围手术期糖尿病的管理 术前检查与评估 据统计，对于接受手术治疗的患者，虽患糖尿病但未经诊断者的死亡率是非糖尿病者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。故糖尿病被漏诊、漏治会大大增加患者的手术风险，甚至危及生命，因此，术前检查与评估实属必要。通过术前全面检查（包括血糖、电解质、肾功、二氧化碳结合力、尿酮体、心电图等项目），可以全面了解患者是否存在糖代谢异常及水电解质紊乱、有无并发症及/或合并症以及心肾等主要脏器的功能状态，准确评估患者对麻醉及手术的耐受性及风险大小，提前做好各项术前准备，以确保手术安全顺利。 围手术期危险因素包括：年龄＞65岁、糖尿病病程超过5年、空腹血糖＞13.9mmol/L、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、手术时间＞90分钟及全身麻醉等等。合并上述危险因素越多，术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。 术前血糖管理 若糖尿病患者术前高血糖未得到有效控制，则手术危险性增加，且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。血糖高于11.1mmol/L，可影响伤口愈合。为了把手术及术后的危险性降到最低，应在术前把患者的血糖尽可能控制得理想一些，但也要防止矫枉过正，因为低血糖会增加心、脑血管事件，其危害性丝毫不逊于高血糖，因此，控糖目标应当个体化。 择期手术者应把空腹血糖控制在7.8mmol／L（140mg/dl）以下，餐后两小时血糖控制在11.1mmol／L（200mg/dl）以下。
急诊手术者随机血糖应控制在13.9mmol/L（250mg/dl）以下。 眼科手术等一些精细手术对血糖要求更加严格，应控制在5.8～6.7mmol/L （105～120mg/dl）。 如空腹血糖＞10mmol/L（180mg/dl）、随机血糖＞13.9mmol/L或糖化血红蛋白（HbA1c）水平＞9%，应推迟非急诊手术。 糖尿病患者择期手术控糖方案 倘若患者要做的是小手术（指手术时间不超过1小时，局部麻醉且术后无须禁食），而且之前血糖控制良好，则术前无须调整患者原治疗方案，只是手术当天早晨需暂停降糖药，术后则可继续维持原治疗方案不变。 倘若患者要做是大、中型手术（手术时间＞1小时，椎管麻醉或全身麻醉且须禁食），不管患者之前采用什么治疗方案，均应在术前3~4天一律改为胰岛素强化治疗方案，即三餐前短效胰岛素+睡前中长效胰岛素，根据对全天空腹、三餐后2小时及睡前血糖水平的监测结果调整胰岛素剂量，尽量使血糖在术前达到手术要求。 由于手术当日禁食，故术前一般不再注射短效胰岛素。但若手术当日空腹血糖超过11.1mmol／L，可临时将餐前短效胰岛素用量减少1/3～1/2后于术前给患者皮下注射。 糖尿病患者急诊手术控糖方案 首先应立即检测血糖、血电解质及尿酮体，以确定患者有无酮症酸中毒、非酮症高渗综合征等糖尿病急性并发症。如患者血糖很高，同时合并酮症酸中毒或高渗性昏迷，应该首先控制血糖，纠正酮症酸中毒及电解质紊乱，可予生理盐水+小剂量胰岛素0.1～0.15U/（kg·h）持续静滴，密切监测血糖（1次/小时），使
围术期血糖管理专家共识 马正良，王国年，王国林，郑宏，徐世元，高卉（执笔人），郭向阳， 郭政，黄宇光（负责人） 围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同时，禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加 手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。 一、术前评估与术前准备 （一）术前评估 1. 既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、 目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。 糖化血红蛋白HbA 1 C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期 控制的可靠指标。糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外， 推荐术前检测HbA 1 C，结果≤7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、 近期输血等因素可能干扰HbA 1 C测量的准确性。 2. 糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖 尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、 心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、 器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA 1C。HbA 1 C≥6.5%诊断糖尿 病；HbA 1 C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。 3. 筛查引起围术期血糖波动的因素。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。 （二）术前准备 1. 手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24～48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。 2. 入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术安排当日第一台，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效基础胰岛素，具体剂量调整见表1。使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节，保留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁食，减少对常规血糖控制方案的干扰。 表1. 术前皮下注射胰岛素剂量调整
围术期管理专家共识（快捷版） 中华医学会麻醉学分会 ?异常增高是围术期的常见问题。一方面，手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等拮抗因子，促使增高。另一方面，合并、等抵抗或分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高。另外，围术期经常使用的激素、含糖营养液等进一步增加了高的风险。值得注意的是，长时间禁食和不恰当的降糖治疗也有引起患者低和剧烈波动的可能。 大量证据表明，围术期异常（包括高、低和波动）增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。据此，中华医学会麻醉学分会于2014 年组织专家组起草和制订了《》，本文是在此基础上进一步修订的2015 年快捷版本。 围术期管理的基本原则 识别围术期异常的高危人群围术期异常以高为主，可分为合并的高和应激性高两类（stress-induced hyperglycemia）。一般手术围术期高以合并者居多。目前我国患病率逐年增高，合并的外科手术患者也日趋增多，其中相当比例的患者术前并未得到正确诊断和有效控制。有国外研究报道，择期手术中10％以上的患者合并隐匿性。与普通人群相比，合并尤其是未发现、未治疗的患者升高更加显着，围术期死亡率和并发症发生率更高，应当在术前加以识别。而单纯由于应激导致显着增高者往往提示手术应激很强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重患者。
合理的控制目标大量循证医学证据表明，控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症，但控制过于严格（如降至“正常”范围）则增加低风险，对降低总死亡率并无益处。尽管目前的结论主要来源于对ICU 重症患者以及体外循环心脏手术患者的研究，对一般外科手术患者的理想值尚缺乏高级别的研究证据，但采用适当宽松的控制目标已得到了广泛的共识。 围术期管理的要点围术期管理的要点在于控制高，同时避免发生低，维持平稳。因禁食、降糖方案未及时调整或降糖治疗中断等因素造成的围术期波动比稳定的高危害更大。严密的、及时调整降糖治疗方案是保持围术期平稳的关键。应根据患者术前水平、治疗方案、有无并发症、手术类型等进行全面评估，制定个体化的管理方案。 术前评估与术前准备 术前评估 1．反映采血前三个月的平均水平，可用于术前筛查和评价控制效果。对既往无病史者，如果年龄≥45岁或≥25kg/m2，同时合并、高血脂、心血管疾病、家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等高危手术者，推荐术前筛查?；?≥6．5％即可诊断。既往已有明确病史的患者，?≤7％提示控制满意，围术期风险较低；?＞8.5％者建议考虑推迟择期手术。单纯应激性高者?正常。注意贫血、近期输血等因素可能干扰?测量的准确性。
围手术期血糖管理 糖尿病病人在疾病、麻醉、手术创伤等应激情况下由于内分泌调节的异常、细胞因子的大量释放以及胰岛素抵抗的增加都会使血糖大幅度的波动，围手术期血糖的控制对术后病死率以及感染等并发症有着重要影响。 目前关于糖尿病患者围手术期血糖控制水平仍存在争议，但均强调术前强化控制血糖，及时监测血糖变化，选择积极的降血糖治疗模式(提倡胰岛素治疗)：择期手术空腹血糖6~8 mmol/L(7.8mmol/L以下)，大、中型手术中血糖5mmol/L~11mmol/L，术后血糖5mmol/L～l0mmol/L，机械通气患者血糖7.8mmol/L～10mmol/L。 一、术前评估和处理： 评估：(1)避免临床上显著的高血糖或低血糖事件的发生；(2)维持水、电解质平衡；(3)预防酮症酸中毒；(4)达到较理想血糖水平，术前血糖应控制在6.0~8．Ommol/L，餐后血糖不超过11.1mmol/L。 处理：对于使用胰岛素的患者，术前1～2d停用长效胰岛素，改为预混胰岛素，一日2次，或三餐前使用短效胰岛素以稳定血糖，需进行一日多次的血糖监测；对于非胰岛素治疗的糖尿病患者，术前2d~3d停用长效磺脲类药物，短效磺脲类、其他胰岛素促泌剂及二甲双胍可使用至手术前夜或手术当日。手术当日禁食，使用中效或长效胰岛素者起床时给予半量注射，一般不使用短效胰岛素。如果患者FBG超过11mmol/L，可给予1/3～1/2量的短效胰岛素。等待手术期间，应每2小时测一次血糖。 二、术中血糖控制： 最近的研究表明：强化血糖控制组(血糖81mg／dl~108mg／d1)病死率明显高于传统控制组(血糖<180mg/d1)，死于心血管病因的比例更高；因此，一般建议,术中患者血糖应控制在5.0~11.0mmol／L，对于手术时间预计大于2h、血糖波动较大的患者，可选用胰岛素持续静脉输注或极化液持续静脉输注。胰岛素的用量为2U~4U/h，术中可输注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖，需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。 手术中至少每小时监测1次血糖。术前血糖较大波动的病人，可半小时测1次，便于保持血糖相对平稳，尤其有利于及时发现低血糖的情况。 三、术后血糖监测及处理： 术后早期通常处于禁食阶段，术后血糖波动大。需继续监测，一般2h 1次，血糖较平稳者，可4h～6h 1次，力争把血糖控制在6~lOmmol/L。在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。建议基础胰岛素在静脉输注停止前12h~24h开始启动。基础胰岛素用量可按照术前用量的一半或持续静脉注射用量的5O%～80%，再根据血糖监测变化情况逐渐调整。另外，对于完全肠外营养的患者，可以每lO～15g 碳水化合物加入1U普通胰岛素；对于肠内营养的患者，可以每6h皮下注射一次普通胰岛素或每4h注射一次快速胰岛素类似物，同样是每摄入10~15g碳水化合物对应1U胰岛素。一旦患者进食量达到术前的1/2，则恢复原先的糖尿病治疗方案。中、小手术术后一般的血糖控制目标为空腹血糖<7.8mmol/L，随机血糖<10.0mmol/L。在既往血糖控制良
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 中华医学会内分泌学分会于2011 年5 月发表了《中国成人2 型糖尿病HbA1c控制目标专家共识》,建议糖尿病患者血糖控制目标应遵循个体化原则,即根据病情分层和社会因素的差异设定相对合理、因人而异的HbA1c控制目标,强调不要因为要求HbA1c达标或正常化而增加患者低血糖风险,或使超重和肥胖患者体重增加,或使患者死亡等风险增加。 虽然对住院患者的高血糖管理不可能以HbA1c为目标,而是以血糖为目标值,该共识所提出的按病情分层及个体化原则仍适用。随着我国医疗保障体系的改变,住院患者越来越多,而糖尿病患病率居高不下,成人住院患者中高血糖较常见,这些患者的高血糖管理目标制定问题亟待解决。 2009 年美国内分泌医师协会(AACE)和美国糖尿病学会(ADA)联合发布了《住院患者血糖管理共识》,针对重症患者和非重症患者提出了相应的血糖控制目标。2011 年美国内科医师协会(ACP)发表了《住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南》。这些权威指南与我国住院患者情况不甚一致,如由于各种原因,我国住院患者病情轻者比例较高,甚至新诊断糖尿病患者也被收入医院治疗,住院期间新发现的糖尿病较多,往往为作术前准备等,因此患者病情差异很大。 实际上不论高血糖还是低血糖,都可影响住院患者的预后、住院时间和住院费用。为了较合理地解决临床工作者的实际问题,中华医学会内分泌学分会组织专家对我国成人住院患者高血糖管理制定了个体化的血糖管理目标。 一、共识要点 (一)证据等级 参照ADA 的证据等级分级标准,标注于相应推荐后的括号中。 (二)住院高血糖诊断标准 患者住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平＞7.8mmol/L(E级)。 (三)高血糖管理总体原则 针对不同患者制定个体化的血糖控制目标;一般情况下不必快速降糖和快速达标;糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标;降糖治疗应尽量避免低血糖,尽量避免超重及肥胖患者体重增加；另一方面,不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险。 (四)血糖控制目标分层 1. 一般控制: 空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG):6～8mmol/L；餐后2h血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平:8～10mmol/L。 2. 宽松控制:FBG或PMBG:8～10mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:8～12mmol/L,特殊情况可放宽至1 3.9mmol/L。 3. 严格控制:FBG或PMBG: 4.4～6.0mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:6～8mmol/L。 (五)不同病情患者血糖控制目标的建议 1. 非手术住院患者:
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（一） 中华医学会内分泌学分会于2011年5 月发表了《中国成人2 型糖尿病HbA1c控制目标专家共识》,建议糖尿病患者血糖控制目标应遵循个体化原则,即根据病情分层和社会因素的差异设定相对合理、因人而异的HbA1c控制目标,强调不要因为要求HbA1c达标或正常化而增加患者低血糖风险,或使超重和肥胖患者体重增加,或使患者死亡等风险增加。 虽然对住院患者的高血糖管理不可能以HbA1c为目标,而是以血糖为目标值,该共识所提出的按病情分层及个体化原则仍适用。随着我国医疗保障体系的改变,住院患者越来越多,而糖尿病患病率居高不下,成人住院患者中高血糖较常见,这些患者的高血糖管理目标制定问题亟待解决。 2009 年美国内分泌医师协会(AACE)和美国糖尿病学会(ADA)联合发布了《住院患者血糖管理共识》,针对重症患者和非重症患者提出了相应的血糖控制目标。2011 年美国内科医师协会(ACP)发表了《住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南》。这些权威指南与我国住院患者情况不甚一致,如由于各种原因,我国住院患者病情轻者比例较高,甚至新诊断糖尿病患者也被收入医院治疗,住院期间新发现的糖尿病较多,往往为作术前准备等,因此患者病情差异很大。 实际上不论高血糖还是低血糖,都可影响住院患者的预后、住院时间和住院费用。为了较合理地解决临床工作者的实际问题,中华医学会内分泌学分会组织专家对我国成人住院患者高血糖管理制定了个体
化的血糖管理目标。 一、共识要点 (一)证据等级 参照ADA 的证据等级分级标准,标注于相应推荐后的括号中。(二)住院高血糖诊断标准 患者住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平＞7.8mmol/L(E级)。(三)高血糖管理总体原则 针对不同患者制定个体化的血糖控制目标;一般情况下不必快速降糖和快速达标;糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标;降糖治疗应尽量避免低血糖,尽量避免超重及肥胖患者体重增加；另一方面,不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险。 (四)血糖控制目标分层 1. 一般控制: 空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG):6～8mmol/L；餐后2h血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平:8～10mmol/L。 2. 宽松控制:FBG或PMBG:8～10mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:8～12mmol/L,特殊情况可放宽至1 3.9mmol/L。 3. 严格控制:FBG或PMBG: 4.4～6.0mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:6～8mmol/L。 (五)不同病情患者血糖控制目标的建议 1. 非手术住院患者: (1)新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年(﹤65岁)糖尿病患者:若降糖治疗无低血糖及体重增加(超重和肥胖患者)等不
围术期血糖管理专家共识 中华医学会麻醉学分会 黄宇光（负责人）高卉（执笔人）郭向阳郭政王国林王国 年马正良徐世元郑宏 围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同时，禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。 一、术前评估与术前准备 （一）术前评估 1、既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。 糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1C，结果≤7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C 测量的准确性。 2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。HbA1C≥6.5%诊断糖尿病；HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。 3、筛查引起围术期血糖波动的因素。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。 （二）术前准备
大量证据表明，围手术期血糖异常，包括高血糖、低血糖和血糖波动都增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。 一、术前评估与术前准备 （一）术前评估 1既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。结果≤7%者提示血糖控制满意。 2对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。HbA1C≥6.5%诊断糖尿病；HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。 3地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。 （二）术前准备 1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静
脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。 2、入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术安排当日第一台，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效基础胰岛素，具体剂量调整见表1。使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节，保留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁食，减少对常规血糖控制方案的干扰。
中效胰岛素Bid 不变 如晚间用药，给予 常规剂量的75% 早晨常规剂量的50%～75%
中效/短效混合胰岛素Bid 不变 更换为中效胰岛素，予早晨 中效成分剂量的50%～75% 短效或速效Tid（三餐 不变停用
25%～50% 50%
1.?术中持续静脉输注胰岛素者建议继续使用到术后24小时以上。机械辅助通气和应用血管活性药物的ICU患者容易出现血糖波动，应继续静脉输注胰岛素。 2.?病情稳定后过渡到胰岛素皮下注射，用量调整方案见附录2。停用静脉胰岛素前1～2小时加用短效皮下胰岛素，或停用前2～3小时加用中/长效皮下胰岛素。尚未进食者单纯给予基础的中长效胰岛素，正常进食者给予基础联合餐前短/速效胰岛素方案。积极预防术后恶心呕吐，尽早恢复进食，有利于尽快恢复术期常规治疗方案。 （二）出院前准备 1.?入院前使用胰岛素的患者在出院前1～2天恢复原有方案。 2.?饮食正常规律、器官功能稳定后恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功能稳定后加用，并且不早于术后48小时。 3.?对于新发现糖尿病和调整了治疗方案的患者，应进行出院前宣教，安排内分泌科随诊。 4.?门诊手术术后监测直至除外低血糖风险可能回家。皮下注射速效胰岛素小时内、常规胰岛素3～4小时内有发生低血糖的风险。离院途中携带含糖饮料。恢复正常饮食前，常规降糖治疗应推迟。 附录1???高血糖危象的诊断和治疗 糖尿病高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗性综合征（HHS），是可能危及生命的急性并发症。 一、对于原因不明的恶心呕吐、脱水、休克、意识障碍、神经精神症状的患者，尤其是呼吸有烂苹果味、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能性。 早期诊断是决定治疗成败的关键，应立即检测：血糖、尿素氮／肌酐、血清酮体或尿酮体、电解质、血气分析 二、当血酮≥3mmol/L或尿酮体阳性，血糖＞L或已知为糖尿病患者， ～＞18mmol/L和/或动脉血PH＞时可诊断为糖尿病酮症，而血清 血清HCO 3 ～＜18mmol/L和/或动脉血pH＜即可诊断为DKA。 HCO 3 血糖＞L，血浆渗透压＞320mmol/L，无酮症酸中毒，诊断HHS。血浆有效渗透压=2×([Na+]+[K+])(mmol/L)+血糖(mmol/L)。 三、DKA和HHS的治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正脱水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症。每小时监测一次血糖，每2小时监测一次电解质。具体方案引用自中华医学会糖尿病分会《中国高血糖诊断和治疗指南》2012版：1．大量补液：在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量。第1h输入生理盐水（%NaCl），速度为15～20ml/kg/h (一般成人1～，视脱水程度可酌情增加至2000ml)。随后补液速度取决于脱水的程度、电解质水平、尿量等，一般第2小时1000ml，第3～5小时500～1000ml/h，第6～12小时250～500ml/h。根据血流动力学、出入量、实验室指标及临床表现判断补液效果。对于心肾功能不全的患者，在补液的过程中要检测血浆渗透压，警惕补液过多。 2．维持正常血钠：如果纠正后的血钠浓度正常或升高，则最初以250～500ml/h的速度补充%NaCl，同时输入%NaCl。如果纠正后的血钠浓度低于正常，仅输入%NaCl。纠正的[Na+]=测得的[Na+](mg/dl)+×[血糖值(mg/dl)～100]/100
围术期血糖管理专家共识 围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同时，禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。 一、术前评估与术前准备 （一）术前评估 1、既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。 糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1C，结果≤7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C 测量的准确性。 2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。HbA1C≥6.5%诊断糖尿病；HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。 3、筛查引起围术期血糖波动的因素。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。 （二）术前准备 1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。 2、入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术安排当日第一台，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效基础胰岛素，具体剂量调整见表1。使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节，保留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁食，减少对常规血糖控制方案的干扰。
指南《围术期血糖管理专家共识（快捷版）》 血糖异常增高是围术期的常见问题。一方面，手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等胰岛素拮抗因子，促使血糖增高。另一方面，合并糖尿病、代谢综合征等胰岛素抵抗或胰岛素分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高血糖。另外，围术期经常使用的激素、含糖营养液等进一步增加了高血糖的风险。值得注意的是，长时间禁食和不恰当的降糖治疗也有引起患者低血糖和血糖剧烈波动的可能。大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。 1 围术期血糖管理的基本原则识别围术期血糖异常的高危人群围术期血糖异常以高血糖为主，可分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类。一般手术围术期高血糖以合并糖尿病者居多。与普通人群相比，合并糖尿病尤其是未发现、未治疗的糖尿病患者血糖升高更加显著，围术期死亡率和并发症发生率更高，应当在术前加以识别。而单纯由于应激导致血糖显著增高者往往提示手术应激很强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重患者。合理的血糖控制目标合理的血糖控制目据表大量循证医学证
明，血糖控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症，但控制过于严格（如降至“正常”范围）则增加低血糖风险，对降低总死亡率并无益处。围术期血糖管理的要点围术期血糖管理的围术期血糖管理的要点在于控制高血糖，同时避免发生低血糖，维持血糖平稳。因禁食、降糖方案未及时调整或降糖治疗中断等因素造成的围术期血糖波动比稳定的高血糖危害更大。严密的血糖监测、及时调整降糖治疗方案是保持围术期血糖平稳的关键。应根据患者术前血糖水平、治疗方案、有无并发症、手术类型等进行全面评估，制定个体化的管理方案。 2 血糖术前评估与术前准备术前评估1. 糖化血红蛋白对既往无糖尿病病史者，如果年龄》45岁或体重指数BMI > 25kg/m2 , 同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等高危手术者，推荐术前筛查HbAlc ; HbAlc > 6.5%即可诊断糖尿病。既往已有明确糖尿病病史的患者，HbAlc < 7% 提示血糖控制满意，围术期风险较低；HbAlc >8.5%者建议 考虑推迟择期手术。 2. 对合并糖尿病的患者，术前还应了解糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、低血糖发作情况，特别是有无糖尿病并发症。 3. 手术类型与围术期高血糖风险相关。手术越大、应激越强，血糖增高越明显。与区域麻醉比较，全身麻醉特别是吸入性麻醉药刺激血糖升高的作用更显著，但目前并没有证据证明糖尿病患
2017中国住院患者血糖管理专家共识 2017中国住院患者血糖管理专家共识2017-02-15 MediEndo周讯院内高血糖是指血糖水平>7.8 mmol/L，若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗。中国医师协会内分泌代谢科医师分会联合中国住院患者血糖管理专家组共同制定了《中国住院患者血糖管理专家共识》。共识主要包括以下内容：住院患者的血糖控制目标住院患者的血糖管理内分泌科糖尿病患者的住院标准糖尿病患者有以下情况建议住院：·新诊断1型糖尿病；·新诊断2型糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估，或血糖较高需考虑胰岛素强化治疗；·新诊断的糖尿病患者，不能明确分型，需入院进一步明确分型；·糖尿病妊娠或妊娠糖尿病（详见“糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理”部分）；·糖尿病合并急性并发症如糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态和乳酸酸中毒伴高血糖等；·糖尿病血糖控制差或不稳定，经门诊调整治疗不达标；·病程长的糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估；·糖尿病合并各种应激状态如心脑血管意外、创伤、感染和手术等；·糖尿病患者围手术期血糖不达标者；·糖尿病合并各种严重慢性并发症如各种神经病变、视网膜病变、肾病、糖尿病足溃疡伴或不伴感染等；·糖尿病合并多脏器功能不全
如肝肾心肺功能不全等；·特殊类型糖尿病；·糖尿病患者在门诊治疗过程中，出现严重低血糖或经常出现低血糖症状者；·需要安装胰岛素泵治疗的患者；·糖尿病患者需要接受胰岛细胞移植或干细胞治疗者。糖尿病患者在经住院短期优化血糖控制，完善相关检查和缓解应激状态和病情之后，可在出院前修改为出院可维持的方案或维持住院治疗的方 案门诊治疗。内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理为了进一步规范内分泌科住院成人糖尿病患者的血糖管理，制定本共识。管理流程见图1，就其中血糖管理部分阐述如下。1管理对象内分泌科住院的成人糖尿病患者。2血糖管理①合并急危重症（a）合并急性并发症：DKA、高血糖高渗状态、乳酸酸中毒伴高血糖。严重糖代谢紊乱伴水、电解质、酸碱平衡紊乱时的降糖治疗：此时患者处于急性糖代谢严重紊乱状态，合并脱水、电解质紊乱甚至酸中毒，危及生命。补液和胰岛素的应用有利于最大限度地逆转病情。在积极补液，有效改善组织灌注的同时，给予小剂量短效胰岛素静脉滴注，开始时按每小时每千克体重计算胰岛素的剂量0.1 U·kg-1·h-1，每1小时监测血糖。之后根据血糖下降速度调整胰岛素剂量，血糖下降速度一般控制在每小时降低3.9～6.1 mmol/L为宜。如第1个小时血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍。当血糖降至13.9 mmol/L时，胰岛素剂量减至0.05～0.1 U·kg-1·h-1，使血糖稳定在8.0～
资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与交流 围术期血糖管理专家共识 中华医学会麻醉学分会 黄宇光（负责人）高卉（执笔人）郭向阳郭政王国林王国年马正良徐世元郑宏 围术期手术应激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同时，禁食水、肠道准备以及不恰当的降糖治疗也可能导致患者血糖降低。大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率和并发症发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的围术期血糖管理可使手术患者获益，具有重要意义。 一、术前评估与术前准备 （一）术前评估 1、既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、低血糖发作情况、有无糖尿病并发症以及并发症的严重程度。 糖化血红蛋白HbA1C反映术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。糖尿病患者除监测空腹、三餐后、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1C，结果≤7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C 测量的准确性。 2、糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者围术期风险更高。对既往无糖尿病病史者，如果年龄≥45岁或体重指数BMI≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、器官移植、创伤等高危手术者，推荐筛查HbA1C。HbA1C≥6.5%诊断糖尿病；HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示应激性高血糖。 3、筛查引起围术期血糖波动的因素。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、生长抑素、缩血管药物和免疫抑制剂也可以引起血糖水平增高。恶性肿瘤、心衰、肝肾功能不全、严重感染的患者低血糖风险增加。术前血糖波动大、强化胰岛素治疗的患者容易出现低血糖。 （二）术前准备 1、手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。 2、入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术安排当日第一台，停用早餐前短效胰岛素，继续
合并糖尿病患者围手术期的血糖控制
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合并糖尿病患者围手术期的血糖控制 目前国内大概有4000万糖尿病病人，而且近1/3甚至更多的围手术期患者不知道有糖尿病或没有接受过规范治疗，糖尿病不但增加围手术期的各种风险，而且还是造成手术预后不良的直接原因。所以规范这些患者的围手术期处理十分必要。 一、麻醉药物对血糖的影响 麻醉是手术必须过程，麻醉药物选择不当会对糖尿病产生影响。 乙醚在麻醉中很常用，但它可引起高血糖、胰岛素抵抗以及升高血中乳酸和酮体水平。硫喷妥钠也有急性升高血糖的作用。 现代吸入式麻醉药影响较小，三氟溴氯乙烷（氟烷）和安氟醚，在糖尿病患者中可安全使用。 大量的利多卡因可以出现低血糖。 二、术前血糖控制目标 血糖控制目标应考虑到既能保证伤口愈合、对抗感染，又能避免低血糖发生。 符合以下条件的患者应被列为高危人群： 术前空腹血糖（FBS)>13.9mmol/L；
年龄>65岁，合并心血管疾病； 病程>5年； 手术时间>90min或全麻醉。 对于糖尿病人术前血糖控制强调个体化，不建议过分严格控制血糖，防止术中术后低血糖。 术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术前HbA1c>9%,或FBS>10.0mmol/l, 或随机BS>13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟。 对择期手术患者一般要求将血糖控制在8-10mmol/L，急诊手术控制在14mmol/L以下，眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L范围，酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术。 三、围手术期降糖方案的调整 1. 治疗方案不变 满足以下条件的患者围手术期可维持原有降糖方案： 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBS<8mmol/L， HbA1c<7.2%）； 无明显并发症；
中国成人住院患者高血糖管理目标》专 家共识解读 摘要：住院患者中高血糖可增加其并发症的发生率、病死率及医疗费用开支，并延长住院时间。为安全、有效地控制住院患者的高血糖，中华医学会内分泌学分会组织相关专家制定了关于中国成人住院患者高血糖管理的共识原则：强调个体化原则，根据不同患者和不同病情制定分层血糖控制目标；糖尿病患者住院期间血糖不一定要求达标；一般不应该快速降糖；降糖治疗应尽量避免低血糖及超重和肥胖者体重增加；避免宽松血糖管理增加感染和高血糖危象的风险。关键词：高血糖；住院患者；共识 在我国，随着医疗保险体系的健全，住院患者越来越多，住院人群的高血糖已是常见的临床问题。成人住院患者病情跨度较大，各种疾病都可能伴发或者合并高血糖或糖尿病。全球糖尿病患病率正逐年升高，２０１１年国际糖尿病联盟（ＩＤＦ）的数据显示，全球糖尿患者数为３.６６亿，并且这个数字还在不断上升。２００８年流行病学调查资料表明，我国２０岁以上人群糖尿病患病率为９.７％，已成为全球糖尿病第一大国。如此庞大的糖尿患者群对于个人、家庭和社会都是沉重的负担。为合理有效地管理住院高血糖患者，中华医学会内分泌学分会组织相关专家，编写了中国成人住院患者高血糖管理目标的专家共识，为各科临床医师提供重要指导。 １编写背景 如何合理控制患者的血糖是糖尿病治疗的重要环节之一，安全有效的血糖控制可延缓糖尿病的进展及其并发症的发生。多年来，随着许多大型临床研究结果的不断发布，血糖控制的目标也不断发生变化。血糖的控制是一个长期的过程，糖化血红蛋白（ＨｂＡ１ｃ）是一个公认的较好评价指标。２０１０年中华医学会内分泌学分会曾颁布了《中国成人２型糖尿病ＨｂＡ１ｃ控制目标专家共识》，该共识所提出的病情分层和个体化原则的理念仍适用于成人住院患者。住院患者的血糖控制目标不可能以ＨｂＡ１ｃ为标准，目前行之有效的指标仍然是血糖，因此临床急需以不同病情人群为标准的分层血糖管理指导原则。 住院患者中高血糖比较常见。美国的最新调查结果显示，在重症监护病房（ＩＣＵ）和非ＩＣＵ住院高血糖的发生率分别为３２.２％和３２％，中国上海成人内科重症监护病房（ＭＩＣＵ）的高血糖发生率为２６.３％。高血糖会降低免疫反应、增加心血管事件的发生、促进血栓形成及延迟伤口愈合等，由此增加并发症的发生率、病死率及医疗费用开支，其住院时间也相应较长。因此，住院患者高血糖越来越受到临床医务人员的高度重视。 成人住院患者高血糖，其血糖控制目标是多少一直以来存在不少争议。国外大样本研究结果认为，对于住院高血糖患者进行强化胰岛素治疗使血糖控制在正常范围，可明显减少住院期间并发症发生率。但随后的一些研究结果使这种观点倍受质疑，如２００９年发表的针对ＩＣＵ患者的为期９０ｄ的多中心随机对照研究发现，强化血糖控制组的病死率高于常规治疗组，同时指出低血糖可能是其中重要的原因，由此引发了关于住院期间高血糖管理的更大争议。 针对上述讨论和争议，美国内分泌医师协会（ＡＡＣＥ）联合美国糖尿病学会（ＡＤＡ）于２００９年发布了《住院患者血糖管理共识》，２０１１年美国内科医师协会（ＡＣＰ）也发表了《住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南》。上述两个权威指南针对人群与我国情况有所不同，如我国住院患者病情较轻者比例较高，甚至新诊断糖尿病患者也被收入院治疗，住院期间新发现的糖尿病患者较多，常常住院做术前准备等，因此病情差异很大。在这种背景下，中华医学会内分泌学分会综合近期大规模临床研究资料及这些新的指南和共识的意见，结合我国的实际情况，制定了关于中国成人住院患者高血糖管理的共识，以指导有效、
中国住院患者血糖管理专家共识 院内高血糖是指血糖水平＞7．8mmol／L，若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗。中国医师协会内分泌代谢科医师分会联合中国住院患者血糖管理专家组共同制定了《中国住院患者血糖管理专家共识》。以下主要为该专家共识中住院患者的血糖管理部分内容。 表1住院患者血糖控制目标分层
表2住院患者血糖控制目标 注：低血糖高危人群：糖尿病病程＞15年、存在无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者：心脑血管疾病高危人群：具有高危心脑血管疾病风险（10年心血管风险＞10％）者，包括大部分＞50岁的男性或＞60岁的女性合并一项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂亲乱或蛋白尿）
图1住院成人糖尿病或高血糖患者管理流程图
内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理 1内分泌科糖尿病患者的住院标准 糖尿病患者在其长期的治疗过程中涉及到＂家一医院一家＂的一体化管理，糖尿病患者绝大多数时间需要在家和门诊进行调整和管理血糖，但许多情况下可能需要住院进行短期血糖管理和优化治疗、并发症筛查和应激状态的控制等，尤其在要起始胰岛素治疗的情況下。糖尿病患者有以下情况建议住院： 1、新诊断1型糖尿病 2、新诊断2型糖尿病鸘进行慢性并发症筛查或评估，或血糖较高謌考虑胰岛素强化治疗； 3、新诊断的糖尿病患者，不能明确分型，需入院进一步明确分型； 4、糖尿病妊娠或妊娠糖尿病（详见“糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理”部分）； 5、糖尿病合并急性并发症如糖尿病酮疰或糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态和乳酸酸中毒伴高血糖等； 6、糖尿病血糖控制差或不稳定，经门诊调整治疗不达标； 7、病程长的糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估； 8、糖尿病合并各种应激状态如心脑血管意外、创伤、感染和手术等； 9、糖尿病患者围手术期血糖不达标者； 10、糖尿病合并各种严重慢性并发症如各种神经病变、视网膜病变、肾病、糖尿病足溃疡伴或不伴感染等； 11、糖尿病合并多脏器功能不全如肝肾心肺功能不全等；
指南围术期血糖管理专家 共识快捷版 Last updated at 10:00 am on 25th December 2020
指南《围术期血糖管理专家共识（快捷版）》 血糖异常增高是围术期的常见问题。一方面，手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等胰岛素拮抗因子，促使血糖增高。另一方面，合并糖尿病、代谢综合征等胰岛素抵抗或胰岛素分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高血糖。另外，围术期经常使用的激素、含糖营养液等进一步增加了高血糖的风险。值得注意的是，长时间禁食和不恰当的降糖治疗也有引起患者低血糖和血糖剧烈波动的可能。大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。 1围术期血糖管理的基本原则识别围术期血糖异常的高危人群围术期血糖异常以高血糖为主，可分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类。一般手术围术期高血糖以合并糖尿病者居多。与普通人群相比，合并糖尿病尤其是未发现、未治疗的糖尿病患者血糖升高更加显着，围术期死亡率和并发症发生率更高，应当在术前加以识别。而单纯由于应激导致血糖显着增高者往往提示手术应激很强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重患者。 合理的血糖控制目标合理的血糖控制目大量循证医学证据表明，血糖控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症，但控制过于严格（如降至“正常”范围）则增加低血糖风险，对降低总死亡率并无益处。 围术期血糖管理的要点围术期血糖管理的围术期血糖管理的要点在于控制高血糖，同时避免发生低血糖，维持血糖平稳。因禁食、降糖方案未及时调整或降糖治疗中断等因素造成的围术期血糖波动比稳定的高血糖危害更大。严密的血糖监测、及时调整降糖治疗方案