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指南导读 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第6期通讯作者：华伟 Email：drhua@https://www.doczj.com/doc/1d3039474.html,
2011美国心力衰竭学会关于心脏再同步治疗指南的更新
华伟，牛红霞（中国医学科学院阜外心血管病医院 心律失常中心，北京 100037）
心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy ，CRT ）已被公认为心力衰竭（心衰）的有效治疗手段之一，其适应证经历了由相对适应证至绝对适应证的发展历程。包括美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA ）、美国心律学会（HRS ）、欧洲心脏病学会（ESC ）、美国心衰学会（HFSA ）、中华医学会心电生理和起搏学分会（CSPE ）等在内的组织均制定了相应的CRT 应用指南，肯定了在部分心衰患者中施行CRT 可改善其心功能、降低死亡率。其中，Ⅰ类适应证的人群通常定义为美国纽约心脏病学会（NYHA ）心功能Ⅲ或Ⅳ级、窦性心律、QRS ≥120 ms 的中重度心衰患者。而对于轻中度心功能不全、房颤律患者等亚组人群，因循证证据尚不充足，其CRT 推荐级别尚有待商榷。随着临床试验的深入开展，尤其是同步化治疗逆转左室收缩功能不全的研究（Resynchronization reVEeses Remodelling in Systolic left vEntricular dysfunction ，REVERSE ）、多中心自动除颤器植入试验伴心脏再同步治疗（Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy ，MADIT-CRT ）等研究结果的出台，针对亚组人群的CRT 疗效究竟如何变得日益明朗。基于此，2011年HFSA 就CRT 指征进行了更新[1]，其重点在于提升了轻度心功能不全患者的CRT 推荐级别，具体如下：
1 2011年HFSA的CRT适应证
1.1 需要（Ⅰ类适应证） 最佳药物治疗基础上NYHA 心功能Ⅱ～Ⅲ级、左室射血分数（LVEF ）≤ 35%、非右束支阻滞导致的QRS ≥150 ms 、窦性心律的中重度心衰患者需植入CRT （证据水平：A ）1.2 可考虑（Ⅱb类适应证）
（1）最佳药物治疗基础上NYHA 心功能Ⅳ级、QRS ≥150 ms 、LVEF ≤35%的心衰患者可考虑植入CRT （证据水平：B ）
（2）最佳药物治疗基础上N Y H A 心功能Ⅱ～Ⅳ级、120 ms ≤QRS ＜150 ms 、LVEF ≤35%的心衰患者可考虑植入CRT （证据水平：B ）
（3）最佳药物治疗基础上N Y H A 心功能Ⅱ～Ⅲ级、QRS ≥120 ms 、LVEF ≤35%、房颤心律的心衰患者，可考虑植入CRT （证据水平：B ）
（4）需要起搏治疗的LVEF 减低患者，若预期需长期心室起搏可考虑双心室起搏（证据水平：C ）
2 指南更新的循证医学证据
2.1 REVERSE研究 即再同步治疗逆转左心室收缩功能不全患者的心肌重塑。研究纳入610例L VEF ≤40%、左室舒张末期内径（L VEDD ）≥55 mm 、QRS ≥120 ms 、NYHA 心功能Ⅰ～Ⅱ级的心衰患者，成功置入CRT 或三腔起搏器并体内自动除颤器（CRT-D ）后随机分为CRT 打开组（419例）和CRT 关闭组（191例）。研究提示，CRT 打开组和关闭组中出现心功能恶化的患者比例分别为16%和21%，二者无统计学差异，两组患者的全因死亡
54●指南导读●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第6期
率亦无统计学差异。值得注意的是，亚组分析提示：QRS≥152 ms以及非缺血性心肌病亚组人群中，CRT开、关组的心功能恶化比例存在统计学差异，恶化风险为0.42︰0.49。此外，REVERSE 欧洲组（REVERSE Europe）纳入了262例患者，研究提示QRS≥152 ms组的CRT治疗获益略高于120 ms≤QRS＜152 ms组，但尚未达到统计学差异。综合REVERSE和REVERSE Europe的研究结果，提示对于轻度心功能不全患者，CRT可改善心衰临床症状，抑制心室重塑，改善心功能，延缓心功能不全发展进程，尤其是对于QRS≥152 ms 亚组患者。
2.2 MADIT-CRT研究 即心脏再同步联合除颤器的多中心临床研究。研究入选了1820例NYHA 心功能Ⅰ或Ⅱ级、LVEF≤30%、QRS≥130 ms的心衰患者，随机分为CRT-D（1089例）或ICD组（731例）。平均随访2.4年发现，联合CRT治疗可明显降低全因死亡和非致死性心衰风险，其疗效与基础疾患系缺血性还是非缺血性心肌病无关。亚组分析发现：QRS时限≥150 ms和（或）合并典型左束支阻滞的亚组患者，其CRT获益更明显。研究证实：对无明显心衰症状，但射血分数低下、QRS时限延长尤其是≥150 ms的患者而言，ICD基础上联合CRT治疗可降低全因死亡和非致死性心衰风险。
2.3 轻度心衰患者心脏再同步联合除颤器治疗研究（Resynchronization-Defibrillation for Ambulatory Heart Failure trial，RAFT） 研究共入选了1798例N Y H A心功能Ⅱ～Ⅲ级、QRS≥120 ms、LVEF≤30%的心衰患者，其中80%的患者NYHA心功能分级系Ⅱ级。随机分为ICD组（904例）和CRT-D组（894例），平均随访（40±20）个月。研究发现，与ICD组相比，CRTD组的全因死亡和心衰住院的相对风险下降了25%，而且QRS≥150 ms亚组获益更明显。其中，左束支阻滞导致的QRS时限延长者较其他阻滞类型者获益更大。
2.4 其他 包括心衰患者药物、双心室起搏和双心室起搏加除颤器治疗对比研究（COMPANION）、心脏再同步-心衰研究（CARE-HF）在内的多项研究均纳入了轻中度心功能不全患者，亦证实可获益于CRT治疗。
总之，REVERSE、REVERSE Europe、MADIT-CRT、RAFT等研究证实，QRS≥150 ms 的轻度心功能不全患者能够获益于CRT治疗。正是基于上述临床试验结果，HFSA将CRT的Ⅰ类适应证拓展至轻度心功能不全患者。同时，对既往QRS≥120 ms标准进行了重新界定，强调QRS≥ 150 ms系Ⅰ类推荐，而CRT时限120 ms～150 ms者降级为Ⅱ类推荐。基于RAFT研究的“左束支阻滞导致的QRS时限延长者较其他阻滞类型者获益更大”、MADIT-CRT研究的“合并典型左束支阻滞的亚组患者，其CRT获益更明显”以及荟萃分析的研究结果，将QRS时限≥150 ms更精确地界定为非右束支阻滞导致的QRS时限延长。此外，房颤节律患者和起搏依赖患者仍然是CRT的Ⅱ类推荐，只不过是将NYHA心功能Ⅲ级的房颤患者更新为NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级的房颤患者，亦拓宽至轻度心功能不全者。
参考文献
[1] Stevenson WG, Hernandez AF, Carson PE, et al. Indications
for cardiac resynchronization therapy: 2011 update from the
Heart Failure Society of America Guideline Committee[J]. J
Card Fail, 2012, 18(2):94-106.
收稿日期：2012-04-27
53 ● 指南导读 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第6期通讯作者：华伟 Email：drhua@https://www.doczj.com/doc/1d3039474.html, 2011美国心力衰竭学会关于心脏再同步治疗指南的更新 华伟，牛红霞（中国医学科学院阜外心血管病医院 心律失常中心，北京 100037） 心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy ，CRT ）已被公认为心力衰竭（心衰）的有效治疗手段之一，其适应证经历了由相对适应证至绝对适应证的发展历程。包括美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA ）、美国心律学会（HRS ）、欧洲心脏病学会（ESC ）、美国心衰学会（HFSA ）、中华医学会心电生理和起搏学分会（CSPE ）等在内的组织均制定了相应的CRT 应用指南，肯定了在部分心衰患者中施行CRT 可改善其心功能、降低死亡率。其中，Ⅰ类适应证的人群通常定义为美国纽约心脏病学会（NYHA ）心功能Ⅲ或Ⅳ级、窦性心律、QRS ≥120 ms 的中重度心衰患者。而对于轻中度心功能不全、房颤律患者等亚组人群，因循证证据尚不充足，其CRT 推荐级别尚有待商榷。随着临床试验的深入开展，尤其是同步化治疗逆转左室收缩功能不全的研究（Resynchronization reVEeses Remodelling in Systolic left vEntricular dysfunction ，REVERSE ）、多中心自动除颤器植入试验伴心脏再同步治疗（Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy ，MADIT-CRT ）等研究结果的出台，针对亚组人群的CRT 疗效究竟如何变得日益明朗。基于此，2011年HFSA 就CRT 指征进行了更新[1]，其重点在于提升了轻度心功能不全患者的CRT 推荐级别，具体如下： 1 2011年HFSA的CRT适应证 1.1 需要（Ⅰ类适应证） 最佳药物治疗基础上NYHA 心功能Ⅱ～Ⅲ级、左室射血分数（LVEF ）≤ 35%、非右束支阻滞导致的QRS ≥150 ms 、窦性心律的中重度心衰患者需植入CRT （证据水平：A ）1.2 可考虑（Ⅱb类适应证） （1）最佳药物治疗基础上NYHA 心功能Ⅳ级、QRS ≥150 ms 、LVEF ≤35%的心衰患者可考虑植入CRT （证据水平：B ） （2）最佳药物治疗基础上N Y H A 心功能Ⅱ～Ⅳ级、120 ms ≤QRS ＜150 ms 、LVEF ≤35%的心衰患者可考虑植入CRT （证据水平：B ） （3）最佳药物治疗基础上N Y H A 心功能Ⅱ～Ⅲ级、QRS ≥120 ms 、LVEF ≤35%、房颤心律的心衰患者，可考虑植入CRT （证据水平：B ） （4）需要起搏治疗的LVEF 减低患者，若预期需长期心室起搏可考虑双心室起搏（证据水平：C ） 2 指南更新的循证医学证据 2.1 REVERSE研究 即再同步治疗逆转左心室收缩功能不全患者的心肌重塑。研究纳入610例L VEF ≤40%、左室舒张末期内径（L VEDD ）≥55 mm 、QRS ≥120 ms 、NYHA 心功能Ⅰ～Ⅱ级的心衰患者，成功置入CRT 或三腔起搏器并体内自动除颤器（CRT-D ）后随机分为CRT 打开组（419例）和CRT 关闭组（191例）。研究提示，CRT 打开组和关闭组中出现心功能恶化的患者比例分别为16%和21%，二者无统计学差异，两组患者的全因死亡
心脏再同步化治疗（CRT）植入指征与术后管理 随着我国老龄化的到来，心血管病疾病负担越来越重，心力衰竭患者越来越多，心力衰竭严重影响患者的生活质量，死亡率高，是目前心血管领域的难题。近年来已经证明，心力衰竭的预后与心脏的不同步收缩相关，心电图QRS越宽，患者预后越差。使用心脏再同步化治疗（CRT），即植入永久性人工心脏三腔起搏器，改善房室之间和心室之间的同步性收缩，不仅可以改善生活质量，也可改善预后，降低死亡率。因此近年来CRT 的使用越来越多。但在CRT的使用指征掌握上和植入以后的随访管理上还有很多问题需要重视，即选择最适合的患者，做更好的随访管理，使得患者最大获益。 一、CRT指征掌握 既往的不同的临床试验选择的人群QRS波群宽度不同，试验结论也不完全一致，最具有说服力的临床试验有COMPANION(Comparison of Medical TheraPY，Pacing，a n d Defibfillation in Chronic heart Failure)研究：即心力衰竭患者药物、双心室起搏和双心室起搏除颤器(CRT —D)治疗对比研究，该研究为多中心、前瞻性、随机对照临床试验，由128个美国医学中心参加。CARE—HF(Cardiac Resynchronization
Heart Failure Trial)研究：即心脏再同步一心力衰竭研究。该研究为一项具有里程碑意义的前瞻性、随机对照、多中心研究，共有82个欧洲医学中心参加。上述研究肯定了CRT降低心力衰竭死亡率。 CRT的指征掌握也在不断变化，各国指南也略有不同，根据2016年欧洲心力衰竭指南推荐CRT指征掌握如下： 1.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈LBBB 图形、LVEF≤35％，推荐使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IA）。 2.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期≥150 ms、QRS 波呈非－LBBB 图形、LVEF≤35％，可以考虑使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IIa）。 3.对于优化了药物治疗，仍有症状的窦性心律患者，QRS 波间期130－149ms、QRS 波呈LBBB 图形、LVEF≤35％，推荐使用CRT，以改善症状并降低发病率和死亡率（IB）
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。 据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。 依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能足异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。 心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、白噬等）的发生，如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。 根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰(A)、前临床心衰(B)、临床心衰(C)和难治性终末期心衰(D)4个阶段（表1）。这4个阶段不同于纽约心脏协会( NYHA)的心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展牲疾病，很难根治，但可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。 表1心衰发生发展的各阶段 阶段定义患病人群 A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有常，也无心衰的症状和（或）体征应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家 族史者等 B（前临床心袁阶段）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死史脏病的患者等 C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等 状和（或）体征 D（难治性终末期心患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休因心衰需反复住院，且不能安全汁j院者；需长期静脉用衰阶段）息时仍有症状，且需特殊干预药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者 慢性心衰的治疗白20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。 本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的诊断和治疗，涵盖心衰的药物及非药物治疗。 本指南在2007年“慢性心力衰竭诊断治疗指南”和2010年“急性心力衰竭诊断和治疗指南”阳1的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰的诊治提供依
植入型心律转复治疗建议 I类建议 ICD治疗是适应症* 证据水平:A ·心肌梗死所致LVEF<35%,且心肌梗死40天以上,NYHA心功能II级或III级 ·心肌梗死所致左心室功能不全,且心肌梗死40天以上,LVEF<30%,NYHA心功能I级 ·非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速所致的心脏性骤停 证据水平:B ·NYHA心功能II或III级,LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者 ·心肌梗死所致非持续性室速,LVEF<40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续性室速 ·伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速,无论血流动力学是否稳定 ·原因不明的晕厥,在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤*患者疾病是慢性的,已经接受优化药物治疗且生存状态良好,预期寿命超过1年 IIa类建议 ICD治疗是合理的* 证据水平:B 服用β受体阻滞剂时出现晕厥和(或)室速的长QT综合征 证据水平:C ·原因不明的晕厥,伴有明显左室功能障碍和非缺血性扩张性心肌病 ·心室功能正常或接近正常的持续性室速 ·儿茶酚胺敏感性多形性室速,服用β受体阻滞剂后仍出现晕厥和(或)室速 ·致心律失常性右心室发育不良/心肌病,有一项以上主要SCD危险因素患者的SCD预防·肥厚型心肌病,有一项以上主要SCD危险因素 ·有晕厥史或有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者 ·心脏结节病,巨细胞性心肌炎或Chagas病 ·在院外等待心脏移植的患者 *患者疾病是慢性的,已经接受优化药物治疗且生存状态良好,预期寿命超过1年 严重收缩性心力衰竭患者心脏再同步化治疗的建议 I类建议 有或没有ICD功能的CRT治疗是心力衰竭患者伴以下条件的治疗适应证* ·NYHA心功能III级或非卧床IV级心衰症状 ·LVEF≤35% ·QRS≥0.12s
EHRA/ESC 心脏起搏器和心脏再同步治疗指南 2014-10-17 22:38来源：丁香园作者：郭继鸿昃峰 随着临床诊疗的不断进展，心脏起搏器及心脏再同步化治疗在临床治疗中的广泛应用，越来越多的患者从中受益。2013年欧洲心律学会 /欧洲心脏病学会（EHRA/ESC）公布了新的心脏起搏器和心脏再同部步化治疗指南 [1]。该指南的公布标志着国际领域对心脏起搏及心脏再同步化治疗理念的进一步更新。 与既往指南相比，新指南中关于起搏的适应证削减，而心脏再同步化治疗（cRT) 适应证放宽。新指南共包括 65条推荐意见，其中，Ⅰ类推荐意见约占 35%，Ⅱa和Ⅱb类推荐意见各约占 32%和 17%，Ⅲ类推荐意见约占 15%。在证据等级方面，只有 9%为 A级证据。 一、心脏起搏器治疗 ( 一）缓慢性心律失常的分类、临床症状及诊断 对于缓慢性心律失常的治疗，新指南关注的重点在于，患者的心律失常是持续性还是非持续性、患者的心律失常是否有心电图记录，而不同于既往指南将患者按照病因 (例如，窦房结功能不全、心肌梗死或束支传导阻滞 )进行分类 指南根据缓慢性心律失常的发作特点分为持续性缓慢型心律失常和间歇性缓慢型心律失常，其中持续性缓慢型心律失常根据病变的部位分为窦房结功能不全和房室传导阻滞两大类，间歇性缓慢型心律失常则根据有无明确的心电图记录分为两类 (图 1)。
图 1需要起搏治疗患者的缓慢型心律失常分类 缓慢型心律失常临床症状可以由多种机制引发，最常见的机制为缓慢型心律失常导致的脑血流灌注不足，常见的症状包括晕厥、头晕、乏力等 (表 1)。症状性的心动过缓则是起搏器治疗的重要指征，因此判断症状与心动过缓的关系十分的重要。另外，在诊断方面持续性缓慢性心律失常通常可以根据心电图表现作出诊断，而间歇性缓慢型心律失常通常需要根据长程的监测才能做出相应的诊断。记录到一次事件往往需要很长的时间，而反复发生的事件可造成患者伤害，甚至死亡。表 2列出了相关症状发作频率及建议使用的心电监测技术。 表 1心动过缓 (SB和 AV传导阻滞 )的典型症状
急性心肌梗死合并顽固性心力衰竭的机械支持策略 作者:陈玉国(山东大学齐鲁医院) 顽固性心力衰竭或难治性心力衰竭是指经适当病因治疗和常规抗 心衰处理（如吸氧、限盐、利尿、洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂类药物等）后，心衰症状和体征仍然持续存在或进行性恶化。急性心肌梗死合并顽固性心力衰竭预后凶险，属于心脏重症的范畴，其发生与患者心肌梗死面积大、存在多支病变、既往心衰病史、高龄等因素密切相关。广泛前壁心肌梗死（左冠状动脉前降支根部或左主干病变）患者如未能在发病后及时开通梗死相关动脉（infarction related artery, IRA）常可导致难以纠正的心力衰竭。 顽固性心力衰竭患者通常要进行指南导向的药物治疗 （guideline-directed medical therapy, GDMT），但一般收效不大，而机械支持的作用和地位不断提高，目前在心脏重症监护病房主要使用的机械支持手段如下： 1 IABP 主动脉内球囊反搏（Intra-aortic balloon pump, IABP）的基本原理：主动脉内气囊在舒张早期主动脉瓣关闭后瞬间立即充气，增加冠状动脉血流灌注，在等容收缩期主动脉瓣开放前瞬间快速排空气囊，降低心脏后负荷、左心室舒张末期容积及室壁张力，减少心脏做功及心肌氧耗，增加心输出量。 主动脉内球囊反搏的应用目前较为广泛，2013年ACCF/AHA发布的ST段抬高型心肌梗死指南推荐急性心肌梗死合并心源性休克患者应用
IABP作为暂时性循环支持（IIa类推荐，B类证据），但是IABP对患者远期预后的作用仍值得商榷。IABP-SHOCKII研究认为应用IABP不会降低心源性休克患者早期血运重建后30天的死亡率，然而，尚需要设计更为严格的临床试验来肯定或否定IABP的应用价值。目前心脏重症监护室对于尚未进行再灌注治疗的心肌梗死合并心功能不全患者（Killip III～IV级）短期内行床旁IABP支持以改善心功能，提高冠脉灌注压，改善微循环，或是在IABP支持下进行冠脉血运重建。 应注意IABP的主要并发症：出血，动脉夹层，球囊位置不佳引起的上肢缺血（少见）或急性肾前性肾功能衰竭，（部分为肝素相关性）血小板减少症，下肢动脉血栓栓塞等。注意穿刺的熟练程度，及时行床旁胸片以及血常规检查。目前IABP支持应用时间尚无明确规定，通常在病情（如血压水平、尿量等）好转后及早撤出，以3～5天为宜。 2 机械通气 机械通气主要包括无创机械通气和有创机械通气（经口或经鼻气管插管、气管切开）。通常在鼻导管或面罩吸氧不能满足SpO2＜90％或出现急性左心衰竭后应用。2012年ESC发布的急、慢性心力衰竭的诊断和治疗指南中推荐应用机械通气改善急性心衰患者氧合及肺水肿（IIa类推荐，B级证据），大部分患者需要无创机械通气即可，小部分患者需要进行气管插管及有创机械通气。最新一项大规模RCT研究认为无创机械通气与传统药物（如硝酸酯类药物及阿片类药物）相比较，在降低患者死亡率及气管插管率上无明显获益，但可改善患者肺水肿及呼吸窘迫的症状。目前机械通气存在的问题较多，主要有：
心脏再同步化治疗慢性心力衰竭的研究进展 摘要：通过改善心脏做功、缓解临床症状、提高病人舒适感和降低发病率和减少死亡率，心脏再同步化治疗（CRT）已经成为了慢性心力衰竭终末期的治疗与有效预防心衰恶化进展的重要手段。本文就CRT对慢性心力衰竭的治疗作用，进行相关的概述。 1.概论 心力衰竭（简称心衰）是一种临床综合征，其发病率高，是当今最重要的心血管疾病之一。目前，药物、心脏再同步化及心脏移植是临床治疗心衰的三大主要序贯策略。而CRT通过改善心脏做功、缓解症状、提高舒适感并能降低发病率和减少死亡率，是目前临床治疗慢性心力衰竭的优选策略。因此对心衰评估患者进行CRT评估变得非常重要。CRT 有利反应的主要预测指标究竟是QRS 波时限还是QRS 波形态目前还存着争议。本文结合近年来相应指南更新要点对CRT治疗心力衰竭的研究进展进行综述，为临床提供参考。 2.CRT/CRT－D主要适应症
心衰患者心电图上有QRS波时限延长>120 ms提示可能存在心室收缩不同步。CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，改善心功能。在我国，可进行CRT治疗的慢性心力衰竭患者必须符合窦性心律、经标准和优化的药物治疗至少3 －6个月仍持续有症状、LVEF降低、根据临床状况评估预期生存超过1年且状态良好，并满足以下条件： 2.1 NYHA III或IV级的心衰患者，LVEF≤35％伴LBBB及QRS≥150ms，推荐置入CRT或CRT－D （I类，A级），或LVEF≤35％伴以下情况之一：①伴LBBB且120ms≤QRS<150 ms，可置入CRT或CRT －D（IIa类，B级）；②非LBBB但QRS>150ms，可置入CRT/CRT－D （IIa类，A级）；有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF≤35％，预计心室起搏比例>40 ％，无论QRS时限，预期生存超过1年且状态良好，可置入CRT（II a类，C级）。 2.2 NYHA II级患者：①LVEF≤30％，伴LBBB及QRS≥150 ms，推荐置入CRT，最好是CRT－D ( I类，A级)；②LVEF≤30％，伴LBBB 且130 ms≤QRS<150 ms，可置入CRT或CRT－D( II a类，B级)；③LVEF≤30％，非LBBB但QRS> 150 ms，可置入CRT或CRT－D（II b 类，B级）；④非LBBB且QRS<150 ms，不推荐(III类，B级)。
中国心力衰竭诊断和治疗指南 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。 据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。 依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能足异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。 心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、白噬等）的发生，如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。 根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰(A)、前临床心衰(B)、临床心衰(C)和难治性终末期心衰(D)4个阶段（表1）。这4个阶段不同于纽约心脏协会( NYHA)的心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展牲疾病，很难根治，但可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。 表1心衰发生发展的各阶段 阶段定义患病人群 A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有常，也无心衰的症状和（或）体征应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家 族史者等 B（前临床心袁阶段）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死史脏病的患者等 C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等 状和（或）体征 D（难治性终末期心患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休因心衰需反复住院，且不能安全汁j院者；需长期静脉用衰阶段）息时仍有症状，且需特殊干预药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者 慢性心衰的治疗白20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。 本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的诊断和治疗，涵盖心衰的药物及非药物治疗。 本指南在2007年“慢性心力衰竭诊断治疗指南”和2010年“急性心力衰竭诊断和治疗指南”阳1的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰的诊治提供依
急性心力衰竭基层诊疗指南（2019年） 一、概述 （一）定义 急性心力衰竭（心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。急性左心衰指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量降低、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血从而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征[1]。急性右心衰指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。 （二）流行病学 急性心衰已成为年龄>65岁患者住院的主要原因，其中15％~20％为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰[1]。 （三）病因及诱因 新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤（如急性冠脉综合征、重症心肌炎、心肌病等）和急性血液动力学障碍（如急性瓣膜功能障碍、高血压危象、心脏压塞、严重心律失常等）[2]。此外，中国心衰注册登记研究分析结果显示，心肌缺血（30.1％）是引起新发心衰的主要原因，而在高血压引起的心衰中有74.5％为新发心衰[3]。 慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，中国心衰注册登记研究分析结果显示，感染是促使心衰患者住院的主要诱因（45.9％），其次为劳累过度或应激反应（指情绪激动、饱食及外伤等原因)（26.0％）及心肌缺血（23.1％），有25.9％的患者存在2种或2种以上心衰诱因。合并慢性阻塞性肺疾病的患者更容易因感染（83.2％）而诱发心衰[3]。
二、病理生理机制[4] 1．急性心肌损伤和坏死 2．血流动力学障碍 （1）心排出量下降。 （2）左心室舒张末压和肺毛细血管楔压（PCWP）升高。 （3）右心室充盈压升高。 3．神经内分泌激活： 交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）过度兴奋。 4．心肾综合征 三、诊断、病情评估 基层医疗卫生机构应具有及时识别急性心衰患者并转诊上级医院的能力，并在转诊过程中给予初始无创监测评估（包括血氧饱和度、血压、呼吸及持续心电监测）和基本治疗、生命支持。以突发呼吸困难为主诉就诊患者需要考虑到急性心衰可能，急性心衰危及生命，应尽量缩短确立诊断及开始初步治疗的时间，并尽早联系上级医院转诊。 通过询问患者本人或家属了解既往心血管病基础病史，检查包括呼吸频率、脉搏、血压、心率、心律、心音、双肺呼吸音、啰音、是否水肿、肢体末端温度等体征情况，初步进行包括指氧监测、心电图、胸片等检查，B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT－proBNP）为急性心衰诊断或排除诊断的敏感检查指标，如疑诊心衰
心力衰竭的再同步化治疗 南京医科大学第一附属医院心脏科邹建刚 对于中重度慢性收缩性心力衰竭伴心室失同步收缩的患者，目前有充分的依据支持常规应用心脏再同步化治疗（CRT）。从机制研究、观察评价和随机对照试验的结果来看：在纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅲ级和Ⅳ级心衰患者中，积极采用CRT能明显改善心脏功能，提高生活质量和活动能力[1-3]。CRT被证实能改善心衰患者的心脏结构和功能，同时最大程度地减少心衰恶化的危险[1,2]。2001年，第一个心脏再同步化装置在美国市场上出现，随后一年，另两个装置即双心室起搏（BIV－Pacing）和埋入式心脏除颤器（ICDs）经美国FDA批准使用。最近，更新的ACC/AHA/NASPE心脏起搏器和除颤器指南推荐心衰患者采用起搏治疗成为II a 级指征[4]。另一项大规模临床试验的初步报告显示：进展性心力衰竭患者采用CRT，能明显减少联合终点死亡率和住院率[5]。本文简概CRT应用于心衰治疗的基本原理、机制，以及它的适应征和局限，并讨论各项大规模的临床试验。 一、心脏再同步化治疗的基本原理 近1/3 收缩性心衰患者的QRS时限超过120ms,常见于左束支传导阻滞（LBBB）[6,7]。在LBBB时，从右室（RV）传导到室间隔、再到左室（LV）的激动被延迟；前间隔的激动早于室间隔中、下部，最后传导到左室下壁和侧壁，这就导致了左、右心室收缩的不同步，室间隔的矛盾运动以及LV的整体协调性收缩丧失[8,9]。LBBB也使主动脉延迟开放，主动脉瓣关闭、二尖瓣开放延迟，但并不影响右心室。主动脉瓣关闭时间延迟，导致LV充盈时间缩短；另外心室延迟除极和非正常的复极，使部分心室收缩转为早期舒张，从而导致二尖瓣开放延迟，后者进一步缩短了LV充盈时间[8]。 LBBB患者常常伴有室间隔运动异常，这与心室失同步收缩相关，并造成了左右心室之间压力梯度的异常[8]。因为室间隔矛盾运动，左室收缩末期内径（LVES）增大，局部间隔EF下降。LBBB患者无论是否合并心脏疾病，左室射血分数（LVEF）、心输出量、平均主动脉压力和心室压力阶差dP/dt均下降[8,10,11]。由于心室失同步收缩，可能出现二尖瓣关闭不全，
———————————————————————————— 2013 EHRA/ESC 心脏起搏器和心脏再同步治疗指南 （中文版） ———————————————————————————— 随着临床诊疗的不断进展，心脏起搏器及心脏再同步化治疗在临床治疗中的广泛应用，越来越多的患者从中受益。2013 年欧洲心律学会 / 欧洲心脏病学会（EHRA/ESC）公布了新的心脏起搏器和心脏再同部步化治疗指南[1]。该指南的公布标志着国际领域对心脏起搏及心脏再同步化治疗理念的进一步更新。 与既往指南相比，新指南中关于起搏的适应证削减，而心脏再同步化治疗（cRT) 适应证放宽。新指南共包括65 条推荐意见，其中，Ⅰ类推荐意见约占 35%，Ⅱa 和Ⅱb 类推荐意见各约占 32% 和 17%，Ⅲ类推荐意见约占15%。在证据等级方面，只有 9% 为 A 级证据。 一、心脏起搏器治疗 （一）缓慢性心律失常的分类、临床症状及诊断 对于缓慢性心律失常的治疗，新指南关注的重点在于，患者的心律失常是持续性还是非持续性、患者的心律失常是否有心电图记录，而不同于既往指南将患者按照病因 ( 例如，窦房结功能不全、心肌梗死或束支传导阻滞 )进行分类 指南根据缓慢性心律失常的发作特点分为持续性缓慢型心律失常和间歇性缓慢型心律失常，其中持续性缓慢型心律失常根据病变的部位分为窦房结功能不全和房室传导阻滞两大类，间歇性缓慢型心律失常则根据有无明确的心电图记录分为两类 ( 图 1)。
图 1 需要起搏治疗患者的缓慢型心律失常分类 缓慢型心律失常临床症状可以由多种机制引发，最常见的机制为缓慢型心律失常导致的脑血流灌注不足，常见的症状包括晕厥、头晕、乏力等 ( 表 1)。症状性的心动过缓则是起搏器治疗的重要指征，因此判断症状与心动过缓的关系十分的重要。另外，在诊断方面持续性缓慢性心律失常通常可以根据心电图表现作出诊断，而间歇性缓慢型心律失常通常需要根据长程的监测才能做出相应的诊断。记录到一次事件往往需要很长的时间，而反复发生的事件可造成患者伤害，甚至死亡。表 2 列出了相关症状发作频率及建议使用的心电监测技术。 表 1 心动过缓 (SB 和 AV 传导阻滞 ) 的典型症状
【基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗 指南（完整版） 一、概述 （一）定义心力衰竭（心衰）是一种临床综合征，定义为由于任何 心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临 床综合征。其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限）以 及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。 （二）流行病学中国心衰注册登记研究对国内132家医院13 687 例心衰患者数据进行分析，心衰患者住院死亡率为4.1%[1]。国外 研究显示，慢性心衰影响全球约2%的成年人口。心衰的患病率与 年龄相关，<60岁人群患病率<2%，而≥75岁人群可>10%。此 外，由于人口的老龄化和对急性心血管疾病的治疗进展，预计在未 来20年内，心衰的患病率将增加25%[2]。 （三）分类及诊断标准依据左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF），将心衰分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）、射血分数保留 的心衰（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）和射血分数中间值的心衰（heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF），3种心衰类型的定义见表1[3]。根
据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰，在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状和体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。 （四）心衰发生、发展的4个阶段根据心衰的发生、发展过程，分为4个阶段[4]，各阶段的定义和患者群见表2。 二、病因和发病机制 （一）病因及诱因心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段。由于经济发展水平和地域的不同，引起心衰的主要病因（或病因构成）不尽相同。中国心衰注册登记研究分析结果显示，心衰患者中冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）占49.6%、高血压占50.9%，风湿性心脏病在住院心衰患者中占的比例为8.5%。心衰患者心衰加重的主要诱因为感染（45.9%）、劳累或应激反应（26.0%）及心肌缺血（23.1%）[1,5]。 （二）病理生理心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构。导致心衰进展的2个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）
心肌病合并心力衰竭患者行心脏再同步化治疗的护理 发表时间：2015-10-23T10:54:32.010Z 来源：《医药前沿》2015年第24期供稿作者：袁扬阳杨爱玲刘永花 [导读] 连云港市第一人民医院心血管内科江苏连云港局部有无疼痛，皮温有无升高，有无感染性分泌物，发现异常及时处理。本组患者无囊袋出血或感染发生。 袁扬阳杨爱玲刘永花 （连云港市第一人民医院心血管内科江苏连云港 222002） 【摘要】目的：探讨心肌病合并心力衰竭患者行心脏再同步化治疗的护理。方法：通过回顾性分析5例心肌病合并心力衰竭患者的临床资料,加强对心脏再同步化治疗的护理。结果：通过针对患者基础疾病和心脏再同步化治疗前后不同护理问题从生理、心理各方面实施周密的护理,有效促进患者身心的康复。结论：心脏再同步治疗是一种治疗慢性心力衰竭的新方法，可使患者临床症状得到改善。 【关键词】心力衰竭；心脏再同步治疗；护理 【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）24-0265-02 心脏再同步化治疗（Cardiac resynchnization therapy，CRT）慢性心力衰竭伴有室内传导延迟患者的效果已被充分证实，不仅能改善症状，提高生活质量和活动耐力，还能在优化药物治疗的基础上进一步降低死亡率达36%[1-2]。我院2012年02月至2013年12月共为5例患者行CRT植入术，均获成功，现将护理体会报告如下。 1.临床资料 1.1 一般资料 2012年02月至2013年12月，我院共行5例CRT术，男性1例，女性4例，年龄36～70岁，平均57岁，其中扩张性心肌病3例，缺血性心肌病2例，均因心衰反复发作多次住院，且药物治疗效果不佳，NYHA心功能分级Ⅲ-Ⅳ级，超声心动图检测射血分数＜0.35，左室舒张末期内径＞55mm，左心室内及左右心室间存在机械性不同步；ECG检查示：房室或室内传导阻滞，QRS≥120ms，完全符合Ⅰ类适应症[3]，行心脏再同步化治疗，其中1例因伴室速、室颤病史，行CRT-D术。 1.2 结果 5例患者均手术成功，4例患者左室电极放置于侧后静脉，1例患者左室电极放置于心中静脉，各项参数测试良好，7-12天出院，术后继续应用抗心衰药物，1、3、6个月随访，患者心功能明显改善，生活质量提高，NYHA分级由Ⅲ-Ⅳ级改善为Ⅱ-Ⅲ级，ECG示：QRS时限明显缩短，超声心动图示：左室射血分数增高，左室舒张末期内径减小。 2.护理 2.1 术前护理 2.1.1心理护理术前多与患者及家属沟通，向其详细介绍手术的方法、有望获得的疗效及手术前后注意事项，以促进患者及家属对CRT的认识程度；此外，介绍本科室的先进技术水平及成功病例，以帮助他们树立信心，以轻松、积极的心态配合手术。 2.1.2改善心功能需要做到：①术前充分休息，间断吸氧3L/分，减少探视，避免交叉感染；②控制输液滴数≤30滴/分，记录出入量，监测体重变化，做好记录；③遵医嘱用药，注意补充镁离子，监测电解质变化及地高辛浓度；④观察生命体征及神志变化、有无心律失常，关注夜间睡眠情况；⑤给予高蛋白、富含维生素的清淡易消化食物，保持大便通畅。 2.1.3一般护理术前充分了解病史，完善相关检查；术前5天停用抗血小板聚集药，以防囊袋积血；避免在囊袋部位放置电极片，做好备皮，以防囊袋感染；指导患者练习屏气、咳嗽，便于术中配合。 2.2 术后护理 2.2.1 伤口护理 CRT植入创面大、皮囊深，因此伤口以无菌敷料覆盖．再以2条弹力粘贴绷带“十”字型加压包扎固定，其中一端包扎至术侧肩关节后方固定术侧肩关节，1Kg沙袋压迫切口下方囊袋处4～6h。注意观察局部情况，保持伤口清洁干燥，避免用手抓挠，避免在术侧肢体测量血压，遵医嘱应用抗生素一周。术后第7d予以拆线。 2.2.2体位护理心衰患者的心肌有不同程度的退化，其植入电极与心肌粘合相对较差，卧床时间不能太短。本组患者术后24h取平卧位或略向左侧卧位，予肩、腰、臀部垫软枕；术侧肩关节制动，指导正确活动术侧上肢肘关节、腕关节及对侧上肢，如握拳、屈肘；适当活动双下肢，以防深静脉血栓形成。24h后协助抬高床头30～60°，以增加舒适度；48h后允许下床室内活动，同时指导患者正确进行上肢及肩关节的适当活动。 2.2.3生命体征及起搏功能的观察术后24h给予心电监护，注意监测起搏器的感知、起搏功能及QRS波的时限与术前相比有无缩短。血压过低注意有无心包填塞；血压过高易出现皮下血肿影响伤口愈合；观察有无胸闷、气喘症状及尿量，注意心功能情况；监测体温3次/日，注意有无感染的发生。 3.常见并发症的观察及护理 3.1 急性或延迟的电极脱落 CRT术后最易脱位的是左室电极，发生率为5～9%[4]。术后过早下床活动或剧烈咳嗽是造成电极脱落的常见原因，多发生在术中、出院前及术后半年[5]，因此术后需避免可能引起电极脱位的常见因素，如用力排便、剧烈咳嗽。同时密切观察心电图的变化，尤其是QRS波的时限。如心室起搏图形呈完全性左束支阻滞图形，QRS波时限较术后增宽，甚至超过术前的宽度，病人已改善的心衰症状再次加重，提示左室电极移位。应立即通知医生，必要时给予重新植入。本组未发生电极移位。 3.2 囊袋出血或感染 保证沙袋压迫位置和时间的准确性，观察伤口有无渗血，皮下有无瘀斑、肿胀及波动感；局部有无疼痛，皮温有无升高，有无感染性分泌物，发现异常及时处理。本组患者无囊袋出血或感染发生。 3.3 膈神经刺激 左室电极位置如果与膈神经或膈肌靠近，加之起搏电压偏高，可引发膈肌痉挛。本组有一例出现，向患者解释引起痉挛不适的原因及处理方法，及时向医师汇报，给予程控调整起搏参数，适当减小输出电压后症状消失。