巡察村(社区)组和巡察村(社区)组成员有关情况调查问卷
1.对巡察村（社区）组工作开展总体是否满意？
①满意②基本满意③不满意
2.巡察村（社区）组的反馈意见，是否客观真实的反映了该村存在的主要问题？
①问题找得很准，主要问题都反映了
②大部分问题都反映了
③个别的问题还没有反映，具体是：
④主要问题没有反映，具体是：
3.巡察期间，巡察村（社区）组有无违反中央八项规定精神问题？
①没有
②有，具体是：
③不了解
4.巡察期间，巡察村（社区）组成员有无以权谋私问题？
①没有
②有，具体是：
③不了解
5.巡察期间，巡察村（社区）组成员有无超越巡察工作权限问题？
①没有
②有，具体是：
③不了解
6.巡察期间，巡察村（社区）组成员有无泄露巡察秘密问题？
①没有
②有，具体是：
③不了解
调查问卷 为了更好的为业主提供健康优质的医疗服务，满足个性化的需求，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。 一．调查对象个人基本情况 1.您的性别：男（）女（） 2.您的年龄：18岁—30岁（）30岁—45岁（）45岁—60岁以上（） 3.婚姻状况：已婚（）未婚（） 二、医疗需求 4、您一般就医所选择的医院（） A、社区卫生服务站，Ｂ、公立医院，Ｃ、民营医院D、私人诊所。 5、你选择就医地点的原因是（）（可多选） A、距离家近，Ｂ、服务态度好，Ｃ、医生专业水平高，Ｄ、医疗费用低， Ｅ、医疗设备齐全，F2、就医环境好，G、能报销，H、其他。 6、您希望医疗服务队为您提供以下哪几种医疗服务方式。（）（可多选） A、小区现场义诊及咨询服务， B、普查及免费检查项目，Ｃ、上门服务，建立健康档案，Ｄ、健康知识讲座。 7、您比较希望获得哪方面的医疗服务？（） A、内科，Ｂ、外科，Ｃ、妇科，Ｄ、产科，Ｅ、其他 8、您所接受的医疗卫生服务项目包括（）（可多选） A、看病开药， B、健康教育， C、慢性病随访， D、定期体检，Ｅ、咨询，Ｆ、其他。 9、您清楚合作医疗的报销制度吗（） A.很清楚， B.知道， C.知道报销一说，不知道怎么实现， D.不知道。 10、孕、产妇有没有定期随访并进行免费健康体检和健康指导？（） A、有， B、没有， C、不知道该检查什么 11、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？ A、有， B、没有， C、不知道有该项服务。 三、医疗服务与建议： 1、您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选） （1）医疗队拥有更专业社区全科大夫；（2）上门为业主提供医护服务；(3)家庭成员医疗档案；（4）在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务；（5）改革医保制度，保证老年人在院看病报销比例增加；（6）贫困户的医疗救助；
小学一年级家长调查问卷 您好，为了使各位家长能与学校更好地沟通，更好地把学校教育与家庭教育结合起来，让学校更好地了解该子女在课余等各方面的情况，特拟出本问卷，请各位家长能抽出一小点时间如实反映，谢谢你们的配合！（本问卷可以多选） 家长姓名：子女姓名：关系： 1、您觉得加强家校联系，以下哪种方式最好：（） A、家访 B、电话访 C、家长到校面谈 D、家长会 2、您对孩子的管教态度：（） A、很威严，以自己为中心 B、很友善，能把孩子当成朋友 C、平心而论，但还是以自己为中心 D、平心而论，但能在孩子的角度想问题 3、你觉得孩子对您的态度：（） A、很害怕 B、比较害怕 C、很友善 D、还可以，没有什么特别 4、你孩子经常对你反映自己的想法或其他情况吗?（） A、经常，而且无话不谈 B、不是很经常，但偶尔有 C、不主动，家长问才说 D、很少说话，您在孩子口中了解的情况比较少 5、你对孩子在校的情况了解程度：（） A、很了解 B、一般了解 C、偶尔关心 D、很少 6、孩子在家经常做家务吗？（） A、经常主动做 B、偶尔主动做 C、不是很经常，家长叫才做 D、很懒，叫也不想做 7、你孩子回到家经常的活动是：（） A、看电视、玩电脑 B、和同学、朋友去玩 C、打篮球等体育运动 D、不知道或其 它 E、看书 8、您觉得学校每学期召开一次的家长会，其效果：（） A、很好 B、较好 C、一般 D、不太好 9、在家庭教育中，您认为最重要的教育是：（） A、智育 B 德育 C、美育 D、劳动教育 E、体育 10、对于孩子的品德形成，您认为：（） A 、学校比家庭具有更重要的作用 B、家庭比学校具有更大的影响 C、家庭，学校，社会都有影响 11、你感觉教育孩子最大的困惑是（） A、教育不得法 B、文化素质 C、精力有限 D、家庭成员意见不一 12、对于孩子的将来，您的期望是：（）
暗访调查问卷 问卷编号： 表1 医院吸烟状况记录表 □□A1省编码□□A2市编码□□A3 县编码□□□A4医院编码 A5 省名称 A6 市名称 A7 县名称 A8医院名称 _____________________A9详细地址：_____________________ □A10医院级别①三级医院②二级医院③其他，具体说明______ A11调查起止时间□□□□年□□月□□日□□时□□分至□□时□□分。A12调查员签名_________ A13省级质控督导签名_________ A14 总部质控督导签名________ B部分总体情况 □B1医院内是否有控烟宣传栏、板<如院内电视、展板、宣传栏、标语等）？①是②否 □B2医院内是否有相关控烟传播材料<如海报、折页、健康处方等）①是②否 □B3医院内商店、小卖部等是否销售卷烟？①是②否⑨院内没有商店、小卖部 □B4医院室外是否设置吸烟区？①是②否<跳至B7） □B5室外吸烟区是否有明显的引导标志？①是②否 □B6医院工作人员是否穿工作服在室外吸烟区吸烟？①是，有人②否 □B7医院室内是否设置吸烟区？①是②否 □B8医院是否设置戒烟门诊？①是②否
问卷编号： 表2 卫生行政/疾控机构吸烟状况记录表 □□A1省编码□□A2市编码□□A3 县编码□□□A4机构编码 A5 省名称 A6 市名称 A7 县名称 A8机构名称 _____________________A9详细地址：_____________________ □A10机构级别①省级②市级③县/区级□A10a机构类型①卫生行政机构②疾控机构A11调查起止时间□□□□年□□月□□日□□时□□分至□□时□□分。A12调查员签名_________ A13省级质控督导签名_________ A14 总部质控督导签名________ B部分总体情况 □B1机构内是否有控烟宣传栏、板<如院内电视、展板、宣传栏、标语等）？①是②否
城市小区调查问卷 小区居民您好，感谢您在百忙之中抽出时间来完成我们的调查问卷。本次小区调查是为了了解您对您所在小区的熟悉和满意程度，为城市小区整体环境建设做出下一步的规划。在此，您只要对您所在小区的具体情况做出真实有效的回答即可，我们将会收集客观数据和信息在册，并保证不会泄露您的个人信息，再次感谢您的参与！ ——四川警察学院“城市社区调查”课题组年龄 18 （岁）性别女职业学生受教育程度博士 一小区环境 1、您对小区总体环境的满意度如何？ A、非常满意 1 B、满意 C、一般 D、不满意 2、您对小区的绿化满意吗？ A、非常满意 1 B、满意 C、一般 D、不满意 3、您觉得小区的污染严重吗？ A、非常严重 1 B、比较严重 C、不严重 D、无污染 4、您认为小区环境污染主要来自哪里？（可多选） A、噪音 B、污水 C、灰尘 1 D、垃圾 E、油烟 F、其它 5、您觉得小区及其周边的治安环境如何？ A、很好 1 B、一般 C、不好 D、非常差 6、总体来说，您对小区的基础设施建设的满意程度如何？ A、非常满意 B、比较满意 1 C、一般 D、不满意 E、非常不满意 7、您认为小区目前缺乏的基础设施是哪些？（可多选） 1A、活动室 1B、停车场 1C、垃圾桶 1D、消防栓 1E、健身器材 1F、公共厕所 1G、警务室 1H、医疗室 I、照明 J、排水系统 K、其它 二社区管理与服务 8、您所在小区提供的服务有哪些？（可多选） A、养老服务 1 B、关爱青少年服务 1 C、助残服务 D、医疗保健服务 E、家政服务 F、小区治安服务 G、劳动就业服务 H、法律援助服务 I、文化娱乐服务 1J、环境绿化服务 K、其它 10、你与周边多少户邻居有沟通交流？ A 、0户 B、1～3户 C 、4～6户 1D、6户以上
社区卫生服务调查问卷 您好： 营中社区卫生服务中心由一所二级医院转型的年轻的社区卫生服务机构，为了解营中社区居民医疗卫生保健需求，促进居民主动参与卫生事业发展，完善卫生政策制定，特制定本调查问卷。 一、调查对象基本情况 1.您的年龄：20岁-40岁（）41岁-60岁（）61岁-80岁（）80岁以上（） 2.文化程度：初中（）高中（）大专（）大学本科（）硕士及以上（） 3.您月收入：1000元以下（）1001-3000（）3001-5000（）5001-10000（） 10001以上（） 4.您目前身体状况：很好（）一般（）体弱（）差（） 二. 新医改政策了解程度知道√不知道× 5、营中社区卫生服务中心所有药品都是零差价销售？ 6、营中社区卫生服务中心实行单病种限价 7、营中社区卫生服务中心门诊费用享受报销 8、营中社区卫生服务中心除了医疗业务外还有预防、保健、康复、计划生育指导等业务 9 、营中社区卫生服务中心成立5个社区工作团队分别服务五个居委居民 三、医疗卫生保健需求 10、你和你的家人如生病，一般首先想去的是: A.营中社区卫生中心 B.王营社区卫生服务中心 C.卫生服务站或诊所 D 区医院E市一院 11、营中社区卫生服务中心有哪些科室：内科（）外科（）口腔科（）中医科（）五官科（）中医理疗（）化验室（）B超室（）放射科（）康复科（）计划免疫接种大厅（）妇保科（）儿保科（）慢病科（） 12.您对营中社区卫生服务中心工作水平总印象是：非常满意（）基本满意（）不 满意（）非常不满意（） 13 您对营中社区卫生服务中心环境的总印象是：非常满意（）基本满意（）不 满意（）非常不满意（） 14.您对社区卫生服务工作团队看法：很好，很方便（）有点作用（）无所谓（） 15你对社区卫生服务机构的收费看法如何：合理（）比较合理（）不合理（） 16 您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选） （1）拥有更专业社区全科大夫 （2）在社区开展医疗、保健、康复、设立.家庭病床等 （3）开展健康检查 （4）改革医保制度，提高居民在社区看病报销比例增加 （5）贫困户的医疗救补
一年级家长会问卷调查表 答案 篇一：一年级家长会问卷调查表 一年级家长会问卷调查表 家长姓名：_________学生姓名：___________ 父亲电话号码：_________ 母亲电话号码_________ 一、基本情况[请选择符合真实情况的选项，如果是其他项，请写出具体内容。] 1、父亲的文化程度（）母亲的文化程度（）。 A小学B初中C高中D大专E本科F无G其他 2、父母的特长（）、爱好（）。 A文艺方面（如唱歌跳舞乐器）B体育方面C书画方面D口语表达方面E其他 3、孩子现阶段与（）住在一起共同生活。 A父母B爷爷奶奶C父母以及爷爷奶奶D亲戚家E其他 4、在家中主要由（）照顾孩子的学习，（）照顾孩子的日常生活。 A妈妈B爸爸C父母双方D爷爷或奶奶E其他
5、孩子在幼儿园最喜欢学习的是（）。 A讲故事B数数C画画D手工E做操F唱歌G其他 6、孩子回家后能主动做作业吗？（）能比较独立完成吗？ （）能在晚饭之前完成吗？（）完成作业的大致时间（）。每天晚上能阅读半个小时左右的课外书吗？（）A能B 不能 7、完成作业后，你的孩子能自己整理物品吗？（） A能B 不能 8、父母和孩子一起学习[例如亲子阅读]。（） A经常B有时C偶尔D从不 9、孩子的特长（）爱好（）；或正在培养的特长 （）。目前，孩子参加了哪些兴趣班？（）（） （）。 A文艺方面（如唱歌跳舞乐器）B体育方面 C书画方面D口语表达方面E其他 10、父母对孩子的教育方式，是（）。 A严格管理B公平民主C自由放纵D溺爱E其他 11、在家里，您如何指导孩子完成家庭作业？（） A问问是否完成B自己没空，请别人帮忙C没有检查D亲自检查，发现错误或书写不认真及时 纠正
社区居民需求调查问卷 欧阳家百（2021.03.07） 了解居民需求 1、您的性别□ 男□ 女 2、您的年龄□ 30岁以下□ 31-40岁□ 41-50 □ 61-70岁□ 71岁以上 3、您的文化程度□小学及以下□初中□高中（中专、中技、职高）□大专□本科□本科以上 4、对社区中青少年群体，您认为需要开展哪些服务活动？( )（多选题） □A 心理辅导□B 专项训练（例如：自信心培养、智力开发等）□C 生涯规划□D情感辅导 5、社区中的老年群体，您觉得哪些内容的家政服务可以满足他们的日常生活需求？( ) □A 小时工、保姆服务□B 陪护□C综合修理□D 日常生活用品配送6、您认为在社区中是否需要开展老年人日间照顾服务？( )（多选题） □A 非常需要□B需要□C中立□D 不需要 7、觉得老年人日间照顾服务需要提供哪些项目内容？( )（多选题） □A 膳食提供□B文体娱乐□C接送□D卫生护理□E床位配备 8、以下各选项中您认为那些服务可以满足社区老年人的精神需求？( )（多选题） □A文体娱乐□B 文化学习□C心理咨询□D 个案辅导□E 读报 9、您觉得社区中老年人教育方面有哪些内容可以为他们提供？（多选题） □A电脑培训□B 英语培训□D文明礼仪□E 健康饮食 10、您觉得这些专业服务项目应该有哪些专业队伍提供？ □A专业机构□B专业社会工作者□C社区志愿者□D社区居委会□E 其他 11、在以下各项中，您认为哪些服务可以满足社区中老年人的医疗康复需求 □A日常护理□B日常体检□C健康知识讲座□D专家咨询□E医疗互助服务□其它 12、针对目前的医疗服务机构，您觉得他们应该在哪些方面提升他们的服务质量？
社区卫生服务状况调查问卷 您好，我们是首都经济贸易大学劳动与社会保障专业学生，为了全面了解社区卫生服务的状况，及时反映日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步落实社区卫生服务资源利用促进双向转诊及时向有关部门提出建议，我们组织本次对石景山区居民社区内就医等情况的调查。希望能得到您的支持与帮助。 本次调查采取匿名方式，所有回答只用于统计分析，您只需要根据自身实际情况进行填写，您的回答将绝对保密。 衷心感谢您的支持和合作！祝愿您与您家人身体健康生活愉快！ 首都经济贸易大学劳动与社会保障调查组 2011年3月 一、社区卫生服务中心基本情况调查 1.1您所在小区附近是否有社区卫生服务机构吗？ 1、√有 2、没有 3、不清楚 1.2您对本社区卫生服务机构服务水平的总体印象是怎样？ 1、非常满意（选此项请跳至1.4题） 2、√基本满意 3、一般 4、不太满意 5、非常不满意 1.3您对社区卫生服务机构不满意的原因在于什么？（可多选） 1、医生服务态度不好 2、存在乱收费现象 3、√药品种类匮乏 4、社区卫生服务机构卫生环境不好 5、社区卫生服务机构资源匮乏 6、无法提供相配套的转诊服务 7、无法提供相应的康复护理服务 8、无法提供上门就诊服务 9、其他_____________________________________________________________________ 1.4您对社区卫生服务机构满意的原因在于什么？（可多选） 1、√医生服务态度好 2、√不存在乱收费现象，就诊价格公开 3、药品种类丰富 4、√社区卫生服务机构卫生环境良好 5、社区卫生服务机构设施全面 6、提供相配套的转诊服务 7、提供相应的康复护理服务 8、提供上门就诊服务 9、其他_____________________________________________________________________ 1.5您到社区卫生服务站就诊是否方便？ 1、√很近，很方便 2、有点远，需要坐公交车或开车 3、太远了，不方便 1.6您在社区卫生服务中心就诊时，医生接诊的情况是？ 1、√能耐心听取您叙述病情，并做细致检查 2、诊治检查不细致 3、三言两语就开处方 4、技术水平不行无法确诊，但会将病人转诊至三甲医院 5、技术水平不行无法确诊，并且也不会将病人转诊至三甲医院 1.7您所在的社区卫生服务机构的收费看法如何？ 1、√合理 2、一般 3、不合理 1.8您如果是北京市医保享受着，您愿意选择就近的社区卫生服务机构作为自己的医疗 保险服务单位吗？
医疗卫生服务体系建设调查问卷 为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。 一．调查对象个人基本情况 1.您的性别：男（）女（） 2.您的年龄：18岁—30岁（）30岁—45岁（） 45岁—60岁（）60岁—75岁（）75岁以上（） 3.配偶情况：在婚（）离异（）丧偶（） 4.文化程度：未上过学（）小学（）初中（）高中（）中专（）大专（）大学本科及以上（）二、医疗需求 ５、您一般就医所选择的医院（） Ａ、社区卫生服务站，Ｂ、乡镇医院，Ｃ、市级医院，Ｄ、民营医院、私人诊所，Ｅ、小病一般不去医院。 6、你选择就医地点的原因是（）（可多选） Ａ、距离家近，Ｂ、服务态度好，Ｃ、医生专业水平高，Ｄ、医疗费用低，Ｅ、医疗设备齐全，F、就医环境好，G、能报销，H、其他。 7、您觉得政府对农村医疗卫生改革的投入( )
A 很大B较大C一般 8、您认为政府对医疗卫生的投入能否满足现阶段人们的需求( ) A能满足B一般C不能满足 9、您觉得医院药价( ) A比药店高，B差不多，C比药店低，D不清楚 。）、您清楚合作医疗的报销制度吗（10． A .很清楚，B.知道，C.知道报销一说，不知道怎么实现，D .不知道。 11、您觉得合作医疗的报销制度怎么样（）。 A.太麻烦，难以顺利完成所有程序。 B.有点复杂，但是可以接受， C.很简单，非常方便， D.不知道。 12、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导？ A、有， B、没有， C、不知道有该项服务 13、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？ A、有， B、没有， C、不知道有该项服务。 14、您是否知道卫生院和卫生室实行药品“三统一”，零差价销售？（） A、知道， B、不知道。 15、您是否知道国家实行基本药物制度（） A 不知道， B 知道。 16、您觉得《国家基本药物目录》的出台对您就医看病是否有帮助？（）
宜居乡村社区居民问卷调查 _______________省（市）______________市（县）_______________乡（镇）村 问卷编号__________调查人_____________ 中国建筑设计研究院 年月日
宜居乡村社区居民调查 说明 本次宜居乡村社区调研是“十二〃五”国家科技支撑计划重大项目“村镇宜居社区与小康住宅重大科技工程”中的课题“乡村社区环境优化建设关键技术研究”的重要内容之一。本课题将围绕在乡村发展过程中的环境优化问题，开展农村生活垃圾分类收集与转运技术；因地制宜的农村有机垃圾生物处理与资源化利用技术；宜居社区人文环境建设和整治技术；宜居社区自然生态环境保护与建设技术；宜居社区景观营造技术等方面内容的研究工作，为综合改造我国乡村社区环境，提升乡村人居环境质量提供技术支撑。本课题研究成果将结合示范试点，进行推广应用。 为了全面掌握我国乡村社区环境建设现状，准确地把握乡村社区干部、居民对乡村社区环境建设的真实需求，本次调研将深入基层乡村，希望各地乡镇政府相关部门、村委会和广大居民给予支持。 调研包含村委会调查和居民调查两大部分，每部分根据实际情况大致分为基本情况、健康评估、环境现状、生态资产和景观现状五块内容。 谢谢您的支持。 中国建筑设计研究院 十二〃五国家科技支撑计划课题组 2013年-2014年
宜居乡村社区街巷、道路景观 1、您觉得社区道路的通畅性是不是很好？ A通畅B还好C一般D不好 2、您觉得社区道路的污染情况如何？（可多选） A空气污染严重B噪声污染严重C一般影响不大D几乎没有影响 3、您觉得社区道路对乡村整体的生态环境有什么影响？ A没什么影响B有一定影响C破坏了原有的生态环境D可构成新的生态环境 4、您觉得社区道路的绿化设置是否合理？ A绿化丰富宜人B还好，有一定用处C一般，没什么感觉D 根本没有或没任何作用5、您觉得社区道路景观在乡村社区景观中的地位如何？ A很有地域特色B基本展示了全村风貌C和别的乡村差不多D毫无特色 6、您觉得社区道路上哪种交通工具通过比较频繁？（可排序） A大货车B 小货车C小汽车D自行车或电动车E主要是行人F其他 7、您觉得社区道路的结构是不是合理？ A很清晰B还行，外地人可能找不到路C一般，有的路不通D比较乱，找路挺麻烦8、社区道路有没有明显的等级差异？ A等级明确B 有一定差别C路都差不多，没差别D等级不合理，重要的道路不突出9、社区道路的宽度能否满足需要？ A路宽合理B有些路太窄，不容易通行C一些路太宽，浪费地D 没感觉 10、社区道路内的设置是否合理？ A符合需要B没有人行道很不方便C没有必要区分人行道和车行道D没感觉 11、社区道路的安全性如何？ A很好B好C一般D差 12、社区道路的路面情况怎样？ A柏油路B水泥路C铺砖路D土路E其他路面完好路面有破损路面不好13、社区道路的交通标识设置情况怎样？（如路牌、方向牌、安全标识等） A有清晰的交通标识B有一些标识C基本没有标识D 没感觉 14、您对乡村社区道路夜间照明状况是否满意？ A非常满意B主要道路有路灯C一般，路灯少D 晚上很黑，需要路灯E无所谓15、您对在乡村社区道路边的座椅，垃圾桶，健身器材等公共设施的看法 A位置不合理B数量不合适C无所谓D其他
家长会材料 家长会问卷调查表 班级：__________ 尊敬的家长： 您好！ 欢迎您来参加家长会，希望您们能充分发表意见，提出良好的建议，进一步推动我校教育教学工作的开展。为了尽快地了解每一个学生在入学之前个性化的知识和能力的差异，希望通过您亲密的配合填写，使我们深入地真实地了解孩子们学前已具备的素养，从而更有针对性的因材施教，促使每一个学生在今后的学习中得到全面、均衡地发展！愿我们的共同努力能够使您的孩子成为我们共同的期望。为了使我们的工作得到更满意的成效，请您将下列问卷调查表填好，谢谢！ 一、基本情况（请选择符合真实情况的选项，如果是其他项，请写出具体内容。） 1、父亲的文化程度（）母亲的文化程度（）。 A小学 B初中C高中 D大专 E本科 F无 G其他 2、孩子现阶段与（）住在一起共同生活。 A父母 B爷爷奶奶 C父母以及爷爷奶奶 D亲戚家 E其他 3、在家中主要由（）照顾孩子的学习、（）照顾孩子的日常生活。 A妈妈 B爸爸 C父母双方 D爷爷或奶奶 E其他 4、孩子在幼儿园期间已经掌握了（）学得最好的是（）。 A拼音 B认字 C数数 D画画 E唱歌 F手工制作 G其他 5、孩子在幼儿园最喜欢学习的是（），现在喜欢的是（） A讲故事 B数数 C画画 D手工 E做操 F唱歌 G其他 6、孩子在家中喜欢（），最喜欢的是（） A看动画片 B玩玩具 C画画 D唱歌 E看书 F做游戏G打闹 H其他 7、父母和孩子一起玩。（） A经常 B有时 C偶尔 D从不 8、父母和孩子谈话、交流。（） A经常 B有时C偶尔D从不 9、父母和孩子一起学习[例如亲子阅读]。（） A经常 B有时C偶尔 D从不
社区居民生活习惯调查问卷 您好，这是一份关于社区居民生活习惯的调查问卷。感谢您在百忙之中回答这份问卷，请务必保证答案的准确性，您的如是作答将对本次调查的结果产生重要的作用！ 1.您的性别是（）。 A.男 B.女 2.您是否熬夜？ A.是，经常 B.是，偶尔 C.否 3.您是否懒床？ A.是，经常 B.是，偶尔 C.否 4.您有午睡的习惯吗？如果有，请问一般睡多久？ A.没有 B.半小时左右 C.一小时左右 D.多于一小时 5.一天中您接触电脑的时间有多长？ A.低于2小时 B.2-5小时 C.5-8小时 D.如果不睡觉，基本一直接触电脑 6.您平时有锻炼身体的习惯吗？ A.有 B.没有 7.您一般锻炼一次用多长时间？ A.低于10分钟 B.10-20分钟 C.20-40分钟 D.40分钟以上 8.您的锻炼一般以达到怎样的效果为主？ A.舒展身体，调节状态，如瑜伽、体操等 B.发热出汗，加强心肺功能，如跳绳等，但时间较短 C.消耗热量，燃烧脂肪。如跑步、跳绳等，达到有氧运动要求（运动强度在中等 或中上的程度[最大心率之75%至85%]，时间约15分钟或以上） D.其他，
9.您是否边看电视边吃东西？ A.是，经常 B.是，偶尔 C.否 10.您的三餐时间是否正点？ A.是 B.否 11.您是否吃宵夜？ A.是，经常 B.是，偶尔 C.否 12.您是否不吃早餐？ A.是，经常 B.是，偶尔 C.否 13.您是否以零食代替正餐？ A.是，经常 B.是，偶尔 C.否 14.是否知道有‘平衡膳食’这一说法？ A.知道 B.不知道 15.您觉得自己现在的膳食合理吗？ A.合理 B.不合理 16.您是否暴饮暴食？ A.是，经常 B.是，偶尔 C.否 17.您在空余时间一般干什么？ A.进行体育锻炼 B.利用空闲时间‘充电’ C.玩电脑 D.睡觉 E.其他， 18.你是否有定期去体检？ A.是 B.否 19.您是否经常打扫自己的住处？ A.是
社区医院现状调查实践报告 社区医院的前身是卫生室，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能等一体的综合、基本、便捷、连续、有效、经济的管理或实施行为的单位。 这次通过走访调查的方式选取几家社区医院进行本次的实践活动，以便更加充分了解沧州及其他地区的社区医院的职能，组织管理，运营状况，硬件设施，人员配备等方面的状况，来增加自己对社区医院的认识以及对目前国内的医疗状况有一个大体的认知。 怀着一份忐忑进行了本次实践活动，由于处于流感多发季节，病患相对较多，本以为会被拒之门外，或受到冷言对待，但结果虽然没有医师接受我们的采访，却还是有护理人员的热情解答，非常感谢他们对于活动的积极配合，使得我能圆满完成本次的社会实践活动。 通过本次实践活动，对于社区医院我做了一下总结： 在硬件方面，据大多数社区医生反映硬件设施比较简陋，仅有常规的验血仪器，而且几年来几乎没有新设备投入使用。医院面积也较小，平均只有100平米左右有的甚至没有独立划分的诊室和药房，与私人门诊几乎没有差别。 在资金方面虽然社区医院直属卫生局管理，却几乎得不到卫生局补助，自负盈亏，但是社区医院运营状况普遍比较良好，病人很多，没有入不敷出的情况。 在管理方面社区医院下属于卫生局，受卫生局的管理和监督，从来源上来说，社区医院大多由卫生局组织建立，少部分由私人门诊升级为社区医院，但是这部分医院都经过了严格的审批，具有比较良好医疗条件。 在人员配备方面医院没有明确的学历要求，有行医资格者既可录用。社区医院会定期派医生去上级医院或外地进行学习，但是据医生反应，这种学习意义不大，难以学到新知识，只是流于形式，因此积极性较低。另外，每周都会有上级医院医生来社区医院坐诊并进行传染病流行病慢性病等知识的普及。社区医生普遍反应收入偏低，不但基本收入少，而且没有奖金，对收入情况满意度较低。 在职能方面，社区医院除了要承担常见疾病的诊疗工作，且当病人病人严重时可以方便病人直接转入上级医院就医免去一些手续上的麻烦，还要进行定期的疾病宣传，建立社区居民健康档案并对慢性病患者进行定期随访。据社区医院介绍，医院会定期组织一些多发病以及卫生常识的讲座，并有不少社区居民前来参加讲座。按照上级要求医院应当为每位居民都建立健康档案，但是由于某些原因，只有百分之60到70的居民建立了健康档案，医院会对这些建立了档案的居民中患有慢性病的病人进行定期随访。 在就诊人数方面，医生反应就诊人数相对于整个社区人数来说较少，说明大多数人生病后还是会选择大医院进行就诊。 对于这次调查的结果我想主要反应出以下几个问题： 1.资金不足 政府缺乏对社区医院的财政支持，我想这是导致社区医院发展困难的最主要原因，没有经费，医院买不到好设备，难以给病人做比较高级的检查，增加了误诊的可能性，直接导致了病人对社区医院的不信任。没有资金支持医院也难以请到优秀的医生，以至于医院对医生的要求降格到只要有行医资格就可以接受。另外的，由于社区医院是不收挂号费的，收入主要来自病人在医院购买药品的利润，所以在政府没有资金支持的情况下，医院为了获得收入，势必会尽量让病人多买药，多输液，直接损害了病人的利益。
居民参与社区治理的意愿调查问卷 问卷概况： 24 个问题 1 页已被引用次 尊敬的社区居民：您好！我是市政治文明建设研究中心课题组成员，希望您合作填写一份关于“居民参与社区治理”的问卷。这是一份学术问卷，其目的是希望通过此问卷了解您所在社区中的居民参与治理情况，为您所在社区的建设提供借鉴。本问卷采取不记名的方式，问卷中的问题请您根据个人实际情况填写，答案无对错之分。本次问卷收集到的数据仅仅为了学术研究，您的隐私及提供的信息不会泄露或用作它途，请您如实填写。非常感您的合作。 Q1：您的性别： ○ 男 ○ 女 Q2：您的年龄 ○ 18岁以下 ○ 18-24岁 ○ 25-44岁 ○ 45-55岁 ○ 55岁以上 Q3：您的婚姻状况 ○ 已婚 ○ 未婚 Q4：您的文化程度 ○ 初中及以下 ○ 中专或高中 ○ 大专 ○ 本科 ○ 研究生及以上 Q5：您的户籍
○ 外地 Q6：您己经在该社区居住多长时间？ ○ 1年以下 ○ 1-3年 ○ 3-5年 ○ 5年以上 Q7：您的住房类型是？ ○ 自有房 ○ 租房 Q8：您的职业是 ○ 公职人员（公务员、国有企业/事业单位职员如教师等）○ 民企/外企公司职员 ○ 工人 ○ 学生 ○ 自由职业 ○ 军人 ○ 离退休人员 ○ 下岗/待业人员 ○ 农民工 ○ 其他 Q9：您每月的总收入约为 ○ 2000以下 ○ 2000-5000
○ 7000-10000 ○ 10000以上 Q10：从参与社区活动的主动性方面来看，下列哪种说法最符合您的实际情况？○ A. 一般会积极主动地参与 ○ B. 经过宣传动员，一般都会参与 ○ C. 经过宣传动员，也不一定参与 ○ D. 经过宣传动员，也不会参与 Q11：您是否参加过社区的各种活动？（如果选否直接跳到第16题） ○ 是 ○ 否 Q12：您参加过下列哪些社区活动（可多选） □ A. 社区政治活动，如选举 □ B. 社区文化娱乐活动 □ C. 社区管理活动 □ D. 社区公益活动 □ E. 社区邻里之间的互动 Q13：您参加的一些社区活动或事务，是出于： ○ A.社会责任而自愿参加 ○ B.与自身利益密切相关 ○ C.跟着大伙儿一起干 ○ D.出于无奈 Q14：在社区活动过程中，您会主动提资讯或物质上协助。 ○ 会
关于医疗卫生体制改革调查问卷 1.在民生四大难题中，医疗是不是你最关注的项目？（） A是 B 不是 C和其他差不多 2您如何看待“看病难”社会现象（） A.没什么感觉 B.有一点 C.觉得很严重 D.非常严重 3.如果您感冒了或者身体有所不适，您会选择去那类医院？（） A 大医院 B 社区卫生院 C小医院 D 买点药，在家休息 10.你现在有没有参加医疗保险（） A.有 B.没有 C.了解但条件不允许 D.对医疗保险不太了解 5.您对目前国内的医疗现状是否满意（） A.很满意 B.满意 C. 一般 D.不满意 6.您认为目前医疗存在的主要问题是（） A.医疗制度不完善 B.就医费用过高 C.医务人员态度差 D.医生不称职 7.你认为药价虚高的情况是否存在（） A.存在并且情况十分严重 B.存在但不太严重 C.不存在 D.不了解 8.您对医疗服务质量的评价（） A.很满意 B.有缺陷但可提高 C.有缺陷但很难提高 D.很不好 9.以下是关于医德医风的观点，您同意那些呢（） A.有些医生态度过于冷淡 B.有时看病熟人插队 C.随便收红包 D.没有很好从病人角度出发，理解病人心情 4.您对医院的选择主要是考虑（） A．医院水平的高低 B 治疗价格 C服务好坏 D就近原则
11.关于医疗保险，你认为目前存在的主要问题是（） A.保险额度太少 B.覆盖范围太小 C.报销程序太复杂 D.自付费用过高 12.您对目前正在实行的医疗改革的了解（） A.很了解， B.基本内容都知道 C.略知一二听说但不知内容 D.没听过 13.你认为大医院和社区医院相比，那一个收费相对比较合理（） A、大医院 B 社区医院 C两者都差不多 14.您对中国医疗体制改革最深的体会是什么？（） A.利于市场经济发展利 B.于发展医疗水平 C.利于解决看病难看病贵的问题 D.没有感觉 15.您认为应在哪方面进行医疗改革（） A.基础设施建设 B.医疗保险 C.看病买药贵价格方面等问题 D.完善制度 E.医疗资源在城市和农村的合理分配 F.政府的制度和职能的改变
幼小衔接家长问卷调查分析报告 幼小衔接是指由幼儿园大班进入小学一年级，此时期恰好是结束幼儿园生活、开始接受正规小学教育的初期，也是幼儿心理发展的一个转折期。学前教育与小学教育在学习环境、生活制度、师生关系、学习方式、教育目标等多方面存在差异。儿童进入小学后的适应问题主要表现在在身体、心理、社会性等方面，这些问题如果不能很好地解决，不仅会眼中影响初入学儿童的身心健康发展，还会对以后的学习和生活产生消极影响。 为更好地家园配合以帮助孩子调整好心理状态、做好入学准备，我们对大班级家长进行问卷调查，让家长了解幼小衔接阶段教师和家长应做的准备，同时了解家长在幼小衔接方面的困惑，并给出建议。 此次问卷调查共向大班级家长发放200份问卷，回收192份，回收率为96%。 一、“您的孩子还需要加强以上哪方面能力的培养” 此栏可在问卷中提到的五个培养目标中多选，19%家长提到“时间意识”；12%家长提到“任务意识”；24%家长提到“自我服务能力”；30%家长提到“规则意识”，其中40%男孩家长提到“规则意识”，20%女孩家长提到这一点；42%家长提到“行为习惯”。按照家长提及培养目标的百分比从高到低，依次为“行为习惯”、“规则意识”、“自我服务能力”、“时间意识”和“任务意识”。从此结果可以看出家长对“行为习惯”、“规则意识”、“自我服务能力”最为关注，希望这些方面得到提高。 问卷中提到“行为习惯”方面的培养着重放在“培养幼儿正确执笔姿势和书写习惯”。书写习惯直接关系到将来孩子的健康体态和学习习惯。作为教师，在行为习惯方面应及时给予孩子正确的教育和不断督促，握笔姿势方面，教会孩子“大拇指中指并排走，后面三指靠一起，手与笔尖有距离”的正确握笔方法；书面练习时督促孩子做到“身离桌子一拳，头离书本一尺，手离笔尖一寸”；写汉字时让孩子明确笔画顺序以及从左往右、从上到下的书写习惯，写数字时教育幼儿正确的数字写法以及书写规范，画画和阅读时能自觉保持眼睛与桌面的距离从而保护眼睛。总之，作为教师，应把“行为习惯”方面的教育渗透到一日活动的许多方面，如书面工作、画画等所有用笔和阅读的环节。同时，家长在家中也应及时纠正孩子在此方面的不良习惯。 “规则意识”方面着重“要求幼儿遵守集体活动中的规则，控制自己的行为”、“要求幼儿在一定时间内独立做好一件事”。规则意识关系到孩子入学后上课的注意力和能否良好融入班级的能力，通过问卷调查了解到家长对此方面也非常关注，因此，教师和家长在这方面仍需努力。作为教师，应在集体活动中更加注重规则性，关注每个幼儿的行为，及时纠正幼儿的错误行为，从而提高幼儿参与活动的专注力。家长方面应给予孩
医疗卫生问卷调查精选 文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
XX市卫生医疗服务状况调查问卷 为了了解人民群众的医疗卫生状况，特展开此次调查。本调查不用填写姓名，答案也没有正确错误之分，请根据您自己的实际情况，在每题的答案中选择一个打勾，以便真实反映本地区的医疗卫生状况。谢谢您的合作！ 一、基本情况 1.你的性别：A男 B女 2.你的年龄：A 10-20 B 20-30 C 30-40 D 40以上 3.你的文化程度：A初中或小学 B高中或中专 C专科 D本科或本科以上 4.你家住在哪里： A村里 B（）镇上 C 市区 D其他 二、医疗卫生状况. 1.一年中你本人或者家人去医院看病的机率如何？ A基本不去 B偶尔 C经常 2.你本人或者家人每年花在医疗上的费用大概是多少元 A500以下 B500-1000 C1000-5000 D5000以上 3.你觉得你本人或家人的医疗费用的增长与家庭收入增长相比如何： A高于收入的增长 B两者差不多 C低于收入的增长 4.你觉得当地饮食是否安全： A安全 B较安全 C一般 D不安全 5.你对日常疾病防预知识了解程度如何： A多 B较多 C一般 D很少 6.你是否经常有意识地去了解相关医疗知识： A有 B没有 7.你经常是通过哪些途径了解到相关医疗卫生保健知识的？ A亲戚 B从别人那里听说 C书上 D网上 E相关的宣传资料 F其他 8.在当地医院办理看病手续是否繁琐？ A繁琐 B一般 C简单
9.你对当地医院收费状况是否满意？ A满意 B较满意 C一般 D不满意 10.你对医护人员的诊疗服务是否满意？ A满意 B较满意 C一般 D不满意 11.医务人员的服务态度如何？ A很好 B较好 C一般 D不太好 E很不好 12.对医院收费项目标准是否知晓？ A 清楚 B较清楚 C不清楚 D 其它 13.当地医院用药是否规范？ A很规范 B较规范 C一般 D不规范 14.你是否知晓医院服务投诉渠道（投诉电话、受理科室） A 清楚 B 不清楚 C其它 15.当你对医务人员的服务态度不满意并向有关领导反映时，有关领导将作如何答复？ A马上采取措施，给予合理答复 B敷衍了事 C不理睬 16.医院就诊是否方便、流程是否合理？ A很方便合理 B较方便合理 C一般 D不方便不合理 你对我市卫生医疗还有哪些意见和建议？
社区居民医疗需求及对社区医院了解情况调查表 亲爱的居民： 您好！非常感谢您对此次社区医疗需求情况调查的合作与支持。以下问题仅为了解您的情况而做的不记名调查，请根据您的实际情况和想法予以回答。不胜感激！ ——重庆医科大学第五临床学院教务科 2014年月日 一、基本情况 性别年龄家庭人数职业 二、单选题（请将合适答案的序号填在括号里） 1．您的身体状况是（） A健康B亚健康C不健康（有身体不适但未查出疾病）D疾病在身 2．您的家庭成员一般会在何时（）去进行健康知识咨询 A一个月B一个季度 C 一年D感觉生病时才咨询E从不去咨询 3．您的家庭成员一般会向（）进行健康知识咨询 A有医学知识的亲人朋友B上私人诊所C去社区或乡镇医院D去二级（县级）医院E三级医院（三甲、三乙）F不知道该向何处咨询G无处去咨询 4.家庭成员生病时，您一般的选择是去 A私人诊所B社区或乡镇医院C二级（县级）医院D三级医院（三甲、三乙）E在家拖着不去诊治 5．您的家庭结构属于（） A三世同堂B三口之家C单亲家庭D其它家庭 6．到医院就诊时，您更愿意选择的医生特质，先后顺序是（） A待人热情B技术高超C经验丰富D其它 7．您对基层医院的诊断治疗效果感到（） A非常满意B比较满意C满意D不满意E非常不满意 8．您给基层医院医生的打分最可能的范围是（） A 90分以上 B 80-89分 C 70-79分 D 60-69分 E 60以下 9．您认为基层医院配备的硬件设施设备（） A非常完备B比较完备C一般D不清楚E比较欠缺 10．您对基层医院的管理，感到（） A非常满意B比较满意C满意D不满意E非常不满意
11．您对社区医生进家庭服务的现象（） A非常乐意接受B乐意接受C可以接受D不清楚E不能接受 12．针对目前比较紧张的医患关系，您认为原因可能是（） A医生态度恶劣B患者态度恶劣C看病贵D看病贵E不清楚F其它 13．选择去基层医院就诊，最可能的原因是，请按可能性排序（） A费用较低B距离较近C病情较轻D医生可信E其它 14．到目前为止，您对您们的社区医院（） A非常了解B比较了解C了解D不清楚E不了解 15．您对建立和谐的医患关系（） A非常有信心B比较有信心C有信心D不清楚E没有信心 16．您及家人去医院最常看诊的科室是（可多选） A心血管内科B呼吸内科C消化内科D内分泌科E五官科F肿瘤科G传染科H皮肤性病科I其它 17.您对社区医生的希望是（可多选） A.能像大医院医生那样专业 B.能正确地处理常见的疾病 C.能像朋友一样交流 D.能提供上门服务 E.能帮助联系医院转诊或会诊 18.在上述希望中，您对社区医生最起码的要求是（可多选） 19.您认为社区医生应该是（） A.只懂一门专业的医生更好 B.能处理居民常见疾病的医生更好 20.您在生活中，希望能有人经常组织健康教育和健康宣传的活动吗（） A.非常需要 B.需要 C.无所谓D不需要 21.您认为现在医生不愿意在社区工作的原因可能是（可多选） A.待遇太低 B.工作辛苦 C.群众不愿意到社区中心看病 D.不清楚 22.您认为要让经过专业培训、水平较高的医生安心在基层工作，他们的待遇应该保持在（） A.年薪10万 B.与大医院医生持平 C.高于当地居民平均水平50% D.略高于居民收入平均水平 E.不知道 23.您心目中的好医生（含各级医生）是（可多选） A.能体谅人的医生 B.能看好病的医生 C.既懂技术，又善于沟通的医生 D.随时在身边，像朋友一样的医生 E.技术顶尖的医生就是好医生
尊敬的家长朋友： 您好！为了认真做好小学生的心理健康教育工作，我们需要对我校学生的心理健康教育现状有个全面系统的了解，希望得到您的支持。请您在下列问题上选出或填上反映您真实情况的答案，我们将为您严格保密。如您有什么问题需要我们帮助，或有什么困惑需要与我们一起探讨的，我们也将非常欢迎。 您的性别：①男②女您与孩子的关系： 您的年龄：①30岁及以下②30-39岁③40-49岁④50岁及以上 您的文化程度：①初中及以下②高中③大学本科④研究生及以上 您的家庭月收入：①3000元及以下②3000-5000元③5000-7000元④7000元及以上是否单亲家庭：①是②否 孩子父亲的职业：孩子母亲的职业： 您孩子目前所在的年级：①一年级②二年级③三年级④四年级⑤五年级⑥六年级 1、您的孩子上学以前主要抚养人是（） A、父母 B、（外）祖父母 C、其它人 D、以上都有 2、您平时对孩子的心理健康问题（） A、很关注 B、一般关注 C、不太在意 D、不关心 3、您认为孩子如果心理有问题，是哪方面的原因？（） A、家庭 B、老师 C、孩子自身 D、社会 4、您认为父母的行为方式对于孩子的心理健康（） A、很重要 B、一般重要 C、不太重要 D、不重要 5、您认为孩子的学习成绩大于孩子的心理健康（） A、肯定 B、一般 C、不是 D、没办法 6、您了解孩子每个年龄段的发展特点吗？（） A、了解 B、知道一些 C、不了解 D、没想过 7、孩子的学习或行为让您不满意时，您更多的是（） A、耐心引导 B、批评指责 C、打骂 D、忽视 8、您的孩子在遇到困难时会怎样（） A、哭泣 B、自己想办法 C、找家长帮忙 D、沉默回避