脑疝病人得观察与护理
脑疝:在脑血管病得急性期,由于颅内压得极度增高,脑组织被挤
压到压力较小得硬脑膜间隙或颅骨得生理孔道,引起嵌顿时就叫做脑疝、最常见两种类型,一种叫天幕裂孔疝,又叫颞叶疝、海马沟回疝;另一种叫枕骨大孔疝,又称小脑扁桃体疝。
一、观察要点
1、密切观察脑疝得前驱症状,及时早期发现颅内压增高。脑疝就是颅内压增高所引起得一种危及患者生命得综合征,颅内压超过700cｍＨ
1h即可引起脑疝。颅内高压得临床表现:头痛、呕吐、视乳２Ｏ持续
头水肿、一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重与频繁呕吐等颅内压增高症状,应警惕就是脑疝前驱期。
2、意识观察:评估ＧLS意识障碍指数及反应程度;意识变化时脑疝出现前得重要表现。
3、瞳孔得监测:根据脑疝得五期临床表现,一侧瞳孔散大,对光反射消失已属于脑疝中晚期、
４、生命体征得观察:血压进行性升高,脉搏慢且洪大,呼吸深而慢,提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速,呼吸可突然停止,急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝得意义。
二、护理要点
1、急救护理
⑴立即建立静脉通路,同时快速静脉滴注脱水药,并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。
⑵消除引起颅内压增高得附加因素:
①迅速消除呕吐物及呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,保证氧气供给,防止窒息及吸入性肺炎等加重缺氧;
②保持正常稳定得血压,从而保证颅内血液得灌注;
③保持良好得抢救环境,解除紧张,使之配合抢救,同时采取适当得安全措施,以保证抢救措施得落实;
④高体温、水电解质紊乱与酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高,应予以重视。
⑶昏迷患者要保持呼吸道通畅,及时清除分泌物,必要时行气管切开,防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。
⑷对呼吸骤停者,在迅速降颅压得基础上按脑复苏技术进行抢救;
呼吸支持:气管插管或气管切开,加压给氧,予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸;
循环支持:如心跳停止立即行胸外心脏按压,保持心脏泵血功能;
药物支持:遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理、
⑸准确执行脱水治疗,严格记录24ｈ出入量,注意电解质平衡得情况。
⑹迅速做好术前准备,以便手术治疗、
⑺体位:术后6h去枕平卧位,头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高１５～3０°,每２h更换体位一次。术后7２h内,取头高位或半卧位,头部保持中位,避免前屈、过伸、侧转,以免影响脑部静脉回流,尽量避免过度刺激与连续性护理操作、
⑻呼吸道管理:
①保持呼吸道通畅,定时更换体位,拍背协助排痰,及时清除口、鼻腔及气道内分泌物;
②昏迷患者头偏向一侧,以免舌根后坠及呕吐时误吸;
③鼻饲者注射前抬高床头15°,以防食物反流入气管引起肺部感染;
④氧气吸入,氧流量2～4L/min;
⑼加强营养,提高机体抵抗力,减少探视,避免外来呼吸道疾病得传播引起交叉感染。
⑽高热护理:遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗(轻中度低温(30～35℃)能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍,减轻脑组织损害程度)、用亚低温治疗,应注意监测体温,加强皮肤护理。
⑾做好基础护理:病室定期通风换气,进行空气消毒;口腔护理Ｂiｄ,按时翻身拍背,及时吸痰,留置导尿管按尿管常规护理;康复期协助患者进行功能锻炼。
三、指导要点
１、限制探视人员,保持病房安静。
２、指导患者提高安全意识,告知运动时得注意事项,保证安全防止外伤。
3、告知患者疾病治疗过程中得注意事项,做好心理护理,保持患者清醒稳定。
4、避免剧烈咳嗽及用力排便。
5、进行饮食指导。
6、指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。
7、对出院患者若带有留置尿管、鼻饲管予以相应得护理指导。
脑疝的护理常规 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
脑疝的护理常规【概念】 在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。 【临床表现】 1.脑疝小脑幕切迹疝 （1）颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更形加剧，并有烦躁不安。 （2）意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。（3）瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。此外，患侧还可有眼睑下垂、眼球外斜等。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所弓起。 （4）运动障碍：大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的特征性表现。 （5）生命体征的紊乱：表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温
可高达41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死亡。 2.脑疝枕骨大孔疝：病人常只有剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。 3.脑疝大脑镰下疝：引起病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。 【观察要点】 ⒈密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O持续1 h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。 ⒉意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。 ⒊瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。⒋生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。 【护理要点】 一、急救护理 ⑴立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。 ⑵协助做好手术准备：
脑疝病人得观察与护理 脑疝:在脑血管病得急性期,由于颅内压得极度增高,脑组织被挤 压到压力较小得硬脑膜间隙或颅骨得生理孔道,引起嵌顿时就叫做脑疝、最常见两种类型,一种叫天幕裂孔疝,又叫颞叶疝、海马沟回疝;另一种叫枕骨大孔疝,又称小脑扁桃体疝。 一、观察要点 1、密切观察脑疝得前驱症状,及时早期发现颅内压增高。脑疝就是颅内压增高所引起得一种危及患者生命得综合征,颅内压超过700cｍＨ 1h即可引起脑疝。颅内高压得临床表现:头痛、呕吐、视乳２Ｏ持续 头水肿、一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重与频繁呕吐等颅内压增高症状,应警惕就是脑疝前驱期。 2、意识观察:评估ＧLS意识障碍指数及反应程度;意识变化时脑疝出现前得重要表现。 3、瞳孔得监测:根据脑疝得五期临床表现,一侧瞳孔散大,对光反射消失已属于脑疝中晚期、 ４、生命体征得观察:血压进行性升高,脉搏慢且洪大,呼吸深而慢,提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速,呼吸可突然停止,急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝得意义。 二、护理要点 1、急救护理 ⑴立即建立静脉通路,同时快速静脉滴注脱水药,并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。
⑵消除引起颅内压增高得附加因素: ①迅速消除呕吐物及呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,保证氧气供给,防止窒息及吸入性肺炎等加重缺氧; ②保持正常稳定得血压,从而保证颅内血液得灌注; ③保持良好得抢救环境,解除紧张,使之配合抢救,同时采取适当得安全措施,以保证抢救措施得落实; ④高体温、水电解质紊乱与酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高,应予以重视。 ⑶昏迷患者要保持呼吸道通畅,及时清除分泌物,必要时行气管切开,防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。 ⑷对呼吸骤停者,在迅速降颅压得基础上按脑复苏技术进行抢救; 呼吸支持:气管插管或气管切开,加压给氧,予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸; 循环支持:如心跳停止立即行胸外心脏按压,保持心脏泵血功能; 药物支持:遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理、 ⑸准确执行脱水治疗,严格记录24ｈ出入量,注意电解质平衡得情况。 ⑹迅速做好术前准备,以便手术治疗、 ⑺体位:术后6h去枕平卧位,头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高１５～3０°,每２h更换体位一次。术后7２h内,取头高位或半卧位,头部保持中位,避免前屈、过伸、侧转,以免影响脑部静脉回流,尽量避免过度刺激与连续性护理操作、
脑疝护理常规 脑疝：在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。 一、观察要点 （一）密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高。脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O持续1 h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。 （二）意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。 （三）瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。 （四）生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸
可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。 二、护理要点 （一）急救护理 1.立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。 2.协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。 3.消除引起颅内压增高的附加因素： ⑴迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸入性肺炎等症加重缺氧； ⑵保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注； ⑶保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实； （4）高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。 4.昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。 5.对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救： 呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；
脑疝的护理常规 【概述】正常颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，被挤到附近的生理孔道或非生理孔道，使部分脑组织、神经及血管受压，脑脊液循环发生障碍而产生相应的症状群，称为脑疝。脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的，在做出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。当确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等。 【临床表现】1.脑疝小脑幕切迹疝（1）颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更形加剧，并有烦躁不安。(2）意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。(3)瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。此外，患侧还可有眼睑下垂、眼球外斜等。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所弓起。(4)运动障碍：大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的特征性表现。(5)生命体征的紊乱：表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可高达41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死亡。
脑疝的观察与护理 脑疝是颅内压增高的晚期并发症。颅内压不断增高，其自动调节机制失代偿，部分脑组织从压力较高向压力低的地方移位，通过正常生理孔道而疝出，压迫脑干和相邻的重要血管和神经，出现特有的临床表现并危及生命。 简介 当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组 脑疝--影像 织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引起一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。幕上的脑组织(颞叶的海马回、钩回)通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶疝。幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，称为大脑镰下疝或扣带回疝。 病因 当发生颅内血肿、严重脑水肿、脑脓肿及肿瘤等占位性病变时，颅内压不断增高达到一定程度时，就会迫使一部分脑组织通过自然孔隙，向压力较低处移位形成脑疝。颅内任何体积较大的占位病变引起颅腔内压力分布不均时都可引起脑疝。病变在幕上者引起小脑幕切迹疝，病变在幕下者引起枕骨大孔疝。引起脑疝的常见病变有：①损伤引起的各种颅内血肿，如急性硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等；②各种颅内肿瘤特别是位于一侧大脑半球的肿瘤和颅后窝肿瘤；③颅内脓肿；④颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿。在上述病变的基础上如再附加一些人为的因素，例如作腰椎穿刺释放过多的脑脊液，使颅腔与椎管之间、幕上分腔与幕下分腔之间的压力差增大，可促使脑疝的形成。这种由于医源性因素造成的脑疝，临床医师应予避免。
临床表现 病人当发生脑疝时，移位的脑组织在小脑幕切迹或枕骨大孔处挤压脑干，脑干受压移位可致其实质内血管受到牵拉，严重时基底动脉进入脑干的中央支可被拉断而致脑干内部出血，出血常为斑片状，有时出血可沿神经纤维走行方向达内囊水平。由于同侧的大脑脚受到挤压而造成病变对侧偏 天幕裂孔疝 瘫，同侧动眼神经受到挤压可产生动眼神经麻痹症状。移位的钩回、海马回可将大脑后动脉挤压于小脑幕切迹缘上致枕叶皮层缺血坏死。小脑幕切迹裂孔及枕骨大孔被移位的脑组织堵塞，从而使脑脊液循环通路受阻，则进一步加重了颅内压增高，形成恶性循环，使病情迅速恶化。①天幕裂孔疝，疝出的脑组织研究生常为颞叶的海马钩回，常见于大脑半球一侧如脑出血脑肿瘤或脑水肿，使同侧的钩回疝，于天幕裂孔压迫脑干网状结构出现昏迷；压迫同侧动眼神经，使同侧瞳孔散大光反应消失；压迫同侧大脑脚，引起对侧的中枢性偏瘫，同时有生命体征的紊乱（血压升高呼吸深大及脉搏有力等）②枕骨大孔疝常见于全脑性病变或小脑病变时，小脑扁桃体从枕骨大孔疝出压迫延髓引起中枢性呼吸衰竭，和循环衰竭可有呼吸心跳骤停，昏迷及双侧瞳孔散大，光反应消失短时间可致死亡。 脑疝是颅压高的晚期并发症，长期因此以降颅压治疗，预防脑疝的发生最为重要，脑疝时应积极大力抢救予以大剂量脱水，药及急速供氧并迅速去除病因，但病情凶险预后不良。 疾病症状 当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。幕上的脑组织(颞叶的海马回、钩回)通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶沟回疝或海马沟回疝。幕下的小脑扁桃体及延髓经
脑疝病人的应急预案及程序 一﹑应急预案 （一）脑疝病人常见的先兆症状有：剧烈头痛、频繁呕吐、血压上升，一侧瞳孔散大，脉搏慢而有力，伴有不同程度的意识障碍，健侧肢体活动障碍等。（二）护理人员发现病人有脑疝先兆症状时，立即置病人侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，烦躁时加床档，要防止坠床，立即通知医生，迅速建立静脉通路，遵医嘱给脱水、降低颅内压药物，如20%甘露醇250 ml、加地塞米松5-10mg快速静脉点滴。 （三）迅速给予氧气吸入，备好吸痰器、吸痰盘，及时吸净呕吐物及痰液，同时给予心电监护监测。 （四）严密观察病人的生命体征、瞳孔、意识的变化，发现病情变化及时报告医生，必要时做好脑室引流准备。 （五）若病人呼吸停止、心脏停搏时，应立即行胸外心脏按压、气管插管、人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏措施，并遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治 疗。 （六）头部放置冰袋或冰帽，进行脑复苏，防止脑水肿。 （七）病情好转后，护理人员做好病人的基础护理、心理护理，安慰病人和家属，并向家属说明脑疝的病因、诱因、临床表现，尽可能避免脑疝再次发生。（八）抢救结束后6小时内督促医生补记医嘱，准确地记录抢救过程。
二﹑处理程序 迅速建立静脉通路 氧气吸入、备好吸痰器、吸痰盘 若病人呼吸停止、心脏停搏时 记录抢救过程 遵医嘱给脱水、降低颅内压药物 严密观察病人的生命体征、瞳孔、意识的变化，必要时做好脑室引流准备 立即行胸外心脏按压、气管插管、人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏措施 立即通知医生 发现病人有脑疝症状 立即置病人侧卧位或仰卧位 监测生命体征 头部放置冰袋或冰帽，进行脑复苏，防止脑水肿 遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物 做好病人的基础护理、心理护理，安慰病人和家属
脑疝的护理常规 【概念】 在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。 【临床表现】 1.脑疝小脑幕切迹疝 （1）颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更形加剧，并有烦躁不安。 （2）意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。 （3）瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。此外，患侧还可有眼睑下垂、眼球外斜等。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所弓起。 （4）运动障碍：大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的特征性表现。 （5）生命体征的紊乱：表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可高达41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死亡。 2.脑疝枕骨大孔疝：病人常只有剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。 3.脑疝大脑镰下疝：引起病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。 【观察要点】 ⒈密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O持续1 h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。 ⒉意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。 ⒊瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。 ⒋生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。 【护理要点】 一、急救护理 ⑴立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强
脑疝的观察及护理 一．概论：脑疝是由于颅内局部或全部的压力增高，造成脑组织移位，并被挤进脑组织裂隙或枕骨大孔中，从而压迫脑干、脑神经和血管，并阻塞脑脊液循环，产生一系列危机症状。脑疝于脑水肿、颅内压增高的关系极为密切，它是脑水肿、颅内压增高的严重后果，从而形成恶性循环，是颅内压增高加重的严重危象。 二．脑疝的前驱症状是甚么 剧烈的头痛，频繁的呕吐，意识障碍加深，躁动不安，呼吸不规则，血压急剧升高，脉搏变慢或出现一侧瞳孔散大，对光反应迟钝等均为脑疝的前驱症状。 三．脑疝患者护理评估的主要内容 评估患者的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动、头痛、呕吐、颅内压等的变化过程。评估患者的呼吸道是否通畅及呼吸频率、节律、脉搏血氧饱和度、血气分析。评估患者的心率、节律、尿量、血压及中心静脉压等。 四．脑疝的临床表现 1.. 小脑幕切迹疝 （1）。颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛及频繁呕吐，程度加剧并伴有烦躁不安。（2）.意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷、以及昏迷。对外界的刺激反应迟钝或消失。（3）.两侧瞳孔不等大，起初是病侧瞳孔略缩小，反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及简介光反应消失，但对侧瞳孔任可正常。这是由于患侧动眼神经收到压迫牵拉只故。此外。患侧还可有眼睑下垂、眼球外斜等。如果脑疝继续发展，则可以出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是由于脑干内动眼神经核受压致功能失常所引起。 （4）。运动障碍：大多发生在瞳孔散打侧的对面，表现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性的出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张壮，称为去皮质强直，是脑干严重受损的特征表现。 （5）。生命体征的紊乱：表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、闭汗，体温可高达41度以上，也可低于35度以下二不升，最后呼吸停止，终于血压下降，心脏停搏二死亡。 2. 枕骨大孔疝： 患者常只有剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而uxi骤停发生较早。 五．脑疝的配合抢救 1.发现脑疝，立即报告医生。 2.保持呼吸道通畅，防止舌根后缀和窒息，及时清理呕吐物和口鼻腔分泌物。 3.迅速给氧。 4.建立静脉通道，快速给予脱水降颅压药物，如静脉滴注甘露醇应在15分内滴完。 5.备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。
第十三章颅内压增高，及脑疝患者的护理 一、A1型题 1．正常成年人的颅内压为(1mmH2O=9．81kPa) C A．O．1～0．3kPa B．O．3～O．7kPa C．0．7～2．0kPa D．2．O～2．3kPa E．2．3～2．7kPa 2．成人颅内压增高是指颅内压持续高于C A．10mmH2O B 100mmH2O C．200mmH2 0 D．100mmHg E．200mmHg 3．外科导致颅内压增高最主要的原因是B A．脑水肿B．颅内血肿C．脑积水D．颅骨凹陷性骨折E．狭颅症 4．脑疝形成的主要机制是D A．脑组织水肿B．脑血流量的调节失常C．二氧化碳分压增高D．颅腔内压力分布不均匀E．脑脊液生理调节作用减退 5．枕骨大孔疝是由于A A．小脑扁桃体的移位B．颞叶钩回和海马回的移位C．脑桥的移位 D．中脑的移位E．脑干的移位 6．小脑幕切迹疝导致瞳孔变化是由于移位的脑组织压迫到A A．动眼神经B．滑车神经C．展神经D．视神经E．三叉神经7．颅脑手术后，头部翻转过剧可引起D A．脑出血B．休克C．脑栓塞D．脑疝E．脑干损伤8．观察颅脑损伤病人时，提示为急性颅内压增高早期表现的是D A．脉搏快，呼吸急促B．脉搏快，血压降低C．脉搏快，血压高．D．脉搏慢，呼吸慢，血压高E．脉搏慢，血压低 9．小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝的主要鉴别点是B A．意识障碍逐渐加深B．患侧瞳孔散大，健侧肢体瘫痪C．去大脑强直发作D．剧烈头痛E．生命体征改变 10．颅内高压病人腰椎穿刺放脑脊液后，突然呼吸骤停，可能发生了B A．颞叶沟回疝B．枕骨大孔疝C．小脑幕切迹疝 D．脑室出血E．脑肿瘤突发囊性变 11．不能提供颅内高压病因或定位诊断的是C A．病史B．颅脑X线片C．颅内高压“三主征” D．脑CT、脑血管造影E．脑的局灶性症状 12．脑疝急救错误的是B A．静脉注射呋塞米20mg B．腰穿放脑脊液尽快降低颅内压 C．迅速查明病因并处理D．快速静脉滴注20％甘露醇溶液250ml E．静脉注射地塞米松10mg 13．颅内压增高引起的头痛特点是D A．常在头顶部疼痛剧烈B．低头、弯腰时头痛减轻C．吃止痛剂可缓解D．常在晨起或夜间加重E．头痛较局限 14．颅内高压引起的呕吐，最具特征性的是B A．多在头痛剧烈时出现B．无恶心先兆，突然喷射而出C．儿童可反复发生呕吐，常被误诊为胃肠疾病D．呕吐与进食无关 E．缓慢吐出 15．颅内高压引起的视盘水肿，下列不正确的是D A．属颅内高压具有诊断价值的重要体征B．通常为双侧性 C．早期多不影响视力D．不需眼底镜检查亦可发现 E．出现继发性视神经萎缩时可失明
脑疝病人的观察和护理 脑疝：在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。 一、观察要点 1、密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高。脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O持续1h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。 2、意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化时脑疝出现前的重要表现。 3、瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。 4、生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。 二、护理要点 1、急救护理 ⑴立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。
⑵消除引起颅内压增高的附加因素： ①迅速消除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸入性肺炎等加重缺氧； ②保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注； ③保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实； ④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。 ⑶昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。 ⑷对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救； 呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸； 循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能； 药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。 ⑸准确执行脱水治疗，严格记录24h出入量，注意电解质平衡的情况。 ⑹迅速做好术前准备，以便手术治疗。 ⑺体位：术后6h去枕平卧位，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高15~30°，每2h更换体位一次。术后72h内，取头高位或半卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。
脑疝病人的观察和护理 欧阳学文 脑疝：在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。 一、观察要点 1、密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高。脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O持续1h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。 2、意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化时脑疝出现前的重要表现。 3、瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。
4、生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。 二、护理要点 1、急救护理 ⑴立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。 ⑵消除引起颅内压增高的附加因素： ①迅速消除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸入性肺炎等加重缺氧； ②保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注； ③保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实； ④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。 ⑶昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。
脑疝 护理程序： 1.密切监测生命体征，初步判断脑疝的部位 小脑幕切迹疝：（1）．意识障碍； （2）.一侧瞳孔先小后大； （3）.呼吸、脉搏减慢，血压升高； （4）.对侧肢体瘫痪，或四肢肌张力减低； （5）.去大脑强直。 枕骨大孔疝：（1）颈枕部疼痛或肌肉强直； （2）呼吸抑制、缓慢或不规则； （3）意识清楚但烦躁不安； （4）四肢肌张力减低； （5）生命体征改变及急性颅内压增高 2.立即通知医师 3.紧急处理 （1）、抬高床头15。～30。；（2）、保持呼吸道通畅：吸氧，吸痰，气管插管或气管切开；（3）、人工呼吸；（4）、心肺复苏； 4.确认有效医嘱并执行 （1）、建立输液通路，应用脱水药；（2）、肾上腺皮质激素；（3）、病因治疗；（4）、脑室穿刺；（5）、冬眠疗法；(6)、必要时做好手术准备，如理全发、备血等。 5.监测 （1）、生命体征及意识、瞳孔变化；(2)、GCS评分；(3)、伴随症状；(4)、皮肤状况。 出现问题及处置措施 1 、颅内压增高，要准备好抢救物品，随时观察意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等的改变，及时发现脑疝，早期治疗。一旦发生脑疝，立即通知医生，建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，如20%甘露醇250一500 ml，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。遵医嘱迅速细致地处理，使脑疝症状能获得缓解，如病变部位和性质已明确，应立即施行手术清除病灶，同时根据医嘱立即备皮、备血，做好药物过敏试验，准备术前和术中用药等。尚未定位者，协助医生立即进行脑血管造影、头颅CI'、或MRI检查，协助诊断。 2 、除去引起颅内压增高的附加因素:①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;②做好血压、脉搏、呼吸的监测。血压过高或过低对患者的病情极为不利，故必须保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注;④ 3、呼吸骤停在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救:①保持呼吸道通畅，给予气管插管，必要时行气管切开;呼吸支持，可行口对口人工呼吸或应用简易呼吸器或人工呼吸器，加压给氧;②循环支持:如心跳停止立即行胸外心脏