合理应用抗菌药 张永信 复旦大学附属华山医院 传染病学教研室抗生素研究所 抗菌药是临床上最常用的药物，其治疗细菌感染和细菌性传染病的疗效确切，为各科医生广泛应用。然而，滥用抗菌药的现象十分普遍，这不仅使疗效降低，而且增加了药物的毒副反应，加重了细菌耐药性，甚至丧失治疗和抢救的时机，给病人的健康与生命带来危害。 合理用药的关键是针对致病菌选用最合适的药物。因此，对中度、重度细菌感染，在应用抗菌药物前必须先收集临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液做细菌培养，想方设法尽早明确致病菌的种类，并测定其药敏。当致病菌明确时，可选择抗菌作用强、毒性低的品种用于临床，常可获得满意疗效。然而，临床上大多数情况为致病菌尚未明确或病情危急，或属轻症感染时，可根据感染的部位、获得的途径、患者的年龄、病史与临床特征等先作经验治疗。经验治疗的方案针对引起感染最可能的致病原。本期刊登的一组专题笔谈涉及临床常见细菌感染的经验用药，其实用性强。读者可结合本地各种感染常见致病菌的种类及其药敏状况作相应的调整。 经验用药若取得良好疗效，一般可继续用药直至痊愈。若疗效不满意，可根据细菌培养的结果和药敏试验调整用药。总之，尽早确定致病原是合理用药最重要的前提，各级医院均应建立良好的细菌学诊断常规，并予以认真落实。 供临床选用的抗菌药品种繁多，临床医生应善于将每一种药物最突出的药理特点用于治疗，以取得最佳疗效。药物独特的抗菌谱与抗菌作用往往决定其主要的适应证。此外，尽量选择安全、毒性低，有足够浓度的药物到达感染部位也很重要。 联合用药主要限于单一抗菌药难以控制的严重感染或混合感染、病原菌不明的严重感染、易产生耐药的感染，以及药物毒性大通过联合用药减少剂量，或药物在感染部位的浓度低、联合易渗入该组织的品种。因此，联合用药的指征更加严格。联合用药的目的在于增强抗菌作用，提高疗效。临床上宜以繁殖期杀菌剂(如β—内酰胺类)与静止期杀菌剂(如氨基糖苷类)联合，常获协同作用；而避免繁殖期杀菌剂与快速制菌剂(四环素、氯霉素类、大环内酪类)联合，以防拮抗可能。 盲目地预防应用抗菌药比治疗性滥用更严重，临床上应规范预防用药指征，其中手术后感染的预防用药是重点。擅自选用第三、四代头抱菌素、氨基糖苷类或氟喹诺酮类等广谱抗菌药作为预防用药，企图防止多种细菌感染，常适得其反，术后耐药菌株感染反而增多，这必须纠正。 老人、儿童、孕妇、乳妇、肝、肾功能不全者、免疫缺陷者的感染在选用抗菌药时，必须考虑其不同生理、病理状态对药物体内过程的影响。肝、肾功能不全者发生细菌感染在临床上较为常见，临床医生应熟悉如何选用安全、有效的品种，并正确地调整剂量与用药方案。 呼吸道感染的经验用药 王晓丹瞿介明 200032 复旦大学附属中山医院肺科呼吸道感染是临床的常见疾病，据感染的部位不同可分为上呼吸道感染和下呼吸道感染。前者多为病毒感染，可无临床症状或症状轻微，且具自限性，大多无需特别治疗；后者在病原学、临床表现及治疗上均要复杂得多，可分为气道感染和肺实质感染、急性气管—支气管炎、慢性支气管炎急性发作和支气管扩张症继发感染等属气道感染，肺炎、 合理应用抗菌药………………………………………………………………………张永信呼吸道感染的经验用药……………………………………………………王晓丹瞿介明感染性腹泻的经验治疗………………………………………………………………黄海辉尿路感染的经验用药…………………………………………………………………陈章景妇产科感染性疾病的经验治疗………………………………………………………刘杨细菌性脑膜炎的经验治疗……………………………………………………………扬帆败血症的经验治疗…………………………………………………………陈轶坚吴菊芳手术后感染的预防……………………………………………………………………林东昉 抗菌药物的经验性用 1
抗菌药物的经验性用药 合理应用抗菌药…………………………………………………………张永信呼吸道感染的经验用药………………………………………王晓丹瞿介明感染性腹泻的经验治疗…………………………………………………黄海辉尿路感染的经验用药……………………………………………………陈章景妇产科感染性疾病的经验治疗…………………………………………刘杨细菌性脑膜炎的经验治疗………………………………………………扬帆败血症的经验治疗……………………………………………陈轶坚吴菊芳手术后感染的预防………………………………………………………林东昉
合理应用抗菌药 张永信 复旦大学附属华山医院 传染病学教研室抗生素研究所 抗菌药是临床上最常用的药物，其治疗细菌感染和细菌性传染病的疗效确切，为各科医生广泛应用。然而，滥用抗菌药的现象十分普遍，这不仅使疗效降低，而且增加了药物的毒副反应，加重了细菌耐药性，甚至丧失治疗和抢救的时机，给病人的健康与生命带来危害。 合理用药的关键是针对致病菌选用最合适的药物。因此，对中度、重度细菌感染，在应用抗菌药物前必须先收集临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液做细菌培养，想方设法尽早明确致病菌的种类，并测定其药敏。当致病菌明确时，可选择抗菌作用强、毒性低的品种用于临床，常可获得满意疗效。然而，临床上大多数情况为致病菌尚未明确或病情危急，或属轻症感染时，可根据感染的部位、获得的途径、患者的年龄、病史与临床特征等先作经验治疗。经验治疗的方案针对引起感染最可能的致病原。本期刊登的一组专题笔谈涉及临床常见细菌感染的经验用药，其实用性强。读者可结合本地各种感染常见致病菌的种类及其药敏状况作相应的调整。 经验用药若取得良好疗效，一般可继续用药直至痊愈。若疗效不满意，可根据细菌培养的结果和药敏试验调整用药。总之，尽早确定致病原是合理用药最重要的前提，各级医院均应建立良好的细菌学诊断常规，并予以认真落实。 供临床选用的抗菌药品种繁多，临床医生应善于将每一种药物最突出的药理特点用于治疗，以取得最佳疗效。药物独特的抗菌谱与抗菌作用往往决定其主要的适应证。此外，尽量选择安全、毒性低，有足够浓度的药物到达感染部位也很重要。 联合用药主要限于单一抗菌药难以控制的严重感染或混合感染、病原菌不明的严重感染、易产生耐药的感染，以及药物毒性大通过联合用药减少剂量，或药物在感染部位的浓度低、联合易渗入该组织的品种。因此，联合用药的指征更加严格。联合用药的目的在于增强抗菌作用，提高疗效。临床上宜以繁殖期杀菌剂(如β—内酰胺类)与静止期杀菌剂(如氨基糖苷类)联合，常获协同作用；而避免繁殖期杀菌剂与快速制菌剂(四环素、氯霉素类、大环内酪类)联合，以防拮抗可能。 盲目地预防应用抗菌药比治疗性滥用更严重，临床上应规范预防用药指征，其中手术后感染的预防用药是重点。擅自选用第三、四代头抱菌素、氨基糖苷类或氟喹诺酮类等广谱抗菌药作为预防用药，企图防止多种细菌感染，常适得其反，术后耐药菌株感染反而增多，这必须纠正。 老人、儿童、孕妇、乳妇、肝、肾功能不全者、免疫缺陷者的感染在选用抗菌药时，必须考虑其不同生理、病理状态对药物体内过程的影响。肝、肾功能不全者发生细菌感染在临床上较为常见，临床医生应熟悉如何选用安全、有效的品种，并正确地调整剂量与用药方案。
抗生素应用原则与方法 经验性选药应先作痰涂片检查，可大致确定感染的病原体是G+球菌或G-杆菌，这样可以 使抗生素的选择相对具有针对性。 在社会获得性感染中，病原体以肺炎球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌和病毒、支原体、衣原体为主，常选用红霉素类、四环素类、青霉素G、氨苄青霉素、复 方新诺明、林可霉素类及第一代头孢菌素类。 医院内感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，以Gˉ杆菌为主（如肠 杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌）和G+球菌中的金黄色葡萄球菌及厌氧菌为主，尚有真菌、结核和非结核类分支杆菌及少见的巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫等。 常用耐酸青霉素类、广谱青霉素类、第一至三代头孢菌素类、亚胺培南、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素及抗厌氧菌药和抗真菌药。在经验性治疗的同时，应积极开展病原学检查。 抗菌治疗三天后，若肺炎的临床表现好转，提示选择方案正确，继续按原方案用药。如若临床表现无改善或病情恶化，应调换抗感染药物。 根据药敏试验结果选用敏感度高，抗菌谱窄、价廉、低毒副反应的药物。如果无药敏结果作指导，应选用能控制常见G-杆菌、绿脓杆菌和G+球菌的药物。 对有误吸病史或腹腔、盆腔感染者，还应加用抗厌氧菌药物。尽量选用毒副作用少的β-内酰胺类，剂量要足，给药方法要正确。 联合用药与合理配伍 一般细菌感染用一种抗生素能够控制，无需联合用药，但对病原菌不明的严重感染或患者有基础疾病并发心肺功能不全，免疫功能低下，或混合感染，应采取联合用药，可起到协同作用，增强疗效，减少细菌耐药性的产生。 联合用药的合理配伍应是繁殖期杀菌剂加静止期杀菌剂，如β-内酰胺类加氨基糖苷类，可起协同作用；静止期杀菌剂加速效抑菌剂，如氨基糖甙类加大环内酯类，有累加协同作用；青霉素类加头孢菌素类，可连续抑制细菌细胞壁的合成，产生协同作用。 速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂不宜联合应用，如大环内酯类与β-内酰胺类，因为速效抑菌剂可迅速抑制细菌蛋白质合成而使其不能进入繁殖期，从而导致繁殖期杀菌剂活性减弱，产 生拮抗作用。 泰能与哌拉西林合用治疗绿脓杆菌感染可出现拮抗作用，因泰能诱导细菌产生β-内酰胺酶，使耐酶力低的青霉素灭活。 抗生素的后效应与给药间隔时间 抗生素的后效应（PAE）指高浓度药物与细菌接触后，随着体内代谢，药物浓度逐渐降低， 当浓度低于MIC时抗菌药物仍可持续抑制细菌生长，这种现象称为PAE。
论抗菌药物的经验性治疗 孙红伟于珠雨吴全学（原阳县人民医院药剂科河南新乡453500） 摘要：在致病菌未明确前，临床医师往往首先为患者实施“抗菌药物经验性治疗”，然后再参考病原学检查结果与用药疗效，决定维持或调整药物治疗方案。但滥用现象仍时有发生，本文将就如何使其更加科学合理作肤浅论述。 关键词：抗菌药物；经验性治疗；合理应用 合理应用抗菌药物的关键是明确致病菌的种类和药敏并针对性地选用最合适的药物及治疗方案。但细菌培养和药敏试验需数天出结果，在致病菌尚未明确前，为及时治疗感染性疾病，医师通常根据患者临床资料先大致推断最可能的致病菌，并给予“抗菌药物经验性治疗”。但这种经验性用药决不能随心所欲，否则不仅会降低疗效，增加毒副反应，而且会助长细菌耐药，导致二重感染或药源性疾病，给病人的健康与生命带来危害。如何使经验性治疗远离“摸着石头过河的试验性治疗”和盲目滥用的怪圈呢？下面笔者就根据在我院药师查房工作中所遇到的问题谈几点看法： 1. 详细诊查，明确临床诊断，判断是否为感染性疾病及其类型，并配合其它辅助抗感染措施。 1. 1 错误的临床诊断必然伴随错误的治疗方案，并为滥用抗菌药物推波助澜。首先应认真执行诊疗常规和临床路径，千方百计明确临床诊断，科学分析把握病情，排除非感染性疾病，进一步分清是病毒还是细菌等其它病原体感染，细菌感染方有抗菌药物应用指征；医师收住患者用药前应首先采集有代表性的临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液等尽快送检，做到有样必采，力求尽早明确致病菌的种类和药敏等依据。通过详细的问诊查体结合影像学检查，发热类型，血、尿、便三大常规以及CRP检查可初步判断是否为细菌感染。根据感染的部位、性质、患者的年龄、性别、病史、用药史、临床特征与初步的检查化验结果，估计病原菌的大致类型，及可能对哪些抗菌药敏感，结合本地细菌耐药状况选择最恰当的药物，合理制定用药方案。 1. 2 在呼吸道感染、尿路感染、败血症及脑膜炎患者诊疗时，为尽快了解感染细菌的大概类型，可以先对采集的痰、尿、血、脑脊液作涂片染色镜检，初步观察有无细菌存在，是革兰氏阳性菌、阴性菌或是混合感染？根据细菌形态快速判断其类型，有的细菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、金黄色葡萄球菌等具有典型的形态，在涂片染色镜检时就能识别出来，可以此作参考选择抗菌谱能够覆盖这些细菌的药物作经验治疗。虽然不能代替后续的细菌培养，但操作简便快速，确有临床价值。 1. 3 有些病程较长的疑难病例入院前已经在基层医院或社区诊所接受治疗而效果不佳，医师更应详细询问患者病史和用药史，了解其曾用的抗菌药物和疗效。如果疗效差医师就该考虑是否为耐药菌感染、非敏感细菌或真菌等所致的二重感染，不可再重蹈覆辙，应果断调换为更敏感的其它类型药物。治疗前需养成采集临床标本作病原学检查的习惯，有助于分析归纳此类疑难感染性疾病主要病原体类型和细菌耐药状况，为今后调整经验性治疗药物积累依据。 1. 4 对局部感染病灶，在抗菌治疗同时应对原发病灶予以外科清引，例如脓肿切开引流术，胸腹腔积液引流，化脓性阑尾炎切除术等。对泌尿道或胆道感染伴有梗阻者，应手术去除梗阻。这样内外协作，往往能釜底抽薪，迅速使病情好转。 1. 5 驱邪还需扶正，在应用抗菌药物控制感染的同时，还要想方设法增强病人的