妊娠与甲减
1、概念
甲状腺功能减退症（甲减）是与各种原因导致的低甲状腺激素血症或者甲状腺素抵抗而引起的全身代谢综合征，其病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘液性水肿。亚临床甲减，血清TSH水平高于正常值的上限，而T3、T4在正常范围，伴有或不伴有轻微的甲减症状。
2、甲状腺激素的生理作用
甲状腺激素是有人体内最大的内分泌腺分泌的，其作用主要作用是促进能量的代谢与促进生长与发育。其不但影响中枢神经系统的发育，多已分化成熟的神经系统也有提高兴奋性的作用，还可兴奋交感神经系统的作用。甲状腺对性腺功能的影响可发生在下丘脑—垂体—卵巢与下丘脑—垂体—性腺两个轴的任何水平。性腺的发育成熟，维持正常的生殖功能均需要正常的甲状腺功能的存在。3、病因
分为原发性甲减（由于甲状腺疾病者），继发性甲减（由于垂体、下丘脑引起者）与周围性甲减（周围组织对甲状腺的不敏感与抵抗）。
4、甲减与妊娠
（1）甲减与性腺功能
甲状腺功能减退，由于甲状腺激素分泌减少，解除对下丘、垂体的抑制作用，TRH-TSH分泌增加，一方面由于垂体促激素中枢散射作用可增加FSH分泌，FSH 在少量的LH的作用协同作用下早期可能有刺激卵泡发育，并短暂的释放过量的雌激素，致使子宫内膜增生过长，子宫功能性出血。同时，垂体的LH分泌减少，或无排卵，或有排卵但黄体功能不全，从而造成月经周期缩短或者不规则子宫内膜的脱落。随后散射作用减弱，促性腺激素分泌减少，卵泡发育停滞，出现月经不规则或闭经。另一方面，TRH的分泌增加，刺激垂体催乳素的分泌，出现泌乳—闭经。同时甲状腺激素还可影响卵巢类固醇激素的代谢和转化的过程，甲状腺激素分泌不足影响卵巢细胞的代谢率降低，雌激素分泌不足导致卵泡发育停滞，月经周期不规则，性器官萎缩，生殖机能显著受抑制。甲减患者有80%导致性腺功能发育迟缓，有月经周期者，其妊娠率仅为正常人的2-10%，甲减可导致
闭经、流产与胎儿畸形。
（2）甲减合并闭经泌乳综合征
实验室检查除有原发性甲减的特征，还有PRL的升高，甚至〉200ug/L。关于泌乳的原因目前尚无定论，倾向于反馈刺激，长期的血甲状腺激素的缺乏，反馈刺激垂体TSH细胞的增生和分泌。临床不少病例同时发现有垂体增大。（3）对妊娠结局、胎儿发育的影响
国内外多数研究表明，妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局（包括早产、低体重儿、死胎和流产等）的风险；对胎儿的神经智力发育也有可能有不良的影响。未经治疗的临床甲减孕妇的胎儿死亡、流产、循环系统畸形和低体重儿的发生率显著增加。妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局发生的风险；对胎儿的神经智力发育的影响尚不确切，但与正常孕妇相较，未经治疗的亚临床甲减孕妇后代的智商评分降低，7-9岁儿童的运动、语言和注意力发育迟缓。
5、在临床中的诊疗思路
育龄期女性有妊娠计划时要常规筛查TSH、FT4及TPOAb。
以下情况需要干预：TSH（升高或正常）、FT4（降低或正常）、TPOAb（阳性或阴性）三项任何一项或者一项以上有异常者均需要进行积极的干预。
Ⅰ：对于有妊娠计划或已妊娠且符合临床甲减的患者有两种：一为TSH升高伴有FT4降低的患者；一为TSH 〉10mIU/L伴或不伴FT4降低者，临床上均按照临床甲减处理。
Ⅱ：未妊娠者有亚临床甲减，需要先小剂量补充L-T4 后4-6周复查，使TSH 控制目标在0.1-2.5mIU/L时在妊娠；若患者仅有TPOAb阳性或者FT4降低者,也需小剂量补充L-T4
，
Ⅲ：已妊娠者有亚临床甲减或仅有TPOAb阳性或者FT4降低者,需补充L-T4
，控制目标：妊娠早期（12周以前）TSH 0.1-2.5mIU/L；妊娠中期（13-27周）TSH 0.2-3.0mIU/L；妊娠晚期（28-40周）TSH 0.3-3.0mIU/L。对于已妊娠者，应在妊娠前3月控制好，尽快使TSH达标。TSH〉妊娠特异性参考值上限，L-T4的起始剂量为50ug/d；8.0 mIU/L＜TSH≤10 mIU/L，L-T4的起始剂量为75ug/d；TSH〉10 mIU/L，L-T4的起始剂量为100ug/d。根据TSH的治疗目标调整L-T4的用量
Ⅳ：治疗目标及检测频度：TSH：妊娠早期0.1-2.5mIU/L；妊娠中期0.2-3.0mIU/L；妊娠晚期0.3-3.0mIU/L。在孕妇妊娠1-20周甲状腺功能的检测频度为1次/4周，在妊娠26-32周应当检测1次血清甲状腺功能指标。
Ⅴ：亚/临床甲减孕妇分娩后需对其新生儿进行甲状腺功能的筛查，时间点截取在48h-7d内，足跟血TSH的切点为10-20 mIU/L。血清TSH 〉9mIU/L、FT4<7.7 pmol/L作为先天性甲状腺功能减退症（CH），需补充L-T4。
Ⅵ：药物的选择：（1）左甲状腺素：非妊娠期剂量为 1.6-1.8ug/kg*d，妊娠期的替代剂量需要增加30—50%，一般从25—50ug/d开始，每1—2周增加25ug，直到治疗目标。其半衰期为7天，可以每天一次晨服。（2）甲状腺片：是动物甲状腺的干制剂，其内甲状腺激素含量不稳定和T3含量过高已很少用。
妊娠期TSH、FT4（参考值）正常范围截取的可信区间为2.5th—97.5th。
低甲状腺素血症是指血清TSH水平正常，而FT4水平低于参考值范围的第5或10百分位数。单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症。
单纯性甲状腺自身抗体阳性是指TPOAb阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也成为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性，该类妊娠妇女需定期检测血清TSH，发现超出了妊娠特异性参考范围应给予L-T4，
妊娠合并亚临床甲减的早期治疗效果及对妊娠结局的影响 目的：分析妊娠合并亚临床甲减（SCH）进行早期治疗的效果，及其对母婴妊娠结局的影响。方法：选取本院2014年7月至2017年10月收治的128例妊娠合并SCH患者，按照电脑随机分配法分为观察组（64例，进行早期治疗）和对照组（64例，未进行早期治疗），对比两组孕妇及活产新生儿不良结局。结果：两组孕妇早产、胎盘前置、胎盘早剥等并发症发生率差异对比，不存在统计学意义（P>0.05）;观察组孕妇流产（4.7%）、妊娠期合并症（7.8%）等并发症发生率均低于对照组（18.8%、29.7%）;两组胎儿宫内发育缺陷发生率差异对比，不存在统计学意义（P>0.05）;观察组低体质量儿（1.6%）、新生儿窒息率（6.3%）均显著低于对照组（14.1%、21.9%）。结论：妊娠合并SCH患者进行早期治疗的临床效果良好，不仅可有效改善孕妇甲状腺功能，也可有效改善母婴妊娠结局。 标签：妊娠;亚临床甲减;早期治疗;妊娠结局 亚临床甲状腺功能减退症（SCH）是一种常见的内分泌系统疾病，在育龄期妇女中该病发病率仅次于妊娠期糖尿病，发病率较高，且起病隐匿，孕妇很难察觉[1]。妊娠合并SCH孕妇由于甲状腺激素缺乏，很容易出现畸形胎儿、早产、胎儿智力发育障碍、流产等不良妊娠结局，严重影响母婴健康安全[2]。因此非常有必要进行早期治疗。为进一步探讨分析妊娠合并SCH早期治疗的临床效果及对妊娠结局的影响，本文作者对比分析了本院2014年7月至2017年10月收治的128例妊娠合并SCH患者分别采用早期治疗以及未进行早期治疗的临床效果，具体内容如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取本院2014年7月至2017年10月收治的128例妊娠合并SCH患者，所有孕妇均属于单胎妊娠，经医院伦理委员会批准，告知患者妊娠合并亚甲状腺功能减退病情及后果以及药物治疗疗效，以及药物的副作用，取得患者同意后用药。现将128例孕妇按照电脑随机分配法分为观察组（64例）和对照组（64例），观察组年龄20～38岁，平均（27.4±2.8）岁;初产妇26例，经产妇38例。对照组年龄21～38岁，平均（27.2±2.6）岁;初产妇27例，经产妇37例。两组孕妇年龄、性别等一般资料采用本次统计学软件处理不存在统计学意义（P>0.05），可比较。 1.2 方法 对照组孕妇未接受早期治疗，常规产检，进行孕期保健，指导孕妇孕期多吃紫菜、海带等含碘量较高的食物。
妊娠合并甲状腺功能低下诊治规范 一、诊断妊娠期甲状腺功能异常，应建立本单位或地区的血清甲状腺功能指标参考值 二、目前可应用2011年美国甲状腺疾病学会（ATA）推荐的正常值 早孕期TSH0.1～2.5 mIU/L，中孕期TSH0.2～3.0mIU/L，晚孕期TSH0.3～3.0mIU/L 三、甲状腺疾病高危人群： 1.甲状腺疾病史、甲状腺手术史、碘131治疗史 2.甲状腺疾病家族史 3.甲状腺肿大 4.甲状腺自身抗体阳性 5.有甲减或甲减的症状及临床表现 6.I型糖尿病 7.其他自身免疫病 8.不孕妇女 9.曾有头颈部放疗 10.肥胖症（BMI大于40） 11.30岁以上妇女 12.服用胺碘酮治疗，最近碘造影剂暴露的妇女 13.流产、早产史 14.居住在碘缺乏区妇女 四、临床甲状腺功能减退症 妊娠期临床甲减危害： 母亲：流产、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、剖宫产、产后出血 胎儿：早产、低出生体重、新生儿呼吸窘迫、神经精神发育异常、胎儿死亡 1.妊娠期临床甲减的诊断标准是血清TSH>妊娠期参考值上限（97.5th），FT4<妊娠期参考值下限（ 2.5th）。 2.早孕期妊娠妇女TSH>10 mIU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理 3.血清TSH治疗目标：早孕期TSH0.1～2.5 mIU/L，中孕期TSH0.2～3.0mIU/L，晚孕期TSH0.3～3.0mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达标。 4.已患临床甲减的妇女计划妊娠，需将TSH控制在<2.5 mIU/L后怀孕。 5.妊娠期甲减首选L-T4治疗，妊娠期临床甲减完全替代剂量可以达到2～4ug/kg. d，L-T4起始剂量50～100ug/d， 6.临床甲减的妇女怀孕后L-T4剂量需增加约25～30%，根据血清TSH目标调整剂量。 7.临床甲减患者妊娠后，在孕1～20周应每4周1次监测包括TSH在内的甲状腺功能，在孕26～32周应当监测1次。 8.临床甲减孕妇产后LT4剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整LT4剂量 五、亚临床甲状腺功能减退症（SCH） 1.亚临床甲状腺功能减退症诊断标准：血清TSH>妊娠期参考值上限（97.5th），FT4在正常范围内。 2.妊娠期SCH增加不良妊娠结局和后代智力发育损害的风险，但由于证据不足，而对TPOAb 阴性者既不反对也不推荐治疗。 3.对TPOAb阳性的SCH孕妇建议进行LT4治疗。
妊娠与甲减 1、概念 甲状腺功能减退症（甲减）是与各种原因导致的低甲状腺激素血症或者甲状腺素抵抗而引起的全身代谢综合征，其病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘液性水肿。亚临床甲减，血清TSH水平高于正常值的上限，而T3、T4在正常范围，伴有或不伴有轻微的甲减症状。 2、甲状腺激素的生理作用 甲状腺激素是有人体内最大的内分泌腺分泌的，其作用主要作用是促进能量的代谢与促进生长与发育。其不但影响中枢神经系统的发育，多已分化成熟的神经系统也有提高兴奋性的作用，还可兴奋交感神经系统的作用。甲状腺对性腺功能的影响可发生在下丘脑—垂体—卵巢与下丘脑—垂体—性腺两个轴的任何水平。性腺的发育成熟，维持正常的生殖功能均需要正常的甲状腺功能的存在。3、病因 分为原发性甲减（由于甲状腺疾病者），继发性甲减（由于垂体、下丘脑引起者）与周围性甲减（周围组织对甲状腺的不敏感与抵抗）。 4、甲减与妊娠 （1）甲减与性腺功能 甲状腺功能减退，由于甲状腺激素分泌减少，解除对下丘、垂体的抑制作用，TRH-TSH分泌增加，一方面由于垂体促激素中枢散射作用可增加FSH分泌，FSH 在少量的LH的作用协同作用下早期可能有刺激卵泡发育，并短暂的释放过量的雌激素，致使子宫内膜增生过长，子宫功能性出血。同时，垂体的LH分泌减少，或无排卵，或有排卵但黄体功能不全，从而造成月经周期缩短或者不规则子宫内膜的脱落。随后散射作用减弱，促性腺激素分泌减少，卵泡发育停滞，出现月经不规则或闭经。另一方面，TRH的分泌增加，刺激垂体催乳素的分泌，出现泌乳—闭经。同时甲状腺激素还可影响卵巢类固醇激素的代谢和转化的过程，甲状腺激素分泌不足影响卵巢细胞的代谢率降低，雌激素分泌不足导致卵泡发育停滞，月经周期不规则，性器官萎缩，生殖机能显著受抑制。甲减患者有80%导致性腺功能发育迟缓，有月经周期者，其妊娠率仅为正常人的2-10%，甲减可导致
妊娠期甲减的治疗 发表时间：2019-07-22T13:16:18.217Z 来源：《健康世界》2019年6期作者：何莲[导读] 四川省南充市妇幼保健计划生育服务中心 637000 在妊娠期间极易发生甲减，其原因在于孕妇身体内缺乏碘元素或者患有甲状腺，又或者进行过甲亢行手术、放射碘治疗等。倘若孕妇在怀孕期间发生临床甲减和亚临床甲减，都会很大程度上影响婴儿的甲状腺激素含量。对于上述现象，可以通过妊娠合并来进行甲减治疗。 1.妊娠期产生甲减会有哪些临床反应？ 妊娠期间充足的母体甲状腺激素对于保证母体及其后代的健康非常重要。母体临床甲减、亚临床甲减、孤立的低T4血症和甲状腺自身抗体阳性均可以对母体、妊娠过程以及胎儿发育带来不良结果。生育期妇女妊娠期临床甲减可导致生育能力降低、可发生妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产及低体重儿。研究证实母体临床甲减比亚临床甲减与妊娠期间母体、胎儿和新生儿不良后果的关系更为密切。 2.妊娠期产生甲减会有怎样的临床表现？ 在对孕妇进行妊娠期产生甲减的临床表现进行系统的阐述，其主要表现在孕妇身体会出现局部的水肿，尤其是在腿部以下更为严重。此外，体温会相比于常人有所降低，体重会有所增加。精神意识很难以集中，会长时间处于睡眠状态，且行为反应较慢，实验室检查血清TSH增高，FT4和TT4减低。 3.怎样进行妊娠期甲减的诊断？ 由于亚临床甲减不会出现较为明显的临床症状，而实验室对于血清成分及含量的检查也不能直接反应出该症状的具体程度。妊娠期间由于受多种因素的影响，TSH参考范围与普通人群不同。因此，在缺乏孕期特异的母体血清TSH和甲状腺激素的正常参考范围基础上，将TSH 2.5 mlU／L作为妊娠早期保守的上限，超过可以考虑诊断为妊娠甲减。此外，在进行TSH测定过程中在学术方法上存在的差异性较小，因此，不需要制定方法特异的TSH参考范围。即便目前尚没有合适的妊娠期特异的以及方法特异的FT4的参考范围。TT4不受检测方法的影响，在非妊娠人群TT4的参考范围稳定，可以通过应用系数1.5来调整妊娠时TT4的参考范围。 4.如何进行妊娠期甲减的治疗？ 胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的T4水平，而不是T3水平。左甲状腺素（L-T4）是妊娠妇女或准备妊娠的妇女甲状腺激素替代治疗首选的制剂，甲状腺素对妊娠和哺乳均安全，无致畸或大量进入乳汁的证据。一旦确诊，应及时、足量补充外源性左甲状腺素，保证妊娠早期母体对胎儿的甲状腺激素的供应，满足胎儿第一个脑快速发育期对甲状腺激素的需要。通常左甲状腺素剂量较非妊娠需要量增加30％～50％。剂量增加的平均时间是妊娠8周。增加多少取决于TSH增高的程度和母体甲减的原因，甲状腺手术或放射性碘治疗后平均增加量多，自身免疫性甲状腺疾病（AITD）平均增加量较少。原因是妊娠状态下对甲状腺激素需求量增加和TSH控制上限目标值减低。左甲状腺素应当避免与铁补充剂、含铁离子多种维生素、钙剂和黄豆食品等同时摄入，间隔应该在4 小时以上。 妊娠前确诊甲减妇女，如果在左甲状腺素治疗中，孕前应当调整左甲状腺素剂量，使TSH控制在2.5 mlU／L以下。伴T1DM、其他自身免疫病或者有AITD家族史者都是亚甲减和甲减的易发个体，应当在孕前查TSH，TSH低于2.5mlU／L后，再考虑怀孕。TSH在2.5～5.0mlU／L的妇女，未见报道对她们的甲状腺功能进行评估。妊娠期间，如果左甲状腺素剂量稳定，建议每6～8周测定一次TSH。如果调整左甲状腺素剂量，每4～6周测定一次。妊娠早期还未充分治疗的母亲需要每2周测定一次。 5.有关妊娠期甲减的监测 如果没有对亚临床甲减进行及时的治疗，会对婴儿后期的脑部智力产生很大的影响。因此，一旦确诊为甲减，无论是哪一种临床甲减症状都需要进行科学的治疗，若为患有亚临床甲减的妊娠妇女可以进行左甲状腺素的注射来进行控制，应当注意的是该激素的剂量要满足相关治理标准，并在整个治疗过程中以 4-6周为节点，进行甲减和甲状腺功能的监测，根据实际监测的指标进行药物剂量的调整。 6.有关妊娠期甲减的筛查 不推荐对妊娠妇女作甲功普查，主张对可能患甲减的高危人群做妊娠前筛查。一旦诊为临床甲减，即给予左甲状腺素治疗；如果甲功正常，建议定期随诊观察。 甲减的高危人群包括：①具有甲亢、甲减或甲状腺叶切除者。②具有甲状腺疾病家族史。③甲状腺肿。④甲状腺自身抗体阳性。⑤临床提示甲功高或低，包括贫血、低钠血症、高胆固醇血症。⑥T1DM。⑦其他自身免疫病。⑧检查不孕症，同时测TSH。⑨具有头颈部放射治疗史。⑩具有流产和早产病史者。 7.有关妊娠期甲减的预防 有关婴幼儿智力的研究表明，新生婴儿由于甲状腺功能的先天丧失或弱减，会导致智力低下、早产死等。可见。妊娠早期胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供，母体临床甲减与后代的神经精神发育障碍有关。甲状腺激素减少，可造成胎儿发育期大脑皮质中主管语言、听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育。为进一步解决和缓解国内紧张的形式，要对孕妇在妊娠期间进行甲减的预防，提前进行及时的处理，将产生甲减的概率降到最低。
左甲状腺素在妊娠合并亚临床甲减中的应用分析 发表时间：2018-10-09T11:21:52.460Z 来源：《心理医生》2018年9月26期作者：刘莉 [导读] 左甲状腺素可以有效改善妊娠合并亚临床甲减患者的妊娠结局，减少并发症的发生。 （江苏省仪征市妇幼保健所江苏仪征 211400） 【摘要】目的：研究左甲状腺素对妊娠合并亚临床甲减患者的临床治疗效果。方法：选取2017年1月—2017年12月在我院妇女保健科进行诊治的60例妊娠合并亚临床甲减患者，随机分为两组。对照组采取常规饮食治疗，观察组口服左甲状腺素。比较两组的剖宫产、自然分娩、早产、先兆子痫以及自发性流产等妊娠结局发生率；并比较两组的糖耐量异常、妊娠高血压综合征、贫血、产后出血和羊水过少等并发症发生率。结果：观察组的自然分娩率明显高于对照组 (P＜0.05)，观察组的剖宫产、早产、先兆子痫以及自发性流产发生率明显低于对照组(P＜0.05)；观察组的糖耐量异常、妊娠高血压综合征、贫血发生率明显低于对照组(P＜0.05)，两组的产后出血和羊水过少发生率无明显的差异(P＞0.05)。结论：左甲状腺素可以有效改善妊娠合并亚临床甲减患者的妊娠结局，减少并发症的发生。【关键词】左甲状腺素；妊娠合并亚临床甲减；妊娠结局 【中图分类号】R714.25 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）26-0048-01 如果未及时治疗妊娠合并亚临床甲减患者，能引发流产、胎盘早剥、早产、妊娠高血压综合征以及低体重儿等现象，病情严重时，能导致胎儿智力下降，对胎儿的神经系统发育造成不良影响[1-2]。本研究主要探讨了左甲状腺素对妊娠合并亚临床甲减患者的临床治疗效果，现报道如下。 1.资料与方法 1.1 资料 选取2017年1月—2017年12月在我院妇女保健科进行诊治的60例妊娠合并亚临床甲减患者，随机分为两组，观察组30例，年龄21～37岁，平均(29.46±6.37)岁；孕周15～29周，平均(19.27±4.13)周；体质量指数21～30kg/m2，平均(24.57±2.63)kg/m2；经产妇11例，初产妇19例。对照组30例，年龄21～37岁，平均(29.13±5.24)岁；孕周15～29周，平均(19.34±4.28)周；体质量指数21～30kg/m2，平均(24.39±2.54)kg/m2；经产妇12例，初产妇18例。两组的基线资料具有可比性(P＞0.05)。 1.2 研究方法 对照组采取常规饮食治疗，观察组口服左甲状腺素，当患者的血清促甲状腺激素水平大于10.0mIU/L时，左旋甲状腺素钠片的初始给药剂量为每天100μg；当患者的血清促甲状腺激素水平升高但小于8.0mIU/L时，初始给药剂量为每天50μg；当患者的血清促甲状腺激素水平≤10.0mIU/L，而且＞8.0mIU/L时，初始给药剂量为每天75μg。 1.3 观察指标 比较两组的剖宫产、自然分娩、早产、先兆子痫以及自发性流产等妊娠结局发生率；并比较两组的糖耐量异常、妊娠高血压综合征、贫血、产后出血和羊水过少等并发症发生率。 1.4 统计学分析 采用SPSS21.0软件，计量资料以x-±s表示，组间对比用t检验，组间率的比较用χ2检验，以P＜0.05表明差异有统计学意义。 2.结果 2.1 两组剖宫产、自然分娩、早产、先兆子痫以及自发性流产发生率比较 观察组的自然分娩率明显高于对照组 (P＜0.05)，观察组的剖宫产、早产、先兆子痫以及自发性流产发生率明显低于对照组(P＜0.05)，见表1。 3.讨论 甲减指的是机体的生理效应不足而引发的一种代谢降低性疾病，能使患者的甲状腺素合成和分泌减少。女性在妊娠期时处于较为特殊的生理时期，胎盘会分泌大量的激素导致孕妇的免疫功能发生变化，进而影响甲状腺激素的合成和代谢，造成甲状腺功能减退。甲状腺功能减退患者能发生四肢无力、内分泌功能减退、低血压、呼吸异常以及眩晕等临床症状[3-4]。与人体自身的甲状腺激素的结构相比，左旋甲状腺素基本一致，可以对机体全部的组织发挥兴奋功能，有效增加酶活性以及蛋白酶的合成，可以显著调节妊娠期母体的体温、能量代谢、蛋白质、脂肪以及糖类的代谢[5-6]。本研究结果发现，对妊娠合并亚临床甲减患者采用左甲状腺素治疗，可以提高患者的自然分娩率，降低剖宫产、早产、先兆子痫以及自发性流产发生率，并且降低糖耐量异常、妊娠高血压综合征、贫血发生率，值得应用推广。综上所述，左甲状腺素可以有效改善妊娠合并亚临床甲减患者的妊娠结局，减少并发症的发生。
妊娠期合并亚临床甲减患者甲状腺素剂量调整的临床观察 发表时间：2015-11-05T14:20:51.070Z 来源：《医师在线》2015年17期供稿作者：李小云 [导读] 贵阳和美妇产医院在机体发育及正常运行的过程中，甲状腺激素属于一种重要的激素。 李小云（贵阳和美妇产医院 550009） 摘要：目的：分析并探讨对妊娠期合并亚临床甲减患者进行甲状腺激素治疗时的剂量调整方法。方法：选取100 例妊娠期合并亚临床甲减患者，依据是否存在甲状腺疾病史将其分为观察组与对照组，每组各为50 例。观察两组治疗药物的使用剂量情况及其对患者的甲状腺素的相关影响。结果：经研究，两组治疗中的初始剂量、药效达标时的使用剂量和相应的达标时间以及在治疗的最后阶段所补充的药物剂量比较，差异均有统计学差异（P<0.05）。结论：针对确诊的妊娠期合并亚临床甲减患者，需要及时地对其进行甲状腺激素的补充治疗，并要全面地观察患者的症状的变化规律，及时调整药物的使用剂量。 关键词：妊娠；亚临床甲减；甲状腺素【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）17-0029-02 在机体发育及正常运行的过程中，甲状腺激素属于一种重要的激素，因此，若孕产妇在其妊娠期出现程度各异的亚临床甲状腺功能减退现象，便会显著地影响母体及胎儿的情况。为了深入地分析对妊娠期合并亚临床甲减患者进行甲状腺激素治疗时的剂量调整方法，特开展本次研究。 1 资料和方法 1.1 临床资料2011 年5 月~2013 年5 月，我院共收治100 例妊娠期合并亚临床甲减患者，依据是否存在甲状腺疾病史将其分为观察组与对照组，每组各为50 例。观察组中，患者的年龄为20～39 岁，平均年龄为（29．2±3．3）岁，其病程为3～18 年，平均病程为（9.2+0.4）年；对照组中，患者的年龄为21～37 岁，平均年龄为（29．5±3．5）岁，且均不存在甲状腺疾病史。 亚临床甲减的临床诊断标准：机体甲状腺激素无异常情况，且其促甲状腺激素大于或等于2.5μｍＬ／Ｌ。 1.2 方法两组均使用左旋甲状腺素片（优甲乐）进行治疗，观察组使用原剂量，也即20～120μｇ，对照组则结合其自身的促甲状腺激素水平适当地增加药物剂量；观察组需要在原剂量的基础上加量1/3 左右；对照组的初始剂量为12～55μｇ；治疗期间需要定期对患者的甲状腺功能进行检查，并结合其促甲状腺激素水平对药物剂量进行相应调整，本研究中的目标剂量为促甲状腺激素(TSH)水平早期为 2.5ｍＩＵ／Ｌ，晚期为 3.0ｍＩＵ／Ｌ［1］。 1.3 观察指标观察两组甲状腺激素ｆＴ４水平、甲状腺激素的补充量和促甲状腺激素水平。 1.4 统计学分析本研究应用SPSS 19.0 统计学软件，计量资料以（X—±S）表示，组间比较采用t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。 2 结果两组患者入组后，伴随着患者的孕月的不断增加，其甲状腺激素的使用剂量也不断地增加，但是在患者孕７个月以后，其药物使用剂量的增加幅度开始放缓，但是观察组的药物剂量的增加幅度要显著大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；分析两组ｆＴ４的变化情况可知，在补充甲状腺素后，两组患者的ｆＴ４均呈现出明显的上升趋势，并在其孕３个月时达至其峰值，然后则不存在显著性的变化；在孕初期，两组促甲状腺激素水平均显著下降，并且在患者孕３月时均已达标，之后变不存在显著性的变化。如表1 所示。 注：与对照组相比，*P<0.05.3.讨论孕期甲减容易被漏诊和忽略，增加妊娠不良结局的风险，病情的轻重程度，也影响胎儿神经智力的生长发育，故越来越受到医学界的重视。 本研究中，治疗早期两组激素的剂量均较小，但是伴随着患者的孕月的不断增加，其治疗中的甲状腺激素的使用剂量也需要不断地调整，其原因主要是母体的代谢力度不断增强以及胎儿不断增大［2］。与此同时，本研究中的患者在其孕７个月之后，治疗中的甲状腺激素的使用剂量均不再有明显增加现象，其原因在于，母体的实际需要量已经基本趋于稳定，与此同时胎儿的甲状腺也开始逐步具备相应的分泌功能。提示，要及时地对患者的甲状腺功能进行检查，并在此基础上对甲状腺激素的使用剂量进行相应调整。此外，本研究中，观察组的甲状腺激素的使用剂量要显著多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），其原因在于，观察组患者存在甲状腺疾病史，所以其甲状腺受到了更为严重的破坏，这也严重降低了其应激状态下的分泌能力以及相应的代偿能力，所以其剂量相对较大，要给与足够重视［3］。 总之，亚临床甲减切忌随便停药，并要注意监测其促甲状腺激素水平，以及时地发现并处理反弹现象。 参考文献：[1] 单忠艳.妊娠合并甲状腺功能减退早期症状的进展和争论［J］.内科理论与实践,2011,5(2):125-129.[2] 冯海燕.妊娠期合并亚临床甲减患者甲状腺素剂量调整的临床观察及护理［J］.大家健康（下旬版）,2014,8(4):262-262.[3] 龚小玲,王与,曲永清等.妊娠合并亚临床甲状腺功能减退患者甲状腺素剂量调整的临床观察［J］.中华现代护理杂志,2013,19(20):2398-2401.
妊娠期甲状腺功能（小结） ①TBG（甲状腺素结合球蛋白）从孕6-10周开始增加，在孕20-24周达到平台，并持续妊娠的全过程。 ②由于TBG浓度的增加，血清总T4（TT4）、总T3（TT3）的浓度增加。 ③妊娠期母体血清TSH水平在妊娠早期最低，妊娠中期以后逐渐回升。 ④妊娠期FT4高峰出现在8-12周，较基值增加10-15%，然后下降，20周回到非妊娠水平。妊娠期甲减与母/胎/婴并发症 妊娠期甲减与亚临床甲减诊断标准 临床甲减 血清TSH＞妊娠期特异参考值上限（97.5th） 血清FT4＜妊娠期特异参考值下限（2.5th） 亚临床甲减 血清TSH＞妊娠期特异参考值上限（97.5th） 血清FT4在妊娠期特异参考值范围内（2.5th-97.5th） 妊娠合并甲减的处理原则 血清TSH＞10uIU/ml，无论FT4是否降低均按照临床甲减处理。 TSH治疗目标 T1期0.1-2.5 uIU/ml T2期0.2-3.0 uIU/ml T3期0.3-3.0 uIU/ml 一旦确定甲减，立即开始治疗，尽早达到上述标准。 L-T4为首选替代治疗药物，不给予三碘甲腺原氨酸（T3）或干甲状腺素片治疗（原因：干甲状腺素片及T3、T4混合制剂达不到应有的胎盘通过水平；如果使用三碘甲腺原氨酸者，在计划妊娠时需转换为L-T4并检测TSH水平在理想范围）。
当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和会危害胎儿智力发育。因此，她们的胎儿也无需额外的监测措施。 A）推荐以下人群使用左旋甲状腺素治疗： -TPO抗体阳性的孕妇，TSH浓度大于妊娠特异性参考范围。 -TPO抗体阴性的孕妇，TSH浓度大于10.0uIU/ml。 B）以下人群可考虑使用左旋甲状腺素治疗： -TPO抗体阳性的孕妇，TSH浓度＞2.5uIU/ml并低于妊娠特定参考范围的上限。 -TPO抗体阴性的孕妇，TSH浓度大于妊娠特异性参考范围且低于10.0uIU/ml。 C)不推荐以下人群使用左旋甲状腺素治疗： -TPO抗体阴性的孕妇，TSH浓度正常。 已患临床甲减、计划妊娠妇女：应将血清TSH控制到＜2.5uIU/ml水平后再怀孕！ 接受L-T4治疗的甲减病人，一旦月经延后或妊娠试验阳性，即应自行增加L-T425-30%量！ 非妊娠临床甲减 1.6-1.8ug/kg/d 妊娠临床甲减 2.0-2.4ug/kg/d 妊娠期亚临床甲减L-T4用药剂量： TSH＞特异参考值上限50ug/d TSH＞8.0uIU/ml 75ug/d TSH＞10.0uIU/ml 100ug/d 如果调整L-T4剂量，每2-4周测定TSH 达标的时间越早越好（最好在妊娠8周内） TSH达标以后，每6-8周监测TSH、FT4和TT4 产后L-T4剂量减至妊娠前水平 产后4-6周测定TSH 应当避免同时摄入L-T4及以下食品或药品： 离子（如钙剂、铁剂等）补充剂 含离子多种维生素 黄豆、牛奶等食品 至少间隔4小时以上
妊娠合并甲状腺功能减退 甲减妇女常出现无排卵月经、不孕，合并妊娠较少见。妊娠合并甲减最常见的是自身免疫性甲状腺病--慢性淋巴细胞性甲状腺炎。由于机体免疫功能紊乱所产生的抗体引起甲状腺组织内弥漫性淋巴细胞浸润，导致甲状腺肿大，甲状腺功能减低。母体正常的甲状腺功能对于母亲和发育中的胎儿而言都是非常重要的，尤其是孕早期，母体是胎儿甲状腺激素的唯一来源。甲状腺功能的紊乱会对孕妇和胎儿产生严重不良的后果。因此怀孕期间对于母体甲状腺功能的实验室检测评估是必不可少的，有助于甲状腺疾病的准确诊断及及时治疗。 妊娠合并甲减病因 1.甲状腺性甲减。 2.下丘脑或垂体病变继发性甲减。 3.甲状腺激素抵抗综合征。 4.妊娠合并甲减 （1）甲减原发于幼年或青春期，经治疗后妊娠。 （2）甲减原发于成年期，经治疗后而怀孕。 （3）甲亢、腺瘤经放疗或手术后继发甲减，经治疗而孕。约有1%的甲减妇女经治疗可怀
孕。 妊娠合并甲减的危害 生育期妇女妊娠期临床甲减可导致生育能力降低、可发生妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产及低体重儿。在妊娠早期胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供。胎儿需T4来保证正常脑神经发育及其他器官系统的发育。妊娠中期胎儿甲状腺功能才能完全建立。母体甲状腺激素减少，可造成胎儿发育期大脑皮质中主管语言、听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育。 亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一。
妊娠合并甲减症状表现 妊娠合并甲减的症状，最常见的有疲乏、软弱、无力、嗜睡、神情淡漠、情绪抑郁、反应缓慢。还可出现脱发、皮肤干燥、出汗少，虽食欲差但体重仍有增加。肌肉强直疼痛，可能出现手指和手有疼痛与烧灼感，或麻刺样异常感觉，心搏缓慢而弱，心音降低，少数有心悸、气促，声音低沉或嘶哑，深腱反射迟缓期延长。体征为行动、言语迟钝，皮肤苍白、干燥、无弹性，晚期皮肤呈凹陷性水肿，毛发稀少干枯，无光泽。甲状腺呈弥漫性或结节状肿大。亚临床甲减没有明显的临床症状，实验室检查血清TSH增高，FT4和TT4正常。孤立的低T4血症是指妊娠期间TSH正常，仅T4或FT4降低。对于TSH一致的观点是在妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠的人群，目前推荐TSH 2.5mIU／L作为妊娠早期保守的上限。 妊娠合并甲减检查 1.血清TSH检查 是诊断甲减最好的指标。在原发甲减的初级阶段即可依赖TSH水平明确诊断。TSH水平增高结合血清游离甲状腺素指数（FT4I）及甲状腺过氧化物酶抗体或其他抗体检测；FT4I低于正常，提示体内有生物活性的甲状腺激素处于缺乏状态。 2.血清T4检查 血清T4值低于正常、树脂T3摄取比值（RT3U）明显减低等这些异常结果常在临床症状出现以前即可获得。
妊娠期甲状腺疾病的诊治规范 妊娠期甲状腺功能相关指标参考值 1.、断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期(T1、T2、13)特异的血清甲状腺功能指标参考值 2.、清甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国临床生化研究院(NACB)推荐的方法。参考值范围是2.5th～97.5th（超出本单位测定值上限的 妊娠期甲状腺疾病筛查 1、在高危妊娠人群中筛查，有30％～80％的甲亢、亚临床甲亢或者甲减．亚临床甲减漏诊，建议全部妊娠期妇女进行筛查。 2、筛查指标选择血清TSH．FT4和TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。最好在怀孕前筛查。 一、甲减 1、定义：甲状腺功能减退症(hypothymidi8m，简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。临床甲减的患病率为l％左右。 2、分类 （1）根据病变发生的部位分类： ①原发性甲减：由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减，占全部甲减的95％以上。原发性甲减的病因中自身免疫、甲状腺手术和甲亢131碘治疗三大原因占90％以上。 ②中枢性甲减或继发性甲减：由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素(TRH)或者促甲状腺素(TSH)产生和分泌减少所致的甲减。垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是中枢性甲减的较常见原因。 ③甲状腺激素抵抗综合征：由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。（2）根据病变的原因分类：①药物性甲减；手术后或131碘治疗后甲减；②特发性甲减；③垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。 （3）根据甲状腺功能减低的程度分类：临床甲减和亚临床甲减。 3、诊断 3.1病史：如甲状腺手术、甲亢131碘治疗；Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等。3.2临床表现： 症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻的早期病人没有特异症状。典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增
妊娠期甲减的诊治 发表者：于世鹏(访问人次：16467) 妊娠期甲状腺功能减退包括临床甲减（患者有甲减症状）和亚临床甲减（患者没有临床症状，只有甲功化验异常）。妊娠合并临床甲减可以造成胎儿甲状腺激素减少。发生甲减的常见原因有：碘缺乏、甲状腺炎、甲亢行手术或放射碘治疗等。 一、妊娠期临床甲减 （一）对妊娠和胎儿的影响 妊娠期间充足的母体甲状腺激素对于保证母体及其后代的健康非常重要。母体临床甲减、亚临床甲减、孤立的低T4血症和甲状腺自身抗体阳性均可以对母体、妊娠过程以及胎儿发育带来不良结果。 1. 对妊娠的影响 生育期妇女妊娠期临床甲减可导致生育能力降低、可发生妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产及低体重儿。研究证实母体临床甲减比亚临床甲减与妊娠期间母体、胎儿和新生儿不良后果的关系更为密切。 亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一。 2. 对胎儿的影响 胎儿需T4来保证正常脑神经发育及其他器官系统的发育。妊娠中期胎儿甲状腺功能才能完全建立。此前，尤在妊娠早期胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供。已明确母体临床甲减与后代的神经精神发育障碍有关。甲状腺激素减少，可造成胎儿发育期大脑皮质中主管语言、听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育。 研究提示妊娠期母体亚临床甲减或孤立的低T4血症的后代智力和运动能力可能受到轻度的损害。 （二）临床表现与诊断 妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一般人群。 1. 诊断 临床甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现，实验室检查血清TSH 增高，FT4和TT4减低。 亚临床甲减没有明显的临床症状，实验室检查血清TSH增高，FT4和TT4正常。 孤立的低T4血症是指妊娠期间TSH正常，仅T4或FT4降低。 2. 甲状腺功能生化检测 目前的关键问题是缺乏孕期特异的母体血清TSH和甲状腺激素的正常参考范围。妊娠期间由于受多种因素的影响，TSH参考范围与普通人群不同。一致的观点是在妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠的人群，目前推荐TSH 2.5 mlU／L作为妊娠早期保守的上限，超过可以考虑诊断为妊娠甲减。由于测定TSH在方法学上的差异很小，所以，不需要制定方法特异的TSH参考范围。 目前尚没有合适的妊娠期特异的以及方法特异的FT4的参考范围。TT4不受检测方法的影响，在非妊娠人群TT4的参考范围稳定，可以通过应用系数1.5来调整妊娠时TT4的参考范围。
妊娠期甲减的诊治 妊娠期甲状腺功能减退包括临床甲减（患者有甲减症状）和亚临床甲减（患者没有临床症状，只有甲功化验异常）。妊娠合并临床甲减可以造成胎儿甲状腺激素减少。发生甲减的常见原因有：碘缺乏、甲状腺炎、甲亢行手术或放射碘治疗等。 一、妊娠期临床甲减 （一）对妊娠和胎儿的影响济宁医学院附属医院内分泌科于世鹏 妊娠期间充足的母体甲状腺激素对于保证母体及其后代的健康非常重要。母体临床甲减、亚临床甲减、孤立的低T4血症和甲状腺自身抗体阳性均可以对母体、妊娠过程以及胎儿发育带来不良结果。 1.对妊娠的影响 生育期妇女妊娠期临床甲减可导致生育能力降低、可发生妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产及低体重儿。研究证实母体临床甲减比亚临床甲减与妊娠期间母体、胎儿和新生儿不良后果的关系更为密切。 亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一。 2.对胎儿的影响 胎儿需T4来保证正常脑神经发育及其他器官系统的发育。妊娠中期胎儿甲状腺功能才能完全建立。此前，尤在妊娠早期胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供。已明确母体临床甲减与后代的神经精神发育障碍有关。甲状腺激素减少，可造成胎儿发育期大脑皮质中主管语言、听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育。 研究提示妊娠期母体亚临床甲减或孤立的低T4血症的后代智力和运动能力可能受到轻度的损害。 （二）临床表现与诊断 妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一般人群。 1.诊断 临床甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现，实验室检查血清TSH增高，FT4和TT4减低。 亚临床甲减没有明显的临床症状，实验室检查血清TSH增高，FT4和TT4正常。