人工全膝关节置换术的适应症章海均
1、原则上，60岁以上的老年人，膝关节X线片上有严重的骨质破坏，因关节有畸形和/或孪缩、不稳定而发生显著疼痛、站立或行走功能障碍者，都是人工膝关节置换术的手术适应症者；
2、手术的目的，首先解除疼痛，其次是改善膝关节的稳定性和活动度。根据病人的病情、年龄、职业、体重、精神状态等情况，确定手术适应症；
3、原发性骨关节病、类风湿关节炎、创伤性关节炎及其他一些非化脓性关节病的后期；
4、40~60岁的男性骨关节炎患者，如果必须从事体力劳动，适于行截骨术或关节融合术。同样年龄的类风关患者，由于疼痛和畸形而活动障碍，为改善生活质量，也是人工膝关节置换术的手术适应症；
5、股骨远端或胫骨近端的骨肿瘤，有条件保存肢体者，可以在作瘤段切除后，用特殊假体作人工膝关节置换术。
人工全髋关节置换指征
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??人工全髋关节置换指征
宁波二院
选择全髋关节置换术时应考虑：
1、全身健康状况：有无心脏、肺、脑系统的并发症，能否承受手术；
2、年龄：目前有放宽手术年龄的趋势；
3、职业：对强体力劳动者。最好不行人工全髋关节置换术；
4、病人要求：原则上以解除疼痛，纠正畸形，改进功能为目的；
5、髋部骨质质量；
指征：首先解除髋关节疼痛，其次是改进髋关节功能；
1、陈旧性股骨颈骨折：头臼均已破坏并疼痛，影响功能者；
2、股骨头缺血性坏死：包括外伤性、特发性、可的松式酒精中毒引起的股骨头缺血性坏死；Ⅰ、Ⅱ期可行头颈部钻孔减压、粗隆区旋转截骨等手术，对于Ⅲ、Ⅳ期股骨头缺血性坏死，股骨头已塌陷、变形、髋臼已有破坏者，可行全髋关节置换术；
3、退行性骨关节炎：多见于老年人，对于有严重疼痛的骨关节炎，人工股骨头置换效果不佳，应行人工全髋关节置换术；
4、类风湿关节炎及强直性脊柱炎：多见于较年轻的患者，由于：
1）、不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限；
2）、髋关节的畸形常引起其他关节的并发畸形；
3）、由于髋部关节囊及肌肉等软组织挛缩和纤维化，关节活动范围小，病人虽然年龄较轻，但其生理年龄老化应放宽年龄限制，提早行人工全髋关节置换术；
5、髋关节强直：髋关节痛是最主要的手术指征。单侧髋关节生理位置强直而无疼痛者不是手术指征；未完全骨性强直的髋关节，而有疼痛及畸形的可行人工全髋关节置换术；
6、慢性髋关节脱位：主要包括先天性髋关节脱位，髋臼发育不良以及因创伤感染导致的陈旧性脱位；髋关节半脱位并有髋关节创伤性关节炎，病人疼痛或失去功能，45岁以上的患者可考虑行人工全髋关节置换术；
7、关节成形术失败病例，包括截骨术后，头颈切除术后以及双杯人工股骨头及全髋关节置换术后病例。再置换手术的主要指征是髋关节疼痛，关节活动度差或为了调节肢体长度并不是手术适应症，而进行再置换的手术指征是：
1）、假体松动引起的髋关节疼痛；
2）、假体柄部折断；
3）、假体脱位，手法复位失败者；
4）、假体造成髋臼磨损而致中心性脱位并有疼痛者；
手术造成假体柄穿出股骨干者，如无疼痛者是手术相对适应症；
8、骨肿瘤：位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤，如：骨巨细胞瘤、软骨肉瘤，可考虑行人工全髋关节置换术，如病变波及大粗隆，则应用特制的人工髋关节。
人工膝关节置换技术规范 1 手术适应证和禁忌证 1.1 适应证 人工膝关节置换术主要适用于因严重膝关节炎而引起疼痛的患者,此类患者可能伴有膝关节的畸形、不稳以及日常生活活动的严重障碍等,经保守治疗无效或效果不显著。临床上适应证主要包括: a) 膝关节各种炎性关节炎,如骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎膝关节病变、血友病性关节炎等; b) 膝关节创伤性关节炎; c) 静息状态的感染性关节炎; d) 部分老年患者的髌股关节炎; e) 原发性或继发性骨软骨坏死性疾患等。 临床医师应全面考虑可能会引起下肢及膝关节疼痛的其他原因,并逐一加以排除。其中包括源于脊椎疾病的神经根性疼痛、同侧髋关节疾病的牵涉痛、外周血管疾病、半月板病变及膝关节软组织炎症等。采取人工膝关节置换术之前,宜积极采取保守治疗,如减轻体重、改变活动方式、使用助行工具、非甾体类消炎镇痛药物、氨基葡萄糖类药物、关节内注射药物等。临床医师应同时熟悉胫骨高位截骨术、关节镜手术、膝关节融合术等其他术式,根据患者的具体情况加以选择,不能将人工膝关节置换术视为解决所有痛性膝关节疾患的唯一选择。 1.2 禁忌证 人工膝关节置换术的绝对禁忌证包括: a) 全身或局部存在任何活动性感染;
b) 伸膝装置不连续或严重功能丧失等。 此外,对于年轻、手术耐受力差、精神异常、无痛的膝关节融合、Charcot关节炎等以及术前存在其他可能对手术预后有不良影响因素的患者,可被视为相对禁忌证,应慎行人工膝关节置换术。 2 术前评估 行人工膝关节置换术之前,应对患者的病史、体格检查以及辅助检查等诸方面进行全面、完善的评估。 2.1 病史及体格检查 手术前应详细询问患者病史并进行详尽地包括关节局部和全身的体格检查。膝关节局部的体格检查包括步态、局部皮肤情况、既往手术切口、膝关节主动和被动活动度、下肢或膝关节有无畸形、膝关节前后交叉韧带和侧副韧带情况以及肌力情况等。 2.2 辅助检查 2.2.1 实验室检查 实验室检查除了血常规、尿常规、生化指标、C反应蛋白、血沉、凝血状况、乙肝五项及HIV、梅毒抗体等常规化验外,还应根据患者本身的特殊情况采取相应的检查。对于血常规、血沉、C反应蛋白以及D-二聚体等的检查应加以重视,其不仅是完善术前评估的重要组成部分,亦对人工膝关节置换术后并发症的防治和随访有重要意义。 2.2.2 影像学检查 不同时间段影像学资料动态观察,可提供更多信息,进一步了解病变性质和进展程度。
人工全膝关节置换术的手术步骤 一、手术切口 膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差，容易出现皮缘坏死等并发症，因此要特别小心。 1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。 2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。 3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。 二、伸膝位应完成的步骤 1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。 2、髌骨内缘切开进入膝关节。 3、部分切除髌下脂肪垫。 4、部分切除髌上滑囊。 5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。一般来说，如果手术前内翻畸形小于10°，剥离骨膜的长度不应超过3cm。 6、如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。 7、切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。 三、屈膝位完成的步骤 1、极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。 2、切除内、外侧半月板。 3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘，切除后交叉韧带。 4、对于膝内翻的病人来说，切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的 5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进行胫骨平台的切骨。胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X线片所设计的形同。 6、股骨髁间窝开髓。开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间，少许偏内侧。需要按照术前X线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。之后将股骨髓内定位杆插入股骨髓腔内。如果髓内定位杆顺利完全插入，说明入髓点正确。建议采用5°外翻切除股骨远端关节面。
7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。 8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。 9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。在内、外翻应力下屈曲90°位或伸直位的内、外侧张口程度不应超过2mm. 10、股骨和胫骨假体试模复位。观察： a）下肢伸直位轴线是否满意； b）胫骨平台试模的中心点是否与胫骨平台中点一致； c）膝关节是否能够完全伸直； d）髌骨轨道是否满意； e）屈曲度位和伸直位手指触摸内侧副韧带是否过紧。 11、按照厂商提供的器械完成胫骨平台的操作，在打桩前要标记胫骨平台中点（胫骨结节中内1/3处）。 四、髌骨内侧支持带的松解 如果试模复位后髌骨轨道不满意，应该在边松解边测试的条件下做髌骨内侧支持带的松解，尽量保持滑膜层的完整。 五、清理髌骨下方和上方的软组织，防止手术后的挤压和弹响。 1.双下肢全长X线片 2.应尽量通过股骨，胫骨的X线片测出股骨远端外翻角，确定胫骨轴线相对平台中心是否存在偏移，平台后倾角三个关键参数。 另外，纠正大部分骨科医生在股骨远端髁部截骨第一刀时常常忽视的一个问题：在导向杆插入股骨髓腔后，调整外翻角时，同时应该对截骨板进行旋转矫正，以使截骨板与髁上线（insall线）平行，或者与whiteside线垂直，或者与胫骨轴线垂直（该方法仅在软组织相对平衡，无明显后髁骨缺损时使用），这样才可使远端截骨平面的轴线与股骨力线完全重合。可能比较难理解，这其实是一个空间轴线的对应问题，就是怎么样才能使远端截骨平面的轴线（平面的垂线）与股骨机械轴完全重合需要立体感才能想明白，也可以称之为远端截骨第一刀的旋转对线。关于这个要点的强调，纵观多个厂家的膝关节置换操作手册，目前只看到Depuy的操作手册中提到远端截骨第一刀的截骨板旋转对线，其余包括zimmer，Link等均未提及。
人工膝关节置换手术 假体类型： 初次保留交叉韧带型 (PRIMARY CRUCIATE-RETAINING TKR) 设计上，带有后唇衬垫可用于PCL功能正常的情况。PCL紧张时，需行松解。 初次交叉韧带加强型 (PRIMARY CRUCIATE-SUPPTEMENTING TKR) 使用曲线型衬垫可加大接触面，加强功能上过度松弛的PCL，适应较大的匹配性。 初次交叉韧带替代型 (PRIMARY CRUCIATE-SUBSTITUTING TKR) 在胫骨衬垫中央加入一个聚乙烯突起，可充当已不存在的PCL作用。相应的股骨假体使用前后向切骨及斜面切骨，与PCL保留型假体相同，在准备女子的植入点不行翻修术时，允许改变。 全膝关节置换翻修假体 (REVISION TKR) 胫骨衬垫的几何形状考虑到在翻修和复杂的初次置换时，替代PCL和MCL，选择统一型式的胫骨、股骨干、衬垫，实际上是为翻修留有余地。该系统提供三种级别限制，满足各种翻修需要：稳定型、限制型或TC3型。 RICHARD D．SCOTT,M．D．SCOTT,M．D．THOMAS S．THORNHILL,M．D．CHITRANJANS．RANAWAT,M．D．AssociatcClinical Professor of Orthopuedic Surgery，Harvard Chairman,Deparlhment of OrthopaedK Surgery, Clinical Professor of Orthopaedic Surgery Medical School Harvard Medical School Cornell Medical College Orthopacdic Surgeon,Ncw England Baptist Orhupacdic Surgeon，New England Baptist Dirtctor, Orthopaedic Surgery Hospital and Brigham and Women’s Hospital Hospital center for Total Joint Replacement Boston, Massachusetts Boston, Massachusctts Lenox Hill Hospital New Y ork, New York
TKA 的手术步骤 一、手术切口膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差，容易出现皮缘坏死等并发症，因此要特别小心。 1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。 2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。 3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。 二、伸膝位应完成的步骤 1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。 2、髌骨内缘切开进入膝关节。 3、部分切除髌下脂肪垫。 4、部分切除髌上滑囊。 5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。一般来说，如果手术前内翻畸形小于10° 剥离骨膜的长度不应超过3cm。 6、如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。 7、切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。 三、屈膝位完成的步骤1、极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。2、切除内、外侧半月板。' K+ U9 P# k, B) [/ C 3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘，切除后交叉韧带。 4、对于膝内翻的病人来说，切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的 5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X 线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进 行胫骨平台的切骨。胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X 线片所设计的形同。 6、股骨髁间窝开髓。开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间，少许偏内侧。需要按照术前X 线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。之后将股骨髓内定位杆插入 股骨髓腔内。如果髓内定位杆顺利完全插入，说明入髓点正确。建议采用5°外翻切除股骨 远端关节面。 7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。 8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。 9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。在内、外翻应力下屈曲90°
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/1c13368530.html, 髋关节置换术后常见并发症的预防及护理 作者：吴利红 来源：《医学信息》2016年第23期 随着老龄化社会的到来，经济发展所带来的突发事件的不断增加及环境污染所引起的关节疾病增多，越来越多的老年人患上关节性疾病。髋关节置换术是治疗此类疾病的有效方法[1]。但由于手术的对象多为老年人，合并基础性疾病较多，机体脏器的功能低下，手术耐受 性低，而髋关节置换术是一个技术要求较高的手术，因此常常会发生很多的并发症，如感染、人工髋关节脱位、深静脉血栓形成及肺栓塞、压疮等并发症。这些并发症一旦发生可引起手术失败，甚至危及患者的生命。因此预防术后并发症极其重要。我院自2014年6月～2015年6月对50例患者实施髋关节置换术，术后通过精心的治疗和护理，受到较好的效果。先报道如下； 1临床资料 2014年6月～2015年6月，我院共收治髋关节置换患者50例，其中男性17例，女33例，年龄55～73岁，股骨颈骨折29例，退行性关节炎3例，股骨头无菌性坏死12例。全部患者合并糖尿病18例，合并高血压37例，合并心脑血管疾病15例，术后并发褥疮2例，肺部感染1例，经治疗及护理后均痊愈出院。术后随访1～3月，所有患者髋关节功能明显改善，无感染、脱位、关节松动及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。 2常见并发症的预防及护理 2.1预防术后下肢深静脉血栓形成老年患者术后体位受限，活动少，血液回流不畅，以及术后的出血，血液浓缩，易引起静脉血栓的形成。手术导致静脉壁损伤、手术创伤、术中及术后血浆渗出等使血液凝固性亢进等原因，易形成下肢深静脉血栓[2]。因此术后需要注意严密 观察患肢的肿胀、疼痛和循环情况并采取预防措施：①术后在麻醉消失的情况下，嘱患者早期进行功能锻炼，在膝下垫软枕高于心脏20～30 cm有利于静脉回流；②遵医嘱使用抗凝药物低分子肝素钙5000 u皮下注射并口服肠溶阿司匹林预防血栓；③饮食上嘱患者多吃一些低脂含 钙的食物如牛奶、豆腐、海产品等，均能有效的减少深静脉血栓的发生。深静脉血栓继发肺栓塞是最常见的死亡原因，多发生在术后2～3 w，患者突然胸闷、剧烈胸痛、紫绀、速脉、咯血，血气分析示低氧血症，应考虑肺栓塞。立即报告医生，吸氧，大剂量应用溶栓或抗凝治疗。术后鼓励患者进行深呼吸和咳嗽可有效的防止肺栓塞。 2.2预防切口感染人工髋关节置换术后感染是一种严重的并发症，它是造成人工髋关节置换失败的主要原因之一，做到早预防是取得人工髋关节置换术成功的重要环节[3]。感染的主 要原因为无菌操作不严、手术中操作动作粗暴、止血不彻底、术后引流不畅、手术时间过长、以及术后患者身体虚弱，抵抗力下降，合并其他慢性疾病，如糖尿病、老慢支等。预防切口感染的相应措施：①围手术期合理应用抗生素；②缩短患者的住院时间，条件允许的安排单间，
人工膝关节置换术手册（强生公司） 全膝关节置换 第一节膝关节解剖概要与生物力学特点 一、膝关节的构成 (一)骨性结构 膝关节由股骨远端、胫骨近端和髌骨共同组成，其中髌骨与股骨滑车组成髌股关节，股骨内、外髁与胫骨内，外髁分别组成内、外侧胫股关节。在关节分类上，膝关节是滑膜关节(synovial joint)。 髌骨是人体内最大的籽骨，它与股四头肌、髌腱共同组成伸肌装置(extensor apparatus)。蘸骨厚度约2~3cm，其中关节软骨最厚处可达5mm。髂骨后表面的上3/4为关节面，由纵向的中央嵴、内侧峭分为外侧关节面、内侧关节面和奇面或称第3面(theoddfacet．thirdfacet)；内、外侧关节面又被两条横嵴划分为上、中、下三部分，故共计有七个关节面。髌骨后表面的下1/4位于关节外，是髌腱的附着点。 股骨远端的前部称为滑车(trochlea)，其正中有一前后方向的切迹将之分为内、外两部分，滑车切迹向后延伸为髁间切迹(intercondylar notch．ICN)，向前上延伸止于滑车上隐窝。股骨远端的后部为股骨髁(femoral condylars)，由ICN分为股骨内髁和股骨外髁，分别与内、外滑车相延续，构成凸起的股骨关节面。从侧面观，股骨外髁弧度大于内髁且较内髁更突前，而内髁比外髁更加向后延伸。
参与构成膝关节的胫骨平台并非绝对水平，而是在一定程度上呈由前向后逐渐下降的趋势，即所谓胫骨平台后倾角。胫骨平台中央有一前一后两个髁间棘，其周围为半月板和交叉韧带的附着处。外侧胫骨关节面的前l/3为一逐渐上升的凹面，而后2/3则呈逐渐下降的凹面。内侧胫骨关节面则呈一种碗形的凹陷。如此，凸起的股骨关节面和凹陷的胫骨关节面彼此吻合，使膝关节得以在矢状面上作伸屈活动；然而外侧胫骨关节面的特征性凹陷结构又使得外侧胫股关节面并非完全吻合，从而允许膝关节在水平面上有一定的旋转活动。并且膝关节的伸屈活动也不是同轴运动而是具有多个瞬时活动中心的运动。因此，在结构上膝关节是一个不完全的绞链式关节(incongruent or modified hinge joint)：正常的膝关节具有约135°的屈曲和5-10°的过伸活动范围，在水平轴面上向内、外有约3°的旋转活动范围，此外，尚存在前后和侧向的小范围活动。 (二)半月板解剖 半月板是关节内唯一没有滑膜覆盖的组织，其冠状断面呈三角形结构，可概括为“三面一缘”：与股骨髁相关的上表面，与胫骨平台相关的下表面，借冠状韧带与关节囊、胫骨平台相连的周围面(又称半月板壁或半月板边缘)及关节腔内凹形的游离缘。除冠状韧带外，半月板的前后角借纤维组织连接固定于髁间棘周围。不仅如此，在前部半月板借半月板髌韧带与髌骨相连，故伸肌装置可惜此调节半月板在关节前部的活动：在后部半月板分别借纤维组织与半膜肌、腘肌相连，使二者得以调节内、外侧半月板在关节后部的活动。
人工关节置换术风险评 估及应急预案 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】
人工关节置换术风险评估及应急预案深静脉血栓形成和肺栓塞风险评估及应急与案人工关节置换手术的一个最主要并发症是深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。从事关节置换的骨科医师不能忽视这些的并发症的预防和治疗。 发生率及危险因素 人工关节置换术后如果没有相应药物或物理手段的预防措施，DVT的总体发生率将达到40%～88%，无症状PE的发生危险高达10%～20%，有症状PE的发生危险为%～3%，致死率达到2%；腘静脉水平以上的近端静脉血栓发生率为3%～20%，而小腿血栓发生率为40%～60%，前者比后者发生PE的危险性明显增高。而在没有相应预防手段的情况下，人工髋关节置换（THA）术后DVT的发生率为40%～70%，致命性肺栓塞发生率为2%髋部手术血栓形成的发生危险是腹部和胸部手术5倍以上。 与DVT形成相关的危险因素包括：年龄大于40岁，女性，肥胖，既往有静脉手术史或静脉曲张，既往有骨科手术史，吸烟，高血压，糖尿病以及冠状动脉疾病，充血性心力衰竭和慢性下肢肿胀，术后制动，使用口服避孕药和血液丢失过多或输血过多，恶性肿瘤患者。 血管栓塞可能发生在盆腔、大腿或者小腿静脉，大多数DVT发生在小腿，以后向大腿延伸，但是在盆腔静脉和股深静脉中也可单独形成血栓。
80%～90%血栓形成是在手术侧，单纯小腿DVT并不致于形成PE，但是30%小腿静脉血栓可以向近端延伸。 DVT与PE的发生和手术时间的关系尚存在不一致报道。但多项研究表明，对于DVT和PE的预防性治疗应该坚持到出院以后。术后早期马上使用肝素抗凝，并发症发生率为45%。6%～23%的患者小腿血栓可能向近端延伸，常规进行下肢静脉多普勒超声检查可以发现无症状血栓形成，包括向近端延伸的小腿血栓，只有对存在近端下肢静脉血栓的患者才全程使用抗凝剂进行治疗。 诊断 DVT的临床表现包括大腿和小腿处疼痛和压痛，Homans征阳性，单侧下肢肿胀或者红斑形成，低热和脉速。关节置换术后需要每天对患者进行以上症状和体征检查，PE的临床诊断基于不明原因胸痛，可以进行心电图和胸片检查、动脉血气及凝血分析（D-二聚体）来评估。大多数PE没有相关临床症状，因此无论对于DVT还是PE，都需要辅助性影像学检查来进行明确诊断。 下肢静脉造影仍然是检测DVT形成的“金标准”，TKA术后采用多普勒进行下肢静脉血栓筛查具有很高的敏感性，但是对于小腿静脉和盆腔静脉血栓形成的诊断帮助不大。同静脉造影相比较，下肢静脉超声的敏感性为79%，特异性为98%，准确性为97%。但是Muedock等发现，多普勒敏感性仅为40%，所以并非所有中心都能达到优良的检测率。因此，多普勒超声检
人工全膝关节置换术后功能锻炼 伴随着人口的老龄化和社会的发展，采用人工全膝关节置换术（TKR）治疗膝关节疾病日益增多。TKR不但能接触病变关节造成的疼痛，还可以纠正关节畸形，改善患膝关节的功能。从而大大提高患者的生活质量。 随着TKR的广泛应用，术后康复功能锻炼也备受重视。通过有针对性的指导患者锻炼，可以取得比较好的疗效。康复需向制度化、标准化、进而个体化发展。术后康复及功能锻炼是一项系统而艰巨的任务。 一．注意事项 术后康复锻炼应注意保护伤口，避免污染，如伤口暴露应马上消毒更换敷料。锻炼应从小量开始逐渐递增，根据锻炼后及次日的反应（全身状态、疲劳程度、膝关节局部肿胀和疼痛等）增减运动量。
锻炼后发生膝关节局部疼痛、肿胀等应采取相应措施缓解。运动应有短时间间隔休息，每日短时间多次的运动更有效。 根据不同康复阶段的需要和功能恢复情况适时调整运动强度、时间及方式。锻炼前后疼痛严重或比较敏感的，可用温热疗法，并可小量使用消炎镇痛药或止痛药。 老年人锻炼前应排尽大小便，避免睡觉醒后半小时到一小时内或起床后立即锻炼。锻炼时应穿宽松衣裤和防滑鞋，最好有人协助保护，并予以适当鼓励，共同配合努力。 增加膝关节活动度和增加肌力的锻炼相结合，即使达到正常水平也应继续维持长期的锻炼。 二．康复目标 1.通过肌力增强训练，加强膝周屈伸肌的肌力，并促进全身体力及状态恢复。 2.通过膝关节活动度训练，满足患者日常生活和工作的需要。
3.通过行走和协调性训练，改善膝关节平衡协调性，保证关节稳定。 4.通过膝关节主、被动活动，防止术后关节粘连，改善局部或整个下肢血液循环，避免一些并发症的发生。 5.改善患者的精神心理面貌，激发生活热情。 三．功能锻炼 （ 1）手术后 1-3天 ⒈持续被动活动，每 2小时按摩10分钟。恢复膝功能外，还有牵拉挛缩组织，避免粘连，促进下肢血循环，防止深静脉血栓形成和栓塞作用。（在医护人员指导下由陪护人员完成） 小腿按摩大腿按摩 抱大腿屈膝活动（视病情确定）
人工膝关节置换术后疼痛原因分析 吕厚山 人工关节置换的目的是要使患者能够重新获得一个无痛、稳定而 又有功能的新关节。因此，术后持续疼痛无论对病人还是对术者来 说都是一个难以接受的重要并发症，必须引起严重的关切和及时妥 善的处理。人工膝关节置换术后持续性疼痛的原因很多，需要通过 详细的病史分析、体格检查、实验室检查和影像学分析来充分评估。 病史采集过程中重点要分析疼痛的特点，包括疼痛的定位，是局部疼痛还是放射痛？疼痛最容易发生的时间、持续时间，导致疼痛 加重或缓解的因素以及疼痛的强度。 体格检查首先要注意检查有无皮温增高或发红；膝关节的力线、 活动度；关节积液或摩擦音和韧带的稳定性。膝关节周围压痛点的 检查可以帮助我们确定肌腱炎、滑囊炎和皮下神经瘤（Tinel征阳性）。跛行步态和膝关节横向不稳往往提示力线不良或韧带不稳。 足部的过度内旋或外旋提示胫骨假体旋转不良，当然，判断股骨假 体或胫骨假体旋转不良程度最好通过CT检查确定。体检中还要确定 是否存在腰椎或髋关节病变导致膝关节放射痛的可能。此外，还要 对神经和血管进行详细检查。心理评估也很重要。Ayers研究发现，SF-36评估表中心理部分<50分常常与TKA术后疼痛增加和功能减低 有关[1]。 一. 术后关节感染或假体松动的诊断 感染是造成人工膝关节置换术后持续性疼痛的最主要原因。造成 感染风险增加的因素包括高龄、营养不良[2]、肥胖[3]、激素使用[4]、皮肤溃疡、术前住院时间过长以及内科合并症的存在（如类风 湿关节炎[5]、糖尿病[6]、银屑病关节炎[7]和既往膝关节感染史[8]等）。 实验室检查可以帮助我们确定TKA术后疼痛的原因是由感染性还 是非感染性因素造成的。常用的化验检查包括ESR、CRP、血相分析 以及分类、关节穿刺行细胞计数和培养。ESR往往在TKA术后3－6 月内一直处于升高状态[9]。Barrack研究发现，ESR大于30mm/h诊 断感染的敏感性为80％，特异性为62.5%[10]。但是，Levitsky等 人研究发现，ESR大于30mm/h对于感染确诊的敏感度为60％，而特
人工膝关节置换术后康复指南 一.人工关节置换 人工膝关节置换是在近代人工髋关节成功应用于病人后逐渐发展起来的一种治疗膝关节疾病的新技术，它能非常有效地根除晚期膝关节病痛，极大地提高病人的生活质量。1. 什么是人工膝关节 人工膝关节完全参照了正常人膝关节的解剖形状，是一种仿生设计制品。 模仿人体膝关节的结构及活动方式，人工膝关节由四个部件组成：股骨部分、胫骨部分、髌骨部分以及聚乙烯衬垫。 表面人工膝关节 股骨和胫骨部分主要是用坚强耐磨的钴铬钼合金铸造后经复杂的工艺进一步加工而成，胫骨和髌骨衬垫是由超高分子聚乙烯用高精密度的数控机床加工而成。 股骨部分和衬垫的关节接触面非常光滑，均可达到镜面效果，这样是为了模仿正常人关节内光滑的软骨面，使关节在活动时灵活自如。 表面人工膝关节安装在关节表面模拟正常人的关节 四个部分安装好后就组成了一副完成的人工膝关节，有时髌骨部分可以不用置换而利用病人自身破坏较轻的髌骨。
此外还有一些特殊的人工膝关节，如单髁和铰链膝等，都是针对不同的病情需要而加以选择。 2. 适用病人是谁 人工膝关节置换主要适用于因为各种疾病造成膝关节严重破坏的病人。这种病人都伴有明显的膝关节疼痛，包括坐位站起时、行走时、上下楼梯时或夜间休息时不易忍受的疼痛，需要长期服用消炎止痛药物才能缓解一部分疼痛以维持一定的日常生活，长期用止痛药物治疗不仅对控制膝关节病变的帮助不大，反而常造成胃肠道的并发症，如胃痛，甚至胃溃疡、胃出血等。 有些病人除了疼痛，膝关节还常有被卡住的现象，甚至有些病变严重的病人出现膝关节的变形乃至严重畸形，有些疾病如风湿类风湿、强直性脊柱炎、关节内感染晚期等均可使膝关节完全畸形僵直。 膝关节病变晚期变性致严重畸形伴疼痛和行走困难
人工全膝关节置换术的适应症章海均 1、原则上，60岁以上的老年人，膝关节X线片上有严重的骨质破坏，因关节有畸形和/或孪缩、不稳定而发生显著疼痛、站立或行走功能障碍者，都是人工膝关节置换术的手术适应症者； 2、手术的目的，首先解除疼痛，其次是改善膝关节的稳定性和活动度。根据病人的病情、年龄、职业、体重、精神状态等情况，确定手术适应症； 3、原发性骨关节病、类风湿关节炎、创伤性关节炎及其他一些非化脓性关节病的后期； 4、40~60岁的男性骨关节炎患者，如果必须从事体力劳动，适于行截骨术或关节融合术。同样年龄的类风关患者，由于疼痛和畸形而活动障碍，为改善生活质量，也是人工膝关节置换术的手术适应症； 5、股骨远端或胫骨近端的骨肿瘤，有条件保存肢体者，可以在作瘤段切除后，用特殊假体作人工膝关节置换术。 人工全髋关节置换指征 ________________________________________ ??人工全髋关节置换指征 宁波二院 选择全髋关节置换术时应考虑： 1、全身健康状况：有无心脏、肺、脑系统的并发症，能否承受手术； 2、年龄：目前有放宽手术年龄的趋势； 3、职业：对强体力劳动者。最好不行人工全髋关节置换术； 4、病人要求：原则上以解除疼痛，纠正畸形，改进功能为目的； 5、髋部骨质质量； 指征：首先解除髋关节疼痛，其次是改进髋关节功能； 1、陈旧性股骨颈骨折：头臼均已破坏并疼痛，影响功能者； 2、股骨头缺血性坏死：包括外伤性、特发性、可的松式酒精中毒引起的股骨头缺血性坏死；Ⅰ、Ⅱ期可行头颈部钻孔减压、粗隆区旋转截骨等手术，对于Ⅲ、Ⅳ期股骨头缺血性坏死，股骨头已塌陷、变形、髋臼已有破坏者，可行全髋关节置换术； 3、退行性骨关节炎：多见于老年人，对于有严重疼痛的骨关节炎，人工股骨头置换效果不佳，应行人工全髋关节置换术； 4、类风湿关节炎及强直性脊柱炎：多见于较年轻的患者，由于： 1）、不可耐受的髋部疼痛或因强直而活动严重受限； 2）、髋关节的畸形常引起其他关节的并发畸形； 3）、由于髋部关节囊及肌肉等软组织挛缩和纤维化，关节活动范围小，病人虽然年龄较轻，但其生理年龄老化应放宽年龄限制，提早行人工全髋关节置换术； 5、髋关节强直：髋关节痛是最主要的手术指征。单侧髋关节生理位置强直而无疼痛者不是手术指征；未完全骨性强直的髋关节，而有疼痛及畸形的可行人工全髋关节置换术； 6、慢性髋关节脱位：主要包括先天性髋关节脱位，髋臼发育不良以及因创伤感染导致的陈旧性脱位；髋关节半脱位并有髋关节创伤性关节炎，病人疼痛或失去功能，45岁以上的患者可考虑行人工全髋关节置换术； 7、关节成形术失败病例，包括截骨术后，头颈切除术后以及双杯人工股骨头及全髋关节置换术后病例。再置换手术的主要指征是髋关节疼痛，关节活动度差或为了调节肢体长度并不是手术适应症，而进行再置换的手术指征是： 1）、假体松动引起的髋关节疼痛； 2）、假体柄部折断； 3）、假体脱位，手法复位失败者； 4）、假体造成髋臼磨损而致中心性脱位并有疼痛者； 手术造成假体柄穿出股骨干者，如无疼痛者是手术相对适应症； 8、骨肿瘤：位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤，如：骨巨细胞瘤、软骨肉瘤，可考虑行人工全髋关节置换术，如病变波及大粗隆，则应用特制的人工髋关节。
人工髋关节置换技术常见并发症和意外的 处理预案 一、髋关节置换术后感染 感染是人工关节置换术后最严重的并发症之一，可导致手术的彻底失败，并造成患者的残疾，多数感染病例最终需要再次手术去除假体和骨水泥，严重患者甚至死亡，常被称为“灾难性的并发症”。对人工关节置换手术感染的处理重在预防措施的使用，防止感染发生，一旦发生感染，及早的诊断与治疗。 1.临床表现 人工关节感染的临床表现常是多样化的。一些人工关节置换术早期急性感染的临床表现与一般化脓性感染一样，急性炎症的体征明显，术后体温持续性增高，患肢疼痛，尤其被动活动关节时疼痛更剧，有些人工髋关节感染后可能只有关节疼痛而持续数月或数年。少数病人可出现皮肤瘘管或局部有分泌物排出。 早期急性感染的症状多出现于术后3， 4周内。晚期血源性人工关节感染常发生在成功的人工关节术后数月至数年。常见的感染源可来自齿部感染、泌尿系感染、皮肤感染等。病人可出现数天感染症状，而后发生晚期人工关节感染。晚期深部感染其临床表现特殊，一般局部急性炎症不明显，常无红、肿、热等表现，体温和白细胞可以不高，但血沉较高，一般可达40?500mm/h，甚至100mm/h。
人工关节慢性感染属低毒性细菌感染。一般患者由术后开始即出现关节疼痛。常有休息时或夜间疼痛。有时术后早期有伤口愈合不良，浅层感染或术后伤口引流管换除较晚的历史。病人无全身或局部感染症状。有时血沉增快。 影像学检査：人工关节早期急性感染X 线片除可见软组织肿胀外，无其他特殊表现。在人工髋关节假体周围出现局灶性骨溶解缺损并迅速发展扩大，在假体柄周围骨有明显骨膜反应，应高度怀疑有感染存在。 2.实验室检查 对长期疼痛或松动的全髋关节置换的患者，应行血沉及C反应蛋白检验。当血沉增快，C反应蛋白增髙，而临床表现疑有感染者，应行关节穿刺抽液进行细菌学检查。 穿刺液行常规检查，革兰染色及细菌培养加药敏试验。应抽取三个标本，如三者均为阴性则可除外感染。如三者均为阳性则可确定有感染存在。如有一标本为阳性则应再行第二次穿刺，以确定诊断。为避免假阴性，穿刺前应停用抗生素4周。 诊断人工关节感染的程序可确定如下： 1.病史(发热、疼痛)。 2.体征(关节渗液、红肿、关节积液等)。 3.血液化验检查（白细胞计数、血沉、C反应蛋白）。
摘要 全膝关节置换（TKA）术后感染是一种难以处理的并发症。初次TKA和翻修TKA术后的感染率分别介于0.5%-2%和2%-4%之间。一些人口研究结果表明TKA术后更容易发生感染，而感染又是导致TKA失败的最常见原因之一。 降低感染风险的关键因素仍然在于预防，但目前缺乏足够的循证研究文献来制定最佳的预防措施。每一例出现疼痛的TKA病例都应被怀疑可能是由于感染所导致的，需要进一步检查直至排除这种可能性。对这些病例的处理方案应包括通过标准的实验室筛查来检测是否存在感染。 关节滑液穿刺抽吸检查仍然是诊断感染的最好方法。如果关节滑液的白细胞计数大于 1,700/μL，同时中性细胞分类大于69%则应高度怀疑感染的可能性。 目前在治疗假体周围深部感染时有多种方案可供选择。与手术相关的感染发生和出现症状的时间是决定TKA感染的处置能否成功的关键因素。 保留假体的处置方案只能适用于急性感染的病例，但最近的文献结果提示该方案的成功率极低，这使得人们开始怀疑其在处理感染TKA中的作用。而分期翻修更换假体的方案仍然是处理TKA术后感染的金标准。 Instr Course Lect 2013;62:349-361. 感染仍然是TKA术后最难处理的并发症之一。文献报道初次TKA及翻修TKA术后感染的总体发生率分别介于0.5%-2%和2%-4%之间。2005年时，所有翻修TKA中有16.8%的病例是因为术后感染而进行的。 据估计到2030年时有65%的翻修TKA会是因为感染进行的，与此相应的感染TKA病例数约为52,000例。而处理这些感染TKA将会带来极大的经济负担。由于住院时间较长且并发症发生率较高等原因，每处理1例感染TKA需要花费大约60,000-100,000美元。感染TKA 的治疗是所有骨科手术中对相关资源消耗最多的术式之一。 本文将着重讨论感染TKA的诊断及治疗。 TKA感染的诊断 包括普通X线片、实验室检查、关节穿刺抽吸、先进的影像技术、以及术中检测等相关工具都能协助疑似感染TKA的诊断。但目前对于怀疑假体周围感染病例并无用于其诊断或围手术期处理的相关标准。 最近，美国骨科医师学会（AAOS）工作组评估了现有每一种诊断方案的证据，并在此基础上提出了诊断TKA感染的新方案。（图1、2）
人工膝关节置换简介 人工关节是人们为挽救已失去功能的关节而设计的一种人工器官，因而达到缓解症状，改善功能的目的。人们根据全身各关节的特点，为许多关节设计了各种不同的人工关节。人工关节是人工器官中疗效最好的。 现代人工膝关节置换手术始于上世纪60年代，经过半个世纪的不断发展，业已成为治疗晚期关节病变的有效方法，被誉为二十世纪骨科发展史上重要的里程碑。 人工膝关节置换手术目前已是一项十分成熟的技术，对于那些保守治疗无效或效果不显著的晚期膝关节疾病，特别是对于老年人的膝关节骨关节炎，通过手术可以有效缓解疼痛，改善膝关节的功能，完全满足购物、散步、做家务等日常生活需要。据不完全统计，目前国内每年有两万多名患者接受人工膝关节置换，且在逐渐增加中，已成为骨科常见的手术之一。 什么样的人可以做人工膝关节置换术 1. 年龄在50岁以上的原发性骨关节炎，风湿性关节炎患者。 2.继发性骨关节炎，关节已破坏，功能严重受损，病情已稳定者。
3.化脓性关节炎，结核性关节炎治愈2年以上，膝关节强直于非功能位者。 人工膝关节置换手术前需要做哪些准备 1.心肺情况良好，能够耐受手术。 2.肢体无足癣及其他感染性病灶。 3.术前指导病人行股四头肌功能锻炼。 4.术前拍双膝站立位X线片，以便根据下肢力线测量截骨厚度选配人工膝关节 (图1)。 5.术前2天静脉应用抗生素。 人工膝关节置换材料
人工膝关节置换手术的麻醉 连续硬膜外麻醉或全麻。 人工膝关节置换手术时候的体位 病人取仰卧位，上止血带。 人工膝关节置换手术步骤 1.手术常采用膝前正中纵行切口，自髌骨上方6～10cm开始，向下至胫骨结节下1～2cm (图2)。
手术步骤 患者应该舒适地侧卧位而方便后面的术者手术操作,同时有利于病人及麻醉,在普通麻醉及手术情况下可以进行麻醉诱导,一种固定软垫可以确保牢固的侧卧位,后背及腹部使用一种特殊的软垫固定,一个向右成角的垫安放在肩关节上方,前臂弯曲放在垫上并与通过一个夹板系在患者的头部附近,这样允许肘关节在术中可以进行多方位的活动,便于术中操作 切口： 肘关节后侧切口，于尺骨鹰嘴水平略向 桡侧弯曲，沿尺骨边缘向下，向上达到 肱骨下段的中部，从前臂到上臂钝性分 开皮下组织，这样可充分显露肱骨髁部 分，如果有炎性改变，则可以切除鹰嘴 滑囊，有两种方法可以进入关节内部，在 三头肌的肌肉与肌腱交界部位切开以便 清除的显露关节，这种方法较为实用，如 果关节僵硬和疤痕形成，例如以前关节有 过较大的手术，于较近的位置行三头肌桡 侧切开腱与肌肉交界处，这样伸肌的连续 性得到保护 沿着三头肌的肌肉与肌腱交界部分 切开，并沿着同一个方向向前臂分 离腱性组织，其宽度为尺骨脊两侧 1. 0cm,在尺骨侧要注意保护尺神经
锐性切开三头肌肌腱与其下的肌肉连接并游离显露尺骨鹰嘴,从中间切开三头肌的肌肉部分并向近端延伸,在尺骨部分用骨膜剥离子分开尺骨两侧的肌肉 用浸有盐水的纱布包绕游离的三头 肌腱并用线扎上翻转固定在尺骨背侧 显露尺神经但不需要全部游离,只在 尺神经沟处骨膜下游离尺神经, 分离神经时需要与神经鞘一起游离 并直至尺神经进入肌肉组织,尺神经 可以轻轻的牵开以便更好的显露肱骨 上髁 从肱骨内上髁上于骨膜下切断关节囊 韧带,于肱骨内上髁上切断肘肌及桡侧腕伸肌,三头肌的腱性止点,肘关节前面的关节囊用剥离子分开 于肱骨内上髁处,骨膜下剥离关节 囊韧带,并切断前臂屈肌腱于肱骨 内上髁的止点,腹侧关节囊用剥离子 分开 从切开的三头肌向近端延伸,前臂 屈伸肌群从肱骨内外上髁剥离后 关节的后部及两侧就完全显露出来
人工膝关节表面置换术的手术护理措施研究 发表时间：2016-11-12T12:25:29.857Z 来源：《医药前沿》2016年11月第31期作者：罗玉华[导读] 在实施人工膝关节表面置换术过程中落实手术护理，能够进一步提高手术效果，改善患者预后。 （四川省康定市甘孜州人民医院四川甘孜 626000）【摘要】目的：评价人工膝关节表面置换术的手术护理。方法：将符合研究纳入标准的人工膝关节表面置换术患者设为研究参与对象，共50例。均于2015年1月份到2016年3月份在笔者医院进行治疗。50例患者均实施人工膝关节表面置换术治疗，同时对其实施相应的手术护理。评价患者的预后情况。结果：50例患者经护理后，有1例患者术后2个月局部红肿疼痛，1例实施双膝同期置换术，其余患者并发症发生。调查显示患者对护理工作的服务较为满意，满意度为98%。术后疼痛有所改善，患者可弃拐行走。术后患者总优良例数为47例，占94%，与术前的数据比较经χ2检验显示有统计学意义，P<0.05。结论：在实施人工膝关节表面置换术过程中落实手术护理，能够进一步提高手术效果，改善患者预后。【关键词】人工膝关节表面置换术；手术护理；预后【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）31-0291-02 膝关节疾病在临床上主要实施手术辽，其中以人工膝关节表面置换术最为常见，其能够有效减轻患者的膝关节疼痛度，对患者的膝关节畸形进行改善，改善患者的生活质量。然而人工膝关节表面置换术具有较大的创伤性，因此临床上还需要落实护理。笔者医院针对人工膝关节表面置换术的护理展开研究： 1.资料与方法 1.1 一般资料 将符合研究纳入标准的人工膝关节表面置换术患者设为研究参与对象，共50例。均于2015年1月份到2016年3月份在笔者医院进行治疗。男性患者有23例，女性患者有27例。年龄为50～82（72.1±1.2）岁。其中有24例患者为骨性关节炎，有20例患者为类风湿性关节炎，有6例患者为创伤性关节炎。 1.2 方法 50例患者均实施人工膝关节表面置换术的手术护理：（1）术前护理 ①术前评估：术前对患者进行机体评估，了解患者的一般情况、健康情况、药物史、过敏史、心理情况、经济情况、膝关节情况以及既往史等。膝关节因皮下组织较少，感染后难以愈合，因此其皮肤准备要求较高，术前3天需要对患者膝前皮肤进行清洗，术前2小时进行备皮，并对患者关节周围皮肤进行检查，对存在的问题及时汇报。 ②心理疏导：患者多数年龄较大，面对手术治疗容易滋生不良情绪，包括恐惧、不安等，对手术疗效以及预后过于担心，加之经济压力的影响，身心压力较大。因此护理人员需要积极与患者交流，疏导患者情绪，并组织成功病例现身交流，消除患者的不良心理。 （2）术后护理、 ①术后观察：对患者生命体征、血氧饱和度进行监测，常规吸氧，并实施床旁心电监护，对患者切口敷料的渗血渗液情况以及引流情况进行观察，确保患者负压引流管无受阻，并对患者引流液情况进行观察。手术当日给予非负压引流，减少出血，术后1天调整为负压引流，持续1～2天，引流量在每天50毫升以下即可拔管。若引流液速度较大，需要给予半小时夹管再放开，减少出血。 ②体位护理：术后抬高患肢，膝后垫置软枕维持中立位。对患者说明体位的作用和意义，提高患者的依从性。协助患者翻身，翻身过程尽量向健侧翻，防止患肢受压迫。 ③疼痛护理：术后患者可出现疼痛，护理人员需要对患者的疼痛情况进行观察，并协助患者选择合适的体位，确保室内安静，适当给予止痛药物以及止痛泵治疗。 ④并发症护理：观察患者病情变化，了解患者机体情况，保持切口敷料清洁，确保引流顺畅，对患者血常规、血沉以及CRP定期复查，观察切口情况，并应用抗生素预防感染。术后患者容易出现下肢深静脉血栓，因此术前需要对凝血功能进行密切监测，给予抗凝剂治疗，预防肺栓塞。 ⑤功能训练：手术当天患者麻醉效果消失且生命体征稳定的情况下，指导患者进行足趾、足踝关节背伸运动、跖屈运动、旋转运动。术后第2天指导患者进行患肢肌肉等长收缩运动、直腿抬高运动。引流管拔出后，应用CPM训练仪进行选了，循序渐进，逐渐增加角度，保证术后1周内达到80度左右，2周内达到90～100度，基于患者的耐受力进行调整，对存在不适的患者，次数适当减少。 （3）出院指导对患者发放宣教手册，并对患者进行电话回访，指导患者继续进行功能训练，并注重劳逸结合，严禁剧烈运动。关节注意保暖，防止受凉。结合患者病情增加爬楼梯的次数、时间。 1.3 观察指标 观察患者的预后情况，自拟调查问卷观察患者的护理满意度；依照以下标准对患者的优良情况进行评价：（1）优：患者术后疼痛消失，关节屈伸正常，无感染等并发症； （2）良：患者术后疼痛基本消失，只在活动时疼痛，关节功能改善，无感染等并发症； （3）可：患者术后疼痛缓解，关节活动度有所提高，行走困难，无感染等并发症； （4）差：患者术后疼痛、关节功能变化不明显，或者加重，存在并发症。 总有效率=优+良。 1.4 统计学方法 收集研究相关数据，整理并输入电脑，运行软件（SPSS 14.0）对数据进行分析和检验，优良率的比较经χ2检验确定是否有统计学意义，表示为率。检验显示P＜0.05，则数据的比较有意义。 2.结果
人工关节置换术后感染的临床处理分析 发表时间：2013-05-13T16:24:57.217Z 来源：《中外健康文摘》2013年第9期供稿作者：刘振中[导读] 只适用于低毒性细菌的慢性感染病例，而在急性感染时不宜采用。 刘振中 (黑龙江省医院 150036) 【中图分类号】R687.4 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）09-0178-02 【关键词】人工关节置换术并发症术后感染处理 髋关节置换术后的各种并发症中，感染一旦发生常导致手术失败，且治疗比较困难，多数感染病例最终需要再次手术去除假体和骨水泥，以控制感染。临床表现常是多样化的，感染表现因感染细菌的不同而有不同表现。人工髋关节置换术后感染的预防必须给予高度重视。预防人工髋关节置换术后感染必须抓好术前、术中及术后处理。 1 临床特点 人工关节感染的临床表现常是多样化的，感染表现因感染细菌的不同而有不同表现。人工关节感染后不一定像化脓性关节炎一样出现高热、关节红肿、剧烈疼痛等症状，有些人工髋关节感染后可能只有关节疼痛而持续数月或数年。 1.1 Ⅰ期人工关节置换术后早期急性感染临床表现与一般化脓性感染一样，急性炎症的体征明显，术后体温持续性增高，患肢疼痛，尤其被动活动关节时疼痛更剧。少数病人可出现局部及切口分泌物。在早期血液检查可以正常，但血沉通常增快。X线检查通常为阴性。此期诊断最困难是确定感染局限于软组织还是已经深入到髋关节内。如局部软组织感染明显则应先处理伤口，先切开伤口，充分引流并以防止感染扩散到筋膜层以下，如未侵入深层则充分清理伤口组织并大量冲洗、引流，松缝皮肤。 1.2 深部迟发性感染(Ⅱ)期深部感染虽然常表现在术后即开始有疼痛症状，而常在术后6～12个月因症状明显就医。可以表现为急性和暴发性，也可以是低毒和隐匿性感染。患者常见局部或全身感染的炎症表现，手术后即开始的、持续性、无法解释的疼痛，提示可能有隐匿性感染存在，在大多数病人，休息及负重时均有疼痛，患者常述术后“没有不痛的时候”。如伴有假体松动时，髋部被动或主动活动引起相当剧烈的疼痛，在髋部出现症状前可能有其他感染病史，切口有长期渗出或间断出现皮肤窦道。体温不高或轻微升高，白细胞计数正常或中性升高。血沉增快，C反应蛋白升高。 1.3 晚期血源性感染(Ⅲ期) 患者手术后并无感染表现，但术后2年以后髋关节突然出现疼痛，在这种情况下感染可能由远处病灶通过血源性播散引起。感染原因可能有拔牙、呼吸及泌尿系统感染。其他诊断方法与深部感染相同。 2 治疗 人工关节假体感染一旦确定后，应立即开始治疗，治疗方案的确定应依据：细菌种类、抗生素敏感试验、患者的年龄以及身体状态、感染时间等。 2.1 单纯抗生素治疗经关节穿刺行关节液培养及药敏试验后，对老年、疾病中晚期、身体差以及不愿意接受手术治疗的患者单纯选用敏感抗生素进行治疗，但效果极差。 2.2 切开清创引流适用于早期感染患者，以人工髋置换为例，一般不超过24～48h，最晚也应在术后3周以内。此手术方法不适用慢性感染者(感染时间超过4周)。手术后急性感染者可由原手术切口进入。如为血源性髋人工关节感染者则可用后外侧切口，最好不要切开大粗隆。取标本送细菌培养，并由静脉输入抗生素。将所有失活或炎性组织彻底清除，将人工髋关节脱位，如股骨头为组合式，取下股骨头及髋臼内衬塑料杯，彻底清除炎性组织，特别注意边缘及死角。并用大量生理盐水冲洗，清创后创面应无可见的感染组织。然后重新安装上新的股骨头及髋臼内衬塑料杯，安装灌注负压引流管。 2.3 关节切除成形术适用于年老体弱不能耐受大手术，即使行翻修手术后仍然不能行动者；再翻修手术后再次感染机会很大者，如免疫功能低下、类风湿或糖尿病患者；长期使用激素者；同时伴有髋臼、股骨近端骨缺损者；重建术后又发生感染者，以及预期寿命不长者等。髋关节切除成形术在去除髋假体后，即不重新置入假体。Girdlestone术是将股骨颈切除至小粗隆处，其实，即使保留股骨颈的长度也可达到无痛稳定的髋关节，并且下肢短缩较少。可在髋臼空腔内填塞抗生素骨水泥，在股骨髓内填入抗生素骨水泥珠链，以控制感染。也可在髋部空腔放置灌注负压引流管缝合伤口。术后用抗生素溶液灌注冲洗5～7d，并静脉滴注抗生素6周。待感染控制后将抗生素骨水泥珠链取出。Girdlestone关节成形术对感染的控制率在95％左右。其缺点是下肢缺损较多，下肢短缩，行走时跛行，但髋部伸屈功能活动尚好。目前随着人工关节的发展，本手术应用的范围有限，主要用于其他治疗无效的持续感染，尤其是混合感染，身体条件不佳限制再手术或术后再感染发生等。 2.4 一期假体去除，清创后再置换一期再置换术是在仔细彻底清除病灶及大量生理盐水冲洗的基础上再次进行人工关节置换。只适用于低毒性细菌的慢性感染病例，而在急性感染时不宜采用。革兰阴性及链球菌感染也不适用。如伤口有窦道常有混合感染存在则为禁忌证。手术按原切口入路进入，将窦道周围瘢痕切除，将关节脱位，清除所有感染和坏死的组织和组织标本送培养和组织学检查，检查假体的情况，将假体与所有骨水泥一起取出。 参考文献 [1] 杨强，罗先正.人工髋关节置换术后评估方法的研究.中华骨科杂志，2001，21(12)：721. [2] 张仁明, 廖瑛. 人工关节感染的诊治进展[J]. 美国中华临床医学杂志, 2005,7(4): 362－364.