岳西县医院临床用药量动态监测及超常预警制度
为提高本院临床合理用药水平，对不合理用药的行为及时予以干预，建立实施药物自费类药品和抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。一．药剂科每月对全院、科室、医生药品使用情况进行三级排位，“临床合理用药监控小组”对前二十位药品和和前十位的医生使用药品及使用科室和医生结合处方、病历等相关资料进行合理性分析评价（重点是抗菌药物的使用），对使用不合理的科室和医生，“医院药事委员会” 及时予以干预，包括：警告谈话限期改正、限定处方权、取消处方权。“医院药事委员会”对药品使用情况、评价结果、处理结果以简报形式通报全院。
二．对全院单品种用药金额前10 位药品进行监控公示，内容包括：药品名称、规格、使用数量、金额、生产厂家及供应公司，对使用异常和用量超常增长的药品，将对供应公司给予警告，直到停药。三．对科室临床用药进行监控公示，内容包括：科室药品收入占科室总收入的比例，抗菌药物占药品总收入的比例，“医保”药品重点是甲类和合作医疗自费类占药品总收入的比例，科室使用金额前10 位的药品。其结果纳入科室综合目标考核，对无正当理由连续三个月居科室用药金额第一位的药品、和用量超常增长的的药品，给予警告限期改正，
仍至停止该药品的使用。四．对门诊医师处方用药进行抽查监控公示，内容包括：张处方评价结果（平均处方药品数、抗菌药使
100用率、注射剂使用率、基本药物占处方用药数、处方平均金额、
药品通用名使用率、诊断、处方合格率、），抗菌药分级执行率，不合理用药金额比例，药品收入占个人业务收比例，使用金额前10 位的药品，其评价结果纳入个人综合考核指标。对无正当理由连续三个月居个人用药金额第一位的药品、和用量超常增长的的药品，给予警告限期改正，仍至停止该药品的处方权。
本办法从2006 年十二月二十日起执行。
二0C六年十二月二十日
抗菌药物用量动态监测、超常预警及通报制度
抗菌药物用量动态监测、超常预警及通报制度
根据卫医发[2006]169 号“关于继续深入开展‘以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题'的医院管理年活动的通知”的要求，结合本院实际制定本制度。
1. 每月初药库按抗菌药物的使用金额与使用数量进行统计并提交药剂科，药剂科必须随时掌握用药动态，并由抗菌药物合理使用指导小组专家进行必要的分析，每月例行向院纪委和有关领导汇报一次。对当月用药量在前十位的抗菌
药物详细汇报情况，并提供书面资料。
2. 对用药量突增等异常情况，需有合理的解释，否则向院纪委和有关领导汇报。
3. 药事委员会根据药剂科汇报情况，调整药品结构，并分别采取控制使用、暂停使用、停止使用等措施。
4. 每月对用药量在前十位的药品进行分析，对有代替品种、非临床治疗必须的药品实行控量使用，每月控制用量为前三个月平均月用量的一半。对
用量持续在前十位药品，进一步采取措施，有效控制药品用量。
日前, 桐乡市中医医院按照《处方管理办法》和《加强药品使用环节监督管理工作》的要求，制订了抗菌药物动态监测及超常预警制度。
该制度规定每月由院感科对门诊处方和住院病历进行分析调查，及时登记抗菌药物使用情况进行备案，为临床合理使用抗菌药物提供动态监测。
在动态监测的基础上建立超常预警机制，每月将全院抗菌药物使用金额前10 位的药品上报，由医教科协同医院药事管理委员会根据监测情况和细菌培养及药敏结果，负责对临床提出预警。药剂科负责每月统计全院抗菌药物使用金额前10 位的药品，上报行风办并予以公示。医教科负责组织临床专家和临床药学人员对前10 位的药品进行分析，并对用药金额在 3 万元以上的抗菌药物进行明细统计，予以通报。如发现有不合理用药行为的情况，上报抗菌药物合理使用专家技术指导小组和药事管理委员会审核，给予停用。
抗菌药物管理小组每月一次检查抗菌药物使用情况，对无指症使用抗菌药物或滥开高档抗菌药物的行为进行批评教育，并按《医院职工奖惩条例》予以相应处罚。对用量超常的药品应重点分析，对严重违反抗菌药物使用原则的行为及时予以纠正，并对责任科室与个人进行处理。
（王梦岚）
综合性教学医院临床药品使用动态监控超常预警机制运行及完善深化的思考
为了构建医院药品使用管理的长效机制，进一步提高医疗质量，自2003年5月起，根据卫生厅的部署，拥有2400张床位、年门诊量130余万人次、年住院量4万余人次的我院逐步开展临床药品使用动态监控工作，取得显著成效。结合具体实践，本文对综合性教学医院临床药品使用动态监控超常预警机制运行及完善深化进行分析和探讨。
1 临床药品动态监控的做法
1.1 成立临床药品动态监控组织
医院专门指定一名副院长分管药品合理使用管理工作，成立了以分管副院长为组长，纪委书记为副组长，包括药剂、医务、监察、感染控制、护理、临床在内的专家为小组成员的临床药品动态监控小组。
1.2 建立健全临床药品动态监控制度
结合自身实际，医院制定了《药品用量动态监测及超常预警制度》、《药品医嘱量监控管理制度》、
《处方量监控管理制度》、门诊处方点评制度》、《大额医疗费用知情同意及处罚办法》、《抗菌药物临床应用实施办法》等药品使用管理制度与办法，为建立临床药品使用管理的长效机制奠定了基础。
1.3 监控方式
药剂科安排专人负责，对上月医院使用的各种药品使用量进行统计排名，将使用金额排名前50 位的西药（包括抗菌药前10 名）和排名前10 位的中成药、单品种使用金额波动幅度超过30%的药品列入动
态监控范围。每月、每季度对药品使用情况进行规定项目的数据收集、整理、绘出动态走势图，由临床药品动态监控小组组织专家对使用情况进行原因分析。凡无正当理由的均视为异常波动。
1.4 处理措施
为了做好药品动态监控工作，医院从各个环节加强科学管理，采取多种措施控制药品的异常波动，以促进临床合理用药。
1.4.1 警告。药品使用量增长速度过快有可疑促销行为的品种，医院对药品配送企业或生产企业进行警告，除了要求被警告品种的药品配送企业或生产企业书面汇报原因，还要就是否存在促销行为进行解释。如2004 年警告的药品有48 个种（次），2005 年有51 个种（次）为警告品种。
1.4.2 限量采购。对药品使用量连续增长幅度过大、临床又必须使用的品种，报主管院长同意，限制该品种的采购量。如，2005年限量采购42 种（次）。
1.4.3 暂停使用。对药品配送企业或生产企业进行警告效果不明显，药品动态监测结果又不能合理解释原因的，报主管院长同意，对该品种暂停使用。如，2004年暂停使用有10 种（次）。
1.4.4 处方监控。以明察暗访的形式，对“大处方”调查统计分析，并进行院内公开点评，对于用药量异常增长的药品品种及时调控，查实有不正当促销行为的，立刻中断药品购销合同。
1.4.5 公示预警。对当月门诊、住院药品使用总额、门诊单处方金额前10 名的医生，通过电子屏幕、《质量管理简报》、《医院药事简报》等方式进行公示预警；对收受药品回扣的科室和个人，按医院的相关规定处理如对触犯法律的送司法机关依法追究法律责任。
1.4.6 抗菌药合理应用的管理。成立由多学科专家组成的合理应用抗生素指导小组，定期开展抗菌药合理应用培训，定期对门诊及住院病人抗生素使用情况进行督导及检查，对存在的问题在院内进行公示预警。
1.4.7 制定病区药品使用控制方案。根据各临床科室相关用药特点，结合以往用药情况，制定各临床科室用药比例，并纳入医疗质量和目标管理考核体系。对超出控制方案所规定的目标，分析原因，并进行警示性公示。
1.4.8 发挥临床药师的作用。为使用药更趋合理，实行临床药师深入临床开展合理用药制度。临床药师坚持每天都参加查房、会诊，与临床医生探讨和调整疑难感染病例治疗方案，提供用药咨询等药学服务。
2 具体成效
2.1 列入监控内的药品使用金额明显降低，药品使用波动范围、波动幅度、异常波动品种等都呈逐步减小的趋势除了个别药品受配送情况和季节影响，其他列入监控内的药品使用金额均有明显降低。如2006 年4月份波动异常的药品“生长抑素”、“克林霉素”、“金龙胶囊”等 4 个品种，通过警告和控制
使用后，4 个品种的月使用量从19.86 万元、13.86 万元、8.92 万元分别降到12.45 万元、8.88 万元、 5.73 万
元，均降到合理的状态，且再无异常波动。同期相比，奥美拉唑肠溶片的波动幅度从2004 年6月的33％降到2005年6月的9.54%，血栓通粉针的波动范围从2004年9月的35％降到2005年9月15.6 ％。异常波动品种也从2004 年的7 种降到2005年的4 种。
2.2 全院药比控制在合理范围内，医院药品费用降低，有效地遏制了大处方现象2004 年、2005年、2006 年的药品收入占业务收入的比例、门急诊人均药品费、出院者人均药费均有不同程度下降。特别是全院药比，由2005 年前的每年45%以上控制到2006年的41.92%。根据2005年7月份随即抽样200张处方计算，每张处方平均金额从2004 年110.3 元降到2005 年90.6 元。
3 进一步完善临床药品使用动态监控超常预警机制的思考
经过几年的实践，我院的临床药品动态监控工作已经逐步走上规范化轨道，并取得显著成效，但仍有需持续改进的地方。结合该院具体实践，笔者就如何完善综合性教学医院临床药品使用动态监控谈几点想法。
3.1 开展教育培训活动，进一步提高对临床药品动态监控认识
只有认识到位，医务人员才能把医疗行动集中到合理用药、合理诊疗上来。医院应通过对不同岗位的医务人员有针对性地开展医疗法律法规、抗菌药合理应用、医院感染管理等方面的教育培训，进一步提高对临床药品动态监控认识。
3.2 药品监控关口前移，进一步完善临床药品动态监控的运行机制
3.2.1 建立健全“新药引进阳光工程”
我院于2004 年在国内首创“新药引进阳光工程”。新药进入医院要通过科室申请、新药展示、公示申请新药的医生、科主任姓名以及新药的相关知识、医药代表在随机抽取的评审专家及药事委员会成员参加的新药介绍会上答辩、当场投票等环节。自2006 年开始，凡是招标中标药品和挂网药品品种，均由药事委员会成员记名投票产生。同时，医院院长不再担任医院药事委员会主任，实现药事管理权和决策权分离。
3.2.2 建立健全药品购销廉洁自律双向承诺制度
院长与药品厂商代表、药剂科主任与医药代表分别签订了《药品购销廉洁自律双向承诺书》，从源头上杜绝收受回扣、红包，开单提成等不正之风，为临床药品动态监控创造良好环境。
3.2.3 建立健全医患双向承诺制度
各临床科室应与每个病人签订了《医患廉洁双向承诺书》，对规范医患双方的行为，主动让患者参与诊疗过程的监督，强化患者本人对临床合理用药的监控。
3.3 加强诊疗活动的科学管理，进一步创新临床药品动态监控的管理办法
3.3.1 严格贯彻落实《处方管理办法》
2007 年出台的《处方管理办法》中规定医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称等。这一规定对于进行药品名称的规范非常重要，能更直观地反映药物的成分，也有利于规避医生开单提成、大处方等不正常现象。医疗机构应把《处方管理办法》的贯彻落实与在开展临床药品动态监控活动结合起来，进一步完善动态监控的内容。
3.3.2 建立临床用药督导制
成立由多学科专家组成的临床用药督导小组，对临床合理用药情况开展专项调查，根据政府制定的相关标准和医院实施的各病区药品使用控制方案，对相关数据资料进行统计分析，通过《医疗质量管理简报》、《药事简报》等形式提供给院领导、职能部门及全院各科室，并在医院每季度的医护质量分析会上对全院合理用药情况进行讲评。2002 年，卫生部颁布《医疗机构药事管理暂行规定》规定药学部门要逐步建立临床药师制度。我院是卫生部临床药师培训基地，临床药师每天坚持参加查房、会诊，受到临床医务人员和广大病友的欢迎，对临床合理用药具有很强的科学指导与现场督导的作用。
3.3.3 应用循证医学，开展临床路径
循证医学的核心思想是负责、明确、明智的利用最佳的研究证据来确定每个病人的诊治，其目的是把最新研究成果与临床实践相结合起来。作为综合性教学医院，我院充分利用其内设有广西循证医学实践中心的优势，逐步运用系统评价的方法对药物使用、手术方法及医疗规范等的有效性、安全性、经济性等进行综合分析评价，不断完善医务人员诊疗行为的临床诊疗技术规范、临床实验工作规范、制定常见病、多发病和费用高的诊疗项目的临床路径，以减少治疗上不必要的差异，从而提高工作效率，实现合理用药、合理诊疗。
3.3.4 完善临床用药监管考评制度
为规范用药行为，有效控制药品费用，医院定期组织专家对门诊及住院病人的处方、尤其是抗生素使用情况进行抽查。对门诊和住院的处方开展药物选择、药动学指标、联合用药、药效学、药物经济学等方面的评价。对存在不合理用药的大额处方进行点评、公示。同时，医院还将临床用药监管考评的结果作为医师业务考评的重要内容，并严格落实相应的奖惩措施，以保证药品动态监控工作取得实效。
3.3.5 完善电子监控系统，实现适时过程监管
信息技术已成为医院管理的重要手段。随着临床药品电子监控超常预警系统的应用，药品管理已从过去阶段性终末质量管理过渡到用药各个环节的适时管理。通过电子监控系统，医院可对全院药品使用情况实行跟踪，精确到每种药品、每个病人，落实到每个科室、每个医生。药材科每月、每季度对药房、药库的药品进行盘点清查，做到帐物相符，出入平衡，责任到人。药剂科对每日发出药品实行数量统计、实耗实销，及时地堵住了药品使用与管理中的漏洞。
3.4 强化卫生事业的公益性，进一步优化临床药品动态监控的政策环境
当前，我国医疗卫生需求迅速增长，国家财政支持日益无法满足卫生事业快速发展，就容易出现少数医疗机构及医务人员片面追究经济利益的行为。政府部门应该进一步强化卫生事业的公益性，负起更多的财政投入责任，并加强对医疗机构医疗行为的监管，积极推动医疗机构建立公正、公平、合理收入分配制度，为临床合理用药创造一个适宜的政策环境。
2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 为进一步巩固前两年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照2013年全国卫生工作会议精神、2013年卫生工作要点和《抗菌药物临床应用管理办法》，制定本方案。 一、活动目标 通过开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固前两年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。 二、活动范围 全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。 三、组织管理 国家卫生和计划生育委员会负责制定全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，并组织实施，组织对全国抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况进行督导检查。 各省级卫生行政部门（卫生和计划生育委员会）负责制定本辖区抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案，具体负责本辖区内抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施，督促本辖区医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标。 各医疗机构负责落实国家和省制定的各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标，建立健全抗菌药物临床应用管理长效工作机制。 四、重点内容 （一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，按照国家有关规范、指南，科学设定抗菌药物应用控制指标。各临床科室要根据自身学科特点，制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。国家卫生计生委和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医疗机构对2012年度院、科两级以下抗菌药物临床应用情况进行统计：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。 （三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。二级以上医院设置感染性疾病科，可根据需要设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，并在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。各省级卫生行政部门要加强对感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训，尤其是县级医院相关人员培训，不断提高相关人员专业技术水平。 （四）严格落实抗菌药物分级管理制度。医疗机构要根据本省（区、市）抗菌药物分级管理目录，明确本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。按照《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。 （五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。医疗机构对抗菌药物供应目录进行动
抗菌药物动态监测和超常预警制度 为进一步提高抗菌药物临床合理应用水平，加强抗菌药物使用的监测管理，特制定本院抗菌药物动态监测和超常预警制度。 一、建立健全“抗菌药物动态监测超常预警实施方案”。制定院、科、医生用药情况三级排位规定和药品使用超常警告处罚规定。建立抗菌药物动态用量发布渠道和超常预警公示渠道，做好监测和超常预警公示记录。 二、药剂科对院、科和医生抗菌药物使用情况每月排位一次，对使用数量、金额排在前10位的药品进行合理性论证。发现下列情况之一，由抗菌药物管理工作组对该药品进行临床用药合理性调查：连续两个月使用金额居首位；连续两个月使用金额居前三位且与上月相比使用金额增幅达50％以上。抗菌药物管理工作组认为该抗菌药物存在不合理使用的，发出预警公示，并可视情况同时采取限制使用或将该药分级管理相应调高一级别（如非限制使用级调入限制使用级，限制使用级调入特殊使用级）、暂停使用1-3个月等干预措施；若连续三个月用量对比上升势头明显的或个别科室、医生异常使用的，由药事管理委员会对该药停用一年或更换生产厂家，并向各科室、医生发出预警。对投诉查实存在不正之风的药品，记入药品营销“黑名单”，停用该药，并取消该药品生产企业一年内新药准入资格。 三、根据抗菌药物用量动态，及时、科学、合理调整药品采购计划和临床用药方案，对超常现象分析原因、查找漏洞。对排位靠前的
科室或个人发现有超常用药行为的，及时预警，并视情节扣罚科室综合目标考核分5-10分或由医务科暂停处方权1-3个月。 四、建立健全抗菌药物使用信息查询统计保密规定，统一管理药品使用信息，不得将抗菌药物信息统计资料向外界透露。
抗菌药物应用管理工作记录本 科室： 年份： 医院
抗菌药物应用管理制度目录 相关法规： 1、《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医法[2004]285号） 2、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫医法[2009]38号） 3、《全国抗菌药物联合整治工作方案》（卫医法[2010]111号） 4、《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政法[2011]56号） 5、《2011年新疆维吾尔自治区抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（新卫医法[2011]74号） 医院： 1、关于印发《新医大五附院抗菌药物临床应用整治活动实施方案》 的通知 2、新医大五附院抗菌药物临床应用基本原则 3、新医大五附院抗菌药物临床应用管理办法 4、抗菌药物临床使用管理实施细则 5、关于印发新医大五附院抗菌药物分级管理制度的通知 6、新医大五附院围手术期预防用抗菌药物管理规定 7、新医大五附院抗菌药物新药遴选和定期评估制度 8、药品用量动态监测和超常规预警机制 9、处方点评制度（修改版） 10、关于印发新医大五附院抗菌药物处方点评制度的通知 11、关于印发《新医大五附院细菌耐药监测与预警管理制度》的通 知
使用说明 1、本记录本内容作为科室抗菌药物临床应用管理的考核 依据，必须按时如实填写。 2、记录本由科室抗菌药物临床应用管理小组成员填写，注 意保管，变更时及时移交。 3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室 妥善保存备查。 4、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附 页。
科室抗菌药物临床应用管理小组成员： 组长：（科主任） 成员：（副主任医师） （联络员（主治以上）） （联络员（主治以上）） （护士长） 职责： 1、明确抗菌药物临床应用管理责任 2、开展抗菌药物临床应用疾病情况调查 3、建立完善抗菌药物临床应用技术职称体系 4、严格落实抗菌药物分级管理制度 5、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围 6、定期开展抗菌药物临床应用监测与平台 7、加强临床微生物标本监测与细菌耐药监测 8、落实抗菌药物处方点评制度 9、定期报告抗菌药物临床应用信息 10、建立抗菌药物临床应用情况通报和谈话诫勉制度 11、严肃查处抗菌药物不合理使用情况
临床用药动态监测与超常预警制度 一、目的 进一步加强我院药品使用管理，规范临床用药行为，促进临床合理用药，控制药品费用异常增长，减轻患者经济负担。 二、范围 对医院药品的使用情况进行统计分析，发现有超常使用的情况后，立即启动预警和干预措施，并进一步密切监测。 （一）临床各科室（或病区）药品使用比例、新农合药品使用比例、国家基本药物使用比例等情况； （二）全院使用量前10位抗菌药物、非抗菌药物的排序情况；住院、门诊使用量各前10位抗菌药物、非抗菌药物的排序情况及相对应药品使用量排序在前3位的临床科室（或病区）、医师情况； （三）各临床科室（或病区）抗菌药物使用量（DDDs）、使用率和使用强度（DDD）等排序情况； （四）全院使用量前20位药品的排序情况及住院、门诊使用量分别前10位药品的排序情况。 （五）医院对下列药品进行重点监测： 1、每月使用量前3位的药品； 2、连续3个月使用量前10位的药品； 3、严重药物不良反应频繁发生的品种； 4、频繁超适应证、超剂量使用的抗菌药物。 三、对超常使用药品的预警和干预措施 （一）警告。 临床使用增长速度过快有可疑促销行为的品种，对该药品配送企业或生产企业进行警告。 （二）限量采购。 对连续3个月使用量排名前3位的品种（传统大型输液：5％葡萄糖注射液、
10％葡萄糖注射液、0.9％氯化钠注射液、5％葡萄糖氯化钠注射液、平衡液、20％甘露醇注射液除外），给予这些品种在上季度每月平均采购量的基础上作减半处理。 （三）暂停使用。 对连续2个季度使用量排名前3位的品种（传统大型输液：5％葡萄糖注射液、10％葡萄糖注射液、0.9％氯化钠注射液、5％葡萄糖氯化钠注射液、平衡液、20％甘露醇注射液除外），分别给予暂停使用至少3个月的处理。 （四）终止采购。 对频繁超适应证、超剂量使用或经临床合理用药督导小组讨论认定存在过度使用及临床使用过程中发生严重药品不良反应的品种，给予该品种终止采购的处理。 （五）处方监控。 以抽查的方式，对处方金额大于500元的“大处方”、普通门诊处方用量超过7天、急诊处方用量超过3天和慢性病处方超过1个月用量的处方进行点评，对于开具违规处方的医生根据我院《处方点评工作实施方案》的有关规定进行相应的处罚。 （六）严格控制临床科室用药比例。 根据各临床科室的用药特点，结合以往的用药情况，制定出各临床科室用药比例，并纳入医疗质量目标管理考核体系。
药品用量动态监测与超常预警制度为进一步加强我院药品临床应用监测，落实《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》，促进临床合理用药，提高医疗质量，预防药品过度使用，控制药品费用的异常增长，特制定我院药品用量动态监测与超常预警制度。 1.院领导和相关职能部门可通过网络监测系统，随时掌握用药动态，调看医院当月的药品用药量排序、销售量排序、金额排序，从而对医院的药品来源、进药量、销售金额等进行网上动态监控管理。 2.药剂科每月对微机数据库中药品的使用情况或各药房药品领用出库情况进行统计，并将药品使用或药品领用出库（金额和数量前十位的药品）情况的统计数据与分析上报主管院长（临床合理用药监督小组组长、处方点评小组组长）、纪检书记、医教部和药剂科临床药学组。 3.药剂科临床药学组在每月病历抽查中将药品用量前十位的品种作为重点监测品种。 4.院临床合理用药监督小组、处方点评小组以卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》、《xxx医院抗菌药物临床应用实施细则》等考核评价标准为依据，结合处方、病历等相关资料进行合理性分析评价，定期对用药量在前十位的药品及使用异常和用量超常增长的的药品进行院内通报或公示；对有替代品种、非临床治疗必须的药品实行控量使用，每月控制用量为前三个月平均月用量的一半；对用量持续在前十位药品，药事委员会可调整药品结构，并分别采取控制使用、暂停使用、停止使用等措施；对使用不合理的科室和医生，及时予以干预，
包括：警告谈话限期改正、暂停处方权、限制处方权、取消处方权、专业技术职务缓评、低聘的处理。 5.不合理用药的评价结果由医教部及时反馈至有关科室主任，纳入科室综合目标考核，与使用不合理的科室、科室主任和医生绩效考核挂钩。有关科室、医师对评价结果有异议时，可申情复议，进行复议时须抽取该医师近三个月的全部病历进行检查。 6. 药剂科对用药量在前十位的药品及使用异常和用量超常增长的药品的供应商予以警示。对有违规行为一经发现，并经核实后立即停用该药品，库存药品一律退货，并按“廉政协议书”的规定执行。
1《医疗机构药事管理规定》内容概要 1.《医疗机构药事管理规定》第三十四条规定，三级医院临床药师的数量为：A.5名以上 2.关于药学部门的设置和名称，说法正确的是：C.二、三级医院以外的医疗机构设药房 3.《医疗机构药事管理规定》第三十三条规定，医疗机构药学专业技术人员应占本机构专业技术人员的：D.8%以上 4.《医疗机构药事管理规定》第十四条规定，二级医院药学部门主任需具备的条件是： D.本科以上学历、高级技术职务任职资格 5.有关患者用药安全监测报告制度，说法错误的是：B.所有的ADR均应上报 2《处方管理办法》解读 1.以下说法错误的是: B. 执业医师可以为自己开具麻醉药品处方。 2.哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过几日常用量：D. 15 3.医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每几个月复诊或者随诊一次：C. 3个月 4.处方的有效期是几天：A. 当日有效 5.以下说法正确的是：B. 处方包括医疗机构病区用药医嘱单 3《中华人民共和国药品管理法实施条例》 1.处方药是指: B.凭执业医师和执业助理医师处方方可购买、调配和使用的药品。 2.《药品生产质量管理规范》认证证书的格式由（）统一规定：A.国务院药品监督管理部门 3.《药品生产许可证》有效期为( ): C.5年 4.关于申请进口药品说法错误的是： D.医疗机构因临床急需进口少量药品的，应当持《医药产品注册证》向国务院药品监督管理部门提出申请 5.药品监督管理部门应当自收到办理《药品生产许可证》申请之日起( )工作日内进行审查，并作出是否同意筹建的决定: C.30个 4《抗菌药物临床应用管理办法》解读 1.下面关于抗菌药物合理使用的组织机构和职责的描述错误的是：C. 三级以上医院在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组 2.医疗机构抗菌药物由哪个部门统一采购：B. 药学部门 3.根据安全性，疗效，细菌耐药性，价格等因素，将抗菌药物分为几级：C. 三级 4.同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过几种：B. 2 5.严格控制抗菌药物的品种数量，供应目录调整周期原则上不得少于：A. 1年
岳西县医院临床用药量动态监测及超常预警制度 为提高本院临床合理用药水平，对不合理用药的行为及时予以干预，建立实施药物自费类药品和抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。一．药剂科每月对全院、科室、医生药品使用情况进行三级排位，“临床合理用药监控小组”对前二十位药品和和前十位的医生使用药品及使用科室和医生结合处方、病历等相关资料进行合理性分析评价（重点是抗菌药物的使用），对使用不合理的科室和医生，“医院药事委员会” 及时予以干预，包括：警告谈话限期改正、限定处方权、取消处方权。“医院药事委员会”对药品使用情况、评价结果、处理结果以简报形式通报全院。 二．对全院单品种用药金额前10 位药品进行监控公示，内容包括：药品名称、规格、使用数量、金额、生产厂家及供应公司，对使用异常和用量超常增长的药品，将对供应公司给予警告，直到停药。三．对科室临床用药进行监控公示，内容包括：科室药品收入占科室总收入的比例，抗菌药物占药品总收入的比例，“医保”药品重点是甲类和合作医疗自费类占药品总收入的比例，科室使用金额前10 位的药品。其结果纳入科室综合目标考核，对无正当理由连续三个月居科室用药金额第一位的药品、和用量超常增长的的药品，给予警告限期改正，
仍至停止该药品的使用。四．对门诊医师处方用药进行抽查监控公示，内容包括：张处方评价结果（平均处方药品数、抗菌药使 100用率、注射剂使用率、基本药物占处方用药数、处方平均金额、 药品通用名使用率、诊断、处方合格率、），抗菌药分级执行率，不合理用药金额比例，药品收入占个人业务收比例，使用金额前10 位的药品，其评价结果纳入个人综合考核指标。对无正当理由连续三个月居个人用药金额第一位的药品、和用量超常增长的的药品，给予警告限期改正，仍至停止该药品的处方权。 本办法从2006 年十二月二十日起执行。 二0C六年十二月二十日 抗菌药物用量动态监测、超常预警及通报制度 抗菌药物用量动态监测、超常预警及通报制度 根据卫医发[2006]169 号“关于继续深入开展‘以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题'的医院管理年活动的通知”的要求，结合本院实际制定本制度。 1. 每月初药库按抗菌药物的使用金额与使用数量进行统计并提交药剂科，药剂科必须随时掌握用药动态，并由抗菌药物合理使用指导小组专家进行必要的分析，每月例行向院纪委和有关领导汇报一次。对当月用药量在前十位的抗菌
临床超常用药动态监测与超常预警制度? 1、目的?进一步加强我院药品使用管理，规范临床用药行为，促进临床合理用药，控制药品费用异常增长，减轻患者经济负担。? 2、范围?对医院药品的使用情况进行统计分析，发现有超常使用的情况后，立即启动预警和干预措施，并进一步密切监测。?（一）临床各科室（或病区）药品使用比例、新农合药品使用比例、国家 基本药物使用比例等情况；?（二）全院使用量前10位抗菌药物、非抗菌药物的排序情况；住院、门诊使用量各前10位抗菌药物、非 抗菌药物的排序情况及相对应药品使用量排序在前3位的临床科室（或病区）、医师情况；?（三）各临床科室（或病区）抗菌药物使用量（DDDs）、使用率和使用强度（DDD）等排序情况；?（四）全院使用量前20位药品的排序情况及住院、门诊使用量分别前10 位药品的排序情况。?（五）医院对下列药品进行重点监测：?1、每月使用量前3位的药品；?2、连续3个月使用量前10位的药品；?3、严重药物不良反应频繁发生的品种；?4、频繁超适应证、超剂量使用的抗菌药物。? 3、对超常使用药品的预警和干预措施?（一）警告。?临床使用增长速度过快有可疑促销行为的品种，对该药品配送企业或生产企 业进行警告。?（二）限量采购。?对连续3个月使用量排名前 3位的品种（传统大型输液：5％葡萄糖注射液、10％葡萄糖注射液、
0.9％氯化钠注射液、5％葡萄糖氯化钠注射液、平衡液、20％甘露 醇注射液除外），给予这些品种在上季度每月平均采购量的基础上作 减半处理。?（三）暂停使用。?对连续2个季度使用量排名前 3位的品种（传统大型输液：5％葡萄糖注射液、10％葡萄糖注射液、0.9％氯化钠注射液、5％葡萄糖氯化钠注射液、平衡液、20％甘露 醇注射液除外），分别给予暂停使用至少3个月的处理。?（四）终止采购。?对频繁超适应证、超剂量使用或经临床合理用药督导小组讨论认定存在过度使用及临床使用过程中发生严重药品不良反 应的品种，给予该品种终止采购的处理。?（五）处方监控。?以抽查的方式，对处方金额大于500元的“大处方”、普通门诊处方 用量超过7天、急诊处方用量超过3天和慢性病处方超过1个月用 量的处方进行点评，对于开具违规处方的医生根据我院《处方点评 工作实施方案》的有关规定进行相应的处罚。?（六）严格控制临床科室用药比例。?根据各临床科室的用药特点，结合以往的用药情况，制定出各临床科室用药比例，并纳入医疗质量目标管理考核 体系。
卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫办医政发〔2012〕32号 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案为进一步巩固2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照2012年全国卫生工作会议精神、2012年卫生工作要点、以及2012年“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动要求，制定本方案。 一、指导思想 深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 二、活动目标 通过开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。 三、活动范围 全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。
四、组织管理 卫生部负责制定全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，并组织实施，组织对全国抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况进行督导检查。 各省级卫生行政部门负责制定本辖区抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案，具体负责本辖区内抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施，督促本辖区医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标。 医疗机构负责落实卫生部和省级卫生行政部门制定的各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用各项指标。 五、重点内容 （一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标。卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。 （二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医疗机构对2011年度院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。
药品动态监测和超常预警制度 为进一步加强我院药品临床应用监测，提高医疗质量，遏制医疗服务过程中乱开药、开高档药、开大处方等不正之风，遏制药品回扣，降低群众医药费用负担，规范药品使用，特制定我院药品使用动态监测和超常预警制度。 一、工作原则 建立健全药品使用动态监测及超常预警工作制度，有计划、有重点、连续性的进行监测，掌握药品使用动态，分析药品使用合理性，查找用药中的异常现象，建立药品动态用量发布渠道和超常预警公示渠道，做好监测和超常预警公示记录。 二、动态监测对象： 本院内使用的所有药品均为动态监测对象，其中抗菌药物、新特药及中成药为重点动态监测对象。 三、药剂科负责每月对使用数量、总金额排名前10位的药品（重点是抗菌药物，溶媒及电解质类药物不在统计范围之内）和单品种使用金额波动幅度大于30%的药品进行排序统计，重点实施监控。按科室、医生进行综合分析，上报药事部及纪检监察部门。 四、药事部负责根据药品用量动态，对超常用药现象进行原因分析，提出整改建议，提交医院药事委员会讨论,并在科主任会议上进行反馈。 五、根据每月药品使用动态监测结果与分析情况，具体措施如下：1、
预警：对近两个月内用量及使用金额排名前三名、对院内个别科室异常使用情况被列入预警、监控的药品，医院将在药事委员会上提出口头预警并密切监测，对药品供应商予以警示。 2、限量采购：对连续3个月药品使用量增长幅度过大、临床又必须使用的品种，经药事委员会讨论，报分管院领导批准，限制该品种的采购量 3、暂停使用： （1）对药品用量连续3个月使用排名前3位的针剂（抗菌药物另计）、抗菌药物前3名、口服药品（包括中成药）前3名的药品，经药事委员会讨论，报分管院长批准，报纪检监察部门备案后，予以暂停使用； （2）对有投诉举报的药品，在调查期间暂停使用； （3）药事管理委员会对前10名的药品中连续3个月出现超常增长、有可疑促销行为的品种，经报分管院长批准及纪检监察部门备案后，对药品供应商给予严重警告，并暂停使用； 4、停用：对有违规行为的一经发现，立即停用该药品，库存药品一律退货。对违规行为及时上报院纪检监察部门，由院纪检监察部门根据有关规定处理。 5、处方监控： 药剂科以抽查的方式，对单张处方金额大于500元的“大处方”、普通门诊处方用量超过7天和慢性病处方超过一个月用量的处方进行调查统计分析并进行院内公开点评，对于开具违规处方的医生根据我
全国抗菌药物临床应用监测网 技术方案
一、监测目的 全国抗菌药物临床应用监测网（以下简称“监测网”）通过对 抗菌药物临床应用情况开展监测，进一步规范抗菌药物临床应用 行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理使用抗菌药物， 并及时准确地为各级卫生健康行政部门提供抗菌药物临床应用情 况和决策依据。 二、监测方式 采取回顾性随机抽样调查方式对监测数据进行统计分析。入 网医院登录“”，通过网络直接上报监测数据。统计分析数据采用 集中管理，资源共享，按权限查询提取相关数据资料和统计结果。 三、监测内容 （一）主要数据信息。
上报数据主要分为月报数据、季报数据和年报数据三部分。 1.月报数据—住院病例和门诊处方 （1）住院患者非手术组抗菌药物使用情况（包括：①病历首 页的相关内容、②主要诊断、③主要实验室检查指标、④使用抗 菌药物的用药医嘱等） （2）住院患者手术组抗菌药物使用情况（包括：①病历首页 的相关内容、②主要诊断、③实验室检查指标、④使用抗菌药物 的用药医嘱、⑤手术名称、类型及时间等） （3）门诊患者处方抗菌药物使用情况调查（包括：①主要诊 断、②处方药品品种、③处方金额、④使用抗菌药物情况、⑤使 用抗菌药物金额） 2.季报数据—住院患者抗菌药物使用消耗情况 3.年报数据—医院抗菌药物使用管理情况 （1）医院及其抗菌药物使用管理的基本情况 （2）医院医疗及药品收入、抗菌药物使用经费情况
（二）主要统计指标。 按不同层级，分为全国、省市区和医疗机构三个层次。 1.住院患者抗菌药物使用情况 包括：抗菌药物使用率；平均用药天数；抗菌药物品种数等。 2.非手术组抗菌药物使用情况 3.手术组抗菌药物使用情况 4.手术组清洁手术抗菌药物使用情况 5.门诊处方调查统计情况 6.住院患者抗菌药物使用强度 主要是住院患者抗菌药物消耗量（累计 DDD 数）和使用强 度等。 7.住院病人使用抗菌药物合理性评价情况 8.抗菌药物使用经费情况 9.医院及其抗菌药物使用管理的基本情况
岳西县医院临床用药量动态监测及超常预警制度为提高本院临床合理用药水平，对不合理用药的行为及时予以干预，建立实施药物自费类药品和抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。一．药剂科每月对全院、科室、医生药品使用情况进行三级排位，“临床合理用药监控小组”对前二十位药品和和前十位的医生使用药品及使用科室和医生结合处方、病历等相关资料进行合理性分析评价（重点是抗菌药物的使用），对使用不合理的科室和医生，“医院药事委员会” 及时予以干预，包括：警告谈话限期改正、限定处方权、取消处方权。“医院药事委员会”对药品使用情况、评价结果、处理结果以简报形式通报全院。 二．对全院单品种用药金额前10 位药品进行监控公示，内容包括：药品名称、规格、使用数量、金额、生产厂家及供应公司，对使用异常和用量超常增长的药品，将对供应公司给予警告，直到停药。 三．对科室临床用药进行监控公示，内容包括：科室药品收入占科室总收入的比例，抗菌药物占药品总收入的比例，“医保”药品重点是甲类和合作医疗自费类占药品总收入的比例，科室使用金额前10 位的药品。其结果纳入科室综合目标考核，对无正当理由连续三个月居科室用药金额第一位的药品、和用量超常增长的的药品，给予警告限期改正，仍至停止该药品的使用。四．对门诊医师处方用药进行抽查监控公示，内容包括：张处方评价结
100果（平均处方药品数、抗菌药使用率、注射剂使用率、基本药物占处方用药数、处方平均金额、药品通用名使用率、诊断、处方合格率、），抗菌药分级执行率，不合理用药金额比例，药品收入占个人业务收比例，使用金额前10 位的药品，其评价结果纳入个人综合考核指标。对无正当理由连续三个月居个人用药金额第一位的药品、和用量超常增长的的药品，给予警告限期改正，仍至停止该药品的处方权。 本办法从2006 年十二月二十日起执行。 二0C六年十二月二十日
XX医院抗菌药物超常使用干预措施 为提高医院临床合理用药水平，进一步促进抗菌药物合理应用，对不合理使用抗菌药物及时予以干预，对照《抗菌药物临床应用指导原则)》规定，采取抗菌药物用量动态监测及超常预警、干预措施，具体内容如下： 一、每月初药剂科按抗菌药物的使用金额与使用数量进行单品种统计，对单品种用药金额前10位药品进行监控，抗菌药物使用总金额占药品总收入的比例公示并通报，随时掌握用药动态，并由院抗菌药物专项整治领导使管理小组专家进行必要的分析，对当月用药量在前十位的抗菌药物提供控制建议。 二、对临床科室抗菌药物应用每月进行监控公示，内容包括：各科室抗菌药物使用率、使用强度、抗菌药物金额占总药费金额的百分比及其它用药指标进行统计并排名。各科室使用抗菌药物连续三个月排名第一的，其结果纳入科室综合目标考核。对无正当理由连续三个月居科室用药第一位的药品、和用量超常增长的的药品，给予警告限期改正，仍至停止该药品的使用。 三、临床用药监督小组每月组织对全院、科室、医生抗菌药物使用情况督查，对排名前列的抗菌药物结合处方、病历等相关资料进行合理性分析评价，对使用不合理的科室和医生，每季度定期报“医院抗菌药物专项治理工作组”及时予以干预，包括：进一步学习《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部2009医政【38】号文件、诫勉谈话限期改正、限定处方权、取消处方权。
四、对门诊医师处方抗菌药物使用进行定期检查监控公示，内容包括：抗菌药使用率、抗菌药分级执行率、处方合格率、使用金额前10位的药品等情况，其评价结果纳入个人综合考核指标。对无正当理由连续三个月个人抗菌药使用率过高，违反抗菌药分级管理执行，使用金额过大或用量超常增长的药品，给予个人警告限期改正，乃至停止该药品的处方权。 五、每季对抗菌药物排在连续前三位的药品及其生产厂家、供应商进行黄牌警告，经药事管理与药物治疗学委员会调查后认定为明显不合理的品种将给予淘汰。
附件2 全国抗菌药物临床应用监测网 儿童工作组核心成员单位 数据上报技术方案 一、监测目的 通过对儿童抗菌药物临床应用情况进行重点项目监测，如门急诊患者呼吸、肠道疾病的用药情况；住院患者特殊使用级抗菌药物使用情况和重点科室、病种抗菌药物使用情况。进一步了解和掌握儿童临床抗菌药物应用情况和特点，为提高儿童抗菌药物合理应用水平，制定相关管理政策和措施，提供数据支持。 二、监测方式 采取回顾性随机抽样调查方式对监测数据进行统计分析。数据采集将采用直接导出相关数据信息的形式，通过网络将监测数据直接采集。统计分析数据采用集中管理，资源共享，按权限查询提取相关数据资料和统计结果。 三、监测内容 调查数据主要按季度抽取门急诊处方和住院患者病历。 （一）门（急）诊处方。 1.每所医院从每季度最后一个月（即3、6、9、12月）16日的所有门诊及急诊处方； 2.处方信息包括：性别、实足年龄、就诊科室、诊断、处方
金额、药品名称（通用名）、规格、规格单位、剂型、单次剂量、剂量单位、用量、用量单位、金额。 （二）住院患者病历。 1.每所医院从每季度最后一个月（即3、6、9、12月）的11～20日的归档病历中随机抽取100份，分成非手术和手术两组。 2.住院病历信息包括基本信息（如：病历号、性别、实足年龄、所在科室、有无过敏史、住院费用、药品费用和抗菌药物费用），相关实验室检验信息（如临床检查体温、白细胞计数、中性粒细胞等），临床诊断和用药情况（包括：药物品名、规格、剂量、用药起止时间）及手术情况（包括：手术名称、切口类别、手术起止时间、是否预防用药、用药时机等）等内容。 四、适用范围 儿童工作组核心成员单位。 五、工作要求 在各医疗机构信息部门帮助下，通过API技术，完成能够通过医院HIS系统自动导出和采集相关监测数据信息。在此基础上扩大门诊处方和住院患者病历样本的抽取量，进而按科室和重点病种，对儿童抗菌药物临床使用情况进行统计分析。相关自动导出数据信息技术标准和文件另行通知。
药品用量动态监测及超常预警管理规定 (一)开展药物临床应用监控 1、每月由药剂科制定专人开展药品用量统计及评价，将西药、抗菌药物、中成药使用金额。数量排名前20位药品进行同期分析，上报医务科及药事管理委员会。 2、每月由药剂科指定专人通过信息系统对全院门、急诊西药处方用药进行分析汇总，统计个临床科室及医院总处方数、平均处方用药品种、平均处方单价、抗菌药处方及金额比例、针剂处方比例及国家基本药物用药比例等用药情况，评估药物使用趋势，汇总成《门诊西药处方分析统计表》刊登于医院内网。 3、每月由药剂科处方点评小组对急诊药房、门诊中、西药房、住院药房处方及医嘱进行点评，重点对抗菌药物合理性进行评价。将点评结果报医务科，由医务科组织定期分析情况，公示及制定干预计划及改进措施，并有记录。 （二）开展抗菌药物临床应用监控 1、每月由院抗菌药物处方点评小组开展处方点评工作，对抗菌药物应用金额、数量、限定日剂量（DDD值）排名前20位及抗菌药物处方、医嘱点评结果，管理指标未完成科室、使用不规范科室及个人，报医务科。由医务科组织分析情况，公示及制定干预计划及改进措施，与医疗质量控制挂钩。 2、由医院抗菌药物管理工作小组开展抗菌药物临床应用和与细菌耐药进行监测，定期分析、评估及发布相关信息，制定干预计划及改进
措施，组织实施和督导检查，并有记录。 3、对抗菌药物使用趋势进行分析，对药品供应目录进行动态管理，由药事管理委员会负责清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种。 (三)开展药物临床应用超常预警 临床出现下列超常用量趋势品种时，报药事管理委员会。由药事管理委员会及时进行干预纠正，对药品使用、结构进行调整，必要时进行暂停3个月药品的决定，并有干预和改进监督记录。 1、不合理使用药品，使用量异常增长，使用量连续3个月居前5位品种。 2、辅助用药使用量进入前10位品种。 3、频繁发生严重不良事件品种。 4、其他明显异常使用情况。 对于暂停使用品种，暂停3个月恢复使用以后，继续监测仍存在超常用药趋势则停止使用。
药品用量动态监测和超常预警制度 加强医院药事管理工作，促进临床合理使用抗菌药物，避免和减少细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，建立药品用量动态监测和超常预警制度，促进合理使用。根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》等有关规定，结合我院实际情况制定本制度。 一、本院内使用的所有临床药品均为动态监测对象。其中抗菌药物、新特药和中成药为本院重点动态监测对象。 二、药房每月一次对药物使用情况进行统计，特别是重点监测的药品品种，按科室、医生进行综合分析，上报院委会及药事管理领导小组。 三、药事管理领导小组每季度组织对全院、科室、医生抗菌药物使用情况督查，对排名前列的抗菌药物结合处方、病历等相关资料，根据监测情况和细菌培养及药敏结果，进行合理性分析评价，对滥用抗菌药物的科室和医生，提出预警，上报院委会和药事管理领导小组。 四、药事管理领导小组每季度对门诊处方和住院病历进行分析调查，及时登记抗菌药物使用情况，并进行备案，为临床合理使用抗菌药物提供动态监测。 五、对使用抗菌药物用量排名前10名的前5名的医生，药事管理委员会对这前5名医生使用抗菌药品的合理性进行重点检查。如无理由大处方、高价药、无适应证用药、经济利益挂钩处方等。 六、根据每月药品使用动态监测与分析报告，对近两个月内用量
及使用金额对比上升超过30%的药品；对院内个别科室异常使用被列入预警、监控的药品。医院将在全院会上对各临床科室提出口头预警，并密切监测，必要时暂停使用该药品1-3个月。 七、院委会和药事管理领导小组对不合理用药的科室或个人进行问责。包括：警告谈话限期改正、限定处方权、取消处方权。视情节轻重作出相应处理，必要时给予相应的经济处罚，并在全院会上进行通报。 渠口农场医院 二Ｏ一一年三月
药品超常使用预警通报制度 为优化我院临床药物应用结构，提高临床用药合理应用水平，有效控制医疗费用不合理过快增长，确保医保基金安全，加强监管和坚决纠正行业不正之风，为完善医疗机构临床药事管理长效工作机制，促进医疗机构临床药事综合服务能力和管理水平的持续提高，依据《医疗机构药事管理规定》、《医院处方点评管理规范》、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》和《云南省卫生计生委关于进一步规范医疗机构临床合理用药管理工作的通知》（云卫医发[2017]4号），制定本制度。 药物临床应用管理是对医疗机构临床诊断、预防和治疗疾病用药全过程实施监督管理。对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估，建立临床用药监测、评价和超常预警制度。 按照药品安全、有效、经济、适用原则，对临床各专业用药情况进行梳理和分析，依据药品采购相关数据，结合采购金额、参考价格、常态采购数量、消耗情况及临床应用情况进行综合评估，建立本院的重点监控药品目录、限制使用类药品目录，并在本院进行公布，目录实行动态管理，不定期进行调整补充。 每月对本机构药品消耗情况进行监控，按消耗金额进行排序。排名进入本机构消耗金额前20位的药品，应当与医院性质及承担的主要医疗任务相符合。排名进入本机构消耗金额前20位的药品中同时属于重点监控药品目录内的药品，应当对其分析使用情况，开展合理性评价。对临床用药不适宜率超过10%的处方及住院医嘱进行预警，及时进行干预。 限制使用类药品，是指连续三个月均进入本机构消耗金额排名前20位，且第三个月用药不适宜率仍然超过10%的药品列入限制使用类。该类药品无特殊原因，应当立即停止使用，且一个年度周期内不得恢复使用。 定期（每月）对本医疗机构内部药品使用情况进行统计，对无特殊原因（如季节性病、自然灾害急需药品等因素引起外）使用量突然增大，且超过上一周期（每月）30%的药品，
黄冈市中心医院抗菌药物临床应用监测管理制度 为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范我院抗菌药物临床应用监测管理，根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《医疗机构药事管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等及黄冈市中心医院相关规章制度特制订本制度。 一、抗菌药物用量动态监测 参照我院《药物用量动态监测、超常预警及干预制度》，每月对全院抗菌药物销售情况进行统计排名，向全院公示排名前十位药品，同时每季度进行汇总，连续三个月排名前三位的抗菌药物或用量异常的抗菌药物，将进行预警，同时采取干预制度。 二、抗菌药物使用处方点评 参照《黄冈市中心医院处方点评制度与实施细则》，每月随机抽取100张门诊使用抗菌药物处方，进行点评，点评结果每季度汇总，通过《红景天地》、《医院药讯》公示，同时上报医务科、药剂科，与各科室医疗质量考核挂钩。 三、抗菌药物临床应用调查监测 （一）、随机抽查临床科室抗菌药物临床使用情况 1、从出院病历查看出院人数、病情、诊断、用药情况及使用率。 2、各科抗菌药物使用率，是否有应用指征、应用目的（治疗、预防、诊断、无）、应用时间、疗效（显效、有效、无效）、不良反应、评价（合理、不合理）。 3、抗菌药物的合理应用必须遵循《抗菌药物临床应用指导原则》分级使用。 4、主要抗菌药物应用情况，包括药名、剂型、总用药量、总用药天数、极量标准、极量数。 5、调查各科用药前临床标本送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，合理选用抗菌药物。 6、由药剂科每季度提供住院病人使用抗菌药物金额最高的前3位科室和5位医生个人，在医院办公会上通报，连续二次通报者，由院抗菌药物临床应用管理小组指派专案组进行督查，发现确有不合理现象给予处罚。 （二）、全院抗菌药物临床应用专项调查 在同一时间内随机抽查全院各科室三天抗菌药物使用情况，内容包括第一种方法，另加抗菌药物联用情况、联用天数、感染情况、手术类型、手术日期等。 （三）、围手术期抗菌药物使用情况调查 在一定时间内检查一个或几个科室术前、术中、术后抗菌药物应用情况，除患者一般情况外，包括手术时间、手术类型、手术前的抗菌药物应用情况，清洁手术是否按围手术期预防用药要求。 （四）、监督与评价 1、各科室应切实履行医疗质量监督管理的职能，将抗菌药物合理应用纳入其管理中。 2、各科室要贯彻执行“抗菌药物临床应用专项整治”活动要求。各类人员要履行岗位职责。认真学习《抗菌药物临床应用指导原则》。 3、对抗菌药物应用率进行统计，力争控制在60%以下。 4、临床标本送检率力争达到30%以上，所选抗菌药物与感染微生物相适应。 5、清洁手术病人要求按围手术期预防用药规定实施。 6、抗菌药物临床应用必须遵循分级使用原则。 7、以上要求做不到按医疗质量管理扣分处罚。好的科室和个人给予奖励，奖励方法与扣分处罚同步。
病区抗菌药物合理使用医疗质量考核指标 医师：科室：病历号：日期：累计扣分：
抗菌药物使用考核结果奖惩规定 1. 轻度缺陷：扣责任医师不良医疗行为预警分2分。 2. 中度缺陷：扣责任医师不良医疗行为预警分3分。 3. 重度缺陷：扣责任医师不良医疗行为预警分5分。 4. 缺陷累加，严格按规定执行。 5、每月对抗菌药物使用情况全院通报，排名前10名表扬，后10名通报批评，前三名分别依次给予300元、200元、100元奖励，后三名分别依次给予100元、200元、300元的处罚。 6、对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制后仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权； 7、对门诊开具特殊使用级抗菌药物的医师，每发现1支给予200元处罚。
8、对抗菌药物的使用每月进行动态管理，对每月药品使用动态监测与分析，对近两个月内用量及使用金额对比增幅超过30%的全院所有药品，对院内个别科室异常使用被列入预警、监控的药品，医院将在周会上对各临床科室提出口头预警，并密切监测，必要时对该药品实行限量采购或暂停使用1-3个月。 9、对各临床科室医师每月抗菌药物使用各项指标评分情况的处理： ①、得分为100分，奖励责任医师绩效工资的20%； ②、得分为96-99分，给予批评或指导 ③、得分为90-95分，扣责任医师绩效工资的10%； ④、得分为80-89分，扣责任医师绩效工资的20%； ⑤、得分为70-79分，扣责任医师绩效工资的40%； ⑥、得分为69分以下，扣除责任医师绩效工资。 10、对各临床科室全年抗菌药物评分平均分的处理： ①、平均分低于95分的科室，科主任取消评优评先资格； ②、平均分低于80分的科室，年终目标管理考核一票否决，不能参与年终所有奖励项目评选。 ③抗菌药物使用率、使用强度、微生物检验样本送检率和Ⅰ类切口预防使用抗菌药物使用率不达标科室，按每降低或超过1%或1DDD扣科室绩效1%，依次类推。