宽QRS心动过速的鉴别诊断与处理（最全版）
宽QRS心动过速（WQT）的鉴别诊断是心内科临床常见的难点之一，虽然近10多年来有多个关于宽QRS心动过速鉴别的流程图可供选择，但由于这些流程图均存在不同程度的可操作性差、易于遗忘等不足，故并未从根本上改变医师们的“望图兴叹”之感。但凡遇到宽QRS波群心动过速，判断其为室速（VT）还是室上速（SVT）是一个绕不开的问题，两者治疗方法不同，临床预后不同，一些临床医生对此类心电图常常会觉得难以鉴别，其实只要理解了SVT和VT产生的机制，牢记心电图特点，尤其是aVR 导联特点，相信准确区分SVT和VT也并非难事。本文着重介绍笔者对于宽QRS心动过速鉴别的粗浅体会。
一、宽QRS心动过速的定义、分类及定位：
（一）定义：
宽QRS心动过速指QRS宽度＞120ms，频率＞100bpm的一类心动过速。主要包括室性心动过速（VT）、室上性心动过速（SVT）伴差异性传导（差传）或束支传导阻滞(BBB)及SVT通过房室旁路前传。
（二）宽QRS心动过速的分类：
分两大类：1、室速（VT ）（起源于His束以下）约占80％。 2、室上速（SVT ）（起源于His束以上）：①伴生理性差传或病理性束支
阻滞；②伴旁路前传心室：A－AVRT,AT,AF和Af。③伴非特异性QRS 增宽：抗心律失常药物、高钾、严重心肌缺血、重度左室肥大等。
（三）室速的分类：
（三）特发性室速（ IVT）分类：
在少数室性心动过速患者不伴有明确的器质性心脏病（ECG, UCG, CAG，MRI 正常），亦排除了代谢障碍、电解质异常、Brugada和长QT 综合征等促心律失常因素，这种室速被称为特发性室性心动过速（Idiopathic Ventricular Tachycardia，IVT），占所有室速的10％。根据起源部位分类： 1、特发性右心室流出道室速（RVOT－VT, 占
IVT80％）。2、左室特发性室速（ILVT,）3、其他部位的室速根据药物
反应分类：1、腺苷敏感性室速(RVOT－VT)； 2、维拉帕米敏感性室速 (ILVT)。
（四）室速的定位：
1、右室导联(V1－V3)定左右： QRS (RBBB)：来源左室，QRS (LBBB)：来源右室。
2、下壁导联(II、III、AVF)定上下： QRS主波向上：来源流出道； QRS 主波向下：来源心尖部（I导主波向下）或基底部（I导主波向上）；QRS 主波正负双向：来源流出道与心尖部之间。
二、宽QRS心动速鉴别诊断的常见误区
目前在宽QRS心动过速的鉴别诊断实践中，存在以下几个误区：
1．就图论图，忽略病史和体检：在对宽QRS心动过速进行鉴别诊断时一定不要忽视患者的临床表现。这里着重强调一下病史和体检的价值。在病史方面，对于宽QRS心动过速患者首先要明确其有无器质性心脏病，特别是心肌梗死和心力衰竭。研究表明，发生于心肌梗死和心脏扩大患者的宽QRS心动过速绝大多数为室速。如果心肌梗死和宽QRS心动过速同时存在，那么后者是室速的可能性高达80％；如果心肌梗死发生在先，而宽QRS心动过速的发生在后，那么后者几乎都是室速。对于发生于扩张型心肌病的宽QRS心动过速需要考虑束支折返性室速的可能性。其它重要的病史还包括心动过速病史的长短、抗心律失常药物的应用情况及电解质紊乱（如低钾）等。心动过速病史的长短对于鉴别的价值有限，但一般
来讲，病史愈长（＞3年），室上性心动过速的可能性愈大。由于心动过速的频率愈快，抗心律失常药物的负性传导作用愈强，故需要询问患者的用药史。在体检方面，重点是观察有无提示室房分离的一些体征，这一点有时对于鉴别相当关键，但却经常被忽视。提示室房分离的体征主要包括：颈静脉炮A波、S1强弱不等、逐次心搏（beatto beat）间的收缩压不等、颈静脉搏动的频率远快于心率（对于鉴别2 ：1传导的房扑伴差传具有关键意义）等。此外，如果患者的一般情况良好，可以尝试在心电监测下行增加迷走神经张力的一些动作，这是因为迷走张力增加后房室之间的传导减慢，从而能够使房室或室房之间的传导关系得以显现（如房扑的F波得以识别），并可能终止房室结参与的折返性心动过速，如房室折返性心动过速。宽QRS心动过速患者的临床血流动力学是否稳定对于鉴别的意义不大，室速的血流动力学情况不一定就比室上速差。
2．了解各种诊断流程，但临床应用能力差：近年有多个宽QRS心动过速的鉴别诊断流程发表。由于部分医师对这些流程图过于迷信，而这些流程图又存在不易被牢记等不足，所以导致很多医师的实际临床应用能力较差。
3．过多诊断室上速伴差传：有研究表明，医师在对宽QRS心动过速进行鉴别时室速的诊断率仅为32％，而实际上80％的宽QRS心动过速为室速。
4．容易根据血流动力学做出臆测判断：临床的一个常见误区是，认为血流动力学不稳定的宽QRS心动过速以室速的可能性为大，反之则以室上速的可能性为大。实际上，心动过速对血流动力学影响的主要因素是其频率，而与是否是室速关系不大。
三、ECG鉴别思路：
四、宽QRS心动过速心电图的一般性分析
笔者在临床实践中，经常见到这样的情况：几位青年医师拿着一份宽QRS心动过速的心电图，围坐一圈，求助于文献或工具书上有关宽QRS 鉴别的流程图一条一条的核对......颇有事倍功半之感！其实，对于一份宽QRS心动过速的心电图完全没必要从一开始就套鉴别的流程图，而牢记一些高度提示室速的特征性心电图表现，然后迅速加以识别则往往具有事半功倍之效。这些特征性心电图表现主要包括以下几点：
1．室房分离、心室夺获和室性融合波：这三种表现都是强烈支持室速的特征性表现，其中心室夺获最易识别，室性融和波（QRS宽度介于完全室速图形和窄QRS图形之间）只要留心亦不难发现，唯有室房分离最难以确定。虽然绝大多数室速都存在室房分离，而且其中的60％～80％具有室房分离的心电图表现，但若想将这些室房分离都加以准确识别却并
非易事，这需要有经验的积累，也需要有正确的方法。在阅读心电图时贯彻以下原则有助于发现更多的室房分离：①在肢体导联，特别是下壁导联仔细寻找室房分离的证据? 尽管任何一个导联发现室房分离即可诊断室速，但并非每一个心电图导联都容易发现室房分离。一般来讲，肢体导联，特别是下壁导联较其它导联更容易发现室房分离。这是因为，II、III、aVF 导联的T波振幅相对胸导联来说更低，而P波的高度却较其它导联更高，故在T波和P波融合时P波更容易显现，所谓“风吹草（T波）低现牛羊（P波）”现象。②应描记尽可能长的心电图? 速时室房的传导情况并非恒定。部分室速的室房关系在起始时可有一段时间的1:1传导，但随后即转为分离或文氏状态，因此，长条描记心电图有助于发现更多的室房分离。
③注重提示室房分离不典型的心电图表现? 这些表现包括室房呈2：1或其它比例传导、ST－T不规整等。通常情况下，室上速不仅频率匀齐，而且ST－T亦相当规整，故对于ST－T明显不规整的心电图应特别注意有无室房分离（图4）。④P波的数量少于QRS的数量?这种情况往往提示室速呈非1:1比例的室房逆传或室房之间完全无关。⑤描记食管导联心电图。VT时: 50％无室房逆传（房室分离）； 20％伴逆传II度阻滞；30％1：1逆传。房室分离、心室夺获室和性融合波ECG诊断VT的可靠证据“金标准”。如果能找到P波，明确P与QRS关系将对鉴别诊断有决定性意义。
2．心动过速节律的规整性：对于节律完全不规整的宽QRS心动过速，首先需要排除房颤伴预激的可能。房颤伴旁路前传的心电图有3项特征性表现，即“快”、“宽”、“乱”。“快”指心室率极快，多＞220bpm；“宽”指QRS 的宽度更宽，多＞140ms；“乱”指心室率绝对不整齐，出现“手风琴现象”。
“手风琴现象”
PSVT心律绝对规则
PSVT心律绝对规则
VT心律略不齐
3．额面电轴：需要特别强调的是电轴极度右偏，即所谓“无人区”电轴，这种情况几乎仅仅见于室速。
“无人区”电轴
4．胸前导联的QRS图形呈同向性高度提示室速：
这分为两种情况，如果是负向同向性，那么可以肯定为室速；而如果是正向同向性，绝大多数是室速，但需要排除室上速旁路前传。
胸前导联QRS波形：（1）正向同向性——大多数支持VT（少数
左侧游离壁旁路前传）,此时心室除极起始于二尖瓣环的后壁，在心电向量投影的横面上，QRS除极向量从后向前，与V1～V6导联轴方向基本一致，产生的投影均为正向，使其QRS主波呈正向波。
（2）负向同向性——几乎100％为VT（侧壁MI合并完全性LBBB 时偶可例外），此时心室除极始于左室前壁，QRS除极向量由前向后，与与V1～V6导联轴方向相反，投影均为负向，使其QRS主波均为负向波。因为二尖瓣环前壁无旁路存在，故QRS负向同向性几乎仅见于起源于左室前壁的VT。
5、Vi/Vt值： Vi/Vt≤1为室速，Vi/Vt＞1 为室上速。
Vi是心室初始除极或激动传导40ms时的振幅(mV)值, 而Vt是心室终末除极或激动前40ms时振幅值(mV)，Vi/Vt值≤1：提示室速。
Vi/Vt比值测量方法：
（1）导联选择:常选QRS呈双向波，始点与终点清楚胸导，多选V3、V5，其次V2，个别也可选用肢体导联。
（2）确定基线与基点：先定基线，如无基线时，以QRS始点为基点，沿基线或基点做水平线。Vi值：QRS起始后40ms处做垂线，其与QRS 波交点的幅度值（mv）为Vt值。Vt值：QRS波终点倒计40ms处做垂线其与QRS交点处的幅度值（mv）为Vt值。
（3）Vi/Vt比值：用Vi与Vt幅度比。Vi 和Vt 值取绝对值, 不分正负。
6．胸前QRS快速移形：提示VT
持续性室性心动过速临床路径 一、持续性室性心动过速临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为持续性室性心动过速（ICD-10：I47.203） 行经导管消融或置入型心律转复除颤器（ICD）治疗（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94）） （二）诊断依据。 根据《临床技术操作规范－心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》(JACC 2006, 51卷,21期)等国内外治疗指南 1.临床表现：胸闷、心悸、气短、头晕、黑蒙、晕厥等。 2.心电图表现： （1）异位激动起源于希氏束分叉以下。 （2）至少连续发生3次。 （3）频率100-250次/分的心动过速。 3.持续性室速是指持续至少30秒以上或出现血流动力学障碍的室速。 4.特发性室速是指经过详细的病史、体格检查，并经过心电图、X线、超声心动图等检查排除了持续存在的明显器质性心脏病的患者所发生的室速。主要包括右心室流出道室速（亦称为腺苷敏感性室速）、特发性左心室室速（亦称为维拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。
（三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床技术操作规范－心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》(JACC 2006, 51卷,21期)等国内外治疗指南，治疗持续性室速和预防心脏性猝死（经导管消融或置入型心律转复除颤器） 1.查找引起室速的病因，确定治疗方案。 2.治疗诱因（包括缺血、电解质异常和药物中毒等）。 3.经导管消融（见附件1）。 4.置入型心律转复除颤器（ICD）的器械治疗。 5.药物治疗（抗心律失常药物治疗）。 6.获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。（四）标准住院日为6-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：I47.203持续性室性心动过速疾病编码。 2.除外缺血（急性心肌梗死）、电解质紊乱和药物中毒等造成的可逆性室速。 3.如同时患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。 （六）首诊处理（急诊室）。 1.明确持续性室速的诊断。 2.明确患者血流动力学状态，确定终止室速的方式（见附件2）：
窄QRS波心动过速的鉴别诊断 作者：杨新春 窄QRS波心动过速（narrow QRS tachycardia，NQRST）指QRS波时限小于或者等于100毫秒的心动过速。除旁道参与的房室折返性心动过速的折返环涉及心室外，其他皆源于希氏束或者希氏束以上。 NQRST可包括：①窦性心动过速；②窦房结折返性心动过速（sinus node reentry tachycardia，SNRT）；③心房颤动(atrial fibrillation，AF)；④心房扑动(atrial flutter，AFL)；⑤房性心动过速(atrial tachycardia，AT)；⑥房室结折返性心动过速(atrial ventriculax node reentrant tachycardia，AVNRT)；⑦房室折返性心动过速(atrial ventricular reentrant tachycardia，AVRT)；⑧交界性心动过速。以上各种NQRST的治疗不同，因此鉴别非常重要。他们之间的鉴别可根据临床表现、体表心电图、食道心电图及心内电图的不同鉴别开来。 １根据临床表现鉴别NQRST NQRST首先在临床表现上有各自的特点，可以大体鉴别，但可靠性略差。 1.1 病史有助于鉴别生理性窦性心动过速是人体对各种刺激或病理生理应激的正常反应，如激烈运动、情绪激动、吸烟、饮酒、饮茶和咖啡、发热、贫血、失血、甲亢、心衰等等。另外，用药史例如阿托品、氨茶碱等也助于窦性心动过速的诊断。而若为窦性心动过速心电图表现，没有上述诱因，则诊断不适当窦性心动过速。可见，病史对NQRST的鉴别不容忽视。若患者有多年的能够引起心房增大的疾病，例如高血压病史或者肥厚性心肌病等，则其NQRST往往是房速或者房颤。若有房性早搏的病史，则有助于房速的诊断。 1.2 查体也有助于鉴别临床上，房颤的体征最具特点，一般单独根据临床体征即可诊断。查体时，若发现：①第一心音强弱不等；②心律绝对不齐；③脉搏短绌三个特点，基本可以诊断房颤。但是，应注意排除房性紊乱性心动过速。 临床上突发突止，采取刺激迷走神经的方法突然终止的NQRST往往是折返性心动过速，例如SNRT、AVRT、AVNRT等。然而，采取刺激迷走神经缓慢终止的心动过速往往是窦性心动过速。查体若发现快速的颈静脉扑动，往往是心房扑动。 2 根据体表心电图鉴别NQRST在临床上对NQRST的鉴别，多数是依靠体表心电图进行的。根据体表心电图对NQRST的鉴别经验也是最多的。多种教科书及心电图学书籍均详细描述了各种NQRST的特点。本文简单介绍一下上述的各种NQRST。 2.1 窦性心动过速窦性P波；HR＞100bpm；P-R间期0.12～0.20秒。 2.2 SNRT心电图表现基本同窦性心动过速。主要区别在于SNRT时，心律不甚规则，R-R间期可有20～140毫秒之差，有时出现文氏现象时更容易鉴别。另外，SNRT还有温醒现象、适时的早搏诱发等特点。与窦速的鉴别还在于器质性心脏病史、突发突止的特点。 2.3 AT主要机制为自律性增高。其心电图特点：P’形态与窦性不同；频率在100～160bpm；P’-R间期正常或者延长；P’-P’过快时可以有2∶1或者3∶1下传；外加刺激不能终止。 2.4 AVRT（1）窦性心律时，心电图可有预激综合征（Wolff-Parkinson-While syndrome，WPW）的表现，也可正常(隐匿性旁路)；(2)心动过速呈突发突止，呈窄QRS波群，频率150～250次／分；R-P’间期小于P’-R间期；可见QRS波的电交替现象。心动过速频率过快，QRS波的电交替的发生率越高。 若旁道前传，则体表心电图出现WPW特有的心电图改变：①P-R间期小于0.12秒；②QRS
【基层常见疾病诊疗指南】2019室性心动过速基层诊疗指南（完整版） 一、概述 （一）定义与分类1．非持续性室性心动过速（NSVT）:NSVT是指心 电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，频率一般100~200次 /min，在30 s内自行终止[1,2]。 2．持续性单形性室性心动过速（SMVT）：是指同一心电图导联中 QRS波形态一致，发作持续时间>30 s，或虽然<30 s，但伴血液动力 学不稳定的室性心动过速[3]。分为结构性心脏病的单形室性心动过速 和不伴有结构性心脏病的特发性室性心动过速。 3．多形性室性心动过速：多形性室性心动过速指的是QRS波形态可 以清楚识别但连续发生变化，频率>100次/min的室性心律失常。多 形性室性心动过速常见于器质性心脏病。持续性多形性室性心动过速 可蜕变为心室扑动或心室颤动。发生在QT间期延长患者的多形性室 性心动过速，QRS波常围绕心电图等电位线扭转，被称为尖端扭转性 室性心动过速（TdP）。TdP常与药物和电解质紊乱所致的延迟复极 密切相关，因此，发生TdP时应积极寻找并纠正相关诱因[4]。 4．心室颤动/无脉性室性心动过速：心室颤动或无脉性室性心动过速 是心脏骤停的常见形式。
5．室性心动过速/心室颤动风暴：室性心动过速/心室颤动风暴是指24 h内自发的室性心动过速/心室颤动≥3次，并需紧急治疗的临床症候群[1]。 （二）流行病学1．NSVT：NSVT是临床上常见的无症状性心律失常。在结构性心脏病与无结构性心脏病患者中都较常见，也可见于表面健康的人群。在伴有心悸症状的所有患者中，约有6%为NSVT[5]。由于大多数NSVT患者无症状，仅有50%左右的NSVT患者可重复记录[6]，所以难以得到可靠的NSVT流行病学资料。在24 h动态心电图监测中，0~3%的健康、无症状的个体发现有NSVT，男性和女性没有显著差别。有报道显示11%的表面健康的老年人有NSVT[7]。多数情况下，NSVT发生短暂，无临床症状。因此，临床上对NSVT患者的主要问题是甄别这些看似正常而实际上有潜在疾病的人群，并对合并有NSVT的患者进行危险分层。在结构性心脏病患者中，NSVT是持续性室性心动过速或心脏性猝死（SCD）危险性增加的信号，所以对于NSVT患者，治疗患者的基础心脏病比治疗心律失常更重要[8]。 2．SMVT：约90%的SMVT发生于结构性心脏病患者，以缺血性心脏病最为常见。心室收缩功能下降的持续性室性心动过速患者死亡风险明显增加，有45%~59%的缺血性心脏病室性心动过速患者植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）或接受导管消融治疗[9,10]。约有10%的SMVT患者应用当前的临床诊断技术无病因可循，因此称之为特发性
窦性心动过速鉴别诊断 1.阵发性房性心动过速与窦性心动过速在P波频率上有重叠现象，故易造成两者鉴别的困难。其鉴别主要靠心电图。下列几点可助鉴别： (1)阵发性房性心动过速的P′波与窦性的P波不同。 (2)阵发性房性心动过速的P′波频率多为100～180次/min，大多在160次/min左右。而窦性心动过速的P波频率多在140次/min以下，很少超过150次/min。并易受运动、站立、进食、情绪激动、卧床、休息、呼吸(深吸气使心率加快、深呼气可使心率减慢)等因素的影响，而阵发性房性心动过速则不受上述因素的影响。 (3)阵发性房性心动过速的发作为突然发作、突然终止，终止时有代偿间歇。而窦性心动过速是逐渐发生的，并且逐渐终止，终止时无代偿间歇。 (4)阵发性房性心动过速时的P-P间期绝对规律，而窦性心动过速时，P-P间期常有轻度不规则。 (5)阵发性房性心动过速发作前后常有房性期前收缩出现，而窦性心动过速则无房性期前收缩。 (6)用压迫眼球或颈动脉窦等刺激迷走神经的方法，自律性房性心动过速不能被终止但可诱发房室传导阻滞;而房内折返性心动过速则可被终止或诱发房室传导阻滞。窦性
心动过速的频率可通过以上方法逐渐减慢，不可能突然被终止;而停止压迫时，又可恢复到原有较快水平。 2.窦性心动过速时出现的ST-T改变与冠心病时ST-T改变的鉴别窦性心动过速时可表现ST段降低、T波平坦或倒置。窦性心动过速时T-P段缩短，使P波与其前的T波重叠，此时不能将T-P段作为等电位线，去判断ST是否降低。窦性心动过速时由于PⅡ、Ⅲ较高尖，其P波的复极波(Ta)亦较明显，其后段可延伸到ST段上，引起ST段降低，主要表现在Ⅱ、Ⅲ导联上。冠心病患者出现窦性心动过速时，可引起冠状动脉相对性供血不足，导致ST段降低及T 波改变。有些患者在窦性心动过速后ST-T的改变往往要经过一段时间才能恢复正常。所以在窦性心动过速时不能单纯依据ST-T的改变去诊断冠心病，必须结合临床实际情况全面考虑。
宽QRS心动过速的鉴别诊断与处理（最全版） 宽QRS心动过速（WQT）的鉴别诊断是心内科临床常见的难点之一，虽然近10多年来有多个关于宽QRS心动过速鉴别的流程图可供选择，但由于这些流程图均存在不同程度的可操作性差、易于遗忘等不足，故并未从根本上改变医师们的“望图兴叹”之感。但凡遇到宽QRS波群心动过速，判断其为室速（VT）还是室上速（SVT）是一个绕不开的问题，两者治疗方法不同，临床预后不同，一些临床医生对此类心电图常常会觉得难以鉴别，其实只要理解了SVT和VT产生的机制，牢记心电图特点，尤其是aVR 导联特点，相信准确区分SVT和VT也并非难事。本文着重介绍笔者对于宽QRS心动过速鉴别的粗浅体会。 一、宽QRS心动过速的定义、分类及定位： （一）定义： 宽QRS心动过速指QRS宽度＞120ms，频率＞100bpm的一类心动过速。主要包括室性心动过速（VT）、室上性心动过速（SVT）伴差异性传导（差传）或束支传导阻滞(BBB)及SVT通过房室旁路前传。 （二）宽QRS心动过速的分类： 分两大类：1、室速（VT ）（起源于His束以下）约占80％。 2、室上速（SVT ）（起源于His束以上）：①伴生理性差传或病理性束支
阻滞；②伴旁路前传心室：A－AVRT,AT,AF和Af。③伴非特异性QRS 增宽：抗心律失常药物、高钾、严重心肌缺血、重度左室肥大等。 （三）室速的分类： （三）特发性室速（ IVT）分类： 在少数室性心动过速患者不伴有明确的器质性心脏病（ECG, UCG, CAG，MRI 正常），亦排除了代谢障碍、电解质异常、Brugada和长QT 综合征等促心律失常因素，这种室速被称为特发性室性心动过速（Idiopathic Ventricular Tachycardia，IVT），占所有室速的10％。根据起源部位分类： 1、特发性右心室流出道室速（RVOT－VT, 占 IVT80％）。2、左室特发性室速（ILVT,）3、其他部位的室速根据药物
维普资讯 https://www.doczj.com/doc/1c18871354.html, ２０年１０５月第３３卷第１期』竺盟，！！：?ｌ?３心房率１２ｍｎ００Ｏ／ｉ开始，当起搏至，获后突然终止ｔ房夺ｌ起搏，可有效地转复房扑为窦性心律。当初始频率不能终常止房扑时，在原来起搏频率基础上再增加１２ｍｎ必０—０Ｏ／ｉ，要时重复上述步骤。终止房扑最有效的起搏频率一般为房超声阴性者，应给予抗凝治疗。也（）五导管消融治疗 在三尖瓣环和下腔静脉入口之间的峡部进行消融，以阻断房扑的折返环路，可以治愈房扑。消融关键峡部造成双向阻滞作为判断标准，可将房扑消融成功率提高到９％一０１０％。０扑频率的１０一１０２％３％。若高位右房起搏不能终止房扑，则可更换起搏部位；或在快速心房起搏基础上再增加期前刺激，型起搏器的功能开发便采用了这一技术。一些研究证 新实。食管起搏也常常有效。抗心律失常药物如普鲁卡因经许多研究证实，经普罗帕酮、氟卡尼或胺碘酮治疗的房颤患者中，％一０发生房扑。前瞻性研究表明，房扑１５２％若胺、依布利特和普罗帕酮有助于提
高快速心房起搏的房扑转复成功率。值得指出的是，快速心房起搏可导致持续性房颤的发生。此外，在房扑转复为窦性心律之前，可出现一段时间的房颤。（）扑的慢性期治疗（６三房表）为主要心律失常，峡部消融后持续给予抗心律失常药物，房扑的发生率将会降低。峡部依赖性房扑患者成功消融后，其房颤发生率取决于消融前房颤的发作情况。对于仅有房扑 的患者，消融术后随访（８１）１ ±４个月，颤的发生率为８；房％ 相反，房扑与房颤并存但以房扑为主的患者，消融术后随访（０１）月，颤的复发率为３％；以房颤为主的患２±４个房８而者，颤的复发率为８％。上述研究结果提示，管消融则房６导单纯房扑或以房扑为主要心律失常的患者效果最好。二、非峡部依赖性房扑表６房扑的远期治疗建议与峡部依赖性房扑相比，非峡部依赖性房扑较为少见。多数非峡部依赖性房扑与心房瘢痕有关。累及心房的心脏手术如先心病矫正术、二尖瓣手术或心房迷宫术等是非峡部依赖性房扑的常见原因。这种心律失常又称为“ 损伤相关性大折返性房速” 。峡部依赖性房扑可与损伤相关性大折返性 房速并存，而导致多折返现象。这类房扑心电图上的房扑从波形与峡部依赖性房扑波形不同，有相似之处。有些患者但的心电图Ｐ波很难辨认，可能与心房肌的大量瘢痕有关，这确诊必须依靠心内膜标测。标测与导管消融：非峡部依赖性房扑的难度远远大消融于峡部依赖性房扑。如房扑患者曾有过先心病手术史，则应怀疑为非峡部依赖性房扑，最好到有丰富经验的医疗中心诊治。峡部依赖性房扑常常出现在心房外科手术 前，可与也１类抗心律失常药物：卡尼治疗房扑的长期有效率．Ｉ氟为５％。需要强调的是，类抗心律失常药物治疗房扑时０ＩＣ必须与Ｂ受体阻滞剂或钙拮抗剂合用，因是Ｉ类药物可原Ｃ“ 伤相关性大折返性房速” 存。消融成功与否，损并关键在于识别折返环的关键部位。房缺修补术所致的右心房手术切口，可能是成年人损伤相关折返性房速的常见原因。手术切口常在右心房侧壁，返激动常围绕该切口痕折返。沿折瘢瘢痕下缘到下腔静脉口之间行线形消融，或沿瘢痕上缘到上腔静脉口之间行线形消融，常可阻断折返环，实施起来通但常有一定难度。
室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法 房室结折返性心动过速（AVNRT），房室折返性心动过速(AVRT)和房性心动过速（AT）的鉴别诊断是电生理工作者应该熟练掌握的基本技能。如间隔部旁路、希氏束（His）旁旁路和房室结双径路的鉴别，房室结双径路和房室结附近房速的鉴别等等，临床工作中有时会遇到一些困难。本文简要介绍3种实用的鉴别诊断方法。 1 希氏束旁起搏 希氏束旁起搏是通过改变心室与希氏束（或近端右束支）的激动顺序，观察SA（刺激信号至A波）间期、HA间期或心房激动顺序是否发生相应的变化。可用于明确是否存在旁道逆传，尤其是间隔部旁道的鉴别诊断。 电极放置及起搏输出设置：将4极心室标测电极（极间距为10mm或更短）置于右室流出道后，回撤至近端电极记录到清晰的A-H-V图形，此时远端电极位于希氏束前上方1-2cm 处用于起搏。若难以夺获希氏束或近端右束支，可在起搏状态下轻撤导管至间断夺获希氏束或近端右束支。起搏输出：5-10mA，脉宽2ms；起搏时通过呼吸变化引起的导管位置轻微变化或起搏输出的调整（逐渐增高或减低），观察体表QRS波形态和宽度，以及SH间期，确定心室与希氏束的激动关系，判断是否发生希氏束夺获；起搏脉宽勿设置过宽，因过宽时刺激脉冲信号的方波将影响其后局部电位的判断和测量。 Nakagawa和Jackman教授将希氏束旁起搏分为9种类型。实际应用中，最常见的为心室起搏伴间歇性希氏束夺获，本文仅介绍常见的几种类型。 首先应明确，不存在旁路（逆传）的情况下，①无论是否发生希氏束夺获，逆传的HA 间期将不发生改变或仅有细微变化（可能为测量误差或房室结逆传时间不等引起）；②发生希氏束夺获前后，希氏束电极上SA间期改变与SH间期改变相同。需要注意的是，以上两条仅是排除旁路的必要条件，而非充分条件，应结合心房逆传激动顺序等共同分析诊断。 （1）与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传A波激动顺序和SA间期无变化，若HA 间期缩短，则提示旁路逆传存在（图1），无论是否发生希氏束夺获，逆传均经由旁路激动心房。起搏过程中，应注意是否发生SV间期的改变，如果希氏束夺获前后SV间期不一致，应测量相应电极上VA间期，否则会引起误判。 （2）与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传A波激动顺序无变化，SA间期延长，若心房最早激动部位的VA间期一致，且HA间期缩短，则提示旁路存在，该情况多见与距离起搏位置较远的旁道，如左侧游离壁旁道。 （3）与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传A波激动顺序无变化，SA间期延长，若SH间期的延长时间与SA间期延长时间相等或差距较小（可能为测量误差或房室结逆传时间不等），则提示无旁路。 （4）心房逆传激动顺序的改变往往提示旁路的存在，将起搏电极移至最早心房激动点对应的心室侧起搏，局部VA间期缩短或VA融合可进一步予以证实。少数情况下，房室结快、慢径路的分别逆传也可引起心房逆传激动顺序的改变，此时心房逆传激动的顺序改变取决于起搏周长和HH间期的变化。 2 心室RS2刺激
《室性心动过速基层诊疗指南(2019年)》要点 一、概述 (一)定义与分类 1．非持续性室性心动过速(NSVT)：NSVT是指心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，频率一般100～200次/min，在30s内自行终止。 2．持续性单形性室性心动过速(SMVT)：是指同一心电图导联中QRS 波形态一致，发作持续时间>30s，或虽然<30s，但伴血液动力学不稳定的室性心动过速。 3．多形性室性心动过速：多形性室性心动过速指的是QRS波形态可以清楚识别但连续发生变化，频率>100次/min的室性心律失常。 4．心室颤动/无脉性室性心动过速：心室颤动或无脉性室性心动过速是心脏骤停的常见形式。 5．室性心动过速/心室颤动风暴：室性心动过速/心室颤动风暴是指24 h内自发的室性心动过速/心室颤动≥3次，并需紧急治疗的临床症候群。
(二)流行病学 1．NSVT：NSVT是临床上常见的无症状性心律失常。在结构性心脏病与无结构性心脏病患者中都较常见，也可见于表面健康的人群。 2．SMVT：约90％的SMVT发生于结构性心脏病患者，以缺血性心脏病最为常见。 3．无结构性心脏病的多形性室性心动过速或心室颤动：通常发生在遗传性心律失常综合征患者，如长QT综合征(LQTS)、短QT综合征(SQTS)、儿茶酚胺敏感性室性心动过速(CPVT)、Brugada综合征或早期复极综合征(ERS)。 4．合并结构性心脏病的多形性室性心动过速或心室颤动：最常见于冠心病患者，在心肌梗死急性期，心室颤动的发生率约为15％，约80％的心室颤动发生在心肌梗死后6h内。 5．电风暴发生率：未植入ICD的患者，电风暴发生捕捉困难，发生率无确切报道。 二、病因和发病机制
室性心律失常诊疗指南 室性期前收缩 【临床表现】 1. 可有心悸，脉搏脱漏等 2. 听诊心律不齐 3. 各种心脏病：心肌炎、心肌病、冠心病、心脏瓣膜病、二尖瓣膜脱垂、高血压心脏病等 4. 电解质紊乱，过量烟酒，药物，麻醉，手术等 5. 正常人，心室内假腱索等 【辅助检查】 1. 心电图 2．动态心电图 3．病因及诱因检查 【诊断】 1. 提前出现宽大畸形的 QRS 波群，时限大于 0.12s。 2. 配对间期固定（若配对间期不等，可见于多源性室早或
室性并行心律） 3. 完全性代偿间歇（插入性室性早搏例外） 5. 室性早搏可分为单形性，多形性或多源性；二联律，三联律；成对，成串等。 6. 室性并行心律：配对间期不等，相差大于 0.12s；长的两个异位搏动之间距是短的两个异位搏动之间距的整数倍；可有室性融合波。 【治疗】 1. 纠正一过性可逆诱因，如电解质紊乱，缺氧，药物中毒等。 2. 无器质性心脏病，不必使用抗心律失常药物；减轻患者焦虑与不安；必要时可用β受体阻滞剂。 3. 急性心肌梗死：出现频发、多源、配对、成串或 R-On-T 室性早搏，并非引起致命性室性心律失常先兆，不主张使用利多卡因，除非引起血液动力学紊乱，否则不必急于处理。急性心肌梗死合并室性早搏，早期应用β受体阻滞剂。若合并心力衰竭，则不宜用β受体阻滞剂，着重改善血流动力学
障碍。 4. 慢性心脏病变：病因治疗；二尖瓣脱垂者，首选β受体阻滞剂；心肌梗死后病人频发室早，有过晕厥史，可考虑ICD 或胺碘酮；β受体阻滞剂对室早疗效不显著，但可降低心梗后猝死率、再梗率和死亡率。 室性心动过速 【临床表现】 1. 可无症状或出现血液动力学紊乱，低血压，晕厥，阿斯综合征等 2. 第一心音强弱不等，可闻及大炮音，颈静脉搏动与第一心音不一致 3. 各种心脏病，冠心病、心急梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病等 4. 电解质紊乱，代谢障碍，药物中毒等 5. 遗传性病变，长QT综合征，Brugada 综合征等 6. 极少数未发现病因，称为特发性室速
窄QRS波群心动过速分析方法及诊断与鉴别诊断 浙江省人民医院作者：李忠杰 窄QRS波群心动过速（narrow QRS weave tachycardia）泛指各种机制引起心率＞100次／分，QRS波群时限≤0.11ｓ的心动过速，通常指阵发性室上性心动过速。因大多数阵发性室上性心动过速时激动沿房室结-希浦系顺向传导至心室，心室内激动顺序正常，故QRS波群时限及形态无明显改变。另外，少数分支型室性心动过速也可表现为相对窄QRS波群心动过速。根据窄QRS波群心动过速的形成机制可分为：①折返激动性；②自律性增高性；③触发活动性三大类型，其中绝大多数为折返激动引起。根据发生部位可分为：①窦性心动过速和窦房（结）折返性心动过速；②心房内折返性心动过速及自律性房性心动过速等；③心房扑动及心房颤动；④自律性房室交接区性心动过速；⑤房室结折返性心动过速；⑥顺向性房室折返性心动过速等；⑦少数分支型室性心动过速。 1 窄QRS波群心动过速分析方法 1.1 找到P波 诊断心动过速关键是了解P波与QRS波群的关系，往往是确定了P波与QRS波群的关系而明确了心动过速的性质。如窦房结折返性心动过速时窦性P波出现在QRS波群前面；房性心动过速时异位P波也在QRS波群前面；慢-快型房室结折返性心动过速时部分逆行P波隐埋在QRS波群中，约1/3逆行P波出现在QRS波群终末，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联酷似“s”波，在V1导联酷似“r"”波；顺向性房室折返性心动过速时逆行P波出现在ST段上，大部分能辨认。如果P波不清楚可采用特殊导联例如食管导联将其暴露。（附：采用一根用作食管部位记录或起搏的专用食管电极导管，两端均有相对应连接的环状电极，导管电极经鼻腔插入食管后用连接线将体外端电极与心电图机胸导联相连接，记录到的即为单极食管导联心电图。食管导联心电图特点为P波较常规导联高大，不易被其他波形掩盖。根据食管导联电极位于食管内相对左心房的不同部位，可大致分为：①P波以负向波为主，表示电极相当位于心房上部区域；②P波呈正负双相，表示电极相当位于心房中部区域；③P波高大以正相波为主，表示电极相当位于心房底部区域。 1.2 分析P波形态 P波形态对分析心动过速的激动起源点或折返部位很有帮助：①各导联P波形态与窦性一致提示为窦性心动过速或高位右心房心动过速；②Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置提示为房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、源于心房底部的房性心动过速等；③逆行P波在Ⅰ导联直立，V1 导联倒置提示为右心房先激动。逆行P波在Ⅰ导联倒置，V1 导联直立提示为左心房先激动。 1.3 分析R-P间期与P-R间期的关系 例如窦房折返性心动过速、房性心动过速时R-P间期＞P-R间期，顺向型房室折返性心动过速、慢-快型房室结折返性心动过速时R-P间期＜P-R间期。在食管导联中R-P间期＞90～110ms提示为顺向型房室折返性心动过速，R-P间期＜70ms提示为慢-快型房室结折返性心动过速。 1.4 分析折返部位 分析哪些部位参与心动过速对诊断颇有帮助：①窦房折返性、房内折返性、房室结双径路折返性心动过速时发生二度房室传导阻滞不影响心动过速，说明心室不是折返必需部分，可排除房室折返性心动过速；②心动过速时P波多于QRS波群往往是房性心动过速；③房室折返性心动过速时心房与心室必须是１:１的传导关系，一但发生二度房室传导阻滞，心动过速立即终止，表明心室是折返必需部分；④室性心动过速时心室率大于心房率，发生房室分离则是鉴别室性心动过速和室上性心动过速的可靠指标。
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/1c18871354.html, 室上性心动过速自救法 作者：张海澄 来源：《大众健康》2001年第03期 一位多年不见的小学同学近日来访，称自己被确诊为室上性心动过速，两年中已被急诊抢救过5次，每次发作都是突然发生，莫名其妙地感到心慌、胸闷，觉得“心脏快要跳到嗓子眼儿了，怎么呆着都不舒服”。实在坚持不住时，就到医院急诊室，每次都是反复做心电图，静脉输液，折腾半天才能恢复正常。 老同学拉着我的手，让我给他详细讲讲，这到底是怎么回事？发作时有没有自救方法？ 我告诉他，临床上像他这样的病人并不少见，平日不犯病时心电图可以完全正常，也可以有特异性改变。引起这种病症的原因有两种情况：一种是预激综合征，患者的心脏传导系统多了一条“旁道”，就像人们抄近路走的捷径一样；另外一种是传导系统分成了两部分，一条快道一条慢道，临床称其为“双径路”。总之都是心脏的传导系统多了一条路，这样心脏电激动就会在正常传导径路与多余的路之间反复打转转，形成心动过速，心跳可达150～200次/分，甚至更快。因一般来说这类病人的心电图都是呈窄波形，又呈阵发性发作，即突发突止，所以临床上统称其为“室上性心动过速”。 引发心动过速最常见的诱因是早搏，也就是人们常说的“间歇”或“停跳”。发生早搏时，患者会感觉心慌、胸闷，落空感，自己摸脉搏可有停跳的感觉。早搏既可引起一阵心动过速发作，也可引起持续发作。当然每个人的感觉不尽相同，同是早搏，有人感觉十分难受，而有人可一点儿感觉都没有。 应用心律平、异搏定等药物抑制早搏是预防室上性心动过速发作的关键。但有些患者一年也就发作一两次，或几年才发作一次，而用每天服药来预防这偶而的发作显得有些得不偿失。那么，有没有其他办法呢？ 一旦发生室上性心动过速，不必着急。可尝试一下下面的自我急救法。首先，可试用深吸气后屏气或深呼气后屏气的方法，可反复多次。目的是刺激迷走神经兴奋，使心动过速终止。这种方法最简单，且常可奏效。如反复几次无效，可试用压迫眼球法，即双眼向下凝视，用食指压迫眼球的上部，手法宜轻，按压10～15次后休息2分钟，再行按压。两只眼睛应交替按压，切忌同时按压两侧眼球。有高度近视或其他眼部疾病的患者禁用此法。 除上述两种方法外，还可试用手指刺激咽后壁，引发恶心，这样也可通过刺激迷走神经使心动过速终止。此外将面部浸入水盆中数秒，或用湿毛巾蒙脸等方法也可能奏效。
持续性室性心动过速临床路径 (2009年版) 一、持续性室性心动过速临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为持续性室性心动过速（ICD-10：I47.203） 行经导管消融或臵入型心律转复除颤器（ICD）治疗（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94）） （二）诊断依据。 根据《临床技术操作规范－心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》(JACC 2006, 51卷,21期)等国内外治疗指南 1.临床表现：胸闷、心悸、气短、头晕、黑蒙、晕厥等。 2.心电图表现： （1）异位激动起源于希氏束分叉以下。 （2）至少连续发生3次。 （3）频率100-250次/分的心动过速。 3.持续性室速是指持续至少30秒以上或出现血流动力学障碍的室速。 4.特发性室速是指经过详细的病史、体格检查，并经过心电图、X线、超声心动图等检查排除了持续存在的明显器质性心脏病的患者所发生的室速。主要包括右心室流出道室速（亦称为腺苷敏感性室速）、特发性左心室室速（亦称为
维拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床技术操作规范－心电生理和起搏分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》(JACC 2006, 51卷,21期)等国内外治疗指南，治疗持续性室速和预防心脏性猝死（经导管消融或臵入型心律转复除颤器） 1.查找引起室速的病因，确定治疗方案。 2.治疗诱因（包括缺血、电解质异常和药物中毒等）。 3.经导管消融（见附件1）。 4.臵入型心律转复除颤器（ICD）的器械治疗。 5.药物治疗（抗心律失常药物治疗）。 6.获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。 （四）标准住院日为6-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：I47.203持续性室性心动过速疾病编码。 2.除外缺血（急性心肌梗死）、电解质紊乱和药物中毒等造成的可逆性室速。 3.如同时患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。 （六）首诊处理（急诊室）。 1.明确持续性室速的诊断。
窄QRS波群心动过速分析方法及诊断与鉴别 —杨新春、李忠杰 窄QRS波心动过速的鉴别诊断作者：杨新春窄QRS波心动过速（narrow QRS tachycardia，NQRST）指QRS波时限小于或者等于100毫秒的心动过速。除旁道参与的房室折返性心动过速的折返环涉及心室外，其他皆源于希氏束或者希氏束以上。N QRST 可包括：①窦性心动过速；②窦房结折返性心动过速（sinus node reentry tachycardia，SNRT）；③心房颤动(atrial fibrillation，AF)；④心房扑动(atrial flutter，AFL)；⑤房性心动过速(atrial tachycardia，AT)；⑥房室结折返性心动过速(atrial ventriculax node reentrant tachycardia，AVNRT)；⑦房室折返性心动过速(atrial ventricular reentrant tachycardia，AVRT)；⑧交界性心动过速。以上各种NQRST的治疗不同，因此鉴别非常重要。他们之间的鉴别可根据临床表现.体表心电图.食道心电图及心内电图的不同鉴别开来。 １根据临床表现鉴别NQRST NQRST首先在临床表现上有各自的特点，可以大体鉴别，但可靠性略差。 1.1病史有助于鉴别生理性窦性心动过速是人体对各种刺激或病理生理应激的正常反应，如激烈运动.情绪激动.吸烟.饮酒.饮茶和咖啡.发热.贫血.失血.甲亢.心衰等等。另外，用药史例如阿
托品.氨茶碱等也助于窦性心动过速的诊断。而若为窦性心动过速心电图表现，没有上述诱因，则诊断不适当窦性心动过速。可见，病史对NQRST的鉴别不容忽视。若患者有多年的能够引起心房增大的疾病，例如高血压病史或者肥厚性心肌病等，则其NQRST 往往是房速或者房颤。若有房性早搏的病史，则有助于房速的诊断。 1.2查体也有助于鉴别临床上，房颤的体征最具特点，一般单独根据临床体征即可诊断。查体时，若发现：①第一心音强弱不等；②心律绝对不齐；③脉搏短绌三个特点，基本可以诊断房颤。但是，应注意排除房性紊乱性心动过速。 临床上突发突止，采取刺激迷走神经的方法突然终止的NQRST 往往是折返性心动过速，例如SNRT.AVRT.AVNRT等。然而，采取刺激迷走神经缓慢终止的心动过速往往是窦性心动过速。查体若发现快速的颈静脉扑动，往往是心房扑动。 2根据体表心电图鉴别NQRST在临床上对NQRST的鉴别，多数是依靠体表心电图进行的。根据体表心电图对NQRST的鉴别经验也是最多的。多种教科书及心电图学书籍均详细描述了各种NQRST 的特点。本文简单介绍一下上述的各种NQRST。 2.1窦性心动过速窦性P波；HR＞100bpm；P-R间期0.12～0.20秒。 2.2SNRT心电图表现基本同窦性心动过速。主要区别在于SNRT时，心律不甚规则，R-R间期可有20～140毫秒之差，有时
心律失常 1病因 2临床表现 3检查 4诊断 5治疗 6预防 一、病因：心律失常可见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），心肌病（扩张型心肌病；肥厚型心肌病；限制型心肌病），心肌炎和风湿性心脏病（简称风心病）为多见，尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗塞时，发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见，其他病因尚有电解质或内分泌失调，麻醉，低温，胸腔或心脏手术，药物作用和中枢神经系统疾病等，部分病因不明。 二、临床表现：心律失常的血流动力学改变的临床表现主要取决于心律失常的性质，类型，心功能及对血流动力学影响的程度，如轻度的窦性心动过缓，窦性心律不齐，偶发的房性期前收缩，一度房室传导阻滞等对血流动力学影响甚小，故无明显的临床表现，较严重的心律失常，如病窦综合征，快速心房颤动，阵发性室上性心动过速，持续性室性心动过速等，可引起心悸，胸闷，头晕，低血压，出汗，严重者可出现晕厥，阿-斯综合征（Adams-Stokes 综合征：即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性缓慢性或快速性心律失常，使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。阿-斯综合征是一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥），甚至猝死，由于心律失常的类型不同，临床表现各异，主要有以下几种表现： 1.冠状动脉供血不足的表现 各种心律失常均可引起冠状动脉血流量降低，各种心律失常虽然可以引起冠状动脉血流降低，但较少引起心肌缺血，然而，对有冠心病的患者，各种心律失常都可以诱发或加重心肌缺血，主要表现为心绞痛，气短，周围血管衰竭，急性心力衰竭，急性心肌梗死等。 2.脑动脉供血不足的表现 不同的心律失常对脑血流量的影响也不同。 脑血管正常者，上述血流动力学的障碍不致造成严重后果，倘若脑血管发生病变时，则足以导致脑供血不足，其表现为头晕，乏力，视物模糊，暂时性全盲，甚至于失语，瘫痪，抽搐，昏迷等一过性或永久性的脑损害。 3.肾动脉供血不足的表现 心律失常发生后，肾血流量也发生不同的减少，临床表现有少尿，蛋白尿，氮质血症等。 4.肠系膜动脉供血不足的表现 快速心律失常时，血流量降低，肠系膜动脉痉挛，可产生胃肠道缺血的临床表现，如腹胀，腹痛，腹泻，甚至发生出血，溃疡或麻痹。 5.心功能不全的表现 主要为咳嗽，呼吸困难，倦怠，乏力等。
室上性心动过速的鉴别与诊断 第四军医大学唐都医院郑强荪 室上性心动过速（SVT）是我们临床工作经常面对的心律失常，表现为窄QRS波群心动过速，但合并出现束支传导阻滞也会表现为宽QRS波群心动过速，它主要指房速（AT）、房室结折返性心动过速（AVNRT）以及房室折返性心动过速（AVRT）。射频消融能根治这类心律失常，但在消融之前，明确诊断是必须的。鉴别室上速的方法有多种多样，但并没有一个实用性与准确性很好方法，往往需联合多种手段进行，抽丝拔茧，作出最终诊断。下面就如何对室上性心动过速进行鉴别与诊断作一简要介绍。 第一步：理解正常心脏激动顺序以及SVT心动过速激动顺序及心动过速所涉及心脏范围。正常窦性冲动及心房刺激是传导至房室结，然后经希氏束、左右束支传导至心室肌，而逆行心室刺激经左或右束支传导至希氏束、房室结然后至心房肌，呈现向心性传导。AT多数为局灶激动，然后经房室结、希氏束、左右束支传导至心室肌，其心律失常发作不依赖于房室结及心室肌；AVNRT为折返性心动过速，其心动过速局限于房室结，常表现为经慢径前传、快径逆传，也可表现快径前传、慢径逆传等，其逆向心房激动顺序表现为从下至上，心律失常发作不依赖于心室肌；AVRT为大折返性心动过速，常表现为经房室结前传，旁道逆传，心律失常发作依赖于心房、房室结、心室肌。 第二步：回顾临床资料，将窦性心律的心电图与发作时的心电图进行比较，得出初步的印象。年龄、性格以及临床表现对SVT判断有点帮助。一般来说，性格比较敏感的女性AVNRT可能性大一点，而发病很年轻AVRT可能性大一点，而老年人AT可能性大一点，但通过这些资料判断准确性差。突发突止是AVNRT与AVRT的特点，但必须强调的是很多AVNRT与AVRT 病患描述为突然发作，慢慢终止。 心电图是我们诊断SVT非常重要的一环，我们特别要强调的是必须要将发作时的心电图与窦性心律心电图进行对照。心电图如果出现AV分离，即P波多于QRS波，基本上就排除了AVRT，AT可能性较大；如有明显的预激波，则考虑AVRT；另外非常重要的是尽可能明确心动过速发作时的逆行P波（必要时可改变心电图走纸速度与增益）。如果RP间期大于70ms,则AVRT可能性较大；发作时II、III、aVF S波加深，V1导联假r波，则AVNRT可能性较大。但心电图并不能完全诊断SVT，最终明确需进行心内电生理检查。 第三步：心内电生理检查，通过抽丝拔茧，最终明确室上速。 在进行心内电生理检查前，必须了解各种刺激方案、刺激部位以及心动过速对刺激的反应，才能理解各种鉴别方案；在使用每一种鉴别方案时，必须了解其机制以及存在的优缺点。首先我们先行常规电生理检查，能够明确绝大多数SVT。对于绝大多数旁道，其电生理特性为全或无传导；对于房室结双径路，其电生理特性为跳跃式传导，部分情况下需异丙肾上腺素激发下显现，但我们必须有一个概念，少部分房室结双径路和房室旁道并不参与心动过速，而只是一个旁观者。 一般情况下，常规进行逆行心室刺激，如果S1S1 400msVA呈现非1：1传导，则旁道存在的可能性较小；如果S1S1400ms呈现1:1传导，同时观察CS 近端至远端A波激动顺序，则行S1S1300ms刺激，如果仍呈1：1传导，随后进行心室程序刺激,观察呈现全或无还是存在跳跃现象并进行诱发；然后进行心房程序刺激，了解有无前传双径并进行诱发，必要时在异丙肾上腺素激发下进行，如出现跳跃、折返并诱发出心动过速，则考虑诊断为AVNRT。同进观察发作时心房激动顺序，如果呈现从高到低顺序，则考虑AT;因为AVNRT最早激动点在希氏束、冠状窦口，AVRT最早激动点在瓣环心房侧。 第二步，对于常规电生理检查不能明确诊断的SVT，我们就需要进行各种鉴别方案，但鉴别之前首先放置希氏束电极，可以是消融电极，也可是标测电极，放置希氏束电极必须了解两
室上性心动过速的护理查房 时间：2012.03.20 地点：医生办公室 参加人员：陈燕燕石慧李澍君李楠韩佳蓓孙京京李阳王晓瑞韩金兰 霍清娟李淑芳宁鹏茹任玲李孟娟张美娟李芳芳 护士长:今天护理查房以病人33床邵文帅为例，邵文帅男，15岁，室上性心动过速，今天组织大家进行护理查房的目的有三，第一由于本病在临床上比较常见，希望通过此次查房，让大家对所学的本疾病知识进行复习，同时结合实践更加深入的了解疾病的护理相关内容第二发现护理过程中还有许多疾病知识的不足及时改进，为病人提供更加全面的优质护理服务第三加强护士对专科疾病的业务学习为今后的护理工作做好基垫。下面请责任护士李阳汇报病史。 责任护士李阳：邵文帅男，15岁，室上性心动过速，主管医生顾国平，以“间断心慌不适1月余”为主诉与 3.12 08:00自行步入病房，来时神志清，精神尚可，来时生命体征36.6℃P74次/分，R20次/分Bp100/70mmHg，给予急查血常规、血凝四项、心肌酶、肌红肌钙蛋白等，提示异常化验结果：白细胞105.1/g, 心电图：A型预激综合症医嘱给予心内科护理常规，二级护理，普食，给予抗血小板聚集，抗凝及对症治疗。口服药：阿司匹林100mgPo qd 莲花清文胶囊1.4g Tid Po等。经过以上抗血小板聚集，抗凝，3.19进行射频消融术治疗后，患者诉心慌较前减轻；现住院第8天，情绪稳定，心慌较前减轻，睡眠一般，大小便正常，继续给予抗血小板聚集，抗凝及对症治疗。 患者现存的护理问题及护理措施有： 舒适的改变：心慌与心输出量的减少有关 护理措施：1.协助患者取舒适体位，如半卧位，告知患者卧床休息的重要性。 2.为病人提供安静、舒适的环境，严格限制探视，保证充分休息和睡眠。 3.连续监测生命体征及心电图变化，观察心率、心律等变化，备齐各种抢救药品及设备，并使其处于启用状态。 4.避免诱发因素，如饱餐，受凉，情绪激动及用力排便。 5.护理操作时要轻柔，及时安慰患者，减轻患者痛苦及不适感 生活自理能力下降与医源性制动有关 护理措施： 1.因患者术后需要沙袋压迫6小时，右下肢制动24小时，所以需及时巡视病房，听取患者主诉，及时满足其合理需要。消除其紧张心理。 2.将常用物品放在患者床头，方便患者取用。协助患者进餐等。 3.把呼叫器放在患者伸手可得的地方，及时了解患者需要。 焦虑与心律失常反复发作、对治疗及手术缺乏信心有关 护理措施： 1.向患者及家属详细介绍病区环境，护理人员应态度和蔼，各项操作要熟练，取得患者的信任，减轻其恐惧心理。