颅内高压诊疗指南
【概述】
颅内高压(ICH)是儿科常见的危重症之一，并发于许多疾病，常比原发性疾病的危害更为严重可使患儿致残或发展成脑疝而危及生命.
【病因】
1. 脑组织体积增加液体在脑组织内积聚称为脑水肿。脑水肿是儿科引起颅内高压的最主要原因，明显而持续的脑水肿导致ICH。常见的病因：①颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。②全身性炎症：重症肺炎、中毒型痢疾、败血症、暴发型病毒性肝炎等。③脑缺氧：颅脑损伤、窒息、休克癫痫持续状态、一氧化碳中毒、严重心力衰竭、心跳骤停等。④中毒：如铅或其它重金属、食物、农药、酒精、药物等。⑤其它：高血压脑病、瑞氏综合征、输液输血反应、突然停止使用激素、脑型白血病、水电解质紊乱等。
2. 脑脊液过多：脑脊液的生成过多、吸收障碍或循环阻塞等都可引起颅内脑脊液量过多，如先天及各种后天性原因引起的脑积水等。
3. 脑血流量增加颅内动静脉畸形、血管瘤、各种原因引起的高碳酸血症所致的脑血管扩张等。
4. 颅内占位性病变：脑瘤：颅内血肿、脑寄生虫病、
颅内肉芽肿等。
【病史要点】
一、仔细询问病史和体检尤为重要。应注意病儿是否有呕吐、头痛、发热、惊厥、意识障碍、瘫痪等，发作前有无外伤、中毒、缺氧等，婴幼儿应注意询问有无前囟膨隆、呕吐及尖叫。
2.过去史：有无反复头痛、呕吐病史
3.生长发育史：有无运动及智力发育异常
【体检要点】
重点是神经系统的体格检查，注意有无意识障碍、脑膜刺激征、病理反射及肌力肌张力的改变。尤其要呼吸节律、心率、血压、瞳孔改变。婴幼儿应注意检查头围、前囟、颅缝及落日征
【辅助检查】
1.急需的检查项目：血常规、肝肾功、血电解质(钾、钠、钙、镁、氯、磷)、血糖、血气分析、头颅影像学。
2.依据病情需要进一步的检查项目：脑脊液、脑电图等检查。
【诊断要点或诊断标准】
1.诊断及临床诊断指标
(1)有导致ICH的原发病及相应临床表现。
(2)有颅内高压的症状与体征。具备1 项主要指标及2
项次要指标即可诊断。
主要指标：①呼吸不规则；②瞳孔不等大；③视神经乳头水肿；④前囟隆起或紧张；⑤无其他原因的高血压。
次要指标：①昏睡或昏迷；②惊厥或(和)肌张力明显增高；③呕吐；④头痛；⑤给予20%甘露醇1g/kg静脉注射4 h后，血压明显下降，症状体征随之好转。
(3)测定颅内压：①腰椎穿刺测脑脊液压力：需注意严重颅内高压时，腰穿有导致脑疝的危险，属腰穿的禁忌症；
②侧脑室穿刺测压：比较安全，外科行侧脑室外引流时，可持续监测颅内压，同时进行控制性脑脊液引流，达到减压治疗目的。
(4)头磁共振( MR I )：为非损伤性方法，能从活体直观地检测和评价脑水肿部位、程度等。尤其能在颅内压尚未明显增高时发现脑水肿的存在，可协助早期判断颅内高压的病因。
2.脑疝颅内压增高与脑疝是同一病理过程的不同发展阶段。脑疝不仅使疝入的脑组织受压，而且压迫疝入部位邻近的结构，使血液及脑脊液循环受阻，进一步加剧颅内高压，最终发生生命危险。因此，在颅内高压已经发生后，应密切观察有无脑疝征象。临床上最常见的有两类：
(1) 小脑幕切迹疝多为颞叶海马回被挤入小脑幕切迹
孔，使中脑变形、移位，同侧动眼神经受压，使脑脊液循环发生障碍。表现为①意识状态突然改变；②两侧瞳孔不等大是早期诊断的一项可靠依据，疝侧瞳孔先短暂缩小，继而散大，对光反应迟钝或消失。病情进一步恶化时双侧瞳孔散大；③呼吸改变是诊断的一项重要指标，脑疝发生后呼吸减慢、节律不整，出现呼吸衰竭的表现；④脑疝对侧肢体瘫痪，锥体束征阳性，呈去大脑强直状，频发惊厥。
(2)枕骨大孔疝小脑扁桃体疝入枕骨大孔，压迫延髓。表现为①常突然发生昏迷，迅速加深，血压升高明显。②瞳孔先短暂对称性缩小，继而同时散大，光反应消失，眼球固定。③肌张力多减低，深浅反射消失。④呼吸障碍出现早且严重，呼吸慢而不规则，时有呼吸骤停。若疾病发展迅速，突然双侧瞳孔散大，呼吸停止，随后心跳停止、死亡。
【治疗】
1.对症治疗
①20%甘露醇：0.5-1.5g/Kg.次，每8-6小时一次，必要时每4小时一次。使用6-8次后作用减弱。监测血浆渗透压，不应大于320mmol/L。同时还应注意电解质紊乱。根据病情酌情调整使用剂量及频率。
②甘油果糖：0.5-1.5g/Kg.次，每日2-4次，可与甘露醇交替使用。含钠量较高，容易引起高钠性电解质紊乱。
③白蛋白+呋塞米：联合使用，提高血浆胶体渗透压后在利尿，有助于减轻脑水肿。
④地塞米松：在无激素使用的禁忌症的情况下，在有效控制感染的基础上，严重颅内高压，甚至发生脑疝时使用，
0.5-1mg/Kg.次，减轻脑水肿。
⑤呼吸机辅助过度换气：中枢性呼吸衰竭的病儿宜及时进行人工机械通气。
2.病因治疗：应尽快明确原发病因，针对病因进行治疗，如颅内出血、脑积水、颅内肿瘤者可经脑外科清除占位性病变或行穿刺引流术。
3.抗惊厥治疗：惊厥常导致脑水肿加重，应选用作用强、显效时间快、容易透过血脑屏障的止惊药物。
【医患沟通】
1. 颅内高压征是儿科常见的危重症之一，并发于许多疾病，常比原发性疾病的危害更为严重可使患儿致残或发展成脑疝而危及生命；
2.引起颅内高压的病因复杂，需进一步检查明确病因，但需要在颅内高压有所控制后才能进行。
3.经过积极治疗，仍有部分患儿不能控制而出现脑疝导致呼吸功能衰竭而死亡。
