鼻内镜术后术腔处理的体会
【关键词】内窥镜外科手术鼻窦炎鼻息肉术后处理内窥镜手术开展时系统、规范的术前准备、愈来愈微创的术中处理使慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗效果大幅度提高，也使术后黏膜良性转归在上皮化与病理性改变的竞争中占主导地位，是关系手术成败的关键。手术后合理的综合性治疗是达到上述目的的主要手段。现将江西省寻乌县人民医院耳鼻咽喉科20XX年6月至20XX年6月随访的182例患者术腔处理情况分析如下。
1 资料与方法
临床资料 182例患者中男116例，女66例， 17 67岁，平均31岁，按海口会议分型标准［1］，Ⅰ型26例、Ⅱ型110例、Ⅲ型46例。
方法所有病例均在局麻或全麻下经鼻内窥镜监视系统及电动吸切器,采用Messerklingers术式完成手术。有鼻中隔偏曲者同时行鼻中隔矫正，有中、下鼻甲肥大者同时行中鼻甲或下鼻甲部分切除术。用凡士林纱条填塞鼻腔，部分Ⅰ型者用明胶海绵填塞。术后全身应用抗生素和激素，24 72?h 取出填塞物，术腔不作任何清理。直至出院前1?d或当天在额镜下用吸引器或枪状镊清除积血、血痂。教患者学会自行冲洗鼻腔，出院后开始用生理盐水或是自配盐水冲洗鼻腔，
1次／d，直到3个月，局部用伯克纳或是辅舒良等鼻用激素喷鼻8 12周，全身应用大环内酯类抗生素4周。
出院后随访：出院后1周复诊1次，若术腔有较多血痂或黏脓分泌物可在额镜下用吸引器吸除，尽量少用或不用枪状镊等器械清洁术腔，1 2周后再次在内窥镜下复诊，主要检查窦口情况。若窦口通畅、术腔分泌物不多，不予处理，同时延长复查时间间隔，1次/月，3个月后可2个月1次。8周内出现的囊泡、小息肉一般不予处理，嘱坚持用药和冲洗鼻腔即可。对于8 10周后出现的小息肉或肉芽可在内镜下用微波烧灼，尽量避免拉撕等动作。有粘连者分离后用明胶海绵隔开。
2 结果
182例患者术后术腔上皮化时间，3个月内者144例，6个月内者20例。18例复发，其中5例为多次手术者，反复出现鼻息肉。按海口标准，临床治愈好转Ⅰ型26例，Ⅱ型105例，Ⅲ型33例。
3 讨论
我们在鼻内窥镜术后综合性的治疗中以局部治疗为主，结合全身治疗为辅，把清理术腔、局部用药和患者自行冲洗鼻腔放在同等重要的位置。
根据李华斌等［2］研究分析，鼻内窥镜术后术腔创面愈合的过程,大致分为3个阶段：水肿、渗出阶段。大约1 2
周,该阶段的主要病理改变是创面渗血凝固、黏膜纤维素渗出、分泌物潴留以及黏膜反应性水肿；竞争性生长阶段。大约3 10周,此阶段是术后术腔综合性治疗的最关键时期,表现为黏膜再生、上皮化与病理性改变相互竞争,正确判断病理性改变和合理的综合性治疗以达到术腔创面良性转归的目的；黏膜转归和上皮化阶段。大约2 4周,合理的术后术腔综合性治疗使病理性改变逐渐消失、黏膜良性转归和最终完成上皮化。
我们在临床实践中也发现有一部分因各种原因术后4周甚至更长时间才复诊的病例，术腔中的囊泡、小息肉通过冲洗鼻腔和局部用伯克纳或是辅舒良等鼻用激素喷鼻后已经消失，术腔也基本上皮化。受此启发，我们在鼻内窥镜术后复查中，对于术腔做到按需清理，而不是每次复诊都要在内镜下清理，因为过于频繁地在内镜下用器械清理术腔无必要，反而容易造成新的损伤机会。冲洗术腔有助于清洁术腔，清除假膜、痂皮，促进黏膜炎症的消失，同时还可减少因器械清理术腔出现新的创伤。术后清理术腔主要是以清除不易冲洗的血痂及黏稠分泌物、防止鼻腔黏连为目的，对于8 10周内出现的囊泡、小息肉勿需钳取，坚持鼻腔用药及冲洗大部分可以消失，若8 10周后仍存在或是肉芽组织，可用微波等烧灼以防出现新的创面，延长其愈合过程。
术后局部尽量不用麻黄素而是用类固醇喷鼻剂，有助于
抗炎、抗水肿，减少分泌物，有效地控制囊泡、肉芽和小息肉生长，有助于促进黏膜上皮化。新近的一些临床研究提示，红霉素等大环内酯类抗生素可缓解慢性鼻窦炎的临床症状并使鼻息肉缩小，可能还具有潜在的免疫调节作用［3］。
鼻内窥镜术后根据病情尽量避免清理鼻腔，嘱患者自行冲洗鼻腔，可以减少复诊次数，减轻患者负担。
【
第三章耳鼻喉科手术 第一节鼻部手术 鼻内镜手术配合 【应用解剖】 1.鼻中隔由筛骨垂直板、犁骨和鼻中隔软骨构成，为粘膜所包被，位置通常偏向一侧。其前下方血管丰富、位置浅表，外伤与干燥刺激均易引起出血。90％左右的鼻出血均发生于此区，故称为易出血区即Little区或Kiesselbach区。鼻腔外侧壁自上而下可见上、中、下三个鼻甲突向鼻腔，上鼻甲与中鼻甲之间称上鼻道，中鼻甲与下鼻甲之间为中鼻道，下鼻甲下方为下鼻道。最上鼻甲常出现于上鼻甲的后上方。最上鼻甲或上鼻甲的后上方与鼻腔顶之间的凹陷为蝶筛隐窝。切除中鼻甲，可见半月裂孔这是位于中鼻道中部凹向上方的弧形裂隙，该裂隙的前上方有筛漏斗通额窦，其上方圆形隆起为筛泡，通中筛窦 2.鼻窦又称鼻旁窦、副鼻窦。鼻腔周围多个含气的骨质腔。它们隐蔽在鼻腔旁边，上颌窦位于鼻腔两旁、眼眶下面的上颌骨内；额窦在额骨内；筛窦位于鼻腔上部的两侧，由筛管内许多含气小腔组成；蝶窦在鼻腔后方的蝶骨内。它们均以小的开口与鼻腔相通。鼻窦除参与湿润和温暖吸入的空气外，还对人的脸部造型、支撑头颅内部、减轻头颅重量等方面起重要作用。 【手术适应症】
1.鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正 2.鼻内镜下处理难性鼻出血 3.后鼻孔闭锁修复 4.腺样体切除及鼻咽部病变切除等 5.鼻内镜下前筛、上颌窦、额窦开放术； 6.鼻内镜下后筛窦、蝶窦开放术及全组鼻窦开放术等。 【麻醉方式、手术体位与切口】 局部麻醉+表面浸润麻醉或全麻。去枕平卧，头下垫啫喱圈，或者两侧沙袋固定，双手固定于体侧或患者取平卧位或头高15～30°仰卧。 【器械、敷料与物品准备】 鼻中隔器械包、敷料包、衣服包、5×12△针、4-0丝线、凡士林纱条、5号针头注射器、丁卡因、利多卡因、肾上腺素、光导纤维、冷光源、不同角度鼻内镜 【手术步骤及配合要点】 基本步骤：切除钩突开放前筛开放上颌窦开放和切除后组筛窦开放蝶窦开放额窦填塞术腔 1、全麻后双眼涂眼膏，贴膜覆盖 2、常规皮肤消毒75%酒精或者0.5%碘伏 3、切除钩突：用剥离器或者钩突刀剥离钩突，剪刀剪断钩突，筛窦 钳夹取，吸引器吸净血迹，用浸润肾上腺素的丁卡因纱条压迫止血。
鼻内窥镜手术操作规程 1. 目的 明确鼻内窥镜手术的适应证，使用和保养方法，以确保安全，正确使用。2. 适用范围 适用于进行鼻内窥镜手术操作的医护人员。 3. 工作规范 3.1 鼻内窥镜手术适应证: 鼻内窥镜手术不仅适用于诊断和治疗鼻窦炎性疾病，适应证已扩展到眶尖，眶内和颅底区域，例如，泪囊鼻腔造口术，眼眶和视神经减压术，经筛窦纸样板进路眶内异物取出术，脑脊液鼻漏修补，鞍区占位性病变切除术，鼻窦囊肿和/或良性新生物摘除术，后鼻孔闭锁修复术，等，大约95%的鼻部疾病可以在内窥镜下手术。 3.2 禁忌证:鼻内窥镜手术没有绝对的禁忌证，对高血压，血液病，肝功、血糖不正常者应对症处理后再手术。 3.3 内窥镜、手术器械和电视监视系统均属精密贵重仪器，应有专人保管。 3.4 选择 4.0mm 0°和30°内窥镜及系列手术器械，经电源插板连接冷光源，录像/摄像系统，以及电动切割器。 3.5 在内窥镜直视下或直接观察监视系统手术。 3.6内窥镜手术器械的保养:内窥镜要轻拿轻放，谨防碰撞，摔落；光源导线忌折断，使用时应避免强行扭曲；手术钳，剪，刀，吸引管等在使用后要认真刷洗干净，烘干后涂石蜡油。 3.7 内窥镜手术器械的消毒:内窥镜，光源导线，摄像镜头，电动切割器等可以用福尔马林熏蒸消毒，每次不少于40分钟。若为脑脊液鼻漏手术，眶内手术，垂体手术等，每次熏蒸时间不能少于60分钟。门诊内窥镜可以浸泡消毒；手术器械，如刀，剪，钳等可以浸泡消毒，也可以高压消毒。 3.8 定期检定：定期对鼻内窥镜进行检修，并做标识和登记。若出现问题应由专业人员检查和处理，切勿私自拆装。 4. 流程图 接通电源——合理操作和使用——内窥镜手术器械的保养——内窥镜手术器
内窥镜鼻窦手术技巧及并发症的处理 功能性鼻内镜手术概念的引入是鼻科疾病治疗的一次质的飞跃 和革新，是一种创伤小、痛苦小的新手术方法。该手术避免了传统术式视觉效果差，病变清除不彻底易复发的特点，特别是功能性内窥镜鼻窦手术是近年来治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉的最有效的方法。1手术中易损伤的位置（1）前筛筛顶内侧，此处为前颅窝骨板最薄弱处，如损伤易出现脑脊液鼻漏。（2）筛泡上前筛动脉处，此处前筛动脉管菲薄，如有黏膜增生息肉样变需要清理时易发生前筛动脉出血，继而造成眶内血肿。（3）筛泡外侧眶纸板处，如损伤眶纸板造成内直肌损伤术后有复视可能。（4）后筛外侧，视神经及眼动静脉的损伤常常造成不可逆的失明。（5）蝶窦外侧的视神经的颈内动脉管损伤引起颅内出血，患者死亡不可避免。 2术中技巧及注意事项（1）手术中要时时刻刻寻找可资判断的解剖标志，如：①上颌窦口，上颌窦口通常是眼眶内壁和下壁相交之位置，找到了上颌窦口，向上的延长线就是眼眶的内侧壁（纸样板）。 ②基板，基板是前后筛的分界线，通过基板到达后筛意味着进入高危区域，时刻保持高度注意，开筛钳不要轻易向外侧开放，如确实要开放，也要先用钝器再用锐器，最后再用吸切器，以免造成不可逆的损伤。（2）开放筛窦时一定要勤按眼球，如观察到眶内脂肪膨出，则应停止开放。（3）国内鼻窦炎鼻息肉患者有很大一部分来自农村，病理较长，炎症重，既使术前应用抗生素治疗，术中采取降压，仍不能避免手术起始阶段的出血，在开放前筛、切除钩突时会
有较多出血，严重影响手术安全，在这个阶段应两侧交替进行，在明视情况下迅速清除病变。相对面言，只要开放了前筛，开放了上颌窦，出血就会大大减少，这个阶段大约有15～30min左右，而且息肉呈软性时出血会较多，而息肉较硬时，则出血较少，年轻的患者出血较多，年老的患者出血较少，黏膜充血的患者出血多，黏膜较白的患者出血少。 3并发症的观察及处理由于鼻窦解剖部位的毗邻关系复杂，如病变严重或范围广泛，术中易损伤周围组织而发生出血、眼眶并发症。（1）出血。鼻腔鼻窦手术后鼻腔少量渗血是正常的，术后应注意：①观察鼻腔出血量，术后鼻前庭放置棉球，防止血性分泌物流出，如渗血流出应及时擦去，嘱患者及时吐出口腔分泌物，密切观察咽腔有无活动性出血，以因免填塞不紧致血液由后鼻孔流下造成隐性失血;②患者术后如口吐胃内容物呈黑色为术中咽下血液所致，可不做处理，如持续黑便提示有活动性出血;③术后48h内嘱患者勿用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻，避免剧烈运动以免诱发血压增高和出血; ④术后1～2天鼻黏膜会有反应性肿胀，鼻塞可能比手术前还要严重，告诉患者术腔上皮化至少需要1个月左右，在此期间鼻腔有结痂和少许分泌物是正常的;⑤术后24h内局部可冷敷以减少出血及疼痛，24h后可以热敷。同时观察有无眼球运动及视力障碍。（2）眼眶并发症。鼻内镜手术最常见的是：①眶周淤血。主要是术中眶纸样板的损伤引起，轻者表现为眶周皮肤如涂脂样稍发红发暗，重者淤斑如“熊猫眼”。较重的患者术后即可出现，较轻的术后第1
神经内镜治疗脑室出血的临床研究 发表时间：2018-05-08T13:41:10.360Z 来源：《医师在线》2018年2月下第4期作者：于雷李敬文肖建齐欧阳海丰 [导读] 在脑室出血的临床治疗中，运用神经内镜术，具有住院时间短、并发症少、血肿清除率高等优点，有助于改善预后，值得推广。（齐齐哈尔市第一医院；黑龙江齐齐哈尔161005） 【摘要】目的：探讨脑室出血采用神经内镜治疗的效果。方法：选择我院神经外科在2015年7月-2017年12月期间收治的72例脑室出血患者为研究对象，随机分为两组，其中对照组行单纯脑室外引流术，而观察组则行神经内镜术，比较两组疗效。结果：观察组的预后良好率、血肿清除率均高于对照组（P<0.05），且术后不良反应发生率低（P<0.05）；同时，两组的住院、平均引流以及术后意识清醒时间比较有差异（P<0.05）。结论：临床上给予脑室出血患者神经内镜治疗效果显著。 【关键词】脑室出血、神经内镜 脑室出血是神经外科的常见危重病，起病急、进展快、容易发生颅内高压、脑积水、脑血管痉挛等并发症，临床死亡率高、致残率高。脑室出血以继发性脑室出血多见，约占90%，死亡率高达60-90%[1]。当前临床上在治疗脑室出血时，手术是常用的一种方法，但是不同术式的疗效也有区别。因此，本文研究了脑室出血治疗中运用神经内镜的效果，报道如下。 1. 资料和方法 1.1一般资料 选择2015年7月-2017年12月期间我院神经外科收治的脑室出血患者72例为研究对象，年龄35-72岁，平均（52.3±16.5）岁，其中30例为女性、42例为男性，随机分为两组，每组36例。两组的年龄、性别等资料无差异（P>0.05）。 1.2方法 1.2.1对照组 对照组行单纯侧脑室外引流术，即根据颅脑 CT 对健侧或者脑室扩大一侧进行侧脑室额角穿刺，穿刺点一般在前额中线旁边开 2-3cm，发际线后方 2-3cm，穿刺针的方向要对准双耳假想连线，和矢状面相平行，略偏内，深度调整为5.0-5.5cm，将针芯拔出，可见血性的脑脊液流出，通过注射器对血凝块和脑脊液轻轻的吸出，采用生理盐水进行冲洗，注意保持引流管的畅通，连接三通开关，然后再接外引流设备，悬挂在床边，引流管的高度为脑室水平上 10-15cm 之间，缓慢引流，保持引流量为 200-300mL。术后复查头部CT，确认脑室引流管位置确切后，脑室内注射尿激酶，4 万单位 / 次，3 次 /d，注射后夹管 60-120min后开放，定期复查头颅 CT，争取早期拔除引流管（引流管放置时间尽量＜ 1 周）。 1.2.2观察组 观察组行神经内镜下脑室血肿清除术，选定前额中线旁边开 3cm，发际线后方 2-3cm为穿刺点，头皮切口长度为 4cm，钻孔后铣刀铣出直径为 3cm 的骨窗，硬脑膜进行U形切开，脑室穿刺针穿刺侧脑室额角，拔出穿刺针，6或8号导尿管沿着穿刺通道置入侧脑室，用球囊反复缓慢扩展皮层通道，然后将管状手术套筒在导尿管球囊的辅助下置入皮层通道，手术套筒置入侧脑室后撤出导尿管，手术在套筒内完成，脑室镜在脑室内吸除血肿时要防止误伤侧脑室壁的血管，在不损伤脑室壁造成新出血点的前提下，尽可能对血肿进行清除。手术过程中经过室间孔进入第三脑室可清除三脑室内血肿，发现出血点，双极电凝止血。手术结束后放置引流管，术后 24h 内进行头颅 CT 复查，根据复查结果选择相应的处理措施，如果梗阻性脑积水不缓解，给予脑室内注射尿激酶，2-4 万单位 / 次，3 次 /d，注射后夹管 60-120min 后开放，定期复查头颅 CT，争取早期拔除引流管（引流管放置时间尽量＜ 1 周）。 1.3观察指标 分别观察记录两组的术后脑积水率、颅内感染率、住院时间、平均引流时间、术后意识清醒时间、血肿清除率以及预后良好率。 1.4统计学分析 采用SPSS16.0软件分析数据，运用t和X2分别检验计量与计数资料比较，以P<0.05表示有差异。 2. 结果 2.1两组疗效比较 与对照组比较，观察组的血肿清除率和预后良好率均较高，且不良反应发生率低（P<0.05），见表1。 表1 两组效果对比[n（%）]
鼻内镜术后术腔处理的体会 【关键词】内窥镜外科手术鼻窦炎鼻息肉术后处理内窥镜手术开展时系统、规范的术前准备、愈来愈微创的术中处理使慢性鼻窦炎、鼻息肉的治疗效果大幅度提高，也使术后黏膜良性转归在上皮化与病理性改变的竞争中占主导地位，是关系手术成败的关键。手术后合理的综合性治疗是达到上述目的的主要手段。现将江西省寻乌县人民医院耳鼻咽喉科20XX年6月至20XX年6月随访的182例患者术腔处理情况分析如下。 1 资料与方法 临床资料 182例患者中男116例，女66例， 17 67岁，平均31岁，按海口会议分型标准［1］，Ⅰ型26例、Ⅱ型110例、Ⅲ型46例。 方法所有病例均在局麻或全麻下经鼻内窥镜监视系统及电动吸切器,采用Messerklingers术式完成手术。有鼻中隔偏曲者同时行鼻中隔矫正，有中、下鼻甲肥大者同时行中鼻甲或下鼻甲部分切除术。用凡士林纱条填塞鼻腔，部分Ⅰ型者用明胶海绵填塞。术后全身应用抗生素和激素，24 72?h 取出填塞物，术腔不作任何清理。直至出院前1?d或当天在额镜下用吸引器或枪状镊清除积血、血痂。教患者学会自行冲洗鼻腔，出院后开始用生理盐水或是自配盐水冲洗鼻腔，
1次／d，直到3个月，局部用伯克纳或是辅舒良等鼻用激素喷鼻8 12周，全身应用大环内酯类抗生素4周。 出院后随访：出院后1周复诊1次，若术腔有较多血痂或黏脓分泌物可在额镜下用吸引器吸除，尽量少用或不用枪状镊等器械清洁术腔，1 2周后再次在内窥镜下复诊，主要检查窦口情况。若窦口通畅、术腔分泌物不多，不予处理，同时延长复查时间间隔，1次/月，3个月后可2个月1次。8周内出现的囊泡、小息肉一般不予处理，嘱坚持用药和冲洗鼻腔即可。对于8 10周后出现的小息肉或肉芽可在内镜下用微波烧灼，尽量避免拉撕等动作。有粘连者分离后用明胶海绵隔开。 2 结果 182例患者术后术腔上皮化时间，3个月内者144例，6个月内者20例。18例复发，其中5例为多次手术者，反复出现鼻息肉。按海口标准，临床治愈好转Ⅰ型26例，Ⅱ型105例，Ⅲ型33例。 3 讨论 我们在鼻内窥镜术后综合性的治疗中以局部治疗为主，结合全身治疗为辅，把清理术腔、局部用药和患者自行冲洗鼻腔放在同等重要的位置。 根据李华斌等［2］研究分析，鼻内窥镜术后术腔创面愈合的过程,大致分为3个阶段：水肿、渗出阶段。大约1 2
镜鼻窦手术并发症的预防与处理 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2015,50(11): 884-889. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2015.11.002鼻镜外科技术始于20世纪80年代初，由奥地利学者Messerklinger所创立。该技术是在鼻腔鼻窦解剖和病理生理学研究不断取得进展的 基础上发展起来的，它的出现彻底改变了鼻科学领域的治疗方式和治疗围。随着基础和临床研究以及临床实践的不断深入，加之影像技术特别是螺旋CT的广泛应用，手术设备的不断改进，鼻科医生手术技巧的提高，其应用围已不仅局限于鼻腔鼻窦疾病的治疗，业已向泪道系统、眶、眶尖、翼腭窝、颞下窝及颅底甚至颅等相邻区域拓宽，并取得了较之传统手术方式更好的疗效。 目前，鼻镜手术已广泛应用于慢性鼻-鼻窦炎的治疗，并取得了良好的疗效，已成为慢性鼻-鼻窦炎的主要治疗手段[1,2]。鼻镜技术极提高了慢性鼻-鼻窦炎的手术疗效，但另一方面，镜鼻窦手术的并发症和传统手术方式相比，不但没有降低，反而有增加的趋势，特别是严重手术并发症报道的增加趋势更加明显。有学者认为，手术围的扩大，对过去不敢触及的危险区域(如蝶窦区域、眶尖、颅底)病变的处理增加了手术并发症发生的机会，但更多的原因在于缺乏解剖训练、手术设备差、术前CT对解剖的评估不足、缺乏有效的控制术中
术野出血的措施和良好的外科技巧等。鼻窦毗邻复杂，与很多重要的解剖结构如眼眶、颅底、视神经、颈动脉和海绵窦等关系密切。术中对解剖结构辨认不清和错误的操作都可能造成严重的并发症。一、镜鼻窦手术常见并发症的分类对并发症的分类目前仍存在着不同的方法。按并发症的严重程度可分为轻微并发症和严重并发症。May等[3]认为，应将需要治疗以防止发展为严重后果和虽经治疗仍不可避免发展为 严重后果者纳入严重并发症。他强调，眶损伤、颅损伤和泪道损伤无论其治疗效果如何或是否不治而愈亦均应划入严 重并发症的畴。按并发症发生的部位可分为局部并发症和全身并发症两类。局部并发症又可分为鼻部并发症、血管损伤、眼部并发症、颅底颅并发症等。常见的全身并发症有哮喘发作、麻醉意外、下肢血栓形成、心肌梗死或脑梗死、偏瘫、植物人、死亡等。鼻部并发症包括大出血、鼻中隔穿孔、嗅觉减退、鼻腔粘连、鼻窦黏液囊肿等。眼部并发症包括：眶周淤血、眶周气肿、眶血肿、直肌损伤、鼻泪管损伤、视神经损伤、视力下降、视野缺损、眼底动脉痉挛或栓塞、眶感染、眼睑或眶脂质肉芽肿等。血管损伤包括筛前、筛后动脉、蝶腭动脉和颈动脉损伤。颅并发症包括脑脊液鼻漏、脑膜炎、脑脓肿、颅出血、脑实质损伤、气脑、海绵窦损伤等。二、镜鼻窦手术并发症的发生率镜鼻窦手术并发症的发生率文 献报道有较大差异，这种差异的原因主要有：统计报道的年
·文献综述·神经内镜对颅底疾病的诊疗现状 吕洪涛综述张亚卓审校 （首都医科大学附属北京天坛医院神经外科北京市神经外科研究所，北京100050） 中图分类号：R739．41文献标识：A文章编号：1009－6604（2012）01－0083－04 颅底神经系统疾病因与脑干、重要的血管及颅神经相毗邻，关系密切，是现代神经外科治疗的难点和重点。近年来，神经内镜以其术式简洁、术程短、操作空间小、无须脑牵拉、创伤小、术后恢复快等特点而备受神经外科医师的青睐。目前，神经内镜对位于前颅窝底鸡冠到枕骨大孔前缘和颅颈交界区腹侧颅底中线肿瘤的切除已经成为颅底神经外科的研究热点［1］，其对颅底疾病的诊疗包括前、中、后颅窝诸如垂体瘤、脊索瘤、颅咽管瘤、胆脂瘤、脑膜瘤、脑脊液漏以及颅颈交界区等部位的病变。本文对目前国内外应用神经内镜治疗颅底疾病的范畴及其与传统手术相比较的优缺点做一综述，旨在更好地明确应用神经内镜治疗颅底疾病的手术适应证、禁忌证和并发症，使神经内镜在神经外科手术中更好地发挥作用。 1神经内镜对颅底疾病的治疗 1．1垂体瘤 从早期仅能开颅手术切除垂体瘤到近五十年来的经鼻蝶手术，垂体瘤的治疗质量获得了显著提高。神经内镜下经鼻蝶手术切除垂体瘤的技术已经比较成熟。与显微镜经蝶垂体瘤切除术比较，神经内镜治疗垂体瘤，可以利用鼻腔生理通道，无须切开唇下或鼻内黏膜，也无须使用蝶窦牵开器，甚至术后可以不填塞油纱，从而将手术创伤降到最低，进一步减少了以往手术入路的创伤，扩大了病灶的显露，增加了直观切除病变的机会，最大限度地保护了鼻腔的正常结构。近几年来，内镜下经蝶单鼻孔入路切除垂体腺瘤应用较广，术中经右鼻腔正常的解剖间隙（鼻中隔和鼻甲间隙）即可直达蝶窦，手术路径短；术中只需要剥离部分鼻中隔黏膜及切除扩大蝶窦开口开窗处的蝶窦黏膜，再打开蝶窦，切除蝶窦中隔，即形成一个“全景式”的鞍底，可以在中线部确认斜坡，斜坡两侧有颈内动脉骨性隆起，斜坡上方为蝶鞍，顶端为鞍结节，其两端的隆起为视神经管。通常这些解剖结构较易辨认，切开鞍底硬脑膜后即可见肿瘤组织因颅内压从切口处突出。神经内镜在狭长的腔隙、孔道中操作，在成像上也较显微镜具有明显优势。由于内镜的光学照明特点和内镜镜头的角度变化以及鱼眼效应，便于近距离、广角度显露病灶。多角度内镜还可观察深部术野侧方的情况，进行直视下操作，便于掌握肿瘤的切除情况，基本能够将包膜内肿瘤切除干净，减少对垂体和周围重要结构的损伤，且止血可靠，减少术后出血的可能性。另外，术中结合超声、神经导航和激素水平监测，内镜下切除垂体腺瘤可获得更加令人满意的结果。Jho［2］指出各种内镜辅助经蝶手术只是改善了经蝶显微手术的术中观察范围，而单纯内镜下经蝶手术使手术创伤明显降低，术后病人不适最少，住院时间明显缩短。由于内镜显示的影像更靠近鞍区，而且视野更宽阔，因此，可在直视下更多地切除肿瘤，保证了手术的安全和彻底，提高了手术质量。Zhang等［3］报道678例内镜下经鼻蝶切除垂体腺瘤的治疗效果，肿瘤全切除率为80．1%，近全切除率为17．4%，部分切除率为2．5%，术后随访有98%（643/655）的病人临床症状得到不同程度的改善，术后并发症（包括蛛网膜下腔出血、鼻腔出血、鼻部感染、鼻翼变形及脑脊液鼻漏）发生率为3%，对其中420例进行6 24个月的随访，首次手术后2年内复发率为0.95%（4/420），疗效显著。Jain等［4］报道内镜手术与显微经蝶手术相比出血更少，鼻中隔并发症更低。Cappabianca等［5］内镜治疗87例垂体腺瘤，肿瘤全切51例，次全切（＞80%）20例，部分切除16例，与以前的大宗经蝶显微手术治疗垂体瘤的病例组相比，创伤小、并发症明显减少且肿瘤全切率比传统手术高。内镜经鼻蝶切除垂体瘤目前已经成为许多国内外医疗机构的首选方法。 内镜下经鼻蝶进行垂体瘤切除术与传统显微外科经口鼻蝶、经鼻蝶等手术的适应证基本类似，如生长于鞍内或自鞍内向鞍上和蝶窦内生长的垂体瘤，部分侵蚀海绵窦的垂体瘤。与其他方法不同的是，当肿瘤向鞍上生长较大，应用带角度的内镜可以在瘤腔内操作，增加术中完全切除肿瘤的机会。手术禁忌证主要包括鼻腔和鼻窦的急性炎症，重症慢性
内镜鼻窦手术并发症的预防与处理 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2015,50(11): 884-889. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2015.11.002 鼻内镜外科技术始 于20 世纪80 年代初，由奥地利学者Messerklinger 所创立。该技术是在鼻腔鼻窦解剖和病理生理学研究不断取得进展的基础上发展起来的，它的出现彻底改变了鼻科学领域的治疗方式和治疗范围。随着基础和临床研究以及临床实践的不断深入，加之影像技术特别是螺旋CT的广泛应用，手术设备的不断改进，鼻科医生手术技巧的提高，其应用范围已不仅局限于鼻腔鼻窦疾病的治疗，业已向泪道系统、眶内、眶尖、翼腭窝、颞下窝及颅底甚至颅内等相邻区域拓宽，并取得了较之传统手术方式更好的疗效。目前，鼻内镜手术已广泛应用于慢性鼻-鼻窦炎的治疗，并取得了良好的疗效，已成为慢性鼻-鼻窦炎的主要治疗手段[1,2]。鼻内镜技术极大地提高了慢性鼻-鼻窦炎的手术疗效，但另一方面，内镜鼻窦手术的并发症和传统手术方式相比，不但没有降低，反而有增加的趋势，特别是严重手术并发症报道的增加趋势更加明显。有学者认为，手术范围的扩大，对过去不敢触及的危险区域(如蝶窦区域、眶尖、颅底)病变的处理增加了手术并发症发生的机会，但更多的原因在于缺乏解剖训练、手术设备差、术前CT对解剖的评估不足、缺乏有效的控制术
中术野出血的措施和良好的外科技巧等。鼻窦毗邻复杂，与很多重要的解剖结构如眼眶、颅底、视神经、颈内动脉和海绵窦等关系密切。术中对解剖结构辨认不清和错误的操作都可能造成严重的并发症。一、内镜鼻窦手术常见并发症的分类对并发症的分类目前仍存在着不同的方法。按并发症的严重程度可分为轻微并发症和严重并发症。May 等［3］认为，应将需要治疗以防止发展为严重后果和虽经治疗仍不可避免发展为严重后果者纳入严重并发症。他强调，眶内损伤、颅内损伤和泪道损伤无论其治疗效果如何或是否不治而愈亦均应划入严重并发症的范畴。按并发症发生的部位可分为局部并发症和全身并发症两类。局部并发症又可分为鼻部并发症、血管损伤、眼部并发症、颅底颅内并发症等。常见的全身并发症有哮喘发作、麻醉意外、下肢血栓形成、心肌梗死或脑梗死、偏瘫、植物人、死亡等。鼻部并发症包括大出血、鼻中隔穿孔、嗅觉减退、鼻腔粘连、鼻窦黏液囊肿等。眼部并发症包括：眶周淤血、眶周气肿、眶内血肿、内直肌损伤、鼻泪管损伤、视神经损伤、视力下降、视野缺损、眼底动脉痉挛或栓塞、眶内感染、眼睑或眶内脂质肉芽肿等。血管损伤包括筛前、筛后动脉、蝶腭动脉和颈内动脉损伤。颅内并发症包括脑脊液鼻漏、脑膜炎、脑脓肿、颅内出血、脑实质损伤、气脑、海绵窦损伤等。二、内镜鼻窦手术并发症的发生率内镜鼻窦手术并发症的发生率文献报道有较大差
鼻内镜术后常见不适症状的原因分析及干预 张小林 摘要：对３５７例鼻内镜术后病人常见不适症状进行原因分析并给予干预措施，可以很大程度地减轻病人术后的不适，增加舒适度，促进病人的康复。 关键词：鼻内镜手术；不适症状；干预 中图分类号：Ｒ４７３．７６ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０２１．００８ 文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）７Ｃ－１９３１－０２ 鼻腔与鼻窦由狭窄的管腔、空洞和间隙等构成，解剖结构复杂而精细。单纯肉眼观察不能满足检查、手术的需要，鼻内镜的运用可以深入到这些洞隙中，更直观、更准确地诊治疾病。尽管鼻内镜无体表创伤，但手术范围涉及鼻中隔、鼻窦腔、黏膜、软组织，由此引起组织渗出增加、炎性反应、水肿，为了减少创伤部位出血及防止鼻中隔创面愈合不良，手术结束时会对鼻腔、鼻窦腔进行充分填塞［１］，这些因素会引起病人术后的种种不适，给病人增加痛苦。针对我科３５７例鼻内镜手术病人的常见不适症状进行原因分析，提出有效的干预措施并予实施，取得较好地临床效果，现报道如下。 １ 临床资料 ２０１１年１月—２０１１年６月我科进行了３５７例鼻内镜手术，男２１３例，女１４４例；年龄１７岁～７２岁；鼻内镜术后常见不适症状及所占比例：疼痛３２６例，占９１％；口干、口腔异味３０７例，占８６％；体温升高２４２例，占６８％；溢泪１６３例，占４６％；焦虑、恐惧６８例，占１９％；排便困难４９例，占１４％；恶心、呕吐２７例，占８％；视力障碍１３例，占４％。 ２ 不适症状的原因分析 ２．１ 疼痛 疼痛是伴随现有或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应［２］。鼻内镜术后病人大多出现不同程度的头面部疼痛，常常在术后开始出现并在术后１ｄ达到高峰。最主要原因是由于手术创伤、术后鼻腔填塞后鼻窦引流不畅及鼻腔填塞物对三叉神经压迫引起的。２．２ 口干、口腔异味 鼻内镜术后因鼻腔填塞，病人只能张口呼吸，加上术后的体温升高使唾液分泌减少，引起口腔黏膜干燥。双鼻腔填塞及术后疼痛致病人食欲下降，进食减少，口腔的自洁作用减弱；术后鼻腔出血，鼻腔黏膜糜烂、填塞物放置时间过长等均可导致病人术后口腔异味。 ２．３ 术后溢泪、视力障碍 泪液自眼部经鼻泪管引流至鼻腔，如术后病人鼻腔填塞物填塞过紧、压力过大导致鼻泪管受压，眼泪流入鼻腔受阻会造成病人术后暂时性的溢泪。手术者操作不当导致病人视神经直接或间接损伤，可引起病人视力障碍［３］。２．４ 恶心、呕吐、排便困难 病人术中吞咽咽部的血性液体刺激胃黏膜以及全身麻醉的影响，可引起病人术后发生恶心、呕吐。术后长时间卧床休息活动减少，肠蠕动减慢，疼痛不适引起的进食减少以及进食结构的不合理等，均可引起术后排便困难。２．５ 体温升高 病人术后往往会出现不同程度的体温升高。＜３８．５℃多为外科吸收热，＞３８．５℃且时间较长应警惕感染的发生。 ２．６ 焦虑、恐惧 术后的种种不适常加重病人的焦虑心理。抽除鼻腔填塞物时的疼痛、抽除后鼻腔出现的渗血现象均可给病 人带来恐惧的不良心理，病人常表现为面色苍白、精神高度紧张，更有甚者出现晕厥，本组资料中有５位病人在抽除鼻腔填塞物时因过度紧张而出现晕厥。 ３ 干预措施 ３．１ 疼痛的干预 护士应及时评估病人疼痛的部位、时间、性质、程度，尊重病人对疼痛的反应，解释引起疼痛的常见原因，同时给予如下措施：①予３０°～４５°半卧位，夜间休息时亦适当抬高床头，可有利于鼻腔分泌物、血液的引流。②头面部冷敷，冷可抑制细胞活动，减慢神经冲动的传导，降低神经末梢的敏感性从而减轻疼痛，还可使血管收缩降低血管壁的通透性、减轻组织肿胀压迫神经末梢引起的疼痛［４］。③止痛药物的应用，遵医嘱应用镇痛药物，为取得最佳效果，可根据药物的半衰期“按时给药”，使血药浓度长时间维持在一定水平，在镇痛的同时起到“预防”作用［２］。护士指导病人定时口服镇痛药物，避免疼痛时才口服，大大减轻了病人的疼痛不适感。 ３．２ 口干、口腔异味的干预 术后禁食期间可给温水、润唇膏等湿润口唇、口腔，亦可使用空气加湿器来提高室内的湿度，进食后鼓励病人多饮水每天＞１ ０００ｍＬ，可有效地减轻病人口干的症状。指导病人早晚刷牙，饭后漱口，含漱龙掌、呋喃西林液，必要时予口腔护理，及时抽除鼻腔填塞物等可有效减轻病人的口腔异味。 ３．３ 溢泪、视力障碍的干预 向病人说明术后溢泪的原因，及时拭去泪水并评估泪水里是否有脓性分泌物，以防发生泪囊炎。术中行鼻腔填塞时压力适中，不仅要有效压迫止血，也因防止压力过大造成病人疼痛及溢泪的发生。鼻腔填塞物抽除后，给予１％麻黄碱滴鼻液滴鼻，或用达芬霖喷鼻可收敛鼻腔黏膜，利于眼泪下流入鼻腔。发生视力障碍的病人，及时给予心理疏导，指导卧床休息，协助其生活上各种所需，避免意外发生。 ３．４ 恶心、呕吐、排便困难的干预 指导病人轻吐出口咽部分泌物，避免下咽刺激胃黏膜引起恶心。术后发生恶心、呕吐时应及时做好解释，并评估呕吐物的量、性质。及时清理床单元，更换污衣裤，协助病人清洁口腔。术后指导或协助病人进行床上或床下活动，增加纤维素、水分的摄入，可促进排便。必要时给予缓泻剂，避免用力排便造成的虚脱或鼻出血。 ３．５ 体温升高的干预 护理人员应及时评估体温升高的原因，排除影响因素，监测生命体征。调节室温１８℃～２２℃，相对湿度５０％～７０％。给予物理或药物降温措施并观察降温效果。发热期间鼓励病人多饮水，进清淡、易消化的流质饮食，保持口腔、皮肤清洁［５］。 ３．６ 焦虑、恐惧的干预 术前、术后给予有针对性的、个性化的心理指导，向病人解释可能出现的不适症状、常见原因及行之有
鼻内镜鼻窦手术的并发症及其防治 近二十年来，鼻内镜手术治疗方法在国内获得了快速普及和发展，手术适应证和手术范围不断扩大，虽然手术方法不断改进和完善，手术技巧也不断提高和娴熟，但手术部位常常涉及重要组织或危险区域，增加了手术并发症发生的机会。本文主要对鼻内镜鼻窦手术出现的几种并发症做相应的阐述。 标签：鼻内镜；鼻窦手术；并发症；防治 鼻内镜技术的发展使传统的鼻腔、鼻窦手术发生了根本性变化，具有微创、精细、手术质量高的优点[1]，但随着手术适应证的扩大、手术范围的延伸及各级医院的普及开展，其并发症也有上升的危险。现将鼻内镜手术常见的术中及术后并发症及防治措施综述如下： 1 鼻内镜手术并发症的类型及处理 1.1 眼眶部并发症 1.1.1 筛骨纸样板损伤筛骨纸样板损伤是鼻内镜手术常见的并发症[2]，发生率为0.3%[3]。筛窦和中鼻道区域是鼻内镜手术的重要区域，也是最易发生变异的区域[4]，其中钩突是功能性鼻内镜手术需切除的第一板[5]，如异常增生偏曲或发育不良或缺如，切除钩突时纸样板损伤的发生率更高，由于筛房发育范围小，气化差，筛窦切除时，易损伤纸样板；在眶内下壁与上颌窦口的之间距离有变异的情况下，扩大窦口的操作也易损伤纸样板[2，6]。眶纸样板损伤的临床表现为：一般轻者出现眼睑水肿、眶周淤血或皮下气肿，重者则导致眼眶血肿，或有内直肌损伤，斜视或永久性复视。李润汉等[7]报道2例出现复视，1例经皮质类固醇治疗3个月后行眼内肌纠正手术无效；1例治疗1周恢复。故筛窦手术时为预防纸样板损伤必须做到：（1）切除钩突时切忌刀尖过深和过于向外。（2）妥善止血，可视下手术，避免盲目操作。（3）手术中注意辨清纸样板及垂直骨板，清理病变时，筛窦咬钳应与纸样板平行，不要与纸样板垂直。（4）切忌油纱条填塞过紧。 1.1.2 眶内血肿或眼球后出血眼眶血肿曾经被许多学者认为是一个轻微并发症，然而，经过观察眼眶血肿处理不当会导致失明[2]。手术损伤筛前动脉和（或）筛后动脉，或损伤眼眶脂肪中的小血管，均可在术中或术后出现眶内淤血[2，8-9]。术中轻微出血通常应用血管收缩剂棉片填压少许或双击电凝术；术后出血可立即抽出鼻内填塞物减压；或眼底小动脉出血较多，可行横向眦切开。临床表现为：眼睑出现瘀斑，水肿；眼球突出；眼痛，眼球活动受限；瞳孔较大，对光反射减弱；视力减弱或丧失[10]。戚淑校等[11]报道眼眶血肿2例。 1.1.3 鼻泪管损伤钩突前缘分叉组成泪骨的一翼，手术切除钩突残端时有可能会损伤鼻泪管，或在扩大上颌窦开口时过度扩大范围而伤及泪骨，因而扩大上颌窦开口时前界不超过中鼻甲前缘，下界不低于鼻甲上缘，后界和上界不超过眼
1992 年 Jankowski 等首次在内镜下行经鼻蝶 入路垂体瘤切除以来袁内镜经蝶尧扩大经蝶入路肿 瘤切除术日趋成熟袁广泛应用于垂体瘤尧脊索瘤等 颅底肿瘤的切除遥出血性血管损伤是该入路最严重 的并发症之一袁 现就本中心 2007 年 10 月 1 日至 单鼻孔内镜下经蝶尧扩大经蝶入路肿瘤切除术术中尧 术后出血原因分析及对策 李储忠袁 赵 澎袁 宗绪毅袁 桂松柏袁 刘方军袁 张亚卓 渊北京市神经外科研究所 / 首都医科大学附属北京天坛医院袁 北京 100050冤 揖摘要铱 背景与目的院 1992 年Jankowski 等首次在内镜下行经鼻蝶入路垂体瘤切除以来袁经过十几年的探索 和努力袁内镜经鼻蝶尧扩大经鼻蝶入路肿瘤切除术日趋成熟袁广泛应用于垂体瘤尧脊索瘤等颅底肿瘤的切除遥该术 式安全尧微创尧有效袁并发症的发生率远低于传统术式袁但出血性血管损伤是该术式最严重的并发症之一袁如处理 不当可明显影响患者预后袁本文将着重探讨该入路肿瘤切除术术中尧术后出血原因及对策遥方法院 对 111例单鼻 孔内镜下经蝶尧扩大经蝶入路肿瘤切除术病例进行回顾性分析袁其中垂体瘤 91例袁脊索瘤9例袁Rathe 囊肿5例袁 颅咽管瘤3例袁骨纤维结构不良 1例袁血管网状细胞瘤1例袁骨软骨瘤 1例遥 结果院 肿瘤全切 92例渊82.9%冤袁次 全切16例渊14.4%冤袁部分切除 3 例渊2.7%冤曰术中出血约 200ml 92 例渊82.9%冤袁跃 200ml 17 例渊15.3%冤袁跃 1000ml 2例 渊1.8%冤曰术后鼻衄 2例渊1.8%冤曰术后鞍上血肿 4 例渊3.6%冤遥 结论院 单鼻孔内镜下经蝶入路尧扩大经蝶入路肿瘤 切除术术中尧术后出血为该入路严重的并发症袁应通过正确操作尧及时处理避免其发生遥 关键词院 神经内镜曰 经鼻蝶入路曰 肿瘤曰 手术曰 出血 中图分类号: R739.41 文献标识码: A 文章编号:1726-8192渊2009冤01-0033-04 The Causes and Management of Hemorrhagic Complications of Endoscopic Transsphenoidal and Extended Transsphenoidal Surgery Chu鄄 zhong Li, Peng Zhao, Xu鄄 yi Zong, Song鄄 bai Gui, Fang鄄 jun Liu, Ya鄄 zhuo Zhang Department of Neurosurgery, Beijing Neurosurgical Institute, Beijing Tiantan Hospital, Capital University of Medical Science, Beijing 100050, P.R. China 揖ABSTRACT 铱 BACKGROUND & OBJECTIVE: Endoscopic transsphenoidal and extended transsphenoidal surgery have been accepted for the treatment of many kinds of skull base tumors. While complications may occur with this approach, among which the hemorrhagic vascular complications are the most serious. In this article, based on our experience, we will analyze these complications related to the surgical procedure and their management strategy. 酝耘 栽 匀韵阅 杂 院From October 2007 to October 2008, 111 patients who received endoscopic transsphenoidal or extended transsphenoidal surgery were analyzed, especially concerned the hemorrhagic vascular complications. 砸 耘 杂 哉 蕴 栽 院The patients whose volume of intraoperative bleeding 约 200ml were 92 cases (82.9%), 跃 200ml were 17 cases (15.3%), 跃 1000ml were 2 cases (1.8%冤. Postoperative epitasis occurred in 2 patients 渊1.8%冤and the supra-sellar hematomas occurred in 4 patients 渊3.6% 冤. 悦 韵晕 悦 蕴 哉 杂 陨 韵晕 杂 院The hemorrhagic complication is one of the most severe complications of the transsphenoidal surgery, but can be minimized with adequate preoperative preparation and correct treatment algorithms for emergency situations. 运耘 再宰韵砸 阅 杂 院Neuroendoscope, Transsphenoidal surgery, Tumor, Surgery, hemorrhage 收稿日期院圆园园9-03-01 修回日期院圆园园9-03-08 通讯作者院 张亚卓 悦 燥 则 则 藻 泽 责燥 灶凿藻 灶糟 藻贼 燥 押 Ya鄄 zhuo Zhang 栽 藻 造 押 86鄄 10鄄 67022886 E鄄 mail: zyz2004520@https://www.doczj.com/doc/224655040.html,. 窑专题窑 叶中国神经肿瘤杂志曳 圆园园9袁7渊1冤院33-36 33
鼻内镜手术围手术期处理 发表时间：2012-03-19T11:58:23.950Z 来源：《中外健康文摘》2012年1期供稿作者：杨家富李丽任海燕黄成彬历茂刚[导读] 对伴有鼻中隔偏曲者,本研究采取同期行鼻中隔偏曲矫正。 杨家富李丽任海燕黄成彬历茂刚（黑龙江省鸡西市人民医院 158100） 【中图分类号】R765【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0283-02 自从1901年Hirschmann首次用改制过的膀胧镜检查鼻窦以来，经过不断改进，形成了当今的鼻内窥镜手术。我科自2008年5月至2009年7月对50例慢性鼻窦炎患者行鼻内窥镜手术，取得一定效果，也还存在一些问题，为了总结经验，提高疗效，现报道如下。 1 资料与方法 1.1临床资料我科50例住院患者中,男32例，女18例，19-63岁,平均41岁。术前均有不同程度鼻塞、流脓涕、头昏、头胀痛及嗅觉减退等症状,保守治疗无明显效果。术前均作冠位鼻窦CT扫描,证颌窦、筛窦、额窦及蝶窦有程度不同的炎症表部分同时伴有鼻中隔偏曲。 1.2术前治疗①糖皮质激素治疗,强的松片30mg,晨起顿服3d;鼻腔应用糖皮质激素喷雾剂治疗3d,2次/d。如有条件可适当延长;②术前3d起静脉注射头孢类抗生素，过敏者静脉注射洛美沙星0.4g或氟罗沙星0.4g;③术前1d应用氨甲环酸0.5g静脉注射。 1.3麻醉方式局麻用1%丁卡因30mL+肾上腺素6mg的浸润棉片行中鼻粘膜表面麻醉两遍；鼻窦CT提示病变范围较大者采取气管插管全身麻醉加局麻。 1.4手术方式手术采用Messerklinger术式切除钩突、筛泡,切除息肉。根据不同病情开筛或全筛窦、蝶窦,必要时扩大上颌窦、额窦或自然开口。伴鼻中隔偏曲者同期行鼻中隔矫正伴下鼻甲肥大者行下鼻甲黏膜下部分切除术或甲骨折外移术,中鼻甲息肉样变者切除中鼻甲缘,泡性中鼻甲切除气房外侧壁,保留内壁及其者的泡内黏膜。尽量保护正常鼻黏膜,特别是上颌窦口周围。 1.5术后处理①术腔填塞:术后单侧或双侧总鼻道填塞膨胀海绵。如同时行鼻中隔或下鼻甲手术, 总鼻道填塞膨胀海棉。术后2d后抽出术腔填塞物，隔日清理鼻痂,②冲洗:0.9%生理盐水500mL冲洗术腔,术2d后取出填塞物开始冲洗。局部持续使用糖激素喷鼻剂喷鼻3月;③术后复查及用药:鼻腔应用糖皮质激素喷雾剂6月,全身应用头孢二代抗生素1周后口服阿莫西林克拉维酸钾片2片2次/d,2周。定期清腔痂皮、小息肉、囊泡、肉芽组织等,分离粘连的创面。 2 讨论 2.1术前准备的重要性应用足量的抗生素以预防感染,鼻息肉患者应用糖皮质激素治疗,术前能减轻术腔水肿,控制变态反应发生,为术中创造更好手术环境,术后能控制各种临床症状,并有效减少和缓解术后的复发。 2.2手术中相关处理鼻腔异常解剖结构及上颌窦口的处理。改善鼻窦引流及最大程度保留正常鼻腔粘膜一直是鼻窦炎手术的重要原则。与窦口的开放程度相比,窦口周围黏膜表面的纤毛运动功能更为重要[1]。因此,在鼻腔异常解剖结构得到纠正并保证窦口鼻腔移行部的引流通畅的同时,最大限度地保护窦口周围黏膜的纤毛运动功能是鼻内镜微创手术的基本原则。过大的窦口也会改变上颌窦内正常的微环境[2]。因此,在手术中不是单纯的将窦口开大为好。并且术中同期纠正了鼻腔异常解剖,改善了窦口的引流及鼻腔的引流,从而提高了手术效果。 2.3术后处理功能性鼻窦外科应用多年,手术方式发生了很大的变化,手术创伤也明显减轻,但在术后填塞方面基本上继承了传统的方法。对伴有鼻中隔偏曲者,本研究采取同期行鼻中隔偏曲矫正。鼻内镜术后处理及复查非常重要。术后鼻腔粘膜充血肿胀及纤维素性分泌物影响鼻腔通气、窦口的引流及鼻腔粘膜的修复,时间过久将造成术腔粘连、窦口闭锁,导致疾病复发;在手术早期术腔处理的首要任务是积极进行术腔清洁。鼻内镜手术后粘膜完全恢复约需3-5个月的时间。因此在术后及时清理鼻腔血痂及分泌物,给予鼻腔冲洗,并同时应用1%麻黄素及小儿鱼肝油滴剂滴鼻,防止鼻腔粘连。配合应用抗生素和激素综合治疗,保持鼻腔引流通畅,恢复鼻腔鼻窦通气与黏膜纤毛有序活动,促进黏膜再生和术腔上皮化。患者术后两周复查1次,随访半年到1年。 参考文献 [1]刘铭,韩德民,周兵等.鼻腔-鼻窦手术中的微创外科体会[J].耳鼻咽喉-头颈外科,2002,9(3):140-141. [2]马有祥,于德林,邢志敏.内窥镜鼻窦手术1268例临床分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35(1):29. [3]周兵,崔卫新,王丹妮等.鼻内镜手术后鼻腔填塞物的选择及效果比较[J].中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2004,10(1): 59-61.
鼻科病人手术前后常规护理 鼻科手术包括鼻内镜手术、上颌窦根治术、颌窦根治术、鼻侧切开术、上颌骨截除术等。手术前后常规护理如下： 1.术前常规护理 1.1心理护理向病人介绍手术的目的和意义，说明术中可能出现的情况，如何配合，术后的注意事项，使病人有充分的思想准备，减轻焦虑。 1.2鼻部准备 1.2.1剪去患侧鼻毛，男病人需理发，剃净胡须。如果息肉或肿块过大，已长至鼻前庭，则不宜在剪鼻毛。 1.2.2检查病人有无感冒、鼻黏膜肿胀等急性炎症，如有应待炎症消退后手术。 1.3一般准备准备好鼻部CT或X光片，其余同“耳科病人术前一般准备”。 2.术后常规护理 2.1局麻病人术后给予半卧位，利于鼻腔分泌物渗出物引流，同时减轻头部充血。 2.2全麻按全麻护理常规至病人清醒后，改为半卧位。 2.3按医嘱及时使用抗生素，预防感冒。注意保暖，防止感冒。 2.4注意观察鼻腔渗血情况，嘱病人如后鼻孔有血液流下，一定要吐出，以便观察出血量，并防止血液进入胃内，刺激胃黏膜引起恶心呕吐。24小时内可用冰袋冷敷鼻部。如出血较多，及时通知医生处理，必要时按医嘱使用止血药，床旁备好鼻止血包和插灯。 2.5叮嘱病人不要用力咳嗽或打喷嚏，以免鼻腔内纱条松动或脱出而引起出血。教会病人如果想打喷嚏，可用手指按人中、作深呼吸或用舌尖抵住硬腭以制止。
2.6局麻病人术后2小时、全麻病人清醒后3小时可进温、凉的流质或半流质饮食，可少量多餐，保证营养，避免辛辣刺激性食物。 2.7鼻腔填塞纱条者，第二天开始滴石蜡油以润滑纱条，便于抽取。纱条抽尽后根据医嘱改用呋麻滴鼻，防止出血并利于通气。填塞物如为膨胀海绵，填塞期间不使用滴鼻剂，填塞物24小时后开始抽取，填塞物完全取出后根据医嘱 使用滴鼻液。 2.8因鼻腔不能通气，病人需张口呼吸，口唇易干裂，所以要做好口腔护理，保持口腔清洁无异味，防止口腔感染，促进食欲。 2.9测量口温改为测量腋温。 2.10注意保护鼻部勿受外力碰撞，尤其是鼻部整形手术病人，防止出血和影响鼻部手术效果。 2.11手术后一般在24小时或48小时抽出鼻内填塞物，嘱病人在抽取前适当进食，避免抽去纱条时因紧张、恐惧、疼痛不适引起病人低血糖反应甚至晕厥现象。