医疗质量安全管理与持续改进记录本
科室：
年度：
填表说明：
1、本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
4、对科室质量控制考核自查存在的问题，要科室质量控制小组会议上做出小结，并提出整改措施和处罚意见。
5、科室组织的相关学习，要有讲义。
6、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
陕西煤炭建设公司总医院
2016年医疗质量与安全管理和持续改进实施方案
医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。
一、总则
（一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）医疗质量与安全管理以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。管理工作强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（三）本院所有参与医疗活动人员(包括高退休返聘、招聘员工、试用期员工) 均适用本方案。
（四）陕西煤炭建设公司总医院医疗质量与安全管理委员会负责医院医疗质量管理控制工作，日常工作由医务科负责。医疗质量与安全管理委员会有权利按照木方案对科室、部门、个人进行奖罚。
（五）监控指标：参照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012版）》、《陕西省综合医院质量考核标准》和《陕西省医疗机构杓临床基础质量考核标准》中对二级医院的具体质量指标和各类技术规范、要求。
二、继续完善和加强质量管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控
制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗与安全质量管理委员会
医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和各临床医技负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务科、护理部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：
1、医疗质量与安全管理委员会职责
（1）委员会负责完成医院医疗质量与安全管理，对医院医疗质
量与安全进行综合评估。
（2）负责制定全院医疗工作质量与安全管理的年度工作计划。
（3）审议医务科制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对全院医疗工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。
（4）对全院医疗工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要
求。
（5）制订医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定医院新技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准
入。
（6）讨论全院医疗工作中的差错、过失和事故等事件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室或责任人应回避）及
整改意见。
（7）提出全院临床及医技人员质量与安全教育、培训的要求，
（8）医疗质量与安全管理委员会办公室负责委员会会议记录。
2、医务科质量控制办公室职责
（1）医务科质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安
全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科
室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或
医院医疗质量与安全管理委员会汇报。
（4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分
析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。
（二）科室医疗质量与安全控制小组职责
科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：
1、各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安
全问题反馈给相关职能部门。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要
因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别强调十三项核心制度的落实，确保医疗质量与安全控制的正确实施。
三、建立和完善适当的医疗质量管理组织
根据我院实际建立和完善适当的质量管理与改进组织，包括医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理与安全管理委员会，医院感染管理委员会、药事管理及药物治疗委员会、病案质量管理委员会、输血管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
四、建立健全医院管理规章制度和人员岗位职责
健全医院管理规章制度和人员岗位职责，特别是保证医疗安全、医疗质量的“核心制度”的落实，并根据质量管理要求完善其他制度。医院“医疗核心制度”包括①首诊负责制度、②三级医师查房制度、③分级护理制度、④疑难病例讨论制度、⑤会诊制度、⑥危重患者抢救制度、⑦术前讨论制度、⑧死亡病例讨论制度、⑨查对制度、⑩病历书写基本规范与管理制度、?交接班制度、?患者知情同意告知制度、?临床用血审核制度、等。
五、健全和完善各种疾病诊疗规范、技术操作规范及工作流程
继续健全和完善各种疾病诊疗规范、技术操作规范及工作流程，严格认真执行，保证各个环节质量和效率，保证终末质量。
六、建立键全考核体系
根据医院情况，医院医疗质量与安全管理委员会对全院医疗质量负责，医务科、护理部对科室基础质量进行检查、考核；医务科质控办公室对环节质量、终末质量进行检查、考核；党办都对服务质量、医德医风及行风建设进行考核；医院办公室对职能科室工作质量进行考核；综合科对后勤、保卫、行政库房等科室工作质量进行考核。考核采取定期集中检查、考核与不定期抽查相结合，检查结果与绩效工资挂钩，按照考核标准进行奖罚。
七、医疗质量与安全管理与持续改进各部门具体措施
（一）临床医疗质量与安全管理与持续改进
包括医疗工作制度，岗位职责及流程、病历质量、医疗质量指标完成情况、手术分级管理、重危病人管理、疾病诊疗常规、医师技术操作规范以及医学继续教育等。
1、核心制度管理：
认真执行医疗质量和安全的十三条核心制度，加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。
2、
（1）科室质控小组每月对本科室运行病历进行检查，数量不得
少于当月出院病历总数的30%，并认真记录检查结果，对存在的问题提出整改措施，保证不合格病历不出科。
（2）每月医务科对运行病历进行抽查，对存在的问题下发整改通知督促限期整改。终末病历由科室病历质控医师、护师进行检查、打分、记录，保证不合格病历不不出科。每季度由病历管理委员会组织临床科室主任或副主任医师以上专家对终末病历进行抽查，按照《陕西省住院病历质量评价表》进行评分，对评出的优秀病历和丙级病历分别进行单项奖罚。医务科每季度撰写病历质量分析报告，全院通报。对病历检查中多次不合格或存在重大缺陷的科室和个人，及时反馈，限期整改，列为重点监控对象，实施重点检查，并参加医务科组织的专项培训。
3、实施临床路径及单病种质量管理，规范诊疗行为
（1）近年来卫生部已陆续下发了多种疾病的临床路径，要求在二级以上医疗机构试行。我院自2012年开始实行临床路径管理，但临床路径入组率及完成率较低，2015年底根据《二级综合医院等级评审实施细则（2012版）》临床路径的要求，以卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》作为参照路径，结合实际情况进行临床路径病种的进行调整。今年重点对调整后临床路径病种加强管理，力争路径病例入组率达5 0%，入组后完成率达70%，并认真做好记录、分析、总结及报告工作。医务科将对各科室上报的实施路径病例进行抽检，对发现的问题及时反馈、通报、整改，保障完成质量。
（2）单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。《二级综合医院等级评审实施细则（2012版）》实行单病种质量控制指标的病种如急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，剖宫产、围手术期预防感染。今年我院将单病种质量控制管理工作落到实处，各科室要认真学习病种质量控制标准，注重接诊、检查、处置、手术等各个环节质量，力争达到质量控制标准。同时要对控制并重做好记录、分析、总结、报告工作。医务科将定期检查，对执行情况进行通报和奖励。
4、处方质量管理
每月由医务科组织药剂科对全院各科的处方进行检查，重点是处方的规范书写、对合理用药进行点评，按科室统计合格率，及时反馈。
（二）、急诊质量与安全管理与持续改进
1、建立完善急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过72小时。
2、完善急诊相关制度及操作规范，急诊抢救工作及时，由上级
医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。
3、急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历相同。加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
4、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。
（三）、
1、医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，定期检查门诊处方、门诊病历质量。
2、提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。
1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。
2、医学影像资料质量符合临床工作要求。报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核签名方可发出。
3、实行影像科主任对常规X线、CT及磁共振的统一领导和管理。影像科人员能熟练掌握上述设备的操作、维护和保养，积极通过统一阅片，自学和查阅相关书籍等方式，努力提高操作及诊断水平。
4、严格执行接诊登记及值班、交接班制度。
5、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。
1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。
2、落实全面质量管理与改进制度，建立并完善医疗质量、安全小组及活动记录、质评记录、质控失控处理程序失控处理记录、医疗事故、差错登记报告记录以及等。
3、室内质控：开展项目必须开展室内质控，并有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。
4、室间质控：我院检验科2015年参加省级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，期中部分项目未达到标准，今年将努力改进，在去年的基础上，今年增加凝血室间评价活动，要求今年参加的室间评价项目全部达标。
5、开展项目结果正确，无明显误差及漏检。检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。
6、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并
及时淘汰经检定不合格的设备与试剂，建立和完善设备定期校准和保养记录。
7、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。
1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，严禁非法擅自采血。具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。
2、建立和完善临床输血管理规范、制度、操作流程及质量监测、考核和信息反馈制度。执行输血前安全检验和核对制度。
3、定期对医院临床医务人员进行输血相关培训。掌握输血适应症，科学、合理用血。严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。
4、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。
5、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。
（七）、药事质量与安全管理与持续改进
1、药剂科设置以及人员配备符合卫生部二级综合医院基本标准，建立完善医院药事管理组织，完善规章制度和各岗位标准操作规程，制定药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
2、加强药剂管理，规范采购、储存、调剂、有效控制药品质量，药品供应满足临床需要。
3、执行《处方管理办法》，开展处方点评、促进合理用药。
4、按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》、《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督。
5、建立突发事件药品供应与药事管理机制，实施药物不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。定期通报医院药物安全性与药物耐药性检测结果。
6、指导医师开展药物不良反应监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。
7、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。
8、定期发布临床用药信息，指导合理用药，提供用药咨询。
9、定期检查分析临床用药及合理用药情况。
10、努力提高患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。
（八）、其他辅助科室质量与安全管理与持续改
1、B超、心电图、内镜等严格按照操作规程。报告书写项目齐
有乙肝表面抗原过筛检查阳性等相应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。
2、努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。
八、质量与安全管理与持续改进控制办法
1、医院质量与安全管理委员会定期组织职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，保证医院质量管理体系的有效运行。
2、不断检查完善医院质量评价标准及配套的实施方案或措施适
时修改医院质量管理控制方案。。
3、严格依法执业，无资质人员不得单独上岗、签发报告、书写相关医疗文书。新毕业未取得执业证人员在高年资医师、护师、技师的带教下工作，带教人员为其负责。严格执行手术分级管理、新技术准入管理。
4、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。医务科每年组织三基培训、考核至少一次，各科室、部门每月对员工进行三基知识培训、考核要有记
录。
5、加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识，由医务科、护理部组织进行全员质量控制教育，学习各项卫生法律法规、诊疗规范、操作规范、临床路径、工作流程，对违反法律法规、规章制度、诊疗规范、操作规范、临床路径、工作流程的个人组织进行强化培训直至达标。
6、建立医疗风险防范预案，确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。根据医疗质量形成的特点、规律以及影响医疗质量的各种因素和薄弱环节，采取预防
性管理，对病人从入院到出院整个医疗过程，实施全程质量控制。
7、明确责任，细化、分解指标，层层落实。将控制指标明确下发到各科室，科室落实到个人，每月总结完成情况。
九、本修订方案自下发之日起执行，原方案作废，解释权归医务科。
陕西煤炭建设公司总医院
2016年01月10日
医疗质量控制目标
（一）临床医疗
1、平均住院日≤10天
2、入院病人三日确诊率≥90%
3、择期手术患者术前平均住院日≤3天
4、入出院诊断符合率≥95%
5、手术前后诊断符合率≥95%
6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥90%
7、急危重症抢救成功率≥85%
8、清洁手术切口甲级愈合率≥97%
9、甲级病案率≥95%
10、无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故
11、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%
12、院内急会诊到位时间≤10分钟
13、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
14、麻醉死亡率≤0.02%
15、法定传染病报告率100%
16、手术安全核查率100%
17、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%
18、输血适应证合格率≥90%
19、住院患者抗菌药物使用率不超过60%
20、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
21、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%
22、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时
23、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时
24、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%
（二）急诊
1、急救物品完好率100%
2、器械、仪器完好率100%
3、急诊留观时间≤48小时
（三）门诊
1、处方合格率≥95%
2、门诊病历书写格式合格率≥90%
3、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
（四）医院感染
1、医院感染率≤5%
2、医院感染现患率≤10%
3、医院感染现患调查实查率≥96%
4、医院感染漏报率≤5%
5、清洁手术切口感染率≤0.5%
6、医疗器械消毒灭菌合格率达到100%
7、一次性注射器、输液血器用后毁形率达100%
（五）医技
共性质量目标（包括其他辅助科室）
1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95%
2、检查报告误诊率≤3%
3、报告及时性≥95%
4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时
5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天
6、B超、内镜查完即发报告
7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时
8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%
9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周
1、X光摄片甲片率≥90%
2、废片率≤0.5%
3、X线诊断符合率≥95%
4、大型X光机检查阳性率≥70%
5、CT检查阳性率≥70%
6、MRI检查阳性率≥70%
1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤80
2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2
3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95%
4、尿沉渣异常复检率达100%
5、报告单审核率达100%
1、处方复核率≥95%
2、调配处方出门差错率≤1/10000
3、中药处方饮片误差≤±5%
4、无假冒伪劣药品
5、药品供应满足率≥95%
6、药品收入占总收入比例≤30%
7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35%
8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30%
9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15%
10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90%
1、10种临床路径管理病种
2、临床路径管理入组率50%
3、临床路径管理入组完成率90%
4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平
5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平
6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员：
组长：
成员：
质控员：
科室医疗质量管理小组职责：
1、各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。
5、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理文书等），并做好质量检查记录。
6、对医疗、护理核心制度的执行情况进行检查，对检查中发现的问题及时报告科主任，并提出改进意见。
具体职责分工：
2016 年度科室质量与安全管理方案
2016年度科室质量控制计划一月份：
二月份：
三月份：
四月份：
五月份：
六月份：
七月份：
八月份：
九月份：
十月份：
十一月份；
十二月份：
1月科室医疗质量与安全管理检查记录
医疗质量管理和持续改进管理体系 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证医院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 (一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 (二)、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 (三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系: 全程医疗质量控制系统分为三级:各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 (一)、医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)，各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下: 1、医疗质量管理委员会职责(职责、办公室、常务秘书): (1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
( 安全管理 ) 单位：_________________________ 姓名：_________________________ 日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改 安全管理也需持续改进(标准 版) Safety management is an important part of production management. Safety and production are in the implementation process
安全管理也需持续改进(标准版) 现在一些单位在提高生产工艺和经济效益过程中，一般都注重在员工中开展“持续改进，从我做起”主题活动。所谓持续改进，就是以不断改进、不断完善的管理理念和企业发展战略为指导，围绕克服企业发展瓶颈的重点工作，通过全员参与生产经营各个环节的目标化、日常化、制度化的改进活动，促使企业管理水平渐进地、螺旋式地上升。 笔者认为，安全管理也需持续改进。安全管理是一个经验积累的过程，是需要通过某一个时期见证后才能发现问题症结，因此，安全管理需要不断改进、不断完善。当然，从某种程度上讲，安全管理对一些行业，或是对一个员工来说，它都是“一把钥匙开一把锁”，而不是千篇一律，千人一面的管理模式，需要灵活再运用。在很多情况下是需要针对其工作环境、人员思想和身体状态等特点，进行安全分析和制定安全预案的。
海因里希“安全金字塔”法则告诉我们，在1个死亡重伤事故背后，有29起轻伤事故，29起轻伤事故背后，有300起无伤害虚惊事件，以及大量的不安全行为和不安全状态存在。因此，要预防事故发生，必须消除日常不安全行为和不安全状态；而能否消除日常不安全行为和不安全状态，则取决于日常基础管理工作是否到位，这个“到位”就是要持续改进。 拿安全“三不伤害”来说，过去我们强调：不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害，这“三不伤害”的安全理念，突出了“以人为本”的安全管理核心，也是安全生产必须遵循的原则，而现在，我们通过安全工作的实践又总结出安全“四不伤害”即：不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害、保护他人不受伤害，这样就更加趋于人性化了。 安全管理持续改进说到底，就是要查找安全生产过程中的漏洞，不断规范和完善安全管理工作中“短板”，对其进行不断修复和加固，不断构筑安全防护墙、织牢安全防护网，从而使安全管理工作上台阶、上水平。安全管理持续改进，还离不开广大群众的积极建言献
医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:
组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写
医疗质量管理与持续改进制度 一、医院必须把医疗质量放在第一位,把医疗质量管理与持续改进纳入各项工作中。 二、医院成立医疗质量管理小组,专兼职人员负责医疗质量管理及持续改进工作。 三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际,建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。 四、加强对医院全体人员的质量管理教育,督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程杜绝差错事故保证医患权利。 五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查一次本科医疗质量;院医疗质量管理小组每月组织一次全院检查,每季度进行一次总结点评。 六、医疗质量管理工作要有文字记录,由质量管理小组定期检查,进行讲评,提出改进意见,有利于不断改进医院医疗服务技巧,提高医疗服务质量。 七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩,以促进医疗质量管理与持续改进工作的真正落实。 医患沟通制度 为适应社会发展和新形势的要求,加强医务人员与患者的沟通,维护患者合法权益,防范医疗纠纷的发生,维护良好的医疗秩序,确保医疗安全,制定本制度。 一、在为患者提供医疗服务时,医务人员应尊重患者的知情权,认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。 二、医患沟通的时机 (一)门急诊医师接诊时,应在规范诊疗的基础上,就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知,争取患者和家属对诊疗的理解和配合。必要时,将沟通的关键内容记录在门诊病历上。 (二)病区医护人员接诊时,应与患者或家属就住院事项进行沟通。 (三)主管医师必须在患者入院后72小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通,并签署《入院病情知情书》。 (四)患者住院期间,医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通: 1.患者病情变化时; 2.有创检查及操作处置前; 3.变更主要治疗方案时; 4.贵重药品使用前; 5.发生欠费且影响患者治疗时; 6.危、急、重症患者疾病变化时; 7.术前和术中改变术式时; 8.麻醉前(应由麻醉师完成); 9.输血或血液制品前; 10.对医保、农合患者采用医保、农合目录外诊疗或药品前。 (五)患者出院时,医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事 项以及是否定期随诊等进行沟通。 三、医患沟通的内容 (一)在诊疗前,医护人员应主动听取患者或家属对诊疗方案的意见和建议,在不违背医疗原则的前提下,充分考虑患者或家属的意见。 (二)在诊疗中,医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等
医院医疗质量管理和持续改进措施 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 （三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 （一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘书）： （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题（3）、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。 办公室：院长办公室 常务秘书：质量控制办公室主任、医务科主任
编号：SY-AQ-03364 ( 安全管理) 单位：_____________________ 审批：_____________________ 日期：_____________________ WORD文档/ A4打印/ 可编辑 安全管理也需持续改进 Safety management also needs continuous improvement
安全管理也需持续改进 导语：进行安全管理的目的是预防、消灭事故，防止或消除事故伤害，保护劳动者的安全与健康。在安全管 理的四项主要内容中，虽然都是为了达到安全管理的目的，但是对生产因素状态的控制，与安全管理目的关 系更直接，显得更为突出。 现在一些单位在提高生产工艺和经济效益过程中，一般都注重在员工中开展“持续改进，从我做起”主题活动。所谓持续改进，就是以不断改进、不断完善的管理理念和企业发展战略为指导，围绕克服企业发展瓶颈的重点工作，通过全员参与生产经营各个环节的目标化、日常化、制度化的改进活动，促使企业管理水平渐进地、螺旋式地上升。 笔者认为，安全管理也需持续改进。安全管理是一个经验积累的过程，是需要通过某一个时期见证后才能发现问题症结，因此，安全管理需要不断改进、不断完善。当然，从某种程度上讲，安全管理对一些行业，或是对一个员工来说，它都是“一把钥匙开一把锁”，而不是千篇一律，千人一面的管理模式，需要灵活再运用。在很多情况下是需要针对其工作环境、人员思想和身体状态等特点，进行安全分析和制定安全预案的。
海因里希“安全金字塔”法则告诉我们，在1个死亡重伤事故背后，有29起轻伤事故，29起轻伤事故背后，有300起无伤害虚惊事件，以及大量的不安全行为和不安全状态存在。因此，要预防事故发生，必须消除日常不安全行为和不安全状态；而能否消除日常不安全行为和不安全状态，则取决于日常基础管理工作是否到位，这个“到位”就是要持续改进。 拿安全“三不伤害”来说，过去我们强调：不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害，这“三不伤害”的安全理念，突出了“以人为本”的安全管理核心，也是安全生产必须遵循的原则，而现在，我们通过安全工作的实践又总结出安全“四不伤害”即：不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害、保护他人不受伤害，这样就更加趋于人性化了。 安全管理持续改进说到底，就是要查找安全生产过程中的漏洞，不断规范和完善安全管理工作中“短板”，对其进行不断修复和加固，不断构筑安全防护墙、织牢安全防护网，从而使安全管理工作上台阶、上水平。安全管理持续改进，还离不开广大群众的积极建
护理质量管理与持续改进 记录表 科室：科 年度：2013年 护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，
并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点容制订本科室每月护理质量控制重点容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。 科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长：阳
成员：静、欧敏、侯茂华、林巧、成凤、维、江利霞、周超琴、黄耀皿、 具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。 护士长签字： 年月日 2013年度科护理质量目标 1、床护比≥1:0.4 2、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）≤20人次；护理严重差错、事故为0。
3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、健康教育90%。 护士长签字： 年月日 年度科室护理质量控制计划按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改进，提高护理质量。 组长：阳（主管护师）。 副组长：侯茂华（护师）、静（护师）、欧敏（护师） 小组成员： 侯茂华（护师）、欧敏（护师）、周超琴（护师）、勋明（护师）、
护理质量管理与持续改 进记录本 公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]
护理质量管理与持续改进 记录本 科室：___________ 年度：___________
护理质量管理与持续改进记录本填写要求 1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。 2、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写。 3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及护理质量控制指标。 5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容。 6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长阅后签字负责。 7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。
护理质量控制与持续改进制度 （一）护理部将日常督察与月检查相结合，坚持每周1—2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。 （二）各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。 （三）各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。 （四）护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改进措施。 （五）护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总后，报送医院信息科进行奖惩。
护理质量管理与持续改进制度 一、成立由分管护理工作的院长,护理部主任,总护士长组成的护理质量安全管理委员会,负责监控全院护理质量,负责制定与修改质量管理目标及各项护理质量标准,并对护理质量与安全实施全面控制与管理,对护士工作质量进行量化考核,定期组织会议,开展相关制度学习培训,认真落实各项制度,提升各级组织的执行 二、医院质量实行目标管理制度,由护理部每年根据国家及军队的最新规定制定全院护理质量目标,科室围绕总体目标并根据自身情况制定切实可行的目标,制定本年度护理工作计划。 三、实行三级护理质量监控,对各护理单元的护理质量予以督促和检查,并给予指导和帮助 (一)一级质控:建立科室质控要点,由病区质控小组按护理部下发的一级护理质控计划进行自我监控,每日检查,每周一次讲评,每月一次小结,并落实整改 （二）级监控:由总护士长随机检查指导科室护理质量,由护理质量专项监控组根据二级护理质量监控计划定期进行检査,现场反馈指导,并将检查结果上报护理部 (三)三级监控:由护理部按照三级护理质控计划,组织进行检查与评价,填写检查表及综合报表,并在护士长例会上进行反馈。 四、重点加强薄弱环节及薄弱时间段的护理质量监控,相关要求参见《节假午夜间查房制度》。加强对重点部门的护理质量监控,
详见《重点部门护理质量管理制度》 五、服务对象对护理工作满意度调查,科室每月调查一次,将结果记录到《护士长手册》上。护理部每季度组织调查一次,由主任确定调查时间,组织相关人员利用晚上时间对住院患者分片统一进行调查,分类统计分析,汇总形成质量分析报告,在护士长例会反馈结果,并纳入医护质量考核标准中实行奖惩。 六、执行科室之间护理缺陷监控措施,如消毒供应中心,输血科,支持中心及洗涤中心对科室进行质量监控等,发现缺陷及时上报护理部。 七、由护理质控负责人及时进行护理质量检查结果及护理缺陷汇总分析,形成质量分析报告,按医护质量考评标准进行考核,在护士长例会上通报批评,具体按《不合格预防控制制度》执行。 八、对存在护理安全隐患且护理单元无法独立解决的情况,护理部以填写督办单的形式反馈给相关科室,科室根据存在问题和反馈意见进行改进,书面的形式上报护理部,以达到持续改进的目的。 九、定期进行护理不良事件的评析,提出整改措施,确保护理安全。 十、各项护理质量考核落实奖惩应用激励和制约机制进行管理,促进护理质量全面提高。护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点内容之一。
安全管理整改措施 2014年3月5日，豫北煤矿安全监察分局领导到工地督导工作，发现我项目部4点班跟班人员杨旭未在井下跟班。针对此次事件，我项目部积极开展专项整改行动，制定措施如下： 一、强化安全管理制度 制度不能只停留在口头，要切实落实到行动，要加强管理人员的责任心，提高管理队伍的整体素质，项目部要求管理人员进一步加强工作责任心，认识到值班跟班制度的严肃性、严厉性，认识到安全工作一票否决、否决一切的极端重要性。认真查找自身薄弱环节和安全管理中的死角、盲区，在安全管理工作上要密切配合，并加强对管理人员实行安全双基考核，以制度落实带动制度完善，以制度完善带动制度落实，从根本上严格执行值跟班制度，建立全面细的安全管理长效机制，实现安全生产零目标。 二、提高安全责任意识 提高管理人员安全责任意识和职业道德，尤其不能放松值班、跟班制度的落实。项目部成员认真学习安全管理知识及制度，查漏补缺，同时通过双基考核等手段，书面检讨等形式，使之进一步加深印象，从而提高管理人员的安全责任意识，强化安全管理水平，消除工作中麻痹大意、毫不在乎
的不良心态，从小时做起、从细节抓起，做到人人讲安全，人人抓安全。从而提高管理人员的责任感、使命感和危机感。 三、加大现场管理力度 项目部班子成员要深入井下现场，指挥安全生产，并对当班安全生产情况指挥调度，跟班人员必须在井下跟班，填写跟班记录及入井记录，并根据立井施工特点对薄弱环节和容易出现问题的工序实行实时监察、不定时巡查，对脱岗、习惯性违章等主要违章现象加大处罚力度，安全生产是动态的，是不停运转的，旧的问题解决了，新的问题可能又会出现，不在现场空口而谈是不能保证安全生产的，也解决不了安全问题，只有加大现场管理力度，手勤、腿勤、口勤，不怕麻烦，常叮嘱、多检查，才能实现安全生产零目标。 四、做好隐患排查工作 跟班人员要与工人同上同下，对各种安全隐患绝不放过，查出的隐患一定要找到原因并及时整改；跟班人员要坚守岗位，加强对重点部位、关键环节的监察力度，及时发现并组织消灭各种隐患，及时阻止各种违章行为。同时认真落实安全隐患检查制度，认真排查安全隐患，事故违章处理，坚持“四不放过”，同时把违章当事故看，完善各项管理制度，加大制度执行监管力度，做好每周一次的安全自检工作及不定时的安全隐患排查工作。 熟话说“人非圣贤，孰能无过”，但是安全管理工作是
护理质量与安全管理和持续改进方案 护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，不断提高护理服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务。 检查标准1：护理理组织①严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施；②根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系；③护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确；④护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。 考核方法：查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。 改进措施：在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，重新修定标准护理计划，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。 检查标准2：护理人力资源管理：①有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准；②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬；③对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到4/10，重症监护室护士与床位比达到2.5～3/1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％；④有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。⑤制定并实施各级各类护士的在职培训计划。 考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。 改进措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级护理要求和患者安全的需要。力争使病房护理人员与床位比至少达4/10, 重症监护病房护士与床位比至少达2.5～3/1，医院护士总数至少达到卫生技术人员50%。临床科室实行弹性排班制，逐步达到科学合理使用人力资源的目标。制定各护理工作岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。护理部制定护理人员分层次培养计划，每月坚持护理讲座1次，坚持每月进行1项护理技术操作重点辅导和考试，促进护理人员的理论水平和工作能力不断提高。各科室要根据专业特点拟定专业护士培训计划，并严格落实到位。加强年轻护士的“三基”训练，科室要拟订“三基”训练计划，每月进行理论和技能考试。做好聘用护士的轮转工作，继续鼓励护理人员院内进修。
2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容
每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度 二月份：病历书写 三月份：三级医师负责制度 四月份：抗菌药物临床应用指导原则 五月份：危重病人抢救流程 六月份：手术诊疗管理 七月份：病种质量监控管理 八月份：病种质量监控管理 九月份：麻醉工作程序 十月份：运行病历的监控与管理 十一月份：三级医师负责制度 十二月份：抗菌药物分级管理实施细则
科室医疗质量与安全管理小组工作记录 一、科室自查情况总结 二、专项质控评价 （一）科室病历书写质量评价 （二）合理用药评价 （三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查） （四）核心制度执行情况 （五）住院超过30天患者管理与评价 （六）医疗不良事件及纠纷 （七）非计划二次手术分析 （八）科室诊疗组诊疗质量分析 （九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等） （十）手术科室手术质量评价 （十一）“三基”培训和掌握情况 （十二）科室质量与安全指标变化趋势分析 三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价 四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。
检查日期2016、1、3 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容患者病情评估及告知制度 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，治疗参与率不合格。 改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。 效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。 质控员签字年月日科主任签字年月日
手术科室医疗质量管理与持续改进 1、完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度；严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。 2、加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，组织专家督查——术前：有术前讨论，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，麻醉前访视，病人准备充分，与病人签署手术、麻醉、输血同意书等；术中：执行手术分级制与术者资质准入制度，确保手术质量，意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知病人家属等；术后：手术记录完整，术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学合理，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，切口感染、二次手术率控制在标准以内等。 3、完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房及时制定麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察。 4、缩短候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。 5、严格执行手术室出入制度和程序，加强重症监护室（ICU）和回病房的流程、制度的落实。 门诊工作质量管理与持续改进
1、完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率；完善门诊传染病报告制度，切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零；完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。 2、完善门诊各项咨询服务（就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等），完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。 3、完善和公示当日门诊医师一览表、知名专家门诊一览表，并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图，指导病人明明白白就医。 4、确保副高以上医生就诊门诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%，正（副）主任医师门诊量占总门诊量的≥70%，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 5、加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情；完善门诊接待工作，对门诊病人及其家属的投诉和意见作到件件有落实。 6、完善门诊突发意外紧急事件的处理预案，对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。 7、所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间≤10分钟。 8、门诊所有检验、心电图、超声影像及放射影像等常规检验检
医疗质量安全管理与持续改进记录本 科室： 年度：
填表说明： 1、本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、对科室质量控制考核自查存在的问题，要科室质量控制小组会议上做出小结，并提出整改措施和处罚意见。 5、科室组织的相关学习，要有讲义。 6、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
陕西煤炭建设公司总医院 2016年医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。 一、总则 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）医疗质量与安全管理以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。管理工作强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （三）本院所有参与医疗活动人员(包括高退休返聘、招聘员工、试用期员工) 均适用本方案。 （四）陕西煤炭建设公司总医院医疗质量与安全管理委员会负责医院医疗质量管理控制工作，日常工作由医务科负责。医疗质量与安全管理委员会有权利按照木方案对科室、部门、个人进行奖罚。 （五）监控指标：参照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012版）》、《陕西省综合医院质量考核标准》和《陕西省医疗机构杓临床基础质量考核标准》中对二级医院的具体质量指标和各类技术规范、要求。 二、继续完善和加强质量管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控 制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗与安全质量管理委员会 医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和各临床医技负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务科、护理部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下： 1、医疗质量与安全管理委员会职责 （1）委员会负责完成医院医疗质量与安全管理，对医院医疗质 量与安全进行综合评估。
医疗质量/安全管理与持续改进记录本 （临床科室） 科室： 年度：
填写要求 医疗质量与安全是医院管理的核心，是医院发展的基石，科室作为医院的基本组成单元，其质量的高低直接影响到医院质量的优劣；根据短板原理，一个质量不合格的科室严重影响整个医院的质量，甚至影响到医院的生存；另外，在质量管理体系之中，执行层即科室层面的质量管理是体系中的重中之重。为规范科室质量管理，并使之规范化、科学化、制度化，根据《二级综合医院评审标准实施细则》及医院实际情况，特要求如下： 1、科室质量管理小组组成合理，主任为管理小组组长，组员由副主任、护士长、各组科室质控员组成。 2、科室医疗质量与安全管理方案及目标应结合医院年度医疗 质量与安全管理方案及《科主任的目标责任书》而制定，结合科室实际情况而定。 3、科室医疗安全方面的培训、教育记录：每月至少一次，含法律法规、知情同意、不良事件报告管理制度、实施患者安全目标的相关制度、医疗纠纷防范等与医疗安全工作相关的内容。 4、科室医疗质量与安全控制记录：每月至少检查2次，并有反馈和整改记录。涵盖核心制度落实检查、危急值报告、医疗不良事件、疑难病例讨论、患者知情同意制度、查对制度、依法执业、科室医疗设备维护、故障检修等内容。 5、质量分析会：每月1次，内容与医院医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门的督查考核、科室自查相呼应，并有改进措施。
目录 1．科室简介 2．科室医疗质量与安全管理制度 3. 科室医疗质量与安全管理小组组成及职责4．科室年度医疗质量与安全管理方案 5．科室年度医疗质量与安全管理计划 6．科室医疗质量与安全培训记录 7．科室医疗质量与安全控制记录 8．科室医疗质量与安全分析会 9. 医疗纠纷及不良事件调查、处理及整改记录 10. 科室季度医疗质量与安全管理工作总结 11、科室年度医疗质量与安全管理工作总结
2018年第一季度医疗质量持续改进检查 工作总结 为保证医疗质量与医疗安全，我院加强了医疗质量与管理工作，成立了医疗质量与安全管理委员会，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程，对我院的医疗质量与医疗安全工作进行有效的督导和评价。针对发现的问题及时制定改进方案，确保医疗质量和医疗安全工作持续改进。根据督导和检查情况，现将我院第一季度总结如下： 一、科室管理方面 （1）建立了科室必备的医疗质量和医疗安全管理组织。（2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。 （3）加强了法律法规的学习和培训教育。 （4）规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实安徽省《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。 （5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我院住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。 第一季度满意度指标汇总
第一季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比） 由上分析得知：第一季度科室医疗质量满意度指标呈上升趋势。3月份医疗满意度上升趋势明显，而2月较1月有所下降，可能与春节返乡人员增多有关，需求较高有关，应当具体查找一定的原因进行分析。 （一）医疗指标情况分析： 第一季度，我院门诊病人 29168人次，出院病人689人次，死亡1人，抢救成功率90%，均达到了医疗质量指标水平，并且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为天，病床使用率为为平均每位患者人均费用为元，药品比例为%，从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降，可以看出，药品收入有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了“以病人为中心”，达到了让利广大患者的根本目的。“以药养医”的局面得到明显改善，提高了现有资源利用率，体现技术含量。 （二）医疗质量管理与持续性改进方面 （1）重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各项规章制度的落实等。每月进行一次质控工作会议，做到考评结果每月汇报，把医疗考核质量与奖
麻醉科日常质量控制与持续改进记录时间2016-05-06星期五地点手术室医师办公室检查人员 检查内容手术室内日常临床麻醉工作 当月工作小结手术麻醉总例数288例 医疗纠纷、医疗事故发生例数0例 全身麻醉例数35例12% 椎管内麻醉例数149例52% 院内会诊、协助抢救危重患者例数6例 麻醉记录单合格例数265例92% 手术安全核查记录表、手术风险评估表不合格例数 5例 1.7% 严重麻醉并发症发生例数2例0.7% 术中变更麻醉方法例数 2例 0.7% 择期手术术前访视例数170例100% 术后随访例数 288例100% 术后镇痛例数 146例51% 业务学习次数12人次 病例讨论次数0 每月考试考核合格率合格 麻醉药品及麻醉处方管理良好 手术室内日常质控工作完成情况较好 医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号）姓名住院号手术名称麻醉存在问题医师261559 剖宫产术腰硬1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 261665 肩锁关节固 定术 臂丛1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 261573 疝修补术氯胺酮无氯胺酮总量袁德凤 261528 甲状腺切除全麻麻醉结束标志在手 术结束之前 袁德凤261788 剖宫产术腰硬 1无房间号体重血 型 2无药物单位 丁伟
医疗质量存在的问题（包括患者姓名、住院号、麻醉单号、存在问题与缺陷以及相关责任人等） 3液体量上下不一 致 262253 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262259 腹腔镜下卵 巢切除术 全麻窦性心动过缓患者 应用右旋美托嘧啶 单位 262313 剖宫产术硬膜外1无房间号体重血 型 2药物无单位 丁伟 262313 尺桡骨骨折 内固定 氯胺酮1无氯胺酮总量 2无液体总量 张延勇 262360 阑尾切除术硬膜外1无房间号体重血 型 丁伟 262330 尺骨内固定臂丛无麻醉方法袁德凤 262481 腹腔镜胆囊 切除术 全麻无七氟醚吸入标示袁德凤 262489 腹腔镜胆囊 切除术 全麻拔除导管在手术结 束之前 丁伟 261762 剖宫产术腰硬合并症与诊断重复褚衍强 261851 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 261813 剖宫产术腰硬1无穿刺间隙 2药物无单位 丁伟 261916 剖宫产术硬膜外药物无单位褚衍强 261936 剖宫产术腰硬麻黄碱记录在地塞 米松上 丁伟 261996 肱骨骨折固 定术 氯胺酮无氯胺酮总量褚衍强 262044 剖宫产术腰硬未勾画腰麻张延勇 262206 剖宫产术硬膜外未记录助产士袁德凤 261119 胫骨内固定腰硬未勾画腰麻丁伟 261264 疝修补术氯胺酮 1年龄记录为1.2岁 2无房间号体重单 位 3无氯胺酮总量 丁伟1、手术麻醉结束后部分医师没有亲自配送患者返回病房； 2、麻醉中所用药物有漏开处方现象，部分麻醉处方开具不规范，存在不填写身份证号码等问题； 3、麻醉记录单质量较之以前有好转，但仍存在有不规范
《对质量管理体系持续改进的思考》 质量管理体系标准引入我国已经近20年，目前有很多企业根据标准要求建立了质量管理体系并通过了认证机构的审核。部分企业因为建立了质量管理体系，不论是企业管理的标准化、规范化还是企业产品的实物质量都有很大程度的提高。但有部分企业尽管也建立了质量管理体系，通过了认证机构的审核，可是效果不太理想，产品质量没有提高，企业流程仍然不顺畅，操作仍然不规范，有的甚至比认证前还差，究竟是什么原因造成这种问题。我们认为是质量管理体系没有持续改进，没有建立起改进的机制的原因。要想持续满足顾客的需求，持续改进质量管理体系是很有必要的。 一、持续改进质量管理体系的必要性 1.持续改进质量管理体系标准的要求，是持续满足质量管理体系标准要求的基本保证。满足顾客需求和持续改进是制定质量管理体系标准的基本思想，也是组织建立质量管理体系的根本出发点。不论质量管理体系标准的哪个版本，都保留了持续改进的条款，并且作为一个主要条款，任何采用标准建立质量管理体系的组织，都必须承诺对质量管理体系进行持续改进，不断优化和完善质量管理体系。 2.持续改进质量管理体系是企业自身不断提升、不断完善的要求。随着企业不断发展、企业业务不断拓展、企业规模不断壮大，任何想健康运行的企业都必须持续改进。不论是产品的持续改进，还是流程的不断改进，都必须依靠质量管理体系的改进，才能保证企业改进的持续性和系统性，促使企业不断提升和完善。
3.持续改进是增强企业竞争力的有效手段和基本措施。当今，企业面对的环境在不断变化，企业的顾客的要求也在不断改变，任何企业如果不改进，都不能适应将来的环境，不能持续满足顾客的需求，更不能在日益严峻的竞争环境中保持必要的优势。 二、目前企业质量管理体系持续改进存在的主要问题 1.对质量管理体系持续改进的意识不强、职责不清。许多企业在建立质量管理体系时，一般都成立了一个质量管理体系的推进小组或推进办公室，企业的成员都是主要成员，甚至聘请了一些专职人员，也任命了管理者代表，但通过认证后，企业的负责人认为已经通过认证了，再要这个机构已经没有多少作用，于是，解散机构，将原来专职的人员调整岗位，原来兼职的人员不再兼职。部分企业的管理者代表由于离职或调岗了，没有及时任命新的人员，导致质量管理体系的改进人员缺乏，改进的职责没有得到具体落实。 2.质量管理体系的改进方法不对、效果不理想。质量管理体系标准要求对质量管理体系必须定期内审。定期进行管理评审，其实就是两种不同层次的识别改进需求的措施，但部分企业没有定期进行内审，内审人员的素质不能满足内审的要求，内审的深度不够，内审的不合格项没有认真整改；部分企业的管理评审没有按策划的要求定期进行，即使进行了，企业的最高负责人也不参加、不主持，管理评审的输入没有认真准备，管理评审的输出也没有认真整改，没有落实整改的部门和职责。 3.质量管理体系的文件没有定期评审、修订，文件不能指导体系