跟骨解剖钢板治疗跟骨关节内骨折
发表时间：2013-12-31T11:06:05.607Z 来源：《医药前沿》2013年11月第32期供稿作者：丁玉来谢健张永
[导读] 一般可在入院后急诊手术，如果局部肿胀明显，可延期到肿胀基本消退后手术。
丁玉来谢健张永（江苏宿迁泗阳仁慈医院骨科 223700）
【摘要】目的评价应用跟骨钢板治疗跟骨关节内骨折的效果。方法应用跟骨钢板经跟骨外侧入路，对32例跟骨关节内骨折患者进行内固定治疗。结果本组32例骨折术后功能恢复，优23例，良6例，可3例，优良率90.6％。结论应用跟骨钢板经跟骨外侧入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折，取得了较好的临床效果。
【关键词】跟骨骨折外侧入路内固定
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）32-0268-01 跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占跗骨骨折的60％，占全身骨折的2％。跟骨骨折多波及跟距、跟骰关节面，如治疗不当，常遗留严重的并发症。随着影像技术的发展及对跟骨骨折解剖结构的了解，越来越多的学者对根骨骨折主张行切开复位内固定治疗。我院自2010年01月至2012年12月，对32例跟骨关节内骨折应用跟骨钢板经跟骨外侧入路切开复位内固定治疗，疗效满意，现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组32例，男29例，女3例，年龄22～65岁，平均42岁。受伤情况：坠落伤27例，车祸伤2例，砸伤3例，均为闭合性骨折，所有患者术前均行跟骨轴位、侧位X线片以及CT扫描检查。按Sanders分型[1]，Ⅱ型7例，Ⅲ型19例，Ⅳ型6例，均为关节内骨折。急诊手术21例，余为择期手术。
1.2 手术方法
一般可在入院后急诊手术，如果局部肿胀明显，可延期到肿胀基本消退后手术。腰麻或硬膜外麻醉，患者取仰卧位，手术采用跟骨外侧L形切口，紧贴跟骨外侧壁由下而上剥离，用克氏针分别固定在外踝、距骨及骰骨上，充分显露跟骨外侧壁、跟距、跟骰关节，在跟骨结节处穿入一根粗克氏针向下牵引，恢复跟骨的高度，常需将外侧壁骨块撬起，直视下了解距下关节面骨折移位的程度，进行撬拨复位。向内挤压跟骨外侧壁，以纠正增宽的跟骨体部，并可支撑距下关节面，对于骨缺损严重，可取自体髂骨植骨支撑。有跟骨前部骨折的同时予以复位。选用合适的跟骨钢板，前端接近跟骰关节，后端止于跟骨结节，塑性后贴放，逐个钻入螺钉，固定在跟骨结节、跟骨前部、载距突、和内侧壁较完整的骨折块上。放置引流条，分层缝合，加压包扎，可不用外固定。
1.3 术后处理
患足抬高6到8天，术后24小时开始足趾活动，术后2周行踝关节功能锻炼，术后8周后开始逐渐负重。
2 结果
32例患者有3例术后发生切口皮缘皮肤坏死，均经换药痊愈。术后随访10～22个月，平均16个月。本组病例全部骨性愈合，愈合时间8～14周，平均10周。按Maryland足部评分系统评价术后效果，本组32例，优23例，良6例，可3例，优良率90.6％。
3 讨论
跟骨骨折多系暴力直接作用导致，跟骨骨折的治疗，传统的方法包括手法复位石膏固定、局部加压包扎、跟骨牵引或撬拨复位等，其治疗效果不尽如人意，常遗有足弓塌陷、足外翻畸形、关节僵直、创伤性关节炎等并发症的发生。近年来随着医用影像技术的发展，特别是三维影像技术的应用，对跟骨骨折形态和骨折生物力学的进一步研究，对跟骨关节内骨折的治疗近年来已逐渐达成共识，须与其他关节内骨折一样，采用开放复位内固定治疗，恢复跟骨的外形和关节面的平整，早期功能锻炼，恢复患肢功能。俞光荣等[2]认为跟骨骨折是一种严重而复杂的创伤，术中良好的复位和可靠的固定是取得良好疗效的基本保证。刘岩等[3]认为跟骨骨折切开复位跟骨钢板内固定是可行的，可减少足部增宽、神经肌腱卡压、创伤性关节炎、足外翻畸形等并发症的发生。
目前临床上应用最多的入路是跟骨外侧入路，切口可充分显露跟距关节及跟骰关节，可直视下整复移位的关节面。我们治疗跟骨关节内骨折均采用跟骨外侧入路，内固定器材选用的跟骨板为钛合金材质，厚度薄，易塑性，组织相容性好，多点固定，手术效果满意。我们认为如果条件容许，尽可能早期施行手术，使骨折早期良好复位，缓解骨折块对周围软组织的压迫，可减少术后切口感染、皮瓣坏死等并发症。若肿胀明显，可延期到伤后7至10天，肿胀基本消退后手术，尽可能不超过2周。手术中尽可能避免损伤皮瓣的血供，切口两支的拐角应在足外侧及足底皮瓣交界处，呈弧形。要一次全层切开，贴骨壁做全层剥离皮瓣，以克氏针钻入外踝、距骨及骰骨协助显露，避免反复牵拉，在跟骨结节处穿入一根粗克氏针作向下牵引，很容易恢复跟骨的高度，撬拨复位移位的关节面，所以我们手术均采用仰卧位。跟骨以松质骨为主，再生能力强，一般情况无需植骨。对于骨缺损严重，关节面复位后难以维持时，可取自体髂骨植骨支撑关节面。选用合适的跟骨钢板，前端应接近跟骰关节，后端止到跟骨结节，螺钉应固定在跟骨结节、载距突、和内侧壁较完整的骨折块上。手术切口要放置引流条，分层缝合，加压包扎。
4 结论
通过对32例跟骨关节内骨折的病例分析，我们认为采用跟骨外侧入路开放复位内固定治疗跟骨关节内骨折，可恢复跟骨的原有形态和关节面的平整，减少足弓塌陷及创伤性关节炎等并发症的发生，是治疗跟骨关节内骨折较好的方法。
参考文献
[1]王金辉，王满宜，蒋协远.跟骨骨折的分型与治疗[J].创伤骨科论坛，2000，29(2)：147.
[2]俞光荣，梅炯，蔡宣松，等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告[J].中国矫形外科杂志，2000，7(8)：755-757.
[3]刘岩，陈庆泉，祝云利，等.新型跟骨钢板治疗跟骨骨折[J].中国矫形外科杂志，2002，10(13)：1298-1300.
跟骨解剖钢板治疗跟骨关节内骨折 发表时间：2013-12-31T11:06:05.607Z 来源：《医药前沿》2013年11月第32期供稿作者：丁玉来谢健张永 [导读] 一般可在入院后急诊手术，如果局部肿胀明显，可延期到肿胀基本消退后手术。 丁玉来谢健张永（江苏宿迁泗阳仁慈医院骨科 223700） 【摘要】目的评价应用跟骨钢板治疗跟骨关节内骨折的效果。方法应用跟骨钢板经跟骨外侧入路，对32例跟骨关节内骨折患者进行内固定治疗。结果本组32例骨折术后功能恢复，优23例，良6例，可3例，优良率90.6％。结论应用跟骨钢板经跟骨外侧入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折，取得了较好的临床效果。 【关键词】跟骨骨折外侧入路内固定 【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）32-0268-01 跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占跗骨骨折的60％，占全身骨折的2％。跟骨骨折多波及跟距、跟骰关节面，如治疗不当，常遗留严重的并发症。随着影像技术的发展及对跟骨骨折解剖结构的了解，越来越多的学者对根骨骨折主张行切开复位内固定治疗。我院自2010年01月至2012年12月，对32例跟骨关节内骨折应用跟骨钢板经跟骨外侧入路切开复位内固定治疗，疗效满意，现总结报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组32例，男29例，女3例，年龄22～65岁，平均42岁。受伤情况：坠落伤27例，车祸伤2例，砸伤3例，均为闭合性骨折，所有患者术前均行跟骨轴位、侧位X线片以及CT扫描检查。按Sanders分型[1]，Ⅱ型7例，Ⅲ型19例，Ⅳ型6例，均为关节内骨折。急诊手术21例，余为择期手术。 1.2 手术方法 一般可在入院后急诊手术，如果局部肿胀明显，可延期到肿胀基本消退后手术。腰麻或硬膜外麻醉，患者取仰卧位，手术采用跟骨外侧L形切口，紧贴跟骨外侧壁由下而上剥离，用克氏针分别固定在外踝、距骨及骰骨上，充分显露跟骨外侧壁、跟距、跟骰关节，在跟骨结节处穿入一根粗克氏针向下牵引，恢复跟骨的高度，常需将外侧壁骨块撬起，直视下了解距下关节面骨折移位的程度，进行撬拨复位。向内挤压跟骨外侧壁，以纠正增宽的跟骨体部，并可支撑距下关节面，对于骨缺损严重，可取自体髂骨植骨支撑。有跟骨前部骨折的同时予以复位。选用合适的跟骨钢板，前端接近跟骰关节，后端止于跟骨结节，塑性后贴放，逐个钻入螺钉，固定在跟骨结节、跟骨前部、载距突、和内侧壁较完整的骨折块上。放置引流条，分层缝合，加压包扎，可不用外固定。 1.3 术后处理 患足抬高6到8天，术后24小时开始足趾活动，术后2周行踝关节功能锻炼，术后8周后开始逐渐负重。 2 结果 32例患者有3例术后发生切口皮缘皮肤坏死，均经换药痊愈。术后随访10～22个月，平均16个月。本组病例全部骨性愈合，愈合时间8～14周，平均10周。按Maryland足部评分系统评价术后效果，本组32例，优23例，良6例，可3例，优良率90.6％。 3 讨论 跟骨骨折多系暴力直接作用导致，跟骨骨折的治疗，传统的方法包括手法复位石膏固定、局部加压包扎、跟骨牵引或撬拨复位等，其治疗效果不尽如人意，常遗有足弓塌陷、足外翻畸形、关节僵直、创伤性关节炎等并发症的发生。近年来随着医用影像技术的发展，特别是三维影像技术的应用，对跟骨骨折形态和骨折生物力学的进一步研究，对跟骨关节内骨折的治疗近年来已逐渐达成共识，须与其他关节内骨折一样，采用开放复位内固定治疗，恢复跟骨的外形和关节面的平整，早期功能锻炼，恢复患肢功能。俞光荣等[2]认为跟骨骨折是一种严重而复杂的创伤，术中良好的复位和可靠的固定是取得良好疗效的基本保证。刘岩等[3]认为跟骨骨折切开复位跟骨钢板内固定是可行的，可减少足部增宽、神经肌腱卡压、创伤性关节炎、足外翻畸形等并发症的发生。 目前临床上应用最多的入路是跟骨外侧入路，切口可充分显露跟距关节及跟骰关节，可直视下整复移位的关节面。我们治疗跟骨关节内骨折均采用跟骨外侧入路，内固定器材选用的跟骨板为钛合金材质，厚度薄，易塑性，组织相容性好，多点固定，手术效果满意。我们认为如果条件容许，尽可能早期施行手术，使骨折早期良好复位，缓解骨折块对周围软组织的压迫，可减少术后切口感染、皮瓣坏死等并发症。若肿胀明显，可延期到伤后7至10天，肿胀基本消退后手术，尽可能不超过2周。手术中尽可能避免损伤皮瓣的血供，切口两支的拐角应在足外侧及足底皮瓣交界处，呈弧形。要一次全层切开，贴骨壁做全层剥离皮瓣，以克氏针钻入外踝、距骨及骰骨协助显露，避免反复牵拉，在跟骨结节处穿入一根粗克氏针作向下牵引，很容易恢复跟骨的高度，撬拨复位移位的关节面，所以我们手术均采用仰卧位。跟骨以松质骨为主，再生能力强，一般情况无需植骨。对于骨缺损严重，关节面复位后难以维持时，可取自体髂骨植骨支撑关节面。选用合适的跟骨钢板，前端应接近跟骰关节，后端止到跟骨结节，螺钉应固定在跟骨结节、载距突、和内侧壁较完整的骨折块上。手术切口要放置引流条，分层缝合，加压包扎。 4 结论 通过对32例跟骨关节内骨折的病例分析，我们认为采用跟骨外侧入路开放复位内固定治疗跟骨关节内骨折，可恢复跟骨的原有形态和关节面的平整，减少足弓塌陷及创伤性关节炎等并发症的发生，是治疗跟骨关节内骨折较好的方法。 参考文献 [1]王金辉，王满宜，蒋协远.跟骨骨折的分型与治疗[J].创伤骨科论坛，2000，29(2)：147. [2]俞光荣，梅炯，蔡宣松，等.重建钢板治疗跟骨骨折36例报告[J].中国矫形外科杂志，2000，7(8)：755-757. [3]刘岩，陈庆泉，祝云利，等.新型跟骨钢板治疗跟骨骨折[J].中国矫形外科杂志，2002，10(13)：1298-1300.
跟骨骨折的手术治疗 跟骨是最常见的跗骨骨折，占全身骨折的2%，约75%的跟骨骨折为关节内骨折，对于跟骨骨折的治疗有很多方面存在学术上是争论。对跟骨骨折要选择合适的手术时间、治疗方法、手术方式和术后处理。 为了帮助提高对跟骨骨折治疗和手术的认识，对跟骨的功能解剖和力学特性作一简要的复习。跟骨的大体解剖是在复杂的皮质骨和松质骨支持结构上面具有四个小关节为特点。这独特的解剖使距下关节和跗横关节能够进行高度的偶合和精确的连动活动。足负重近50%通过跟骨。骨间韧带坚固地将距骨连接固定到跟骨上。内侧距跟韧带发育的很好和非常坚强。而外侧跟距韧带较薄和较弱。在跟骨内部骨小梁结构的差异很大，骨小梁的骨密度可有40倍的差异。骨小梁密度最高的部位在后关节面处。皮质骨最厚的部位在跟骨内侧载距突的部位。在后关节下用3.5 mm的螺钉作拔除负载试验能够达到接近200kg。这些数据接近在胫骨皮质骨研发生的强度。 一、手术时机： 跟骨骨折后选用手术时机很重要。各种手术时机各有其优缺点。 1.急诊手术张力性水泡出现前)Fermandez和Koella 优点:骨折界线清楚、复位准确性较高和住院时间短。 缺点：手术出血较多、皮肤准备较差，易发生创口感染。 注意点：伤后要尽早的手术，最好在严重的肿胀或张力性水泡出现之前手术，可以减少术后的肿胀、愈合困难和创口感染等创口并发症。这种时机的选择最好适用于跟骨严重的粉碎性骨折；骨折后就诊较早的病人。 2. 伤后3—7天： 优点: 具有急诊手术和急诊延迟手术时间的优点 缺点: 少于急诊手术和急诊延迟手术时间的缺点。 注意点:要想办法加快肿胀的消退和保持跟骨短缩后的皮肤张力 3. 急诊延迟：伤后1—2周 优点:局部的手术界线清楚、出血少、感染机会小 缺点:由于跟骨骨折发生跟骨短缩和高度的降低，在待手术期中可以 发生跟部的皮肤约定程度的挛缩，以致骨折复位后造成相对的皮肤缺损，创口皮肤缝合较为困难和易发生创口愈合困难，甚至发生创口裂开和感染。 注意点:要保持跟骨短缩后的外侧皮肤张力。 4. 晚期手术： 二、不同手术入路的切开复位内固定 (一)改良延长的跟骨外侧“L”型切口(Gould，1984): 这一切口可以将腓长肌腱炎、皮瓣血供阻断和腓肠神经损伤等并发症降低到最低程度。 1，适应证： A·伤后2一3周的陈旧性骨折。 B·载距突或粗隆骨折块的广泛粉碎。 C·舌型骨折块或关节压缩型骨折块位，在距骨下面向外脱出，位于距骨的外侧。 D·跟骰关节的移位骨折。 E·关节压缩性骨折从内侧切口不能完成复位的任何骨折。 F·尤其适应于“Blow out fractures”(5个骨折块/3个关节)和距下关节粉碎性骨折。
跟骨解剖锁定钢板在跟骨骨折中的临床应用 目的探讨跟骨解剖锁定钢板在跟骨关节内骨折治疗中的疗效。方法自2010年8月～2013年2月对我院27例32足Sanders II.III.IV型跟骨关节内骨折节内骨折采用跟骨解剖锁定钢板切开复位内固定治疗。本组病例术前及术后常规测量B？觟hler角和Gissane角，用其作为跟骨关节内骨折的复位评价标准，足踝部功能评分按Maryland系统进行评分。结果本组病例均获得随访，随访时间12～26个月，平均随访时间18个月，骨折愈合良好，足踝部功能按Maryland 系统评分，Sanders II型优良率为88%，SandersIII型中优良率为82.0%，SandersIV 型中优良率为64%。结论跟骨解剖锁定钢板是治疗跟骨关节内骨折的一种有效治疗方法。 标签：跟骨骨折；跟骨解剖；锁定钢板；L型切口 跟骨作为足部最大的跗骨，其占全身骨折的2.6.%。但是占跗骨骨折的60%。接近5%的跟骨骨折为为双侧，其中不到2%为开放性骨折，其中跟骨关节内骨折大约占75%[1]。SandersII.III.SandersIV型骨折骨折成为手术治疗跟骨骨折的重点。我院从2010年8月～2013年2月对27例32足跟骨复杂关节内骨折采用切开复位解剖型锁定钢板内固定治疗，疗效满意，报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料本组跟骨关节内骨折病例总共27例32足，其中男性患者21例，女性患者6例；患者年龄25～64岁，其平均年龄45岁，32足受损机制大部分为高处坠落伤或车祸伤导致跟骨SandersII.III.SandersIV骨折。临床表现：伤足均表现为踝部肿胀，可见从足跟到足弓部位瘀斑即Mondor征，张力性水疱或血泡，足跟变平，增宽，内外翻畸形。本组病例按照Sanders分型标准：II型9例，Ⅲ型14例，Ⅳ型4例。术前常规摄跟骨正位，侧位和轴位.斜位X线片；及跟骨CT+三维重建。手术时间根据软组织肿胀情况决定，采用皱纹试验来评判软组织能否耐受手術，掐跗骨窦处皮肤，有皮肤收缩的迹象或能看到深的皮肤线，就能安全手术。本组32例均因肿胀明显在伤后5～12d行手术治疗。 1.2方法入院后给予足踝部冷敷，加压包扎，抬高患肢，卧床休息来预防肿胀，防止张力性水疱发生，同时给予消肿或非甾体药物治疗。术中麻醉方法采用硬膜外麻醉，体位一般单侧跟骨骨折取侧卧位，双侧骨折取仰卧位或俯卧位，但是侧卧位时注意用垫子保护臂丛神经核腓总神经以免造成压力性神经失用；术前患肢大腿上气囊止血带。行跟骨外侧L形延长切口，在跟腱前方，外踝尖4cm 处开始，从跟骨上方到达外侧和跖侧皮肤交界部位，然后沿着皮肤交界到达跟骰关节部位；术中注意皮肤拐角不要太锐利，否则会增加拐角处皮肤张力，可能造成皮肤的脱落和坏死。切口应该直达骨面，将全厚皮瓣骨膜下锐性剥离，皮瓣全层掀起，避免用尖锐的器械牵拉或过分牵拉。皮瓣全层掀开，这点很关键，解剖远端的皮瓣时务必移动腓骨肌腱来观察跟骰关节。术中切口向后关节面和前外侧骨折块延伸。用枚克氏针在皮瓣下穿入外踝，距骨颈，骰骨，然后把克氏针弯曲
解剖型钢板内固定治疗跟骨骨折【摘要】目的评价利用跟骨解剖型钢板内固定治疗跟骨骨折的效果。方法用跟骨解剖型钢板对20 例25足跟骨骨折患者进行手术内固定治疗。骨折分型采用Sanders分型法，随访时间8～20个月，平均15个月。结果术后功能评价，本组25足骨折中，优11足，良10足，可4足，优良率84％。结论跟骨解剖型钢板内固定对跟骨骨折治疗疗效满意。 【关键词】跟骨骨折内固定解剖钢板 跟骨骨折是最常见的足骨骨折。关于它的治疗方案到现在还是很有争议的，越来越多的学者对移位的关节内骨折还是主张切开复位内固定。作者于2002～2006年间用外侧入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折25 例。认为采用该手术虽然具有一定的难度和相关并发症的风险，但对于解决影响跟骨关节内骨折的预后有很好的效果。 1 资料与方法 1.1 一般资料 跟骨关节内骨折20 例25足，5 例为双侧跟骨骨折，右侧15足，左侧l0足，均为闭合损伤。男13 例，女7 例；年龄25～59 岁，平均41.43 岁。受伤情况：坠落伤13 例，车祸伤7 例。合并伤情况：5 例合并下肢长管状骨折，2 例合并上肢骨折，4 例合并脊柱骨折，3 例合并骨盆骨折。2 例患者同时伴有高血压。所有患者术前均行患侧跟骨侧位、轴位X线片以及跟骨CT扫描检查。按Sanders分型［1］，Ⅱ型7足，Ⅲ型15足，Ⅳ型3足。
1.2 手术方法 一般在伤后7～10 d，如果局部存在较严重的水肿和张力性水疱，可延长至14 d。采用连续硬膜外麻醉，单侧骨折取侧卧位，双侧骨折取仰卧位或俯卧位。取跟距关节外侧弧形切口，紧贴跟骨外侧壁由下而上剥离，暴露直至跟距关节前方，用3枚克氏针固定在腓骨、距骨及骰骨，牵开显露距跟、跟骰关节、跟骨外侧壁及后关节面，先将跟骨碎裂的外侧皮质骨撬起翻开，或在跟骨体外侧壁上开 2 cm×2 cm大小骨窗并翻开。用弯组织剪或小骨膜剥离器插入到塌陷的骨折块下面将关节面塌陷骨折块从下向上撬起，同时在跟腱与跟骨止点处插入1枚斯氏钉或用1把弯血管钳从上往下压，直视下可见关节面被向上顶起并复位平整，同时恢复Bhler′S角、Gissane角及跟骨高度。对复位后在其下残留的骨缺损空隙较大者，用异体骨块填塞，使之撑起关节面。最后复位外膨的跟骨外侧壁，用拇指由外向内挤压跟骨外侧壁，或用器械将外膨的外侧壁向内敲平，以纠正增宽的跟骨体部，并检查恢复正常的跟腓间隙，不压迫腓骨肌腱。复位后根据骨折情况修剪跟骨解剖型钢板并固定。螺钉固定时，将钢板固定在载距突、跟骨结节和内侧壁较完整的骨折块上。放橡皮片引流，严密缝合皮下，关闭切口。术后切口加压包扎，不用外固定。术后3 d逐渐开始足趾及踝关节的主、被动功能锻炼。根据引流量2～3 d内拔除橡皮片，引流量多时时间适当延长。术后2～3个月根据X线片情况逐渐进行负重行走。 2 结果
跟骨解剖型钢板与锁定型钢板治疗跟骨关节内粉碎性骨折的疗效比较 发表时间：2018-04-10T15:00:51.980Z 来源：《医药前沿》2018年4月第11期作者：赵友海[导读] 取医院2016年1月—2017年1月收治的跟骨关节内粉碎性骨折患者76例。 （酒泉市第二人民医院甘肃酒泉 735000） 【摘要】目的：分析跟骨关节内粉碎性骨折患者治疗中跟骨解剖型钢板、锁定型钢板应用下取得的效果。方法：取医院收治的跟骨关节内粉碎性骨折患者76例，通过数字随机分组法分为对照组与观察组各38例，分别给予解剖型钢板、锁定型钢板治疗方法，比较两组患者治疗效果。结果：治疗前两组患者Bohler角度、Gissane角度比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后观察组Bohler角度、Gissane角度改善优于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。跟骨长轴长度治疗前后两组患者比较均无显著差异（P＞0.05），治疗后跟骨宽度观察组改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前观察组与对照组Maryland足部评分结果分别为（53.0±4.0）分、（53.0±2.0）分，比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后半年，观察组与对照组评分结果分别为（85.5±2.5）分、（84.0±2.0）分，比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：跟骨关节内粉碎性骨折患者临床治疗中，跟骨锁定型钢板应用下对帮助患者康复有积极作用，治疗效果明显，应在临床实践中推广应用。 【关键词】跟骨关节内粉碎性骨折；跟骨解剖型钢板；跟骨锁定型钢板【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）11-0120-01 1.资料与方法 1.1 一般资料 取医院2016年1月—2017年1月收治的跟骨关节内粉碎性骨折患者76例，利用数字随机分组法分为对照组与观察组各38例。对照组男21例，女7例，平均年龄（35.5±2.0）岁。观察组男22例，女6例，平均年龄（34.0±3.5）岁。入选标准：（1）行影像学检查，并结合患者症状表现，确诊为RoySandersⅢ型、Ⅳ型骨折；（2）无严重心肝肾脏器疾病，且无手术禁忌症；（3）对于本次研究，患者及其家属均表示同意配合。在年龄、性别资料上比较，两组患者无明显差异（P＞0.05），可做比较研究。 1.2 方法 所有患者均做术前准备工作，麻醉方式选择腰硬联合麻醉，患者体位选择侧卧位，于跟骨外侧做L形切口，待神经暴露后，将腓骨肌腱游离，使距下关节暴露，通过克氏针固定。对照组入组患者给予解剖型钢板复位固定，利用C-arm配合，将钢板植入，通过螺钉固定。观察组选择锁定型钢板，利用螺钉固定。两组患者术后均做切口缝合、引流管置入与加压包扎。 1.3 观察指标 观察治疗前与治疗半年后两组患者跟骨关节情况，包括跟骨长轴长度、宽度以及Bohler角度、Gissane角度。同时，利用足踝功能评分Maryland对患者治疗足部恢复情况观察[1]，评分越高说明恢复越好。 1.4 统计学处理 数据结果以WPS xls表格汇总，统计学处理引用软件SPSS21.0实现，Bohler角度、Gissane角度、跟骨长宽度以及Maryland足部评分均由均数±标准差（x-±s）描述，数据结果组间对比采用t检验，P＜0.05说明差异有统计学意义。 2.结果 2.1 两组患者治疗前与治疗后Bohler角度、Gissane角度比较 治疗前两组患者Bohler角度、Gissane角度比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后观察组Bohler角度、Gissane角度改善优于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。如表1。 2.3 足部评分观察 治疗前观察组与对照组Maryland足部评分结果分别为（53.0±4.0）分、（53.0±2.0）分，比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后半年，观察组与对照组评分结果分别为（85.5±2.5）分、（84.0±2.0）分，比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 3.讨论 作为跗骨骨折主要类型，跟骨骨折通常为外力作用下致使跟骨外侧有塌陷或膨胀情况出现，可能有距下关节位移表现，对患者的运动行走带来严重影响。临床治疗中，考虑给予固定治疗方法，如解剖型钢板、锁定型钢板的应用等，对帮助患者康复有明显作用[2]。本次研究结果提示，治疗后，观察组跟骨Bohler角度、Gissane角度改善均较为明显，治疗后跟骨宽度改善优势显著，这些均可反映出跟骨关节内粉碎性骨折临床治疗中，跟骨锁定型钢板应用下取得的效果显著。
跟骨骨折治疗方法的选择 足跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，多数患者是由于高处坠落足跟着地压缩所致。由于结构复杂、周围组织特殊、关节面易塌陷，跟骨骨折在临床治疗上有比较多的难点。跟骨骨折的治疗总起来可概括为非手术方法和手术方法。从理论上和认知上说，治疗方法的优序选择是先非手术方法后手术治疗。本文结合临床实例，总结了跟骨骨折的相关经验，以期推动骨科治疗的发展。 标签：跟骨；骨折；手术治疗 许多骨科的一线工作者和专家学者为提高跟骨治疗的临床效果做了大量工作，但结果并不能尽如人意。特别是在跟骨骨折范畴中的关节内骨折，其临床效果一直差强人意。本文回顾了国内外关于跟骨骨折的资料记录，对跟骨骨折的原理及治疗标准、治疗手段及考虑的因素等作出了概述，以期推动跟骨临床治疗的发展。 1跟骨概述 1.1损伤机制跟骨骨折按照骨折的程度大致，其作用原理可分为高能量作用和低能量作用。高能量强压撞击，最常见的有高处坠落和车祸，这种损伤常常导致跟骨粉碎性或关节内骨折，且伴有脊柱骨折或损伤；低能量容易损伤导致轻微移位骨折。不管哪种能量，都是由剪切力和（或）压缩力引起的。 1.2分类方法跟骨骨折有较多的临床分类方法，每种方法均有其各自的优、缺点，且每种方法的分类主要依据都是X线及CT表现。临床上应用较广泛的是Sanders分型，这种方法被多数骨科医生认可，并依据其分类选择跟骨骨折治疗方法及预后判断临床效果。本文所述治疗方法也是基于Sanders分型。 这种分型方法，于1990年由Sanders提出。这种分型的依据是跟骨后关节面的损伤程度。该分型方法对治疗方法的选择和预判非常重要。Sanders分型主要有：①Ⅰ型：无移位的关节内骨折；②Ⅱ型：跟骨后关节面为两部分骨折，有一条骨折线两个骨折块；③Ⅲ型：跟骨后关节面有两条骨折线、三个骨折块； ④Ⅳ型：跟骨后关节面为四部分骨折块，属于严重的粉碎性骨折。 2跟骨治疗方式的选择 跟骨骨折的治疗具有挑战性，目前尚无理想的治疗方法。保守治疗适合于移位小的骨折，手术治疗针对于移位较大或粉碎性骨折。 2.1跟骨治疗应考虑的因素 2.1.1患者年龄老年患者（生理年龄50～55岁的患者）优先选择保守治疗的方法；
住院志医保号 足踝科住院号1006553 姓名：高世君单位及职业：无，农民 性别：男家庭住址：四川省仁寿县高家镇石寿村9组 年龄：45岁入院日期：2010-7-24 民族：汉族记录日期：2010-7-24 籍贯：四川省仁寿县病史叙述者：患者本人 婚姻：已婚可靠程度：基本可靠 主诉：右足疼痛、肿胀、活动困难1天。 现病史：1天前从约3米高处货车上坠落后右足着地，当时即感右足剧痛不能站立、肿胀、活动困难。无头晕、昏迷、意识障碍等。无麻木、放射痛，右足无皮肤破溃。被工友送到当地医院就诊，拍X线片示“右跟骨骨折”，予石膏托固定，静滴抗生素及七叶皂苷等治疗，患者病情平稳，为进一步治疗于今日转我院就治，经急诊科检查，拍片，以“右跟骨骨折”收入院。 自发病以来，患者神清，精神好，饮食及睡眠正常，大、小便正常。
住院志 足踝科住院号1006553 既往史：否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史。否认食物、药物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫源地久居史，无放射性物质及毒物接触史。烟酒少量。 婚育史：已婚，育1子，妻子及儿子身体健康。 家族史：否认家族性遗传病及传染病史。 体格检查 体温36.4℃，脉搏80 次/分，呼吸20 次/分，血压110/ 70 （mmHg） 一般情况：体位自主神志清楚面容自然发育良好营养中等体型正力型 皮肤粘膜：颜色正常皮疹无 出血点及瘀斑无肝掌无蜘蛛痣无其他无 浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大 头部：眼：角膜透明巩膜无黄染瞳孔等大等圆对光反射对称，灵敏耳：耳廓无畸形外耳道通畅听力粗测正常乳突压痛无 鼻：鼻中隔居中分泌物无 口腔：粘膜红润，无异常分泌物 咽：不红，双侧扁桃体无
论著·临床论坛 CHINESE COMMUNITY DOCTORS 跟骨骨折是足部最常见的骨折，多为高处坠落伤所致，其占全身骨折的2%，跗骨骨折的60%，其中关节内骨折约占75%，98%闭合性骨折，7%～15%双侧骨折[1-3]。发生在关节内的骨折一般都比较复杂，与周围解剖结构的毗邻关系多变，使得其治疗难度大，如果处理不当很容易留下后遗症，给患者的生活造成严重的影响。随着科学技术的发展，影像学检查手段和骨科手术技术也有了重大的进步，目前，对于跟骨骨折的治疗，最主要的手段是切开复位内固定[4-5]，但术后患者切口不愈合、感染、皮缘坏死等成为常见并发症。2008年1月-2013年12月收治跟骨骨折患者64例(76足)，选择适当的手术时机，制定周密的术前计划，术中采取有效复位联合植骨内固定，目的是避免这类并发症的发生。资料与方法本组患者64例(76足)，男39例，女25例；年龄19～66岁，平均40.3岁；其中双侧跟骨骨折12例。致伤原因：高处坠落伤36例，交通伤21例，其他伤7例。其中伴有脊柱、骨盆等多发骨折9例，合并同侧距骨、舟骨等相邻部位骨折或脱位4例。术前常规进行踝关节正侧位以及跟骨轴位X 线检查，跟骨CT 平扫加三维重建。76足骨折根据Sanders 分型：Ⅱ型39足，Ⅲ型24足，Ⅳ型13足。手术资料：①术前准备：患者入院后给予严格卧床、石膏托制动、抬高患肢等治疗，同时应用冷敷、脱水药物等减轻局部肿胀。伤后6～14d 肿胀基本消退，皮肤皱纹试验(+)，根据患者骨折类型、程度、软组织损伤情况以及全身状况制定手术方案：常规足外侧“L”形入路切开复位者为伤后7～21d，平均约14d；微创切开复位或撬拨复位者，手术时间可相对提前，平均约10d。②手术方法：a.常规足外侧“L”形入路切开复位：足外侧“L”形切口，纵形切口在跟腱和腓骨中间，横行切口为足背侧和跖侧皮肤交界处，减少软组织的游离，直接切至骨面，勿用电刀，3枚克氏针打入距骨辅助显露，掀开外侧壁显露塌陷之距下关节，撬拨关节面塌陷骨片使之复位，恢复Gissane 角；跟骨结节处横穿1枚斯氏针向下牵引，恢复Bohler 角，沿跟骨轴向穿1枚斯氏针撬拨，恢复跟骨高度，并直接打入距骨内，复位并横向挤压跟骨外侧壁恢复跟骨宽度。若骨缺损范围＞2cm，不能支撑关节面的碎骨块，则予以自体或同种异体骨、人工骨植入。选择合适大小钢板贴附于跟骨外侧壁，前方螺钉需打入载距突内以提高稳定性，若无法做到，则需将钢板向前置于骰骨上保证稳定性。若骨折粉碎严重、骨质疏松明显，则采用锁定钢板固定。b.微创切开复位内固定：对于关节外骨折或骨折累及距下关节面但没有移位的患者，在骨折部位采用微创小切口局部切开，辅以克氏针固定牵拉骨折块，C 型臂X 线机下按压跟骨内、外侧， 使其骨折块复位，行螺钉内固定。c.钢 针撬拨复位固定：对于距下关节面骨折 块移位程度轻，尤其是舌状骨折合并软组织挫伤较重或其他基础疾病的患者，我们采用经皮斯氏针撬拨复位。在C 型 跟骨骨折术后并发症分析及总结 纪强陈志红李晓苏季俊庄文华 215300昆山市第二人民医院骨科 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2015.26.25 摘要目的：探讨跟骨骨折术后并发症的预防策略。方法：收治跟骨骨折患者64例(76足)，采用手术治疗，记录术 后并发症情况。结果：随访时间3～26个月。术后早期并发症6足，均为皮缘坏死，换药后创面愈合；晚期距下关节 创伤性关节炎5足，经治疗2足缓解不影响生活，3足疼痛存在。优44足，良22足，差10足，优良率87%。结论：对 于跟骨关节内骨折，选择适当的手术时机，制定周密的术前计划，术中采取有效复位联合植骨内固定，可以减少切 开复位钢板内固定术后并发症的发生，疗效满意。 关键词跟骨骨折；手术切口；并发症；预防 Summary and analysis of complications after calcaneal fracture operation Ji Qiang,Chen Zhihong,Li Xiaosu,Ji Jun,Zhuang Wenhua Department of Orthopedics,the Second People's Hospital of Kunshan City 215300 Abstract Objective:To explore the strategies for the prevention of wound complications after calcaneal fracture operation. Methods:64cases(76feet)of calcaneal fracture patients were selected.They were treated by operation.We recorded postoperative complications.Results:The follow-up time was 3to 26months.After operation,6cases had early complications,6foot were skin necrosis,after changing fresh dressing for a wound,the wound was healed.5feet were late subtalar joint traumatic arthritis,after treatment,the 2feet were relieved without affecting the life,the pain of 3feet was still there.44feet were excellent,22feet were good,10feet were poor,the excellent rate was 87%.Conclusion:For intra-articular fractures of the calcaneus,proper operation time, careful preoperative planning,effective reduction combined with internal fixation and bone graft surgery in operation can reduce complications after open reduction and internal fixation.The curative effect was satisfactory. Key words Calcaneal fracture;Operation incision;Complications;Prevention 41 网络出版时间：2015-09-14 16:53:34 网络出版地址：https://www.doczj.com/doc/1f8355453.html,/kcms/detail/11.5189.R.20150914.1653.050.html
跟骨骨折临床指南和诊疗常规 跟骨骨折较其他跗骨骨折更为多见。跟骨主要为骨松质，遭受暴力损伤后常引起粉碎性塌陷骨折，造成治疗困难。跟骨解剖形态有其特殊性，正常跟距角（Bolher角，结节间角）这25°~40°，跟骨前后关节面形成Gissane交叉角为135°±10°，这对评估骨折的严重度和评价复位效果有重要参考意义。 【临床表现】青壮年受伤较多，为坠落着地或同时伴跟骨内外翻所致，外伤后局部疼痛、肿胀、不能负重。 【诊断】 1.症状与体征高处坠落，足跟着地受到纵向暴力是发生跟骨骨折的主要原因，扭转暴力是导致跟骨关节外骨折的原因，尤其是跟骨前突、载距突和内侧突的骨折，而跟骨结节骨折大多由于肌肉牵拉外力所致，直接暴力可以导致跟骨任何部位的骨折。 跟骨骨折可分为不涉及距下关节面的关节外骨折及涉及距下关节面的关节内骨折。跟骨关节外骨折包括跟骨前突、内侧突、跟骨体、跟骨结节（鸟嘴样或撕脱）的骨折。 跟骨骨折后足跟部有肿胀压痛或叩痛，踝关节或距下关节活动受限，足跟不能着地，足跟增宽，足跟内外翻畸形，足弓塌陷等。应注意有无脊柱骨折。 1、影像学检查正确诊断与分类则有赖于X线及CT检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。 （1）侧位片对识别骨折线、跟距角和Gissane角，明确关节面塌
陷以及骨片旋转程度有一定帮助。 （2）特殊的斜位片能更清楚地显示距骨下关节。 （3）跟骨轴位片能清晰显示距下关节面载距突解剖形态和跟骨宽度。 （4）CT加三维重建检查对诊断有重要参考价值。 【治疗原则】 1、不累及距骨下关节面的跟骨骨折，治疗较为简单，手法复位，小腿管形石膏固定4~6周即可，但应注意跟骨包括足弓的塑形。对鸟嘴状撕脱骨片分离者，若手法复位失败，应切开复位内固定。 2、累及距骨下关节面的跟骨骨折治疗较为复杂，意见尚不完全统一。有人主张对严重跟骨骨折，尤其粉碎性骨折早期可不作任何处理，仅用棉垫绷带包扎，防止水肿发生。肿退后石膏固定。 手术治疗适应症：明显移位的跟骨关节内骨折，明显压缩和增宽的跟骨关节外骨折。 目的：恢复关节面，恢复跟距角和Gissane角，恢复跟骨宽度，恢复正常解剖关系，采用异形接骨板内固定，空隙内应植骨，术中注意软组织的保护，术后引流。 【跟骨骨折的后遗症】 1．距下关节痛：可行跟距关节固定术或三关节融合术。 2．腓骨长肌腱鞘炎：可行局部封闭，症状严重可切除骨刺。 3．跟骰关节炎：局部封闭，严重行三关节固定术。 4．神经卡压：应手术松解。