。经棘上、棘间韧带后进到黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml或5ml 针筒内少许空气试探。如阻力大，气泡压缩变形可证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部，然后边试阻力边进针，至针尖阻力骤然消失，或有明显突破感，此时注入空气或盐水无阻力，回抽无脑脊液可见，注射器乳头内气泡搏动与脉搏搏动一致的，则证明针尖已达硬膜外腔。 （2）侧入法：穿刺点离中线0.5～1cm，穿刺针倾斜15度向头中线方向刺入，经皮肤、皮下组织、骶棘肌达黄韧带，其余操作见直入法。 穿刺针进入硬膜外腔后，无论单次法或连续法都必须注射试验剂量。注入试验剂量5～10分钟后，经确认在硬膜外腔时，视情况可以一次或分次追加剂量，也可以先置管后注药。通常一次加预定全量麻醉效果最佳，但应注意麻醉平面和血压变化。 先开放静脉，在血压、心电监测下注入试验剂量局麻药5ml（小儿、老年及全身情况较差者减量），密切观察病人，为排除导管误入血管或蛛网膜下腔的可能，可反复抽吸有无脑脊液或血液流出。5～10分钟后测试平面，根据测试及病人情况，给予一次或分次追加剂量，直至达到手术要求，必须强调：置管后及每次注药前都必须回抽，无脑脊液方可注药。 （3）高位硬膜外阻滞：用于颈、上肢、胸壁手术，穿刺部位位于T6以上，操作者应具有一定经验，在严密监测EKG、SpO2（中低位同）、血压、呼吸下实施。试验剂量1%利多卡因与0.1%～0.15%丁卡因混合液（含1:20万肾上腺素液）4～5ml，以后按需要追加剂量或给0.25%布比卡因和1%利多卡因混合液，剂量同上。此法现多主张不用或慎用。 第四节术中管理与并发症 1.全脊麻
硬脊膜穿破后原位实施硬膜外阻滞43例作者：聂玉初，严振球，梅阳九，黄红梅 【摘要】目的总结硬脊膜穿破后原位实施硬膜外阻滞的可行性和安全性。方法确认硬脊膜穿破者，立即缓慢退针至硬脊膜外间隙，并注射无菌生理盐水15~20 ml，向头端置管3~5 cm，取平卧位，用试验剂量173%碳酸利多卡因3 ml，持续监测生命体征、阻滞范围，并观察有无异常现象，待麻醉平面固定，再按照连续硬膜外阻滞给药。结果 43例全部麻醉满意，除5例术后有轻微疼痛外，其余无任何蛛网下隙阻滞的相关并发症。结论硬脊膜穿破后继续行硬膜外麻醉，只要严密观察，分次，少量给药，是安全可行的。 【关键词】硬膜外阻滞；硬脊膜穿破 Extradural Block in Situ for 43 Patients after Puncture of Spinal Dura Mater Abstract： Objective To sum up the feasibility and safety of extradural block in situ after puncture of spinal dura mater.Methods The puncture needle was pulled back to extradural space as soon as spinal dura mater was punctured, and then physiological saline solution (3~5 ml) was injected in. A tube was placed 3~5 cm in the direction of the patient's head before he or she took horizontal position. At first, an experimental dose of lidocaine (1.73%, 3ml) was injected in, and then it was applied for successive extradural block. Results All the 43
硬膜外麻醉(epidural anaesthesia) 专业名称 硬膜外间隙阻滞麻醉 即将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称为硬膜外阻滞。 根据给药的方式可分为单次法和连续法。根据穿刺部位可分为高位、中位、低位及骶管阻滞。 适应征与禁忌征 适应征：理论上讲，硬膜外阻滞可用于除头部以外的任何手术。但从安全角度考虑，硬膜外阻滞主要用于腹部及以下的手术，包括泌尿、妇产及下肢手术。颈部、上肢及胸部虽可应用，但管理复杂。高位硬膜外主要用于术后镇痛或全麻复合硬膜外麻醉，以减少全麻药的用量。此外，凡适用于蛛网膜下腔阻滞的手术，同样可采用硬膜外阻滞麻醉。此外还用于术后镇痛。 禁忌征：1、低血容量、休克病人；2、穿刺部位感染或者菌血症可致硬膜外感染者；3、低凝状态，近期使用抗凝药物未停用足够长时间者；4、穿刺部位术后、外伤、畸形者，腰背部疼痛在麻醉后可能加重者；5、患者及家属有顾虑者；6、精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人。 穿刺技术 1、为了防治全脊麻，须备好气管插管装置，给氧设备及其他急救用品。 2、严格消毒。 3、穿刺体位有侧卧位及坐位两种，临床上主要采用侧卧位。穿刺点应根据手术部位选定，一般取支配手术范围中央的相应棘突间
隙。通常上肢穿刺点在胸3~4棘突间隙，上腹部手术在胸8~10棘突间隙，中腹部手术在胸9~11棘突间隙，下腹部手术在胸12至腰2棘突间隙，下肢手术在腰3~4棘突间隙，会阴部手术在腰4~5间隙，也可用骶管麻醉。确定棘突间隙，一般参考体表解剖标志。如颈部明显突出的棘突，为颈下棘突；两侧肩胛岗联线交于胸3棘突；两侧肩胛下角联线交于胸7棘突；两侧髂嵴最高点联线交于腰4棘突或腰3~4棘突间隙。 4、硬膜外间隙穿刺术有直入法和旁入法两种。颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主张用直入法；胸椎的中下段棘突呈叠瓦状，间隙狭窄，穿刺困难时可用旁入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者，一般宜用旁入法。 5、负压实验可用悬滴法，不推荐使用注射空气判断是否进入硬膜外腔隙。 常用药物 用于硬膜外阻滞的局麻药应该具备弥散性强、穿透性强、毒性小，且起效时间短，维持时间长等特点。目前常用的局麻药有利多卡因、罗哌卡因及布比卡因。若无禁忌证，椎管内阻滞的局麻药中可添加肾上腺素（浓度不超过5μg/ml），以延长局麻药的作用时间、减少局麻药的吸收、强化镇痛效果以及作为局麻药误入血管的指示剂。 硬膜外阻滞的管理 （一）影响阻滞平面的因素 1. 药物容量和注射速度容量愈大，注速愈快，阻滞范围愈广，反之，则阻滞范围窄，但临床实践证明，快速注药对扩大阻滞范围的作用有限。 2. 导管的位置和方向导管向头侧时，药物易向头侧扩散；向尾侧时，则可多向尾侧扩散1~2个节段，但仍以向头侧扩散为主。如果导管偏于一侧，可出现单侧麻醉，偶尔导管迷入椎间孔，则只能阻滞
住院医师规范化师资培训教学教案 首页 授课章节：硬脊膜外阻滞师资培训方向：麻醉科使用教材：《临床麻醉学》第3版， 人民卫生出版社，主编：郭曲练，姚尚龙。编写时间：2014年 11月 学时：1学时 教 学要 求掌握内容 1.硬脊膜外阻滞的适应症和禁忌症； 2.硬脊膜外阻滞穿刺术、麻醉平面的调节和对生理的干 扰； 3.硬脊膜外阻滞的并发症及处理。 熟悉内容硬脊膜外阻滞的作用机制和主要影响。 了解内容 硬脊膜外阻滞的定义 教学重点 1.硬脊膜外阻滞的适应症和禁忌症； 2．硬脊膜外阻滞穿刺术 3.硬脊膜外阻滞的并发症及处理 教 学 难 点 麻醉平面的调节和对生理的干扰
教 学 方法与 手段1.结合PPT进行讲述； 2.在模拟人上进行演示； 3.播放在患者身上进行椎管内麻醉的教学视频。 教学 内容与 组织安排硬脊膜外阻滞的定义、作用机制和主要影响 10分钟硬脊膜外阻滞的适应症和禁忌症 5分钟硬脊膜外阻滞穿刺术 10分钟麻醉平面的调节和对生理的干扰 10分钟硬脊膜外阻滞的并发症及处理 10分钟
依托病例 患者，男，32岁，体重80Kg，慢性阑尾炎急性发作3天，血压120/75mmHg，心率70次/分，拟行阑尾切除术。 1.麻醉方式若选择椎管内麻醉应如何选择穿刺点及局麻药？ 2.如给药后13分钟病人突然打哈欠欲睡，首先想到的直接原因？如何处理？ 3.如处理阑尾时病人主诉恶心，胃痛，血压90/35mmHg，心率52次/分，首先考虑原因？如何处理？
续页 学生特点分析 1.学生构成：汉族学生与少数民族学生（双语）人数比例约为8:1。 2.知识结构：大多数同学具有良好的麻醉生理麻醉解剖学知识；但缺乏临床经验，没有直观感受。 3.学习能力：学生基本为大学本科学生，学习能力较强，但学习动力不足。 4.学习态度：从前期课程老师处了解本班学生大部分学生专业思想牢固，学习态度较好。 教学提纲 一、硬脊膜外阻滞概述 二、硬脊膜外阻机制及其生理影响 三、硬脊膜外阻适应证与禁忌证 四、硬脊膜外阻常用局麻药和注意事项 五、硬膜外穿刺术和置管 六、影响硬膜外阻滞平面的因素和常见的生理干扰 七、硬膜外阻滞的并发症 教学内容 第二节硬脊膜外阻滞 （一）概述 1、定义将局麻药注入硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬脊膜外间隙阻滞，简称硬膜外阻滞。
腰部硬膜外间隙神经阻滞术操作规程 一．适应证 (1)下腹部、下肢及会阴部手术的麻醉，手术后连续镇痛 (2)外伤后疼痛治疗。 (3)中晚期癌性疼痛的治疗，带状疱疹或带状疱疹后神经痛的治疗。 (4)急、慢性根性神经痛的治疗，下肢血管性疾病引起的各种疼痛、泌尿系等痛症的治疗。 (5)脊椎性腰背痛、下肢痛的治疗。 二．禁忌证 (1)穿刺部位皮肤及软组织感染。 (2)全身脓毒血症。 (3)凝血功能异常。 (4)颅内压增加。 三．操作方法 (1)硬膜外穿刺用具准备：选用16-l8G硬膜外穿刺针及硬膜外导管1根、5m1玻璃注射器1支、局麻药及其他消毒用具。 (2)体位：患者取侧卧位，屈背弓腰，双膝关节屈曲并尽量向胸部靠拢。 (3)穿刺间隙和体表定位：根据患者具体情况可选取L2-3、L3-4、L4-5椎间隙进针，两侧髂棘最高点的连线与脊柱交叉处，相当于第4腰椎棘突或腰3—4椎间隙。
(4)行大面积皮肤消毒。 (5)穿刺方法：腰部硬膜外穿刺可采用正中人路法和旁正中入路法。 (6)连续硬膜外阻滞的置管方法：当确定硬膜外穿刺针进入硬膜外腔后，将针的斜面朝向头侧或尾侧，通过硬膜外穿刺针置入标有刻度的20G导管。导管应超过穿刺针头端并进入硬膜外间隙3—4cm。用无菌敷料固定好导管。放置导管可多次或连续注入药物。 (7)药物及用量：首先注入试验量的局麻药。一般使用1.6％一2％利多卡因3m1。注药前必须回吸确认无血及脑脊液。 四．并发症及注意事项 (1)穿破硬脊膜：意外穿破硬脊膜约占硬膜外穿刺的1％。 (2)全脊麻：将大量局麻药误注入蛛网膜下隙可导致全脊麻。 (3)药物误人血管；局麻药误注入硬膜外血管，可引起中枢神经系统和心血管系统的毒性反应，导致惊服和心脏停搏。 (4)脊髓直接损伤；在腰2以上行硬膜外穿刺，因动作粗暴或操作不熟练，在穿破硬脊膜的基础上，进一步进针可导致脊髓直接损伤。 (5)其他：用17G硬膜外穿刺针刺破硬脊膜后，年轻人发生头痛的几率超过75％。有凝血障碍的患者可发生硬膜外血肿。无菌操作不严格时可发生硬膜外间隙脓肿等严重感染。
采用全麻或连续硬膜外麻醉。取股骨上外侧切口，自大转子上2cm，根据骨折线情况向远端延伸，约10～14cm。显露骨折线(骨折线进入关节囊者，需剥开部分关节囊)，对粉碎性骨折，先将较大的碎块复位，可用螺丝钉固定之(埋头)，固定于股骨干上，然后直视下行转子间复位，尽量达解剖位置(复位不稳定或复位困难时，可用克氏针或皮质螺钉先固定，使骨折稳定后再用持骨器固定)。放置解剖锁定钢板，注意调整钢板曲度与股骨干曲度的位置，再由锁定套筒引导下，交替于头颈部及骨折远端应用锁定松质骨拉力螺钉、远端骨皮质锁定螺钉固定，依次钻孔、测深、攻丝、拧入适宜长度螺钉，头颈部至少穿入3枚锁定螺钉，维持颈干角解剖角度约130°，前倾角约13°，螺钉尖端据股骨头约1cm，骨折远端打入4～5枚皮质骨锁定螺钉固定。若有小的碎骨块，依次复入。小转子骨折者，多从股骨前外侧向后内穿入螺钉，容易复位固定。术毕用C臂检查复位固定情况，必要时可调整个别螺钉长度。手术前后X线片比较见图1、2。图1图2 1.3 术后处理 术后穿防旋转“丁”字鞋，术后24h以后患者逐步进行CPM锻炼，预防性使用抗生素5～8天，24～48h内依引流情况拔除引流管，2周拆线。6周后扶双拐下床活动，以后待X线片显示骨痂形成后扶单拐活动，X线片显示骨折端愈合后可完全负重。 2 结果 37例患者随访时间：4～18个月(骨折愈合前每月复查拍片1次，骨愈合后每半年拍片1次)，骨折愈合时间：16～32周，切口均甲级愈合，37例于术后12～18个月取出内固定，均恢复伤前行走功能，无钢板内固定断裂，无螺钉退出，无髋内翻，髋关节活动范围[2]正常。 3 讨论 我县矿区多机械暴力或坠落伤，交通事故频发，转子间骨折多为高能量损伤所致，粉碎性骨折较多，患者年龄分布青壮年至老年不等，尤其伴有骨质疏松症的患者，病情较重，随着现在生活质量的提高，对复位要求高，如处理不当，极易留下后遗症。以往多采取普通钢板、松质骨螺钉、DHS系统等固定，由于强度低、固定欠牢固或操作复杂，损伤大，效果欠佳。 股骨近端解剖锁定钢板在股骨转子间骨折的治疗中，整合了不同的固定方法与特征，可同时满足锁定、加压或两者结合的内固定方式。首先比较对于传统股骨近端普通钢板通过螺钉扭矩来获得稳定性的技术，股骨近端粉碎性骨折会影响螺钉的抓持力和加压钢板的固定效果。股骨近端解剖锁定钢板曲度不但与股骨外侧匹配，而且锁定钢板与匹配螺钉两者相对位置锁定后，避免螺钉的滑动，如同内置的外固定架对骨折进行桥接，在骨折端达到稳定固定的同时创造足够的应变来刺激骨痂形成以提高二期骨愈合。其次股骨近端解剖锁定钢板近端3枚锁定松质骨螺钉，因不在同一平面，且和锁定钢板位置固定，对于固定骨折端和DHS系统一样,具有静力和动力加压作用,使骨折端紧密固定接触, 产生一定的压力的同时减少骨折端微动，有利于骨折愈合,遗憾的是DHS系统抗股骨头旋转能力较差[2],而3枚螺钉的应用能更好地防其旋转，维持颈干角的稳定性，效果肯定。同时相配套的锁定螺钉对股骨颈损伤较DHS系统小，骨折端以远骨膜剥离要求不多，操作简单，手术操作没有其要求高。其次，股骨近端解剖锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折安全可行，经济实用，适应证广、固定牢靠、术后处理完全符合骨折治疗的AO原则[3]、不需昂贵的医疗设备、且适合微创操作，只要具备相关仪器设备，可在各级医院开展工作，在全区、全国可推广应用，社会效益和经济效益肯定。最后要强调的是对小转子骨折者，要尽量复位，股骨近端解剖锁定钢板以外可应用单独螺钉或不锈钢丝环绑固定，建立股骨内侧的完整，能有效防止髋内翻、钢板断裂、锁定钢板螺钉整体脱落的发生[4]。 综上所述，股骨近端解剖锁定钢板在股骨转子间骨折治疗中，很好地满足了对内固定器整体要求和对骨折断端相对位置的固定，减小了对股骨颈损伤，疗效肯定, 安全可行，适应证广，适合基层医院广泛推广应用。 【参考文献】 1 吴在德.外科学,第6版.北京：人民卫生出版社，2003：7. 2 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学,第3版.北京:人民军医出版社，2005：3. 3 (瑞士)鲁迪(Thomas P.Ruedi),(英国)墨菲(William M.Murphy),王满宜(译). 骨折治疗的AO原则.北京：华夏出版社，2003:3. 4 郜晏星,孙克洪,沙明,等.小切口股骨近端解剖钢板治疗股骨转子间骨折.临床骨科杂志,2004,7(4)：436-437. 患者入院后均行胫骨结节骨钉牵引,或皮牵引3～9d,重量5kg,同时完成相关的术前检查,治疗内科合并疾病。患者取仰卧位,采用硬膜外持续麻醉或全身麻醉。于手术牵引床上先行骨折手法复位,C型臂透视骨折位置满意后,牵引床维持牵引。取外侧切口从大转子向下纵行长约6cm,仅暴露大转子外侧及转子下。选择合适长度钢板,以确保骨折远端能有3枚螺钉固定。将钢板安置于股骨大转子处,近端扣于大转子上,并使钢板远近两端与股骨相服帖,先以一枚短皮质骨螺钉通过滑动加压孔将钢板固定在股骨外侧,此后可以通过滑动加压孔小幅的上下移动钢板,先选3枚转子部主锁钉中远侧端一孔,安置锁定套筒,打入一枚引导针,正位透视使该引导针在股骨颈内紧贴股骨颈下缘皮质,侧位透视该螺钉位于正中,然后将近端两钉孔打入引导针,再次透视确认3枚导针均位于股骨颈区域内,此时需先逐一将3枚导针以锁定螺钉替换,再行安置远端其他螺钉,冲洗创口逐层缝合。