2019肾癌治疗指南治疗解读
2019肾癌治疗指南治疗解读基于中国人群肾癌的流行病调查资料与临床研究结果, 重庆新桥医院肿瘤生物治疗中心、全军肿瘤治疗中心专家讨论制定了 2019年版中国肾癌治疗指南, 从而更好的让您了解肾癌的诊断、治疗与预防。
一. 局限性肾癌术后辅助治疗肾癌手术切除后, 20-30％患者可能会出现局部复发或转移。
肺脏就是最常见的远处转移部位, 发生于50-60％的患者。
术后中位复发时间为1-2年; 多数在3年内复发。
无复发转移期(手术至确认复发的时间) 越长, 生存期越长。
术后 (手术完全切除病灶) 辅助治疗的地位并没有得到确认。
pT1a期5年生存率高达90%以上, pT1b~pT2期肾癌手术后1~2年内约有20%~30%的患者发生转移。
尚未有全身治疗可降低复发转移可能性的循证医学证据。
随机对照临床试验针对局部进展期的肾癌根治术后的患者, 进行了长期低/高剂量IFN-或高剂量IL-2与单纯观察组比较, 结果发现这些辅助治疗与单纯观察组比较并未延长无复发转移时间, 总生存亦未得到改善。
单纯的观察随访仍就是肾癌根治术后的标准处理。
如果有可能, 可选择适宜患者进入临床试验。
即使就是术中发现有淋巴结受累, 或者肿瘤未能切净, 进行术
后放疗也不能够使患者获益。
二. 转移性肾癌的内科治疗转移性肾癌主要就是指临床分期为Ⅳ期的患者, 根据之前AJCC临床分期, Ⅳ期包括任何T4病变、任何N2病变以及M1病变。
指南推荐这部分患者采用以内科为主的综合治疗, 外科手术就是转移性肾癌辅助治疗的重要方法。
虽然中、高剂量IFN-或(与) IL-2一直被作为转移性肾癌标准的一线治疗方案, 结合我国的具体情况, 指南推荐将中、高剂量IFN-作为治疗转移性肾细胞癌的基本用药, 同时根据NCCN、 EAU肾癌指南, 将分子靶向治疗药物(Sorafenib, Sunitinib, Temsirolimus, 贝伐单抗联合干扰素-) 作为转移性肾癌主要的一、二线治疗推荐。
1. 生物治疗目前国内开展的肿瘤生物免疫治疗以自体细胞免疫治疗为主。
由于自体细胞治疗的最终制品不就是某一种单一物质而就是一类具有生物学效应的细胞, 其制备技术与应用方案具有多样性、复杂性与特殊性, 因此开展单位需就是国内三级甲等医院, 具有卫生行政部门核准登记的与应用自体免疫细胞治疗技术有关的诊疗科目的单位。
该单位需制定严格的操作标准与审核机制, 从业人员必须经过卫生行政部门认可的自体免疫细胞治疗技术系统培训并考核合格,且取得过《医师执业证书》的有10年以上, 有开展免疫细胞技术临
床诊疗相关经验人员方能上岗。
就是用调节与增强肿瘤患者机体的免疫功能来清除病人体内癌细胞的一种成熟治疗手段。
它通过提取人体特定的免疫细胞, 对其进行体外诱导、扩增、激活, 使其具有高识别与杀伤肿瘤的能力, 再回输到病人体内, 不仅增强患者机体免疫能力还能抑制或清除各种癌细胞。
具有不伤身体、无痛、无毒副作用等特点, 逐渐为大家所认知, 运用生物治疗进行治疗可以有效提高患者的生存率, 提升患者的生活质量。
并且, 值得高兴的就是生物治疗发挥识别与杀伤肿瘤细胞的功能不受MHC等因素限制, 适用于大部分的肿瘤病症。
2. 分子靶向治疗索拉芬尼就是多靶点酪氨酸激酶抑制剂(TKIs), 具有双重的抗肿瘤作用,一方面通过抑制 RAF/MEK/ERK信号传导通路直接抑制肿瘤生长;另一方面通过抑制VEGF与血小板衍生生长因子(PDGF)受体而阻断肿瘤新生血管的形成,间接地抑制肿瘤细胞的生长。
TARGET试验(TreatmentApproachesinRCCGlobalEvaluationTrial) 奠定了索拉芬尼作为转移性肾癌细胞因子失败后二线治疗的地位, 共入组905例患者, 均为透明细胞癌, 有可测量病灶, 既往8月内一次细胞因子治疗失败, ECOG为0或1, 预后中等或较好的患者。
绝大多数患者曾行肾癌切除术。
主要研究终点为OS, 次要终点为PFS。
初步结果显示, 疾病控制率达80%, 仅有2%获PR。
与安慰剂相比, 索拉芬尼明显延长了PFS(24wvs12w), 初步中位生存报道为(19、3mvs15、9m)。
因此, 安慰剂组转换服用索拉芬尼, 结果生存率提高了30%。
如果去除安慰剂组交叉接受索拉非尼治疗的干扰因素, 其中位生存SorafenibVs安慰剂为19、3mVs14、3m(P=0、0287)。
该试验显示索拉芬尼与安慰剂对比明显延长了PFS, 二次分析显示总生存也明显获益。
国内进行了索拉非尼治疗中国晚期肾细胞癌患者安全性及疗效分析的研究, 该研究为开放、多中心、非对照临床研究, 共入组62例晚期肾癌患者(既往接受过至少一个全身治疗方案 ) , 5例因副反应退组, 57例患者可评价。
全组中位年龄53岁, 男性43例, 接受索拉芬尼400mgbid至少2月。
结果CR1例(1、75%), PR11例(19、3%),SD36例(63、16%), 疾病控制率达84、21%, 中位PFS时间41周, 中位OS未达。
G3/4副反应包括手足皮肤反应(16、1%), 腹泻(6、45%), 高血压(12、9%), 白细胞减少(3、2%), 高尿酸血症(9、7%)。
其疾病控制率(CR+PR+SD) 与TARGET试验的报道基本一致。
因此中国肾癌治疗指南推荐索拉非尼用于转移性肾癌的治疗, 其具体用量为索拉芬尼400mgbid/日(推荐等级B)。
其她分子靶向药物, 如舒尼替尼、 Temsirolimu、贝伐单抗联合干扰素作为NCCN指南推荐的转移性肾癌的一二线治疗, 由于上述药物大部分未在国内上市, 且缺乏国内相关临床试验, 本次指南未具体阐述。
国外报道舒尼替尼(sunitinib) 一线治疗转移性肾癌的Ⅲ期临床试验证实Sunitinib组有效率为44％, 显著高于干扰素组(11％), 其中位PFS时间为11个月, 显著高于干扰素组5个月, 且总生存方面具有生存优势, 因此被NCCN指南推荐为转移性肾癌的一线治疗, 证据水平为?类。
2008年该药已经于国内上市, 但由于缺乏国内人群的治疗数据, 指南尚未将其列入转移性肾癌的治疗推荐。
另外mTOR抑制剂Temsirolimus(TEMSR,CCI-779)就是mTOR (调节细胞生长与血管形成的信号蛋白) 的特异性抑制剂。
CCI-779被NCCN指南推荐为复发或无法切除的IV期MSKCC评分较差的转移性肾癌患者的一线治疗(透明细胞为主与非透明细胞为主型, ?类证据)。
贝伐单抗联合干扰素的大规模随机、对照、双盲的Ⅲ期临床试验(AVOREN) 研究结果显示, 贝伐单抗联合干扰素与单纯干扰素相比, 能够显著延长患者的PFS(尤其就是MSKCC评分较好的患者, 13、1月vs7、5月 ) 并提高疗效(30、6%vs12、4%)。
NCCN指南推荐贝伐单抗联合干扰素用于转移性肾癌的一线治疗。
但由于缺乏国内人群的治疗数据, 中国指南亦尚未将其列入我国转移性肾癌的治疗推荐。
3、化疗尚不能确定常用化疗药物(无论就是单用还就是联合应用) 对转移性肾癌的疗效, 化疗联合IFN-或(与)IL-2也未显示出优势。
近几年以二氟脱氧胞苷为主的化疗对转移性肾癌取得了一定疗效, 也可作为一线治疗方案(证据水平Ⅲ)。
4、放疗对局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移、骨骼或肺转移患者, 姑息放疗仅可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。
近些年开展的立体定向放疗(刀、 X刀、三维适形放疗、调强适形放疗) 对复发或转移病灶能起到较好的控制作用。
尸检结果显示, 死于肾癌的患者中15%有脑转移, 60%~75%脑转移的患者有临床症状或体征, 主要表现为头痛(40%~50%), 局灶性神经症状(30%~40%)及癫痫(15%~20%)等症状与体征。
肾癌脑转移患者的治疗也应采用以内科为主的综合治疗, 但对伴有脑水肿症状的患者应加用皮质激素; 脑转移伴有其她部位转移的患者, 激素与脑部放疗就是治疗的重要手段。
对行为状态良好、单纯脑转移的患者可选择脑外科手术(脑转移灶3个)、立体定向放疗(脑转移瘤最大直径3~3、5cm) 或脑外科手术联合放疗。
三. 孤立转移灶的治疗对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、行为状态良好的患者, 指南推荐选
择外科手术治疗。
肾癌最常见发生转移部位就是肺, 孤立性肺转移首选手术治疗, 然后再进行以内科为主的综合治疗。
在RCC所有的转移部位中, 骨转移占20%~25%。
而尸检发现死于RCC的患者, 其骨转移率为40%。
肾癌骨转移患者的治疗应采用以内科为主的综合治疗, 包括局部放疗与同时给予双磷酸盐控制骨痛并预防骨不良事件的发生。
但对骨转移伴有病理性骨折、脊髓的压迫症状及承重骨伴有骨折风险的患者, 符合下列3个条件者指南推荐首先选择骨科手术治疗:
①预计患者存活期＞3个月; ②体能状态良好; ③术后能改善患者的生活质量, 有助于接受内科治疗与护理。
四、小结肾癌治疗指南2019年版将临床试验的循证医学证据作为外部证据, 同时将国内外的相关数据二者有机的结合, 以外部证据为基础, 以内部证据为依托, 采用国际通用的适应症Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅲ级分类并同时将证据水平以A、 B、 C三级的方式表示, 试图建立适合中国临床实践并有充分循证医学证据支持的治疗指南。
2020 ASCRS克罗恩病手术治疗指南 克罗恩病（CD）是一种特发性、无法治愈的消化道慢性炎症性疾病。其典型的透壁性炎症可发生在消化道的任何部位，进而导致炎症、纤维狭窄和穿透性病变。CD的疾病程度可变，患者可能需要慢性免疫抑制药物和手术治疗。2020年7月，美国结肠和直肠外科医师学会(ASCRS)发布了克罗恩病的手术治疗指南，主要针对CD的手术治疗提供了指导建议。 1 手术适应证 ?药物难治性疾病 1.对于药物治疗应答不充分，发生并发症或不能耐受药物治疗患者，一般应考虑手术治疗。（1C） ?炎症 1.对于严重急性结肠炎患者经药物治疗应答不充分或存在即将发生或已经发生穿孔的症状和体征时应进行手术治疗。（1C） ?狭窄 1.对于短节段、无炎症、有症状的小肠或吻合口狭窄的患者，可以考虑内镜下扩张。（1C）
2.对于有症状的小肠或吻合口狭窄患者，不能接受药物治疗和/或内镜扩张的，需要进行手术治疗。（1C） 3.对于结肠狭窄不能充分进行内镜检查的患者应该考虑切除治疗。（1C） ?穿透性疾病 1.游离穿孔患者应接受手术切除穿孔节段肠管。（1B.） 2.对于穿透性克罗恩病伴有脓肿形成患者，可应用抗生素联合或不联合引流，然后根据临床情况和患者偏好进行择期选择性切除手术或药物治疗。（2B） 3.如果患者经适当的药物治疗后仍存在肠瘘，则应考虑手术治疗。（1C） ?出血 1.稳定性胃肠道出血患者可应用内镜和/或介入放射技术进行评估和治疗。不稳定患者，尽管采取复苏措施，通常还要进行手术探查。（1C） ?结直肠发育不良和癌症 1.长期克罗恩结肠炎至少存在1/3结肠或超过1个节段受累患者，应定期进行内镜监测。（1B） 2.内镜下完全切除的可见非典型增生患者通常应进行内镜监测。如果异常增生不适合内镜切除，在周围平坦黏膜中也有发现，或为多灶性，或诊断为结直肠腺癌，一般建议进行全结肠切除术或全直肠结肠切除术。
强直性脊柱炎诊断及治疗指南 中华医学会风湿病学分会 1 概述 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。AS的患病率在各国报道不一，日本本土人为0.05％～0.2％，我国患病率初步调查为0.3％左右。本病男女之比约为2～3：1，女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄通常在13～31岁，高峰为20-30岁.40岁以后及8岁以前发病者少见。 AS的病因未明。从流行病学调查发现.遗传和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实，AS的发病和人类白细胞抗原(HLA)-B27密切相关。并有明显家族聚集倾向。健康人群的HLA-B27阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4％～13％，我国为2％～7％，可是AS患者的HLA-B27的阳性率在我国患者高达90％左右。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎(RA)难以区别。肌腱端病为本病的特征之一。 2 临床表现 本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和(或)晨僵，半夜痛醒。翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部晨僵明显，但活动后减轻。部分患者有臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶尔向周边放射。咳嗽、打
喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛多为一侧呈间断性或交替性疼痛，数月后疼痛多为双侧呈持续性。多数患者随病情进展由腰椎向胸、颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。24％～75％的AS患者在病初或病程中出现髋关节和外周关节病变，其中膝、踝和肩关节居多，肘及手、足小关节偶有受累。外周关节病变多为非对称性，常只累及少数关节或单关节，下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征之一。髋关节和膝以及其他关节的关节炎或关节痛多出现在发病早期，较少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38％～66％，表现为局部疼痛、活动受限、屈曲挛缩及关节强直，其中大多数为双侧，而且94％的髋部症状起于发病后前5年内。发病年龄较小及以外周关节起病者易发生髋关节病变。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，可反复发作甚至.可致视力障碍。 本病的全身表现轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端病在本病常见。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化，有时伴有空洞形成而被误认为结核，也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于3.5％～10％的患者。AS可并发IgA肾病和淀粉样变性。 3 诊断要点
《肾癌骨转移专家共识（2020版）》要点 约35％～40％转移性肾癌合并骨转移，多为溶骨性改变。常见转移部位有脊椎、骨盆和股骨近端，可致疼痛、病理性骨折、脊髓压迫和高钙血症等骨相关事件（SRE），严重影响患者的生存质量和生存时间。肾癌出现骨转移后平均生存时间为12～28个月，发生SRE后预期生存时间为10个月左右。肾癌骨转移应经多学科诊疗团队（MDT）综合诊疗，经泌尿外科、骨科、放疗科、介入科、影像科和病理科等学科专家联合制定个体化治疗方案，以减轻症状、维持较好生存质量、延缓SRE发生，甚至延长患者的生存时间。 一、临床表现 肾癌骨转移发生SRE的比例高达72％～85％。肾癌骨转移最常见表现是疼痛，20％出现病理性骨折，28％出现脊髓压迫症状。 二、诊断 早期诊断和治疗可减少或预防SRE发生。80％肾癌骨转移为溶骨性改变，表现为正常骨结构破坏。有以下症状应怀疑骨转移：（1）骨痛或骨折；（2）脊髓或神经受压症状；（3）血碱性磷酸酶升高；（4）高钙血症；（5）高血红蛋白。肾癌骨转移主要依据病史、症状、体征和影像学检查进行临床诊断，仅在临床诊断有疑问时才行活检。 １．影像学诊断：核素骨扫描是首选筛查方法，但灵敏度仅为50％左右，增强CT扫描敏感性高，可发现骨质破坏和周围软组织影。MRI对骨髓中肿瘤组织及其周围水肿非常敏感，灵敏度和特异度高达93％，能发现
尚未引起明显骨质破坏的转移灶和周围软组织影，怀疑脊椎转移时首选MRI。正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）可提供全身骨骼受累情况，还可断层扫描显示骨质破坏情况，但价格昂贵，常规18F-脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET-CT对肾癌骨转移敏感性不高（63.6％左右），Hybrid18F-FDG PET-CT和18F-NaF PET-CT可提高肾癌转移的诊断率，但目前仅少数医院开展。骨转移筛查和诊断首选ECT和增强CT，需对怀疑骨转移部位增加CT骨窗增强扫描，以进一步明确诊断。增强MRI主要用于早期转移或软组织病变的检查， 有条件的医院可选用PET-CT检查。 2. 骨活组织检查：病理学是诊断肾癌骨转移的金标准。 三、治疗 （一）治疗原则 治疗目标是改善或缓解症状，预防或处理SRE，改善生存质量和尽可能延长患者的生存时间。 对一般状态良好的寡转移可考虑局部根治性治疗。若患者多发骨转移、无症状、经MDT骨科专家评估转移骨机械稳定，则以全身治疗为主，主动监测骨转移情况。若MDT骨科专家评估存在病理性骨折风险，即使无症状也应采取积极预防措施。 对有症状的多发骨转移患者，在全身治疗基础上联合局部治疗。对多发骨转移合并内脏转移者，以全身治疗为主，必要时加用局部治疗减轻症状。局部治疗方式的选择应以无创或微创为主，以尽量不中断全身治疗为原则。
2019肾癌治疗指南治疗解读 2019肾癌治疗指南治疗解读基于中国人群肾癌的流行病调查资料与临床研究结果, 重庆新桥医院肿瘤生物治疗中心、全军肿瘤治疗中心专家讨论制定了 2019年版中国肾癌治疗指南, 从而更好的让您了解肾癌的诊断、治疗与预防。 一. 局限性肾癌术后辅助治疗肾癌手术切除后, 20-30％患者可能会出现局部复发或转移。 肺脏就是最常见的远处转移部位, 发生于50-60％的患者。 术后中位复发时间为1-2年; 多数在3年内复发。 无复发转移期(手术至确认复发的时间) 越长, 生存期越长。 术后 (手术完全切除病灶) 辅助治疗的地位并没有得到确认。 pT1a期5年生存率高达90%以上, pT1b~pT2期肾癌手术后1~2年内约有20%~30%的患者发生转移。 尚未有全身治疗可降低复发转移可能性的循证医学证据。 随机对照临床试验针对局部进展期的肾癌根治术后的患者, 进行了长期低/高剂量IFN-或高剂量IL-2与单纯观察组比较, 结果发现这些辅助治疗与单纯观察组比较并未延长无复发转移时间, 总生存亦未得到改善。 单纯的观察随访仍就是肾癌根治术后的标准处理。 如果有可能, 可选择适宜患者进入临床试验。 即使就是术中发现有淋巴结受累, 或者肿瘤未能切净, 进行术
后放疗也不能够使患者获益。 二. 转移性肾癌的内科治疗转移性肾癌主要就是指临床分期为Ⅳ期的患者, 根据之前AJCC临床分期, Ⅳ期包括任何T4病变、任何N2病变以及M1病变。 指南推荐这部分患者采用以内科为主的综合治疗, 外科手术就是转移性肾癌辅助治疗的重要方法。 虽然中、高剂量IFN-或(与) IL-2一直被作为转移性肾癌标准的一线治疗方案, 结合我国的具体情况, 指南推荐将中、高剂量IFN-作为治疗转移性肾细胞癌的基本用药, 同时根据NCCN、 EAU肾癌指南, 将分子靶向治疗药物(Sorafenib, Sunitinib, Temsirolimus, 贝伐单抗联合干扰素-) 作为转移性肾癌主要的一、二线治疗推荐。 1. 生物治疗目前国内开展的肿瘤生物免疫治疗以自体细胞免疫治疗为主。 由于自体细胞治疗的最终制品不就是某一种单一物质而就是一类具有生物学效应的细胞, 其制备技术与应用方案具有多样性、复杂性与特殊性, 因此开展单位需就是国内三级甲等医院, 具有卫生行政部门核准登记的与应用自体免疫细胞治疗技术有关的诊疗科目的单位。 该单位需制定严格的操作标准与审核机制, 从业人员必须经过卫生行政部门认可的自体免疫细胞治疗技术系统培训并考核合格,且取得过《医师执业证书》的有10年以上, 有开展免疫细胞技术临
2020ESMO指南推荐：晚期透明细胞肾癌的一线治疗和适应证 近日，基于最新发表的研究结果，ESMO指南更新了透明细胞肾癌一线治疗推荐意见。此外，自2016年起，针对晚期肾细胞癌的治疗，EMA共批准了7种治疗方案的适应证（见表）。详情如下： 透明细胞肾癌一线治疗的更新基于以下研究 基于KEYNOTE-426研究结果，ESMO指南推荐帕博利珠单抗联合阿西替尼可用于初治晚期透明细胞肾癌的一线治疗[I，A]。该研究的中期分析（中位随访12.8个月）显示，联合治疗能带来OS的显著获益（HR=0.53；95％CI 0.38~0.74，P<0.0001）。客观缓解率（ORR）和无进展生存期（PFS）（HR=0.69；95％CI 0.57~0.84；P<0.001）也明显支持联合治疗。而且生存获益似乎与国际转移性肾细胞癌联合数据库(IMDC)预后评估亚组、PD-L1表达状态无关[1]。期待更成熟的随访结果和患者报告结局结果。 中位随访32个月时，伊匹木单抗联合纳武利尤单抗用于一线治疗的结果显示，获益限于IMDC中高危人群，这与EMA批准的适应证一致[I,A][2.3]。该研究显示，与舒尼替尼相比，免疫联合治疗的OS获益更多（OS HR=0.66；95％CI 0.45-0.80）。大部分患者的获益来源于长期缓解。一项探索性分析显示，OS获益富集于PD-L1阳性患者（OS HR 0.45；95％CI 0.29-0.41），但还未得到广泛应用，指南
中也还没提及。此外，联合治疗的患者报告结局优于舒尼替尼。 有两项随机临床研究也报道了阿西替尼+avelumab、贝伐珠单抗+阿替利珠单抗对比舒尼替尼用于初治患者的一线治疗的结果。两项研究均达到了预设的PFS共同主要终点，但OS均未优于舒尼替尼[4,5]。期待最终OS的公布。 基于免疫检查点抑制剂之前的相关III期临床研究[6-8]，对于不适合使用帕博利珠单抗+阿西替尼或纳武利尤单抗+伊匹木单抗的患者，ESMO指南建议使用VEGFR靶向治疗[I,A–II,B]。 对帕博利珠单抗+阿西替尼或纳武利尤单抗+伊匹木单抗治疗进展或不耐受后的治疗方案数据有限。推荐使用VEGF TKI。仅阿西替尼有前瞻性研究数据，而卡博替尼联合tivozanib用于免疫治疗（纳武利尤单抗单药）后的有效性正在探索中[III，B][9-12]。目前尚没有优选的VEGF靶向疗法[V]。如果患者已接受过特异性VEGF靶向治疗，则应选择其他替代治疗方法。 推荐要点 不论IMDC预后评分和PD-L1状态如何，帕博利珠单抗联合阿西替尼可用于晚期肾细胞癌的一线治疗[I,A]，纳武利尤单抗联合伊匹木单抗可用于IMDC中高危透明细胞肾癌的一线治疗选择[I,A]。 对于不适合上述两种方案的患者，推荐使用VEGF靶向治疗[I,A–II,B]。
克罗恩病临床路径 （2019年版） 一、克罗恩病临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为克罗恩病（ICD-10：K50），行小肠部分切除术（ICD-9-CM-3：45.61-45.62)，大肠部分切除术（ICD-9-CM- 3：45.7)。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南·普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版），《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年，北京）》[中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组编著，中国实用内科杂志，2018， 38(9):796-813.]。 1.临床表现：慢性、反复发作性右下腹或脐周腹痛、腹泻、腹胀，可伴腹部肿块、肠瘘和肛门部病变，以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓、营养不良等全身症状。 2.体征：消瘦体质，脐周轻压痛，常伴肠鸣音亢进，偶可有腹部或肛周边界清的包块或外瘘口。 3.辅助检查：建议检查顺序：肠镜、CTE/MRE、钡剂灌肠及钡剂小肠造影或纤维结肠镜检查及CTE或MRE可明确诊断，超声内镜检查有助于确定病变范围和深度，确诊需要病
理结果支持。 （三）选择治疗方案的依据 根据《临床诊疗指南·普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年，第1版），《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年，北京）》[中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组编著，中国实用内科杂志，2018， 38(9):796-813.]。 1.基本治疗：包括纠正代谢紊乱、心理支持及对症处理等。 2.药物治疗：根据病情选择水杨酸制剂，病情重时改用免疫抑制剂或皮质类固醇激素，生物制剂及生物类药物，肠道继发感染时加用广谱抗菌药物。处于缓解期和活动期的患儿首选肠内营养药物治疗。 3.有手术指征时手术治疗。 （四）标准住院日为9～18天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10：K50克罗恩病疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备检查项目 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规、便常规＋潜血；
克罗恩病CD诊疗指南 【诊断要点】 （―）病史采集： 1患者常慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻，腹泻每日2-10余次，便质软或糊状，少有脓血与黏液。 2.可伴肠梗阻、肠穿孔、腹腔脓肿、肠痿和肛门病变，以及 发热、贫血、体重下降、发育迟缓等全身症状。 （二）体格检查：右下腹压痛，腹部包块，肠鸣音亢进，外 痿管等。 （三）辅助检查 1.实验室检查：贫血，外周血白细胞可增高，粪潜血阳性，血沉增快，C反应蛋白增高，血清免疫球蛋白增高等。 2?领剂小肠造影或领剂灌肠：病变呈节段牲分布，多累及回 肠及结肠。可见黏膜皱嬖紊乱、多发性节段性炎症伴僵硬狭窄、裂 隙状溃疡或裂沟、痿管、假息肉形成及鹅卵石样改变等。 ?内镜检查：内镜下可见节段性、非对称性粘膜炎症、3 纵行或阿 跳跃式分布。超声内镜检查有助于确定病变范围和深度，发现腹 腔内肿块或脓肿。 4.CT检查：肠壁增厚，肠管狭窄，窦道和痿管，炎性包 块和脓肿形成等。
（四）诊断与鉴别诊断 在排除肠结核、阿米巴痢疾、耶尔森菌感染等慢性肠道感染、肠道淋巴瘤、憩室炎、缺血性肠炎及白塞病等疾病的基础上，可按下列标准诊断: （1）、非连续性或节段性病变。 （2）、铺路石样表现或纵行溃疡。 （3）、全壁性炎症病变，伴有腹块或狭窄。 （4）、结节病样非干酪性肉芽肿。 （5）、裂沟或痿管。 （6）、肛门部病变。 具有要点（1）、（2）、（3）者为疑诊，再加上（4）、（5）、 （6）3项（3）3、（2）、（1）项者，只要加上（4）中之任何 一项可确诊。有第 项中之任何两项亦可确诊；诊断举例CD小肠型、中度、活动期、肛周脓肿。 【治疗原则】 1. 一般治疗 少渣、易消化、富营养饮食，忌浓茶、酒、咖啡等。病情较重者可用要素饮食，病情严重者应予以肠外营养，使患者卧床休息，适当输液、补充电解质，以防水盐平衡紊乱。 2.药物治疗
肾细胞癌诊断治疗指南 【诊断】 （一）、目前，既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率已经不到15%， 这些患者诊断时往往为晚期。 （二）、肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、 肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查。影像学主要有超声、CT等 检查。 （三）、肾癌的TNM分期 分期标准 原发肿瘤(T) TX原发肿瘤无法评估 T0无原发肿瘤的证据 T1肿瘤局限于肾脏，最大径≤ 7cm T1a 肿瘤最大径≤ 4cm T1b 4cm＜肿瘤最大径≤ 7cm T2 肿瘤局限于肾脏，最大径＞7cm T2a7cm＜肿瘤最大径≤10cm T2b肿瘤局限于肾脏，最大径＞10cm T3 肿瘤侵及肾静脉或除同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾周围筋膜 T3a 肿瘤侵及肾静脉或侵及肾静脉分支的肾段静脉（含肌层的静脉）或侵犯肾周围脂肪和/或肾窦肪），但是未超过肾周围筋膜 T3b肿瘤侵及横膈膜下的下腔静脉 T3c 肿瘤侵及横膈膜上的下腔静脉或侵及下腔静脉壁 T4 肿瘤侵透肾周筋膜，包括侵及邻近肿瘤的同侧肾上腺 区域淋巴结(N) NX区域淋巴结无法评估 N0没有区域淋巴结转移 N1单个区域淋巴结转移
N2 一个以上的区域淋巴结转移 远处转移(M) MX远处转移无法评估 M0无远处转移 M1有远处转移 【治疗】 （一）局限性肾癌的治疗：外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。主要包括：1、根治性肾切除手术；2、保留肾单位手术；3、腹腔镜手术。 （二）局部进展性肾癌的治疗：1、区域或扩大淋巴结清扫术；2、肾静脉或和腔静脉瘤栓的外科治疗。 （三）内科治疗即细胞因子治疗和化疗：主要用药有1、IL-2；2、IFN-α；3、化疗用于治疗肾细胞癌的化疗药物主要有吉西他滨、氟尿嘧啶或卡培他滨、顺铂。 （四）放疗：对骨转移、局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移患者，姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。
肾细胞癌诊治指南(2005试行版) 名词解释 无症状肾癌（Incidental renal cell carcinomas)：无临床症状或体征，由B超或CT 检查发现的肾癌。 副瘤综合征(Paraneoplastic Syndromes)：发生于肿瘤原发病灶和转移病以外由肿瘤引起的症候群。 局限性肾癌(Localized renal cell carcinoma)：2002年版AJCC的TNM分期中的T1—T2N0M0期肾癌，临床分期为Ⅰ、Ⅱ期。 局部进展性肾癌{Local advanced renal cell carcinoma)：伴有区域淋巴结转移或(和)肾静脉瘤栓或{和)下腔静脉瘤栓或(和)肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织或(和)肾窦脂肪组织(但未超过肾周筋膜)，无远处转移的肾癌，2002年版AJCC临床分期为II期。 转移性肾癌(Metastatic renal cell carcinoma)：2002年版AJCC临床分期Ⅳ期肾癌，包括T4N0M0期肾癌。 保留肾单位手术(Nephron-sparing surgery, NSS)：保留肾脏的手术总称，包括肾部分切除术、肾脏楔性切除术、肾肿瘤剜除术等。 微创治疗{Minimally invasive treatment)：文献中对微创治疗手段没有严格的界定，本指南中将射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融归为微创治疗范畴。而腹腔镜下根治性肾切除术或NSS，由于切除组织及范围同开放性手术，本指南中没有将其划为微创治疗范畴。 本指南参考《吴阶平泌尿外科学》[1]、欧洲泌尿外科协会[2]、国家综合癌症网络[3]、新加坡泌尿外科协会[4]的肾癌诊治指南，针对肾细胞癌制定，所推荐方案具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级循征医学证据水平： 肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80％—90％。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。 流行病学及病因学 肾癌约占成人恶性肿瘤的2％—3％，各国或各地区的发病率不同，发达国冢发病率高于发展中国家[1]。我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大，据全国肿瘤防治研究办公室和卫生部卫生统计信息中心统计我国试点市、县1988-1997年肿瘤发病及死亡资料显示：①肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势。②男女比例约为2:1。③城市地区高于农村地区，二者最高相差43倍[5,6]。发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50-70岁。 肾癌的病因未明。其发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药物等有关；某些职业如石油、皮革、石棉等产业工人患病率高；少数肾癌与遗传因素有关，称为遗传性肾癌或家族性肾癌，占肾癌总数的4％[1,7,8]。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。 病理 一、大体绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤，10％—20％为多发[8]。肿瘤多位于肾脏上下两极，瘤体大小差异较大，直径平均7cm，常有假包膜与周围肾组织相隔。双侧先后或同时发病者仅占散发性肾癌的2％—4％[8]。遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤。 二、分类肾癌有几种分类标准，以往我国最常采用的是1981年Mostofi分类标准、推荐采用WHO 1997年根据肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定的肾实质上皮性肿瘤分类标准[9]，此分类将肾癌分为透明细胞癌{60％—85％)、乳头状肾细胞癌或称为嗜色细胞癌{7％—14％)、嫌色细胞癌(4％—10％)、集合管癌{1％—2％)和未分类肾细胞癌。 根据形态学的改变乳头状肾细胞癌分为Ⅰ型和Ⅱ型2型[10,11]。 三、组织学分级以往最常用的是1982年Fuhrman四级分类[1,2]。1997年WHO推荐将Fuhrman 分级中的Ⅰ、Ⅱ级合并为1级即高分化、Ⅲ级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化。推荐采用
肾母细胞瘤诊疗指南 【概述】 肾母细胞瘤是小儿最常见的原发于肾脏的恶性肿瘤，主要发生于6岁以下，在过去的数十年中经综合治疗长期生存率已明显提高，今后治疗方向是减少低危病人治疗并发症和提高高危病人的长期生存率。 肾母细胞瘤占15岁以下小儿恶性泌尿生殖系肿瘤的80%以上，约占小儿实体瘤的8%，男女性别之比为1.3:1。 【诊断】 (1)腹部肿块或腹大为最常见症状。肿瘤较小时不影响患儿发育及健康状况; (2)约95%的患儿在首次就诊时可触及肿块，一般位于上腹一侧，表面光滑、中等硬度、无压痛，早期肿块可有一定活动性。巨大肿瘤可越过中线，活动度消失； (3)30%左右患儿可有血尿，与肿瘤侵入肾盂有关； (4) 部分患儿有高血压，切除肿瘤后可恢复正常； (5) 偶有低热及腹痛，但多不严重。个别肿瘤自发破溃可有严重腹痛及休克症状，以急腹症就诊； (6) 超声和静脉尿路造影(IVP)是重要的检查方法。超声检查可明确肿块为囊性或实性，肾静脉或下腔静脉有无瘤栓；IVP可显示肾盂肾盏受压变形，重点了解对侧肾脏形态及功能有无异
常； (7) CT可进一步明确肿瘤侵润范围，肿瘤与血管及周围脏器关系等； (8) 生化指标：尿VMA检查有助于与神经母细胞瘤鉴别，AFP检查有助于与卵黄囊瘤、恶性畸胎瘤鉴别。 【治疗】 肾母细胞瘤需综合治疗，包括手术、化疗，必要时加用放疗。 (1) 手术 患侧上腹横切口，必要时可越过中线；一般经腹腔切开后腹膜，游离瘤肾。如有可能先结扎肾蒂血管，尽量勿使肿瘤破溃，取局部淋巴结活检。肾静脉或肝水平以下的下腔静脉内有瘤栓时，需近远端阻断下腔静脉并切开，取出瘤栓。注意瘤床的清扫，结扎可疑的出血点或淋巴瘘。对于肿瘤巨大且不能全切的，可行活检，待化疗后再手术。 (2) 化疗 应用联合化疗使肾母细胞瘤患儿的生存率大为提高，采用NWTS-5化疗方案进行化疗，必要时加用放疗。具体化疗方案如下：
2020ASCRS克罗恩病外科治疗临床实践指南 手术适应证： 药物难治性疾病 对药物治疗反应不佳，出现并发症或未坚持药物治疗的患者通常应考虑手术治疗。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。 炎症 严重的急性结肠炎患者，如果对药物治疗无效，将要或者已经出现穿孔症状或体征的患者，应进行手术治疗。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。 狭窄 1.对于短节段无炎性，有症状的小肠或吻合口狭窄的患者，可考虑内镜下扩张。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。 2.对于有症状的小肠或吻合口狭窄不适合药物治疗和/或内镜扩张的患者，应进行手术治疗。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。 3.结肠狭窄且无法完成内镜检查的患者应考虑切除。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。 穿透性疾病
1.有自发性穿孔的患者应手术切除穿孔肠段。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。 2.对于合并脓肿形成的穿透性克罗恩病患者，应根据临床情况和患者意愿，给予抗生素治疗，结合或不结合引流，再行择期切除或药物治疗。推荐等级：基于中等质量证据的弱推荐，2B。 3.患者经适当的药物治疗后仍存在肠瘘，应考虑手术治疗。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。 出血 生命体征稳定的消化道出血患者可以通过内镜和/或介入放射技术进行评估和治疗。生命体征不稳定的患者，应在尽力复苏的同时，进行手术探查。推荐等级：基于低质量证据的强烈推荐，1C。 结直肠不典型增生和癌症 1.长期患有克罗恩病结肠炎的患者，如涉及至少1/3结肠或超过1个节段，通常应定期进行内镜检查。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。 2.内镜下可见的不典型增生，并行完整切除的患者，通常应行内镜监测。如果不典型增生不适合内镜下切除，或者多发黏膜局灶样不典型增生，或诊断为结直肠腺癌的患者，通常建议全结肠切除术或全结肠直肠切除术。推荐等级：基于中等质量证据的强烈推荐，1B。
肾癌指标说明 1、RAF1表达(涉及药物：Sorafenib 索拉菲尼) 费用：600元 肾癌细胞生存、生长和转移都依赖于肿瘤细胞增殖和血管生成 ,Ras/ Raf/ MEK/ ERK/ MAPK信号通路是调控肿瘤细胞增殖和血管生成的一个重要途径。Raf 是一种丝氨酸/苏氨酸(Ser/ Thr)蛋白激酶 ,为 Ras下游靶酶 ,激活后产生一系列连锁反应 ,激活转录和转译程序 ,导致细胞增殖 ,Raf 激酶为治疗肿瘤的靶点。Sorafenib是一种针对CRAF和野生型以及V600E突变的BRAF的有效抑制剂。 2、PDGFRB表达（涉及药物：Dovitinib 、Pazopanib 帕唑帕尼） 费用：600元 PDGF 受体为两种结构相似的酪氨酸激酶类受体PDGFR-α、β。与肾癌等的生成、转移、复发和预后均与肿瘤血管生成密切相关。Sunitinib (SU-11248, Sutent)能够抑制至少八种受体蛋白酪氨酸激酶，包括VEGFR1，VEGFR2，VEGFR3，PDGFRalpha，PDGFRbeta。该药剂已在实践中被证实对于许多肾癌病例，能够缩小病灶或减缓其发展。它能够同时影响血管生成以及其他刺激肿瘤细胞生长的因素。 3，PDGFRA表达（涉及药物：Dovitinib、Pazopanib 帕唑帕尼） 费用：600元 PDGF 受体为两种结构相似的酪氨酸激酶类受体PDGFR-α、β。与肾癌等的生成、转移、复发和预后均与肿瘤血管生成密切相关。Sunitinib (SU-11248, Sutent)能够抑制至少八种受体蛋白酪氨酸激酶，包括VEGFR1，VEGFR2，VEGFR3，PDGFRalpha，PDGFRbeta。该药剂已在实践中被证实对于许多肾癌病例，能够缩小病灶或减缓其发展。它能够同时影响血管生成以及其他刺激肿瘤细胞生长的因素。 4，KIT基因突变（涉及药物：Dovitinib、Pazopanib 帕唑帕尼）费用：2000元 Sunitinib (SU-11248, Sutent)能够抑制至少八种受体蛋白酪氨酸激酶，包括VEGFR1，VEGFR2，VEGFR3，PDGFRalpha，PDGFRbeta，干细胞因子受体KIT，FLT3，以及集落刺激因子-1受体CSF-1R。VEGFR1和VEGFR2在血管发生中起关键作用。PDGFRbeta存在于微血管内皮的血管周细胞，在稳定血管内皮中发挥极其重要的作用。Suitinib通过抑制VEGFR1, VEGFR2和PDGFRbeta的信号来抑制血管生成。发生转移的肾细胞癌存在广泛的
?CSCO肾癌诊疗指南2020》解读:晚期肾癌的治疗规范 【摘要】2020年7月，中国临床肿瘤学会(ChineSe SOCiety Of CIiniCal OnCOIOgy Z CSCO )肾癌专家委员会发布了《CSCO肾癌诊疗指南2020》Z 聚焦了肾癌诊疗过程中关键问题的处理原则，对多学科团队诊疗模式、诊断、预后影响因素及其评分、夕卜科治疗、内科治疗以及随访等方面进行了系统说明，特别是在晚期肾癌的治疗部分Z依据国际最新的临床硏究进展进行了相应更新，本文拟对晚期肾癌的治疗进行解读。 【关键词】肾癌；靶向治疗；免疫治疗 2020 年7 月，中国临床肿瘤学会(ChineSe SOCiety Of CliniCal OnCOIOgy , CSCO )肾癌专家委员会发布了《CSCO肾癌诊疗指南2020》(以下简称2020版指南)，聚焦了肾癌诊疗过程中关键问题的处理原则， 对多学科团队诊疗模式、诊断、预后影响因素及其评分、外科治疗、内科 治疗以及随访等方面进行了系统说明，特别是在晚期肾癌的治疗部分，相 较于2019版指南,2020版指南依据国际最新的临床研究进展进行了相应更新,本文拟对晚期肾癌的治疗进行解读。 01初诊为转移性肾癌的处理原则对于初诊为可手术的转移性肾癌患者，
2020版指南将全身系统性药物治疗作为I级推荐，减瘤术后系统药物治疗作为限制性I级推荐。 CARMENA硏究是比较舒尼替尼单药与联合减瘤性肾切除术治疗晚期肾癌的随机m期临床硏究，结果显示,晚期肾癌单药舒尼替尼治疗获得的中位生存时间为18.4个月，非劣效于减瘤术联合舒尼替尼治疗（13.9个月）, 亚组分析提示中危组患者减瘤术获益［1］。既往回顾性研究也显示，减瘤性肾切除术后接受靶向治疗较单纯靶向治疗生存获益更大［2］。结合CARMENA 研究,晚期肾癌选择即刻减瘤术强调人群筛选,一般情况良好, 纪念斯隆?凯特琳癌症中心（MemOrial SIOan Kettering CanCer Center, MSKCC ）预后或国际转移性肾癌数据库联盟（InternatiOnal MetaStatiC RenaI-CeIl CarCinOma DatabaSe COnSOrtiUm f IMDC ）预后为中危患者，原发病灶可考虑完全切除。而一般情况差、MSKCC或IMDC预后为高危，瘤负荷大和/或伴肉瘤样分化，不建议接受即刻减瘤性肾切除术。 此夕卜,一项转移性肾癌接受即刻与延迟减瘤性肾切除术的随机对照In期临床研究（SURTlME）结果显示,延迟减瘤性肾切除术较即刻减瘤性肾切除可能获得更长的总生存期［3］。因此，对于部分先接受靶向治疗的患者获得较好疗效时选择择期减瘤手术（□级推荐）。 02转移性肾癌的内科治疗 2020版指南推荐治疗策略时，除了基于药物疗效的循证医学证据，还考虑国内药物的可及性、适应证和医保政策。一般情况下，CSCO指南将IA 类证
《CSCO肾癌诊疗指南2020》解读：晚期肾癌的治疗规范 （完整版） 【摘要】2020年7月，中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）肾癌专家委员会发布了《CSCO肾癌诊疗指南2020》，聚焦了肾癌诊疗过程中关键问题的处理原则，对多学科团队诊疗模式、诊断、预后影响因素及其评分、外科治疗、内科治疗以及随访等方面进行了系统说明，特别是在晚期肾癌的治疗部分，依据国际最新的临床研究进展进行了相应更新，本文拟对晚期肾癌的治疗进行解读。 【关键词】肾癌；靶向治疗；免疫治疗 2020年7月，中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）肾癌专家委员会发布了《CSCO肾癌诊疗指南2020》（以下简称2020版指南），聚焦了肾癌诊疗过程中关键问题的处理原则，对多学科团队诊疗模式、诊断、预后影响因素及其评分、外科治疗、内科治疗以及随访等方面进行了系统说明，特别是在晚期肾癌的治疗部分，相较于2019版指南，2020版指南依据国际最新的临床研究进展进行了相应更新，本文拟对晚期肾癌的治疗进行解读。 01初诊为转移性肾癌的处理原则
对于初诊为可手术的转移性肾癌患者，2020版指南将全身系统性药物治疗作为Ⅰ级推荐，减瘤术后系统药物治疗作为限制性Ⅰ级推荐。CARMENA研究是比较舒尼替尼单药与联合减瘤性肾切除术治疗晚期肾癌的随机Ⅲ期临床研究，结果显示，晚期肾癌单药舒尼替尼治疗获得的中位生存时间为18.4个月，非劣效于减瘤术联合舒尼替尼治疗（13.9个月），亚组分析提示中危组患者减瘤术获益[1]。既往回顾性研究也显示，减瘤性肾切除术后接受靶向治疗较单纯靶向治疗生存获益更大[2]。结合CARMENA研究，晚期肾癌选择即刻减瘤术强调人群筛选，一般情况良好，纪念斯隆?凯特琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，MSKCC）预后或国际转移性肾癌数据库联盟（International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium，IMDC）预后为中危患者，原发病灶可考虑完全切除。而一般情况差、MSKCC或IMDC预后为高危，瘤负荷大和/或伴肉瘤样分化，不建议接受即刻减瘤性肾切除术。 此外，一项转移性肾癌接受即刻与延迟减瘤性肾切除术的随机对照Ⅲ期临床研究（SURTIME）结果显示，延迟减瘤性肾切除术较即刻减瘤性肾切除可能获得更长的总生存期[3]。因此，对于部分先接受靶向治疗的患者获得较好疗效时选择择期减瘤手术（Ⅱ级推荐）。 02转移性肾癌的内科治疗 2020版指南推荐治疗策略时，除了基于药物疗效的循证医学证据，还考
胃肠病学２００７年第１２卷第５期 近年来克罗恩病（ＣＤ）的发病率在我国似有增高的趋势，其诊断和治疗均有一定难度，需临床医师有足够的认识。 一、ＣＤ的诊断和鉴别诊断 多数ＣＤ患者发病时症状较隐匿，病程进展较缓慢，无特异的临床表现，亦缺乏特异的血清学指标，加上小肠部位检查较困难以及医师对此疾病的认识不足，常常延误诊断达数月甚至数年。因此ＣＤ的诊断和鉴别诊断均较为困难。 ＣＤ的常见症状有腹痛、腹泻、发热、便血、腹块、肠瘘、肛门疾病等，因此对于反复发作的进食后腹痛、大便习惯改变和间歇性或持续性腹泻患者应怀疑本病，如出现肛门疾病和ＣＤ的肠外表现或儿童生长发育受影响，则更应怀疑有ＣＤ。 对疑诊患者应选择胃镜、结肠镜、胶囊内镜、小肠镜等检查。小肠造影检查对小肠病变的诊断很重要，发现多发的节段性炎症伴僵硬狭窄、肠壁增厚、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉形成和鹅卵石改变将有助于诊断。ＣＴ和Ｂ超检查能了解肠壁病变和肠外并发症。为排除肠结核还应行胸部Ｘ线片检查和结核菌素试验。为了解ＣＤ的活动程度，还应行全血细胞计数、红细胞沉降率、Ｃ反应蛋白等检查。 消化科医师应熟悉ＣＤ的内镜下特点。早期ＣＤ肠黏膜可见散在的白色、浅表、小圆形溃疡，形似阿弗他溃疡。进展期可见：①形态不规则的深大、纵行溃疡，溃疡周围黏膜球状或颗粒样增生性隆起，有的呈铺路石样隆起，称为卵石征；②当病变段肠壁肌肥厚以及广泛纤维化后，肠壁显示僵硬、肠段环形狭窄，出现梗阻症状；③多节段肠段的跳跃性病变，可涉及小肠和结肠，病变肠段之间的黏膜正常。具有上述改变的全部或者两项，才能有把握诊断ＣＤ。 病理检查对确诊ＣＤ很重要，一旦检出非干酪样肉芽肿，即可诊断。我院近年内镜活检病理检查结果（见本期２６７～２６９页）显示，ＣＤ患者中发现肉芽组织的仅占２９．３％（１２／４１），其余的仅为淋巴组织增生、黏膜组织慢性炎，因此很难仅仅通过内镜活检病理检查作出ＣＤ诊断。 ＣＤ的诊断标准［１］：①非连续性或区域性病变； ②卵石征表现或纵行溃疡；③全层炎症性病变（肿块或狭窄）；④类肉瘤样非干酪性肉芽肿；⑤裂沟或瘘孔；⑥肛门部难治性溃疡和肛裂。具有①②③者为疑诊ＣＤ，再加上④⑤⑥中的一项即可确诊，如有④者，则只要①②③中的两项即可确诊ＣＤ。总之ＣＤ的诊断依赖于临床表现、内镜加病理检查、小肠造影检查以及治疗后的反应，综合分析后才能作出诊断。 ＣＤ的鉴别诊断亦非常重要。据我院资料（见本期２６７～２６９页）统计，ＣＤ发病部位最多见于小肠和结肠，小肠和结肠均有病变者占４８．８％（２０／４１），回盲部受累占１７．１％（７／４１），单独累及结肠占１４．６％（６／４１）。无论是ＣＤ、肠结核还是肠淋巴瘤，其主要病变部位均为末端回肠，因此需了解患者末端回肠的情况，并与原发性肠淋巴瘤、肠结核、肠Ｂｅｈｃｅｔ病、溃疡性结肠炎、感染性肠病等鉴别。有文献［２，３］报道，ＣＤ与原发性肠淋巴瘤难以鉴别，血小板计数增高、Ｃ反应蛋白阳性、血沉增高是活动期ＣＤ的标志，但大部分原发性肠淋巴瘤患者也有这些改变，故不能作为个体患者诊断和鉴别诊断的特异性指标。肠淋巴瘤，特别是溃疡型淋巴瘤在内镜下可能会被误诊为ＣＤ，但淋巴瘤的肠段黏膜呈连续性增厚，其圆形大溃疡亦与ＣＤ内镜下表现不同，如能得到淋巴瘤的病理组织，即可明确诊断。ＣＤ与肠结核也难以鉴别，２００６年在南京举行了两次消化疑难病例讨论，一次是ＣＤ被误诊为肠结核，另一次是肠结核被误诊为ＣＤ，说明两病的鉴别较为困难，需要经验的积累。两病的内镜下表现不同，肠结核以环行溃疡为主，而ＣＤ的溃疡深大，呈纵行。 在诊治ＣＤ的过程中要对诊断提出疑问，尤其是对急性单次发病、以急性发病而诊断、近期使用过非甾体抗炎药（ＮＳＡＩＤ）和抗生素、老年人突然发 ?述评? 克罗恩病诊断和治疗要点 徐肇敏 南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科（２１０００８） ２５７??
肝癌诊治指南（试行） 一、范围 本指南规定了原发性肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 肝细胞肝癌hepatocellular carcinoma 三、缩略语 下列缩略语适用于本指南： HCC:(hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌 AFP: (a-fetoprotein)甲胎蛋白 CEA: (carcinoembryonic antigen)癌胚抗原 CA19-9:(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－9 ICG15:(Indo Cyanine Green)吲哚氰绿15分钟潴留率 HBV:(hepatitisB virus)乙肝病毒 HCV:(hepatitisC virus)丙肝病毒 TAIT:( transarterial interventional therapy)经肝动脉介入治疗 3DCRT:(3-dimensional conformal radiation therapy)三维适形放疗IMRT:(intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗 四、诊断依据
（一）高危因素。 有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高危人群。 （二）症状。 具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。 （三）体征。 1．多数肝癌患者无明显相关阳性体征。 2．合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。 3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。 4．临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、喀血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 （四）辅助检查。 1．血液生化检查 对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。2．肿瘤标志物检查 AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。AFP>400ng/mL一个月；或AFP>200ng/mL 持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，应通过影像学检查确诊。 3．影像学检查
您父亲的饮食和生活指南 推荐患者每日摄入高热量、高蛋白、低脂肪、富含维生素及必需微量元素的饮食配方，并建议在日常三餐外再添加2-3次辅食或肠内营养。总的原则是：少量分次食用平衡饮食。适当添加肠内营养比进食普通饮食安全可靠，控制病情的效果更好。 患者应该建立饮食档案，记录哪些食物会加重消化道症状，尽量回避这些“问题食物”，某些消化道症状会变得相对容易控制。 少食用或避免食用如下： 1.烤肉、熏肉、油炸食品（如西式快餐） 2.红肉（牛排等）及带皮的禽肉 3.黄油和其它动物油、人造奶油、面包酱、蛋黄酱等 4.奶制品（如果有乳糖不耐受的情况，则更要注意避免） 5.饮酒（啤酒、白酒、鸡尾酒等） 6.碳酸饮料、咖啡、浓茶、巧克力、爆米花等 7.未成熟的水果及生吃蔬菜（如蔬菜沙拉等） 8.产气食品（扁豆、大豆、卷心菜、花椰菜、洋葱等） 9.含麦麸较多的食品（针对有肠管狭窄等情况）。 10.辛辣食品（麻辣火锅） 其中，对于有肠道狭窄/不全肠梗阻的患者，需要进低渣饮食，避免吃粗粮、玉米饼、坚果、蔬菜等高纤维食品，以免食物残渣过多加重梗阻。此类患者应考虑使用肠内营养。 对于不耐受的食物，如果改变烹饪方法可能会减少这种不耐受性，比如，如果吃蔬菜沙拉会引起腹泻，并不意味着对那种蔬菜不耐受，如果改为吃煮熟的菜，也许不会引起胃肠道症状。假设食用牛肉或猪肉出现脂肪泻，可以改为低脂肪的鱼肉作为主要的蛋白质来源。 适合食用：
1.蔬菜（叶菜） 2.高纤食物（土豆等） 3.鱼肉（深海鱼类更好） 4.蛋类（蛋清更好） 5.橄榄油/种子油 6.水果（请削皮）/坚果 7.大米/面食 鉴于您父亲近2年体重消瘦约40斤左右，且既往有不完全肠梗阻病史，此次住院发现有慢性肠道出血。建议添加肠内营养。 目前市场上比较推荐用的两种肠内营养剂为： 1.能全素整蛋白型肠内营养粉剂 2.百普力肠内营养混悬液 一般肠内营养建议经鼻饲经鼻导管打入到患者胃内，但是有些患者可能比较难接受。以上两种肠内营养剂也可口服，但是效果较鼻饲给于略差。