疫苗知情同意书
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冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书甲型肝炎简称甲肝,是由甲型肝炎病毒引起的一种以肝脏损害为主的急性消化道传染病,以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主,部分病例可出现黄疸。通过粪口途径传播。甲肝是我国最常见急性传染病之一,在病毒性肝炎中发病率仅次于乙肝位居第二。接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
1岁半以上的人群。国家免疫程序规定在18月龄时接种,于上臂外侧三角肌附着处皮下注射1ml。
【禁忌症】
⑴已知对该疫苗所含的任何成分过敏者。
⑵妊娠期妇女。
⑶患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。
⑷免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。
⑸患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】⑴有以下情况者慎用:家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶注射人免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗,以免影响免疫效果。
⑷育龄期妇女注射本疫苗后,应至少3个月内避免怀孕。
⑸接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟,无不良反应方可离开。
⑹任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑺家长(监护人)应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。【不良反应】
少数人在接种疫苗后24小时内,可出现注射部位疼痛和触痛,多数情况下于2~3天内自行消失。在接种疫苗后1~2周内,也可能出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应,一般持续1~2天后可自行缓解,不需处理,必要时适当休息,多喝开水,注意保暖,防止继发感染;对于中度发热反应或发热时间一般超过48小时者,可采用物理方法或药物对症处理。偶有皮疹出现,不需特殊处理,
必要时可对症治疗。
如出现其它严重不良反应,应及时诊治并与接种单位联系。
儿童姓名:家长姓名:年月日
冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书甲型肝炎简称甲肝,是由甲型肝炎病毒引起的一种以肝脏损害为主的急性消化道传染病,以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主,部分病例可出现黄疸。通过粪口途径传播。甲肝是我国最常见急性传染病之一,在病毒性肝炎中发病率仅次于乙肝位居第二。接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
1岁半以上的人群。国家免疫程序规定在18月龄时接种,于上臂外侧三角肌附着处皮下注射1ml。
【禁忌症】
⑴已知对该疫苗所含的任何成分过敏者。
⑵妊娠期妇女。
⑶患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。
⑷免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。
⑸患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】
⑴有以下情况者慎用:家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶注射人免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗,以免影响免疫效果。
⑷育龄期妇女注射本疫苗后,应至少3个月内避免怀孕。
⑸接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟,无不良反应方可离开。
⑹任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑺家长(监护人)应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。【不良反应】
少数人在接种疫苗后24小时内,可出现注射部位疼痛和触痛,多数情况下于2~3天内自行消失。在接种疫苗后1~2周内,也可能出现一过性发热反应。其中
大多数为轻度发热反应,一般持续1~2天后可自行缓解,不需处理,必要时适当休息,多喝开水,注意保暖,防止继发感染;对于中度发热反应或发热时间一般超过48小时者,可采用物理方法或药物对症处理。偶有皮疹出现,不需特殊处理,必要时可对症治疗。
如出现其它严重不良反应,应及时诊治并与接种单位联系。
儿童姓名:家长姓名:年月日口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗接种知情同意书
脊髓灰质炎(简称脊灰)是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。临床表现主要以发热、上呼吸道症状、肢体疼痛为主,部分患者可发生弛缓性神经麻痹并留下瘫痪后遗症。一般多感染5岁以下的儿童,故俗称“小儿麻痹症”。
接种脊灰疫苗是预防脊髓灰质炎的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
适合于2月龄及以上的婴幼儿。国家免疫程序规定作为脊灰疫苗免疫程序序贯接种,在首针使用脊灰灭活疫苗接种后,在3月龄和4月龄以及4岁加强剂次时使用口服Ⅰ型Ⅲ型脊髓灰质炎减毒活疫苗。每一次接种剂量为2滴(相当0.1ml),口服。
【禁忌症】
⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
⑶免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。
⑷妊娠期妇女。
⑸患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】
⑴以下情况者慎用:家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗,以免影响免疫效果。
⑷接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟,无不良反应方可离开。
⑸任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
⑹家长(监护人)应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、患病史和家族病史等。【不良反应】
少数人接种后可出现发热、腹泻,也可能出现烦躁(易激惹)、呕吐等症状。极罕见口服后引起脊髓灰质炎疫苗相关病例。
如出现其它严重不良反应,应及时诊治并与接种单位联系。
儿童姓名:剂次:
家长姓名:年月日
脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书
脊髓灰质炎(简称脊灰)是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。临床表现主要以发热、上呼吸道症状、肢体疼痛为主,部分患者可发生弛缓性神经麻痹并留下瘫痪后遗症。一般多感染5岁以下的儿童,故俗称“小儿麻痹症”。
接种脊灰疫苗是预防脊髓灰质炎的有效手段。
【接种对象和免疫程序】
用于2月龄及以上的婴幼儿。国家免疫程序规定作为脊灰疫苗免疫程序序贯接种,在儿童2月龄第一剂次脊灰疫苗接种时用脊灰灭活疫苗。于上臂三角肌或大腿前外侧中部肌肉注射,剂量0.5ml。
【禁忌症】
⑴对该疫苗的任何成分过敏者。
⑵发热或急性疾病期患者,应推迟接种。
⑶严重慢性疾病、过敏体质者。
【注意事项】
⑴以下情况者慎用:患有血小板减少症或出血性疾病者;正在接受免疫抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者。
⑵对适龄儿童免费接种。
⑶接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟,无不良反应方可离开。
⑷任何疫苗的保护效果还不能达到100%。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。