公共场所卫生监督协管巡查记录表
被检查人：地址：邮编：法定代表人、负责人：
性别：职务：电话：
检查时间：年月日时分检查地点：
卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：
□ 1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）□ 2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名
3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□
4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□
5、有专用清洗消毒间
□ 6、有清洗消毒设施□ 7、消毒方法正确
□ 8、清洗、消毒程序正确□ 9、有布草间、公共用品用具保洁设施□ 10、公共用品用具数量配备符合要求
□ 11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求□
以上记录我看过，情况属实
被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员：
监督证件号：
年月日
公共场所卫生监督协管巡查意见书
被监督人法定代表人／负责人地址
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续
□ 2、无有效健康证上岗从业的名工作人员必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。□ 3、设置健全的卫生管
理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用
的消毒产品必须符合卫生标准和要求□ 5、配备专用清
洗消毒间□ 6、配置清洗消毒设施
□ 7、消毒方法必须规范正确□ 8、清洗、消毒程序必须正确□ 9、必须设置
布草间（柜）、公共用品用具保洁柜□ 10、公共用
品用具数量配备要达到顾客容量3倍量□ 11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求
被检查人: 卫生监督协管员:
学校卫生监督协管巡查记录表
被监督人：法定代表人／负责人：地址：
联系电话：
巡查中发现如下问题：
□ 1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。□ 2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。□ 3、未配备专职或兼职传
染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康
信息的收集、汇总与报告工作。
□4、未将传染病防控工作纳入年度工作计划。□5、未将健康教育纳入年度教学计划。
□ 6、无学校传染病突发事件防控工作应急预案。□ 7、无传染病疫情报告卡。
□ 8、未建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。
□ 9、未建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。
□ 10、未建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。
□ 11、未使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。□ 12、未建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，未建立学生健康档案。
□ 13、未对新生入学预防接种证进行查验，无查验登记，对无证或漏种学生预防接种
补证、补漏种无相关记录。
□ 14、未对学生进行传染病预防知识的宣传。
□ 15、未对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，无消毒记录。
□ 16、无教室、宿舍通风和定期消毒制度，无记录。
□ 17、未建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。□ 18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，未按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员未取得健康合格证明。
□ 10、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，未向厂家索取生产许可证复印件、产品质
量检验报告等有关资料，饮水机未定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。
□ 20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构，每学期使用前未由
专业人员进行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器每天未清洗一次。
□ 21、使用分质供水的学校、托幼机构，未将水加热煮沸后供学生直接饮用。
□未发现以上问题。
被监督人：卫生监督协管员：
年月日年月日
学校卫生监督协管巡查意见书
被监督人：法定代表人／负责人：地址：
监督意见：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
□ 1、成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。□ 2、任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。
□ 3、配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作。
□ 4、将传染病防控工作纳入年度工作计划。□ 5、将健康教育纳入年度教学计划。
□ 6、建立学校传染病突发事件防控工作应急预案。□ 7、建立传染病疫情报告卡。
□ 8、建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录。□ 9、建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和登记记录。□ 10、建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录。
□ 11、使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品。□ 12、建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，没有建立学生健康档案。
□ 13、对新生入学预防接种证进行查验，没有查验登记，没有对无证或漏种学生要有预防接种补证、补漏种记录。
□ 14、对学生进行传染病预防知识的宣传。
□ 15、对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，做好消毒记录。
□ 16、建立教室、宿舍通风和定期消毒制度，并做好记录。
□ 17、建立健全的饮用水突发污染事故和水源性传染病应急处理预案。□ 18、使用自备井水、二次供水、分质供水的学校、托幼机构，应按照国家规定取得卫生许可证，管供水从业人员应取得健康合格证明方可上岗。
□ 10、使用桶装饮用水的学校、托幼机构，应向厂家索取生产许可证复印件、产品质量检验报告等有关资料，饮水机应定期安排专业人员进行消毒，做好消毒记录。
□ 20、使用开水炉、开水器等向学生提供开水的学校、托幼机构，每学期使用前由专业人员进行有效的排污、清洗和消毒，储存开水的容器应每天清洗一次。
□ 21、使用分质供水的学校、托幼机构，必须将水加热煮沸后供学生直接饮用。
以上条整改意见，请你单位及时落实。
被监督人签收：卫生监督协管员：
年月日年月日
医疗卫生监督协管
巡查记录表
被监督人法定代表人／负责人地址
联系电话
巡查中发现如下问题：
□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。□1.1 无《医疗机构
执业许可证》。
□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2. 未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。□3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。□5. 超出
《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。
□6. 未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术
诊疗服务。
□7. 从事器官移植或为器官移植提供场所。□未发现以上问题。
被监督人：卫生监督协管员：
年月日年月日
医疗卫生监督协管
巡查意见书
被监督人法定代表人／负责人
地址
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1. 立即停止诊疗活动。
□2. 立即停止无证人员的执业活动。
□3. 停止开展妇科诊疗活动。□4. 停止开展口腔科诊疗活动。
□5. 停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。□6. 停止从事器官移植或为器官移植提供场所。
以上条整改意见，请立即落实。
被监督人：卫生监督协管员：
年月日年月日
：
下面内容为赠送的工作总结范文，不需要的朋友下载后可以编
辑删除！！！！
工作总结怎么写：医院个人工作总结范文
一年的时间很快过去了，在一年里，我在院领导、科室领导及同事们的关心与帮助下圆满的完成了各项工作，在思想觉悟方面有了更进一步的提高，本年度的工作总结主要有以下几项：
1、工作质量成绩、效益和贡献。在开展工作之前做好个人工作计划，有主次的先后及时的完成各项工作，达到预期的效果，保质保量的完成工作，工作效率高，同时在工作中学习了很多东西，也锻炼了自己，经过不懈的努力，使工作水平有了长足的进步，开创了工作的新局面，为医院及部门工作做出了应有的贡献。
2、思想政治表现、品德素质修养及职业道德。能够认真贯彻党的基本路线方针政策，认真学习马列主义、毛泽东思想、医学教，育网邓小平理论和“三个代
表”的重要思想。坚持“以病人中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，立足本职岗位，踏踏实实做好医疗服务工作。向各位局领导以及全体教职工进行述职，请予批评指正。
一、工作目标完成情况
我校一年来，秉承“质量是生命，师德是灵魂，公平是民心，
安全是保障”的教育理念，以全面提升教育教学质量为核心，以标准化学校建设为突破口，以“让教育接地气，创建新学校”为学校发展目标，团结一心，攻坚克难，大打翻身仗，学校办学条件和办学效益实现了“质”的飞越。
在全体教职工的努力下，我们基本完成了《XX年目标管理责任状》中的德育管理、教学管理、两基、师训、标准化学校建设、特色学校建设、艺体卫、财务管理、捐资助学、组织工作、信访监督、工会及团队、行风建设、安全、政务等xx项工作任务。3、专业知识、工作能力和具体工作。能严格遵守医院的各项规章制度，刻苦严谨，视病人为上帝，始终把他们的利益放在第一位。能及时准确的完成病历、病程录的书写，对一些常见疾病能独立诊断、治疗。较好的完成了自己的本职工作。遇到问题能在查阅相关书籍仍不能解决的情况
下，虚心的向上级医生请教，自觉的做到感性认识和理性认识相结合，从而提
高了自己发现问题、分析问题、解决问题的能力。
二、主要亮点
1、确定和生成了“让教育接地气，创建新学校”的学校发展
目标。让教育接“地气”，创建“新”学校，是指教育必须遵循规律，脚
踏实地，摒弃功利思想，拆掉空中楼阁，不折腾。努力让学校教育贴着“地面”，接受地中之气。更多的关注学校教育与师生愿望、诉求、发展的最佳契
合点，使教育根植于中华民族优秀文化的丰润土壤，根植于新中国教育的优秀
经验，根植于中国的国情，根植于与时俱进的中国特色社会主义，使全体师生
在学校教育中真正快乐成长、幸福成长、茁壮成长，创建一个全“新”的学校。
2、在标准化学校建设工作中，全校上下戮力同心，攻坚克难，目前，已经顺利通过省级验收，并被评为市级先进，推荐省级先进。我们正在积极准备，
迎接近期到来的省教育督导室的复检。在九月二十一日是的检查验收中，验收
组的袁主任用感动、惊奇来形容他的心情，给予我校有内涵、有特色、有发展
的高度评价，当场决定推荐我校为省级先进学校。
3、德育工作我们重点抓住“诵弟子规孝行天下”德育主题
教育活动，开展“孝道”教育，传递“正能量”。“一周一行”已经成为
我校的一个传统，一大特色。学生为父母长辈洗脚洗头、端茶倒水，做家务等，使孩子们从小就懂得感恩，并带动父母及全社会孝敬自己的父母长辈，促进社
会风气的好转，学校收到家长反馈信息四百余件。我们编写了《诵弟子规做小孝星》校本教材，已经投入使用。学校自编了“孝亲操”，得到市督导室领导
的首肯。(述职报告)我们把感恩教育延伸到了校外，全校师生长期照顾无儿
无女的抗美援朝老军人卢爷卢、卢奶奶，定期看望，送去生活用品，全体男教
师为其捆玉米秸秆等，老人给学校送来了锦旗。主题读书活动成果显著，我校
吴彥川同学被选为我县唯一一名优秀学生进京领奖。学校设立朵朵爱心基金，
全体师生每年募捐一次，用于救助校内外的弱势群体。
4、努力构建以培养学生自学能力为主的“构建自主学习的高效课堂”教改活动，一年来，举行了上下学期各两个月的教改展示课活动，天天展示，天天
评课，使我们的教改取得了可喜欢的成果。曹红军的快乐课堂、王玉荣的自信
课堂、周杰的高效课堂、宋永亮的激情课堂已经形成了鲜明教学风格。教学管
理上，我们强化“规范”这一主旨，越是常规的工作，我们越是强制规范。学
校实行查课制度，一年来，仅我参与的查课就进行了五次。
4、工作态度和勤奋敬业方面。热爱自己的本职工作，能够正确认真的对待每一项工作，工作投入，热心为大家服务，认真遵守劳动纪律，保证按时出勤，出
勤率高，全年没有请假现象，有效利用工作时间，坚守岗位，需要加班完成工
作按时加班加点，保证工作能按时完成。
总结一年的工作，尽管有了一定的进步和成绩，但在一些方面还存在着不足。
比如有创造性的工作思路还不是很多，个别工作做的还不够完善，这有待于在
今后的工作中加以改进。在新的一年里，我将认真学习各项政策规章制度，努
力使思想觉悟和工作效率全面进入一个新水平，为医院的发展做出更大的贡献。医生的天职就是治病，这些基本工作我这么多年来一直在进步，虽然质变还是
没有发生，不过相信量变积累到一定程度，我就会迎来自己的质变和升华。我
在不断的提升我的思想素质和工作能力，我相信只要我做到了这一切，我就会
迎来一个美好的未来!
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工作总结怎么写：医院个人工作总结范文
一年的时间很快过去了，在一年里，我在院领导、科室领导及同事们的关心与帮助下圆满的完成了各项工作，在思想觉悟方面有了更进一步的提高，本年度的工作总结主要有以下几项：
1、工作质量成绩、效益和贡献。在开展工作之前做好个人工作计划，有主次的先后及时的完成各项工作，达到预期的效果，保质保量的完成工作，工作效率高，同时在工作中学习了很多东西，也锻炼了自己，经过不懈的努力，使工作水平有了长足的进步，开创了工作的新局面，为医院及部门工作做出了应有的贡献。
2、思想政治表现、品德素质修养及职业道德。能够认真贯彻党的基本路线方针政策，认真学习马列主义、毛泽东思想、医学教，育网邓小平理论和“三个代表”的重要思想。坚持“以病人中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，立足本职岗位，踏踏实实做好医疗服务工作。向各位局领导以及全体教职工进行述职，请予批评指正。
一、工作目标完成情况
我校一年来，秉承“质量是生命，师德是灵魂，公平是民心，
安全是保障”的教育理念，以全面提升教育教学质量为核心，以标准化学校建设为突破口，以“让教育接地气，创建新学校”为学校发展目标，团结一心，攻坚克难，大打翻身仗，学校办学条件和办学效益实现了“质”的飞越。
在全体教职工的努力下，我们基本完成了《XX年目标管理责任状》中的德育管理、教学管理、两基、师训、标准化学校建设、特色学校建设、艺体卫、财务管理、捐资助学、组织工作、信访监督、工会及团队、行风建设、安全、政务等xx项工作任务。3、专业知识、工作能力和具体工作。能严格遵守医院的各项规章制度，刻苦严谨，视病人为上帝，始终把他们的利益放在第一位。能及时准确的完成病历、病程录的书写，对一些常见疾病能独立诊断、治疗。较好的完成了自己的本职工作。遇到问题能在查阅相关书籍仍不能解决的情况下，虚心的向上级医生请教，自觉的做到感性认识和理性认识相结合，从而提高了自己发现问题、分析问题、解决问题的能力。
二、主要亮点
1、确定和生成了“让教育接地气，创建新学校”的学校发展
目标。让教育接“地气”，创建“新”学校，是指教育必须遵循规律，脚踏实地，摒弃功利思想，拆掉空中楼阁，不折腾。努力让学校教育贴着“地面”，接受地中之气。更多的关注学校教育与师生愿望、诉求、发展的最佳契合点，使教育根植于中华民族优秀文化的丰润土壤，根植于新中国教育的优秀
经验，根植于中国的国情，根植于与时俱进的中国特色社会主义，使全体师生
在学校教育中真正快乐成长、幸福成长、茁壮成长，创建一个全“新”的学校。
2、在标准化学校建设工作中，全校上下戮力同心，攻坚克难，目前，已经顺利通过省级验收，并被评为市级先进，推荐省级先进。我们正在积极准备，
迎接近期到来的省教育督导室的复检。在九月二十一日是的检查验收中，验收
组的袁主任用感动、惊奇来形容他的心情，给予我校有内涵、有特色、有发展
的高度评价，当场决定推荐我校为省级先进学校。
3、德育工作我们重点抓住“诵弟子规孝行天下”德育主题
教育活动，开展“孝道”教育，传递“正能量”。“一周一行”已经成为
我校的一个传统，一大特色。学生为父母长辈洗脚洗头、端茶倒水，做家务等，使孩子们从小就懂得感恩，并带动父母及全社会孝敬自己的父母长辈，促进社
会风气的好转，学校收到家长反馈信息四百余件。我们编写了《诵弟子规做小孝星》校本教材，已经投入使用。学校自编了“孝亲操”，得到市督导室领导
的首肯。(述职报告)我们把感恩教育延伸到了校外，全校师生长期照顾无儿
无女的抗美援朝老军人卢爷卢、卢奶奶，定期看望，送去生活用品，全体男教
师为其捆玉米秸秆等，老人给学校送来了锦旗。主题读书活动成果显著，我校
吴彥川同学被选为我县唯一一名优秀学生进京领奖。学校设立朵朵爱心基金，
全体师生每年募捐一次，用于救助校内外的弱势群体。
4、努力构建以培养学生自学能力为主的“构建自主学习的高效课堂”教改活动，一年来，举行了上下学期各两个月的教改展示课活动，天天展示，天天
评课，使我们的教改取得了可喜欢的成果。曹红军的快乐课堂、王玉荣的自信
课堂、周杰的高效课堂、宋永亮的激情课堂已经形成了鲜明教学风格。教学管
理上，我们强化“规范”这一主旨，越是常规的工作，我们越是强制规范。学
校实行查课制度，一年来，仅我参与的查课就进行了五次。
4、工作态度和勤奋敬业方面。热爱自己的本职工作，能够正确认真的对待每一项工作，工作投入，热心为大家服务，认真遵守劳动纪律，保证按时出勤，出
勤率高，全年没有请假现象，有效利用工作时间，坚守岗位，需要加班完成工
作按时加班加点，保证工作能按时完成。
总结一年的工作，尽管有了一定的进步和成绩，但在一些方面还存在着不足。
比如有创造性的工作思路还不是很多，个别工作做的还不够完善，这有待于在
今后的工作中加以改进。在新的一年里，我将认真学习各项政策规章制度，努
力使思想觉悟和工作效率全面进入一个新水平，为医院的发展做出更大的贡献。
医生的天职就是治病，这些基本工作我这么多年来一直在进步，虽然质变还是没有发生，不过相信量变积累到一定程度，我就会迎来自己的质变和升华。我在不断的提升我的思想素质和工作能力，我相信只要我做到了这一切，我就会迎来一个美好的未来!
日常环境卫生巡查记录表项目 名称 检查 第检查 年月日 单位架子队 时间 分序 具体检查项目及要求检查结果 项号优良中差办1办公区设有密闭式垃圾容器，卫生定期扫地制度落实到位 公2文件资料、桌、柜、办公用品等分类摆放整齐 区3办公室、会议室地面无烟头、纸屑，墙面无乱贴乱画现象 生1宿舍物品摆放整齐，地面整洁无烟头，房间通风无异味 2食堂、淋浴间、盥洗设施、开水房、厕所等临时设施设置规范 活 3临时生活设施保持经常性干净、卫生 区 4生活区设置足够的密闭式垃圾容器，并将垃圾清理到指定位置 卫 1食堂、餐具定期消毒，肉、菜、饮用水质量符合卫生要求 2季节性卫生防疫工作落实到位 生 3除四害（老鼠、蟑螂、蚊子、苍蝇）措施器具药品等落实到位 防 4卫生区域责任划分落实到位，白色垃圾封闭处理、定期清理 疫 5施工现场配备保健药箱，一般常用药品和急救器材 1主要道路是否硬化处理，是否有专人清扫保洁洒水压尘 2现场材料（钢筋、模板、机械设备）分类摆放整齐 3作业时采取扬尘控制措施，作业现场是否工完场净 4各种废料是否集中堆放，有封闭措施 施 5清理施工垃圾、材料时严禁凌空抛掷 工 6 泥浆、污水有组织排放，不随地乱流乱排区 7 沉 淀池是否设置，污水是否经沉淀排放排放 8夜间施工噪声不超标（ 22:00-6:00 控制在 55dB 以下） 9运输材料车辆在现场严禁鸣笛，装卸物品时轻拿轻放 10从事土方、渣土、垃圾运输车辆采取密闭或覆盖措施 11各工作、设备清洗处是否在沉淀池旁 12使用油料是否有防止污染土壤、水体的措施 检查□符合要求□整改后符合要求□不符合要求，需继续整改结论其他： 办公室签字意见： 检查人 安全员签字意见： 签字 施工单位签字意见： 架子队长签字意见： 检查结果说明：优：继续保持 中：下发整改单进行整改良：需要进一步改进并完善差：要求停顿整改并给与处罚
医疗卫生监督巡查记录表 被监督人法定代表人／负责人 地址联系电话 卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现： □1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1 无《医疗机构执业许可证》。 □1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2. 未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。 □3. 未取得《护士执业证书》从事护理活动。 □4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。 □5. 未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。 □6. 使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。 □7. 未建立消毒产品进货验收制度。 □8. 未设紫外线消毒设施，未按规范进行消毒和记录。 □9. 未建立门诊日志、处方。 未发现以上问题。 陪同检查人员：卫生监督协管员： 年月日年月日
医疗卫生监督巡查意见书 被监督人法定代表人／负责人 地址 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1. 立即停止诊疗活动。 □2. 立即停止无证人员的执业活动。 □3. 不得超过核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。 □4. 要建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度。□5. 使用后的一次性医疗用品应进行分类存放，并毁形、消毒、焚烧。 □6. 要建立消毒产品进货验收制度。 □7. 处置室、治疗室应设紫外线消毒设施，并按规范要求进行消毒和记录□8. 要建立健全门诊日志、处方。 以上条整改意见，请立即落实。 当事人签收：卫生监督站名称并盖章：年月日年月日
基本公共卫生服务 卫生监督协管项目工作台帐资料 （卫生协管） 2018年度
卷内目录 序号题名页码备注 12018年基本公共卫生服务卫生监督协管工作计划 2卫生监督协管单位基本情况汇总表3卫生监督协管单位一览表 4卫生监督协管信息报告记录表 5卫生监督协管信息报送表 6卫生监督协管巡查工作记录表 7卫生监督协管教育宣传培训汇总表8卫生监督协管健康教育活动记录表 9基本公共卫生服务职业卫生咨询宣传工作记录表 10基本公共卫生服务职业卫生咨询资料（供参考）
11基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（公共场所） 12基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（学校卫生） 13基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（生活饮用水） 14基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（医疗服务监管） 15图片资料 162018年基本公共卫生服务卫生监督协管工作总结
2018年游家镇基本公共卫生服务 卫生监督协管工作计划 为切实加大基本公共卫生服务卫生监督协管工作力度，提升卫生监督效果，保证卫生监督质量，保障广大人民群众身体健康与生命安全，根据《国家基本公共卫生服务规范》（2017年版），制定2018年度卫生监督协管工作计划。 一、指导思想： 2018年基本公共卫生服务卫生监督协管工作要紧紧围绕十九大精神，努力开展食品安全、生活饮用水安全、学校卫生、公共场所、医疗服务市场等各项卫生监督协管工作，保障本地区广大人民群众身体健康。 二、工作目标：
通过基本公共卫生服务卫生监督协管工作的有效开展，进一步提高本地区公共卫生安全水平，有效杜绝重大公共卫生安全事件的发生，探索建立基本公共卫生服务卫生监督协管工作长效机制，着力提升基本公共卫生服务总体水平与质量。 三、工作内容： 1、掌握辖区范围内食品经营、存在职业危害因素企业、集中式供水单位、学校、诊所、公共场所等本底资料； 2、配合上级卫生监督部门开展从业人员卫生知识培训工作，帮助发放培训通知、教材等资料，并协助将培训资料整理归档； 3、收集食品安全、生活饮用水安全、非法行医和非法采供血、学校卫生等相关信息，并及时上报给上级卫生监督部门； 4、协助开展食品安全综合协调及生活饮用水、公共场所、学校、医疗市场的卫生监督监测工作； 5、协助指导学校设立卫生宣传栏、开展学生健康教育； 6、做好本地区职业病防治的卫生咨询、宣传工作。 四、工作方法： 在基本公共卫生服务卫生监督协管工作中，采取配合协管、上下联动、沟通协调的方法，以上级卫生监督部门开展监督执法为主、卫生协管人员提供信息引导陪同为辅的工作思路，切实将本地区卫生监督协管工作扎实深入推进。 五、工作措施： 1、加强领导、落实责任。基本公共卫生服务卫生监督协管工作是实现“公共卫生服务均等化”目标的重要手段与方法，因此必须高度重视，进一步加强组织领导，强化卫生监督协管工作的分工落实，有计划、有步骤、有保障的扎实推进。
学校卫生监督协管服务现场巡查记录 被检查单位： 联系电话： 巡查单位：钟山区卫生监督所驻卫生监督工作站巡查时间： 巡查地点： 发现的主要问题： 一、自身管理 1、学校卫生安全组织机构建立运行情况：有无卫生安全领导小组，有□无□；有无卫生安全管理人员，有□无□；有无工作计划、自查记录，有□无□。 2、学校公共卫生管理制度建立落实情况：有无学校学校食堂、生活饮用水和传染病管理制度，有□无□；有无公共卫生突发事件处理应急预案，有□无□；每年是否对相关从业人员进行卫生安全知识培训，是□否□；有无制度实施记录，有□否□。 3、是否定期或不定期的开展自查、自纠活动，是□否□。 二、学校食堂 1、卫生管理：是否持有有效卫生许可证，有□证件号：否□；是否亮证经营，是□否□；从业人员人数（）人，持有有效健康证明及培训合格证人数（）人，卫生制度条款是否在用餐场所公示，是□否□；学校食堂是否开展量化分级管理，是对□否□。 2、食品及原料：主要原料（如油米面肉等）是否索证、索票，是□否□；是否建立进货台账，是□否□；有无使用不符合卫生要求的调味品，有□无□；食品添加剂是否进行“五专”（专人采购、专人管理、专柜存放、专门台账、专门使用记录）管理，是□否□；有无“三无”产品和过期变质食品，有□无□；是否使用罂粟果，是□否□；食品贮存是否符合卫生规范要求，是□否□；有无使用陈化粮和霉面，有□无□。 3、卫生设施与操作：餐具消毒方式（），是否有防尘、防蝇、防鼠设施，有□无□；冷藏设施是否有生、熟标识及除霜记录，有□否□；生熟食品切菜刀、板是否分开，是□否□；是否有密闭的垃圾盛放设施，有□否□。 三、生活饮用水 1、供水形式：（1）市政供水（2）二次供水（3）自备水（4）其他（） 2、学校是否提供开水，有□否□；是否充足，是□否□。
环境卫生检查记录表 检查时间：2013年7月3日抽检单位：林业二中序号检查内容分值得分 1 落实“门前五包”责任制10 9 2 主要道路路面整洁、路边无垃圾杂物 堆放 5 4 3 环卫设施完善，生活垃圾日产日清， 四周清洁10 8 4 建有垃圾集中堆放点 5 4 5 卫生间管理规范、设备完好、卫生整 洁 5 4 6 办公楼内环境整洁、绿化、美化、垃 圾箱密闭 5 4 7 建有领导小组，有专人分管环境卫生 工作，有环境卫生保洁管理制度10 9
环境卫生检查记录表 检查时间：2013年9月25日抽检单位：联营商场序号检查内容分值得分 1 落实“门前五包”责任制10 9 2 主要道路路面整洁、路边无垃圾杂物堆 放 5 3 3 环卫设施完善，生活垃圾日产日清，四 周清洁10 8 4 建有垃圾集中堆放点 5 4 5 卫生间管理规范、设备完好、卫生整洁 5 4 6 办公楼内环境整洁、绿化、美化、垃圾 箱密闭 5 4 7 建有领导小组，有专人分管环境卫生工 作，有环境卫生保洁管理制度10 9
检查时间：2013年10月20日抽检单位：林海日报社序号检查内容分值得分 1 落实“门前五包”责任制10 9 主要道路路面整洁、路边无垃圾杂物堆 5 4 2 放 环卫设施完善，生活垃圾日产日清，四 10 9 3 周清洁 4 建有垃圾集中堆放点 5 4 5 卫生间管理规范、设备完好、卫生整洁 5 4 办公楼内环境整洁、绿化、美化、垃圾 6 5 4 箱密闭 建有领导小组，有专人分管环境卫生工 10 9 7 作，有环境卫生保洁管理制度
检查时间：2013年11月13日抽检单位：住房保障中心序号检查内容分值得分 1 落实“门前五包”责任制10 9 主要道路路面整洁、路边无垃圾杂物堆 5 3 2 放 环卫设施完善，生活垃圾日产日清，四 10 8 3 周清洁 4 建有垃圾集中堆放点 5 4 5 卫生间管理规范、设备完好、卫生整洁 5 4 办公楼内环境整洁、绿化、美化、垃圾 6 5 4 箱密闭 建有领导小组，有专人分管环境卫生工 10 9 7 作，有环境卫生保洁管理制度
卫生监督协管巡查记录 Prepared on 22 November 2020
卫生监督协管现场巡查记录 （日常监督巡查） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象 卫生监督协管现场巡查记录 （公共场所卫生） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.持有有效卫生许可证；是()否() 2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人；是()否() 3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是()否() 4.公共用品、用 具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否有记录;
是()否() 5.采购各类各种客用卫生用品、消毒品、一次性用品等是否合格； 是()否() 6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是()否() 7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是()否() 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录 （非法行医与非法采供血信息报告） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（） 2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展 诊疗活动；是（）否（） 3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（） 4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（） 5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。是（）否（） 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日
卫生监督检查文书 卫生监督协管员巡查登记表（公共场所） 单位名称：法定代表负责人： 地址：电话： 一、组织管理： (1)是否取得《卫生许可证》是□否□ (2)是否健全卫生制度和岗位责任制是□否□ (3)从业人员是否持有效健康检查合格证明是□否□ (4)客用化妆品、消毒产品是否索要有效卫生许可证复印件有□无□ 二、卫生设施： (1)是否设置消毒间是□否□ (2)是否设置布草间（仅宾馆）是□否□ (3)是否有卫生间是□否□ (4)是否使用二次供水是□否□ (5)是否张贴禁烟标志是□否□ (6)是否购置头癣顾客专用工具（仅理发店）是□否□ (7)是否配有消毒托盘及消毒液（仅理发店）是□否□ (8)是否张贴禁游标志（仅游泳池）是□否□ (9)是否配有浸脚池（仅游泳池）是□否□ (10)是否配有更衣室（仅游泳池）是□否□ 三、卫生监测： (1)是否持有公共场所监测报告是□否□ 被监督人签名：卫生监督检查员签名：年月日年月日
卫生行政执法文书 卫生监督意见书 单位名称：法定代表负责人： 地址：电话： 监督意见： 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1、办理《卫生许可证》。 □2、健全卫生制度和岗位责任制，并上墙。 □3、从业人员需持有效健康检查合格证明。 □4、设置布草间（仅宾馆）、消毒间、卫生间。 □5、加强饮用水管理工作（具体内容见饮用水检查意见书）。 □6、张贴禁游标志（仅游泳池）及禁烟标志。 □7、购置头癣顾客专用工具。 □8、配备消毒托盘及消毒液。 □9、配备更衣室和浸脚池。 □10、按规定办理公共场所监测 □ 以上条整改意见，请你单位及时落实。 被监督人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日 备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。
附件1： 卫生监督协管现场巡查记录 （食品安全信息报告） 被巡查对象：巡查地点： 巡查机关：卫生局 巡查时间：年月日时分至时分 卫生局卫生监督协管员说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.在医疗服务过程中，对怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索进行登记，并报告卫生监督机构；是( )否( ) 2.开展食物中毒、食源性疾病、食品污染等食品安全知识宣传； 是( )否( ) 3.及时向群众宣传食品安全预警公告；是( )否( ) 4.开展聚餐申请备案登记管理。是( )否( ) 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日 备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定
卫生监督协管现场巡查记录 （职业卫生咨询指导） 被巡查对象：巡查地点： 巡查机关：卫生局 巡查时间：年月日时分至时分 卫生局卫生监督协管员说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.在医疗服务过程中，对接触职业病危害因素的劳动者进行职业病防治相关知识咨询；是( )否( ) 2.开展职业病防治法规及职业卫生知识的宣传；是( )否( ) 3.在医疗服务过程中，发现可疑职业病病人，及时报告职业病诊断机构。是( )否( ) 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日 备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定
卫生监督协管现场巡查记录 （饮用水卫生安全） 被巡查对象：巡查地点： 巡查机关：卫生局 巡查时间：年月日时分至时分 卫生局卫生监督协管员说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.持有有效卫生许可证；是( )否( ) 2.供管水人员数人，持有有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人； 3.卫生管理档案健全完善；是( )否( ) 4.水源卫生防护区是否有污染源；是( )否( ) 5.设置水质消毒设施并正常运行；是( )否( ) 6.消毒产品名称，持有合格批件；是( )否( ) 7.贮水设施每年清洗。是( )否( ) 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日 备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定 附件4：
公共场所卫生监督协管巡查记录表 被检查人：地址：邮编：法定代表人、负责人： 性别：职务：电话： 检查时间：年月日时分检查地点： 卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现： □ 1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）□ 2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名 3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□ 5、有专用清洗消毒间 □ 6、有清洗消毒设施□ 7、消毒方法正确 □ 8、清洗、消毒程序正确□ 9、有布草间、公共用品用具保洁设施□ 10、公共用品用具数量配备符合要求 □ 11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求□ 以上记录我看过，情况属实 被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员： 监督证件号： 年月日 公共场所卫生监督协管巡查意见书
被监督人法定代表人／负责人地址 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续 □ 2、无有效健康证上岗从业的名工作人员必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。□ 3、设置健全的卫生管 理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用 的消毒产品必须符合卫生标准和要求□ 5、配备专用清 洗消毒间□ 6、配置清洗消毒设施 □ 7、消毒方法必须规范正确□ 8、清洗、消毒程序必须正确□ 9、必须设置 布草间（柜）、公共用品用具保洁柜□ 10、公共用 品用具数量配备要达到顾客容量3倍量□ 11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求 被检查人: 卫生监督协管员: 学校卫生监督协管巡查记录表
环境卫生检查记录表 检查时间： 2013年7月3日抽检单位：林业二中 序号检查内容分值得分 1落实“门前五包”责任制109主要道路路面整洁、路边无垃圾杂物堆 54 2 放 环卫设施完善，生活垃圾日产日清，四 108 3 周清洁 4建有垃圾集中堆放点54 5卫生间管理规范、设备完好、卫生整洁54 办公楼内环境整洁、绿化、美化、垃圾 54 6 箱密闭
7 建有领导小组，有专人分管环境卫生工 作，有环境卫生保洁管理制度 109 环境卫生检查记录表 检查时间： 2013年9月25日抽检单位：联营商场 序号检查内容分值得分1落实“门前五包”责任制109 2主要道路路面整洁、路边无垃圾杂物堆放 53 3 环卫设施完善，生活垃圾日产日清，四周 清洁 108 4建有垃圾集中堆放点54 5卫生间管理规范、设备完好、卫生整洁54 6 办公楼内环境整洁、绿化、美化、垃圾箱 密闭 54
建有领导小组，有专人分管环境卫生工作， 7 109有环境卫生保洁管理制度 环境卫生检查记录表 检查时间： 2013年10月20日抽检单位：林海日报社 序号检查内容分值得分 1落实“门前五包”责任制109 2主要道路路面整洁、路边无垃圾杂物堆放54 环卫设施完善，生活垃圾日产日清，四周 109 3 清洁 4建有垃圾集中堆放点54 5卫生间管理规范、设备完好、卫生整洁54 办公楼内环境整洁、绿化、美化、垃圾箱 54 6 密闭
建有领导小组，有专人分管环境卫生工 7 109作，有环境卫生保洁管理制度 环境卫生检查记录表 检查时间： 2013年11月13日抽检单位：住房保障中心 序号检查内容分值得分 1落实“门前五包”责任制109 2主要道路路面整洁、路边无垃圾杂物堆放53 环卫设施完善，生活垃圾日产日清，四周 108 3 清洁 4建有垃圾集中堆放点54 5卫生间管理规范、设备完好、卫生整洁54 办公楼内环境整洁、绿化、美化、垃圾箱 54 6 密闭
卫生监督检查文书 卫生监督协管员巡查记录表（学校） 学校名称：负责人：联系电话： 教职工人数：学生人数：其中男：女： 一、传染病管理 1、校医室，有□无□；若有，是否符合要求，是□否□； 2、组织制度：（有□无□）传染病管理组织、工作制度； （是□否□）将传染病纳入学校年度工作计划； 学校主要领导（是□否□）是传染病防控工作责任人（查书面材料）； 3、传染病报告：指定专人或兼职教师负责传染病的报告（姓名：）； 传染病登记簿，有□无□； 4、防治措施：（是□否□）按规定开展健康教育课； 学校有关人员（是□否□）经过传染病防治知识培训，（培训单位）； （是□否□）对学生进行健康知识和传染病防治知识的宣传教育； 学校（是□否□）开展晨检记录工作；（有□无□）缺勤缺课原因追查与登记制度； （是□否□）进行追查与登记； 5、（是□否□）建立在校学生健康档案；（有□无□）新生入学接种证查验登记记录； 6、（是□否□）制订突发性公共卫生事件应急预案； 本年度学校（有□无□）发生突发公共卫生事件；若有，共发生次，得到及时准确应急处置次。 二、学校饮用水卫生管理 1、供水形式：当地水厂供水□；二次供水□；自备水□，使用的消毒产品名称（），其他。 2、卫生管理：自备水或二次供水（是□否□）取得卫生许可证；从事供管水人员数（）人，持有效健康证数（）人；蓄水设施（是□否□）定期清洗消毒，（有□无□）水源卫生防护措施；供水设备周围（有□无□）污染物； 3、水质：自备水或二次供水（是□否□）定期进行水质监测，（有□无□）检验报告； 4、一年内（是□否□）发生学生水源性疾病；如有，共发生次，致病人。 5、学校（是□否□）给学生提供充足的饮用开水； 三、教学环境卫生及教学设备卫生管理 校园环境（是□否□）整洁；（是□否□）对校园内外环境定期消毒；（是□否□）对教学设施予以检测，检测单位检测项目（1、教室宿舍等场所通风采光；2、教室人均面积；3、教室内课桌椅的布置、黑板设计；4、教室微小气候；5、学生宿舍人均面积，盥洗、晒衣设施配备）。 被监督人签名：卫生监督检查员签名： 年月日年月日
医疗机构基本信息登记表 医疗机构名称： 法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质： 详细地址： 单位联系电话：负责人联系电话 执业许可登记号（医疗机构代码）： 登记诊疗科目： 医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日 实验室备案有效期:年月日至年月日 职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人 护士数：人；其他：人。 床位数：牙科诊椅数： 个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码： 执业类别执业范围。 医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□； 医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□； 填表人：填表日期： 非法行医和非法采供血巡访记录表 单位名称（或者巡访地点）法定代表人／负责人 地址联系电话 巡访中发现：（注：是√否ⅹ） □1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1无《医疗机构执业许可证》。 □1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。 □3.等人未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4.是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。 □5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。 □6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义，开展非法诊疗活动。 □7.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。 备注：存在其它问题的另附详细情况说明。 陪同检查人员：卫生计生监督协管员： 年月日年月日 计划生育基本信息登记表 医疗机构名称： 法人代表：主要负责人：主管单位 医疗机构类别：所有制形式：经营性质： 详细地址： 单位联系电话：负责人联系电话 执业许可登记号（医疗机构代码）： 医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日 医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□； 计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日： 计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□ 母婴保健执业许可证有效期:年月日至年月日 母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□ 母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人 超声诊断设备台数：台；床位数： 填表人：填表日期： 计划生育相关信息巡查记录表 单位名称（或者巡查地点）法定代表人／负责人 地址联系电话 巡查中发现：（注：是√否ⅹ）
医疗机构传染病防治工作情况检查表 机构名称法定代表 地址联系 一、传染病疫情报告 （一）传染病疫情报告制度有□无□ （二）负责传染病疫情报告人员（） （三）对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训有□无□ （四）疫情报告方式：网络直报□、报告卡□、□ （五）传染病防治：门诊日志有□无□登记齐全□不全□ 传染病疫情登记簿有□无□报告卡有□无□ （六）现场检查门诊日志、传染病报告登记簿、传染病报告卡，并与疫情网络核对，发现：是否有瞒报、缓报、谎报有□无□ 二、消毒灭菌及隔离制度执行情况 （一）消毒管理制度和程序有□无□； （二）专（兼）职消毒人员有□无□； （三）医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测记录有□无□ （四）医务人员手卫生消毒效果监测记录有□无□ （五）对消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记是□否□； 三、医疗废物管理 （一）废物管理制度有□无□ （二）是否设置负责医疗废物管理部门和专（兼）职人员有□无□ （三）相关法律及专业知识培训有□无□ （四）医疗废物包装物、容器 1、是否符合标准是□否□ 2、是否有明显的警示标识和警示说明（中文标签）是□否□ 3、是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器是□否□ （五）医疗废物产生地点有无分类收集方法的示意图或文字说明有□无□ （六）医疗废物暂时贮存地点设施、设备是否符合卫生要求是□否□ （七）医疗废物登记资料有□无□若有， 登记容有无以下项目：医疗废物的来源□种类□重量（数量）□ 交接时间□处置方法□最终去向□经办人签名□ （八）医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装是□否□ （九）医疗废物是否交废物处理中心处理是□否□ 如：一次性使用的医疗器械 1、是否销毁是□否□ 2、有无再次使用是□否□ 3、感染性废物是否进行消毒处理是□否□ 医疗机构负责人签名（盖章）：检查人员签名： 年月日
表格编号施工过程监督检查记录表 1312 项目名称：乌鲁木齐新客站市政配套设施项目土建02标 受检单位检查部位2号线车站防水施工 检查人员曾世超记录表编号 问题描述：防水施工基面阴阳角处理不到位，卷材搭接不牢固。 处理意见： 1、上述问题的处理要求： □进行整改□采取纠正措施□√进行整改并采取纠正措施 2、上述问题的处理限于 2014 年 7 月 11 日前进行整改完毕，并将上报技术室，对整改情况验证采取： □√现场验证□书面验证 检查人员（签字）：曾世超 2014 年 7 月 10 日 原因分析：由于8月15日2号线场移交问题工期较为紧张，工人为求进度忽略了质量。 施工队负责人：王月迎 2014 年 7 月 10 日 纠正及预防改进措施：对搭接不牢固的部位进行重新热粘，对阴阳角不合格部位进行重新处理，并加强对工人的质量教育。 制定人：张爱强 2014年 7 月 10 日 批准人：郭美林 2014 年 7 月 10 日 验证情况： 防水搭接不牢部位已处理完成，阴阳角处理完成。 验证人：曾世超 2014 年 7 月 11 日
表格编号施工过程监督检查记录表 1312 项目名称：乌鲁木齐新客站市政配套设施项目土建02标 受检单位检查部位2号线车站钢筋丝头加工检查人员曾世超记录表编号 问题描述：2号线钢筋丝头加工剥肋太深导致接驳器套上后松动。 处理意见： 1、上述问题的处理要求： □进行整改□采取纠正措施□√进行整改并采取纠正措施 2、上述问题的处理限于 2014 年 7 月 19 日前进行整改完毕，并将上报技术室，对整改情况验证采取： □√现场验证□书面验证 检查人员（签字）：曾世超 2014 年 7 月 19日 原因分析：由于套丝机没有在套丝过程中及时调整导致套丝机松动。 施工队负责人：王月迎 2014 年 7 月 19 日 纠正及预防改进措施：对已经套好丝的不合格钢筋重新切头套丝，并且要求工人套丝过程中随套随调试机器并及时用塞止规进行检验。 制定人：张爱强 2014年 7 月 19 日 批准人：郭美林 2014 年 7 月 19 日 验证情况： 已按要求将套丝机调试完成，将不合格丝头重新进行套丝处理。 验证人：曾世超 2014 年 7 月 19 日
消防监督检查记录 编号：［］第号 检查形式：□消防监督抽查 □公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查 被检查单位（场所）名称： 地址： 消防安全责任人：电话： 消防安全管理人：电话： 联系人：电话： □消防安全重点单位□非消防安全重点单位 消防监督检查员： 检查时间：年月日时分至时分 被检查单位随同检查人员（签名）： 一式两份，一份交被检查单位，一份存档。
监督检查内容和情况建筑物：□通过消防验收文号 □未通过消防验收 □消防竣工验收备案备案号消防 □未进行消防竣工验收备案 许可□消防竣工验收备案后抽查合格 □消防竣工验收备案后抽查不合格文号□消防竣工验收备案后未抽查 及 公众聚集场所： 验收□经消防安全检查合格文号 备案 □经消防安全检查不合格文号 □未经消防安全检查 建筑物或场所使用情况与消防验收或者进行消防竣工验收备案时确定的使用性质相符情况：□相符□不相符 1、消防安全制度：□有□无□有，不符合规定 2、灭火和应急疏散预案：□有□无 3、防火检查、巡查：□有记录□无记录□有，不符合规定 4、消防设施、器材、消防安全标志定期检验、维修： □有记录□无记录□不符合要求 5、建筑消防设施每年检测：□有记录□无记录 6、消防演练：□有记录□无记录 消防 7、员工消防安全培训：□有记录□无记录□有，不符合规定安全 8、消防安全重点单位消防安全管理人情况： 管理 □确定□未确定□履职不符合要求 9、消防档案建设：□有□无□不符合要求 10、消防安全重点单位消防重点部位： □确定□未确定 11、其他：
1、消防车通道：□畅通□不畅通□不符合标准 2、防火间距：□占用□未占用□不符合标准 3、防火分区：抽查部位 □未改变□变更的情况： 建筑 4、人员密集场所装修装饰材料：抽查部位 防火 □符合标准□不符合标准 5、生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所与居住场所设置在 同一建筑物内：□否□是： 6、生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在同一 建筑物内: □符合标准□不符合标准 电气 1、电器产品的线路定期维护、检测：□有记录□无记录防火 2、燃气用具的管路定期维护、检测：□有记录□无记录 1、疏散通道：抽查部位 □畅通□不畅通： 2、安全出口：抽查部位 □畅通□不畅通： 3、应急照明：抽查部位 安全 疏散 □完好有效□不完好有效□不符合标准 4、疏散指示标志：抽查部位 □完好有效□不完好有效□不符合标准 5、应急广播：抽查部位 □完好有效□不完好有效□不符合标准□有□无□不符合消防技术标准： 值班操作人员：□持证上岗□无证上岗□脱岗 自动消防设备运行情况：□正常□不正常： 消防 消防联动控制设施运行情况：□正常□不正常： 控制 室消防电话：抽查部位 □通话正常□通话不正常：
精心整理卫生监督协管现场巡查记录 （日常监督巡查） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录 （公共场所卫生） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.持有有效卫生许可证；是()否() 2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人；是()否() 3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是()否() 4.公共用品、用具清洗消毒、 保洁、更换是否规范、是否有记录; 是()否() 5.采购各类各种客用卫生用品、消毒品、一次性用品等是否合格； 是()否() 6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是()否()
7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是()否() 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象 卫生监督协管现场巡查记录 （非法行医与非法采供血信息报告） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（） 2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展 诊疗活动；是（）否（） 3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（） 4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（） 5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。是（）否（） 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录 （职业卫生咨询指导） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：
卫生监督协管现场巡查记录 （日常监督巡查） 被巡查对象：巡查地点： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象
卫生监督协管现场巡查记录 （公共场所卫生） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员 亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.持有有效卫生许可证；是( )否( ) 2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证 人；是( )否( ) 3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是( )否( ) 4.公共用品、用具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否有记录; 是( )否( ) 5.采购各类各种客用卫生用品、消毒品、一次性用品等是否合格； 是( )否( ) 6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是( )否( ) 7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是( )否( ) 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报 告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象
卫生监督协管现场巡查记录 （非法行医与非法采供血信息报告） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（） 2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展 诊疗活动；是（）否（） 3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（） 4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（） 5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。是（）否（） 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象
备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象 自治区卫生厅制定 附件2： 卫生监督协管现场巡查记录 (食品安全信息报告） 被巡查对象: 巡查地点: 巡查机关： __________ 卫生局 巡查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 卫生局卫生监督协管员 说明来意 后,在 的陪同下进行巡查，记录如下： 1. 在医疗服务过程中，对怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对 人体健康造成危害或可能造成危害的线索进行登记，并报告卫生监督机构； 是（）否（） 2. 开展食物中毒、食源性疾病、食品污染等食品安全知识宣传； 是（）否（） 3. 及时向群众宣传食品安全预警公告; 是（）否（） 4. 开展聚餐申请备案登记管理。 是（）否（) 卫生监督协管巡查意见 （存在的主要问题，需要整改的项目、是 否报告卫生监督机构）： 卫生监督协管员签名： 被巡查对象签名: 附件1:
备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象 自治区卫生厅制定 附件4： （职业卫生咨询指导） 被巡查对象： 巡查地点： 巡查机关： _____________________ 卫生局 巡查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 __________________ 卫生局卫生监督协管员 __________________________ 说明来意 后，在 ____________________ 的陪同下进行巡查，记录如下： 1. 在医疗服务过程中，对接触职业病危害因素的劳动者进行职业病防治 相关知识咨询； 是（)否（） 2. 开展职业病防治法规及职业卫生知识的宣传; 是（)否（) 3. 在医疗服务过程中，发现可疑职业病病人,及时报告职业病诊断机构. 是（）否（） 卫生监督协管巡查意见 （存在的主要问题，需要整改的项目、是否 报告卫生监督机构）： 卫生监督协管员签名: 被巡查对象签名:
卫生监督协管巡查登记表 填报单位：高丰中心卫生院报表期间：2017年10月 序号巡查地点巡查内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注1长垅村卫生所医疗机构无2017-10-19 2永兴村卫生所医疗机构无2017-10-23 3乐丰村卫生所医疗机构无2017-10-23 4青丰村卫生所医疗机构无2017-10-23 5铺头村卫生所医疗机构无2017-10-23 6小源村卫生所医疗机构无2017-10-23 7高丰村卫生所医疗机构无2017-10-25 8永丰村卫生所医疗机构无2017-10-26 9高丰中心小学学校卫生无2017-10-26 10高丰中学学校卫生无2017-10-26 11永兴村小学学校卫生无2017-10-19 12高丰铺头小学学校卫生无2017-10-23 13乐丰小学学校卫生无2017-10-25 14高丰小学学校卫生无2017-10-25 15高丰自来水厂饮用水卫生无2017-10-25 16 17 18 共：15家 瑞昌市卫生计生委综合监督执法局
卫生监督协管信息报告登记表 填报单位：高丰中心卫生院报表期间：2017年10月 序号发现时间发现地点信息类别信息内容报告时间报告人12017-10-19长垅村卫生所医疗机构无2017-10-26 22017-10-23乐丰村卫生所医疗机构无2017-10-26 32017-10-23永兴村卫生所医疗机构无2017-10-26 42017-10-23青丰村卫生所医疗机构无2017-10-26 52017-10-23铺头村卫生所医疗机构无2017-10-26 62017-10-23小源村卫生所医疗机构无2017-10-26 72017-10-25高丰村卫生所医疗机构无2017-10-26 82017-10-26永丰村卫生所医疗机构无2017-10-26 92017-10-26高丰中心小学学校卫生无2017-10-26 102017-10-26高丰中学学校卫生无2017-10-26 112017-10-25乐丰小学学校卫生无2017-10-26 122017-10-25高丰小学学校卫生无2017-10-26 132017-10-23高丰铺头小学学校卫生无2017-10-26 142017-10-19永兴村小学学校卫生无2017-10-26 152017-10-25高丰自来水厂饮用水卫生无2017-10-26 16 17 18 共：15家 瑞昌市卫生计生委综合监督执法局
卫生监督协管巡查记录 编号： 生活饮用水卫生监督协管巡查记录（一） （适用城市二次供水、学校内二次供水） 当事人：法定代表人／负责人： 地址：水箱体积：吨 联系电话：供水人口（万人）： 巡查时间：年月日时分 卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号：说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下： 1、是否有明确的责任单位和管理人员有口无口 2、是否有卫生许可证是口否口 如果是卫生许可证有效期 3、是否有生活饮用水管理制度。有口无口 4、水箱周围2m 以内是否有污水管及污染物。有口无口 5、是否有水箱定期清洗消毒记录。有口无口 6、是否有水质检测报告。有口无口 7、是否有室外蓄水池。有口无口 如果有室外蓄水池出口高于地面20-50cm；并设有防护设施。是口否口 8、直接供管水人员持有有效健康证明上岗是口否口 9、饮用水箱或蓄水池入口有无上锁装置。有口无口 10、最近一段时间是否对供水设施新、改、扩建是口否口 如有具体项目： 11、需要记录其他情形： 当事人签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日备注：卫生监督协管巡查频次为2次/年。
卫生监督协管巡查记录 编号： 生活饮用水卫生监督协管巡查记录（二）（适用农村集中式供水、自备水源、学校自备水源） 当事人：法定代表人／负责人： 地址：水源类型：□地表水□地下水 联系电话：供水人口（万人）： 巡查时间：年月日时分 卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号：说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下： 1、是否有卫生许可证是口否口 如果是卫生许可证有效期 2、直接供管水人员持有有效健康证明上岗。是口否口 3、是否有生活饮用水管理制度。有口无口 4、蓄水池、水泵房、沉淀池、周围30m 以内是否有旱厕、渗水坑和畜禽养殖场、 垃圾堆、化粪池、废渣、和污水渠道。有口无口 5、是否有水质消毒设施。有口无口 6、消毒设施是否运转。是口否口 7、是否有警示标识和告知牌。有口无口 8、每年对水质进行检验，并有检验报告。是口否口 9、近一段时间是否对供水设施新、改、扩建是口否口 如有具体项目： 10、要记录其他情形。 当事人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日 备注：卫生监督协管巡查频次为2次/年。