四川省二级妇幼保健院等级评审细则（医疗管理）
四川省二级妇幼保健院等级评审细则
四川省二级妇幼保健院等级评审细则（医技管理）
二级医院评审基本标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织
创建等级医院工作方案
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楚雄玛俐亚妇科医院创建二级乙等 专科医院实施方案 为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。根据楚雄州卫生局的安排和《二级综合医院评审标准（2012年版）》，特制定《楚雄玛俐亚妇科医院创建二级乙等专科医院实施方案》。 一、指导思想 以医院等级评审为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，以评促建，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展。 二、总体要求 （一）提高认识，加强领导。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把创等评审工作作为2015-2016年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取得力措施，认真抓好落实。 （二）广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到创等评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提高，将自评工作贯穿于评审工作的始终。 （三）重视软件，务求实效。以全面质量管理为重，不片面追求规模和设备，脚踏实地，严防“浮夸、弄虚作假、形式主义”等情况，针对未能按时间要求保质保量完成计划的科室第一责任人将追究责任，同时对此次医院等级评审工作中完成好的给予通报表扬及奖励。通过全院员工的共同努力，使医院综合实力得到进一步提升。 三、工作目标 对照《等级评审标准》，通过分阶段、抓重点、层层落实、
关于我院医院等级评审准备资料 按照卫生部等级评审标准细则，结合我院实际情况： 一、科室 （一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1 （建议：虽然我院医护人员比例不能达标，要结合我院实际调配人员保证一线重点科室医护人员比例。具体院方协调组织。）科室花名册要与院内花名册一致。（建议：具体由人事科李虹主任电话：主任与科室协调编册定岗）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 2、※岗位说明书：（附件1）1.主要是外科系统，建立完整的手术分级制度（备注：详细到那一位医师可以承担具体手术或医院授权的高年资医师所承担的手术，授权要有授权文件），科室亚专业分组及主攻方向人员名单，保证科室人员有专业方向。（建议：具体有医务科冯国栋副主任电话与科室制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 3、※※各种制度：2010年我院已制定成册，根据此次评审要修订及补充（附件2）（建议：具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 4、※※※体现我院制度在临床工作中的切实落实：（印制吉木萨尔县
人民医院医生工作手册），具体内容（1.十四项核心制度，2.医院应急小组人员组织构架图及电话3.医疗各项应急预案诊疗程序、发热及传染病就诊及诊疗上报制度与程序4.所管病人回访随访登记表）。工作手册要求医务人员人人掌握应用于临床工作中。（具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。) 5、※※定期全院病例回顾性分析：1）.科室重大手术及疑难病人的评估及随访记录；2）.谢宗萍电话协助各科室统计近3年的常见病，危重病，疑难病，有争议及医疗纠纷病例及死亡病例。做每年的常见病回顾性分析，危重病，疑难病，死亡病例，有争议及医疗纠纷病例的分析及诊治经验及教训并有整改方案。（要与各科室疑难危重记录本一致）（科室及医教处各一份备案）。(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。）; 6、工作计划：单项性计划年度、半年、季度计划，提供最近3年来的工作计划，还要有2013年的工作计划（各科室主任具体落实2012-11-01上交我院等级评审小组，由评审小组考核监督执行）。 7、工作总结：科室要结合上述制度及病例分析做实际总结。 8、实施情况：科室主任要有分析不足的整改方案，隐患的防止预案及对应的培训计划，总结以及整改后结果。 9、人才培养计划：科主任轮训，科室年轻医师按专业倾向到上级医院做专业培训，科内有分组；每人有专业特长；疆内知名专家定期规范化教学查房及病案分析等。
等级医院评审工作总结 篇一：医院等级评审工作汇报 医院等级评审工作汇报 尊敬的各位领导，各位专家： 今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表XX医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下： 一、医院基本情况 XX医院始建于XX年，经过XX多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积XX万平方米，建筑面积XX万平方米，开放床位XX张。投资XX亿元、高XX层、建筑面积XX万平方米的新病房大楼即将投入使用。 医院现有职工XX人，卫生专业技术人员XX人，占全院总人数的XX%，其中高级职称XX人、中级职称XX人，初级职称XX人。医院设有职能科室XX个，临床医技科室XX个，其中XX科是市重点学科，XX科、XX科、XX科等是市特色专科，XX科、XX科、XX科是市医疗质量示范科室。 近几年来，医院先后购臵了64排螺旋cT、直线加速器、核磁共振等
先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。20XX年，医院共收治门诊病人XX万人次，出院病人XX万例，业务收入XX亿元，术前诊断符合率XX%，治愈好转率XX%，抢救成功率XX%，平均住院天数XX天，圆满完成各项社会和技术效益指标。 二、迎评准备情况 （一）、认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作 自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《XX省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。 一是健全组织，明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。 二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会，全力以赴投入到评审工作中来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工作稳步推进。 三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，XX年XX月，医院组
2012年医技科室医疗质量考核评分标准 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理15 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人）， 每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医 疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措 施和意见。 提问质控小组成员2人：介绍质量自 查情况；查质控记录：无组织扣3 分，未开展工作扣3分，无记录扣2 分，记录不齐全扣1分/项。 技术操作规范10 有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查4项操作，每违规操作一项扣2分。 仪器使用、保养工作10 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。 医疗规章制度 会诊制度 5 急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到 位，并做好相关记录。 现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不 及时到位一人一次扣2分，因会诊不 及时影响病人诊治不得分。 值班制度 5 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有 工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。 现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未 履行职责一人一次扣2分。 医疗安全制度10 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 报医教部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部 处理，杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上 报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头 处理不及时扣4分，不配合医教部处 理医疗纠纷一起扣4分。大差错、医 疗事故扣10分。 医疗沟通工作 5 每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意 见，积极解决问题，并提出改进措施。 查记录资料和到临床科室核实，无资 料不得分,工作不到位扣1分/次。 资料管理10 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、 图片等）保管（存）完好，便于查询。 查登记本，无登记不得分，登记不全 扣1分，资料丢失每份扣1分。 报告及时性10 大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查 结果时间≤48小时；一般常规检验、心电图、超声 现场抽查CT、X光等大型检查者5 例，检验、心电图、B超常规检查者
二级甲等综合医院评审标准实施细则 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。 （六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部
医学院附属医院 三甲医院评建工作推进方案 根据省卫生厅关于综合医院等级评审工作的通知精神，为进一步加强我院自身建设和规化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，确保我院顺利通过“三甲”医院评审，现结合医院实际，制订方案如下： 一、指导思想 认真按照卫生部《三级综合医院评审标准与评审细则（2011年版）》切实做好各项工作，坚持“六重、三不”原则（重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障，不搞形式、不搞运动、不弄虚作假）和“十六字”评建方针（以评促建、以评促改、评建并举、重在涵），确保医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审工作，进一步完善医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。 二、组织保证 ㈠为确保“评建”工作的顺利进行，成立医院评建工作领导小组，全面负责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作。 组长： 常务副组长： 成员： ㈡领导小组下设评建办公室，成员如下： 分管领导：
主任： 副主任： 成员： 职责： ⑴制定全院评建工作推进方案、各阶段工作安排和工作要求并具体组 织实施； ⑵相关工作任务的分解、材料印发、指导、督查； ⑶收集、整理、汇总保管、利用分析各类资料信息，做好上传下达； ⑷完成评审达标所需的各种报表和其他相关资料； ⑸负责对全院评建工作进行督导检查。 ⑹负责做好院自查、邀请院外专家评审、预评审与正式评审各项工作，制定各次实施方案和接待方案。 （三）评建工作小组：全院成立7个工作组，由院领导牵头负责，按照医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各工作组的组织实施、自查整改、评审迎检工作。 1、医、护、药、技、院感组： 分管领导： 组长： 成员： 主要职责: （1）负责医疗核心制度、医疗质量与安全、服务流程及医疗技术、应急管理；临床路径与单病种质量；ICU、感染性疾病、中医、康复、介入、
医技质量考核标准 得分 考核评分项目分值考核内容考核检查方法 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况； 医疗质量组 每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医 查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3 15 疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措 织与管理 分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。 施和意见。 无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查 有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。 10
技术操作规范 4项操作，每违规操作一项扣2分。 查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分， 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状 10 仪器使用、保养工作 态扣2分。 现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不及时到位 急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到 一人一次扣2分，因会诊不及时影响病人诊治 5 会诊制度 位，并做好相关记录。 不得分。 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责 医 5 值班制度 工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。一人一次扣2分。
疗 规 章 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现 制 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 度 2分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分， 报医务科，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 10 医疗安全制度 不配合医教部处理医疗纠纷一起扣4分。大差 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科 错、医疗事故扣10分。 处理，杜绝医疗事故的发生。 每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分, 5 医疗沟通工作
医院等级医院评审实施方案 为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次地医疗服务需求，卫生部于年月开始了新一轮医院评审地有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔〕号）、《三级综合医院评审标准实施细则（版）》及《省医院评审工作实施办法》（卫生计生通〔〕号）要求，根据省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门地评审，结合我院实际，制定本实施方案. 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量.通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次地医疗服务需求.b5E2R。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作地抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终.通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平地持续改进，确保我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部
门地评审. （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理地长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展.p1Ean。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长： 副组长： 领导小组下设执行小组： 组长： 副组长： 成员： 办公室设在评审办，办公室主任，办公室副主任 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室地评审工作） 四、工作职责 （一）三级甲等医院评审领导小组 、全面负责评审三甲医院地工作指导及组织；
. . .. . ***************医院 医技科室奖金分配办法（试行） 一、科室设立奖金项目：收支结余奖金、效益奖金两项 （一）收支结余奖金。以各核算单元实际发生的收入和支出为基础按月进行统计，用收支相抵后的结余，按照规定方法计算出所提奖金，收支结余奖金的计算公式为：收支结余奖金=收支结余×分配系数×考核系数。 1、收支结余奖金：主要反映科室成本核算效果，促进各科合理安排，组织收入，计划耗费，鼓励各核算单元争取多得收支结余奖金。 2、收支结余：按照规定的方法分别计算各核算单元的业务收入和相关成本。若核算结果出现收支倒挂，则当月无法计算收支结余奖，下月有结余必须是弥补上月赤字后再计算奖金。 3、分配系数：根据各专科不同的服务项目和服务容，结合科室仪器设备的拥有总值，本着同类相近的原则制定各科分配系数。 4、考核系数：常规考核侧重于医疗、护理、门诊、纪委监察等部门，其他部门采取临时报告制度，有需要奖、惩的容可即时提供奖惩依据，当月兑现，考核形式每月一次，由医务处会同相关部门综合评价，得出总分。具体考核容及分值分解见《泗洪县分金亭医院综合目标考核细则》。 （二）效益奖金。以上一年度的收入、支出平均值为基准值，按照增收和节支计算效益奖金。基准值采取“移动平均法”逐年调整和修订。效益奖金的计算公式为：效益奖金=（增收+节支）×？% 1、效益奖金：主要反映开源节流，增收节支的效果，引导各科室挖掘增收入、减成本、创效益的潜力，寻求各自的效益增长点，若既不增收也无节支，则无法计算效益奖金。效益奖金只奖不扣，运行一至两年后可再
作调整。 2、增收：以基准值为基数，超出基数部分为增收。增收部分即为计提效益奖金依据，如不增收、则没有增收的效益奖金。 3、节支：以基准值为基数，低于基数部分为节支，节支部分即为计提效益奖金依据。如不节支，则没有节支的效益奖金。 4、？%：依据增量的增加幅度，经过测算，确定增收和节支部分均按？%计提效益奖金。 二、奖金发放形式。 1、严格执行院科两级负责制，奖金发放实行医院分配到科室，科室分配到个人。科室奖金分配由科主任负总责，科室管理小组集体参与，实行管理，互相监督，坚持公开、公平、公正的工作方针。 2、取消现有奖金现金发放的模式。由计财处将当月核算奖金总额通知至各科室，科室需在三个工作日将分配明细表反馈至计财处，经院部审核后，将个人奖金发至员工。 3、科室基金由财务科专人专户统一入帐管理，科室基金提取比例不得超过5%，保留科主任的支配权和使用权。科主任基金必须用于与科室工作相关的围，且在使用过程中不得违反医院相关财务制度。 4、科室奖金分配方案必须上报并在计财处备案，科室分配时要严格按照科室制定的方案执行。对科室分配仍然搞平均主义或单纯按某一要素进行分配的科室，奖金暂缓发放。
*- 2018年医院二甲复评考核奖惩办法 二甲复评工作将是我院2018年工作中心，为进一步提高医院行政效能，预防和纠正影响医院二甲复评工作的各项消极行为和不作为现象，确保各项评审工作任务顺利推进，最终促使我院顺利通过二甲复评工作，结合医院工作实际，特制定本考核奖惩办法。 一、工作原则 （一）坚持奖励与问责相结合的原则，做到有岗必有责，权责对等。对评审工作做出突出贡献或取得显著成绩的科室及个人予以嘉奖，对工作配合不力、责任心差、影响评审结果的科室及个人予以问责处罚。 （二）坚持以问题为导向，严格实行目标责任管理。依据《二级医院评审标准实施细则（2012年版）》做到目标明确、责任落实、分级考核、奖惩兑现。 （三）每分必争，失分必罚。在医院组织的日常督导检查、各阶段大型自查、邀请院外专家督导检查以及卫生计生行政部门组织的医院等级评审检查活动中，因主观因素造成的失分，追究科室和当事人的全部责任；因客观因素造成的失分，根据实际情况追究科室和当事人的部分责任。 二、考核程序 1、评审工作领导小组组织评审办对照《二级医院评审标准实施细则（2012年版）》完善《任务分解表》，并根据评审工作推进时间节点，制订全院性月进度工作计划表。 2、各部门（科室）对照《任务分解表》和月进度工作计划表，制订本部门（科室）月工作任务计划表，交评审办备案。 3、评审工作领导小组定期（每月至少一次）组织专班根据《任务
*- 分解表》，结合月工作任务计划表对各部门（科室）进行现场检查评分（占比60%），评审办每周不定期进行督查（包括评审工作员工参与配合度、条款推进情况、持续改进结果、科室或部门的目标管理等等）并记录（占比40%）。 4、评审办将各科室（部门）的定期现场检查结果和不定期督查情况汇总进行评价并按百分制进行排序。 三、奖惩措施 （一）奖惩方式 1、奖励：分为通报表扬、颁发奖金、评优晋升优先等。 2、惩处（问责）：分为警告、通报批评、扣罚工资、取消评优评先资格、降级、免职、撤职等。各类惩处兑现到科室层面，由科室根据相关人员责任大小（主要责任和管理责任），在科室内部绩效分配上执行和体现，分管院领导负管理连带责任。 3、执行程序：每月考核后由二甲办（质控办）将百分比考核结果及奖惩建议报医院“二甲”评审工作领导小组研究后执行。需要行政问责的由纪检监察室调查核实后，报院两委研究后进行行政问责。 （二）奖励措施 1、对每月综合考核得分80分以上的科室（部门）进行排名，第一名奖励10000元，第二名奖励6000元，第三名奖励3000元。给予分管领导适当奖励。 2、每月经院科两级督导员提名（每人最多提名1名），对表现优秀的员工10名给予通报表扬，并给予每人1000元的奖励。获得3次以上奖励的员工，年度评优授予“评审工作先进工作者”荣誉称号。 3、科室奖励由科室（部门）由科室或部门负责人主持奖励分配，分配依据是员工参与二甲工作的积极性、贡献、加班情况、应知应会及其它工作完成情况，严格禁止平均分配。奖励分配结果报二甲办（质
XXXXX医院等级医院评审实施方案 为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、
硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 （二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作）
***************医院 医技科室奖金分配办法（试行） 一、科室设立奖金项目：收支结余奖金、效益奖金两项 （一）收支结余奖金。以各核算单元实际发生的收入和支出为基础按月进行统计，用收支相抵后的结余，按照规定方法计算出所提奖金，收支结余奖金的计算公式为：收支结余奖金=收支结余×分配系数×考核系数。 1、收支结余奖金：主要反映科室成本核算效果，促进各科合理安排，组织收入，计划耗费，鼓励各核算单元争取多得收支结余奖金。 2、收支结余：按照规定的方法分别计算各核算单元的业务收入和相关成本。若核算结果出现收支倒挂，则当月无法计算收支结余奖，下月有结余必须是弥补上月赤字后再计算奖金。 3、分配系数：根据各专科不同的服务项目和服务内容，结合科室仪器设备的拥有总值，本着同类相近的原则制定各科分配系数。 4、考核系数：常规考核侧重于医疗、护理、门诊、纪委监察等部门，其他部门采取临时报告制度，有需要奖、惩的内容可即时提供奖惩依据，当月兑现，考核形式每月一次，由医务处会同相关部门综合评价，得出总分。具体考核内容及分值分解见《泗洪县分金亭医院综合目标考核细则》。 （二）效益奖金。以上一年度的收入、支出平均值为基准值，按照增收和节支计算效益奖金。基准值采取“移动平均法”逐年调整和修订。效益奖金的计算公式为：效益奖金=（增收+节支）×？% 1、效益奖金：主要反映开源节流，增收节支的效果，引导各科室挖掘增收入、减成本、创效益的潜力，寻求各自的效益增长点，若既不增收也无节支，则无法计算效益奖金。效益奖金只奖不扣，运行一至两年后可再
作调整。 2、增收：以基准值为基数，超出基数部分为增收。增收部分即为计提效益奖金依据，如不增收、则没有增收的效益奖金。 3、节支：以基准值为基数，低于基数部分为节支，节支部分即为计提效益奖金依据。如不节支，则没有节支的效益奖金。 4、？%：依据增量的增加幅度，经过测算，确定增收和节支部分均按？%计提效益奖金。 二、奖金发放形式。 1、严格执行院科两级负责制，奖金发放实行医院分配到科室，科室分配到个人。科室奖金分配由科主任负总责，科室管理小组集体参与，实行民主管理，互相监督，坚持公开、公平、公正的工作方针。 2、取消现有奖金现金发放的模式。由计财处将当月核算奖金总额通知至各科室，科室需在三个工作日内将分配明细表反馈至计财处，经院部审核后，将个人奖金发至员工。 3、科室基金由财务科专人专户统一入帐管理，科室基金提取比例不得超过5%，保留科主任的支配权和使用权。科主任基金必须用于与科室工作相关的范围，且在使用过程中不得违反医院相关财务制度。 4、科室奖金分配方案必须上报并在计财处备案，科室分配时要严格按照科室制定的方案执行。对科室分配仍然搞平均主义或单纯按某一要素进行分配的科室，奖金暂缓发放。
三级甲等医院评定标准 一、什么是三级甲等医院? 三级甲等医院(简称“三甲医院”)，是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。 中国内地现对医院实行“三级十等”，在三级中设置特等，三级特级医院是专指那些规模特大的医院。等级医院管理将医院分成一、二、三共三个等级。一、二级医院有甲、乙、丙三等;三级中有特、甲、乙、丙四等。级的划分是按病床数来的：一百张以下，也就是乡镇卫生院为一级医院;五百张以上，定为三级，原则上省级及每个市一至两所;五百张以下，一百张以上评为二级。所以，三甲医院和特级医院是医院中等级最高的。 三级医院(病床数在501张以上)是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行 高等教育、科研任务的区域性以上的医院。三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。 三级甲等是按国家《三级综合医院评审标准》获得超过900分者。各项评分比例如下：三级综合医院(1000分)=医院功能与任务(50分)+ 科室设置(30分)+ 人员配备(30 分)+ 医院管理(140分)+ 医疗管理与技术水平(480分)+ 教学、科研管理与水平(105分)+ 思想政治工作与医德医风建设(65分)+ 统计指标(100分),(具体请看第四项《三级综合医院评审标准》) 二、三级甲等医院配备要求? 床位：住院床位总数500张以上。 科室设置：临床——至少设肛肠科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;医技——至少设药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员;每床至少配备0.4名护士;各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称;临床营养师不少于2人;工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。
大埔县人民医院“二甲“复审工作实施方案根据《医院评审暂行办法》和广东省卫生和计划生育委员会广东省中医药局《关于进一步加强医院评审工作的通知》（粤卫函〔2014〕315号）的精神，市卫计局决定开展我市二级综合医院等级评（复）审工作。为确保我院二甲医院复审工作顺利进行，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，促进医院全面、协调、可持续性发展，确保我院顺利通过二级甲等综合医院（以下简称“二甲”）复审，结合我院实际，制定本方案： 一、指导思想 深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，加强医院内涵建设，提高运行效率，提高医疗质量，保证医疗安全，进一步完善医院科学管理的长效机制，促进医院科学发展，为群众提供安全、有效、优质、价廉的医疗卫生服务。 二、工作目标 1、通过“二甲”医院复审，进一步加强医院自身建设，全面规范医院管理，促进我院科学、快速、健康发展。坚持“以审促建、以审促改、审建结合、重在建设”的思想，在确保我院已通过“二甲”评审的基础上，通过系统、规范、深入的自查整改工作，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优质的职工队伍和合理的人才梯队。 2、力争2017年2月（复审时间暂定2017年2月中下旬）以优异成绩一次性通过市等级评审委员会对我院的“二甲”复审。
三、组织机构 1、“二甲”复审工作实行院长挂帅，分管副院长主抓，各科室主任、护士长各司其职、各负其责的工作责任制。 2、医院成立“二甲”复审工作领导小组，院长任组长，分管副院长任副组长，其他院长办公会人员任成员。 组长：黄裕坚 副组长：黄晓斌 成员：陈诗权叶聪黄裕平黄伟胜张志明廖安庆 张迁华邓广宁 职责：全面负责“二甲”复审的领导、组织、督查工作，做好与县委县政府、上级卫计主管部门和相关单位的请示协调工作。 3、领导小组下设“二甲”复审办公室，办公室设在医务科，负责“迎审”的具体工作。 主任：曾令先 副主任：傅冬梅 成员：邓远亮胡丽玲陈有全蓝海妮刘筱梅 黄永昌管瑞莲李巧珍黄轶红杨佐钦 饶伟华陈信良饶光明 职责： （一）负责“二甲”复审活动相关文件包括“复审”工作方案、工作计划、各阶段工作安排和要求、复审申请、自评报告、工作总结等的起草制定及具体组织实施。 （二）负责“二甲”复审相关工作任务的分解、下发、指导、督查、考核。 （三）负责“二甲”复审相关资料的收集整理、分类汇总、核对编排、保管、利用等。
人民医院医技科室考核表检查项目标准分检查评分标准扣分原因得分科室设置合理、整洁卫生；工作人员在岗在位；科室面貌30分衣帽整齐、整洁，佩戴胸卡；仪容端庄、待人医热情；工作有序。（一人一项不合格扣2分）德要求团结协作，互敬互学。如果出现互相攻击、互相拆台，一次扣科室10分，由此引起纠纷该医项不得分；脱岗、吵架（包括工作人员之间、组织纪律30分工作人员与患者或患者家属之间）每次扣科室5 风分；串岗、迟到早退一次扣科室2分，有打架（100事件该项不得分。分）患者对科室工作的满意度达到95%，降低一个医患关系 40分百分点扣2分；患者批评和举报落实一项扣责任科室2分，相同问题再次出现扣5分； 检查项目标准分检查评分标准扣分原因得分⒈将3个月的业务学习考核成绩进行平均，平均得分即为本科室业务学习得分。业务学习100分⒉一人无故不到会扣2分。3．科室没有坚持每周业务学习每次扣5分1、
和上年同期进行比较，超过1个百分点加5分以上，降低1个百分点，扣5分；经济收入 200分 2、进行成本核算，每盈余100元加1分，亏损100元扣1分。和上年同期比较，每超过1个百分点加5分，降工作量（检查人次） 200分低1个百分点扣5分。 医学影像(X线、CT)质量督察标准检查项目标准分检查评分标准扣分原因得分现场一人抽签、投照或扫描上⒈能做全身各部位X线、CT检查（含头颅、述部位之一，提问位置摆法、颈、胸、腰椎、胸、腹部、骨盆、四肢、副10分中心线等，抽片检查少一项扣鼻窦、乳突、喉部等） 1分，操作有误扣1分，答不全扣0.5分。6分现场查看，1人不到位扣1分2．工作人员、病人防护到位技2分一项不合格扣0.5分⒊暗室管理（包括胶片，暗盒、药水等）术组 2分一项不合格扣0.5分⒋胶片管理（借阅片制度、存档情况）按部颁标准，甲、乙、丙、废四级检查，抽连续号100号统⒌X线片质量：15分计，甲级片率不达标者少1%扣甲级片
等级医院评审标准及实施细则 ——物资供应科要求明细 一、执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标 法》及政府采购相关规定。 1.按照规定建立高值耗材采购制度和流程。 2.所有招标高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、 透明。 3.对高值耗材采购有严格管理和审批程序。 二、有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。 1.物流手续完善，有专职部门负责。 2.有明确的物资申购、采购、验收入库、保管、出库、供应使用 等相关制度与流程记录完整。 3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。 4.依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。 5.有物资下送科室相关制度并严格执行。 6.定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价、并持续改进。 三、加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械 和低值耗材的采购记录，溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。 1.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制 度与程序以及相关记录（采购记录、溯源管理、储存管理、档 案管理、销毁记录等）。
2.采购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型 号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等，确保能够追溯至每批产品的进货来源。 3.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用 程序与记录。 4.有不良事件监测与报告的制度和程序。 5.主管部门职责明确，对高值（包括植入类）和一次性使用无菌 器械采购与使用情况、监督检查。 6.有相关不良事件监测与报告措施和报告记录，对监管情况与不 良事件的分析报告有改进措施并得到落实。 四、具体保障措施： 1.每月下送各科室物资一次，急需物品、耗材随时下送。 2.保证各种供应物资的质量、数量。 3.定期与临床科室沟通，征求意见，进行持续改进。
2018年医院二甲复评考核奖惩办法 二甲复评工作将是我院2018年工作中心，为进一步提高医院行政效能，预防和纠正影响医院二甲复评工作的各项消极行为和不作为现象，确保各项评审工作任务顺利推进，最终促使我院顺利通过二甲复评工作，结合医院工作实际，特制定本考核奖惩办法。 一、工作原则 （一）坚持奖励与问责相结合的原则，做到有岗必有责，权责对等。对评审工作做出突出贡献或取得显著成绩的科室及个人予以嘉奖，对工作配合不力、责任心差、影响评审结果的科室及个人予以问责处罚。 （二）坚持以问题为导向，严格实行目标责任管理。依据《二级医院评审标准实施细则（2012年版）》做到目标明确、责任落实、分级考核、奖惩兑现。 （三）每分必争，失分必罚。在医院组织的日常督导检查、各阶段大型自查、邀请院外专家督导检查以及卫生计生行政部门组织的医院等级评审检查活动中，因主观因素造成的失分，追究科室和当事人的全部责任；因客观因素造成的失分，根据实际情况追究科室和当事人的部分责任。 二、考核程序 1、评审工作领导小组组织评审办对照《二级医院评审标准实施细则（2012年版）》完善《任务分解表》，并根据评审工作推进时间节点，制订全院性月进度工作计划表。 2、各部门（科室）对照《任务分解表》和月进度工作计划表，制订本部门（科室）月工作任务计划表，交评审办备案。 3、评审工作领导小组定期（每月至少一次）组织专班根据《任务
分解表》，结合月工作任务计划表对各部门（科室）进行现场检查评分（占比60%），评审办每周不定期进行督查（包括评审工作员工参与配合度、条款推进情况、持续改进结果、科室或部门的目标管理等等）并记录（占比40%）。 4、评审办将各科室（部门）的定期现场检查结果和不定期督查情况汇总进行评价并按百分制进行排序。 三、奖惩措施 （一）奖惩方式 1、奖励：分为通报表扬、颁发奖金、评优晋升优先等。 2、惩处（问责）：分为警告、通报批评、扣罚工资、取消评优评先资格、降级、免职、撤职等。各类惩处兑现到科室层面，由科室根据相关人员责任大小（主要责任和管理责任），在科室内部绩效分配上执行和体现，分管院领导负管理连带责任。 3、执行程序：每月考核后由二甲办（质控办）将百分比考核结果及奖惩建议报医院“二甲”评审工作领导小组研究后执行。需要行政问责的由纪检监察室调查核实后，报院两委研究后进行行政问责。 （二）奖励措施 1、对每月综合考核得分80分以上的科室（部门）进行排名，第一名奖励10000元，第二名奖励6000元，第三名奖励3000元。给予分管领导适当奖励。 2、每月经院科两级督导员提名（每人最多提名1名），对表现优秀的员工10名给予通报表扬，并给予每人1000元的奖励。获得3次以上奖励的员工，年度评优授予“评审工作先进工作者”荣誉称号。 3、科室奖励由科室（部门）由科室或部门负责人主持奖励分配，分配依据是员工参与二甲工作的积极性、贡献、加班情况、应知应会及其它工作完成情况，严格禁止平均分配。奖励分配结果报二甲办（质
三级医院等级评审工作实施方案 为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。 一、指导思想 坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部 《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求，从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。 二、目标要求 通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。 三、领导机构与工作体系 为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系：（一）领导小组 组长： 副组长： 成员： （二）办公室 设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。