一起来拆书24期：错误的瑞士奶酪模型
是人就会犯错，有些人会从错误中学习，有些人或重蹈覆辙，有些人甚至犯错后一蹶不振。
说起来，因为缺乏对错误的正确认识，我们往往混淆了不同类型的错误。要不我用大家都知道的感情为例，具体说说。
错误可以分为几种：
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真正的错误--执行错误的流程时发生的错误，比如离婚就是在错误时间和错误
的人结合。
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中断--忘记部分流程时发生的错误，比如分手，你忘了如何对待一个人，如果
如果你想起他的好，还可以复合。
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疏忽--虽然流程正确无误，但执行不当的话，就会犯这样的错误。比如表白，
流程是对的，但是选错了对象或者时间，结果一样是错误。
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造成错误的原因也不同
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因为缺乏技能训练：缺乏搭讪技能
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因为缺乏规则培训：见面几次就毛手毛脚
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因为缺乏有关知识：情人节给女孩子送什么礼物好？
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因为缺乏正确心态：我注定就没有人爱。
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造成错误的诱因也可以分几种：
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跟人员有关：又被女神拒绝了。
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跟技术有关：不会玩微信，错过查找在附近的人
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跟体制有关：分在大机械学院，没有妹子怎么破？
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跟其它因素：时机、气候、情绪、等等
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针对这些错误被詹姆斯瑞森提出一个瑞士奶酪模型。
“瑞士奶酪模型”也叫“Reason模型”或“航空事故理论模型”，主要思想是：组织活动可以分为不动层面，每个层面都有漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，犹如有孔奶酪叠放在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”。
一个完全没有错误的世界，就好像没有洞的奶酪一样。可在真实的世界里，把奶酪切成薄片，每一层薄片都有许多洞，这些洞就是发生错误的管道。如果所犯的错误只是穿透一层，就不会被注意到或是造成什么影响。
如果这个错误造成的洞穿透多层的防卫机制，就会造成大灾难。这个模型适用于所有会因为错误造成致命后果的领域。
需要高度可靠的组织结构，会主动收集和分析到人犯错误的所有环节，努力控制这种多样性，不断地对可能的失效模式设计预防对策。
瑞士奶酪模型就是在航空业为了降低商用飞行故障率，不断研究系统降低飞行事故率基础上的航空维修人为因素管理模型基础上总结出来的。
所以瑞士奶酪模型提出后在航天、航空、海事、交通、医疗等行业引起了广泛关注和重视，在这些行业围绕这个模型核心理念发表了大量的研究论文。
瑞森的理念核心是将维修差错因素进行分级管理，认为事故的发生是由非安全的组织因素、非安全的监管因素、非安全的预先处理导致的，这个人为事故分析模型后来成为了工业标准。
人犯错误是难免的，所以瑞士奶酪模型就是要为人为失误建立一个系统保障，尽量创造一个不容易犯错的环境。
奶酪中的孔洞来源无非是两种原因：主动失效和潜伏失效。主动失效是人所做的不安全行为，就好比我们前面提到的各种错误，比如苏联切尔诺贝利核事故中，工人错误违法程序把不间断电源关闭，从而导致核反应堆芯灾难性爆炸。
潜伏失效是系统内不可见的原因，来自设计师、程序员或者高层人员的决策。这些设计或者决策也许是错误的，或者本可以设计得更好。这些设计或决策可能在工作时会带来人为失效，成为引发错误的因素。
潜伏失效会一直隐藏在系统中，直到与系统中主动失效因素结合造成事故，就好比光线终于穿过了一组瑞士奶酪的孔一样。
九十年代美国的一家医院里医生在忙乱中错将乙醚当氧气给病人输入，造成病人当场死亡。病人家属很不满，对医生提出指控。
医院领导出面解释说：这不是医生的错，问题是由于“乙醚接头与氧气接头可以通用而造成的，在紧急情况下医生难免出错，这是医院的管理有问题。”病人家属表示理解，放弃了对医生的指控。
通过这个案例，从此将全美的氧气插管接头均换成专用接头。这样，如果医生即使在慌乱的抢救中抓错了氧气插管也无妨，因为那是插不进去的；从此在全美再也没有第二例类似的悲剧发生。
在中国，将氯化钾当氯化纳进行静脉推注而造成病人死亡的案例，就重复发生过多起。发生后就将药师和护士抓起来判刑。
其实，要防止类似悲剧的重复发生是很容易做到的，只要将氯化钾和氯化纳注射液的外包装和安培的颜色和标志作个醒目的区别就行了。但我国就是没有人要求厂家应作这方面的改进，结果致使类似悲剧不断重复发生。
假如用瑞士奶酪模型进行事故分析，那么分析过程将接近下图：
瑞士奶酪模型告诉我们，我们犯的大部分错误发生并不必然导致最坏的结果发生，除非我们犯了一连串的错误，所以在我们犯下一个错误的时候，冷静下来，也许就能避免更多的连锁错误。
如果真的发生最坏的结果，那么一定有一系列错误需要我们找出来修补，务必要找到系统里面的隐性失误。
1、结合你的职业或行业想想有无可能应用瑞士奶酪模型分析一个错误背后的隐性原因，而不仅仅停留在显性责任人上？
2、结合你找到的原因，能否建立错误的分级对待机制，不同的错误可以应用不同的处理流程和响应速度，比如软件行业的BUG，并不是发现了就会第一时间响应，会有一个评估。
3、当你看到一个错误时，想一想到底谁才是真正的责任者？是一定会犯错误的人，还是设计或者决策中产生隐性错误，导致一定会出现主动犯错结果的那个人？还有，哪些发现的错误其实是对最后责任而言，是一个无关的错误？当然，他完全可能在下一次带来其它类型的错误。
用王尔德说过一句话作为结尾：“经验”是每个人为自身错误所赋予的称谓。
从瑞士奶酪模型看人力资源管理
摘要: 当你发现组织中的一个错误时，想一想到底谁才是真正的责任者？是那个犯错误的人，还是促
动错误发生的机制，还是设计或者决策中产生的隐性错误，导致一定会出现主动犯错误的那个人？瑞
士奶酪模型是由詹姆斯瑞 ... ...
飞行和管制是航空安全保障体系中两个重要的环节，在工作流程和相关规
定的制定中，需要充分考虑到两者的相互弥补作用。这次坠机事件中管制
员和飞行员都有相应的责任。管制员对于飞行员的“燃油紧张，请求优先着
陆”的请求没有给予充分考虑，如果管制员当时要求机组报告剩余飞行能
力，这一事件就不会发生；而飞行员出于怕暴露自己在油量计算上的失误
原因，在收到管制员要求其继续等待的指令后并没有再次要求优先着陆，
也没有向管制员报告自己的紧急状态，而这又让管制员确信这架MD82像
以往遇到的情况一样，只是飞行员想早些着陆而以燃油紧张为借口。
如果按照结果导向、事后查处的思维，对管制员和飞行员做出相应的处罚，
似乎这件事情就可以这样过去了，但这件事情引起了美国联邦航空局的高
度重视，他们在思考为何能够起到相互弥补作用的机组和管制员在这次事
件中并没有起到相关作用，结论就是相关的工作流程和规定的制定存在着
缺陷，导致这两个环节中的缺陷具有联动性，从而使缺陷贯通导致事件发
生。在这之后，FAA修改了相关的规定：第一，要求机组提出“燃油紧张”
时必须同时报告剩余飞行能力；第二，当管制员收到飞机报告“燃油紧张”
时，必须了解飞机的剩余飞行能力；第三，建立了自愿报告制度，对于安
全中存在的问题如果主动报告将免于处罚。
这起飞行事故的最终规避方案就运用了瑞士奶酪模型的理论。我们知道，
每一层奶酪上都有许多洞，这些洞就是错误发生的管道。如果错误只穿透
一层或二层奶酪，就不会被注意到或者造成较大的影响；如果错误穿透多
层奶酪（防卫机制），就会造成显而易见的事故。事故的发生不仅是一个
事件本身的反应链，更是因为存在着一个被穿透的组织缺陷的集合，才使反应链能够贯通重重阻隔而发生。就像一块瑞士奶酪，你初看每一块上都有很多洞，但是没有一个洞是让你能一眼看穿的，也就是说没有形成一个贯通的缺陷路径。所以，防范错误的关键，不仅仅在于堵住空洞，还在于避免各个环节的空洞出现联动性。这种观念，尊重了人必然会犯错的天性。人犯错误是难免的，而瑞士奶酪模型就是要为人为的失误建立一个系统保障，尽量创造一个不容易犯错的环境。
奶酪中的孔洞来源应该是两种原因：主动失效和潜伏失效。主动失效是人所做的不正确的行为，潜伏失效是来自组织系统内不可见的原因，比如说高层的决策、设计不到位的程序、不够完善的制度等等，这些潜伏因素可能在工作时带来人为错误，从而引发事故。潜伏失效会一直隐藏在系统中，直到与系统中主动失效因素结合造成事故，就好比光线终于穿过了一组瑞士奶酪的孔一样。
在招聘这个领域，相信很多HR都遇到过被候选人“放鸽子”的情况，但是很多HR都会把候选人已被通知/录取却届时缺席的情况归结为候选人本身的职业素养。不可否认，如果候选人未按约定时间来参加面试或者办理入职手续，但又没有提前电话反馈的话，确实会给我们的工作造成一定的内耗。但换个角度想想，如果候选人确实想找一份工作的话，为什么他选择了去A公司面试，而不是来我们公司面试？如果候选人连续参加了我们公司的三轮面试，这三轮面试对他来说也是时间成本，为什么最后他选择了加入A公司而不是我们公司？当候选人回拨电话给予反馈，告知HR“很遗憾，X月X日我不能按约定时间入职，因为。。。”时，HR在郁闷之余有没有想过，“因为”背后的原因，是真实的原因还是仅仅只是敷衍？究竟是什么原因，让本来决定加入我们公司的候选人改变了主意？也许很多HR 会不屑一顾：这还不简单吗，就是人家的薪酬福利比我们公司好呗！我不否认有这个因素的存在，但是薪酬福利在某些情况下并非决定性因素。以前我做猎头的时候，就挖过一些高管到比他们目前所在公司知名度更低，薪酬福利也要稍差一些的公司，而他们愿意去的原因也很丰富，有的是看重发展空间，有的是看重权限，有的是看重新的产品线；以前我做招聘经理的时候，也遇到过候选人被录取最后却放弃机会的情况，很多时候我都会和他们坦诚的沟通，了解真实原因，如果这个候选人确实不错，我会竭力争取，绞尽脑汁降人才，也有过几次把候选人从他们已经新入职的公司挖过来的情况。具体怎么做，你可以用马斯洛需求层次理论来具体分析各候选人的情况，找到他们的需求点。
如果我们按照瑞士奶酪模型来思考，就会发现候选人“违约”背后有更深层次的原因。这里我列选几个可能存在的原因做一个分析案例：
1、面试官在面试中表现得不够专业化和职业化。比如说让候选人等待太长时间却没有说明，比如说坐下来以后才开始看简历，比如说没有给候选人提问的机会等等，从而让候选人怀疑这家公司管理的规范化程度；那面试官为什么会表现得不够专业化和职业化呢？或许是面试官没有接受过这方面的培训和学习，不知道在面试中应该怎么做才算职业化；或许是公司没有明确面试流程方面的规章制度，所以导致面试官对面试报以无所谓的态度；或许是因为面试官当时有情绪或者想着其他事情，导致没有注意这些细节，再加上公司也没有相应的监管机制和奖惩制度，即使面试官在面试
中做得不到位也没有任何损失。
2、面试场所安排不妥，面试环境杂乱无章。在一个不恰当的环境进行面试时，无论是面试官还是应聘者都会感到不舒服。人的知觉有着高度的选择性，一旦客观环境存在不协调因素，人的注意力马上会受到其吸引。正因为如此，在一个干扰性的环境中，面试官和应聘者之间的沟通和交流，将不断受到外界环境的干扰，以至于无法进行流畅的讲述和倾听。对应聘者而言，在参与面试时，总会有一些压力，干扰性的环境会加深其紧张程度，也会给应聘者留下这家公司不专业、傲慢、不尊重人才、不负责等负面印象。
3、HR的面试评估标准与用人部门的面试评估标准不一致。当HR对某个职位的工作范围、工作职责、工作内容等具体情况了解得不够清晰时，也许会产生“职位理解偏差”。这种情况下，HR的面试评估标准与用人部门的面试评估标准不一致，就可能导致HR给候选人传递的职位信息与用人部门给候选人传递的职位信息有差别，这样的双重标准一方面会让候选人陷入混乱，另一方面也会让候选人认为该企业分工不明职责不清。
上面仅仅列出了三个隐性错误，还有更多的潜在因素没有被罗列出来，当然如果只出现了其中一个错误，也许候选人还不至于“违约”，因为好的工作机会难得，但如果几个错误同时发生，候选人放弃这个机会的概率就增加了。瑞士奶酪模型告诉我们，我们所犯的大部分错误并不必然导致最坏的结果发生，除非我们犯了一连串的错误。反过来说，如果真的发生最坏的结果，那么一定有一系列的错误需要我们找出来进行弥补。
如果我们不针对“死亡面试”做上述系统化的分析，也许这个错误的责任就会落在面试官身上，而面试官又会把错误的责任归结到应聘者身上，之后这个问题依然会不断的循环发生。而当我们用瑞士奶酪模型对候选人缺席的可能性进行研究之后，就会发现，面试官的行为其实只是导火索，而制度流程的不完善、评估标准的不清晰、专业培训的缺乏、面试环境的非合理性，这些因素才是潜伏的可能导致面试项目失败的隐性错误。
瑞士奶酪模型还提出了这样一个问题：企业能否建立错误的分级对待机制？不同的错误可以应用不同的处理流程和响应速度，就像软件行业的测试一样，并不是每一个BUG都会被第一时间响应，会根据评估结果确定测试BUG的优先顺序。
我身边有很多培训经理，经常抱怨说在企业不受重视，总是处于尴尬地位，不培训吧，员工说人力资源部的工作没有做到位，培训吧，员工又不愿意积极参加，一再说忙往后推；好不容易培训完了，员工又牢骚满腹觉得浪费时间，培训了没效果，总之，说来说去都是他们的责任。我也了解过他们公司的培训体系，课程很多，涵盖面广、内容丰富，形式新颖，贴近工作，但是，员工为什么会那么抵触培训呢？我们还是用瑞士奶酪模型来进行分析，建立错误的分级对待机制。
员工不愿意参加培训，这是员工的问题吗？是员工不够积极上进吗？是员工不想提升自己吗？是员工不喜欢学习吗？大多数员工的心态是：培训课程与实际工作脱节，没用处；工作那么忙，没时间参加培训；参加培训没有好处，不参加培训也没坏处，不如不参加；我不知道怎么把培训中学到的东西运用到工作中去。。。。。。由此分析，员工认为培训无效的原因有7点：
1、?企业内部没有形成全员学习的组织氛围；——企业文化问题
2、?企业内部没有建立培训效果评估和转化机制，员工不知道如何运用培训所学内容；——工具问题
3、?部门领导没有督促下属运用培训所学；——工作职责问题
4、?参加培训无激励，不参加培训没有惩罚；——制度问题
5、?短时间内讲解的内容“大而全”，员工无法深入理解，只能停留在表面；——课程安排和设置问题
6、?员工即使运用培训所学内容，也无奖励；——制度问题
7、?员工认为“想学的学不到，不想学的却塞给我”；——流程问题（培训需求调研的流程）
有时候，因为缺乏对错误的认识，我们往往会混淆不同类型的错误，比如把“员工不参加培训”的错误全部归结于培训经理的问题或者员工本身的问题。但是当我们通过瑞士奶酪模型对错误进行剖析之后，就会发现这个错误是由几个不同类型的问题引起的，每个问题都是组织管理中的一个缺陷，是隐藏在组织中的潜伏失效因素，而“员工不愿意参加培训”是一个主动失效因素。当潜伏失效因素与主动失效因素结合的时候，错误就会产生。当我们对错误进行分析并对导致错误的原因进行分类之后，就可以建立错误的分级对待机制，有针对性的找到每一种问题的解决方案：
1、?企业内部没有形成全员学习的组织氛围；——创建企业的学习氛围：（1）?????寻求领导的重视。企业管理层成立“培训委员会”，在培训前组织训前启动会，培训后组织“训后总结会”；
（2）?????评选优秀学员/优秀班级/最佳学习部门等奖项，给予物质奖励、会议公众表扬、OA系统公告，并将获奖者的照片张贴在企业宣传栏；（3）?????把培训时的照片、重要知识点、案例等张贴在会议室或在企业内部刊物上报导。
2、?企业内部没有建立培训效果评估和转化机制，员工不知道如何运用培训所学内容；——
作回顾”“能力测评”等工具对培训效果进行转化；
（3）?????设“培训效果跟踪专员”岗，进行系统化的训后观察和训后追踪。
3、?部门领导没有督促下属运用培训所学；——把督促下属运用培训所学作为部门领导的岗位职责与绩效考核指标。
4、?参加培训无激励，不参加培训没有惩罚；——学分制：（1）?????规定每个岗位每年应该修完的学分，如未修完则没有年终奖或不参与第二年的薪酬调整；
（2）?????所谓修完学分，指的是完成这三件事情：全程参加该课程的培训，通过该课程的考核，“训后行为跟踪改善表”的评估分数达到80分以上；（3）?????设置级别。规定每个岗位修完多少学分可向上升一级，每升一级
都能领证书；规定每个岗位升多少级可以毕业，毕业以后即可获得相应的升职加薪机会。
5、?短时间内讲解的内容“大而全”，员工无法深入理解，只能停留在表面；——提供持续性系统性周期性的相关知识培训。
6、?员工即使运用培训所学内容，也无奖励；——评选“训后行动改善最明显奖”“培训升级最快奖”“年度学分最高奖”等奖项，给予物质和精神双重奖励。
7、?员工认为“想学的学不到，不想学的却塞给我”；——评估现有的培训需求调研流程是否能够发现企业、部门、员工三者的共同需求，如果不能，立刻改进。
瑞士奶酪模型是一种思维框架，人力资源管理的其他模块也可以采用这个模型来分析和思考。瑞士奶酪模型不仅可以将“错误”变成“经验”，而且还可以解决没有经验覆盖的事情。在做一件事情之前，你可以先根据瑞士奶酪模型提出假设，假设这个事情可能遇到什么问题，问题产生的原因可能是什么，如何规避这类问题的发生。思维越深，你能解决的问题也就越多。企业中，任何一个项目都是由很多件小事情构成的，一件小事情出了问题，对整个项目并不会构成太大的威胁或影响；但是很多件小事情出了问题，堆叠起来，层层制约，产生蝴蝶效应，最后就可能危及整个项目的成败。要规避错误造成的致命后果，一个组织机构里面，必须安排一些人去主动观察、收集和分析可能引起错误的所有环节，努力控制这种情况，找到深层次的潜在原因，不断地对可能产生错误的模式、机制、系统等设计预防措施。因此，作为HR，我们需要养成系统思考的习惯，对内部的工作流程和相关规则进行深入分析，避免联动性缺陷的产生。
一起来拆书24期：错误的瑞士奶酪模型 是人就会犯错，有些人会从错误中学习，有些人或重蹈覆辙，有些人甚至犯错后一蹶不振。 说起来，因为缺乏对错误的正确认识，我们往往混淆了不同类型的错误。要不我用大家都知道的感情为例，具体说说。 错误可以分为几种： ? 真正的错误--执行错误的流程时发生的错误，比如离婚就是在错误时间和错误 的人结合。 ? ? 中断--忘记部分流程时发生的错误，比如分手，你忘了如何对待一个人，如果 如果你想起他的好，还可以复合。 ? ? 疏忽--虽然流程正确无误，但执行不当的话，就会犯这样的错误。比如表白， 流程是对的，但是选错了对象或者时间，结果一样是错误。 ? 造成错误的原因也不同 ? 因为缺乏技能训练：缺乏搭讪技能 ? ? 因为缺乏规则培训：见面几次就毛手毛脚 ? ? 因为缺乏有关知识：情人节给女孩子送什么礼物好？ ? ? 因为缺乏正确心态：我注定就没有人爱。 ? 造成错误的诱因也可以分几种：
? 跟人员有关：又被女神拒绝了。 ? ? 跟技术有关：不会玩微信，错过查找在附近的人 ? ? 跟体制有关：分在大机械学院，没有妹子怎么破？ ? ? 跟其它因素：时机、气候、情绪、等等 ? 针对这些错误被詹姆斯瑞森提出一个瑞士奶酪模型。 “瑞士奶酪模型”也叫“Reason模型”或“航空事故理论模型”，主要思想是：组织活动可以分为不动层面，每个层面都有漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，犹如有孔奶酪叠放在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”。 一个完全没有错误的世界，就好像没有洞的奶酪一样。可在真实的世界里，把奶酪切成薄片，每一层薄片都有许多洞，这些洞就是发生错误的管道。如果所犯的错误只是穿透一层，就不会被注意到或是造成什么影响。 如果这个错误造成的洞穿透多层的防卫机制，就会造成大灾难。这个模型适用于所有会因为错误造成致命后果的领域。 需要高度可靠的组织结构，会主动收集和分析到人犯错误的所有环节，努力控制这种多样性，不断地对可能的失效模式设计预防对策。 瑞士奶酪模型就是在航空业为了降低商用飞行故障率，不断研究系统降低飞行事故率基础上的航空维修人为因素管理模型基础上总结出来的。 所以瑞士奶酪模型提出后在航天、航空、海事、交通、医疗等行业引起了广泛关注和重视，在这些行业围绕这个模型核心理念发表了大量的研究论文。 瑞森的理念核心是将维修差错因素进行分级管理，认为事故的发生是由非安全的组织因素、非安全的监管因素、非安全的预先处理导致的，这个人为事故分析模型后来成为了工业标准。 人犯错误是难免的，所以瑞士奶酪模型就是要为人为失误建立一个系统保障，尽量创造一个不容易犯错的环境。
Accidents, Errors and Swiss Cheese On Saturday, Asiana Airlines flight 214, a Boeing 777, crashed upon landing at San Francisco Airport. Through a combination of luck and robust aircraft design, only 2 people were killed; a surprising outcome given the photos of the wreckage. Unfortunately, many more were injured, a number in serious or critical condition. Intense speculation surrounds the cause of the crash, with theories ranging from pilot error to inoperative runway guidance systems to mechanical failure. What is known so far is that the plane made an abnormal final approach, striking it’s tail against a sea wall that precedes the runway. What’s unclear is why? The NTSB, the government body in charge of the investigation, has numerous experts on scene. Their process is methodical, sometimes taking years to establish a series of root causes and recommendations following a plane crash. In this case, the NTSB has a number of factors in its favor. The remaining pieces of the plane are immediately observable, unlike crashes that happen at sea. The black boxes have already been recovered. The crash happened in a populated area, with numerous eyewitnesses as well as video. The crew survived the crash and will be able to provide important information about the final fateful minutes of the flight. When accidents like Asiana 214 happen, people hunger for immediate and simplistic answers. Our need to feel secure fuels a desire for straightforward explanations that bring closure to mysteries. Our culture of real-time social media rapidly turns people into aviation experts, investigative sleuths and conspiracy theorists. Unfortunately, armchair speculation is rarely accurate, and ultimately the contributing factors of a crash can be diverse and complex. The intense media focus creates a false sense of insecurity, leading many to feel that commercial air travel is risky. In truth, aviation safety efforts have produced remarkable results — commercial air travel is an incredibly safe mode of transportation. Prior to Saturday, the last fatal plane crash on US soil — of a commercial jet of at least regional size — was back in 2006. The last previous fatal domestic crash involving a larger, “transatlantic” class jet —think 737′s and larger — was in 2001. During that timeframe there have been 10′s of millions of safe, uneventful flights. Much of this is due to the disciplined, evidence-based approach to safety of modern aviation.
CSB典型事故案例分析—美国德州理工大学实验室爆炸事故给我们的启示 2016-06-29老唐过程安全管理 CSB典型事故案例分析—美国德州理工大学实验 室爆炸事故给我们的启示 期号：TS139 2016-06-29 关键词 实验室、爆炸、安全管理、美国化学品安全与危害调查委员会(CSB) 摘要 本文结合美国化学品安全与危害调查委员会对美国德州理工大学实验室爆炸事故的分析，结合国内高校及工厂实验室情况，从实验室危害辨识、风险分析、实验室安全管理、实验室应急管理方面存在的不足，并提出改进措施。 1. 介绍 相对于工业领域的安全生产事故，高校、工厂实验室的安全事故往往不容易得到人们的关注，然而实验室向来被认为是校园中的危险区域，常被比喻为炸药库、生化武器库、毒药间等，稍有不慎将会造成生命财产的重大损失。
本文根据美国化学品安全与危害调查委员会(CSB-Chemical Safety Board)对美国德州理工大学实验室爆炸事故的调查研究，结合国内高校、工厂实验室情况，从实验室危害辨识及风险分析、实验室安全管理、实验室应急管理方面存在的不足，并提出改进措施，希望藉此提高高校、工厂实验室安全，避免事故的再次发生。 2. 美国德州理工大学实验室爆炸事故经过 2010年1月7日，美国德克萨斯州理工大学化学与生物化学系实验室发生了爆炸，爆炸导致1名毕业生失去了3根手指，手和脸部被烧伤，一只眼睛被化学物质烧伤。 美国德州理工大学有11个院系，在校人数超过31500人，其中化学与生物系有140名毕业生和研究生，225名在读学生，26名教师和19名职员。 美国德州理工大学化学与生物化学系1名5年级学生与1名1年级学生进行合成高氯酸肼镍衍生物(NPH)课题实验，通常为了表征新合成的高氯酸肼镍衍生物(NPH)物质活性需要进行示差扫描热量分析、落锤冲击性、热重分析等试验，而每次合成实验得到的反应物一般在50-300mg，为了避免多次合成，两名学生在没有咨询首席研究员的情况下，擅自放大合成实验规模，一次性得到了10gNPH。在实验过程中，两名学生发现少量的NPH与水和乙烷作用下，不会发生燃烧和爆炸反应，因此他们基于经验判断，更大量的NPH的危害性与少量的NPH是一样的。在放大合成实验后，5年级学生发现，NPH产品呈块状，为了得到规格一致的NPH 颗粒，他将合成得到的一半产品，约5g转移至研钵中，加入乙烷，并
三里岛核电站事故奶酪模型分析 NO Name ID 1 魏群16120262 2 孙昊天16125113 3 马俊俏16120247 4 金夏垚16125019 5 王怡人16125119 6 许春夜16125125 2016年12月9日
1瑞士奶酪模型 2HFACS分析2.1病原体 2.2不安全行为
在分析不安全行为，也就是直接导致事故发生的原因中发现，主要的工程安全设施都已经自动投入，对于设计方面来说确实存在问题，设备产生故障是最直接因素，但是导致事故最为根本的原因是人，一是检修工人检修完成后未将冷却系统阀门打开，二是在发生故障后操作人员未按照规则先判明泄压阀位置，直接关闭了应急堆芯冷却系统。 2.3不安全行为的前兆
对于不安全行为的前兆，分成三方面： 环境：经济滞涨，廉价的核能可以带来更大的收益，大兴核电站，根本不限制核电站的数量，导致设计建造不规范；通信、人员分布等也有问题； 操作员情况： 操作人员心理； 人员因素：操作者、检修者未按照流程进行操作，核管会审核人员和各方技术人员不专业，设计建造者水平有限； 2.4 不安全监督 监
不安全的监督主要是从核管会方面来说，审核不严，发现问题不上报汇总，由于压力负担不考虑安全问题的审核。 2.5组织影响 在组织方面，就州长和总统等处理上来说，是比较合乎常理的，州长在未下达撤离计划时，已经开始准备各种应对方案，迫于压力，难以抉择，一直在等着核管会主席的建议，并请求总统派人来支援；总统特使登顿的到来很大程度上安抚民心，并且登顿比较有主见，让他的技术顾问再重新计算，发现没有爆炸的可能，最终技术顾问推翻核管会技术人员的的爆炸论。最后总统卡特的到来更加坚定了人们的信心，是一个很好的安抚民心的公关手段。 3建议： 1、加强人员培训，配备专业技术人员；
正确理解风险管控与隐患整改双重预防机制 兼论“把安全风险管控挺在隐患前面把隐患排查治理挺在事故前面” 作者：中国石油（总部）质量安全环保部HSE体系处副处长胡月亭为进一步加强安全生产管理，国务院安委会下发了《关于实施遏制重特大事故工作指南构建双重预防机制的意见》，要求建立风险管控与隐患整改双重预防机制，实行风险的分级防控。 本文通过对有关隐患与风险等基本概念的梳理、事故致因等基本理论的分析，澄清有关隐患、危险源与风险等基本概念模糊认识，厘清风险管控与隐患整改之间的相互关系，以期更好通过双重预防机制做好事故防控工作。 基本理论 能量意外释放论解释了事故发生的内因，奶酪模型理论说明了事故发生的外因。 01 能量意外释放论 该理论认为，能量或有害物质是导致事故发生的根源所在，能量或有害物质失去控制而意外释放是导致事故发生的根本原因。各种能量或有害物质是导致事故发生的根本致害物，如机械能可能导致撞击伤、夹伤等机械伤害，热能可能导致灼烧、中暑等，电能可能会干扰神经，
能量意外释放论说明了事故发生的根本原因，至于能量或有害物质为 什么会失去控制而意外释放，奶酪模型理论则给出了科学合理的解释。 02 奶酪模型理论 奶酪模型理论认为，防止能量意外释放的屏障（措施）都不是完美无缺的，而是像“瑞士奶酪”那样，不同程度地存在着这样、那样的缺陷或漏洞。 正是由于缺陷或漏洞的存在，导致防控屏障这些屏障（措施）不能够很好发挥作用，如果屏蔽某一能量或有害物质的所有屏障在某一时刻同时失去作用，就会导致该能量或有害物质失控，进而造成事故发生。 因此，为了有效防止事故的发生，既要辨识出诸如能量或有害物质这样的根本致害物，以便设置相应屏障进行防控，同时还要辨识出防控屏障上的缺陷或漏洞并进行修补，以使其发挥应有的防控作用。 【二】 基本概念及其关系 01 危险源 危险源是英文Hazard一词的汉译，也译作危害因素。 《职业健康安全管理体系要求GB/T 28001-2011》中，把其定义为：可能导致人身伤害和（或）健康损害的根源、状态或行为，或其组合。 危险源一般分可为两类：
一起来拆书24期：错误的瑞士奶酪模型 知识介绍 是人就会犯错，有些人会从错误中学习，有些人或重蹈覆辙，有些人甚至犯错后一蹶不振。 说起来，因为缺乏对错误的正确认识，我们往往混淆了不同类型的错误。要不我用大家都知道的感情为例，具体说说。 错误可以分为几种： ? 真正的错误--执行错误的流程时发生的错误，比如离婚就是在错误时间和错误 的人结合。 ? ? 中断--忘记部分流程时发生的错误，比如分手，你忘了如何对待一个人，如果 如果你想起他的好，还可以复合。 ? ? 疏忽--虽然流程正确无误，但执行不当的话，就会犯这样的错误。比如表白， 流程是对的，但是选错了对象或者时间，结果一样是错误。 ? 造成错误的原因也不同 ? 因为缺乏技能训练：缺乏搭讪技能 ? ? 因为缺乏规则培训：见面几次就毛手毛脚 ? ?
因为缺乏有关知识：情人节给女孩子送什么礼物好？ ? ? 因为缺乏正确心态：我注定就没有人爱。 ? 造成错误的诱因也可以分几种： ? 跟人员有关：又被女神拒绝了。 ? ? 跟技术有关：不会玩微信，错过查找在附近的人 ? ? 跟体制有关：分在大机械学院，没有妹子怎么破？ ? ? 跟其它因素：时机、气候、情绪、等等 ? 针对这些错误被詹姆斯瑞森提出一个瑞士奶酪模型。 “瑞士奶酪模型”也叫“Reason模型”或“航空事故理论模型”，主要思想是：组织活动可以分为不动层面，每个层面都有漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，犹如有孔奶酪叠放在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”。 一个完全没有错误的世界，就好像没有洞的奶酪一样。可在真实的世界里，把奶酪切成薄片，每一层薄片都有许多洞，这些洞就是发生错误的管道。如果所犯的错误只是穿透一层，就不会被注意到或是造成什么影响。 如果这个错误造成的洞穿透多层的防卫机制，就会造成大灾难。这个模型适用于所有会因为错误造成致命后果的领域。
事故调查与分析 培训大纲 课程目的： 事故调查和事故根源分析是一门技术性较强的培训课程。本课程通过讲述基本概念、小组分析讨论和原理应用等形式，让学员充分理解相关概念和原理；熟悉掌握调查工具和事故根源分析技术；掌握收集现场证据、证人面谈、根源分析、识别直接原因、间接原因和系统原因、制定纠正和预防措施等方面基本技巧；了解事故调查人员的任务和职责；能够参与、组织和领导相关的事故调查，起草、完成或审查审批事故调查报告。 课程大纲： 第一部分：事故调查，国内政策及流程介绍 第一章、基本概念 1、生产安全事故 2、事故特征 3、事故原因 4、权力 5、资源 6、责任 7、玩忽职守 8、责任事故 9、安全生产责任 10、重大劳动安全事故罪 11、事故调查处理 12、事故调查处理的组织领导者 13、事故调查的原则 14、调查组的职责 第二章、事故调查的法规依据 1、综合类 2、专业类： 3、其他依据 4、法律的执行主体 5、事故主体单位 6、事故类型 7、事故等级标准之一：生产安全 8、事故等级标准之二：工伤 9、事故调查程序
10、《企业职工伤亡事故调查分析规则》GB6443-86 11、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令） ——1、事故调查主体 ——2、事故调查组的组成 ——3、事故调查程序 ——4、事故调查之后的处理 ——5、责任分析 第三章：事故调查的流程 1、初步反应及报告 2、成立调查小组 3、确定事实 4、确定关键因素 5、确定要加强的管理系统 6、建议改善及预防方案 7、记录及沟通事件真相 8、跟踪 第四章、事故分析（案例） 第五章、思考对策 1、安全生产法制建设的全面完善和落实 2、企业安全生产标准化建设的全面实施 3、信息化对监管监察工作的重要技术支撑 第二部分：根本原因分析法RCA 第一章：RCA技术管理 一、RCA的简介 ——起源 ——用途 ——背景 ——目的 ——根本原因 ——根本原因的判断 ——RCA核心价值 ——RCA的步骤：5Y法 ——RCA理论基础：瑞士奶酪模型 ——事故法则（海因里希法则） ——海因里希连锁 ——人祸猛于天祸
基于瑞士奶酪模型与流程整合的内部控制失效多维分析
何雪峰 许芮 韩双江
重庆理工大学财会研发中心 重庆 400050
摘要：随着现代企业制度的建立和发展，内部控制对企业而言变得越来越重要。为了提高企业内部控制安
全，将流程管理、瑞士奶酪模型与内部控制失效原因分析相结合，提出了多维内部控制失效原因分析方法。 分析结果表明：此方法能够引导调查分析人员利用“瑞士奶酪”模型全面查清内部控制各环节存在的漏洞； 流程的细致程度和完整性与分析结果的详细程度和全面性成正比；内部控制失效的原因分类的层次越深，分 析结果越详细；该模型应用在内部控制中可优化企业内部控制，提高内部控制的安全性与可靠性。
关键词：内部控制 瑞士奶酪模型 流程整合 多维分析 Abstract :With the establishment of modern enterprise system and development, internal review of the enterprise is
becoming more and more important. In order to improve Internal Review safety, a multidimensional analysis model of Internal Review expires causes was put forward by process management, “Swiss Cheese Model”and Internal Review expires, its using step s were proposed , The result indicates that the model can lead investigators to find all holes of Internal Review processes by using Swiss Cheese Model ; the detailed level and completeness of process are roportional to the detailed level and completeness of cause analysis ; the degree of Internal Review cause analysis hierarchy is proportional to the etailed level of analysis result ; when t he model is applied to Internal Review ,business Internal Review can be optimized , and the reliability and safety of Internal Review can be increased .
Key Words: Internal Contro Swiss Cheese Model Process Integration Multidimensional Analysis 内部控制是企业治理的核心，近年来受到人们普遍的关注。企业建立完善的内部控制， 有利于提高企业经营的效果的效率，有利于提高财务报告的可靠性，有利于保障企业遵守法 律法规，有利于保护财产物资的安全完整。在我国现阶段,内部控制普遍存在这样或那样的问 题，要么内控制度不健全,要么有制度不执行，导致了一些经济犯罪和重大决策失误的现象出 现。造成我国企业内部会计控制制度失效的原因是多方面的，既有内部会计控制环境缺失、 内控行为主体失范方面的原因，又有企业法人治理结构不完善及企业内部审计监督、缺位等 原因。本文利用“瑞士奶酪模型”与“流程整合”多维分析内部控制失效的原因。 利用此模型能够引导调查分析人员利用“瑞士奶酪”模型全面查清内部控制各环节存在 的漏洞；内部控制流程的细致程度和完整性与分析结果的详细程度和全面性成正比；失效原 因分类的层次越深，分析结果越详细；该模型应用在内部控制流程中可优化内部控制流程, 提高系统可靠性。
1、 基于瑞士奶酪模型分析的华夏证券公司内控失效
1.1 瑞士奶酪模型及其相关理论
“瑞士奶酪模型”由英国曼彻斯特大学精神医学教授 Reason 等于 1990 年在“Human Error”提出，有时候也被称为累计的行为效应。该模型认为，在一个组织中事故的发生有 4 个层面的因素（4 片奶酪） ，即组织影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的操作 行为。每一片奶酪代表一层防御体系，每片奶酪上的空洞即代表防御体恤中存在的漏洞或缺
奶酪模型与医院感染 1984年，查尔斯.佩罗 （Charles Perrow）提出了“常 态事故理论（Normal Accidents）”。该理论认为，世 界上不存在完美之事，设备、 程序、人员、物品、环境等无 一例外。所谓“常态”，并不是说 这种意外经常发生或者能够预 测到发生，而是指系统偶尔会 发生这种交互作用的现象，这 是一种无法避免的天性。越是 复杂紧密的系统就越容易发生事故。因此，医疗事故一定会“常态性”的发生。如果只通过人员培训，并不能有效预防事故的发生，应重视对意外可能性的预测，强调系统会造成事故也能用于防范事故发生。所以我们更应该加强系统的设计，从而提高系统的可靠度。 基于“常态事故理论”，1990年，曼彻斯特大学教授詹姆斯瑞森（James Reason）在其著名的心理学专著《Human error》中提出了瑞士奶酪理论（Swiss Cheese model），又称“REASON模型”。它的内在逻辑是：组织互动可以分为不同层面，每个层面都有漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，就像有孔的奶酪叠放在一起，所以称为“瑞士奶酪模型”。该模型延伸了Charles Perrow对系统造成事故的看法，将系统与人对事故发生的关系进行了深入研究，提出了事故与人为疏忽、系统错误的关系。 James Reason认为，医疗事故的发生，其实是由于已经存在一些系统上的缺失。因此在反思事故发生的原因时，尤其是主动性的失效为人为因素时，不能以人为的因素作为唯一的考量点，而应着重探
讨人为疏忽背后的系统错误。美国医学研究所（IOM）的研究也验证了该结论，大部分的医疗错误常源自不完善的系统和流程设计。 系统的原因包括程序、资源分配、组织文化、制度及法规等。医疗错误的发生来源于一连串失误，如同James Reason提出的瑞士奶酪模型，一片片奶酪上的空洞代表医疗照护过程中所建立的防御机制的弱点，日常工作中发生的错误，必须突破所有的防御机制，才会发生一件不良事件。所以说，不良事件的发生代表我们所设计的防御机制的缺陷，这些不足都可以进行改善，设法找出系统性的原因，建立多层防御体系，如优化流程设计、加强职业训练、改善工作环境等，对缺陷或漏洞互相拦截，预防再次发生类似的医疗错误。 反复思量，特别适用于我们医院感染，奶酪上一个个的洞多像我们医院感染防控中疏漏的环节啊！！！安全要求看似繁冗，但每一条规章细则都可能是鲜血与生命换来的教训。在安逸的日子里，当你对“不近人情”的安全制度心生怨念时，不妨想想每一起医疗事故带来的惨痛代价。 人类是种短视又健忘、软弱又麻木、在风险面前会盲目乐观、在止损时刻会孤注一掷的动物。命若琴弦，而灾难只是幽潜，从未真正走远。奶酪模型提醒管理者理解并做出积极的、事前的管理，而不是被动的事后反应；去追求潜在失效因素的解决，而不仅仅着眼于避免主动失效因素，从而使事故防御系统具备更高的安全可靠性。如果不弥补这些潜在失效因素，类似此次事故的惨重损失还有可能发生。
“瑞士奶酪模型”在高职院校学生安全事故预防中的应用[摘要]学生安全问题一直受到国内外教育界的高度重视，文章找出了我国高 职院校学生安全管理工作中存在的诸多问题，以“瑞士奶酪模型（Swiss Cheese Model）”为基础，运用该模型的原理，从社会、学校、家长、学生等角度提出了相应的解决办法，创造性地将该模型运用到了高职院校学生安全管理工作中。 [关键词]高职院校学生安全事故瑞士奶酪模型预防 近年来，高校学生安全事故层出不穷，学生安全问题已经引起教育界的广泛关注，但对学生安全管理的研究还不成熟，从系统性、整体性的事故管理角度探讨学生安全问题的研究还比较少。因此，分析、借鉴其他相关行业应对事故、风险的成熟理论，将其转化为进行学生安全研究的思路，不失为尽快做好学生安全管理工作的捷径。而“瑞士奶酪模型”的相关理论对于我们做好学生安全管理的研究极具借鉴意义。本文对其进行了介绍，并探讨了这一模型对我国高职院校学生安全管理的一些启示。 一、“瑞士奶酪模型”及相关理论 “瑞士奶酪模型”又名“Reason模型”，是英国曼彻斯特大学教授James Reason 于1990年在其著名的心理学专著《Human Error》中提出的。该模型认为，组织活动中发生的事故与环境影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的操作行为四个层面的因素有关，每个层面代表一重防御体系，层面上所存在的空洞代表防御体系中存在的漏洞，这些空洞的位置、大小不是固定不变的，不安全因素就像一个不间断的光源，每个层面上的空洞同时处于一条直线上时，危险就会像光源一样瞬间穿过所有漏洞，导致事故发生。这四个层面的因素叠在一起，犹如有孔的奶酪被叠放在一起，所以被称为“瑞士奶酪模型”，如图1所示。 “瑞士奶酪模型”设有四层防御体系，各防御体系从不同的维度对缺陷或漏洞进行相互补充式的拦截，危险只有同时穿过四层防护体系才能发生。在导致系统出现意外或者错误的一系列个人失败中，“瑞士奶酪模型”包括现行失效和潜在失效。“现行失效是指与事故的发生有直接联系的不安全行为，例如在飞机失事中的试验错误。”①潜在失效如同隐藏在组织体系中的潜在危险因素，其不作为直接导致事故发生的原因存在，直到事故发生后才会被发现。“潜在失效可以跨过瑞士奶酪模型的前三个层面，与现行失效一起作用，导致事故的发生。”②四层防御体系共同作用可以让人们意识到危险的存在，对迫近的危险提出警告，给出明确的安全指导，对现存危险和潜在损失设置安全防御，层层设防，避免危险的发生。 二、当前高职院校学生安全管理面临的问题