****医院
门诊新农合慢性病病人管理办法
为做好门诊新农合慢性病治疗与用药，方便慢性病病人门诊开药，特对我院门诊制定本管理及处罚办法，做出如下规定：
一、门诊新农合一般慢性病服务、用药和费用管理要求
1、要求门诊医生在接待门诊新农合慢性病病人时态度和蔼、热情服务、耐心解答。
2、被认定为慢性病的病人，在门诊就诊时门诊医生依照慢病卡上的信息，进行身份和慢性病病种核实，要求使用与该病种有关的药品（依照慢性病用药手册开药），不准使用新特药、中草药与本病种无关的药品，不准言语暗示患者做相关辅助检查（患者自己要求除外）。
3、门诊医生在用药及诊查时应遵循：单一病种口服药原则上为同类药品不超过三种，诊查项目占医疗总费用额度不超过10%。原则上对门诊医保、新农合慢性病病人每次购买量不超过一个月的用药量。
二、违规处理办法
1、每月定期抽查门诊医保、新农合慢性病病人处方购药量，发现违规有药或开具大处方者给予200元/次的处罚。
2、门诊慢性病医生不得以任何理由推诿、拒接门诊慢病病人，如果因服务态度问题被投诉者给予100元/次的处罚。
3、门诊慢性病医生如果全年连续被门诊慢病患者投诉达三次者，立即停止其门诊慢性病医生的资格。
附件：1、新农合慢性病患者慢性病用药手册
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*年*月*日
新农合慢性病患者慢性病用药指南
1、高血压Ⅱ期以上合并心脑肾损害
方案一：复方降压片（1-2#Tid）卡托普利（12.5-50mg Tid）依那普利（5-20mg Bid）吲哒帕胺片（2.5mg Qd）
硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）利血平（1-2#Tid）
倍他乐克（12.5-25mg Bid）
以上药物任选一种
方案二：吲哒帕胺（2．5mg Qd）+硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）适合各类人群高血压
方案三：吲哒帕胺（2．5mg Qd）+ 卡托普利（12．5-50mg Tid）或依那普利（5-20mg Bid）适合中老年人群高血压方案四：硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）+卡托普利（12．5-50mg Tid）或依那普利（5-20mg Bid）适合各类人群高血压方案五：硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）+倍他乐克（12.5-25mg Bid）适合中青年人群高血压合并快心律者
方案六：吲哒帕胺（2．5mg Qd）+硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）+卡托普利（12．5-50mg Tid）或依那普利（5-20mg Bid）
适合使用1-2种药物降压后效果不佳者
方案七：吲哒帕胺（2．5mg Qd）+ 硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）+倍他乐克（12.5-25mg Bid）适合使用1-2种药物降压后
效果不佳者
方案八：
辛伐他汀（20mg QN）或非诺贝尔（0．2g QN）+ 血脂康胶囊（2# Tid）或脂必妥（2# Tid ）适合血脂异常症
2、脑血管疾病合并肢体语言障碍
尼莫地平（40mg Tid）或倍他司汀（1#Tid）+ 吡拉西坦（0．8g Tid）+ 阿斯匹林（75-150mg QN ）必要时配合高血压用药
3、心脏病合并Ⅱ度以上心衰
冠心病不稳定型心绞痛：
消心痛 5 - 10mg Tid
阿司匹林75 mg Qd
倍他乐克 6.25mg Bid
辛伐他汀10 mg Qd
血脂康0.3 -0.6 Bid
卡托普利 6.25 -50mg Tid 或依那普利2.5-20mg Bid
心肌梗塞：
消心痛5-20mg Tid
阿斯匹林100-150mg Qd
倍他乐克 6.25mg至目标量（50mg）Bid
辛伐他汀20-40mg 1次/晚
卡托普利6.25-50mg Tid 或依那普利2.5-20mg Bid
心力衰竭：
卡托普利12.5 – 50mg Tid或依那普利2.5-20mg Bid
螺内酯20mg Bid
倍他乐克 6.25mg Bid
必要时 + 地高辛0．125-0．25mg Qd
肺心病：
阿莫西林2粒Tid 或头孢氨苄2粒Tid或琥乙红霉素2粒Tid 甘草片或复方甘草片3#Tid
羟甲司坦2#Tid
氨茶碱或复方茶碱1#Tid
双克25mg或螺内酯20mg Qd
合并心衰选择心衰用药
先心病
阿莫西林2粒Tid 或头孢氨苄2粒Tid
甘草片或复方甘草片3#Tid
羟甲司坦2#Tid
氨茶碱或复方茶碱1#Tid
合并心衰选择心衰用药
高心病
高血压用药
合并心衰选择心衰用药
风心病
地高辛0．125-0．25mg Qd
双克25mg或螺内酯20mg Qd
阿莫西林2粒Tid 或头孢氨苄2粒Tid
合并心衰选择心衰用药
心肌病
阿莫西林2粒，Tid 或头孢氨苄2粒，Tid
辅酶Q10 2#Tid
稳心颗粒1包Bid
倍他乐克12.5-25mg Bid
合并心衰选择心衰用药
4、糖尿病
方案一：重组人甘精胰岛素晚上1次或3次/日6u-30 u皮下注射门冬胰岛素3次/日6 u -28 u /日皮下注射
盐酸二甲双胍0.5g 3-4次/日
阿卡波糖25-75mg 3次/日
方案二：普通胰岛素6u-30u/日3次/日皮下注射+低精蛋白胰岛素5 u -25 u1次/日
盐酸二甲双胍0.5g 3次/日
阿卡波糖25-75mg 3次/日
方案三：生物合成人胰岛素（30R）10-20u/次2次/日或生物合成人胰岛素（50R）10-25 u /次2次/日
二甲双胍0.5g 3-4次/日
方案四：格列比嗪5-20mg 3次/日
二甲双胍0.5g 3-4次/日或阿卡波糖50mg 3次/日方案五：瑞格列奈1-2mg 3次/日
二甲双胍0.5g 3-4次/日
5、甲亢甲低
甲亢：甲状腺素片或左旋甲状腺素片50ug-100ug 1次/日
甲硫咪唑10mg Tid
心得安（20mg Tid）或倍他乐克25mg 2次/日或20mg 3
次/日
甲低：甲状腺素片或左旋甲状腺素片50-200ug 1次/日
6、肝硬化
联苯双酯25-50mg Tid
甘草酸二胺150mg Tid
葡醛内酯0．2g Tid
必要时+ 双氢克尿噻25mg Bid 或螺内酯20mg Bid
7、类风湿型关节炎
阿莫西林2粒，Tid 或头孢氨苄2粒，Tid
布洛芬0.3g 2次/日或双氯芬酸钠缓释0.1g 2次/日
泼尼松片10mg 3次/日—5mg 1次/日
医保管理制度 一、核验参保患者身份制度 （一）门诊医师接诊时，收住患者时，必须认真核实就诊者医保本，身份证（或户口本）等证明身份信息的资料，发现持非本人医保本就诊者，应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。 （二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的医保类别（市、县、区职工，城镇居民，农村居民,建档立卡户,工伤），并到医保窗口登记信息，提供确认身份的医保本(卡)、身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴（打架、酗酒、自杀、有第三方责任人的车祸等，不予报销,不享受扶贫政策），医保患者只需交纳30%左右住院押金。病人入院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，及时向医保结算中心反馈，经医保办调查核实后，不予报销。 建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订"先诊疗,后付费"住院医疗协议后,一律实行“先看病后付费”，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。 （三）病人出院后,在出院结算窗口办理出院，持身份证(医保卡)、出院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算，办理医保报销,民政救助,保险公司大病,工伤报销等手续，即时付现
（超过银行制定标准的，打卡）。 二、参保等人员出入院管理制度 （一）严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，保证需要住院的参保人得到及时的治疗,不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。 （二）符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份制度”中规定相关流程执行。 （三）参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押金单，办理出院结帐手续，在医保窗口办理报销手续。 （四）急、危、重症的病人住院开通绿色通道,实行先住院,后付费。特殊危急情况下,做好为病人入病房服务,办理入出院等手续,解决病人实际问题。 三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度 （一）参保人员转诊，需先在我院就医治疗。 （二）本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的病人，可以转院治疗。 （三）本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人，确需到市外
基本医疗保险基金管理规 定 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
基本医疗保险基金管理制度加强基本医疗保险基金管理是城镇基本医疗保险 制度健康运行的必要条件 因此我院积极做到以下几点 一、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，实行收支两条线，做到专款专用。 二、不得从基金中提取管理费用。三、基金支出，要严格按照统筹基金和个人帐户的支付范围，量入为出，以收定支。坚持做到统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人自付；统筹基金要做到以收定支，收支平衡。四、要切实加强对基本医疗保险基金支付、使用的审计和监督，建立事前、事后、事中的监督机制。同时还要加强社会监督。五、建立健全基金预决定制度、财务管理制度和内部审计制度。六、增强服务意识，对定点医疗机构申报的医疗费要做到，准确无误、审核及时、结算及时、拨付及时。 实施严格的管理方式 （一）机构管理 1．建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理
1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。（四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
医保病案管理制度 一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。 二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。 三、合格的病历装袋后按编号上架保管。 四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。 五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。 六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。 七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。 八、病案管理人员必须会使用灭火器材。 九、严守病案资料保密制度。 十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。查房制度 为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下： 1、医保查房由医保科人员每天查房。 2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。 3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。 4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。 5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。
6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。 7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。 8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。入、出院管理制度 一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。 二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。 三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者提供优良的医疗服务，不得无故推委。 四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用基本医疗保险《目录》之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可实施。 五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细的记载，严格执行《药品目录》，使用目录外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可使用。 六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院，出院带药不超过三天量。医疗保险住院管理制度 一、凡满足《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准》条件的需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，IC卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须24小时完成补办手续）。
2018年度慢性病管理 实施方案 一、工作目标 通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城 乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病 所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。 二、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。 三、服务内容 （一）高血压管理 1、高血压筛查 （1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。 （2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 （3）、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2、随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 ①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 ③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 ④询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 ⑤了解患者服药情况。 3、分类干预 ①对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 ②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 ③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 ④对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 4、健康体检 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。 （二）、糖尿病管理 1、筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 2、随访评估 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。 ①测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥L 或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、
门诊医疗保险管理制度 一、医保患者就诊时须提前出示本人医保卡以证明其医保身份。 二、我门诊医保收费系统目前只接受泰山区和岱岳区及市直医保局发放的社会保障卡。患者交费时医保卡需和缴费单一起拿出。 三、门诊医生接诊后必须严格按照医保相关政策规定对患者进行合理诊断、合理治疗、合理用药，并在门诊病历上详细登记。 四、接诊医生应根据患者病情首选医保目录内的药品、检查及治疗。凡使用目录外的药品、检查及治疗，需提前告知患者，并经其签字同意后方可使用。 五、报销后及时登记台帐，并由患者签字认可。 六、月末及时整理本月报销资料，于次月15日前送交上级医保管理部门。
城镇基本医疗保险门诊统筹政策 1城镇职工 （1）按照统账结合方式缴费的在职及退休人员，正常缴费的当月享受门诊统筹待遇。 （2）按照单建统筹方式缴费的退休人员，在计入个人账户的当月享受门诊统筹待遇；在职人员缴纳门诊统筹费且正常缴纳基本医疗保险费的，从缴纳门诊统筹费的当月享受门诊统筹待遇。 （3）城镇职工医保参保人员欠缴医疗保险费的，从次月起停止享受门诊统筹待遇；自由职业者在医疗保险等待期内停止享受门诊统筹待遇。足额补缴欠费或者等待期满正常缴费的下月起恢复门诊统筹待遇，恢复待遇前发生的门诊医疗费用统筹基金不予支付。 2城镇居民 城镇居民（含大学生）在缴费期内及时足额缴费的，从次年1月1日起享受门诊统筹待遇。逾期不缴的，从次年1月1日起停止享受门诊统筹待遇；足额补缴欠费的下月起恢复门诊统筹待遇，恢复待遇前发生的门诊医疗费用统筹基金不予支付。 3不享受门诊统筹待遇 以下情形不符合门诊统筹基金支付范围： （1）在签约定点之外的就医的；
医疗保险基金管理制度 一、责任单位 医疗保险管理办公室财务办 二、责任人 责任人：吴天成；承办人：邹志平 三、承办事项依据 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度决定》（国发[1998]44号）、《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度的总体规划》（黑政发[1999]57号）及《鸡东县城镇职工基本医疗保险实施细则》（鸡劳字〔2010〕1号）。 四、承办事项所需的要件 1、收缴：财务部门收缴医疗保险费前，必须先由基金征缴部门核定缴费基数，参保单位持支票和缴费收据到财务部门缴费。 通过银行代扣方式缴纳医疗保险费的参保单位，由县财政局收付中心实行集中代扣，在规定划款工作日结束后，由医保中心财务部门接收扣款数据，进行到帐处理，后由基金管理科室完成这部分参保单位的缴费录入任务。 2、支付：与定点医疗机构和定点药店结算时，必须由定点医疗机构和定点零售药店提供账号、户名、开户行信息，按规定报送医药费申报单，医保中心审核部门打印结算单，经主管领导审查合格后由财务部门为定点机构拨付药费。 统筹药费结算时，必须由参保单位提供账号、户名、开户行信息，由医保中心财务室将审核合格的药费拨付到参保单位账户，由参保单位为参保患者发放医药费。
五、办理程序 （1）基金收入环节 根据社会保险基金管理规定，在国有商业银行开设医疗、工伤、生育保险基金收入户，对缴费单位，财务部门根据基金征缴标准缴费，并将所收医疗保险费存入收入户，医保中心财务部门在与银行对帐核准后，定期将收入户存款转入财政专户。 （2）基金支付环节 根据社会保险基金管理规定，在国有商业银行开设三险基金支出户。 财务部门对各审核完毕的定点医疗机构和定点零售药店结算汇总并填写用款申请书，向财政部门请款，待财政部门将款项从财政专户拨入县医保中心医疗保险基金支出户后，再由财务人员向定点医院、定点药店及参保单位支付款项。 (3)基金核算 ①根据上述两个环节传递的原始凭证编制记帐凭证，并对记帐凭证进行复核，复核无误后装订记帐凭证。 ②根据原始凭证、记帐凭证及科目汇总表登记各项保险基金明细分类，并定期进行对帐，保证帐帐相符。 ③每月与开户银行对帐，确保帐帐及帐款相符。 ④按要求定期编报会计报表，正确反映基金的收支结存情况，并提供基金筹集、使用、管理等情况的分析报告。 ⑤年度终了前，根据本年度基金预算执行情况和下年度基金收支预算，编制次年的基金预算；年度终了后，编制年度基金决算报表及财务报告，并逐级上报。
******门诊部 医疗保险管理制度 一、中医门诊部医疗保险管理制度 （一）机构管理 1、建立门诊部医保管理小组，由组长负责（组长由院长担任），监督医保工作的实施。 2、贯彻落实有关医保的政策、规定。 3、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 4、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 5、加强医疗保险的宣传、解释，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应拒绝其医保卡的使用。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3、药品使用需严格掌握适应症。 （三）药房管理制度 1、严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格。 2、公布本门诊所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3、不得串换药品。 （四）财务管理制度 1、认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2、按照相关要求正确执行医疗收费标准。 3、对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
（五）信息管理制度 1、当医保刷卡出现错误时，工作人员应告知持卡人到市医保中心查询。 2、信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的运行。 3、严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》。 二、医院医保工作制度及管理措施 （一）、医保工作制度 1、认真贯彻执行长沙市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。 2、在院长的领导下，认真遵守与长沙市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。 3、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。 4、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。 （二）、基本医疗保险管理措施 1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。 2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。 3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。 4、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。 5、严格执行医疗质量终结检查制度。 6、保证医保网络系统运行正常，数据安全。
基本医疗保险基金管理制度 加强基本医疗保险基金管理是城镇基本医疗保险制度健康运行的必 要条件 因此我卫生站积极做到以下几点 一、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，实行收支两条线，做到专款专用。 二、不得从基金中提取管理费用。 三、基金支出，要严格按照统筹基金和个人帐户的支付范围，量入为出，以收定支。坚持做到统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人自付；统筹基金要做到以收定支，收支平衡。 四、要切实加强对基本医疗保险基金支付、使用的审计和监督，建立事前、事后、事中的监督机制。同时还要加强社会监督。 五、建立健全基金预决定制度、财务管理制度和内部审计制度。 六、增强服务意识，对定点医疗机构申报的医疗费要做到，准确无误、审核及时、结算及时、拨付及时。 实施严格的管理方式 （一）机构管理 1．建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查医保制度规定的执行情况。
4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。 （四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
诊所医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、严格执行《辽宁省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 三、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过 5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。 四、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 五、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 六、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。 七、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 八、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。 医保办工作制度 1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。 2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。 3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
基本医疗保险基金管理 规定 Document number【AA80KGB-AA98YT-AAT8CB-2A6UT-A18GG】
基本医疗保险基金管理制度 加强基本医疗保险基金管理是城镇基本医疗保险制度健康运行的必要条件 因此我院积极做到以下几点 一、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，实行收支两条线，做到专款专用。 二、不得从基金中提取管理费用。 三、基金支出，要严格按照统筹基金和个人帐户的支付范围，量入为出，以收定支。坚持做到统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人自付；统筹基金要做到以收定支，收支平衡。 四、要切实加强对基本医疗保险基金支付、使用的审计和监督，建立事前、事后、事中的监督机制。同时还要加强社会监督。 五、建立健全基金预决定制度、财务管理制度和内部审计制度。 六、增强服务意识，对定点医疗机构申报的医疗费要做到，准确无误、审核及时、结算及时、拨付及时。 实施严格的管理方式 （一）机构管理 1．建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3．监督检查医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。
白峰镇社区卫生服务中心慢性病管理制度 发布时间：2007-11-16 14:52:29 阅读：1786次 白峰镇社区卫生服务中心慢性病管理制度 慢性非传染性疾病是目前严重危害人民健康的主要疾病，为预防和控制肿瘤、冠心病、脑卒中、高血压和糖尿病等非传染性疾病的发生和流行，为了加强我镇慢性病登记报告管理工作，结合我镇实际情况，制定本制度。 一、管理组织：成立由中心主任、预防保健部和医疗服务部人员组成的慢性病管理小组，负责全中心慢性病管理工作。 组长：童世杰 副组长：张国安胡磊 组员：陆勇毅乐明伟史旭东虞锋华郑康军周科位张金伦 二、报告对象 辖区内有常住户口的居民 三、报告单位 辖区内社区卫生服务中心、社区卫生服务站。 四、报告内容： 1、糖尿病确诊为糖尿病的病例； 2、高血压病例（单指原发性高血压）； 3、冠心病急性发作病例（非致死性）； 4、脑卒中发作指非致死性脑卒中（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞及未分类脑卒中），不包括一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化。 5、肿瘤确诊为恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤病例。 五、病例个案收集方法 1、医疗机构报告 ①本辖区社区卫生服务中心、社区卫生服务站发现的冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、高血压病例。 ②在区外医疗保健机构已经确诊，但在我区医疗机构为初次就诊的五种慢性病病例。 2、漏报调查
通过医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写发病报告卡补报。 3、主动搜索与体检发现 结合我区三年为一周期的参保农民健康体检，发现病例及可疑病例，应做好报告登记或劝其及时诊治。 六、报告程序及报告要求 1、门诊医生发现糖尿病病例、冠心病急性事件、脑卒中发作、肿瘤（恶性肿瘤和中枢神经系统的良性肿瘤）四种病例，由接诊医生填写相应的发病报告卡，并在门诊病卡上签上相应的慢性病已报印章，在24小时内向疾病防制科报告。 疾病防制科收集报告卡，检查填写质量，于7个工作日内输入到相应的慢性病电子管理录入表。发病报告卡输入后10天内报送区疾控中心。将不在本辖区的病例从慢性病电子管理录入表中筛选出来，每周用Email发送到患者现住地的社区卫生服务中心防保科。各社区卫生服务中心每周对收到的Email内的有关慢性病信息及时整合到慢性病电子管理录入表。每月末5日前将当月的电子表分辖区打印装订成册。 高血压病例由接诊医生在24小时内登记到高血压发病登记册，由疾病防制科收集发病登记册，检查填写质量，每月5日前输入到高血压电子管理录入表。 2、医院漏报病例由医院防保人员负责查漏，由接诊医生补填发病报告卡和高血压发病登记册。补卡后及时输入到相应的慢性病电子管理录入表，报告卡及时报送区疾控中心。 3、疾病防制科于每月、季、年末5天前向区疾控中心上报本辖区内上述慢性病的发病报告统计表，并将当月电子表发送至中心gfkingdom@https://www.doczj.com/doc/2818282197.html,备份 七、发病报告有关注意要点 1、急性心肌梗死（非致死性）、脑卒中 急性心肌梗死及脑卒中发病期限均定为急性发病后28天，28天内如有新发展或第二次急性发作均不作登记；如28天后有新发展或急性发作则按另一病例登记一次。（急性心肌梗死发病28天后无新的发作即算作慢性冠心病，脑卒中急性发作28天后无新的发作，但留有后遗症者均算作慢性脑血管病）。 2、恶性肿瘤 2.1填报对象 ①经病理组织学、细胞学检查、手术及其他专门检查诊断，或临床诊断（排除其他疾病）确诊的； ②对原发恶性肿瘤漏报的复发和转移病例； 填报时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发
医保考核管理制度 一、建立医院基本医疗保险工作领导小组，在院长领导下每季度开展本院医疗保险工作考核工作。 二、制定考核标准，每季度由医院基本医疗保险工作 导小组定期组织人员对各科室、门诊部进行考核工作，并对考核结果与职工绩效考核挂钩。 三、考核具体标准内容： 考核总分数为100分，分优（90—100）、良（80—89）、中（70—79）、差（70分以下）四个档次，附考核评分表 门诊（30分） 1、处方书写问题 (1分/张) （1）无诊断或诊断与用药不符； （2）未注明服法及用量； （3）超量用药； （4）医疗保险专用处方开具目录外药品、非报销适应症用药及超医疗机构级别用药。 2、票据、清单问题 (2分/张) （1）未提供药品费用清单 （2）药品费用清单未注明报销类别 （3）收据或检查、治疗清单不符合市医保管理中
心文件有关规定。 3、收费问题，
(10分/项) （1）检查、治疗多收费或违反物价规定； （2）实际应用项目与收费项目不符。 门诊特殊病、住院（20分） 1、费用结算问题(3分/次) （1）结算错误； （2）结算清单不符合医疗保险规定，如有缺项、无定点医疗机构盖章等。 2、药品、检查、治疗问题，(2分/项) （1）不符合医疗保险规定的检查、治疗、用药； （2）使用自费项目无自费协议； （3）出院带药超量。 3、收费问题，(10分/项)： （1）多收费或违反物价规定（须附实例）； （2）申报费用与实际应用项目不符。 4、拒付费用，每100元计1分。 举报（30） 1、被举报有违规行为并核实（须附调查报告）的，视情节严重程度，酌情记10---20分/例； 2、同一年度内同类问题被再次举报并核实（须附调查报告），视情节严重程度，酌情记20---40分/例（即在“被举报有违规行为并核实”栏先记10—20分分，再在本
****医院 门诊新农合慢性病病人管理办法 为做好门诊新农合慢性病治疗与用药，方便慢性病病人门诊开药，特对我院门诊制定本管理及处罚办法，做出如下规定： 一、门诊新农合一般慢性病服务、用药和费用管理要求 1、要求门诊医生在接待门诊新农合慢性病病人时态度和蔼、热情服务、耐心解答。 2、被认定为慢性病的病人，在门诊就诊时门诊医生依照慢病卡上的信息，进行身份和慢性病病种核实，要求使用与该病种有关的药品（依照慢性病用药手册开药），不准使用新特药、中草药与本病种无关的药品，不准言语暗示患者做相关辅助检查（患者自己要求除外）。 3、门诊医生在用药及诊查时应遵循：单一病种口服药原则上为同类药品不超过三种，诊查项目占医疗总费用额度不超过10%。原则上对门诊医保、新农合慢性病病人每次购买量不超过一个月的用药量。 二、违规处理办法 1、每月定期抽查门诊医保、新农合慢性病病人处方购药量，发现违规有药或开具大处方者给予200元/次的处罚。 2、门诊慢性病医生不得以任何理由推诿、拒接门诊慢病病人，如果因服务态度问题被投诉者给予100元/次的处罚。 3、门诊慢性病医生如果全年连续被门诊慢病患者投诉达三次者，立即停止其门诊慢性病医生的资格。 附件：1、新农合慢性病患者慢性病用药手册 ****** *年*月*日
新农合慢性病患者慢性病用药指南 1、高血压Ⅱ期以上合并心脑肾损害 方案一：复方降压片（1-2#Tid）卡托普利（12.5-50mg Tid）依那普利（5-20mg Bid）吲哒帕胺片（2.5mg Qd） 硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）利血平（1-2#Tid） 倍他乐克（12.5-25mg Bid） 以上药物任选一种 方案二：吲哒帕胺（2．5mg Qd）+硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）适合各类人群高血压 方案三：吲哒帕胺（2．5mg Qd）+ 卡托普利（12．5-50mg Tid）或依那普利（5-20mg Bid）适合中老年人群高血压方案四：硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）+卡托普利（12．5-50mg Tid）或依那普利（5-20mg Bid）适合各类人群高血压方案五：硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）+倍他乐克（12.5-25mg Bid）适合中青年人群高血压合并快心律者 方案六：吲哒帕胺（2．5mg Qd）+硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）+卡托普利（12．5-50mg Tid）或依那普利（5-20mg Bid） 适合使用1-2种药物降压后效果不佳者 方案七：吲哒帕胺（2．5mg Qd）+ 硝苯地平缓释片（10-20mg Bid）+倍他乐克（12.5-25mg Bid）适合使用1-2种药物降压后 效果不佳者 方案八： 辛伐他汀（20mg QN）或非诺贝尔（0．2g QN）+ 血脂康胶囊（2# Tid）或脂必妥（2# Tid ）适合血脂异常症 2、脑血管疾病合并肢体语言障碍 尼莫地平（40mg Tid）或倍他司汀（1#Tid）+ 吡拉西坦（0．8g Tid）+ 阿斯匹林（75-150mg QN ）必要时配合高血压用药
医保管理制度 （一）机构管理 1．建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查本院医保制度规定的执行情况。 4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。
（三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。（四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。3．新增医疗项目及时以书面形式向医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。5．对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。
新农合门诊慢性病病人诊疗管理制度 各科室： 为更加规范我院新农合门诊慢性病病人诊疗管理，确保新农合资金安全，维护新农合病人合法权益，根据《处方管理办法》及河南省新农合管理相关文件规定，特制定以下管理制度，即日起执行。 一管理制度 （一）在诊治过程中，严格遵守医德规范。 （二）医院工作人员要热情接待每一位就诊的新农合“门诊慢性病”病人，细致耐心地解答病人的疑问，宣传农合的相关政策与知识，做到对参合病人的政策解释准确、无歧义。 （三）接诊人员，应再次核对病人的合疗证、慢病卡、身份证（户口本）是否与病人一致，杜绝冒名顶替。主动向病人提供农合政策宣传及义务健康教育、健康咨询。 （四）严格审核慢病卡显示病种指征，遵守诊疗常规。非持卡者本人就诊不得开具处方。 （五）合理用药：参照《河南省新型农村合作医疗基本药物目录》，坚持因病施治，强调基础用药（首选甲类药品），发挥中医药简、便、廉、效的优势，避免不合理及重复性用药（主治功效相近药物不宜合用）。 （六）按照《处方管理办法》规定：处方一般不得超过7日用量；对于某些慢性病特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当在处方上注明理由。杜绝大处方，每日药品总费用不得超过15元。
（七）合理检查：病人病情变化时应注意完善相关检查项目或收入院治疗；严格控制大型检查，杜绝重复检查； （八）不得向病人开具与慢病卡标注疾病主要症状无关的药品。（九）因经治医生解释不清或在诊疗活动中未按上述第5、6、7、8条规定执行，造成的医疗费用纠纷，由主治医生承担责任，并按医院相关规定处罚。 （十）特殊病种、因病情需要的大处方（每日费用大于15元）、特殊治疗必须实施审批制度。写出书面申请，事先报请农合办赵自涛审批，未审批不予报销。 （十一）新农合病人其它管理制度按医院相关规章制度执行。 二考核办法 （十二）接诊医生严格审核慢病卡、农合证、户口本（身份证）上所填写内容的一致性，如有冒名顶替事件发生，视情节轻重扣发当事人500-2000元。由此给医院造成的经济损失由当事人承担。 （十三）农合办对违反上述规定的行为有义务监管，对违规者退回或拒付“农合补助金”。 （十四）在为参合病人支付“农合补助金”时，农合办财务人员要认真审核病种、病人的身份证（户口本）、农合证、慢病卡，确认无误方可报销。由于审核不严或不仔细造成错报，由当事人承担 80%的经济责任，科主任承担20%。 （十五）限制性药品 : 暂定非本病种诊疗规范或临床路径中所列的起主要治疗作用的药品为限制性药品（主要限制新特药、中成药、中药
注射室工作职责 1、凡各种注射应按处方和医嘱执行，护士应掌握常用注射药的药理作用，毒性反应和过敏反应的临床表现及处理原则。 2、对病人要热情、体贴，注射前应向病人作好解释，取得合作，并询问病人有无过敏史。如有过敏史，禁止使用该药。 3、严格执行三查七对制度。 4、密切观察注射后的情况，如发生过敏反应或其他意外应及时进行处理并通告医生。 5、严格执行无菌技术操作规程。操作前后应洗手，操作时应戴帽子、口罩。器械要定期消毒更换，保持消毒液的有效浓度。注射应做到一人一针一管。 6、准备抢救药品、器械，专人保管、定位放置、定期检查，及时补充更换。 7、保持室内清洁整齐，每日紫外线消毒一次，定期细菌培养。 8、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
消毒药械使用管理制度 1、使用的消毒药械必须是获得省级以上卫生行政部门《卫生许可证》的合格产品。 2、根据消毒目的选择适宜的消毒药械和处理方法。 3、注意影响消毒效果的因素。 4、消毒液瓶应保持密闭，保证消毒药品的有效质量（浓度）。 5、加强消毒效果监测。 6、防止消毒液的再次污染。 7、物体表面按规定用消毒液擦拭，地面湿式清扫，用“84”消毒液拖地。
医师工作职责 1、坚持依法执业，严格执行各项工作制度及技术操作规程。 2、严格执行门诊工作制度，戴口罩、帽子，穿好工作服。 3、要热情接待每一位患者，耐心细致询问病情、病史、用药情况及药物过敏史等，并对病人做认真仔细的检查。 4、医师必须认证填写门诊病历，做好门诊登记，向患者交代治疗方面的注意事项，对需要转诊的患者及时提出处理意见。 5、医师应根据需要按照诊疗规范药品说明书中的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开据处方。 6、根据社区疾病发生、流行的特点，负责社区健康状况调查和社区健康诊断，做好社区居民的卫生宣传工作。 7、负责疫情登记、报告工作，做到及时发现、及时报告。 8、负责社区的健康咨询门诊工作。 9、积极参加有关部门组织的培训，刻苦钻研业务技术，精益求精，努力学习新知识、新技术，提高专业技术水平。
医保基金管理工作的难点对策探讨 摘要：目前，医保基金主管部门主要采用协议的方式对医保定点医疗机构实施管理，定点医疗机构常常会出现违规使用基金、分解住院等不合规方式报销医保基金的情况，这严重影响了医保基金在医疗保障中的作用。本文对医疗保险基金监管问题进行分析，并提出了个人的见解与建议。 关键词：医保基金；管理；监管 医保基金是参保人缴费和各级政府补助或企事业单位缴纳参保费用所积累而成的基金，由医疗保险经办机构组织管理，并在执行医疗费用赔付时，根据相关赔付办法付给参保人的医疗费用。作为医疗保障体系中不可或缺的组成部分，医保基金可以说是医疗保障的生命线，只有合理地使用，充分发挥医保基金在医疗待遇支付中的作用，才能保证整个医疗保障体系的正常运转。 一、医保基金管理工作存在问题及原因分析 （一）存在骗取、套取医保基金现象 部门医疗机构还存在逐利思想，且法制意识淡薄，在具体操作中，会利用政策死角，通过各种手段来骗取、套取医保基金。例如医院通过挂床住院等形式，来恶意骗取医疗保险费用；更有甚者，故意延长住院时间，以便进行更多检查和治疗，浪费医疗资源的同时，也给医保基金造成很大损失。以清流县为例，2017年全县稽核发现违规医疗行为2000余人次，下发整改指令书57份，涉及违规资金19.38万元。
（二）医保基金管理停留于业务层面 医保基金管理的重点一直停留于基金的收支平衡、业务流程的规范和财务管理的合规，缺乏对医保基金管理的活动风险的科学分析和控制。同时，医保基金实现保值、增值主要的渠道是存入银行，虽然这样的方法能够保证基金安全，但是其增值能力较低，很难满足逐年增长的医疗物资价格和人民日益增长的医疗需求。 （三）基金监管乏力、监督不到位 目前，医疗服务监管主要根据医疗服务协议，采取人工核查方式为主，由于医保业务的专业性强、涉及环节多，加上定点医疗机构分布广、机构数量非常多、住院患者数量庞大，监管人员的监管工作量大，常常显得力不从心，监管的方式、方法和手段过于单一。其次，对于违规行为的惩罚力度不够、违规成本低、惩罚措施落实不到位等，使得医疗机构和药店即使在受到惩罚后，也可能出现再次违规的情况。监管乏力、惩罚不严间接导致管理弱化，医疗保险基金的保障机制也被同步被弱化。 （四）部门协作机制不通畅 医保基金的管理，会涉及到多个不同的部门，包括卫生、药监、物价、医改办、医保局等部门。各相关部门间未进行有效的政策对接和落实，使得医保基金相关政策得不到最佳设计，医保基金无法有效发挥其医疗保障作用。另外，医疗行业信息不对称、有关制度存在漏洞、相关改革措施衔接不够紧密等诸多问题，也限制了医保基金安全、高效使用，造成医保基金的流失及浪费，损害了广大人民群众的合法权益。
医院医保管理制度 一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和 三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。相应措施。 四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。 五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。 六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。 七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。 八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。 九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。 十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。 十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 信你自己罢！只有你自己是真实的，也只有你能够创造你自己