住院部患者满意度调查表
尊敬的患者、家属：
感谢您对我科室的信任，为了了解我科室的服务与治疗水平，请您对下列项目进行评估，谢谢您的合作！
已出院患者对医疗服务满意度调查表 尊敬的患者（家属）： 您好！为了提升医院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展医院综合满意度调查，需要向您了解您所需选择的医院医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。 1、您对我们医院服务效率、服务态度是否满意？ 2、您最近一次出院日期是：您入住的科室是：（请务必填写） 3、主诊医师是：（不知道可不填） 4、您的身份是：患者本人家属亲友 5、您对我们医院服务效率、服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 6、您对这里看病的过程、等候或排队的时间是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 7、您对医务人员的解释、交流、服务内容是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 8、您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 9、您对护士的技术操作（如静脉穿刺等）是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 10、您在看病期间，对医院的环境、设施、卫生等服务是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 11、在就诊期间，医务人员有没有收受您的红包？ A、没有 B、有 12、您对医院的综合服务能力的信赖程度？ A、可信 B、基本可信 C、不可信 13、您对自己所支付的医药费用使用情况是否明了，护士是否按时发放费用清单？ A、明白 B、基本明白 C、不明白 14、您对这次住院的治疗效果是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 15、就医期间，您是否宴请过医务人员或给医务人员送过钱物？ 有没有 16、您对医院医务人员廉洁行医，不以医谋私方面的总体满意度如何？ 很满意满意一般不满意 17、您对本院还有哪些意见或建议？ 18、如需要医院解答您的问题，请留下联络方式。 1
患者对医院满意度调查表 各位病友： 为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！ 一、您对医院总的印象如何 1、满意 2、基本满意 3、不满意 二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 三、您对医院提供的诊疗技术是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 四、您对医院的就诊环境是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 五、您对医院的服务设施是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 六、您认为医院是否存在违规收费行为 1、是 2、否 七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包” 1、是 2、否 八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员 1、是 2、否 九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务 1、是 2、否 十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释 1、是 2、否 十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过 1、是 2、否 十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心” 1、是 2、否
请写下您的具体意见或建议： 患者对医院满意度调查表 各位病友： 为了了解___________医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作！ 一、您对医院总的印象如何 1、满意 2、基本满意 3、不满意 二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 三、您对医院提供的诊疗技术是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 四、您对医院的就诊环境是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 五、您对医院的服务设施是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 六、您认为医院是否存在违规收费行为 1、是 2、否 七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包” 1、是 2、否 八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员 1、是 2、否 九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务 1、是 2、否 十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释 1、是 2、否 十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过 1、是 2、否
患者满意度调查问卷精 编W O R D版 IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】
杨湖中心卫生院患者满意度调查问卷 尊敬的群众： 您好！感谢您对我们工作的支持，为了提升我县乡镇卫生院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展卫生院综合满意度调查，需要向您了解您所选择的卫生院医疗服务情况，此次调查由XX县卫生局专人负责，您回答的问题均予保密，恳请您参与此次调查，说出您真实想法，并提出宝贵意见！谢谢您的合作！祝您健康愉快！ 每个题目只选一个答案。 1、您对医生的服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 2、您对医生的诊疗技术是否满意（）①满意②基本满意③不满意 3、您对医生用药、检查合理度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 4、您对收费室工作人员服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 5、您对收费室划价、收费及时性、准确性是否满意（）①满意②基本满意③不满意 6、您对药房工作人员服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 7、您对药房工作人员及时性、准确性是否满意( )①满意②基本满意③不满意 8、您对护士的服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 9、您对护士的操作技术（如输液、打针）是否满意（）①满意②基本满意③不满意 10、您对就诊的过程、等候排队是否满意（）①满意②基本满意③不满意 11、您对现行收费标准（包括药品价格）是否满意（）①满意②基本满意③不满意
12、您对看病产生的费用报销后是否满意（）①满意②基本满意③不满意 13、您对儿童疫苗预防接种医生服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 14、您对妇幼医生、妇幼工作人员诊疗技术是否满意（）①满意②基本满意③不满意 15、您对预防接种及时、准确度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 16、您对卫生院的辅助检查医生态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 17、您对该卫生院在医疗政策（医改、基本药物、新农合）宣传是否满意（）①满意 ②基本满意③不满意 18、您对卫生院病床被褥清洁度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 19、您对卫生院的环境和清洁卫生是否满意（）①满意②基本满意③不满意 20、您对医院的总体评价是否满意（）①满意②基本满意③不满意 您最满意的医务人员是： 您最不满意的医务人员是： 您希望卫生院能提供更好的医疗服务有什么建议和要求： 杨湖中心卫生院患者满意度调查汇总表
患者满意度调查问卷 尊敬的患者及家属: 填表日期年月日您好，感谢您对我们的信任与支持，为使医院的工作不断改进，更能贴近您的需求，此次调查需要向您及家属了解一些有关我院科室的医疗服务情况，恳请您参与此次调查并提出宝贵的意见。请在相应选项上打“√” 本次调查约占用您几分钟时间，谢谢您的协助和配合！祝您早日康复！ 一、您对临床医生的评价 1、您的主管医生对您的病情进行了详细询问，并耐心、清楚地解答您提出医疗问题，是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 2、医生是否向您详细解释病情和治疗计划，您是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 3、您对医生的诊疗技术及效果是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 4、您对医生尊重患者隐私的情况是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 5、您对医生交代用药及有关事项的服务是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 二、您对病房护士的评价 1、入院时，护士对您的接待，您是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 2、入院时，护士详细向您介绍病区环境及院规等情况，您是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 3、您对护士的护理操作技术（如打针、输液、点药水等方面）是否满意
A 满意 B 一般 C 有待改进 4、您对护士的服务态度及服务效率是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 5、您对护士定时巡视病房，观察您的病情变化方面是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 6、当您向护士了解有关疾病护理知识时，得到的回到是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 7、您需要做检查或者手术时，护士向您说明注意事项，您是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 三、综合情况 1、您对医护工作人员的职业道德水平是否满意（譬如：是否有收受红包现象） A 满意 B 一般 C 有待改进 2、您对整个就诊过程自身需求的满足程度是否满意 A 满意 B 一般 C 有待改进 3、您是否愿意介绍其他病人来本院就诊 A 愿意 B 不愿意 4、您觉得本医院的收费价位如何 A 太贵了 B 较贵 C价位合适 D 较便宜 E很便宜 5、您选择医院就医的原因是(此题可多选) A 他人介绍或别院转诊 B 医疗设备完善 C 医护人员服务态度好 D 医生专业水平高 E 就医时间方便 F媒体的宣传介绍 G 就医手续及流程便利 H 以往的就医习惯和经验 6、您对医院有何建议
住院病人护理服务满意度调查表 住院病人护理服务满意度调查表亲爱的朋友们:您好! ( 欢迎您到xx医院就诊，为响应医院开展“优质服务年”活动，全面提高优质服务水平，更新服务观念、强化服务意识、(改善服务态度、提高服务技能保证服务质量，护理部特设计一份问卷调查表，诚挚地希望您能对我院护理工作提出宝贵意见，它无疑将成为我们为您提供更优质服务的动力，您的需求就是我们的服务目标，感谢您的合作，祝您早日康复～ 1、您入院时，护士接待您并介绍病房环境、责任护士、经治医生及住院 须知，您感到 口满意口不满意 2、在住院期间护士为您讲解各项检查、治疗及用药，您感到 口满意口不满意 3、您对护士的操作技术感觉如何? 口满意口不满意 4、当您静脉输液时，护士是否来巡视，尤其在您有需要时，能及时为您提供服务? 口满意，口不满意 5、您对护士主动为您月良务，帮助解决您的困难及需求是否满意? 口满意口不满意 6、在住院期间，护士是否能及时为您更换衣物、被服，保持床单位 清洁干爽? 口是口否
7、您对护士指导您或您的家属有关健康与疾病的知识(或手术前后疾病知识，如饮食、活动、药物使用、伤口照顾、深呼吸咳嗽等)是否满意? 口满意口不满意 8、您对护士的态度、用语，仪表是否满意? 口满意口不满意 9:责任护士是否经常给您关怀，当您有任何疑问或困难时，护士是否能注意倾听、予以及时回答，并为您设法解决? 口是口不是 10、在住院期间，护士的服务是否让您有受尊重之感, 口是口不是 11、护士长经常深入病房，征求您的意见和要求, 口满意口不满意 12、请写出此次住院期间的感受: (1)刚入院时，您对本病房的感觉如何? 口家的感觉口亲情的关怀，口陌生之感口其它 (2)您最满意的事: (3)您对护理工作有何不满: (4)谈谈您对我院护理工作的要求和建议:
“校园安全满意度”调查报告
目录 ?调查目的····························· ??调查目的 ···························· ?? 调查组织过程 ·························· ?? 主要调查内容 ·························· ?调查样本结构··························· ??样本结构 年级构成························ ??样本结构 性别构成························ ?校园安全满意度整体性调查··········· ·········· ??您觉得校园内整体安全情况怎么样············ ····· ??您对校园安全环境有何感受··············· ····· ??您觉得校园安全最重要的是什么············· ····· ?校园安全满意度具体性调查·····················
??学生宿舍内的安全满意度················· ···· ??学校食堂的用餐安全满意度················· ··· ??校园内的交通问题满意度·················· ···· ??您觉得校园的人工湖边是否存在安全隐患······ ········ ?校园安全满意度原因性调查····················· ??安全要素的重要程度排序· ···················· ??您认为导致校园内安全环境较差的原因有哪些并进行排序 ······· ? ??安全管理制度的满意度······················ ? ??请对学校的安全管理的满意度作个评价··············· ? ?校园安全满意度结论及建议性调查·················· ? ??您觉得校园内安全下列那些安全问题有待改善············ ? ??您觉得校园内缺少那些安全设施·················· ? ??您觉得我们学校有哪些安全措施令您觉得很有安全感········· ? ??您觉得校园中有那些不容忽视的安全隐患·············· ? ??您对校园中的安全问题有何建议·················· ? ?校园安全满意度调查结论······················ ? ??师生们对校园安全问题并不满意·················· ? ??校园安全环境差的主要原因是安全设施不足············· ? ??校园内各种安全设施品需求众多·················· ?参考文献······························ ?附件一：大学生对校园安全满意度的调查问卷·············· ?
杨湖中心卫生院患者满意度调查问卷 尊敬的群众： 您好！感谢您对我们工作的支持，为了提升我县乡镇卫生院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们正在开展卫生院综合满意度调查，需要向您了解您所选择的卫生院医疗服务情况，此次调查由XX县卫生局专人负责，您回答的问题均予保密，恳请您参与此次调查，说出您真实想法，并提出宝贵意见！谢谢您的合作！祝您健康愉快！ 每个题目只选一个答案。 1、您对医生的服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 2、您对医生的诊疗技术是否满意（）①满意②基本满意③不满意 3、您对医生用药、检查合理度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 4、您对收费室工作人员服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 5、您对收费室划价、收费及时性、准确性是否满意（）①满意②基本满意③不满意 6、您对药房工作人员服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 7、您对药房工作人员及时性、准确性是否满意( )①满意②基本满意③不满意 8、您对护士的服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 9、您对护士的操作技术（如输液、打针）是否满意（）①满意②基本满意③不满意 10、您对就诊的过程、等候排队是否满意（）①满意②基本满意③不满意 11、您对现行收费标准（包括药品价格）是否满意（）①满意②基本满意③不满意 12、您对看病产生的费用报销后是否满意（）①满意②基本满意③不满意 13、您对儿童疫苗预防接种医生服务态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 14、您对妇幼医生、妇幼工作人员诊疗技术是否满意（）①满意②基本满意③不满意 15、您对预防接种及时、准确度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 16、您对卫生院的辅助检查医生态度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 17、您对该卫生院在医疗政策（医改、基本药物、新农合）宣传是否满意（）①满意②基本满意③不满意 18、您对卫生院病床被褥清洁度是否满意（）①满意②基本满意③不满意 19、您对卫生院的环境和清洁卫生是否满意（）①满意②基本满意③不满意 20、您对医院的总体评价是否满意（）①满意②基本满意③不满意 您最满意的医务人员是： 您最不满意的医务人员是： 您希望卫生院能提供更好的医疗服务有什么建议和要求：
门诊病人对医院医疗服务满意度调查表 尊敬的患者朋友： 为提高医院的医疗服务质量，为您营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本 问卷的每一个问题 ．．．．．．．。如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。本问卷采取不记 名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。答完后请交给我们．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．的工作人员。敬祝您早日 康复！感谢您的支持！ 一般情况（问卷A） 请在选择的答案前面“□”内打“√”，请在有横线处填写具体内容。 第一部分个人一般情况 就诊科室：填表时间：年月日 A1.门诊 ．．时间：年月日。 A2.性别：□男□女 A3.年龄：□＜18岁□18～25 岁□26～35岁□36～50岁□51～60岁□61岁～A4.婚姻状况：□未婚□已婚□离异或分居□丧偶□其它 A5.职业：□工人□农民/农民工□公务员□事业单位人员□专业技术人员□企业职员□个体工商户□军人 □自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他 A6文化程度：□研究生□本科、大专□中专、中技、高中□初中 □小学□其他 A7.住地：□城镇□乡村 A8.付费类别：□公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险 □自费□其它(请写出) 第二部分就医背景 A9. 您是否是第一次来这家医院 ．．？□是□否 ．．．．看病 如果否，大约是第几次？________次 A10. 您家庭的人平均年收入：□＞15000元□15000～12000 □11999～9000 □8999～6000 □＜6000 A11. 您是否给过医务人员额外报酬？□是□否 如果是 ．．．，以何种方式（可选择多项）？ □送红包□送礼物□请吃饭□送购物卡其它(请写出) A12. 您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)： □医疗水平高□服务态度好□就近方便□交通便利 □费用低□医疗设备好□其它医院转诊□环境整洁、优美□医院名气大□医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人 □其它
人民医院门诊病人征求意见问卷调查表 病员朋友： 您好！为了进一步提高医疗服务质量，改进工作作风和改善服务态度，我们提出下列问题，请您根据亲身感受，按照提示，在您认为最能反映您真实感受的项目上选一项打“√”，没有接触的问题请空过，谢谢！ 1、您这次在门诊哪个诊室就医本次为您诊疗医师的姓名是 2、您选择我院看病，考虑的因素是以下哪种＿＿＿＿＿？ （1）就医方便（2）技术较高(3）医院名气大（4）就诊环境好（5）服务态度好（6）专家多（7）设备先进（8）收费合理（9）院内有熟人 3、医生在诊疗过程中是否能耐心倾听您的病情陈述? （1）很耐心（2）耐心（3）一般（4）不耐心 4、医生在看病时核对过您的姓名吗？ （1）核对过（2）没有 5、药房人员在发药是核对过您的姓名吗？ （1）核对过（2）没有 6、您对门诊部的环境卫生和就诊秩序是否满意？ （1）满意(2)一般（3）不满意 7、您对门诊挂号和收费人员的服务是否满意？ （1）满意(2)一般（3）不满意 8、门诊收费处有无收费后不开发票、多收费、乱收费等现象？ （1）无（2）有，请具体写出 9、您对门诊医生的诊疗技术、服务态度是否满意？ （1）满意(2)一般（3）不满意 10、您在医技科室做检查时对工作人员的服务态度是否满意？ （1）满意(2)一般（3）不满意,请具体写出科室______
11、您对门诊辅助医生的护士工作服务是否满意？ （1）满意(2)一般（3）不满意 12、若您在体检中心就诊检查,是否对体检中心工作人员服务满意？ （1）满意(2)一般（3）不满意,请具体写出__________ 13．您对导诊工作人员的服务是否满意？ （1）满意(2)一般（3）不满意 14、如果您需要医疗服务，您会选择再来吗？ （1）会（2）不会 15、如果您的亲朋好友需要医疗服务，您会介绍到我院来吗？ （1）会（2）不会 16、您本次看病医师是否给你开了纸质处方，并提示你到医院外药店购药？ （1）没有（2）有,请具体写出 17、本次就诊医师有没有介绍您到其它医院去看病？ （1）没有（2）介绍过，请写出具体的原因 18、您本次就诊的费用您觉得合理吗？ （1）合理（2）不合理，请写下来 19、您本次就诊医师为您做了哪些检查？ 20、本次就诊医师给您诊断和检查结果满意吗？ （1）满意（2）不满意，请写下来 21、你对医院有何宝贵的意见和建议，请写下来： 22、若您觉得可以留下您的姓名及联系电话，请如实填写，不方便留名也无不可，谢谢您的配合。祝您早日康复！ 姓名_______ 电话日期：
住院患者满意度调查分析报告住院患者满意度调查，是医院管理的重要组成部分，是评价医疗质量的有效手段。为了解患者对医疗服务的真实需求，通过发放问卷调查及现场访谈等方式。找出医疗服务存在的薄弱环节,改进医疗服务措施,提高医院的综合服务水平。现将2017年度上半年住院病人满意度调查进行分析。 一、调查方式：患者住院期间，由护办室人员深入病房，与家属或患者面对面的沟通、交流，对住院或即将出院的患者或其家属请求配合填写调查表，说明填写方法和目的，被调查人进行填写，不识字的可由陪护人员代写，或者由护士根据患者要求进行填写，并现场统一收回。 二、问卷说明： 此问卷调查表，总共包括19项，及患者的建议，2017上半年度共发放住院患者问卷调查表50份，收回50份，所答项目100%有效，据调查结果统计，上半年度住院患者平均满意度为95%。其中满意度最高的为服务态度，满意度最低的病区卫生。 三、存在的问题： 1、最突出的问题：病房的卫生状况（尤其厕所的卫生状况）及床单位用品的更换频率，没有给病房带来舒适洁净的环境。 2、健康教育方面，患者表示部分科室的医务人员缺乏对病房环境、主管护士、疾病相关知识、饮食指导、药物的作用及检查注意事项等相关信息的详细介绍。
四、改进措施： 1、在病房管理问题上：由院办室组织，召开职工大会。规定星期一，星期三，星期五，对病区卫生进行彻底打扫。搭建良好的平台，起到及时沟通、及时解决问题的效果。 2、在健康教育与、医疗、护理知识告知方面：要求各科室组织学习，进一步领会“优质护理服务”的内涵。同时，规定，星期四组织全院职工进行业务学习。 3、调动人员工作积极性，对病人满意度高的护理人员给予提出表扬。 4、加强专业知识培训，提高年轻人员快速成长。按照常见疾病的健康教育手册，增加健康教育宣传力度。 5、科室加强全面质控，提高责任制整体医疗质量。
医院病人满意度调查问卷 尊敬的病友和家属： 您好!感谢您对我院的信任，为了提升我院的医疗服务品质，使我们的工作不断改进，更能贴近您的需求，我们正在开展病人满意度调查，需要向您及家属了解一些有关我院各科的医疗服务情况，恳请您参与此次调查，并提出您宝贵的意见。 本次调查约需要占用您15分钟，谢谢您的协助！ 祝您早日康复！ 第一部分门诊情况满意度调查 1、您对门诊服务台人员的服务效率和服务态度是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 2、您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 3、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 4、您对门诊挂号处人员的服务效率和服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 5、您对门诊收费处人员的服务效率和服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 6、您对门诊药房人员的服务态度是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 7、您对门诊医生的诊疗技术和服务态度是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 8、您对门诊检查医技科室人员的服务效率和服务态度是否满意?
A、满意 B、基本满意 C、不满意 9、您对导医人员的服务? A、满意 B、基本满意 C、不满意 10、您对专家门诊的诊疗水平和服务态度是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 11、您对门诊检查医技科室人员的服务效率和服务态度是否满意? A、满意 B、基本满意 C、不满意 12、您对就诊程序及指引的满意程度？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 13、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包？ A、有 B、没有 14、您愿意介绍其他病人来本院看病吗？ A、愿意 B、不愿意 15、您到我院就医的原因是什么？ A、就医时间方便 B、以往就医习惯和经验 C、医护人员的服务态度较好 D、就医的交通方便 E、就医手续和流程便利 F、他院转诊或亲友的介绍 G、媒体的宣传H、医疗设备完善 I、其他: 16、总体来说，您对这次在门诊就医的总满意度？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 17、您对医院的门诊服务有何建议？
住院病人满意度调查表 科室： 亲爱的病友：您好! 感谢您对我院的信任，为了解我院各科的医疗服务质量，使我们的工作不断改进，更能贴近您的需求，麻烦您将医务人员的服务情况如实告知我们（请您在同意的项目上打√）。感谢您的支持！祝您早日康复！ 1、您知道您的主管医生是谁吗知道（）不知道（） 2、您对主管医生的服务态度是否满意满意（）基本满意（）不满意（） 3、您对医生的用药是否满意满意（）基本满意（）不满意（） 4、您遇到问题时医生是否能及时耐心帮您解决能（）基本能（）不能（） 5、您对接诊护士的态度是否满意满意（）基本满意（）不满意（） 6、您知道您的责任护士是谁吗知道（）不知道（） 7、您对护士的服务态度是否满意满意（）基本满意（）不满意（） 8、您对护士的治疗及护理操作技术是否满意 （注：不包括实习同学）满意（）基本满意（）不满意（）9、您呼叫护士时，护士是否能及时来到你身边能（）基本能（）不能（）10．您对病房整洁程度的满意程度。满意（）基本满意（）不满意（） 11、您在住院期间是否有医护人员暗示或索要红包、礼品有（）没有（） 12、住院期间你最满意的医生（请写全名）： 13、住院期间你最满意的护士（请写全名）： 14、在住院期间您最不满意的医生（请写全名）： 15、在住院期间您最不满意的护士（请写全名）：
16、对您所患疾病，您知道如何康复吗知道（）不知道（） 17、您对住院期间的诊疗技术是否满意满意（）基本满意（）不满意（） 18、如果您在医院就餐，您对医院的伙食满意吗满意（）基本满意（）不满意（） 您对科室、医院的建议： 南宁广济高峰医院 20 年月日 手术麻醉科满意度调查表 科室 亲爱的病友：您好! 为了进一步提高医疗护理质量，请您对手术麻醉科的工作给予客观的评价，帮助科室不断改进工作，请您在同意的项目上打(√),谢谢您的合作与支持。 1、您认为手术麻醉科的工作流程是否合理合理（）基本合理（）不合理（） 2、您对手术麻醉科的工作是否满意满意（）基本满意（）不满意（） 3、您遇到问题时手术麻醉科医生护士是否能及时地帮您解决
小学生对校园安全境满意程度的调查问卷 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
曹庄小学校园安全满意程度教师调查问卷 校园环境是一部无字的教科书，是一种潜在的教育因素。优美和谐的校园环境是良好的精神氛围和与之相适应的物质环境的和谐统一，反映着学校的办学特色和校园文化。我们校园的基础设施，绿化，美化，安全感等如何呢？你是否满意呢？就下面这份调查，非常需要你的参与······ 一、基本资料 1.您的性别：□男□女 2.所任年级：□一年级□二年级□三年级□四年级 □五年级□六年级 二、总体印象（在选项下打√） 1、你觉得学校总体环境怎么样？ A差 B一般 C较好 D很好 2、你觉得校园周围环境如何？ A差 B一般 C较好 D很好 3、你对自己学校的教室、宿舍等布局满意吗 A很不满意 B 比较不满意 C比较满意 D很满意 4、你对校园安全环境有何感受？ A安全 B不太安全 C不安全 三、具体细节 1、学校各教室的安全防范措施怎样 A.很好 B.一般 C.不行，但还能接受 D.很差，无法忍受
2、宿舍楼周围环境如何 A差 B一般 C较好 D很好 3、学校操场的环境卫生怎么样 A差 B一般 C较好 D很好 4、校园体育设施如何 A差 B一般 C较好 D很好 5学校安全保卫如何？ A差 B一般 C较好 D很好 6、校园交通安全如何？ A差 B一般 C较好 D很好 7、你对学校教师安全责任心是否满意？ A不满意 B还可以 C满意 四、安全环境 1、你对学校的学习风气的满意度是 A非常不满意 B不满意 C一般 D满意 E非常满意 2、你对学校安全教育情况的满意度是 A非常不满意 B不满意 C一般 D 满意 E非常满意 3、你对学校的安全管理制度的满意度是？ A非常不满意 B不满意 C一般 D 满意 E非常满意
医院患者满意度测评表 患者姓名: 测评日期: 1、您对医生的诊疗技术水平和服务态度满意吗？( ) A、满意 B、基本满意 C、不满意 2、您对收费处人员的服务效率和服务态度是否满意？( ) A、满意 B、基本满意 C、不满意 3、您对药房人员的服务效率和服务态度是否满意? ( ) A、满意 B、基本满意 C、不满意 4、您对医技科室（B超、心电图、化验室）人员的服务效率和服务态度是否满意? ( ) A、满意 B、基本满意 C、不满意 5、您对护理人员的操作技术和服务态度满意吗？( ) A、满意 B、基本满意 C、不满意 6、您对我院合疗工作人员的技术水平和服务态度满意吗？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 7、您认为我院的收费合理吗？（） A、合理 B 、一般C、不合理 8、您对医院的环境、医疗设施、清洁卫生等服务条件是否满意？( ) A、满意 B、基本满意 C、不满意
9、您对医生针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否满意：( ) A、满意 B、基本满意 C、不满意 10、常用药品价格、主要服务项目收费公开情况：( ) A、公开 B、不全面或不明显 C、未公开 11、您对防疫、妇幼、慢病等公共卫生人员服务态度满意吗?( ) A、满意 B、基本满意 C、不满意 12、您对我院在医改、基本药物、新农合等医疗政策及扶贫政策宣传是否满意？（） A、满意 B、基本满意 C、不满意 13、您对我院的医德医风建设、亮晒作、健康扶贫等工作开展情况是否满意？ A、满意 B、基本满意 C、不满意 14、总体来说，您对医院的总满意度？( ) A、满意 B、基本满意 C、不满意 >>您对医院的医疗服务有什么建议：
XX医院 住院病人护理工作满意度调查问卷 科室：床号：姓名： 1.入院时，病房护士所做的接待、入院介绍（例如火灾时疏通的安全通道的位置,呼叫器的使用，权利和义务等）是否满意？ （1）满意（6分）（2）一般（3分）（3）不满意（0分） 2. 您是否认识您的责任护士？ （1）认识（4分）（2）不认识（0分） 3. 您认识病房护士长吗？护士长是否常来看望关心您？ （1）认识，常来（4分）（2）不认识，偶尔或不来（0分）？ 4.当您需要检查或各种治疗前，护士是否核实了您的身份信息（查看腕带、请您或家属确认等）？ （1）是（6分）（2）偶尔（3分）（3）否（0分） 5.给药（iv、im、po）时，护士是否告知您药物名称，给您解释用药作用及注意事项？ （1）是（6分）（2）偶尔（3分）（3）否（0分） 6.治疗护理时及辅助检查前，护士是否给您解释操作目的及配合注意事项？ （1）是（6分）（2）偶尔（3分）（3）否（0分） 7.护士操作治疗时，能否体谅您的病情，让您尽量舒适无痛吗？ （1）是（6分）（2）偶尔（3分）（3）否（0分） 8.在进行治疗护理时，护士是否用拉帘、遮挡等方式保护您的隐私？ （1）能（6分）（2）偶尔（3分）（3）不能（0分） 9.护士是否给您讲过与您疾病相关的健康知识（如用药、饮食、活动等）？ （1）是（6分）（2）偶尔（3分）（3）否（0分） 10.您对护士的操作技术是否满意？ （1）满意（6分）（2）一般（3分）（3）不满意（0分） 11. 护士是否用您听得懂的方式与您沟通？ （1）能（4分）（2）有时能（2分）（3）不能（0分） 12.当您有病情变化或合理需求时，护士能否及时为您处理？ （1）能（6分）（2）有时能（3分）（3）不能（0分） 13.住院期间，护士是否尊重您及您的家人？ （1）是（4分）（2）一般（2分）（3）否（0分） 14.您对护士的服务态度是否满意？ （1）是（6分）（2）一般（3分）（3）否（0分） 15.您所在的病房是否安静、整洁、安全？ （1）是（6分）（2）一般（3分）（3）否（0分） 16.您住院7天以上、手术前、被褥脏了时，护士能否及时为您更换？ （1）能（4分）（2）偶尔（2分）（3）否（0分） 17.您是否知晓住院费用查询方式，对费用查询服务是否满意？ （1）是（4分）（2）一般（2分）（3）否（0分） 18.您是否知道您入住的是优质服务病房？您认为提供的服务优质吗？ （1）知道，优质（4）（2）不知道，一般或不满意（0分） 19.您对本次住院过程中所接受的护理服务总体评价是？ （1）满意（6分）（2）一般（3分）（3）不满意（0分） 20.您的建议和意见：
2013年患者满意度调查总结 医院患者满意度测评是医院管理中不可或缺的环节，是评价医疗质量的有效手段。我院通过不断的探索和完善，目前已建立起了一套较完善的患者满意度调查体系，对不同类型的患者采取不同的调查方式。一是发放问卷调查表。我院医务科和护理部每月不定期到科室发放《病人满意度调查表》、《护理工作满意度调查表》；二是电话调查。采取电话随机回访形式，向患者征询意见。 通过患者满意度调查，医务科总结归纳了患者提出的以下问题： 1、护理人员为患者做入院宣教时，讲解不详细。 2、个别病人不知道主管医生、主管护士。 3、输液时护士不能经常巡视。 4、病人对护理技术操作不满意。 5、门诊患者反映收费室收费速度慢。 6、门诊医生对蒙药服用方法讲解不够清晰。 7、住院患者对一日清单不理解，询问时得不到详细的解 释。 病人意见与建议： 1、希望护士能经常到病房与病人沟通。 2、希望服务再热情点。 3、能够加快收费速度。
整改措施： 1、加强入院宣教，组织护士学习入院宣教相关知识。 2、护士长巡视病房时做好主动自我介绍，让病人认识自 己。 3、新进护理人员和低年资护理人员对护理技术及理论知识掌握不好，是造成患者不满意的重要原因。 4、病区患者文化层次不同，护士没有掌握好健康教育的方式和语言的使用。 5、收费室工作人员加强业务培训，能够在病患高峰期时快速准确的为病人进行服务。 6、发放住院清单时请解释一下，若账上费用不够，请提 前通知患者。 2013年我院病人回访率达100%；使我院患者满意度一直保持在同业中的较高水平，满意度达98%。一年来，医务人员拒收红包礼金3000余元，收到感谢信5封，锦旗共18面。 患者满意度调查的管理和完善，为了解医院服务现状、评估服务水平、发现服务短板、指导服务提升，推动服务质量持续改进，提高顾客忠诚度，起到了积极的作用，强化了全院职工以“患者为中心”的服务理念，文明服务、主动服务蔚然成风，希望全院职工再接再厉，持续提升我院医疗服务质量。
单位：；调查人： 安全社区建设村（居）民满意度调查表 A基本信息日期：年月职业：学生群众机关干部企业职工 B [满意度及安全意识调查] ：你好，请你根据你的了解认真填写，谢谢！ 1.你对道路交通干预子项目：（）满意（）基本满意（）不满意。 2.你对涉水安全干预子项目：（）满意（）基本满意（）不满意。 3.你对消防安全干预子项目：（）满意（）基本满意（）不满意。 4.你对家居安全干预子项目：（）满意（）基本满意（）不满意。 5.你对社会治安干预子项目：（）满意（）基本满意（）不满意。 6.你对工作场所安全干预子项目：（）满意（）基本满意（）不满意。 7.你对学校安全干预子项目：（）满意（）基本满意（）不满意。 8.你对防灾减灾安全干预子项目：（）满意（）基本满意（）不满意。 9.你对食品药品安全干预子项目：（）满意（）基本满意（）不满意。 C [安全意识调查] ●交通安全 1.您乘坐过非法营运的面包车、两轮三轮摩托车吗？（）1、是 2、偶尔 3、没有 2.您驾驶或乘坐摩托车会戴安全头盔吗？（）1、会 2、偶尔会 3、不会 ●农药安全 3.您使用农药是否按使用说明书操作使用？（）1、是 2、否 4.您使用农药时，是否佩戴口罩等防护？（）1、是 2、否 5.您把购买回家的农药存放什么地方？（）1、隐蔽的地方 2、随便放 ●消防及森林防火安全 6.您家有灭火器等灭火器材吗？（）1、有 2、没有 7.您是否会使用灭火器？（）1、会 2、不会 8.发生火灾，您知道怎样逃生吗？（）1、知道 2、不知道 9.您在林区周边是否进行烧灰积肥？（）1、没有 2、偶尔会 3、不会 10.上坟时，您是否将周边可燃物清理干净，待纸钱燃完才走？（）1、会 2、不会 ●社会治安 11.您对所在村（社区）的治安情况满意度是：（） 1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、很不满意 ●居家安全 12.您家的用电器是否按要求接地？（）1、全是 2、部分是 3、没有 13.家里是否安装漏电保护器？（）1、有 2、没有 15.被狗猫等抓咬伤或被锈铁刮伤后应：（）1.立即用清水冲洗伤口后在到医院处理 2、酒精等消毒后进行包扎 3、立即包扎后到医院处理 ●防灾减灾 16.地震时如何顺利逃生？（）1、知道 2、不知道 17遇山洪灾害等自然灾害时该怎么办？（）1、知道 2、不知道 ●食品安全 18.您知道农村集体用餐10桌以上需要申报吗？（）1、知道 2、不知道 19.您是否做到用于切生菜和熟食品的刀、菜（门）板要严格分开，不能生熟混用（）1、是2、否120.您是否做到隔夜菜回锅加热？（）1、是 2、否 D [持续改进建议]21.您认为在建设“安全社区”工作中我们应改进的内容有哪些？
居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷 为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作,现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷,谢谢您的配合。 请问您是一位: (1)孕产妇(2)儿童家长(5)其他(3)慢性病患者(4)老年人 服务对象知晓情况: 1、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗? (1)知道(2)不知道 2、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的?(可多选) (1)报纸(2)电视广播(3)基层医疗卫生机构宣传栏(4)社区宣传栏或告示(6)宣传单或宣传册(5)医务人员入户宣传(7)其他 3、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些?(可多选) (1)建立居民健康档案(4)儿童保健(2)健康教育(5)预防接种(3)孕产妇保健(6)慢性病管理(8)老年人管理(7)传染病和突发公共卫生事件报告和处置 4、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗?(可多选) (1) 健康体检(2)随访(3)宣传健康知识(包括健康教育、生活方服务对象综合满意度:(4)免费基本公共卫生服务(包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等) 5、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生 服务,符合您需要的程度(满分100分)________
6、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务的方便程度(满分100分)_______ 7、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务,对防病治病、改善健康的效果(满分100分)_______ 8、总体而言,您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度(满分100分) ____ 9、总体而言,与三年前相比,您认为社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)提供的基本公共卫生服务的整体改善程度 (1)变得更好(2)变得稍好((3)基本没变化(4)变得稍差5)变得更差(6)不清楚 调查地区____区县____乡(镇、街办)____村 调查人员____ 调查时间____
调查表3 拦截调查表 □□机构编码□□调查对象个人编码 □问卷调查场所：(1)门诊(2)病房 □1.您觉得本医院的绿化环境如何？(1)很满意 (2)满意 (3)一般 (4)不满意⑸很不满意□2.您觉得本医院的清洁环境如何？(1)干净 (2)较干净 (3) 一般 (4)不干净 □3.您对本医院的病房环境满意吗？ (1)很满意 (2)满意 (3)一般⑷不满意⑸很不满意⑹我不住院/未去过病房 □4.您觉得本医院的病房是否定期常规消毒吗？(1)是 (2)否 (3)不知道⑷我不住院/未去过病房□5.您对本医院的饭菜质量满意吗？ (1)很满意 (2)满意 (3)一般⑷不满意⑸很不满意⑹未住院/没吃过医院的饭菜 □6.您对本医院的送餐人员的服务态度满意吗？ (1)很满意 (2)满意 (3)一般⑷不满意⑸很不满意⑹未住院/没吃过医院的送餐 □7.您对本医院的护士业务水平满意吗？(1)很满意 (2)满意 (3)一般⑷不满意⑸很不满意□8.您对本医院的护士服务态度满意吗？(1)很满意 (2)满意 (3)一般⑷不满意⑸很不满意□9.您看到医院是否为病人提供方便措施？ (1)提供 (2)没提供 (3)不知道 □10. 您是否在门诊大厅咨询过导医人员？ (1)有 (2)没有 (3)不清楚⑷没有见到导医人员□11.您觉得导医人员的服务态度如何？(1)好 (2)不好 (3)不知道⑷没有见到导医人员□12.您看过本医院宣传栏上的健康知识宣传吗(1)看过 (2)未看过 3)没有见到宣传栏 □13.您看过本医院的健康教育处方吗 (1)看过，医生/护士发的 (2)看过，从医院咨询台/导医处自取的 (3)未看过 □14.您看过本医院的健康教育宣传材料（折页宣传画等）吗(1)看过 (2)未看过 □15.您觉得医院的健康教育宣传材料是否有用？(1)有用 (2)没有用 (3)未看过宣传材料 □16.您觉得医院的健康教育宣传材料的知识对您来说是否已经足够？ (1)足够 (2)不够 (3)未看过医院的健康教育宣传材料 □17.您觉得医院的健康教育宣传材料的内容是否通俗易懂？ (1)是 (2)不是 (3) 未看过医院的健康教育宣传材料 □18.本医院病人入院前是否开展入院健康教育？ (1)是 (2)否 (3)不知道⑷我没有住院19.住院期间，通过医院健康教育后您了解自己所患疾病状况吗？（可多选）□□□ (1)了解疾病的诱因 (2)了解疾病的预防和控制 (3)了解疾病的症状和体征⑷没有了解⑸没住院□20.您觉得医护人员关注过你的心理健康吗(1)有 (2)没有 (3)不清楚 □21.您认为本医院对患者健康教育开展情况如何？(1)经常开展 (2)开展过 (3)未开展⑷不知道22.您在本医院接受健康教育服务的方式或途径（可多选）□□□□□□□□□□ (1)住院主管医生进行口头健康教育 (2) 住院主管护士口头健康教育 (3)其他医生进行口头健康