深挖“三明医改”到地心,“三明模式”从未如此清晰
三明网2016-05-18 16:29:22阅读(334) 评论(0)
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2015 年5 月份关于医改的38 号文件中“三医联动、腾笼换鸟”的各项配套措施，无一不是来自三明模式的做法；2015 年6 月份发布的关于招标的70 号文件中最核心的是“先限价、再带量议价”的做法；今年3 月5 日，国务院总理李克强在作《政府工作报告》时表示，协调推进医疗、医保、医药联动改革，而三医联动正是三明模式的核心框架；今年3 月份以来在医改试点地区推行的“两票制”；2016年4月26日，国务院办公厅正式印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，要求总结完善福建三明改革经验，并在安徽、福建等综合医改试点省份推广。自此，三明模式正式以被写入官方文件的形式开始向全国推广。近日，国务院医改领导小组正式发文，医改试点城市增加到11个省。三明模式的影响力越来越大，三明模式再也不能回避。
一、三明医改的核心
三医联动、腾笼换鸟
1、我国医改的痛点是什么？
本轮医改最初就是本着解决百姓“看病难、看病贵”的问题出发，然而虽然之前围绕“药品招标”、“取消药品加成”等问题进行了一系列的工作，然后根本问题还是没有解决，原因有二：医院的逐利性与医生的逐利性。导致患者治疗过程中医疗行为扭曲，出现多开药、开贵药、开大处方、多做检查等过度医疗行为发生。
医院的逐利性来自于医院职能定位不清晰，之前财政采取的是定额补助或者定向补助的方式，之后由医院自负盈亏，这种半企业运营的方式必然会导致医院有逐利的冲动，我医院
要维持运营、盖大楼、买设备、发工资，钱从哪来？另外，医院的工资总额和医药的总收入是挂钩的，创收的总额越高，院长和医生的工资越高，甚至于部分医院会给科室下达创收指标，导致医院从上到下就有了创收的冲动！还有之前大家一直在说的“以药养医”，医院允许买药加成15%，这创收的渠道不仅稳定，而且有保障，导致医院倾向于多卖药、卖贵药。
医生的逐利性上面也提到了，我的提成奖金全都和创收挂钩，这是由医院的逐利性的向下传导；还有一点更重要的，就是所谓的灰色收入，医生能够通过处方获得来自药品、器械的回扣，这是脱离医院收入的，全部装到自己口袋里。
2、“三明模式”如何直击痛点！
针对医院的逐利性，三明医改首先明确的就是政府办医职责，承担医院的基本建设、购置大型设备的职责等，医院不再为自身发展而逐利，恢复其治病的本职，回归到救死护伤的医学本质。
其次，对院长实行年薪考核制，院长的年薪由财政全额支付，让院长代表政府对医院进行精细化管理。具体做法是，按照医院等级，三甲、三乙、二甲、二乙院长年薪分别为35 万元、30 万元、25 万元、20 万元，年薪由基本年薪和年度绩效年薪构成。对院长的考评体系分为6 大类40 项指标。一旦院长考评成绩不佳，不仅影响其自身年薪收入，还会影响到上面提到的医院工资总额。
同时，由于医疗行为的专业性过高和信息的不对称，对于哪个药品有回扣、哪些医生拿回扣院长是最清楚的，所以对院长实行一系列考评指标机制，将院长从医院这个利益群体中分离出来，代表政府来对医院、医生进行精细化专业化的管理，对到医疗行为的具体环节进行精准控费!
针对医生的逐利性，三明医改实施的是：医生的收入、奖金不在与药品和耗材等收入挂钩，并且大幅度提高医生的阳光收入（此处还未涉及医生拿回扣等问题，具体内容请看“三
医联动之医药”部分）。那么提高了医生的待遇水平的钱出自哪里？就是提高医疗服务的价格。又但是，提高了医疗服务价格对于医保的支付压力不就又增加了吗，要知道三明医改的起点就是医保的严重入不敷出啊。怎么办？
两个办法：1、降低药价；2、挤压药品流通环节的水分。通过这两个办法，降低医保对于药品的支出，从而确保用于提高医疗服务费用的医保资金支持。
通过以上内容不难看出，三明医改最核心的逻辑——“腾笼换鸟”，涉及到的“医药、医疗、医保”三医联动环环相扣！
二、三医联动的具体实施
1、三医联动之医疗——大幅提高医疗服务价格
众所周知，之前医院的有效收入主要来自三部分：药品（器械）加成收入、检测项目收入、医疗服务收入及政策性财政补助。湖北省价格成本调查队曾对省内53家医院进行调查，医疗服务价格平均只有成本的41.7%，三明医改前三甲医院的主任医师的诊察费每人次才7元，田老师理个发每次还得30块钱呢，所以医院不可能靠低廉的医疗服务价格维持运转，所以滋生了“医药养医”的情况。
2013年2月，三明市对市、县全部公立医院取消药品加成实施零差率改革，由此引发的就是原本的医院收入结构少了一块。怎么办呢，提高医疗服务项目收费价格（2013 年2 月份开始，三明市按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则已调整了5 次。其中公立医院调整4 次共计调整4794 项，其中调高3696项，占77%，调低1098 项，占23%（调低的主要是检查费用）），由此能够平移弥补85%~87%，10%由财政补助，剩余3%~5%就通过医院加强成本管理自行消化了。
2015年，全市22家公立医院医务性收入为15.3亿，其中除去工资支出8.95亿，剩下的运营经费6.35亿，要知道2011年这22家公立医院的总收入为6.74亿，里面还包括了
药品加成的收入，其它两项数据分别是2.94亿和3.8亿。
2、三医联动之医药——挤压药品中间环节水分，改革药品采购机制
虽然2013年三明市的县级以上公立医院就取消了药品加成，但是这只是改变了“以药养医院”的情况，对于“以药养医生”的情况没有丝毫动摇。所以简单的取消药品加成，实际上对于中间其它环节的利益链没有任何影响，医生同样能够通过处方拿回扣，医疗行为仍然是扭曲的，同样存在多开药、开回扣高、药价高的药，因此，必须对中间这些利益环节进行阻断。
首先，三明市药品配送严格执行两票制，减少流通环节的层层加价，虽然有些药厂会从低开转高开出厂价模式和提高费用率的方式变相保留原有模式，但这样做的成本和难度将大幅提高（营改增，你懂的）。
同时，由卫生局药采办负责药品招标，实施限价采购机制。2013 年9 月30 日以后，省级采购中标价作为限价，企业报价不得高于省级采购中标价。在此基础上实施最重要的两个原则，即“一品两规”和“最低价中标”，迫使企业在报价时大幅降低报价。三明地区的招标实际上是做到了招采合一、量价挂钩，因为同一品种只有一个国产品种中标，中标者即获得了整个三明的市场，因此，很多企业会通过大幅降价来换取整个三明地区的销量。
同时，还允许医院自行采购低于中标价10%以上的药品和耗材，结余规医院，从而进一步调动了医院主动压价的积极性，值得注意的是，这里的二次议价和其他地区的二次议价是有很大不同的，区别就在于通过招标限制，这里药品中标价的水分已经被大幅挤压了。
从三明市药品限价采购开始，有69 种药品采购价比省级招标价低50%以上，其中最大降幅达到96.9%。如奥美拉唑，40mg10 支装的冻干粉针，福建省中标价为256 元/盒，三明限价采购后每盒价格7.8 元/盒，大家想一下7.8一盒的奥美拉唑冻干粉针，你还说什么医生回扣、代理商抽成这些，企业考虑的只有是否中标和量价平衡的问题。有些人会说放
弃三明市场，维护其他地方价格，但是5月11日发布的文件来看，试点城市增加到11个省，两票制全国推广是趋势（12日卫计委公布第四批医改城市名单，新增100个，至此，医改试点城市达200个），中标价格再全国联动，三明模式：“顺我者生、逆我者亡！”
此外，三明市还将福建八标中标目录（三明片区）中辅助性、营养性、怀疑有高回扣的129个药品品规列为三明市第一批重点跟踪监控品规（厂家）目录。凡采购使用该目录中品规药品的医疗机构，必须执行采购备案制（院长审批、开具处方医生登记、采购数量等登记等）进行报备，同时报送卫生局药品采购办。实施这一措施后，2012 年5 月份全市药品总费用下降1673 万元，同比下降超过20%。
通过以上政策实施，及医生医疗处方行为的规范化，三明市22 家公立医院的药品总收入从2011 年7.9 亿元下降到2015 年的6.08亿元，这说明以上措施很好的解决了医生乱开药的情况，并且挤出了药价虚高中的水分，有效降低了药品的费用支出。
与此同时，三明市医院收入结构优化了，降低药占比，提高医务性收入，控制总体收入的增长，不仅没有给医保造成负担，反而减轻了其压力。
3.三医联动之医保——保衔接，大幅提高的诊查费纳入医保报销
虽然医院医疗服务项目费用提高、药品价格下降，只是保证了医院收支平衡和医保资金运行平衡，对于患者来说，不能增加患者自付金额的负担，所以
医保必须对大幅提高的医疗服务项目和门诊诊查费同步提高报销金额，才能保证患者在医疗、医药联动以后，患者的看病就医负担不增加，这就需要医保与上述医疗、医药一起联动“保衔接”。
三明市的做法就是在原有医保范围内的医疗项目在价格大幅提高以后继续予以报销，这样患者才能真切感受到综上所述所有措施带来的实惠
综上所述，三明医改是一个复杂的系统性整体解决方案，涉及到改革的层面非常多，每
一个领域又涉及到数十项具体改革内容。其中核心内容在于，医药是降低药价，切断医生与药品间的回扣利益链，药品的支出减少，即“腾笼”；医疗是提高服务价格，从而让医生收入从拿回扣的灰色地带回归到通过提供医疗服务来赚取阳光化收入，即“换鸟”；医保是“保衔接”，即对提高了的医疗服务，即对提高了的医疗服务价格给予报销。
转载：医药行业EMBA
三明医改、处方药外流以及两票制问题的研究2016年5月深圳 市场部
三明医改相关问题研究
三明医改会以多快的速度推广 从目前来看，在县级医院的推广会非常快（目前河北省27个县开始试行）。 但是，省会城市没有跟进。 主要原因： ?三保合一涉及到行政权力的调整，市县级相对容易，省级较困难； ?药品招标挤出大量辅助用药，由于辅助用药定义比较模糊大城市意见很难统一； ?改革的最主要推动力在医保收支压力上，省级财政支付力度较强医保资金相对充裕； ?工业企业放弃小城市很容易，放弃大城市较难，大城市推行三明招标模式阻力较大。
三明医改纲要 目标“四个可以”1）百姓可以接受；2）财政可以承担3）基金可以运行；4）医院可以持续 要求“三个回归”1）公立医院回归公益性质；2）医生回归看病角色； 3）药品回归治病功能 依靠“三个依靠”1）公立医疗机构的硬件投入依靠政府；2）软件和日常管理依靠医院自身； 3）降低医疗成本和提高运行效率依靠机制创新 途径“三医联动”医药、医保、医疗三医联动 主线建机制、堵浪费、调结构、增效益
三明医改“三医联动”机制 三医 联动 ?辅助用药监控 ?医院零差率改革 ?限价采购、采购联盟、两 票制 医药 ?三保合一 ?支付方式改革 ?医保支付基准改革 ?医院周转金、精准补偿 ?门诊统筹报销制度 医保 ?杜绝医疗浪费 ?调整医疗服务价格 ?现代医院管理制度、年薪制 ?分级诊疗 医疗 强化医保控费抓手 控制医疗费用
一批两规，低价者中标 1.一品两规，低价者中标。三明市根据一般按照同一通用名药品注射、口服各采购一个品规，如果有进口药 的，每个剂型再增加一个进口品规。招标过程取低价者中标。 2.允许“三次议价”，尽可能把药价压到最低。根据明医改组[2013]9号：“如果省上第九批中标药品比本 市采购品种价格更低，则采用省上第九批中标药品”，因此省级招标为一次议价。三明市医管中心在省级招标基础上统一限价采购，其本质是一轮“二次议价”。同时三明市允许医疗机构自行采购低于竞价10%以上的药品和耗材，降低所获得的利润归医院所有，是在“二次议价”的基础上形成了新一轮的“三次议价”。 三明市药品招标议价过程 一次议价 ◆省级招标二次议价 ◆医管中心限价 采购 三次议价 ◆医疗机构自行 采购
2012年三明市拉开了医改的序幕。此后三明市三医联动改革，在医药、医疗、医保领域推行了一系列的改革方案，3月31日，国发〔2016〕21号文提出：“在部分综合医改试点省推广福建省三明市医改做法和经验”，正式从国家层面对三明医改给与了肯定，三明医改模式有望推开。三明市医改究竟改了什么？改革的效果如何？利好或利空那些领域？本文将系统的呈现给大家。 要点总结： 三明市医改在医药、医疗、医保三方面进行了改革，其改革要点为： 1）一把手挂帅、三医联动。三明市医改由分管常务副市长詹积富亲自挂帅，成立医改领导小组，同时将24个医保相关部门整合成为医疗保障基金管理中心，医保经费直接由医保中心支付给代理商，不经过医院环节。 2）工业、流通、医院三管齐下控药价。药品招标限价采购，唯低价录取，压低工业企业药价；流通环节“两票制”，暨从药厂到医院仅经过1层代理，压低流通环节加价；医院“零差率”，消除终端加价。 3）提升医疗服务价格，提升医生阳光薪酬。改革后，15年医务收入较11年增126.75%，挂号费、手术费、护理费有不同程度上涨，大检查费用下降。15年医务人员人均年工资8.90万元较11年增110.90%。但对于主任医生来说，医改后薪酬封顶仅为25万，真实到手很可能是下降的，导致部分医生流失。 结果： 1）药品耗材占比大幅下降。三明市22家公立医院药品和耗材占比从2011年的60.08%降至2015年的35.22%。 2）患者人均门诊、住院费用得到良好控制。15年三明市次均门诊费用比福建全省低34.17%，出院患者平均费用比福建全省低44.37%。 3）医保从亏空专为结余。2015年三明市城镇职工医保统筹基金结余9977万元，而医改前的2011年超支7553万元，有效缓解了三明市的财政压力。 必须看到一些潜在的问题： 1）药品质量下降。由于招标唯低价录取，可能导致劣币驱逐良币的情况发生，而低价药品由于纯度不足生产工艺不到位等原因可能导致副作用增强、疗效下降。 2）医生真实收入下降，从公立流向民营。对于主任医生来说，医改后薪酬封顶仅为25万，真实到手很可能是下降的，导致部分医生流失。长此下去可能导致薪酬激励更加完善的民营医院更具吸引力，未来可能公立医院更重公平而民营医院更重效率。 对二级市场影响： 1）药占品和耗材比显著下降，仿制药企和非创新型器械企业盈利能力将持续下滑。 2）医务收入占比显著提升，利好服务占比较高的康复、眼科等专科医院。 3）处方药外流是大势所趋，利好具有零售基础的流通企业和具有处方药承接能力的药店。4）推行“两票制”，从药厂到医院仅经过一个代理商，流通行业集中度大幅提升，利好全国性或区域性的大型流通企业。
深挖“三明医改”到地心,“三明模式”从未如此清晰 三明网2016-05-18 16:29:22阅读(334) 评论(0) 声明：本文由入驻搜狐公众平台的作者撰写，除搜狐官方账号外，观点仅代表作者本人，不代表搜狐立场。举报 2015 年5 月份关于医改的38 号文件中“三医联动、腾笼换鸟”的各项配套措施，无一不是来自三明模式的做法；2015 年6 月份发布的关于招标的70 号文件中最核心的是“先限价、再带量议价”的做法；今年3 月5 日，国务院总理李克强在作《政府工作报告》时表示，协调推进医疗、医保、医药联动改革，而三医联动正是三明模式的核心框架；今年3 月份以来在医改试点地区推行的“两票制”；2016年4月26日，国务院办公厅正式印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，要求总结完善福建三明改革经验，并在安徽、福建等综合医改试点省份推广。自此，三明模式正式以被写入官方文件的形式开始向全国推广。近日，国务院医改领导小组正式发文，医改试点城市增加到11个省。三明模式的影响力越来越大，三明模式再也不能回避。 一、三明医改的核心 三医联动、腾笼换鸟 1、我国医改的痛点是什么？ 本轮医改最初就是本着解决百姓“看病难、看病贵”的问题出发，然而虽然之前围绕“药品招标”、“取消药品加成”等问题进行了一系列的工作，然后根本问题还是没有解决，原因有二：医院的逐利性与医生的逐利性。导致患者治疗过程中医疗行为扭曲，出现多开药、开贵药、开大处方、多做检查等过度医疗行为发生。 医院的逐利性来自于医院职能定位不清晰，之前财政采取的是定额补助或者定向补助的方式，之后由医院自负盈亏，这种半企业运营的方式必然会导致医院有逐利的冲动，我医院
三明模式已经存在几年了，医药行业一直是惹不起，躲得起。发改委、卫计委和财政部在三明办了几期“公立医院综合改革“学习班，新闻联播又明示了对”三明医改“经验的肯定，就震动全国医疗医药界，药企更是吓得打哆嗦：三明模式要是统一中国，还让不让人活了？ 三明模式的核心就是依赖政府雷霆手段，大力打压药价和药品消费，提高医疗服务价格和改革义务人员薪酬，逐步实现三保合一，在不增加医保负担时尽可能让医患满意。 这么美好的画面政府当然想看：既解决了医保穿底的心腹大患，又能让医患双方都满意，医药行业的利益就牺牲一下吧。这就是给沉疴在身的医改开了一贴民间秘方，不打针、不开刀、吃点药就能好，谁不想试试？ 但三明模式本质还是政府主导下以计划经济的手段，以药改带动医改的模式，是在经济不发达、人口不众多、不考虑医疗行业和医药行业发展前提下的短期变革。热得发烫的三明话题，至少给对医药行业的带来三大不明。 三明模式会不会推广到全国？ 这个问题医药人不敢想啊！以前三明咱惹不起还躲得起，如果全国都是三明，药企在哪里安身? 遥远的内蒙古和三明联手采购药品足以让人担心三明会走向全国，但更多的理由提示这不太可能发生。 -各地经济和医疗水平差异甚大，不可能有一个模式适合全国，发源于中下经济人口和医疗水平的三明模式也不可能满足全国需求
-三明模式过于依靠政府强势推广，说它有计划经济阴影也不为过。政府主导无法充分调动医院和医生动力，也无法全部监管无比复杂的医疗行为，高薪也不能保证院长和医生的养廉 -三明人口构成单一，医疗界影响力有限，从上往下推动难度不大。在更大规模和经济更多元化的城市推行，当地又有实力雄厚的医院和药企，施行难度会大很多-政府真正赞赏的也许是三明医改操刀人不谋私利，大胆实践、敢闯禁区的精神，这也是值得宣传的官员形象。三明简单直接的模式长期效果如何尚待观察，政府不会冒然全国推广。但三明模式中降低药品支出、提高医疗服务价格等做法，跟医改顶层设计一致，能短期内缓解医保压力，三明模式的部分推广倒是大概率事件。 三明模式对医药那些部分影响最大？ 三明模式即使局部推行，也会短期内给医药行业总体增长和利润带来巨大冲击。因为三明对药价和药占比的严格控制，有人认为价格高的原研进口药会受到最大冲击。其实不然，就算三明模式全国铺开，医患很快就会发现过于廉价的药品品质无法接受，宁愿自费转往品牌形象更好的药品，很少人会因为省钱而不治好病。敢于牺牲品质去赢得生意的药企短期内受益，有品牌和技术含量的原研药会在短期受挫后快速反弹，受冲击最大的是反而是价格和品牌形象居中的国内大中型药企。除非政府指定几家药企统一生产常用药，满足较低水准的用药需求。 医药行业如何应对三明模式的冲击？
三明医改重要经验 福建三明市开始了大刀阔斧的公立医院改革，多项举措被业界称为真正“触及医改灵魂”。在全国率先试行院长年薪制、让院长代表政府管理公立医院，率先试行医生（技师）年薪制、稳定医生（技师）队伍，率先对高回扣药品进行重点监控；同时率先在省内对全市公立医院实施药品零差率销售改革。三明市上述“组合拳”向现有各种医疗资源浪费要效益，有效缓解了看病难、看病贵问题，使百姓、医院、财政各方都得到了红利。今年2月19日至20日，中共中央政治局委员、国务院副总理刘延东深入三明市考察医改，对医改的“三明模式”给予了充分肯定。6月13日，由国家卫生计生委、财政部联合在三明市召开的城市公立医院综合改革试点座谈会上，三明市作为全国首个在所有公立医院进行综合改革的地级市，重点介绍了该市医改的主要经验和做法。 三明市地处福建省西北部，这个本就经济欠发达的老工业城市，在经济转型期，遭遇了退休职工多、企业效益差、财政包袱重等一系列难题。三明市公立医院改革实施以来，逐渐释放出红利，医院医药总收入含金量（医务收入占比）提升；医药费用增幅下降，患者就医费用下降，走出了一条医药卫生体制改革的“三明路径”。2013年，三明市22家公立医院医务人员平均收入为7.12万元，是社会岗位平均工资的1.68倍，比2012年的5.14万元增长了38.52％；人均出院费用减少到4692.32元，比2012年减少272.32元，下降了5.49％；医保基金亏损局面得到扭转，基金结余7517.08万元。三明医改的突出亮点是：一、以完善顶层设计深化医疗改革 公立医院改革的核心是转换运行机制。2012年以来，三明市密集出台了一系列医改措施，以完善体制机制推进公立医院改革。 一是明确改革目标，政府勇担责任。在医改初期，市委市政府首先明确医改的主体是政府，改革的对象是长期形成的医疗机构的逐利机制，政府要勇于承担破旧制度，建新制度的改革职责。改革的目标是实现“三回归”，即让公立医院回归到公益性质，让医生回归到看病角色，让药品回归到治病功能。 二是理顺人事关系，做好组织保障。市委书记直接推动，市长全力支持，并专门安排了副市长主管医改，将财政、卫生等部门有关负责人联合组成三明市深化医药卫生体制改革领导小组，为三明市医改工作的推进做好组织保障。 三是财政统一负责，集中管理医疗资金。三明市先后提出了“三保结算机构合一”、“整合市县两级三保基金管理机构，成立市级统一管理的全市医疗保障基金管理中心”，率先实行三保全市统筹管理。 2012年至今，三明市先后出台了《三明市人民政府关于县级以上医院实施药品零差率销售改革的通知》、《关于核定三明市第一医院等市属医院2013年度试行年薪制工资总额比率的通知》等30多份文件，通过对全市县级以上22家公立医院在分配机制、补偿机制、考评机制、药品采购、医院管理、基金管理等系列改革措施，实现了患者、医生、医院、政府的多赢。 二、从整治药品利益链开刀 几乎所有的公立医院都有与“医药代表”打交道的经历。医生拿“回扣”的现象，至今仍在不少公立医院存在，成为“斩不断、理还乱”的利益链。医改前，三明市22家公立医院每年的收入中60％以上为药品（含耗材）收入，医疗收入仅占30％，这种“以药养医”、“收入倒挂”的畸态，使整个医疗行业走入一条“药代”靠医院牟利、医生靠“药代”挣钱、群众花高价看病的歧途。公立医院要彻底走出通过多开药、开贵药获得利益的怪圈，必须牵住改变“以药养医”现状这个“牛鼻子”。 2014年6月，三明市出台了《关于做好全市县级以上公立医院药品统一配送结算工作的通知》。通知指出，全市22家县级以上公立医院限价目录内的药品首先由市医管中心负责配送和结算工作，待经验成熟后再全面推行。统一配送、结算的药品为《三明市医保限价药品—光盘（第四版）目录》、《三明市医保定点限价药品备案采购目录（150种）》的药品品规。麻醉药品、精神药品，以及低于本市采购价格10％以上的药品，医院自行采购。此外，还建立了治理医药购销领域商业贿赂院长负责制，实施全市县级以上公立医院药品统一配送结算工作等，将药品与医院收入彻底脱钩，进一步改善医院收入结构。
三明市医疗改革举措与经验借鉴 福建省三明市自2012年实施医疗卫生体制改革，坚持从公立医院的公益性出发，全面推行医药、医疗、医保“三医联动”的医疗卫生体制的综合改革，探索出一条“三明路径”.“三明路径”从药品流通领域实施突破，把药品招标采购机制改革、医务人员和院长的“目标年薪制”作为亮点，率先在医务人员薪酬水平、院长绩效管理方面深入探究，深层次挤压药品价格虚高“水分”,为进一步整合医疗卫生服务项目价格拓展了空间[1]. 1 “三明路径”的主要改革成果 三明市自医疗体制改革以来，取得了明显的成效。22家县级（含）以上的公立医院，从改革前的2011年与改革后的2014年统计数据对比来看：2014年医药总收入为亿元，同比增长%,远低于全国%的平均增幅，比2011年的亿元增加了亿元；药品费用收入则由亿元降低到亿元，占医药总收入的比例由%降低到%;医务性收入由亿元增加到亿元，占医药总收入的比例由%提高到%[2];药占比由%
降低到%,卫生材料收入由%降低到%[3].同时，医务人员工资总额实现翻番，在2011年~2014年工资总额分别为亿元、亿元、亿元、亿元。由于22家公立医院医务性收入（包括手术、床位和护理等服务项目收费）在改革的3年内净增加亿元，为年薪制的实行提供了财力保障[4]. 三明市多次调整公立医院医疗服务收费标准，通过“调结构、腾空间、保衔接”,力求实现医务性收入占比上升至70%以上（2015年已提升至65%左右），药品（耗材）收入占比降低至30%以下。以三级医院普通门诊的诊察费为例，住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师的诊察费增加至18元、28元、38元、48元，医保基金统一报销18元。手术治疗费由原来占比9%~11%提高至20%,护理诊查费由原来占比5%提高至14%（目标为20%）[5]. 三明市明确政府办医职责，公立医院的基础设施建设和购置设备、公共卫生服务、重点学科发展等6项投入全部由政府承担。2011年财政投入为亿元，2012年~2015年分别为亿元、亿元、亿元、亿元。地方政府投入占财政收入比例从改革前的%增至改革后的%[6],并对22家公立医院2012年以前的债务进行锁定核实，对同级政府确定的债务归为政府性债务统一管理，利息由各级财政负责。
政策制定确实需要考虑医药企业的发展，但考虑的是行业公平竞争，优胜劣汰 这里我需要详细和你说明一下，我确信我不会说“在制定医改政策的同时，决不能将医药企业的需求排除在外”，因为我本身就没有这样的想法，我的视角是站在对政府行为模式的把握上。 我的想法准确地表述如下：1.中国目前在医院销售的药品中，有一部分临床上没有什么疗效，业内的说法为“安全无效药”。它们唯一的功效就是给医院返利给医生回扣，也就是变相实现医院医生的垄断利润的工具罢了。2. 还有一部分药品临床有效，但是要么生产企业严重缺乏效率、要么质量不稳定不可靠，这些药品和药企本该通过医药行业的公平竞争优胜劣汰被淘汰掉的，但因为政府集中招标政策给地方政府了一个强有力的地方保护工具，加之这些药企也能够通过地方关系给医院返利给医生回扣从而能够长期生存下来。这就是二十多年了中国的医药企业始终是五千家左右，始终处于“多、 散、小、乱”格局，始终无法实现市场集中的原因。所以从道理上讲，上述两类药品及其生产企业都应该通过公平竞争优胜劣汰被淘汰掉。 医药企业优胜劣汰的两种方式：政府主导VS市场竞争 淘汰上述这些药品和企业有两种方式：一种就是政府利用行政手段进行筛选也就是政府主导模式，恰恰正是这种模式导致了医药产业“多散小乱”的格局。因为当政府掌握了利用行政手段筛选企业的权力时，他们也就拥有了利用这个权力进行地方保护以及寻租的手段。上述两类企业尤其是第二类落
后药企之所以能够长期生存下来，正是地方政府利用政府集中招标、行政定价及行政命令本地医院必须采购本地企业药品（必须选择本地配送企业）等行政手段进行地方保护的结果。三明医改可以不考虑保护本地医药企业（就业、税收、GDP)，因为三明这个地级市没有多少医药产业，但是福建省政 府不可能不对当地企业进行地方保护，同样，浙江、广东、北京、上海…，哪个省市政府都会利用行政手段进行地方保护，也就是说正是政府主导模式赋予了地方政府尤其是省一级政府进行地方保护的权力和手段。三明医改模式意图利用政府的行政权力之矛戳穿政府的地方保护之盾，怎么可能？ 中国之所以出现省际间市场分割（中国省际市场壁垒要高于欧盟成员国国家之间的市场壁垒），原因就在这里。一个明显的规律是，政府干预权力越大的产品，政府采购或者政府干预采购比重越大的产品，地方国有部门公有机构采购比重越大的产品，往往地方保护越严重，该产业“多散小乱”格局就越严重，地方性落后企业就越能够生存下来。而政府部门及部分大权在握的官员利用行政管制权力和不良药企勾结进行寻租，是上述两类药品企业尤其是第一类药品大行其道的原因，可以说每一个临床“安全无效”的高价药后面都有官商勾结的影子，这些安全无效的高毛利药品正是通过政府集中招标进入地方中标药品目录并大卖特卖的。。 所以，三明可以雷厉风行地砍掉一百多个高毛利药品，问题是其他掌握了药品进入本地市场生杀予夺大权的地方主政官员也会这样干吗？其实，业内包括医院院长和医生，也包括招标部门都非常清楚这些高毛利药品的真相，这些高毛利药品之所以能够进入各省市的中标目录并大卖特卖，正是我们上面说到的原因使然。三明医改不可复制之处就在于，它完全依赖于三明出现了一位不仅熟悉药品猫腻而且不利用手中权力寻租的廉能官员且当地也没有多少医药产业需要地方保护这样一个小概率事件上，三明医改主政者是位王安石式的人物，这一点根本不可复制。 行政权力干预医药市场竞争的风险
2015年12月12日晚，央视《新闻联播》播报了一段关于医疗改革的新闻，引起医疗界高度关注，新闻甚至被医疗行业媒体精确地计时为5分10秒，占整个节目时长的六分之一。新闻的主角：三明医改。 之所以受到医疗行业高度关注，在于嗅觉灵敏的行业人士嗅到了新闻的背后：三明医改模式或将推向全国！ 这一推测并非空穴来风，据新闻联播透露，1700多名来自全国的行政干部和公立医院院长，目前分批正在三明市参加由国务院医改办、国家发改委、财政部、国家卫计委等部门联合主办的全国公立医院综合改革培训班，学习借鉴在医改深水区中的“三明路径”。 12月18日，全国人大常委会副委员长、农工党中央主席、原卫生部部长陈竺调研三明，高度评价三明医改，并称三明“走出了一条符合三明实际的医改路子，为全国积累了许多可复制、可推广的好经验、好做法。” 然而就是这样一个或将走向全国的医改试点，虽早已是医改明星，医疗界却又称得上较为陌生。因为近年来，关于三明医改是是非非的议论甚嚣尘上，但基本上都是反对者和支持者的口水仗，三明医改到底是什么模样？三明医护究竟是怎样的生存状态？他们眼中的三明医改究竟是什么样？《医学界》近日走进三明，为您揭秘真实的三明医改。 医保“穿底”倒逼出的改革 三明，福建省一个普通的地级市，比起其辖下以小吃闻名全国的“沙县”来说，原本毫无知名度。除了山还是山，有“八山一水一分田”之称，盛产林木，人烟稀少，GDP在福建省排名倒数。如今则多了一个靓丽的名片：医改明星城市。 关于为何要改革，在一次上海召开的研讨会上，《医学界》拿到了三明市委常委、宣传部部长、三明市公立医院综合改革领导小组组长詹积富，长达88页的三明医改幻灯片。在改革的原因分析中，他明确列出了七点，分别是医患关系紧张、百姓看病难看病贵、医药腐败问题突出、医疗资源大量浪费、医院医药收入年年大幅增长、医院内部矛盾重重、职工医保严重亏损。 然而在一些业内人士看来，最令人信服、最大的改革动力实际上是最后一条：职工医保严重亏损。 亏损有多严重？据介绍，2010年三明市职工医保统筹基金收不抵支约1.4亿，2011年实际超支约2.1亿元，分别占到当年市级地方财政收入的11.66%、14.42%，财政无力兜底，基金欠付全市22家公立医院药费1700多万元。 值得一提的是，在医改深水区的推进中，财政部门官员的频繁现身较为引人注目。 近日，财政部部长楼继伟在《求是》杂志上撰文明确表示，政府正在研究制定职工医保退休人员缴费政策。
福建省三明市公立医院薪酬制度改革案例分析 Prepared on 22 November 2020
十八届三中全会提出了要建立适应行业特点的公立医院薪酬制度，公立医院薪酬制度是人力资源和社会保障部下一步需要重点研究的一项制度。中国人事科学研究院公立医院薪酬制度改革专项课题组于2014年5月、2014年11月两次赴福建省三明市就相关情况进行重点调研，综述如下。 一、三明市公立医院改革取得的成效 作为全国首个在所有公立医院推动综合改革的地级市，三明市公立医院改革的诸多举措引起了社会各界的广泛关注，全市22家县级以上公立医院的改革取得了多重成效：一个提升：医院医药总收入含金量大幅提升。2012年改革后，医务性收入（包括诊查护理床位、手术治疗、检查化验）占医药总收入的比重提高了%，2013年，又提高了%。改革后，公立医院收入的结构比例得到了良性回归，医务性收入所占比重逐年增加，药品和耗材的费用大幅下降，改革红利从遏制药价虚高、堵住药品耗材浪费、挤压医药代表暴利中来。 两个下降：医院的医药费用增幅下降和老百姓看病费用下降。一是医药费用增幅下降。2013年，全市医疗机构实际医药费用增长%，比正常增长（按照改革前历史数据推算得出）减少了14个百分点，遏制了医药费用大幅增长的趋势。二是老百姓看病费用相对下降。人均出院费用从2011年元下降到2013年元，下降幅度达%。人均门急诊费用从2011年元/次到2013年元/次。如果按照医药行业每年正常增长5%左右的规律计算，2013年的实际门急诊费用相对下降。 两个扭转：扭转医保统筹基金亏损局面和医院药占比过高问题。一是医保统筹基金扭亏为盈。从2011年亏损万元到2013年结余万元，扭转了以往收不抵支的局面。二是药品收入占总收入比重逐年下降。2011年至2013年，全市医院总收入增长了%，与此同时，药品收入占医院总收入比重下降了%。 总体来看，三明市公立医院改革初步取得群众、医院、政府多方共赢的效果，老百姓看病费用下降，医疗机构收入总额上升、结构优化，医保基金扭亏为盈。 二、三明市公立医院薪酬改革情况 （一）三明市公立医院薪酬改革采取的主要措施 为调动医务人员积极性，强化医院内部管理，增强医疗体系的内生动力，三明市政府、医改小组、公务员局、财政局、卫生局发布一系列措施，在全市范围内实施公立医院收入分配制度改革： 一是建立院长考核评价体系，实行医院院长年薪制，由财政全额支付院长年薪。三明市在全市22家县级以上公立医院，建立了一套院长考评体系，包括6大类40项指标，对院长进行全面考核，依据考核结果确定院长年薪。 院长年薪由基本年薪（包括岗位工资、薪级工资、基础性绩效工资）和年度绩效构成，目标年薪为30万元，统一由市卫生局、财政局、公务员局、人力资源和社会保障局